1. No category

Lasten ruoka-allergiasta ja
siedätyshoidosta
Erkka Valovirta, Prof.
kliinisen allergologian dosentti,
keuhkosairauksien ja kliinisen allergologian yksikkö,
Turun yliopisto
lastentautien ja lasten allergisten sairauksien erikoislääkäri
Filha ry
asiantuntijalääkäri
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
Allergia-ohjelman tavoitteet
ruoka-allergiassa
●
Ruoka-allergian diagnostiikan parantaminen
–
Lasten ruoka-allergian Käypä hoito suositus –päivitys 2015
●
Mitään ei vältetä varmuuden vuoksi
●
Vältön tarve pitää osoittaa ja sitä pitää seurata
●
Tarpeettomaksi tulleita allergiadieettejä pitää purkaa
systemaattisesti
–
AO:n työkalu kehitetty yhdessä Salon ruokahuollon,
varhaiskasvatuksen ja kouluterveydenhuollon kanssa
www.filha.fi
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
Ruokayliherkkyys
●
●
Ruokayliherkkyys voi olla joko
–
ruoka-allergiaa
–
ei-allergista yliherkkyyttä eli ruoka-intoleranssia
Vastenmielisyys (aversio) tai epäluulo (neofobia)
ruokaa/uutta ruokaa kohtaan voi myös aiheuttaa
oireita
Ruokayliherkkyys
Allergia
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
Ei-allerginen yliherkkyys
RUOKA-ALLERGIAN LUOKITTELU
Allergy 2001;56:813-24
OIREET RUOKA-AINEISTA
RUOKAYLIHERKKYYS
Ruoka-allergia
-immunologinen mekanismi
IgE-välitteinen
Muu ruokayliherkkyys
-ensymaattinen
- muu
Muu immunologinen mekanismi
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
TOKSISET REAKTIOT
Ruoka-allergian mekanismi ja
taudinmääritys
• IgE-välitteinen
– välittömät allergiset reaktiot
– diagnostiikan apuvälineenä ihon pistotesti tai
spesifisten IgE-vasta-aineiden määrittäminen
– diagnoosi eliminaatio-altistuskokeella (ellei
voimakkaasti positiivinen testitulos/anafylaksia)
• Ei-IgE-välitteinen (viivästynyt)
– diagnoosi eliminaatio-altistuskokeella
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
Ruoka-allergian oireet
• Allergia=immunologinen reaktio
• Mikä tahansa ruoka-aine, jossa proteiini- tai
peptidirakenteita, voi aiheuttaa allergiaa
• Elimistön vaste vaarattomille ruoka-aineille
• Oireet: iho-oireet, suolisto-oireet,
hengitystieoireet
• Oireiden ilmaantuminen voi olla joko hyvin
nopeaa tai viivästynyttä
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
Atooppinen ihottuma  ruoka-allergia
• atooppisen ihottuman taustalla paljon muita tekijöitä:
– ihon kuivumis- ja kutinataipumus
– hikoilu, vaatteiden hankaus, pakkanen
– ihon infektiot (stafylokokki, pityrosporum)
– IgE-vasta-aineita myös kehon omia
proteiineja kohtaan (autoallergia)
• alle 1v:lla noin 40 %:lla voidaan todeta ruoka-allergia,
joka on osaltaan vaikuttamassa ihottumaan
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
Iho-oireet
• kutina
– kosketuskohdassa
– yleistynyt kutina
• nokkosihottuma
• punoitus
• turvotus
• atooppisen ihottuman
pahenemínen
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
Suolisto-oireet
•
•
•
•
•
•
•
suun ja kitalaen kutina, turvotus huulissa
kieltäytyminen ruuasta, aversio?
oksennus, pulauttelu…
ripulointi, löysät ulosteet…
gastroesofageaalinen refluksi (GER)…
koliikki …
ummetus …
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
Pelkästään vatsaoireinen
ruoka-allergia
●
●
●
●
●
●
maitoallergian mahdollisuus vatsaoireiden taustalla
pidettävä mielessä
varsinaisen koliikin takana ani harvoin maitoallergia
tyypillisimmillään lapsi on jo ohittanut varsinaisen
koliikki-iän
levottomuus, tyytymättömyys, oksentelu, löysät
ulosteet, vaikea ummetus
diagnostiikka:
–
eliminaatio-altistus.
–
ei ole IgE-välitteinen, allergiatestit eivät kerro mitään
hyvä ennuste
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
Yleisoireet
●
väsähtäminen
●
levottomuus
●
ärtyisyys
●
anafylaksian oireet
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
Viisi tärkeintä anafylaksian aiheuttajaa
aikuisilla ja lapsilla v. 2014 (n=118)
Anafylaksia-rekisteri Mäkinen-Kiljunen henk koht tiedonanto 24.2.2015
AIKUISET (n=69)
• antibiootti 12
• pähkinä/siemen 8
• leikkaus 7
• ampiainen 7
• viljat 5
LAPSET (n=49)
• pähkinä/siemen 15
• maito 9
• muna 5
• vilja 5
• ampiainen 4
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
Diagnostiikka
●
Ruoka-allergian diagnoosi perustuu anamneesiin,
oireiden väistymiseen eliminaation myötä ja vaikeiden
oireiden ilmaantumiseen altistuksessa.
–
●
●
●
Ks. seuraava dia Maitoallergian diagnostinen kaavio
Perusterveydenhuollossa ei suositella imettävän äidin
eliminaatiodieettiä.
Tarvittaessa IgE-diagnostiikalla voidaan hakea
lisäinformaatiota.
Ennen allergiadiagnostiikkaa tulee pohtia erotusdiagnostiikka, erityisesti hoitaa atooppinen ekseema
asianmukaisesti ja pohtia muita vatsavaivojen syitä.
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
Valvottu altistuskoe ja kotikokeilu
• Valvottua altistusta suositellaan, kun
– kyseessä on ravitsemuksellisesti keskeinen ruoka-aine
(tavallisimmin maito ja viljat)
– on odotettavissa voimakas reaktio
– lapselta on eliminoitu useita ruoka-aineita tai
– eliminaatioruokavalio on jatkunut tarkoituksettoman pitkään.
• Kaksoissokkoaltistuskoetta suositellaan, kun reaktiot ovat
viiveisiä ja vaikeasti tulkittavia.
• Altistus voidaan tehdä kotikokeiluna muissa kuin edellä
mainituissa tapauksissa ja silloin, kun
– oireet liitetään ravitsemuksen kannalta vähemmän tärkeisiin
ruokiin ja
– altistuksesta ei ennakoida tulevan vaikeita oireita.
www.käypähoito.fi
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
Vaalean sininen ruutu >
altistus jatkuu
Oranssi ruutu >
voidaan edetä, pidentää
annosväliä tai
toistaa sama annos
3 oranssia merkitse
todellista reaktioita
Punainen ruutu> yksikin
merkitsee todellista
reaktiota
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
Valvottu altistuskoe ja kotikokeilu
• Potilaan tulee olla mahdollisimman oireeton eikä hänellä
saa olla infektiota.
• Oirepäiväkirjaa pidetään 1–2 viikon välttämisjakson ja
altistuksen aikana.
– Ruoka-altistuksen oirepäiväkirja (kuvassa esimerkki)
• Ruoka-aineen sopivuus
paljastuu vasta, kun
lapsi saa ruoka-ainetta
uudelleen.
www.käypähoito.fi
Allergista herkistymistä mittaavat kokeet
• Allergista herkistymistä mittaavia kokeita ovat
– ihopistokokeet
– allergeenispesifisten IgE-vasta-aineiden osoitus seerumista
• Kokeet saattavat auttaa tilanteissa, joissa
– allergian aiheuttaja on epäselvä
– ruokavalio on kaventunut epätarkoituksenmukaisesti tai
– halutaan tarkistaa IgE-taso ennen altistusta voimakkaan
reaktion vuoksi.
• Ongelmana on koetuloksen huono kliininen korrelaatio.
• Voimakkaan reaktion mahdollisuus on vähäinen, jos IgEkoe on negatiivinen.
• Voimakas IgE-vaste maitoon vauvalla ennustaa hidasta
toleranssin kehittymistä maidolle tai toleranssin
puuttumista.
www.käypähoito.fi
Tutkimukset, joita ei pidä käyttää
ruoka-allergian diagnostiikassa
• Seerumin ruokaspesifiset IgA- ja IgG-vasta-ainemääritykset eivät
korreloi ruoka-allergian oireisiin. Sen sijaan spesifiset IgG4-vastaainetasot osoittavat, että atooppinen lapsi on toistuvasti altistunut
kyseiselle ruoalle, minkä vuoksi immuunijärjestelmä tunnistaa nämä
ruokakomponentit. EAACI (European Academy of Allergy and Clinical
Immunology) on antanut selkeän suosituksen olla käyttämättä näitä
testejä ruoka-allergian diagnostiikassa.
• Uskomuslääketiede tarjoaa erilaisia ja usein kalliita menetelmiä
allergioiden tutkimiseen. Niitä ovat esimerkiksi bioresonanssi,
kinesiologia, iridologia, hiusanalyysit ja sytotoksiset testit. Tällaisia
tutkimuksia ei tule käyttää ruoka-allergiadiagnostiikassa.
• Lasten refluksinkaltaisten oireiden selvittely ruokatorven pH-mittauksilla
on harvoin tarpeen, jos lapsen kasvu ja kehitys ovat normaalit.
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
Allergia-ohjelman tavoitteet
ruoka-allergiassa
●
Lievä ja ohimenevä oireilu pitää osata erottaa
vakavammasta
–
●
●
●
IgE-vaste on osa normaalia ohimenevää immuunivastetta
Terveyden huollon voimavarat tulee keskittää vaikeiden
oireiden estämiseen ajoissa ja toimintakyvyn
säilyttämiseen
–
henkeä uhkaavat ja elämää huomattavasti rajoittavat
ruoka-anafylaksiat
–
monien ruokien aiheuttamat oireet
Allergeenin sietokyvyn kehittyminen vaatii
allergeenikontakteja
Allergioita ei ehkäistä ruokia välttämällä raskauden tai
imetyksen aikana tai myöhemmin varmuuden vuoksi
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
Ruoka-allergian luonnollinen
kulku
●
●
●
●
Suurin osa ruoka-allergikoista toipuu
ensimmäisten elinvuosien aikana
Osalla IgE-välitteisesti herkistyneistä oireet
jatkuvat kouluikään saakka
Joillakin heistä esiintyy yleistyneitä, jopa
henkeä uhkaavia yleisreaktioita (anafylaksia)
Kouluiässä luontainen toipuminen ja
sietokyvyn kehittyminen hidastuvat
oleellisesti
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
Ruoka-allergian luonnollinen
kulku
●
●
●
LM, KM ja vilja-allergia paranevat 85%:lla
luonnollisesti iän mukana
LM-allergia paranee 50%:lla
2 ikävuoteen mennessä
–
●
ei-IgE-välitteinen useammin kuin IgE-välitteinen
Kala- ja pähkinäallergiassa toleranssi
kehittyy 15%:lla iän myötä
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
Hoito
• Hoidon tavoitteita ovat:
– oireiden hallinta, normaali kasvu ja kehitys sekä mahdollisimman
monipuolinen iänmukainen ruokavalio.
• Oireiden vaikeusasteesta riippumatta tärkeintä on huolehtia
ravinnon riittävästä saannista.
• Lievissä oireissa ruoka-aineiden käyttö oireiden sallimissa rajoissa
saattaa nopeuttaa ruoka-allergiasta toipumista.
• Välttämisruokavalio perustuu diagnoosiin ja on määräaikainen.
• Uusinta-altistukset tai ohjatut kotikokeilut tarjoavat mahdollisuuden
arvioida sietokyvyn kehittymistä.
• Osa yli vuoden ikäisistä maito- tai kananmuna-allergisista lapsista
alkaa sietää voimakkaasti kuumennettuina maitoa tai kananmunaa
ruokalajien ja leivonnaisten valmistusaineena
• Suosituksen yhteydestä löytyvät potilasohjeet allergian
eliminaatiodieeteistä (imettävän äidin maidoton ruokavalio, vehnäallergisen,
maapähkinäallergisen, kala-allergisen, kananmuna-allergisen ja maitoallergisen
ruokavalio)
www.käypähoito.fi
Ruoka-allergia rintamaitoa saavalla lapsella
• Sietokyky ruoka-aineille näyttäisi syntyvän parhaiten,
kun kiinteät ruoat aloitetaan 4–6 kuukauden iässä
• Imetystä suositellaan jatkettavaksi muun lisäruuan
ohella yhden vuoden ikään saakka.
• Ruoka-allergiaa potevan lapsen imettävä äiti voi yleensä
noudattaa tavanomaista ruokavaliota
– Äidinmaitoon erittyvien allergeenisten proteiinien määrät
ovat äärimmäisen pieniä.
– Erikoissairaanhoidossa voidaan harkitusti kokeilla
yksittäisen vaikeaoireisen lapsen kohdalla tilapäistä
imettävän äidin ruokavalion rajoitusta.
www.käypähoito.fi
Maitoallergia
• Maitoallergian vaikeiden oireiden hoitona on maitotuotteiden
välttäminen.
• Maitoallergisen ruokavalio-ohjeet, ks. suositus.
• Ellei rintamaito riitä, annetaan imeväisten erityisvalmisteita ainakin
yhden vuoden ikään asti, mahdollisesti myös toisen ikävuoden ajan.
• Ensisijaisesti käytetään pitkälle pilkottuja erityisvalmisteita.
– Yli 6 kuukauden ikäiselle voidaan vaihtoehtoisesti antaa soijapohjaista
korviketta.
• Yli vuoden ikäisille, joilla muu ruokavalio on laaja, voidaan antaa
maitovalmisteiden sijaan soijasta tai kaurasta valmistettuja tuotteita.
• Riisijuomia ei suositella alle 6-vuotiaille niiden liiallisten
arseenipitoisuuksien vuoksi.
• Maidon käyttö oireiden sallimissa rajoissa voimakkaasti
kuumennettuna ruoissa tai leivonnaisissa (uunissa vähintään 175
asteen lämpötilassa 30 minuuttia) saattaa nopeuttaa sietokyvyn
kehittymistä
www.käypähoito.fi
Vehnä-ohra-ruisallergia
• Vaikeissa oireissa hoitona on kyseisen viljan
välttäminen.
• Vehnäallergisen ruokavalio-ohjeet, ks. suositus.
• Kokeilemalla etsitään sopivat korvaavat ruoka-aineet:
– gluteeniton kaura, riisi, maissi, hirssi, tattari, kvinoa tai teff.
• Monivitamiini-kivennäisainevalmiste on tarpeen lapsille,
joiden ruokavaliossa täysjyväviljan käyttö on vähäistä.
• Ravitsemusterapeutti arvioi tarvittaessa lapsen
ruokavalion monipuolisuuden.
www.käypähoito.fi
Kananmuna-allergia
• Hoitona vaikeissa oireissa on kananmunan välttäminen.
– Broilerin lihan välttäminen ei ole tarpeen.
• Ohjeita kananmuna-allergisen ruokavalioon, ks. suositus.
• Kananmuna-allergikoista 70 % sietää voimakkaasti
kuumennettua kananmunaa.
– Kananmunan käyttö oireiden sallimissa rajoissa voimakkaasti
kuumennettuna (kypsennys uunissa vähintään 175 asteessa 30
minuuttia) ruoissa tai leivonnaisissa saattaa nopeuttaa
sietokyvyn kehittymistä
• MPR-rokotus voidaan antaa tavalliseen tapaan kananmunaallergikolle, vaikka kananmuna-allergia on vaikea.
• Influenssarokotusta ja muita hedelmöitetyssä kananmunassa
valmistettuja rokotteita (nykyisin keltakuumerokotteet ja osa
hepatiitti A -rokotteista) ei yleensä anneta henkilölle, joka on
saanut kananmunasta anafylaksian.
www.käypähoito.fi
Kala-allergia
• Kala-allergian aiheuttajana voivat olla kaikki kalalajit tai kalaallergia voi rajoittua yksittäiseen tai muutamaan kalalajiin.
• Kalasta oireita saaneen henkilön kalalajikohtaisten kokeilujen
tekemisestä päättää lääkäri.
• Kalan allergeenisuus voi vähentyä tai lisääntyä kalaa
kuumennettaessa tai teollisesti käsiteltäessä.
• Vahinkoaltistumisia kalalle aiheutuu elintarvikkeista, joiden
valmistukseen on käytetty anjovista (esimerkiksi
maksamakkara tai caesar-salaatinkastike).
• Kala on ravitsemuksellisesti hyvä pitkäketjuisten
n-3-rasvahappojen lähde.
– Kala-allergisella näiden rasvahappojen lähteenä voivat olla
esimerkiksi rypsi- ja soijaöljyt.
• Kala-allergisen ruokavalio-ohjeet, ks. suositus.
www.käypähoito.fi
Maapähkinäallergia
• Maapähkinästä anafylaksian saaneiden pitää välttää
tarkasti maapähkinää sen kaikissa muodoissa.
– Elintarvikkeet, joiden pakkausmerkinnöissä lukee ”saattaa
sisältää maapähkinää” tai ”valmistettu tehtaassa, jossa on
käsitelty maapähkinää”, eivät sovi.
• Siitepölyallergikot voivat saada maapähkinästä oireena
suun alueen kutinaa.
– Tällöin riittää maapähkinöiden käytön rajoittaminen.
– Tavallisesti maapähkinä sopii pieninä määrinä.
• Maapähkinäallergisen ruokavalio-ohjeet, ks. suositus.
www.käypähoito.fi
Siitepölyallergiaan liittyvät ruoka-allergiat
• Suurin osa potilaista saa oireita vain tuoreista hedelmistä tai
kypsentämättömistä kasviksista.
– Keskeistä on tuoreiden kasvisten ja hedelmien oireidenmukainen
välttäminen.
– Näiden allergeenien rajoitus kypsennetyissä ruoissa ei yleensä
ole tarpeen.
• Siitepölyallergista rohkaistaan syömään kaikkea kasviperäistä
ravintoa, jota hän oireistaan huolimatta pystyy syömään.
– Tarpeeton kasvikunnan tuotteiden välttäminen heikentää turhaan
ruokavalion ravitsemuksellista laatua.
• On tavanomaista, että tuoreiden hedelmien ja juuresten
aiheuttamaa oireilua esiintyy vain siitepölyaikana.
www.käypähoito.fi
Probiootit ja prebiootit
• Probiootit ovat terveen suoliston hyödyllisiä bakteereita.
– Niiden täsmällistä vaikutusmekanismia ei tunneta.
• Probioottien vaikutukset riippuvat käytetystä bakteerikannasta, annoksesta, potilaan iästä, kliinisestä tilasta ja
ruokavaliosta.
– Niiden hyödystä lasten ruoka-allergian hoidossa on niukalti
tutkimusnäyttöä eikä suositusta niiden käytöstä siksi voida
antaa.
• Prebiootit (frukto-oligosakkaridit ja inuliini) ovat ruoansulatuskanavassa pilkkoutumattomia ravinnon ainesosia, jotka
lisäävät terveydelle edullisten bakteereiden, kuten bifidobakteereiden ja laktobasillien kasvua ja aineenvaihduntaa
suolistossa.
– Prebioottien käytöstä ruoka-allergian hoidossa ei ole
tutkimusnäyttöä.
www.käypähoito.fi
Lääkehoito
• Lievien allergiaoireiden, kuten kutinan tai nokkosihottuman hoitoon riittää antihistamiinilääkitys (setiritsiini,
levosetiritsiini) suun kautta.
• Jos ilmaantuu vaikeita oireita (yleistynyt urtikaria,
hengitysvaikeus, hypotensio tms.), annetaan
ensiapuhoitona adrenaliinia lihakseen ja lapsi
toimitetaan heti lääkärin hoitoon.
• Atooppisen ekseeman paikallishoito on tärkeää.
– Siitä huolehditaan perusvoiteilla, kortisonivoiteilla ja
erikoislääkärin arvion mukaan tarvittaessa kalsineuriinin
estäjillä (pimekrolimuusilla tai takrolimuusilla).
www.käypähoito.fi
Toleranssi
- Immunologinen toleranssi:
Immuunijärjestelmän reagoimattomuus antigeenille,
jonka se on jo aiemmin kohdannut
- Oraalinen toleranssi:
Ruoansulatuskanavan kautta syntyvä toleranssi
- Kliininen toleranssi:
Antigeenin kohtaaminen ei saa aikaan havaittavia oireita
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
Oraalisen toleranssin induktion
vaikutusmekanismit epäselvät
Oraalinen toleranssi on immuunisysteemin aktiviivinen
”non-response” syötyyn ravintoon
•Ruoka-allergia johtuu oraalisen toleranssin
kehittymättömyydestä tai sen murtumisesta
–Ihon kautta tapahtuva herkistyminen voi olla ruokaallergiaa pahentamassa tai estää toleranssin
kehittymistä
–Adjuvantit voivat murtaa toleranssin
•
•
Ihon stafylokokkien enterotoksiinit
–Patogeenit
voivat murtaa toleranssin
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
Oraalisen toleranssin induktion
vaikutusmekanismit epäselvät
Oraalinen toleranssi on immuunisysteemin aktiviivinen
”non-response” syötyyn ravintoon
- Ruoka-allergia johtuu oraalisen toleranssin
kehittymättömyydestä tai sen murtumisesta
– Ihon kautta tapahtuva herkistyminen voi olla ruokaallergiaa pahentamassa tai estää toleranssin
kehittymistä
– Adjuvantit voivat murtaa toleranssin
•
- Ihon stafylokokkien enterotoksiinit
–Patogeenit
voivat murtaa toleranssin
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
Antigeenit indusoivat toleranssin
Toleranssia ei synny ilman antigeenien/
allergeenien kohtaamista
•
–säätelevät
mekanismit syntyvät vain
antigeenispesifisen tunnistuksen kautta
Altistuminen vieraille ravinnon proteiineille
nopeuttaa suolen kypsymistä
•
Toleranssin kehittyminen riippuu allergeenista
•
–Maito-
ja kananmuna-allergian väistyy iän myötä
–Maapähkinäallergia yleensä jatkuu aikuisikään
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
Lisäruokien optimaalinen aloitusikä ?
Prescott et al, Pediatr Allergy Immunol 2008
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
Kiinteiden aloitus >6kk iässä voi
lisätä allergian kehittymistä
- Ei suojaa atooppiselta ihottumalta eikä herkistymiseltä
- Ei suojavaikutusta myöskään korkean riskin
perheessä
- Käänteinen syy-yhteys varhaisen atooppisen
ihottuman ja kiinteiden aloituksen välillä
- Jos vehnä aloitettiin > 7kk iässä, vehnä-allergian riski
oli 3.6 x verrattuna vauvoihin, joille vehnä aloitettiin 6kk
ikään mennessä
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
Imeväisen ruokavalion vaikutus
allergiaan – Food diversity
Increased food diversity in the first year of life is
inversely associated with allergic diseases
•
–Roduit
C, Frei R, Depner M, et al. JACI 2014
Food diversity in infancy and the risk of childhood
asthma and allergies
•
–Nwaru
BI, Takkinen H-M, Kaila M, et al. JACI 2014
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
Imeväisen ruuan moninaisuus ja
astman yleisyys 6 vuoden iässä
Roduit C et al. Increased food diversity in the first year of life is inversely
associated with allergic diseases. JACI 2014
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
Imeväisen ruuan moninaisuus ja
ruoka-allergian yleisyys 6 vuoden
ikään mennessä
Roduit C et al. Increased food diversity in the first year of life is inversely
associated with allergic diseases. JACI 2014
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
Imeväisen ruuan moninaisuus ja
herkistyminen ruuille 4.5 - 6 v.
iässä
Roduit C et al. Increased food diversity in the first year of life is inversely
associated with allergic diseases. JACI 2014
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
Imeväisen ruuan moninaisuus (12 kk)
ja astman riski 5 vuoden iässä
Nwaru B et al. Food diversity in infancy and the risk of childhood asthma
and allergies. JACI 2014
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
Imeväisen ruuan moninaisuus (12 kk)
ja allergisen nuhan riski 5 v. iässä
Nwaru B et al. Food diversity in infancy and the risk of childhood asthma
and allergies. JACI 2014
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
Kiinteiden ruokien aloitus ja allerginen
herkistyminen 5 vuoden iässä
- Erityisesti munan, kauran ja vehnän
myöhäinen aloitus liittyi merkitsevästi
allergiseen herkistymiseen mille tahansa ruokaaineelle ja munalle
- Perunan ja kalan myöhäinen aloitus liittyi
merkitsevästi allergiseen herkistymiseen
inhalaatioallergeeneille
Nwaru B et al. Age at the introduction of solid foods during the first year of
life and allergic sensitization at age 5 years. Pediatrics 2010;125:50-9.
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
Ruoka-allergian hoito
- Jos lieviä oireita : totutteluhoito
–kotona
annetaan ruokaa oireiden sallimissa rajoissa ja odotetaan
sietokyvyn kehittymistä
- Jos kohtalaisia oireita
–oireita
aiheuttavaa ruokaa vältetään yksilöllisesti määrällisesti ja
ajallisesti lääkärin ja terveydenhoitajan ohjeen mukaan ja seurannassa
- Vaikeassa allergiassa
–Ruoan
tarkka välttäminen, rav.ter ohjaus, hyvä neuvonta ja
säännöllinen seuranta, lääkitys, adrenaliini-injektori
–Ruokasiedätys, joka toteutetaan vain hoidon osaavassa
terveydenhuollon yksikössä yliopisto- ja keskussairaaloissa
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
Ruokasiedätys - Taustaa
- Siedätyshoito kuvattu jo vuosisadan alussa
- A case of egg poisoning.
–Schofield AT.
Lancet 1908; 171(4410):716.
- Oral desensitization to common foods.
–Keston
B et al. J Allergy 1935;6:431.
-Allergiasairaalassa siedätyshoitoa maidolle kokeiltiin
1960 luvulla
-Prof. Zaida Eriksson-Lihr
–Dos,
lääkintöneuvos Alf Backman, suullinen tiedonanto julkaisematon
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
Ruokasiedätys - Taustaa
- Ruokasiedätyksen kirjallisuudessa ”time-gap” vuosina
1941-1983
–Pitkän
aikaa välttämisdieetti oli ainoa ja vakiintunut hoito
- Viimeisten 10 vuoden aikana julkaistu useita
tutkimuksia
–Ruoka-allergisten
lasten sietokykyä saatu kasvatettua hitaasti p.o.
annosta nostaen tapahtuvalla siedätyshoidolla
- Maitosiedätys: Systemaattinen katsaus 2012
–Yeung
JP et al. Oral immunotherapy for milk allergy (review).
Cochrane database of systematic reviews 2012
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
Ruokasiedätys
- Hypoteesi: antamalla potilaalle kasvavin annoksin
ruoka-ainetta, jolle hän on herkistynyt, saadaan aikaan
sietokyvyn vahvistuminen (desensitisaatio) ja osalle
toleranssin kehittyminen ko. ruoka-aineelle
–Sietokyvyn
vahvistuminen:
annosmäärä, mikä aiheuttaa allergiset oireet, nousee
•vahinkoaltistuksen aiheuttaman reaktion todennäköisyys laskee
•sietokyvyn ylläpitäminen edellyttää päivittäistä (?) käyttöä
•
–Toleranssin
kehittyminen:
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
Ruokasiedätys
Hypoteesi: antamalla potilaalle kasvavin annoksin
ruoka-ainetta, jolle hän on herkistynyt, saadaan aikaan
sietokyvyn vahvistuminen (desensitisaatio) ja osalle
toleranssin kehittyminen ko. ruoka-aineelle
•
–Sietokyvyn
vahvistuminen:
annosmäärä, mikä aiheuttaa allergiset oireet, nousee
•vahinkoaltistuksen aiheuttaman reaktio todennäköisyys laskee
•sietokyvyn ylläpitäminen edellyttää päivittäistä käyttöä
•
–Toleranssin
kehittyminen:
- Tutkimustulokset:
–ainakin
osittainen toleranssi saadaan indusoitua 50-90%:lle
potilaista (maito, muna, pähkinä)
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
Ruokasiedätyksen
hyödyt ja riskit
- Valtaosa hyötyy, ylläpitämiseksi päivittäistä käyttöä
jatkettava
- Vakavien vahinkoaltistusten todennäköisyys vähenee
- Lisätietoa tarvitaan potilasvalinnasta, protokollista,
annostelusta
- Vaatii hyvän ohjeistuksen, riittävät resurssit,
anafylaksian hoidon osaamisen, annostelun oikeellisuus
kotioloissa varmistettava
- Riskit sivuvaikutuksille: infektiosairaudet, fyysinen
rasitus, siitepölyaika, epäsäännöllinen annostelu
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
Siedätyshoito Käypä hoito suositus
päivitys 2011 – 2012
Ruokasiedätys
- Maitosiedätys lisää maitotuotteiden sietokykyä ja se
onnistuu 2/3:lla hoitoa saaneista
- Kananmunasiedätys saattaa vähentää kananmunan
aiheuttamia allergisia yleisreaktioita
- Siedätystä annetaan yliopisto- ja keskussairaaloissa
- Lisätietoa tarvitaan hoidon turvallisuudesta verrattuna
välttämisruokavalioon ja sen pitkäaikaisseurannasta
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
Ruokasiedätys
●
●
Ruokasiedätyksen tavoitteena on parantaa
sietokykyä aiemmin vaikeita oireita aiheuttaneelle
ruoalle antamalla ruoka-ainetta suun kautta hitaasti,
tyypillisesti 4–6 kuukauden aikana kasvavin
annoksin. Aiheesta on julkaistu kattava suomalainen
katsaus
Ongelmina ovat edelleen oikeiden
siedätysvalmisteiden löytäminen, annostelu
stressitilanteissa, kuten infektioissa ja liikunnan
yhteydessä, sekä ylläpitovaiheen annostelu ja sen
kesto
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
Ehkäisy
• Raskauden ja imetyksen aikana äidin ei tule rajoittaa
ruokavaliota, vaan syödä mahdollisimman monipuolisesti.
– Äidin välttämisruokavalio ei ehkäise lapsen ruoka-allergiaa, vaan
voi lisätä sen riskiä.
• Yksinomaisella yli 4 kuukautta kestävällä rintaruokinnalla ei
voida pienentää allergisten sairauksien riskiä.
• Sietokyky ruoka-aineille näyttää syntyvän parhaiten, kun
kiinteän ruoan antaminen aloitetaan 4–6 kuukauden iässä.
• Jos rintamaito ei riitä, käytetään yleensä tavallista
lehmänmaitopohjaista korviketta.
• Lapsen ruokavalion monipuolinen laajentaminen ravitsemussuositusten mukaan näyttäisi vähentävän herkistymistä ruokaallergeeneille.
• Allergiariskiperheissä probioottivalmisteella voidaan
mahdollisesti vähentää lapsen riskiä saada atooppinen
ekseema muttei allergian riskiä.
– Ei tiedetä, mitä probioottikantaa tai -kantoja tulisi käyttää, kuinka
pitkä hoidon pitäisi olla tai mikä on sopiva päivittäinen annos.
www.käypähoito.fi
Ehkäisy
Yksinomaisella yli 4 kuukautta kestävällä rintaruokinnalla ei voida pienentää
allergisten sairauksien riskiä 18. Sietokyky ruoka-aineille näyttää syntyvän
parhaiten, kun kiinteiden ruokien antaminen aloitetaan 4–6 kuukauden iässä.
Imetystä suositellaan jatkettavaksi lisäruoan ohella 1 vuoden ikään saakka.
Kiinteiden ruokien aloittaminen yksilöllisen tarpeen mukaan 4–6 kuukauden iässä
myös allergiaperheissä saattaa pienentää ruoka-allergian, allergisten sairauksien
tai allergisen herkistymisen kehittymisen riskiä.
Jos rintamaito ei riitä, käytetään yleensä tavallista lehmänmaitopohjaista korviketta.
Jos rintamaito on riittämätön ravinnonlähde, käyttämällä
osittain tai pitkälle pilkottuja korvikkeita ensimmäisten 4
kuukauden aikana on allergiariskiperheen lapsella voitu
vähentää ekseemaa muttei ruoka-allergiaa.
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
Ruokien aiheuttamat oireet –
monia haasteita ja kysymyksiä
• Ruoka-allergia –
yleisesti epäily
• Välittömät oireet
• Viivästyneet oireet
• Suolisto-oireet
• GER
• Atooppinen ekseema
• Ennaltaehkäisevät
dieetit
•
•
•
•
•
•
•
•
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
Ruokasiedätys
Aikuisten ruoka-allergia
Histamiini-intoleranssi
Gluteeni-intoleranssi
Yksipuolinen dieetti
Syömishäiriöt
Kasvuhäiriöt
Rokotukset ruokaallergisilla
Varhainen ihoaltistuminen  allerginen herkistyminen
varhainen per os altistuminen  toleranssi
MERKITYSTÄ AJOITUKSELLA ja IHO & ORAL TASAPAINOLLA
JACI, Lack G 2012, Amer Acad All Asthma & Immunol 2014
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
SIEDÄTYSHOITOTAVAT
Kielenalussiedätyshoito
- Timotei tabletti
GRAZAX
- Koivu-liuos
STALORAL
- Erityislupa
FIMEAlle,
- Erik.lääk
B-tod
PistosSiedätyshoito
- Alutard
Siedätyshoito –
teho allergisessa nuhassa
• Pistossiedätyshoito on tehokasta ja turvallista
• Oireet ja lääkityksen tarve vähenevät, sekä elämänlaatu
paranee
– heinäallergiassa (timotei)
– lehtipuuallergiassa (koivu)
– eläin-allergiassa (kissa, koira, hevonen)
• Kielenalussiedätyshoito tehokasta ja turvallista
• Hoitoaika 3 v
• Siedätyshoidon teho säilyy hoidon lopettamisen jälkeen
(ei ole osoitettu kaikilla käytössä olevilla allergeeneilla
aikuisilla ja lapsilla)
Siedätyshoito –
teho allergisessa astmassa
• Pistossiedätyshoito vähentää keuhkoputkien
supistumisherkkyyttä, astmaoireita ja astmalääkkeiden
tarvetta
• Kielenalussiedätyshoito vähentää astmaoireita ja
lääkityksen tarvetta
• Siedätyshoidon aikana astman lääkehoidon
riittävyydestä on huolehdittava
• Haittavaikutusten määrä lisääntyy, jos FEV1 on alle 80%
viitearvosta
Siedätyshoito –
teho ampiais- ja mehiläisallergiassa
• Pistossiedätyshoito antaa täyden suojan yli 90%
ampiaiselle ja noin 80% mehiläiselle allergisista
• Niillä, jotka siedätyshoidosta huolimatta
reagoivat uusintapistoon, reaktiot ovat lievempiä
kuin ennen hoitoa
• Hoitoa annetaan 5v, jonka jälkeen teho säilyy
ainakin 7v
Allergiaohjelma – Terveysportti
www.filha.fi
www.allergiaterveys.fi
www.siedatyshoito.fi
Lääkärin Käsikirja - Siedätyshoito
Duodecim 2011;127:1273-80 Miten siedätyshoito toteutetaan?
Duodecim 2011; 127; 1283-8 Allergiaohjelma siedätyshoidon tukena