Vastaavan työnjohtajan hakemus / ilmoitus Tulosta 1. Rakennuspaikan haltija (huom! allekirjoitus alas) Nimi Puhelin Osoite Sähköposti Vastaava työnjohtaja (MRL 122 §) Kiinteistön vesi- ja viemärilaitteistojen asennustöiden johtaja (MRL 122 §, MRL 71 §) Kiinteistön ilmanvaihtolaitteistojen asennustöiden johtaja (MRL 122 §, MRL 71 §) Lupatunnus Muu erityisalan johtaja 2. Rakennuspaikka ja -osoite Kortteli/Tila Kaupunginosa Saapumispvm Tontti/RN:o Rakennuspaikan osoite 3. Suoritettava työ Kiinteistön sisäpuolisten vesi- ja viemärilaitteistojen asennus Rakennuksen rakentaminen Rakennuksen muutos ja korjaustyöt Rakennuksen purkaminen Kiinteistön ulkopuolisten vesi- ja viemärilaitteistojen asennus Maanrakennustyöt Kiinteistön ilmanvaihtolaitteistojen asennus Muu, mikä? 4. Rakennustyön suorittaja (mikäli tiedossa) Nimi ja ammatti Puhelin virka-aikana Postiosoite 5. Työnjohtaja Nimi ja ammatti Henkilötunnus Postiosoite Puhelin virka-aikana ja kotiin Sähköpostiosoite Onko työnjohtaja hyväksytty enintään viittä vuotta aikaisemmin Järvenpäässä vastaavaksi työnjohtajaksi vastaavanlaiseen rakentamiseen? Ei Kyllä Jos työnjohtaja on hyväksytty, todistuksia ei tarvita ja pelkkä ilmoitus riittää vastaavana työnjohtajana toimimisesta. Koulutus ja selvitys toimimisesta vastaavissa tehtävissä Opintotodistuksia Työtodistuksia Selvitys työnjohtotehtävistä Samanaikaisesti valvottavia kohteita Työnjohtajan edellytykset toimia tehtävässä osa-aikainen kokoaikainen Järvenpäässä kpl muualla kpl Sitoudun johtamaan vastuuvelvollisena edellä mainittua työtä ja ilmoitan tutustuneeni kyseiseen tehtävään liittyviltä osin maankäyttö- ja rakennuslakiin ja sen nojalla annettuihin SRMK:n A1 määräyksiin ja ohjeisiin. (täytettävä aina) Työnjohtajan allekirjoitus ja pvm Rakennuspaikan haltijan allekirjoitus ja pvm Päätös Rakennustarkastaja / Järvenpään Vesi Hyväksytty TJO-tunnus Päivämäärä Rakennusvalvonta, Seutulantie 12, PL 41, 04401 Järvenpää § Hylätty Allekirjoitus www.jarvenpaa.fi www.lupapiste.fi