JULKISUUSLAIN MUKAINEN TIETOPYYNTÖ Terveyspalvelut HAKIJA TÄYTTÄÄ Kenestä tietoja pyydetään Nimi Henkilötunnus Nimi Henkilötunnus Miltä ajalta tietoja pyydetään Mitä tietoja pyydetään: Hammashuolto Armilan kuntoutuskeskus Aikuisten mielenterveys- ja päihdepalvelut Sairaala, mikä sairaala Tehostettu kotihoito (Tehosa) Terveysasema, mikä terveysasema Lehmuskoti/fysioterapia Lastenpsykiatria Nuorisopsykiatria Lisäselvitys: (Määrittele halutut tiedot tarkasti, esim. hoitanut yksikkö, erikoisala, käynti) Huom! Tulostaa vain näkyvillä olevan tekstin. Tarvittaessa lisää erilliselle liitteelle. Tietojen käyttötarkoitus, jos pyydetään toista henkilöä koskevia tietoja Tiedot pyydetään kopiona asiakirjasta nähtäväksi/luettevaksi _____________________________________________________________________________________________________ Tietojen pyytäjän omakätinen allekirjoitus Päiväys Nimenselvennys Puhelinnumero Henkilötunnus Osoite johon tiedot pyydetyt toimittamaan: Katuosoite Postinumero ja postitoimipaikka ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI Kirjaamo Valto Käkelän katu 3, 53130 Lappeenranta Vaihde (05) 352 000 [email protected] Tietopyyntöön vaaditaan allekirjoitus, konekielisenä hakemusta ei voi lähettää. www.eksote.fi
© Copyright 2024