TAMPERE
Avo- ja asumispalvelut
TÄYDENTÄVÄN TAI EHKÄISEVÄN
TOIMEENTULOTUEN HAKEMUS
Hakemus saapunut:______________________________
Tyhjennä lomake
Tulosta lomake
Voit hakea toimeentulotukea myös verkossa.
Lisätietoa täydentävästä ja ehkäisevästä toimeentulotuesta löydät Tampere.fi-sivuilta.
Jos tarvitsemme lisätietoja, otamme sinuun yhteyttä puhelimitse.
Hakemus voidaan käsitellä suoraan kaupungin sosiaalitoimessa, jos sinulla on voimassa oleva Kelan
tekemä päätös perustoimeentulotuesta.
Minulla on voimassa oleva Kelan tekemä perustoimeentulotukipäätös:
kyllä, ajalle: ____.____ - ____.____ 20____
ei, syy:
Hakija
Sukunimi
Etunimet
Henkilötunnus
Osoite ja postinumero
Puhelinnumero
Sähköpostiosoite
Siviilisääty
Naimaton
Avioliitossa
Rekisteröity parisuhde
Asumuserossa
Eronnut
Leski
Avoliitossa
Puoliso
Nimi
Henkilötunnus
Muut samassa taloudessa asuvat henkilöt
Taloudessa asuu alle 18-vuotiaita lapsia
Nimi
Henkilötunnus
Taloudessa asuu muita täysi-ikäisiä henkilöitä
Nimi
Henkilötunnus
KÄÄNNÄ
Haen täydentävää tai ehkäisevää toimeentulotukea:
Perustelut, liitä mahdolliset tositteet hakemukseen:
PANKKITILI
Pankkitili, jolle haluatte mahdollisen tuen maksettavaksi
Tilinumero
Tilin omistaja
Sosiaaliviranomaisella on tekninen käyttöyhteys Kelan etuusjärjestelmään sekä veroviraston verotustietoihin, joista asiakkaan antamia tietoja
voidaan tarkistaa (Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista 21 §).
Vakuutan, että antamani tiedot ovat totuudenmukaiset ja sitoudun ilmoittamaan päätöksen voimassaoloaikana tiedoissa tapahtuneet
muutokset. Virheellisten tietojen perusteella myönnetty toimeentulotuki voidaan periä takaisin ja se voi aiheuttaa myös oikeudellisia
toimenpiteitä (Laki toimeentulotuesta 20 §).
Tampereella ____.____ 20____
Allekirjoitus
Salassa pidettävä asiakirja, laki viranomaisten toiminnan julkisuudesta 24.1 § 25. kohta,
laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista 14 §
Tyhjennä lomake
TT harkinta 12/2016
Tulosta lomake