1. No category

Tieteessä | katsaus
Kai Kiilavuori
LKT, osastonlääkäri
HYKS, Sydän- ja keuhkokeskus,
Jorvin sairaala
[email protected]
Liikunta sydämen
vajaatoiminnan hoidossa
•Sydämen vajaatoiminta on oireyhtymä, jossa todetaan muutoksia paitsi sydämessä myös mm. verisuonissa,
autonomisessa hermostossa, luurankolihaksissa ja keuhkoissa.
•Liikunta parantaa suorituskykyä ja vähentää sydämen vajaatoiminnan oireita sekä siitä johtuvaa sairaalahoidon
tarvetta.
•Kestävyysliikunnasta on vakuuttavin näyttö, mutta lihas-, intervalli- ja hengityslihasharjoittelu ovat myös
hyödyllisiä.
•Liikunta soveltuu suurimmalle osalle vajaatoimintapotilaista, mutta sitä käytetään aivan liian vähän.
•Terveyskeskukset ovat keskeisessä asemassa, jotta liikunta saataisiin osaksi sydämen vajaatoiminnan hoitoa.
Sen tueksi tarvitaan alueellista lääkärien, fysioterapeuttien ja sydänhoitajien koulutusta.
Huonontunut rasituksen sieto, mikä ilmenee
­lisääntyvänä hengenahdistuksena ja lihasten
­väsymisenä, on sydämen vajaatoimintapotilaan
merkittävin subjektiivinen haitta. Oireet syntyvät
monisyisen mekanismin tuloksena. Lähtökohtana on sydämen pumppauskyvyn heikentyminen.
Se pienentää minuuttivolyymia yhdessä systeemisen verenkierron suurentuneen vastuksen
kanssa. Tämä puolestaan johtuu sympaattisen
hermoston ja reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän yliaktivaatiosta sekä endoteelifunktion heikentymisestä. Vastuksen lisääntymisen
vuoksi pienentyneestä minuuttivolyymistä suhteellisestikin pienempi osa ohjautuu aktiivisiin
lihaksiin. Seurauksena on luurankolihasperfuu-
Suorituskyvyltään huonommat hyötyvät
liikunnasta suhteellisesti enemmän.
Vertaisarvioitu 22 4 2
sion huononeminen, lihasmassan pieneneminen, ­lihassäiemuutokset ja lihasaineenvaihdunnan entsymaattiset muutokset. Nämä johtavat
aerobisen energiatuotantokyvyn heikentymiseen.
Keuhkoissa suurentunut ventilaatio-perfuusio­
epäsuhta ja luurankolihaksista tulevat hermostovälitteiset metaboliset heijasteet lisäävät minuuttiventilaatiota ja hengitystyötä.
Liikunta vaikuttaa moneen elintoimintaan,
jotka ovat sydämen vajaatoimintaoireyhtymää
sairastavilla häiriintyneet. Vaikutus kohdistuu
ensisijaisesti verenkiertoon ja luurankolihaksis-
toon sekä autonomiseen hermostoon, jonka
sympaattinen tonus pienenee ja vagaalinen
­aktiivisuus lisääntyy.
Tutkimukset liikunnan vaikutuksesta ovat
kohdistuneet suurimmaksi osaksi systoliseen
vajaatoimintaan. Sen etiologiana on ollut iskeeminen sydäntauti, verenpainetauti, laajentava
sydänlihassairaus tai sydänlihastulehduksen
jälkitila. Tutkimusten sisäänottokriteereinä ovat
olleet vakaa NYHA I–III-luokan oireisto ja pienentynyt vasemman kammion ejektiofraktio.
Diastolista vajaatoimintaa koskevaa tutkimustietoa on vähemmän, mutta toistaiseksi pienehköistä tutkimuksista kertyvä tieto karttuu koko
ajan. Vaikka ikääntyneet muodostavat valtaosan
vajaatoimintapotilaista, heidän osuutensa tutkimuksissa on toistaiseksi ollut pieni.
Suurin ongelma on, että liikunta ei toteudu
käytännössä. Suomessa, kuten yleisesti muuallakin, sitä harrastaa riittävästi vain pieni osa
­potilaista.
Liikunnan vaikutukset
Suorituskyky ja perifeeriset vaikutukset
Liikunta parantaa sydämen vajaatoimintaa sairastavan suorituskykyä ja vähentää oireita (1).
Tutkimuksissa on havaittu, että hapenottokyvyn
huippuarvolla mitattuna suorituskyky on parantunut 10–30 % ja rasituskestävyys on parantunut merkitsevästi. Suurempi harjoitteluintensiteetti näyttää parantavan suorituskykyä enemmän. Lisäksi on havaittu, että suorituskyvyltään
huonommat hyötyvät liikunnasta suhteellisesti
Suomen Lääkärilehti 36/2015 vsk 70
Kirjallisuutta
1 The Task Force for the Diagnosis
and Treatment of Chronic Heart
Failure of European Society of
Cardiology. Guidelines for the
diagnosis and treatment of the
chronic heart failure: executive
summary (update 2005). Eur
Heart J 2005;26:1115–40.
2 Patwala AY, Woods PR, Sharp L
ym. Maximizing patient benefit
from cardiac resynchronization
therapy with the addition of
structured exercise training: a randomized controlled study. J Am Coll Cardiol 2009;53:2332–39.
3 Adamopoulos S, Coats AJ,
Brunotte F ym. Physical training
improves skeletal muscle metabolism in patients with chronic heart
failure. J Am Coll Cardiol
1993;21:1101–6.
4 Hambrecht R, Niebauer J, Fiehn E
ym. Physical training in patients
with stable chronic heart failure:
effects on cardiorespiratory
fitness and ultrastructural
abnormalities of leg muscle. J Am
Coll Cardiol 1995;25:1239–49.
5 Hambrecht R, Fiehn E, Weugl C
ym. Regular physical exercise
corrects endothelial dysfunction
and improves exercise capacity in
patients with chronic heart
failure. Circulation 1998;98:2708–15.
6 Roveda F, Middlekauff HR, Rondon
MU ym. The effects of exercise
training on sympathetic neural
activation in advanced heart
failure: a randomized controlled
trial. J Am Coll Cardiol
2003:42:854–60.
7 Haykowski MJ, Liang Y, Pechter D
ym. A meta-analysis of the effect
of exercise training on left
ventricular remodelling in heart
failure patients. J Am Coll Cardiol
2007;49:2329–36.
8 Chen YM, Li ZB, Zhu M ym. Effect of exercise training on left
ventricular remodelling in heart
failure patients: an updated
meta-analysis of randomised
controlled trials. Int J Clin Pract
2012;66:782–91.
9 Belardinelli R, Georgiou D, Cianci
G ym. 10-year exercise training in
chronic heart failure. A random­
ized controlled trial. J Am Coll
Cardiol 2012;60:1521–8.
10Taylor RS, Sagar VA, Davies EJ ym.
Exercise-based rehabilitation for
heart failure. Cochrane Database
of Systematic Reviews 2014, Issue 4. Art. No.: CD003331.
DOI:10.1002/14651858.CD003331.
pub4.
11 Wielenga RP, Huisveld IA, Bol E
ym. Exercise training in elderly
patients with chronic heart
failure. Coron Artery Dis
1998;9:765–70.
12Austin J, Williams R, Ross L,
Moseley L, Hutchison S.
Randomised controlled trial of
cardiac rehabilitation in elderly
patients with heart failure. Eur J
Heart Fail 2005;7:411–7.
Suomen Lääkärilehti 36/2015 vsk 70
enemmän. Liikunta parantaa myös niiden potilaiden suorituskykyä, joilla on vajaatoimintatahdistin (2).
Suorituskyky paranee ennen kaikkea luurankolihaksistoon ja perifeeriseen verenkiertoon
kohdistuvien vaikutusten kautta. Sekä laadullisten että määrällisten mitokondriaalisten muutosten seurauksena lihasten aerobinen energiatuotantokyky paranee (3,4). Luurankolihastoiminnan kannalta on myös merkittävää, että endoteelifunktion paraneminen lisää aktiivisten
lihasten perfuusiota rasituksessa (5). Sympaattisen hermoston aktiivisuuden väheneminen vaikuttaa samansuuntaisesti (6).
Sydänvaikutukset
Kestävyysliikunta ei suurenna vajaatoiminta­
potilaan vasemman kammion loppudiastolista
tilavuutta. Sen sijaan kahdessa n. 800 potilaan
meta-analyysissa on todettu, että aerobinen
­kestävyysharjoittelu pienentää vasemman kammion loppudiastolista tilavuutta ja parantaa
ejektiofraktiota (7,8). Rasituksessa todetaan
­kronotrooppisen inkompetenssin paranemista
ja maksimisykkeen nousu. Tämä lisää maksimaalista minuuttitilavuutta. Belardinellin ym.
10 vuotta kestäneessä tutkimuksessa todettiin
myös merkittävä leposykkeen lasku. Tässä tutkimuksessa suorituskyky pysyi liikuntaryhmässä myös merkitsevästi parempana koko tutkimusjakson ajan (9).
Elämänlaatu ja ennuste
Tuoreen Cochrane-katsauksen mukaan liikunta
parantaa merkittävästi sydämen vajaatoimintaa
sairastavien elämänlaatua (10). Saman katsauk-
Taulukko 1.
Liikunnan vasta-aiheita (15).
1. Suorituskyvyn heikkeneminen ja lisääntyvä hengenahdistus edeltävän 3–5 päivän aikana
2. Rintakipu kevyessä rasituksessa
3. Vaikea rytmihäiriö
4.Kontrolloimaton hypertensio
5.Korkeamman asteen AV-katkos
6. akuutti myo- tai perikardiitti
7. Intrakardiaalinen trombi
8.Akuutti systeemisairaus
9.Kontrolloimaton diabetes
10. Tuore eteisvärinä tai -lepatus
sen mukaan liikunta vähentää sekä sairaalahoidon kokonaistarvetta että sydämen vajaatoiminnasta aiheutuvaa sairaalahoidon tarvetta. Vuoden seurannassa liikunta ei vaikuta kuolleisuuteen, mutta pitemmässä seurannassa tulee
esiin suuntaus pienempään kuolleisuuteen.
Iäkkäät potilaat
Vaikka suurin osa sydämen vajaatoimintapotilaista on iäkkäitä, tätä ryhmää koskevaa tutkimustietoa on toistaiseksi vähän. Käytössä olevan tiedon perusteella vaikuttaa kuitenkin siltä,
että myös iäkkäämmät potilaat hyötyvät liikunnasta. Wielenga ym. totesivat, että liikunta vähentää yli 65-vuotiaiden potilaiden vajaatoiminnan oireita samalla tavalla kuin heitä nuorempienkin (11). Skotlantilaisessa noin 200 potilaan
satunnaistetussa ja kontrolloidussa tutkimuksessa oli potilaita, jotka sairastivat lievää tai keskivaikeaa systolista vajaatoimintaa. Taudin etiologia oli neljällä viidesosalla iskeeminen sydäntauti (12). Potilaiden keski-ikä oli 72 vuotta, ja
kolmasosa heistä oli naisia. Kuuden kuukauden
pituinen liikunnallinen kuntoutus nosti fyysistä
suorituskykyä, ja sekä fyysinen että emotionaalinen elämänlaatu paranivat. Sairaalahoitojaksojen ja sairaalahoitopäivien määrä oli liikuntaryhmässä tutkimusjakson aikana merkittävästi
pienempi. Joidenkin tutkimusten mukaan selvästi iäkkäämpien potilaiden liikkumiskyvyn
heikentyminen voi rajoittaa liikunnan intensiteettiä ja vähentää siitä saatavaa hyötyä.
Turvallisuus
Smart ja Marwick selvittivät raportoitujen tutkimusten perusteella liikuntaharjoitusten turvallisuutta (13). 81 tutkimuksessa oli suoritettu yhteensä yli 60 000 liikuntatuntia. Niiden aikana
ilmaantui yksi kliininen haittatapahtuma 3 700
harjoitustuntia kohti. Yhtään liikuntaan liittynyttä kuolemaa ei raportoitu.
Kenelle liikuntaa ja miten?
Euroopan kardiologisen seuran sydämen vajaatoiminnan hoitosuositus vuodelta 2012 suosittelee säännöllistä aerobista liikuntaa (suositusluokka I, näytönaste A) (14). Liikunnan aloittaminen
vaatii hoitavan lääkärin arvion sen soveltuvuudesta potilaalle. Oireiston ja tehokkaan lääkityksen on myös pitänyt olla vakaa vähintään viimeiset 3–4 viikkoa. Liikunnan vasta-aiheet (15) on
esitetty taulukossa 1.
2243
13Smart N, Marwick T. Exercise
training for patients with heart
failure: a systematic review of
factors that improve mortality
and morbidity. Am J Med
2004;116:693–706.
14ESC Guidelines for the diagnosis
and treatment of acute and
chronic heart failure 2012 . Eur Heart J 2012;33:1787–847.
15Piepoli M, Conraads V, Corra U
ym. Exercise training in heart
failure: from theory to practice.
Eur Heart J 2011;13:347-57.
16Borg G. Perceived exertion as an
indicator of somatic stress. Scand J Rehab Med 1970;2:92–8.
17Wisloff U, Stoylen A, Loennechen
JP ym. Superior Cardiovascular
effect of aerobic interval training
versus moderate continuous
training in heart failure patients.
Circulation 2007;115:3086–94.
18Haykowsky MJ, Timmons MP,
Kruger C ym. Meta-analysis of
aerobic interval training on
exercise capacity and systolic
function in patients with heart
failure and reduced ejection
fractions. Am J Cardiol
2013;111:1466–9.
19Mandic S, Myers J Selig SE ym.
Resistance versus aerobic
exercise training in chronic heart
failure. Curr Heart Fail Rep
2012;9:57–64.
20Selig SE, Carey MF, Menzies DG
ym. Moderate-intensity
resistance exercise training in
patients with chronic heart failure
improves strength, endurance,
heart rate variability and forearm
blood flow. J Card Fail
2004;10:21–30.
21O’Connor CM, Whellan DJ, Lee KL
ym. Efficacy and safety of
exercise training in patients with
chronic heart failure: HF-ACTION
randomized controlled trial. JAMA 2009;301:1439–50.
22Barbour K, Miller N. Adherence to
exercise training in heart failure a review. Heart Fail Rev
2008;13:81–9.
23Karmali KN, Davies P, Taylor F, ym.
Promoting patient uptake and
adherence in cardiac rehabilita­
tion. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2014, Issue 6.
Art. No.: CD007131. DOI:
10.1002/14651858.CD007131.
pub3.
Aerobista liikuntaa pidetään suositeltavimpana, koska sen hyöty sydämen vajaatoimintapotilaille on parhaiten dokumentoitu, ja se on helpoimmin toteutettavissa. Dynaamisista liikuntamuodoista kuntopyörän polkemisessa on
useita etuja. Se mahdollistaa hyvin matalatkin
kuormitustasot, jonka vuoksi se sopii potilaille,
joiden suorituskyky on voimakkaasti heikentynyt. Polkeminen soveltuu paremmin myös ylipainoisille ja niille, joilla on ortopedisia tai iän
tuomia rajoituksia. Ulkona pyöräily edellyttää
parempaa suorituskykyä, tasaisella maallakin
kuormitus on 50–60 W.
Suurimmalle osalle potilaista kävely/sauva­
kävely on käytännöllisin liikuntamuoto, jossa
vauhtia muuttamalla voidaan helposti vaihdella
rasitustasoa. Hölkkä soveltuu harvalle vajaatoimintapotilaalle, eikä sitä pääsääntöisesti suositella. Vaihtoehtoja kestävyysliikunnalle on runsaasti, ja sen jatkuvuuden kannalta on tietenkin
parempi valita liikkumismuoto, josta pitää.
Liikunnan vaikutuksen määräävät sen taajuus,
kesto ja teho. Liikunta aloitetaan kevyesti ja kestokin saa olla lyhyt, 5–10 min kerrallaan. Tämä
on tärkeää, etenkin jos potilaan suorituskyky on
merkittävästi heikentynyt ja lihasmassa pienentynyt tai potilaalla on ollut äskettäin vajaatoiminnan pahenemisvaihe. Liikunnan kestoa ja tehoa
pidennetään vähitellen (taulukko 2).
Tavallisimmin tehon mittarina on käytetty syketasoa, koska se on varsin lineaarisessa suhteessa hapenottoon. Aerobisen liikunnan syketavoit-
teiden noudattaminen edellyttäisi rasituskokeen
tekemistä kaikille ennen liikunnan aloittamista,
mihin myös kansainvälisissä suosituksissa kehotetaan. Käytännössä ongelma on vajaatoimintapotilaiden suuri määrä, minkä vuoksi rasituskoe
on mahdollista tehdä vain osalle potilaista. Mielestäni rasituskoe on syytä tehdä harkitusti helpottamaan liikunnan aloittamisen ohjeistusta.
Suurimmalle osalle vajaatoimintapotilaista
voidaan kuitenkin antaa ohjeet ilman rasituskoetta. Tämä tietenkin edellyttää potilaan ja hänen sairaushistoriansa tuntemista. Tehon arvioimisessa on käytännöllisempää syketason tai
vauhdin vahtimisen sijaan oppia kuuntelemaan
elimistöä ja tuntemaan rasituksen ja rasittu­
neisuuden taso. Tähän voi käyttää apuna esim.
Borgin (16) asteikkoa, joka auttaa säätelemään
­liikunnan tehoa. Absoluuttinen teho voi vaihdella eri päivinä. Tavoitteena on hieman rasittava
tai rasittava liikunnan teho, Borgin asteikolla
13–15/20 (taulukot 2 ja 3).
Intervalliharjoittelulla pyritään saamaan aikaan voimakkaampi lihaskuormitus pienellä
sydänkuormituksella. Siinä lyhyet kuormitusjaksot vuorottelevat lepo- tai kevyen rasituksen
jaksojen kanssa. Suuritehoisella intervalliharjoittelulla on saatu parannettua hapenottokykyä jopa enemmän kuin aerobisella kestävyysliikunnalla (17,18). Intervalliharjoittelun toteuttamisen mahdollisuudet ovat kuitenkin rajallisemmat. Se ei ole tuttua eikä luontevaa ja
vaatisi enemmän valvontaa ja ohjausta.
Taulukko 2.
Liikunnan toteuttamisen runko (15).
Kestävyysliikunta
Intervalliliikunta
Lihasharjoittelu
Aloitus
40–50 % VO2 max/40–50 %
sykereservistä,
kunnes kesto 10–15 min
Borg 10–12/20
10 s 50 %:lla max tehosta
+ 80 s lepo/ kevennys
Yht. 5–10 min
Teho < 30 % kertamaksimista,
5–10 toistoa
2–3 ×/vko
Jatko
1. Teho ad 50–70 % VO2 max/
60-70 % sykereservistä
2. kesto ad 30 min
1. 10–30 s + 80–60 s lepo/
kevennys
2. Teho 60–100 %
Teho 30–50 % kertamaksimista
15–25 toistoa
1–2 ×/vko
Borg 12–13/20
Optimaalinen
­intensiteetti
Borg 13–15/20
3–5 ×/vko
Borg < 15/20
Teho 40–60 % kertamaksimista
Borg < 15/20
8–15 toistoa
1–(2) ×/vko
VO2max = Hapenottokyvyn huippuarvo
Sykereservi = Leposykkeen ja todetun maksimisykkeen välinen sykealue (esim. 40 % sykereservistä = leposyke + 40 % maksimi- ja leposykkeen erotuksesta)
22 4 4
Suomen Lääkärilehti 36/2015 vsk 70
Sidonnaisuudet
Kirjoittaja on ilmoittanut
­sidonnaisuutensa seuraavasti
(ICMJE:n lomake):
Kai Kiilavuori: Ei sidonnaisuuksia.
Lihasten voimaharjoittelu, mitä sydänpotilailla on aikaisemmin vieroksuttu, on osoittautunut myös sydämen vajaatoimintapotilaille tehokkaimmaksi menetelmäksi parantaa lihasvoimaa ja -kestävyyttä (19). Lihasvoimaharjoittelulla voidaan myös parantaa hapenottokyvyn huippuarvoa ja perifeeristä verenkiertoa sekä korjata
sympatovagaalista epätasapainoa (20). Se on ilmeisesti erityisen hyödyllistä iäkkäille potilaille,
joilla iän aiheuttamat lihasmuutokset korostavat sairauden aiheuttamia. Voimaharjoittelu ei
korvaa kestävyysliikuntaa, mutta näyttäisi yhdessä sen kanssa antavan suuremman kokonaishyödyn. Dynaamiseen liikuntaan yhdistettynä 1–2 kertaa viikossa tehtävä lihaskuntoharjoittelu on riittävä (taulukko 2).
Vain toteutunut hoito auttaa
Ollakseen hyödyllistä liikunnan on oltava säännöllistä. Liikunnan lopettaminen johtaa sen vaikutuksen menettämiseen muutamassa viikossa
tai kuukaudessa. Sydämen vajaatoimintaa sairastavista tavallista suurempi osa on ollut ennen sairastumistakin vähän liikkuvia, minkä vuoksi
heille säännöllisen liikunnan omaksuminen on
varmasti tavallista vaikeampaa. Suurimmassa sydämen vajaatoimintaa koskevassa liikuntatutkimuksessakin, HF-Actionissa, jossa potilaat olivat
jatkuvassa seurannassa, vain 30 % tutkimuspotilaista toteutti liikuntaohjelman suunnitelman
mukaisesti (21). Aikaisemman sydänkuntoutusta käsitelleen katsauksen mukaan heikentynyt
hoitomyöntyvyys on liittynyt mm. korkeaan
ikään, alentuneeseen sosioekonomiseen statukseen ja naissukupuoleen (22).
Koska kyse on kroonisesta sairaudesta, ainoa
mielekäs tavoite on motivoida potilas itsenäiseen
säännölliseen liikkumiseen. Potilaiden suuren
määrän vuoksi tärkein terveydenhuollon yksikkö
liikunnan toteutumiseksi on terveyskeskus. Jokaisessa terveyskeskuksessa pitäisi olla sydänpotilaiden – myös vajaatoimintaa sairastavien – liikuntaan perehtynyt fysioterapeutti tai sairaanhoitaja antamassa neuvontaa ja tukea.
Lääkärin vastaanotolla on liikunnan käsittely
yhtä tärkeää kuin lääkityksenkin. Heidän koulu-
Taulukko 3.
Subjektiivinen rasittuneisuuden asteikko,
ns. Borgin asteikko (16).
Miltä rasitus tuntuu?
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Hyvin, hyvin kevyt
Hyvin kevyt
Kevyt
Hieman rasittava
Rasittava
Hyvin, hyvin rasittava
Hyvin, hyvin rasittava
En jaksa enää
tuksensa on mielestäni keskussairaalan tehtävä.
Näin on toimittu Keski-Suomen ja Pohjois-Savon sairaanhoitopiireissä, joissa keskussairaalan
lääkäri, sydänhoitaja ja fysioterapeutti ovat käyneet kouluttamassa terveyskeskuksissa. Hyvää
informaatiota löytyy Terveysportista (ks. KSSHP:n sydämen vajaatoiminnan hoitoketju).
Sydänpiireillä on joillakin paikkakunnilla liikuntaryhmiä, joiden merkitys on porukan tuessa
kannustamaan omaan liikkumiseen.
Kelan kustantamana kuntoutusta on saanut
vain pieni joukko sydämen vajaatoimintapotilaita. Se pitääkin kohdistaa vain potilaille, jotka todella tarvitsevat ja todennäköisesti hyötyvät
’hands on’ -tyyppisestä ohjauksesta.
Avainasemassa on jokainen sydämen vajaatoimintapotilaita hoitava lääkäri. Hänen tehtävänsä on tunnistaa ne, joille liikunta sopii ja
­informoida heitä siitä. Terveyskeskuksissa tulisi
huolehtia riittävästä osaamisesta potilaan tueksi. Tekijöitä, jotka edistävät kuntoutukseen
­sitoutumista, ovat mm. toimintasuunnitelman
olemassaolo ja kuntoutushenkilöstön neuvontamahdollisuus (23). ●
English summary | www.laakarilehti.fi | in english
Physical exercise in the treatment of heart failure
Suomen Lääkärilehti 36/2015 vsk 70
2245
English summary
Kai Kiilavuori
M.D., Ph.D., Senior Physician
Helsinki University Hospital, Heart
and Lung Center in Jorvi Hospital
[email protected]
Physical exercise in the treatment of heart failure
Heart failure is a syndrome which affects not only the heart but also the blood vessels, autonomic nervous
system, skeletal muscles and lungs, for example. Exercise has been shown to reduce symptoms, improve
exercise capacity and reduce hospitalisation due to heart failure. The most convincing evidence observed is for
dynamic exercise but muscle strength, interval and respiratory muscle training have also been shown to be of
benefit. Exercise training is suitable for most of the patients but it is clearly underused. The health centres have a
crucial role to play in making exercise training an essential part of the treatment of heart failure patients.
22 4 5 a
Suomen Lääkärilehti 36/2015 vsk 70