1. No category

Aapo Aro
LT, kardiologian erikoislääkäri
[email protected]
Hannu Parikka
LT, sisätautien ja kardiologian
erikoislääkäri
HYKS, kardiologian klinikka, ­
sydän- ja keuhkokeskus
tieteessä
Katsaus
EKG-poikkeavuuksien
kliininen merkitys
•• EKG:ssa nähtävien muutosten tulkintaan vaikuttaa kliinisen tilanteen lisäksi mm. potilaan ikä,
sukupuoli, ruumiinrakenne ja urheilutausta.
•• Yleensä hyvänlaatuisia ilmiöitä ovat lievästi pidentynyt PR-aika, osittainen oikea haarakatkos sekä
varhainen repolarisaatio.
•• Tarkempia selvittelyjä vaativat leventynyt QRS-heilahdus (yli 110 ms), täydellinen haarakatkos,
poikkeava QRS-heilahduksen sähköinen akseli, ST-tason lasku, T-aallon inversiot ja pidentynyt
QTc-aika (≥ 470 ms).
•• Nuorilla ja urheilijoilla ainoastaan volttikriteerein rintakytkennöistä todettava vasemman kammion
hypertrofia ilman muita EKG-muutoksia on hyvänlaatuinen ilmiö, joka ei vaadi jatkotutkimuksia.
Kirjallisuutta
1 Swan H. Sydämen lisälyönnit
– miten tutkin, miten hoidan?
Duodecim 2013;129:599–607.
2 Hancock EW, Deal BJ, Mirvis DM
ym. American Heart A­ ssociation
Electrocardiography and
Arrhythmias Committee, Council
on Clinical Cardiology, American
College of Cardiology Foundation,
Heart Rhythm Society. AHA/ACCF/
HRS recommendations for the
standardization and interpretation
of the electrocardiogram: part
V: electrocardiogram changes
associated with cardiac chamber
hypertrophy: a scientific statement
endorsed by the International
Society for Computerized
Electrocardiology. J Am Coll Cardiol
2009;53:992–1002.
3 Magnani JW, Johnson VM, Sullivan
LM ym. P wave duration and risk
of longitudinal atrial fibrillation in
persons >/= 60 years old (from
the Framingham Heart Study).
Am J Cardiol 2011;107:917–21.e1.
4 Dilaveris PE, Farbom P, Batchvarov
V, Ghuran A, Malik M. Circadian
behavior of P-wave duration,
P-wave area, and PR interval in
healthy subjects. Ann Noninvasive
Electrocardiol 2001;6:92–7.
5 Atterhog JH, Loogna E. P-R interval
in relation to heart rate during
exercise and the influence of
posture and autonomic tone.
J Electrocardiol 1977;10:331–6.
6 Ward DE, Bexton R, Camm AJ.
­Characteristics of atrio-His
­conduction in the short PR interval,
normal QRS complex syndrome.
Evidence for enhanced slowpathway conduction. Eur Heart J
1983;4:882–8.
V
V
Vertaisarvioitu
Su omen Lääkärilehti 6/2015 vsk 70
12-kanavainen sydänsähkökäyrä eli EKG on helposti toteutettava sydänpotilaan tutkimusmenetelmä, joka on ollut käytössä jo yli sadan vuoden ajan. Rytmihäiriöitä tai rintakipuja selvitettäessä EKG on välttämätön tutkimus, ja siitä
saadaan keskeistä informaatiota myös erilaisten
sydänlihassairauksien ja sydämen sähköiseen
toimintaan vaikuttavien ionikanavasairauksien
diagnostiikassa. Viime aikoina EKG:sta on tunnistettu useita muutoksia, jotka epidemiologisissa tutkimuksissa on yhdistetty lisääntyneeseen kuolleisuuteen ja erityisesti sydänperäisen
äkkikuoleman riskiin.
Suuri määrä EKG-tutkimuksia tehdään erilaisten terveystarkastusten yhteydessä henkilöille, joilla ei erityisesti epäillä sydänsairautta.
Sattumalta löytyvä, poikkeavalta vaikuttava löydös voi hämmentää kliinikkoa, ja joskus se
johtaa tarpeettomiinkin lisäselvityksiin. Yksilöiden välillä voivat useat EKG:n parametrit
vaihdella huomattavastikin. Erilaisten intervallien ja amplitudien normaaliarvoihin vaikuttavat esimerkiksi tutkittavan ikä, sukupuoli ja etninen alkuperä. Lisäksi ruumiinrakenne, sydämen asento rintakehässä ja fyysinen kunto aiheuttavat EKG:hen yksilöllistä vaihtelua. Myös
saman henkilön EKG voi eri hetkinä näyttää
erilaiselta riippuen potilaan asennosta, syketaajuudesta ja autonomisen hermoston tilasta.
Näin ollen pienet EKG-poikkeavuudet tuleekin
suhteuttaa tutkittavan oireisiin ja kliinisiin löydöksiin.
Artikkelissa käsitellään tavallisimpien
EKG:ssa nähtävien muutosten kliinistä merkitystä ja pohditaan, minkälaisia EKG-muutoksia
voi pitää normaalivariaationa ja milloin taas tulee epäillä taustalla olevaa sydänsairautta. Terveen sydämen rytmihäiriöitä, kuten lisälyöntejä, ei tässä käsitellä, aiheesta on hiljattain ilmestynyt kotimainen katsaus (1).
P-aalto
Eteisten aktivaatiota kuvaavaa P-aalto on normaalisti positiivinen EKG:n alaseinäkytkennöissä (II, III ja aVF). Koska eteisten aktivaatio
käynnistyy oikean eteisen yläosassa sijaitsevasta
sinussolmukkeesta ja suuntautuu alas ja vasemmalle, positiivisen P-aallon erottaa parhaiten II-kytkennässä.
Supraventrikulaaristen takykardioiden aikana
voidaan usein havaita negatiivinen P-aalto alaseinäkyteknnöissä, mikä viittaa alhaalta ylös
suuntautuvaan eli retrogradiseen johtumiseen
takykardian aikana (kuva 1). Joskus varsinkin
nuorilla ja urheilijoilla voidaan nähdä negatiivinen P-aalto näissä kytkennöissä myös rauhallisen rytmin aikana (kuva 2). Kyseessä on sinuksen hitaudesta johtuva sinustaajuutta hieman
nopeampi korvaava eteisrytmi, joka lähtee
yleensä oikean eteisen alaosan seudusta (ns. sinus coronarius -rytmi). Tämä on hyvänlaatuinen löydös, joka korjautuu sinustaajuuden nopeutuessa, eikä vaadi oireettoman potilaan jatkotutkimuksia.
P-aallon kesto on normaalisti alle 120 ms. Tämän pidentyminen voi viitata hidastuneeseen
eteisten sisäiseen impulssin johtumiseen, jonka taustalla voi olla eteisten laajentumiseen johtava kuormittava sydänsairaus (2). Myös osalla
eteisvärinäpotilaista P-aallon kesto pitenee (3).
301
Katsaus
kuva 1.
Nuoren naisen takykardinen rytmi.
Parikymppisellä naisella todettiin takykardinen rytmi, n. 115/min. Se tulkittiin ­aluksi
­jännityksen aiheuttamaksi sinustakykardiaksi. P-aallon muoto vaikuttaa kuitenkin
­poikkeavalta ja PR-aika pidentyneeltä. Kyseessä onkin supraventrikulaarinen takykardia,
(eteis-kammio­solmukeen kiertoaktivaatiotakykardia 2:1 johtumisella), toinen retrogradinen
p-aalto kätkeytyy QRS-heilahduksen taakse/alle (nuolet).
kuva 2.
Keski-ikäisen miehen terveystarkastuksessa rekisteröity EKG.
38-vuotiaan miehen EKG:ssa näkyy ektooppinen eteisrytmi (sinus coronarius -rytmi) oikean
eteisen alaosista (nuoli osoittaa p-aaltoa). Koska korvausrytmi tulee läheltä eteis-kammio­
solmuketta, niin PR-aika vaikutta lyhyehköltä. Rasituksessa P-aaltojen muoto normaalistui
sinustaajuuden kiihtyessä. Rintakytkennöissä ST-taso on hieman koholla varhaiseen
­repolarisaatioon sopien. Löydökset ovat viattomia.
PR-aika
PR-aika (PQ-aika) kuvaa aikaa P-aallon alusta
QRS-heilahduksen alkuun. Tämä viive, joka
suurimmaksi osaksi johtuu impulssin johtumisesta eteis-kammiosolmukkeessa, on normaalisti 120–200 ms. Viive optimoi eteisten supistumisen ja kammioiden täyttymisen ennen
kammiosupistuksen alkua.
Autonominen hermosto vaikuttaa eteis-kammiojohtumiseen. Voimakkaan vagaalisen aktivaation vaikutuksesta esimerkiksi unen aikana
PR-aika voi fysiologisesti pidentyä (4). Vastaavasti rasituksen ja muun sympaattisen aktivaation aikana PR-aika yleensä jonkin verran lyhenee (5). Lyhyt PR-aika, alle 120 ms, liittyy usein
kammioiden varhaisaktivaatioon eli delta-aaltoon, mutta myös ilman delta-aaltoa lyhentynyt
PR-aika voi olla merkki taipumuksesta supraventrikulaarisiin takykardiakohtauksiin (6).
Pidentynyttä, yli 200 ms:n, PR-aikaa kutsutaan ensimmäisen asteen eteis-kammiokatkokseksi. Tämä johtuu useimmiten siitä, että sähköisen aktivaation johtuminen on hidastunut
eteis-kammiosolmukkeessa. Myös johtumishäiriöt eteisissä tai distaalisessa johtoratajärjestelmässä voivat jonkin verran pidentää PR-aikaa.
Pidentynyt PR-aika on hyvin tavallinen löydös
urheilijoilla, mutta myös 1–3 %:lla terveistä keski-ikäisistä PR-aika on yli 200 ms.
PR-ajan lievä pidentyminen on nuorilla ja
keski-ikäisillä hyvänlaatuinen muutos, jos taustalla ei ole sydänsairautta. Tähän ilmiöön ei liity
lisääntynyttä sairastavuutta tai kuolleisuutta (7).
Iäkkäämmillä ja sydänsairailla pitkän PR-ajan
esiintyvyys lisääntyy, ja heillä ensimmäisen asteen AV-katkos voi merkitä suurentunutta eteisvärinän riskiä ja lisääntynyttä tahdistinhoidon
tarvetta (8). Pidentyneeseen PR-aikaan liittyvä
haara- tai haarakekatkos voi olla viite laajemmasta distaalisen johtoratajärjestelmän sairaudesta ja näin ennakoida korkeamman asteen
eteis-kammiokatkosta. Nämä potilaat kuuluvat
säännöllisen seurannan piiriin, ja synkopeekohtausten esiintyessä heille tulee harkita tahdistimen asentamista (9).
QRS-heilahdus
Depolarisaation eteneminen kammioissa saa aikaan EKG:n QRS-heilahduksen, ja depolarisaation poikkeavuudet heijastuvatkin tämän heilahduksen muotoon ja kestoon. Normaalisti säh-
30 2
Suomen Lääkärilehti 6/2015 vsk 70
tieteessä
7 Aro AL, Anttonen O, Kerola T
ym. Prognostic significance of
pro­longed PR interval in the
general population. Eur Heart J
2014;35:123–9.
8 Cheng S, Keyes MJ, Larson MG ym.
Long-term outcomes in individuals
with prolonged PR interval or
first-degree atrioventricular block.
JAMA 2009;301:2571–7.
9 Toivonen L, Virtanen V, Happonen J
ym. Sydämen tahdistinhoito. Käypä
hoito -suosituksen tiivistelmä.
Duodecim 2010;126:391–2.
köinen aktivaatio etenee kammioihin eteis-kammiosolmukkeesta Hisin kimpun kautta. Tämä
jakautuu pian oikeaan sekä vasempaan haaraan,
joka myöhemmin jakaantuu vielä ­ohueen etuhaarakkeeseen ja paksumpaan takahaarakkeeseen, sekä lopulta Purkinjen säikeisiin.
Normaalin QRS-heilahduksen kesto on korkeintaan 110 ms. Leventyneen QRS-heilahduksen tavallisin syy on oikea tai vasen haarakatkos
(RBBB tai LBBB). Täydellisessä haarakatkoksessa QRS-heilahduksen kesto on vähintään 120
ms. Osittaisessa haarakatkoksessa QRS:n muoto vastaa täydellistä haarakatkosta, mutta on
kestoltaan alle 120 ms (kuva 3). Joskus QRS-
kuva 3.
Liikennelentäjäksi pyrkivän nuoren miehen EKG.
Nuori liikunnallinen mies halusi liikennelentäjäksi ja häneltä rekisteröitiin oheinen EKG.
­Sukuhistoriassa ei ollut epäilyttävää, oireita ei ollut eikä lääkäri löytänyt tutkimuksissaan
poikkeavaa. EKG:n automaattianalyysi ehdotti kuitenkin septaalista akuuttia sydäninfarktia.
Oikea löydös on kuitenkin osittainen oikea haarakatkos (rSR-muotoinen QRS ­V1-kytkennässä
ja QRS:n kesto on normaali), aikainen repolarisaatio (ST-välin ylösnouseva kovera
­kohoaminen V2–3-kytkennöissä, nuoli) ja normaali sähköinen akseli. Löydös on tällaiselle
henkilölle ­hyväksyttäväksi katsottava muutos, eli ammattisuunnitelmia ei tarvitse muuttaa.
heilahduksen leveneminen voi johtua myös ylimääräisen oikoradan aiheuttamasta kammioiden varhaisaktivaatiosta eli delta-aallosta (kuva
4). Jos QRS-heilahduksen kesto on yli 110 ms,
mutta haarakatkoksen kriteerit eivät täyty, puhutaan epäspesifisestä kammionsisäisestä johtumishäiriöstä (IVCD) (10).
Haarakatkosten merkitys
QRS-kompleksin leveneminen samaan tapaan
kuin haarakatkos tai epäspesifinen kammion­
sisäinen johtumishäiriö, on tavallinen löydös sydänpotilailla. Heillä QRS-kompleksin pidentynyt kesto liittyy usein vaikeampaan sairauteen ja
huonontuneeseen ennusteeseen (11). EKG:ssa
nähtävän oikean haarakatkoksen taustalla voi olla esimerkiksi sepelvaltimotauti, kardiomyopatia, myokardiitti, synnynnäinen sydänvika sekä
sydämen oikean puolen kuormitukseen johtavat
sairaudet, kuten vaikea keuhkovika tai akuutti
keuhkoembolia. Vasemman haarakatkoksen
taustalla voi olla osittain samoja syitä, kuten sepelvaltimotauti, sydänlihassairaudet, vasemman
kammion hypertrofia, läppäviat ja johtoratajärjestelmän rappeutumiseen johtavat tilat.
Nuorilla täydellinen haarakatkos on erittäin
harvinainen löydös, mutta haarakatkosten
esiintyvyys kasvaa selvästi iän mukana. Suomalaisessa keski-ikäisessä väestössä oikean ja vasemman haarakatkoksen esiintyvyys on vain
muutaman promillen luokkaa, mutta yli
55-vuotiailla katkosten esiintyvyys on jo yli 2 %
(12). Jos potilaalla ei ole tiedossa olevaa sydänsairautta, ei oikean haarakatkoksen ennuste
yleensä poikkea muun väestön ennusteesta.
Sen sijaan vasen haarakatkos vaikuttaa liittyvän
lisääntyneeseen sydäntautisairastavuuteen ja
-kuolleisuuteen (13). Se voi johtua joko vasemman haarakatkoksen yhteydestä subkliiniseen
sydänsairauteen tai haarakatkoksen aikaansaamista haitallisista funktionaalista muutoksista
vasemman kammion toiminnassa. Myös epäspesifinen kammionsisäinen johtumishäiriö eli
leventynyt QRS-kompleksi (yli 110 ms) ilman
haarakatkosta on poikkeava löydös ja voi viitata
taustalla olevaan sydänlihassairauteen. Tämä
muutos lisää myös jonkin verran sydänperäisen
äkkikuoleman vaaraa (14).
Haarakatkos yllätyslöydöksenä
Terveystarkastuksen EKG:ssa todettu oireeton
haarakatkos edellyttää tarkempaa kannanottoa.
Su omen Lääkärilehti 6/2015 vsk 70
303
Katsaus
kuva 4.
Nuoren miehen infarktiepäily.
Alaseinäkytkennöissä nähdään Q-aallot. Mies sai päivystyslähetteen erikoissairaanhoitoon
infarktiepäilyn vuoksi. Kyseessä ei kuitenkaan ole infarktimuutos vaan oikoradasta johtuva
delta-aalto, joka on alaseinäkytkennöissä negatiivinen. Rintakytkennöissä näkyy myös
delta-aalto, joskin niukkana (nuolet). Rytmin epäsäännöllisyys johtuu fysiologisesta sinus­
arytmiasta.
taalitason akseliin. Usein tämän aiheuttaa vasemman etuhaarakkeen katkos (LAHB), joka itsenäisenä ilman muita EKG-poikkeavuuksia tai
viitettä sydänsairaudesta on yleensä hyvänlaatuinen ilmiö. Muita syitä vasemmalle kääntyneelle akselille voi olla esimerkiksi vasemman
kammion hypertrofia (LVH), sydämen horisontaalinen asento, sairastettu inferolateraalinen
sydäninfarkti tai keuhkolaajentuma (15).
Selvästi oikealle yli sata astetta kääntynyt
QRS-akseli on harvinaisempi löydös, joka liittyy
usein oikean kammion hypertrofiaan tai keuhkosairauksiin. Vasemman takahaarakkeen katkos (LPHB) aiheuttaa myös QRS-akselin kääntymisen oikealle. Itsenäisenä tämä on hyvin
harvinainen muutos, ja useimmiten vasemman
takahaarakkeen katkos liittyykin oikeaan haarakatkokseen ja distaalisen johtoratajärjestelmän
sairauksiin.
Vasemman kammion hypertrofia
10Surawicz B, Childers R, Deal BJ
ym. American Heart A­ ssociation
Electrocardiography and
­Arrhythmias Committee, Council
on Clinical Cardiology, American
College of Cardiology Foundation,
Heart Rhythm Society. AHA/ACCF/
HRS recommendations for the
standardization and interpretation
of the electrocardiogram: part
III: intraventricular c­ onduction
­disturbances: a scientific
­statement endorsed by the
­International Society for Computerized Electrocardiology. J Am Coll
Cardiol 2009;53:976–81.
11 Kashani A, Barold SS. Significance
of QRS complex duration in
patients with heart failure. J Am
Coll Cardiol 2005;46:2183–92.
12Haataja P, Nikus K, Kahonen M
ym. Prevalence of ventricular
­conduction blocks in the resting
electrocardiogram in a general
­population: The health 2000
survey. Int J Cardiol 2013;167:1953–
60.
13Eriksson P, Wilhelmsen L,
Rosengren A. Bundle-branch block
in middle-aged men: risk of complications and death over 28 years.
The primary prevention study in
Goteborg, Sweden. Eur Heart J
2005;26:2300–6.
14Aro AL, Anttonen O, Tikkanen JT
ym. Intraventricular conduction
delay in a standard 12-lead
electrocardiogram as a predictor of
mortality in the general population.
Circ Arrhythm Electrophysiol
2011;4:704–10.
15Elizari MV, Acunzo RS, Ferreiro M.
Hemiblocks revisited. Circulation
2007;115:1154–63.
30 4
Klassinen oikea haarakatkos ilman sydänsairauden oireita tai löydöksiä ei aiheuta huolta eikä
syvällisempiä sydäntutkimuksia. Vasemman
haarakatkoksen yhteydessä tulee tehdä sydämen
kaikukuvaus subkliinisen sydänlihassairauden
poissulkemiseksi. On myös huomattava, että jos
potilaalla on vasen haarakatkos, ei ST-tason
käyttäytymistä voi luotettavasti arvioida tavallisessa rasituskokeessa, vaan iskemian osoitus
edellyttää esimerkiksi isotooppirasitusta.
Sydämen sähköinen akseli
Normaalisti QRS-heilahduksen sähköinen akseli frontaalitasossa on –30 asteen ja 90 asteen välillä. Useimmat EKG-laitteet määrittävät tämän
automaattisesti, mutta frontaalitason akseli on
helppo karkeasti arvioida myös raajakytkentöjen QRS-heilahduksien perusteella. Nopea tapa
normaalin frontaalitason akselin toteamiseksi
on tarkastella QRS-heilahdusta I- ja aVF-kytkennöissä. Jos QRS on positiivinen molemmissa kytkennöissä, sydämen sähköinen akseli on
välillä 0°–90° eli normaali.
Vasemmalle kääntynyt akseli on kyseessä, jos
QRS-akseli on negatiivisempi kuin –30°. Positiivinen QRS-heilahdus I-kytkennässä, mutta negatiivinen QRS alemmissa kytkennöissä II, III
ja aVF viittaa vasemmalle kääntyneeseen fron-
Sydänlihaksen paksuuntuminen ja fibroosi voivat aikaansaada muutoksia QRS-heilahduksen
amplitudissa, kestossa ja sydämen sähköisessä
akselissa. Lisäksi ne voivat aiheuttaa repolarisaation ja P-aallon poikkeavuuksia. Vasemman kammion hypertrofian toteamiseksi onkin
käytössä lukuisia erilaisia EKG-kriteereitä (16).
Näiden spesifisyys ja sensitiivisyys kuitenkin
vaihtelevat selvästi riippuen esimerkiksi potilaan iästä, sukupuolesta, etnisestä ryhmästä ja
ruumiinrakenteesta.
Pelkästään QRS-amplitudeihin perustuvat vasemman kammion hypertrofian kriteerit antavat runsaasti vääriä positiivisia tuloksia varsinkin nuorilla (kuva 5). Näiden volttikriteerien
käyttöä kammiohypertrofian diagnostiikassa ei
yleisesti suositella, jos potilas on alle 35-vuotias
(2). Tavallisimmin käytetyistä vasemman kammion hypertrofian kriteereistä, Sokolow-Lyonin
indeksi (SV1 + RV5/V6 ≥ 35 mm), on poikkeava
myös suurella osalla urheilijoista, joten pelkästään suuret QRS-heilahdukset rintakytkennöissä eivät viittaa nuoren henkilön sydänsairauteen. Jos kuitenkin näiden amplitudimuutosten
lisäksi todetaan muita EKG-poikkeavuuksia, kuten selvästi negatiivinen P-aallon loppuosa V1kytkennässä (P-terminal force, PTF), leventynyt
QRS-heilahdus, vasemmalle kääntynyt sähköinen akseli tai ST-segmentin tai T-aallon muutoksia, on potilaalla mahdollisesti rakenteellinen sydänlihassairaus. Jatkotutkimukset, kuten
Suomen Lääkärilehti 6/2015 vsk 70
tieteessä
kuva 5.
Nuoren urheilijamiehen inferiorinen varhainen repolarisaatio.
Oireettomalla nuorella urheilijalla todettiin inferiorinen varhainen repolarisaatio normaali­
variaationa. QRS-heilahduksen lopussa nähdään J-aalto yhdistyneenä lievään ST-nousuun
(nuoli). Rintakytkennöissä QRS-heilahduksen amplitudi on korkea täyttäen vasemman
­kammion hypertrofian volttikriteerit. Hengitystieinfektion aikana esiintyvän rintatuntemuksen
yhteydessä tällainen löydös saattaisi suunnata ajatuksen perimyokardiitin mahdollisuuteen.
16Mäkijärvi M. Vasemman kammion
kuormitus ja hypertrofia. Kirjassa:
Heikkilä JM, Mäkijärvi M, toim. EKG.
Helsinki: Kustannus Oy Duodecim
2003;171–4.
17Rautaharju PM, Surawicz B, Gettes
LS ym. American Heart ­Association
Electrocardiography and
­Arrhythmias Committee, Council
on Clinical Cardiology, American
College of Cardiology Foundation,
Heart Rhythm Society. AHA/
ACCF/HRS r­ ecommendations for
the ­standardization and interpretation of the electro­cardiogram:
part IV: the ST segment, T and
U waves, and the QT interval: a
scientific ­statement endorsed
by the ­International Society for
­Computerized Electrocardiology.
J Am Coll Cardiol 2009;53:982–91.
18Haissaguerre M, Derval N,
Sacher F ym. Sudden cardiac arrest
­associated with early repolarization.
N Engl J Med 2008;358:2016–23.
19Benito B, Guasch E, Rivard L, Nattel
S. Clinical and mechanistic issues
in early repolarization of normal
variants and lethal arrhythmia
syndromes. J Am Coll Cardiol
2010;56:1177–86.
20Tikkanen JT, Anttonen O, Junttila MJ
ym. Long-term outcome a­ ssociated
with early repolarization on
electrocardiography. N Engl J Med
2009;361:2529–37.
21Junttila MJ, Sager SJ, Tikkanen JT,
Anttonen O, Huikuri HV, Myerburg
RJ. Clinical significance of variants
of J-points and J-waves: early
repolarization patterns and risk.
Eur Heart J 2012;33:2639–43.
22Tikkanen JT, Junttila MJ, A­ nttonen
O ym. Early repolarization:
electro­cardiographic pheno­
types associated with favorable
long-term outcome. Circulation
2011;123:2666–73.
Su omen Lääkärilehti 6/2015 vsk 70
sydämen ultraäänitutkimus, ovat tarpeen ainakin jos taustalla ei ole hypertrofiaa selittävää
merkittävää verenpainetautia.
Varhainen repolarisaatio ja J-aalto
Perinteisesti varhaisella repolarisaatiolla on tarkoitettu rintakytkennöissä V2–V3 nähtävää ylöspäin viettävää ST-tason nousua. Se on tavallinen löydös nuorilla miehillä, urheilijoilla sekä
tummaihoisilla. Tämä ei ilman sydäninfarktiin
tai myoperikardiittiin viittaavia oireita vaadi jatkotutkimuksia. Suositusten mukaan normaalina voidaan nuoremmilla kuin 40-vuotiailla miehillä pitää alle 2,5 mm:n ja yli 40-vuotiailla miehillä alle 2 mm:n J-pisteestä (QRS-heilahduksen loppu/ST-välin alku) mitattua ST-tason
nousua V2–V3-kytkennöissä. Naisilla alle 1,5
mm:n ST-nousua pidetään normaalin ylärajana
näissä kytkennöissä. Muissa kytkennöissä poikkeavan ST-nousun rajaksi suositellaan yhtä millimetriä (17).
Viime aikoina inferolateraalisissa kytkennöissä joskus esiintyvä varhainen repolarisaatio on
ollut erityisen mielenkiinnon kohteena, sillä
hiljattain on todettu, että ilmiö on suhteellisen
tavallinen idiopaattisesta kammiovärinästä elvytetyillä (18). Tämä varhainen repolarisaatio -oireyhtymä on kuitenkin erittäin harvinainen. Jo
pitkään on tiedetty, että vaikean hypotermian
tai voimakkaan vagaalisen tonuksen aikana
QRS-heilahduksen lopussa nähdään usein ns.
J-aalto. Väestössä J-aallon kaltaisen, inferolateraalisissa kytkennöissä esiintyvän QRS-heilahduksen lopussa joko pykälänä tai loivana laskuna ilmenevän, varhaisen repolarisaation esiintyvyys vaihtelee 1–9 %:n välillä (19). Urheilijoilla
tätä J-pisteen nousua tavataan vielä selvästi
useam­min (kuva 5).
Hiljattain on todettu, että erityisen selvästi
erottuva inferiorinen J-aallon kaltainen varhainen repolarisaatio liittyy sydänperäisen äkkikuoleman suurentuneeseen riskiin väestötasolla (20). Äkkikuolemariski alkaa kasvaa kuitenkin vasta yli 50-vuotiailla, joten on mahdollista,
että inferolateraalinen varhainen repolarisaatio
vaikuttaa äkkikuoleman riskiin lisäämällä vakavien kammioperäisten rytmihäiriöiden vaaraa
esimerkiksi akuutin sepelvaltimokohtauksen
yhteydessä (21). Vaikuttaa myös siltä, että varhainen repolarisaatio lisää kuolleisuutta vain,
jos J-pisteen nousua seuraa horisontaalinen tai
laskeva ST-taso. Jos taas ST-taso viettää ylöspäin, kuten urheilijoilla lähes aina, tämä on hyvänlaatuinen fyysiseen harjoitteluun liittyvä
muutos, eikä tähän liity lisääntynyttä rytmihäiriöriskiä (kuva 5).
T-aaltomuutokset
Terveen henkilön 12-kanavaisessa EKG:ssa Taalto on negatiivinen aVR-kytkennässä, positiivinen I-, II- sekä V3–V6-kytkennöissä, ja joko
positiivinen tai negatiivinen kytkennöissä aVL,
III ja V1. Lieviä T-inversioita aVF- ja V2-kytkennöissä pidetään usein myös normaalivariaa­
tioon kuuluvina (17). Sydänlihaksen iskemia,
monet rakenteelliset sydänlihassairaudet ja
elektrolyyttipoikkeavuudet voivat aiheuttaa
muutoksia sydänlihassolujen repolarisaatioon,
mikä heijastuu ST-tason ja T-aallon muutoksina myös EKG:hen. Väestötasolla onkin todettu,
että lievätkin lepo-EKG:ssa nähtävät ST-laskut
liittyvät lisääntyneeseen sydänkuolemariskiin
(23). Kuitenkin myös fysiologiset tekijät, kuten
autonomisen hermoston muutokset tai hyperventilaatio, voivat aiheuttaa ohimeneviä ST-laskuja ja T-inversioita (17,24).
Lapsilla ja nuorilla nähdään usein oikeanpuoleisissa rintakytkennöissä negatiiviset T-aallot,
mutta aikuisilla T-aaltojen inversio V2-kytkennän jälkeen on poikkeava löydös. Kuitenkin pienellä osalla terveestä keski-ikäisestä väestöstä
nähdään negatiiviset T-aallot rintakytkennöissä
305
Katsaus
23Greenland P, Xie X, Liu K ym.
Impact of minor electrocardio­
graphic ST-segment and/or T-wave
abnormalities on cardiovascular
mortality during long-term followup. Am J Cardiol 2003;91:1068–74.
24Toivonen L, Helenius K, Viitasalo M.
Electrocardiographic repolarization
during stress from awakening
on alarm call. J Am Coll Cardiol
1997;30:774–9.
25Aro AL, Anttonen O, Tikkanen JT
ym. Prevalence and prognostic
significance of T-wave inversions
in right precordial leads of a
12-lead electrocardiogram in the
middle-aged subjects. Circulation
2012;125:2572–7.
26Anttonen O, Junttila MJ, Rissanen
H, Reunanen A, Viitasalo M, Huikuri
HV. Prevalence and prognostic
significance of short QT interval in
a middle-aged Finnish population.
Circulation 2007;116:714–20.
27Kala R. Urheilijansydän. Duodecim
2006;122:1597–605.
28Parikka H. Urheilijoiden sydän­
peräiset äkkikuolemat. Duodecim
2013;129:1536–43.
29Sheikh N, Papadakis M, Ghani S
ym. Comparison of electrocardio­
graphic criteria for the detection of
cardiac abnormalities in elite black
and white athletes. Circulation
2014;129:1637–49.
30Corrado D, Biffi A, Basso C,
Pelliccia A, Thiene G. 12-lead
ECG in the athlete: physiological
versus p­ athological abnormalities.
Br J Sports Med 2009;43:669–76.
31Kligfield P, Gettes LS, Bailey JJ
ym. American Heart A­ ssociation
Electrocardiography and
­Arrhythmias Committee,
Council on Clinical Cardiology,
American College of Cardiology
­Foundation, Heart Rhythm
Society. ­Recommendations for the
­standardization and interpretation
of the electrocardiogram: part
I: the electrocardiogram and its
technology. Scientific statement
endorsed by the International
Society for Computerized
Electrocardiology. J Am Coll Cardiol
2007;49:1109–27.
32Hakacova N, Tragardh-Johansson E,
Wagner GS, Maynard C, Pahlm O.
Computer-based rhythm diagnosis
and its possible influence on nonexpert electrocardiogram readers.
J Electrocardiol 2012;45:18–22.
V1–V3. Tämä muutos on tavallisempi naisilla.
Jos anamneesi, status ja sukuhistoria eivät viittaa sydänsairauteen, niin lieviin muutaman millimetrin T-inversioihin näissä kytkennöissä ei
liity lisääntynyttä sydänkuoleman riskiä. Sen sijaan syvät T-inversiot tai T-inversiot muissa kytkennöissä voivat olla merkki sydänsairaudesta ja
vaativat tarkempia diagnostisia selvittelyjä (25).
QT-aika
QT-aika mitataan QRS-kompleksin alusta T-aallon loppuun. Sykkeen kiihtyessä QT-aika lyhenee, minkä vuoksi QT-aikaa arvioitaessa tämä
tulee suhteuttaa vallitsevaan sykkeeseen. Bazettin kaava (sekunneissa mitattu QT-aika jaettuna
edeltävän lyöntivälin keston eli R–R-välin neliöjuurella) on tavallisin tapa laskea korjattu QTaika (QTc), mutta korkeilla syketaajuuksilla kaava aliarvioi ja matalilla syketaajuuksilla yliarvioi
todellista QT-aikaa. Tämän vuoksi QTc-aika pitäisikin pyrkiä mittaamaan sykkeen ollessa
noin 60–70/min.
Tärkeimpiä pitkän QT-ajan aiheuttajia ovat
monet lääkkeet sekä pitkä QT -oireyhtymä
(LQTS), mutta myös esimerkiksi elektrolyyttihäiriöt, sydänlihasiskemia ja muut rakenteelliset sydänsairaudet voivat pidentää QT-aikaa.
Naisilla QTc-aika on myös keskimäärin hieman
pidempi kuin miehillä. Normaalin QTc-ajan
määritelmä vaihtelee, mutta viimeaikaisissa
suosituksissa QTc yli 450 ms miehillä ja yli 460
ms naisilla katsotaan pidentyneeksi (17). Jatkoselvittelyt ovat aiheellisia QTc-ajan ylittäessä
470 ms, jos potilaalla pitkään QT-aikaan liittyy
synkopeekohtauksia, tai jos suvussa on esiintynyt äkkikuolemia tai on epäilty pitkä QT -oireyhtymää. On olemassa myös erittäin harvinainen lyhyt QT -oireyhtymä (SQTS), mihin liittyy
lisääntynyt alttius vakaville rytmihäiriöille, mutta väestötasolla lyhyt QTc-aika ei ole lisännyt sydäntapahtumariskiä (26).
Urheilijan EKG
Sidonnaisuudet
Kirjoittajat ovat ilmoittaneet
­sidonnaisuutensa seuraavasti
(ICMJE:n lomake):
Aapo Aro ja Hannu Parikka:
ei sidonnaisuuksia.
30 6
Pitkään jatkunut suuritehoinen fyysinen harjoittelu aiheuttaa sydämeen rakenteellisia ja
sähköisiä adaptaatiomuutoksia, jotka voivat näkyä muutoksina lepo-EKG:ssa. Rajanveto fysiologisten, urheiluun liittyvien ja rakenteelliseen
sydänsairauteen viittaavien EKG-muutosten välillä voi kuitenkin joskus olla hankalaa. Äärimmäisen rasituksen aikana rakenteellinen sydänsairaus voi altistaa sydänperäiselle äkkikuole-
malle (27). Urheilulaji sekä fyysisen harjoittelun kesto ja intensiteetti vaikuttavat EKG:ssa
nähtävien poikkeavuuksien esiintyvyyteen. Miehillä ja erityisesti tummaihoisilla urheiluun liittyvät EKG-muutokset ovat tavallisempia kuin
muilla (28,29).
Levossa ilmenevä sinusbradykardia alle 60
lyöntiä minuutissa on enemmän sääntö kuin
poikkeus huippu-urheilijoilla. Sinusbradykar­
dian tai sinusarytmian yhteydessä voi esiintyä
myös muualta tulevaa korvaavaa eteisrytmiä tai
junktionaalista korvausrytmiä. Jopa joka kolmannella urheilijalla löytyy ensimmäisen asteen eteis-kammiokatkos eli pidentynyt PR-­
aika, ja 10 %:lla voidaan nähdä ajoittain myös
Wenkebach-tyypistä toisen asteen eteis-kammiokatkosta. Nämä fysiologiset muutokset johtuvat urheilijoiden lisääntyneestä vagaalisesta ja
vähentyneestä sympaattisesta tonuksesta levossa, eivätkä aiheuta oireita. Johtumishäiriöt korjautuvat rasituksen aikana (30).
Intensiivinen fyysinen harjoittelu lisää sydämen lokeroiden ja seinämien paksuuden sekä
sydänlihasmassan kasvua, mikä näkyy EKG:ssa
useimmilla urheilijoilla QRS-heilahduksen
amplitudien kasvuna. Jopa 80 %:lla urheilijoista
volttikriteereihin perustuva Sokolow-Lyonin indeksi onkin poikkeava, mutta jos tämän lisäksi
todetaan viitteitä eteiskuormituksesta, poikkeava sydämen sähköinen akseli, strain-tyyppistä
ST-laskua tai syvät Q-aallot, niin rakenteellinen
sydänsairaus, kuten hypertrofinen kardiomyopatia, tulee sulkea pois.
Osittaisen oikean haarakatkoksen tyyppinen
QRS-heilahdus on myös hyvin tavallinen löydös, joka esiintyy jopa puolella huippu-urheilijoista. Tämä liittynee oikean kammion suurentuneeseen kokoon ja lihasmassaan, eikä ilman
muita poikkeavuuksia vaadi jatkotutkimuksia.
Varhainen repolarisaatio, joka ilmenee ST-­
tason kohoamisena oikeanpuoleisissa rintakytkennöissä tai QRS-kompleksin lopussa inferolateraalisissa kytkennöissä nähtävänä J-aallon
nousuna on hyvin tavallinen löydös urheilijoilla. ST-tason nousuun voi varsinkin tummaihoisilla urheilijoilla usein liittyä myös T-aallon loppuosan invertoituminen (30).
Oma vai koneen tulkinta?
Yleissilmäys ja systemaattinen lähestyminen
auttavat hahmottamaan EKG:n paljastamia
muutoksia. EKG-laitteen automaattimittaukset
Suomen Lääkärilehti 6/2015 vsk 70
tieteessä
ja -diagnoosit ovat nykyään kliinikon apuna
EKG-nauhaa tulkittaessa. Kone pystyy sangen
luotettavasti mittaamaan sydämen sähköisen
frontaalitason akselit, PR-ajan, QRS-heilahduksen keston sekä yleensä myös QT-ajan. Joskus
nämä kuitenkin eroavat hieman yksittäisestä
kytkennästä mitatusta intervallin kestosta, koska automaattiseen mittaukseen käytetään yleensä kaikista EKG-kytkennöistä saatavaa informaatiota.
Nykyään useimmat EKG-koneet ehdottavat
automaattisesti kliinistä diagnoosia. Kammiohypertrofian tai sairastetun sydäninfarktin suhteen
koneen ehdottama diagnoosi voi olla oikea jopa
90 %:ssa tapauksista, mutta esimerkiksi rytmihäiriöiden suhteen automaattisen diagnostiikan
osuvuus on selvästi huonompi (31,32). Useimmiten koneen normaaliksi tulkitsema EKG on
todella normaali, mutta tulee muistaa, että automaattinen diagnostiikka on vain apuväline, joka
ei voi korvata ihmisen tekemää EKG:n tulkintaa.
Lopuksi
EKG on käytännön lääkärille korvaamaton apu
sydänsairauksien toteamisessa. Rajanveto normaalin ja poikkeavan EKG:n välillä ei aina ole
helppoa, ja joskus tarvitaankin anamneesin ja
kliinisen tutkimuksen lisäksi muitakin jatkotutkimuksia, kuten kliinistä rasituskoetta ja sydämen kaikututkimusta, erottamaan yksilölliset
vaarattomat muutokset rakenteellisen sydänsairauden aiheuttamista poikkeavuuksista. n
English summary www.laakarilehti.fi > in english
Clinical significance of abnormal ECG findings
Su omen Lääkärilehti 6/2015 vsk 70
307
english summary
Aapo Aro
M.D., Ph.D., Specialist in
Cardiology
Helsinki University Central
Hospital, Heart and Lung Center,
Division of Cardiology
[email protected]
Hannu Parikka
M.D., Ph.D., Specialist in
Cardiology and Internal Medicine
Helsinki University Central
Hospital, Heart and Lung Center,
Division of Cardiology
Clinical significance of abnormal ECG
findings
The 12-lead electrocardiogram (ECG) is a widely available tool for studying the electrical activity of the
heart. A vast number of ECGs are also recorded from asymptomatic individuals for various reasons.
ECG findings should be interpreted in the context of the clinical picture, but age, gender, race, body
structure and athletic background should also be taken into account.
Prolonged PR-interval, partial RBBB, and early repolarization are frequently found in asymptomatic
individuals and can be treated as innocent findings. LVH in athletes and adolescents without other
electrocardiographic abnormalities can be considered normal. In contrast, QRS-complex prolongation
over 110ms, LBBB, abnormal electrical axis, ST-depression, T-wave inversions and prolonged QTcinterval ≥470ms warrant closer evaluation of the patient. Sometimes echocardiography and exercise
stress testing are needed to differentiate benign physiological changes from those caused by
underlying structural heart disease.
30 7 a
Suomen Lääkärilehti 6/2015 vsk 70