‫הכנסת‬ ‫מרכז המחקר והמידע‬ ‫פרק הבריאות בהצעת חוק התכנית‬ ‫הכלכלית (תיקוני חקיקה ליישום‬ ‫המדיניות הכלכלית לשנות התקציב ‪2015‬‬ ‫ו‪ ,)2016-‬התשע"ה–‪2015‬‬ ‫מסמך עדכון‬ ‫הכנסת‪ ,‬מרכז המחקר והמידע‬ ‫קריית בן‪-‬גוריון‪ ,‬ירושלים ‪91950‬‬ ‫טל'‪:‬‬ ‫‪6408240/1‬‬ ‫‪02 -‬‬ ‫פקס‪:‬‬ ‫‪6496103‬‬ ‫‪02 -‬‬ ‫‪www.knesset.gov.il/mmm‬‬ ‫כתיבה‪ :‬פלורה קוך דבידוביץ'‬ ‫אישור‪ :‬שלי לוי‪ ,‬ראשת צוות‬ ‫עריכה לשונית‪ :‬מערכת "דברי הכנסת"‬ ‫ד' כסלו תשע"ו‬ ‫‪ 16‬בנובמבר ‪2015‬‬ ‫רקע‬ ‫מן הספרות עולה כי במערכת הבריאות הישראלית מתרחש שינוי הדרגתי‪ ,‬הבא לידי ביטוי‪ ,‬בין היתר‪,‬‬ ‫בשינויים בתמהיל המימון של ההוצאה הלאומית על בריאות – עלייה בהיקף ההשתתפות העצמית בגין‬ ‫שירותי הבריאות; ירידה בהיקף המימון הציבורי; התרחבות היקף הביטוחים המשלימים והתרחבות‬ ‫מגמת הבעלות של קופות‪-‬חולים על בתי‪-‬חולים פרטיים‪ .‬לשינויים אלה השפעה על אופייה של מערכת‬ ‫הבריאות בישראל‪ ,‬ולמגמת העלייה בהיקף התשלומים הפרטיים השפעה על אי‪-‬השוויון בנגישות לשירותי‬ ‫בריאות‪ ,‬שכן ככל ששיעור התשלומים הפרטיים עולה‪ ,‬גדלה התלות בין יכולתו הכלכלית של הפרט ובין‬ ‫קבלת שירותים אלה‪ 1.‬הצעת חוק התכנית הכלכלית (תיקוני חקיקה ליישום המדיניות הכלכלית לשנות‬ ‫התקציב ‪ 2015‬ו‪ ,)2016-‬התשע"ה–‪ ,2015‬מוצגת‪ ,‬בין היתר‪ ,‬כניסיון לטפל בכשלי שוק הקיימים במערכת‬ ‫הבריאות ולצמצם את הוצאותיהם של משקי‪-‬הבית על שירותי בריאות פרטיים‪ .‬בהצעה נכללים שלושה‬ ‫שינויים עיקריים בתחום זה‪ ,‬והם יידונו להלן‪.‬‬ ‫בטרם נדון בשינויים המוצעים‪ ,‬נציין כי בתחום הבריאות במגזר הפרטי כל המוסדות והארגונים הפועלים‬ ‫במערכת למטרות רווח‪ ,‬כגון בתי‪-‬חולים פרטיים‪ 2.‬במגזר הציבורי נכללים כל המוסדות והארגונים‬ ‫במערכת הפועלים שלא למטרות רווח‪ ,‬ובהם מוסדות וארגונים בבעלות משרד הבריאות ורשויות מקומיות‪,‬‬ ‫מוסדות בבעלות קופות‪-‬החולים וספקי שירות ציבוריים ואחרים (מלכ"רים)‪3.‬‬ ‫בחלקו הראשון של המסמך נציג נתונים על ההוצאה הלאומית והפרטית על בריאות בישראל‪ ,‬וכן נתונים‬ ‫על תוכניות שירותי הבריאות הנוספים של קופות‪-‬החולים (שב"ן) ועל הביטוחים המסחריים שמציעות‬ ‫החברות הפרטיות‪ .‬בחלקו השני של המסמך נציג את כל אחת משלוש ההצעות העיקריות בפרק הבריאות‬ ‫בהצעת החוק האמורה ואת ההשלכות האפשריות של הצעדים המוצעים בה על המצב הקיים‪.‬‬ ‫נדגיש כי פניותינו למשרד הבריאות בבקשה לקבל נתונים על היקף התופעות שעמן מבקשת הצעת החוק‬ ‫להתמודד‪ ,‬וגם פניות אשר להערכת המשרד בדבר ההשפעות האפשריות של השינויים המוצעים על תחום‬ ‫זה נענו בתשובה הזאת‪" :‬משרד הבריאות עוסק בימים אלו באיסוף הנתונים ועיבודם‪ .‬אנו תקווה כי עד‬ ‫מועד כינוס הוועדה הנתונים (או חלקם) יהיו זמינים ונוכל להציגם בוועדה במהלך הדיון"‪ 4.‬מענה זה מעלה‬ ‫את השאלה כיצד העריך המשרד את היקף תופעות אלה ואת חומרתן‪ ,‬וכיצד ייתכן שהנתונים הרלוונטיים‬ ‫לדיון בהצעת החוק נאספים רק כעת‪ ,‬בעוד הצעת החוק כבר מונחת על שולחן הכנסת‪.‬‬ ‫‪ 1‬גבי בן נון ורחלי מגנזי‪ ,‬היבטים כלכליים וחברתיים במערכת הבריאות בישראל‪.2010 ,‬‬ ‫‪ 2‬גבי בן נון‪ ,‬יצחק ברלוביץ ומרדכי שני‪ ,‬מערכת הבריאות בישראל‪.2010 ,‬‬ ‫‪ 3‬שם‪.‬‬ ‫‪ 4‬מירי כהן‪ ,‬מנהלת תחום בכיר שירותי הצלה וע"ר‪ ,‬משרד הבריאות‪ ,‬מכתב‪ 20 ,‬באוקטובר ‪.2015‬‬ ‫הכנסת‬ ‫מרכז המחקר והמידע‬ ‫עמוד ‪ 2‬מתוך ‪19‬‬ ‫‪ .1‬ההוצאה הלאומית על בריאות בישראל‬ ‫ההוצאה הלאומית על בריאות כוללת את ההוצאות על כל שירותי הבריאות הניתנים במרפאות ובבתי‪-‬‬ ‫החולים‪ ,‬שירותי רופאים פרטיים ורופאי שיניים‪ ,‬הוצאות על תרופות ומכשירים רפואיים‪ ,‬מחקר ומינהל‬ ‫ממשלתי בתחום הבריאות והשקעה במבנים ובציוד במוסדות הבריאות‪5.‬‬ ‫ההוצאה הלאומית על בריאות בישראל‪ ,‬במחירים קבועים‪ 6,‬הסתכמה בשנת ‪ 2014‬בכ‪ 83.6-‬מיליארד‬ ‫ש"ח‪ ,‬שהם ‪ 7.6%‬מהתוצר המקומי הגולמי (להלן‪ :‬התמ"ג)‪ 7.‬חציון ההוצאה הלאומית על בריאות כאחוז‬ ‫מהתמ"ג בקרב מדינות ה‪ ,OECD-‬גדל בהדרגה השנים ‪ 2013-2001‬מ‪ 8.2%-‬ל‪ .9.4%-‬לעומת זאת‪ ,‬בישראל‬ ‫שיעור ההוצאה הלאומית מהתמ"ג על‪-‬פי חישוב זה נשאר כמעט ללא שינוי בשנים אלה‪ 8.‬על‪-‬פי השוואה‬ ‫שערך ארגון ה‪ OECD-‬בשנת ‪( 2013‬או השנה האחרונה שלגביה התקבלו נתונים) בקרב ‪ 30‬מדינות‪ ,‬ב‪24-‬‬ ‫מדינות הארגון שיעור ההוצאה הלאומית על בריאות מהתוצר המקומי הגולמי היה גבוה משיעורו‬ ‫בישראל באותה שנה (‪ ,)7.5%‬כמוצג בתרשים שלהלן‪9:‬‬ ‫תרשים מס' ‪ :1‬שיעור ההוצאה הלאומית על בריאות מהתמ"ג במדינות ה‪,OECD-‬‬ ‫‪102013‬‬ ‫מההשוואה הבין‪-‬לאומית עולה עוד כי בשנת ‪ 2013‬ההוצאה על בריאות לנפש במונחי שווי כוח הקנייה‬ ‫הייתה בישראל ‪ 2,427‬דולר‪ ,‬ובדירוג זה ניצבה ישראל במקום ה‪ 20-‬בין ‪ 30‬המדינות המדורגות‪ .‬ההוצאה‬ ‫הלאומית הגבוהה ביותר לנפש‪ ,‬במונחי כוח קנייה‪ ,‬הייתה בארה"ב (‪ 8,713‬דולר) ועשר המדינות שבהן‬ ‫ההוצאה הלאומית לנפש הייתה נמוכה יותר מבישראל‪ ,‬הן יוון (‪ 2,366‬דולר)‪ ,‬קוריאה (‪ 2,274‬דולר)‪ ,‬צ'כיה‬ ‫‪ 5‬גבי בן נון‪ ,‬יצחק ברלוביץ ומרדכי שני‪ ,‬מערכת הבריאות בישראל‪.2010 ,‬‬ ‫‪ 6‬בחינת ההוצאה הלאומית על בריאות במחירים קבועים מאפשרת לעקוב אחר קצב הגידול בהוצאה הלאומית על בריאות‬ ‫שאינו נובע מהגידול באוכלוסייה‪ ,‬משינוי מחירים ומשינוי בתוצר הלאומי הגולמי‪.‬‬ ‫‪ 7‬הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה‪ ,‬בשנת ‪ :2014‬ההוצאות הלאומית לבריאות – ‪ 7.6%‬מהתמ"ג‪ 17 ,‬באוגוסט ‪.2015‬‬ ‫‪ 8‬ויקטור פתאל‪ ,‬תיאור וניתוח הצעת תקציב משרד הבריאות לשנים ‪ 2015‬ו‪ ,2016-‬מרכז המחקר והמידע של הכנסת‪19 ,‬‬ ‫באוקטובר ‪.2015‬‬ ‫‪ 9‬שם;‬ ‫‪OECD, Health Statistics, Health Expenditure indicators 2013, retrieved on October 12th, 2015.‬‬ ‫‪ 10‬ויקטור פתאל‪ ,‬תיאור וניתוח הצעת תקציב משרד הבריאות לשנים ‪ 2015‬ו‪ ,2016-‬מרכז המחקר והמידע של הכנסת‪19 ,‬‬ ‫באוקטובר ‪.2015‬‬ ‫הכנסת‬ ‫מרכז המחקר והמידע‬ ‫עמוד ‪ 3‬מתוך ‪19‬‬ ‫(‪ 2,039‬דולר)‪ ,‬סלובקיה (‪ 2,010‬דולר)‪ ,‬הונגריה (‪ 1,719‬דולר)‪ ,‬צ'ילה (‪ 1,623‬דולר)‪ ,‬אסטוניה (‪ 1,542‬דולר)‪,‬‬ ‫פולין (‪ 1,530‬דולר)‪ ,‬מקסיקו (‪ 1,048‬דולר) וטורקיה (‪ 941‬דולר)‪11.‬‬ ‫כאמור‪ ,‬בהוצאה הלאומית על בריאות נכללות הן הוצאה ממשלתית והן הוצאה פרטית‪ .‬אשר להוצאה‬ ‫הלאומית על בריאות לפי מקורות מימון‪ ,‬מנתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה עולה כי בשנת ‪,2014‬‬ ‫הסתכם כלל המימון הפרטי – כולל תשלומים ישירים של משקי הבית על תרופות ושירותים רפואיים‬ ‫והוצאות על ביטוחים פרטיים‪ ,‬וכן הוצאות של מלכ"רים פרטיים‪ ,‬של בתי‪-‬חולים כלליים ששייכים להם‬ ‫ותרומות מגורמים פרטיים שונים – ב‪ 39%-‬מכלל ההוצאה הלאומית על בריאות‪ .‬על‪-‬פי הלמ"ס‪ ,‬נתון זה‬ ‫דומה לנתון משנת ‪ .2013‬המימון הציבורי – הכולל מימון מתקציב המדינה‪ 12,‬מסים מיועדים כגון מס‬ ‫בריאות ותרומות מחו"ל – היה ‪ 61%‬מכלל ההוצאה הלאומית על בריאות‪13.‬‬ ‫להלן נציג את התפלגות ההוצאה הלאומית על בריאות בישראל בשנים ‪ 2014–2003‬לפי מקור המימון‪:‬‬ ‫טבלה מס' ‪ :1‬התפלגות ההוצאה הלאומית על בריאות לפי מקור המימון‬ ‫מימון‬ ‫(באחוזים)‪14‬‬ ‫‪2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003‬‬ ‫מימון פרטי‬ ‫‪35‬‬ ‫‪36‬‬ ‫‪37‬‬ ‫‪37‬‬ ‫‪38‬‬ ‫‪38‬‬ ‫‪38‬‬ ‫‪36‬‬ ‫‪37‬‬ ‫‪38‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪38‬‬ ‫מס בריאות‬ ‫‪25‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪26‬‬ ‫‪26‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪26‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪24‬‬ ‫‪24‬‬ ‫מימון מתקציב‬ ‫המדינה‬ ‫‪38‬‬ ‫‪37‬‬ ‫‪36‬‬ ‫‪36‬‬ ‫‪34‬‬ ‫‪34‬‬ ‫‪36‬‬ ‫‪37‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪35‬‬ ‫סך הכול מימון‬ ‫ציבורי‬ ‫‪63‬‬ ‫‪62‬‬ ‫‪61‬‬ ‫‪61‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪61‬‬ ‫‪62‬‬ ‫‪61‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪59‬‬ ‫‪61‬‬ ‫תרומות מחו"ל‬ ‫‪2‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪100‬‬ ‫סך הכול‬ ‫‪37‬‬ ‫כפי שאפשר לראות מהנתונים‪ ,‬חלקו של המגזר הציבורי בהוצאה על שירותי בריאות בישראל במגמה‬ ‫כללית של ירידה‪ ,‬ואילו חלקו של המגזר הפרטי גדל‪ .‬הגידול בחלקו של המגזר הפרטי בהוצאה הלאומית‬ ‫על בריאות עומד במרכזו של דיון ציבורי‪ .‬יש הרואים בו תהליך חיובי‪ ,‬המעודד תחרות במערכת אספקת‬ ‫שירותי הבריאות‪ .‬מאידך גיסא‪ ,‬המבקרים גישה זו טוענים שהמגזר העסקי אינו בהכרח יעיל יותר‬ ‫באספקת שירותי בריאות‪ ,‬מכמה סיבות‪ ,‬ובהן‪ :‬הפעילות מונעת מהרצון להשיא רווחים ולכן יש התרכזות‬ ‫בתחומי שירות שיש להם פוטנציאל להיות רווחיים; פעילויות המחקר וההוראה מצומצמות יותר במגזר‬ ‫‪11‬‬ ‫‪OECD, Health Statistics, Health Expenditure indicators 2013, retrieved on October 12th, 2015.‬‬ ‫נציין כי בסקירת ארגון ה‪ OECD-‬את איכות שירותי הבריאות בישראל בשנת ‪ 2012‬זכתה ישראל לציון לשבח מן הארגון על‬ ‫יכולתה לשמור באופן עקבי על עלייה מתונה יותר‪ ,‬בהשוואה למדינות ה‪ ,OECD-‬בהוצאה הלאומית על בריאות בעשור‬ ‫האחרון‪ .‬לדברי הארגון‪ ,‬הישג זה מתרחש בתקופה שבה מערכות הבריאות במדינות שונות מתמודדות עם דרישה הולכת‬ ‫וגוברת לספק שירותי בריאות נרחבים יותר ומתקדמים יותר‪ .‬בעוד בשנים ‪ 2009–2002‬ההוצאה על בריאות לנפש במדינות‬ ‫ה‪ OECD-‬צמחה ב‪ 4%-‬בשנה בממוצע‪ ,‬ההוצאתה של ישראל על בריאות לנפש צמחה ב‪ 1.5%-‬בשנה בממוצע בלבד‪ .‬לדברי‬ ‫הארגון‪ ,‬הסיבה לכך היא בעיקר ריסון תקציבי שהנהיגה הממשלה‪ ,‬ובמידה פחותה מזה – צורכי בריאות נמוכים יותר‪ ,‬משום‬ ‫שהאוכלוסייה בישראל צעירה באופן יחסי‪.‬‬ ‫‪OECD (2012), OECD Reviews of Health Care Quality: Israel 2012: Raising Standards, OECD Publishing.‬‬ ‫‪ 12‬מימון מתקציב המדינה כולל העברות לקופות‪-‬חולים ולמוסדות אחרים ללא כוונת רווח‪ ,‬אספקת שירותי בריאות באמצעות‬ ‫מוסדות בריאות ממשלתיים ומימון השקעות בבנייה וברכישת ציוד בתי‪-‬חולים ממשלתיים‪.‬‬ ‫‪ 13‬הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה‪ ,‬בשנת ‪ :2014‬ההוצאות הלאומית לבריאות – ‪ 7.6%‬מהתמ"ג‪ 17 ,‬באוגוסט ‪.2015‬‬ ‫‪ 14‬ויקטור פתאל‪ ,‬תיאור וניתוח הצעת תקציב משרד הבריאות לשנים ‪ 2015‬ו‪ ,2016-‬מרכז המחקר והמידע של הכנסת‪19 ,‬‬ ‫באוקטובר ‪.2015‬‬ ‫הכנסת‬ ‫מרכז המחקר והמידע‬ ‫עמוד ‪ 4‬מתוך ‪19‬‬ ‫זה; בשל השפעת היצע השירותים על הביקוש‪ ,‬ייתכן גידול בשיעור הביצוע של הליכים רפואיים שאין להם‬ ‫בהכרח הצדקה רפואית‪15.‬‬ ‫כאמור‪ ,‬שיעור ההוצאה הפרטית בישראל על בריאות גבוה משיעור זה ברוב המדינות החברות בארגון ה‪-‬‬ ‫‪ .OECD‬על‪-‬פי נתוני הארגון לשנת ‪( 2013‬השנה העדכנית האחרונה שלגביה יש נתונים מלאים)‪ ,‬שיעור‬ ‫ההוצאה הפרטית על בריאות בישראל היה ‪ 2.92%‬מהתמ"ג‪ ,‬וישראל ממוקמת במקום התשיעי בין ‪30‬‬ ‫המדינות החברות ב‪ OECD-‬המדורגות בשנה זו‪ .‬שמונה המדינות שבהן ההוצאה הפרטית על בריאות‬ ‫גבוהה מההוצאה בישראל כאחוז מהתמ"ג הן ארה"ב (‪ ,)8.5%‬צ'ילה (‪ ,)3.97%‬שווייץ (‪ ,)3.6%‬יוון‬ ‫(‪ ,)3.08%‬פורטוגל (‪ ,)3.06%‬מקסיקו וקוריאה (‪ )3.03%‬וקנדה (‪ 16.)2.98%‬נציין כי אחת ההשלכות של‬ ‫הוצאה פרטית גבוהה על בריאות היא גידול ברמת האי‪-‬שוויון באספקת שירותי בריאות לאוכלוסייה‬ ‫ופגיעה בנגישות שירותי הבריאות לאוכלוסיות שונות‪17.‬‬ ‫להלן יוצגו נתונים על שירותי הבריאות הנוספים שמציעות קופות‪-‬החולים למבוטחים ועל ביטוחי‬ ‫הבריאות הפרטיים שמציעות חברות הביטוח‪.‬‬ ‫‪ .1.1‬ביטוחים משלימים של קופות‪-‬החולים‬ ‫כיום פועלות בישראל ארבע קופות‪-‬חולים (והן מצוינות בתוספת השביעית לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‪,‬‬ ‫התשנ"ד–‪ :)1994‬שירותי בריאות כללית‪ ,‬מכבי שירותי בריאות‪ ,‬קופת‪-‬חולים לאומית וקופות‪-‬חולים‬ ‫מאוחדת (להלן‪ :‬כללית‪ ,‬מכבי‪ ,‬לאומית‪ ,‬מאוחדת)‪ .‬על‪-‬פי נתוני המוסד לביטוח לאומי‪ ,‬בסוף שנת ‪2014‬‬ ‫מספר תושבי ישראל המבוטחים בקופות‪-‬החולים על‪-‬פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי‪ ,‬התשנ"ד–‪,1994‬‬ ‫היה כ‪ 8.2-‬מיליון נפש‪ .‬רוב התושבים היו מבוטחים בכללית (‪ ,)52.4%‬והיתר – בשלוש קופות‪-‬החולים‬ ‫האחרות‪ 25% :‬במכבי‪ 14% ,‬במאוחדת ו‪ 9%-‬בלאומית‪18 .‬‬ ‫כל קופת‪-‬חולים מספקת למבוטחיה סל שירותים בסיסי‪ ,‬ונכללים בו שירותים רפואיים שהקופות מחויבות‬ ‫לספק למבוטחים מכוח התוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‪ ,‬התשנ"ד–‪ ,1994‬ומכוח צו‬ ‫בריאות ממלכתי (תרופות בסל שירותי הבריאות)‪ ,‬התשנ"ה–‪ .1995‬נוסף על כך‪ ,‬קופות‪-‬החולים רשאיות‪,‬‬ ‫מכוח סעיף ‪ 10‬לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‪ ,‬להציע שירותי בריאות נוספים ("ביטוחים משלימים")‪,‬‬ ‫שאינם נכללים בסל השירותים הבסיסי‪ .‬סעיף ‪(10‬ג)(‪ )1‬לחוק האמור קובע‪ ,‬בין השאר‪ ,‬כי קופת‪-‬חולים‬ ‫חייבת לצרף לביטוח המשלים כל חבר המבקש להצטרף אליו‪ ,‬ללא קשר למצבו הבריאותי או הכלכלי‪,‬‬ ‫ואינה רשאית להגביל את הצטרפותו או את זכויותיו בעת ההצטרפות בתנאי כלשהו‪19.‬‬ ‫בין שירותי הבריאות הנוספים (שב"ן) שכל קופה מציעה למבוטחיה יש הבדלים מסוימים‪ ,‬וכל קופה‬ ‫חופשית לבחור אילו שירותי בריאות נוספים יוצעו למבוטחיה‪ ,‬בתנאי‪ ,‬כאמור‪ ,‬שהשירותים אינם נכללים‬ ‫בסל שירותי הבריאות הבסיסי‪ .‬בתוכניות השב"ן שקופות‪-‬החולים מציעות נמצאים השירותים הרפואיים‬ ‫האלה‪ :‬תרופות שאינן כלולות בסל שירותי הבריאות (לפי רשימה מוגדרת); רפואת שיניים; חוות דעת‬ ‫רפואית נוספת; רפואה משלימה; בדיקות תקופתיות והשתלות וניתוחים בחו"ל מעבר לזכאות על‪-‬פי חוק‬ ‫ביטוח בריאות ממלכתי‪ .‬בחוק ההסדרים במשק המדינה (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב‬ ‫‪ 15‬גבי בן נון ורחלי מגנזי‪ ,‬היבטים כלכליים וחברתיים במערכת הבריאות בישראל‪.2010 ,‬‬ ‫‪16‬‬ ‫‪OECD, Health Statistics, Health Expenditure indicators 2013, retrieved on October 13th, 2015.‬‬ ‫‪ 17‬אילן ביטון‪ ,‬הצעת תקציב משרד הבריאות לשנים ‪ ,2012-2011‬מרכז המחקר והמידע של הכנסת‪ 9 ,‬בנובמבר ‪.2010‬‬ ‫‪ 18‬המוסד לביטוח לאומי‪ ,‬חברות בקופות‪-‬חולים ‪ ,2014‬ספטמבר ‪.2015‬‬ ‫‪ 19‬משרד הבריאות‪ ,‬שירותי בריאות נוספים‪ ,‬תאריך כניסה‪ 13 :‬באוקטובר ‪.2015‬‬ ‫הכנסת‬ ‫מרכז המחקר והמידע‬ ‫עמוד ‪ 5‬מתוך ‪19‬‬ ‫והמדיניות הכלכלית לשנת הכספים ‪ ,)2008‬התשס"ח–‪ ,2007‬נקבע‪ ,‬בין היתר‪ ,‬כי תוכניות השב"ן לא‬ ‫תכלולנה זכאות לתרופות מאריכות חיים ומצילות חיים וכן לא ייכללו בהן הסדרים לבחירת מנתח ללא‬ ‫השתתפות עצמית‪20.‬‬ ‫בשנת ‪ 2013‬היו בתוכניות השב"ן כ‪ 5.9-‬מיליון מבוטחים‪ ,‬כ‪ 74.6%-‬מכלל המבוטחים בקופות‪-‬החולים‪21.‬‬ ‫בשנת ‪ 2012‬הציג לראשונה משרד הבריאות נתונים על שיעורי החברים בתוכניות השב"ן בכלל המבוטחים‬ ‫בקופות‪-‬החולים ביישובים במגזר הלא‪-‬יהודי שבהם יותר מ‪ 2,000-‬נפש‪ .‬מהנתונים לשנת ‪ 2013‬עולה כי כ‪-‬‬ ‫‪ 39%‬בלבד מהמבוטחים ביישובים במגזר הלא‪-‬יהודי היו חברים בתוכניות השב"ן‪ 22.‬שיעור זה נמוך במידה‬ ‫ניכרת משיעור החברים בתוכניות השב"ן באוכלוסייה הכללית‪.‬‬ ‫על‪-‬פי סעיף ‪ 10‬לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‪ ,‬את הוצאותיהן של תוכניות השב"ן על קופות‪-‬החולים לכסות‬ ‫באופן מתוך ההכנסות העצמיות שלהן‪ .‬בשנת ‪ 2013‬הסתכמו ההכנסות מדמי חבר בתוכניות השב"ן‬ ‫בקופות‪-‬החולים בכ‪ 3.8-‬מיליארד ש"ח‪ ,‬והן היו גבוהות בכ‪ 9%-‬מן ההכנסות בשנת ‪( 2012‬כ‪ 3.5-‬מיליארד‬ ‫ש"ח)‪23.‬‬ ‫להלן יוצגו נתונים על מספר התביעות שאושרו בשנת ‪ 2013‬במסגרת תוכניות השב"ן‪ ,‬לפי פרוצדורות‪ ,‬בכל‬ ‫אחת מארבע קופות‪-‬החולים‪:‬‬ ‫‪ 20‬פלורה קוך דבידוביץ'‪ ,‬סוגיות מרכזיות בתחום הבריאות‪ ,‬מרכז המחקר והמידע של הכנסת‪ 21 ,‬במאי ‪.2015‬‬ ‫‪ 21‬משרד הבריאות‪ ,‬מינהל תכנון אסטרטגי וכלכלי‪ ,‬חוק ביטוח בריאות ממלכתי‪ :‬בעקבות ‪ 20‬שנים להחלת החוק‪ ,‬קובץ נתונים‬ ‫סטטיסטיים ‪ ,2014-1995‬כתבו רוני פלוטניק וניר קידר‪ ,‬מאי ‪.2015‬‬ ‫‪ 22‬משרד הבריאות‪ ,‬דוח ציבורי מסכם על תוכניות לשירותי בריאות נוספים – שב"ן של קופות‪-‬החולים לשנת ‪ ,2013‬דצמבר‬ ‫‪.2014‬‬ ‫‪ 23‬שם‪.‬‬ ‫הכנסת‬ ‫מרכז המחקר והמידע‬ ‫עמוד ‪ 6‬מתוך ‪19‬‬ ‫טבלה מס' ‪ :2‬מספר התביעות שאושרו בשנת ‪ 2013‬במסגרת תוכניות השב"ן ושיעורן בכלל התביעות‪,‬‬ ‫לפי פרוצדורות‪ ,‬בכל אחת מארבע קופות‪-‬החולים‪24‬‬ ‫כללית‬ ‫סעיף‬ ‫מכבי‬ ‫מספר‬ ‫שיעור‬ ‫‪13,952,321‬‬ ‫‪82.20%‬‬ ‫‪748,992‬‬ ‫‪4.40%‬‬ ‫‪577,643‬‬ ‫‪3.40%‬‬ ‫שירותים‬ ‫לילד‬ ‫‪517,716‬‬ ‫‪3.10%‬‬ ‫אביזרים‬ ‫רפואיים‬ ‫תרופות‬ ‫וחיסונים‬ ‫רפואת‬ ‫שיניים‬ ‫ייעוץ (חוות‬ ‫דעת שנייה)‬ ‫סעיף‬ ‫תרופות‬ ‫וחיסונים‬ ‫רפואת‬ ‫שיניים‬ ‫רפואה‬ ‫משלימה‬ ‫מאוחדת‬ ‫מספר‬ ‫שיעור‬ ‫‪2,690,454‬‬ ‫‪53%‬‬ ‫‪1,252,979‬‬ ‫‪24.53%‬‬ ‫‪469,320‬‬ ‫‪9.18%‬‬ ‫‪232,832‬‬ ‫‪4.55%‬‬ ‫סעיף‬ ‫תרופות‬ ‫וחיסונים‬ ‫שירותים‬ ‫לילד‬ ‫רפואת‬ ‫שיניים‬ ‫שיקום‬ ‫בדיקות‬ ‫וטיפולים‬ ‫לאומית‬ ‫מספר‬ ‫שיעור‬ ‫סעיף‬ ‫מספר‬ ‫שיעור‬ ‫‪1,614,842‬‬ ‫‪78.38%‬‬ ‫‪111,402‬‬ ‫‪5.40%‬‬ ‫‪91,178‬‬ ‫‪4.42%‬‬ ‫‪3.22%‬‬ ‫‪1,591,736‬‬ ‫‪65%‬‬ ‫‪246,955‬‬ ‫‪10.10%‬‬ ‫‪159,358‬‬ ‫‪6.50%‬‬ ‫תרופות‬ ‫וחיסונים‬ ‫רפואת‬ ‫שיניים‬ ‫רפואה‬ ‫משלימה‬ ‫‪111,468‬‬ ‫‪4.60%‬‬ ‫שירותים‬ ‫לילד‬ ‫‪66,479‬‬ ‫רפואה‬ ‫משלימה‬ ‫‪326,308‬‬ ‫‪1.90%‬‬ ‫הריון ולידה‬ ‫‪140,352‬‬ ‫‪2.75%‬‬ ‫רפואה‬ ‫משלימה‬ ‫‪93,050‬‬ ‫‪3.80%‬‬ ‫שיקום‬ ‫בדיקות‬ ‫וטיפולים‬ ‫‪47,600‬‬ ‫‪2.31%‬‬ ‫שיקום‬ ‫בדיקות‬ ‫וטיפולים‬ ‫‪330,835‬‬ ‫‪1.90%‬‬ ‫ייעוץ (חוות‬ ‫דעת שנייה)‬ ‫‪110,581‬‬ ‫‪2.16%‬‬ ‫הריון ולידה‬ ‫‪90,877‬‬ ‫‪3.70%‬‬ ‫ייעוץ (חוות‬ ‫דעת שנייה)‬ ‫‪41,537‬‬ ‫‪2%‬‬ ‫הריון ולידה‬ ‫‪198,197‬‬ ‫‪1.20%‬‬ ‫ניתוחים‬ ‫ובחירת‬ ‫מנתח‬ ‫‪91,812‬‬ ‫‪1.80%‬‬ ‫ייעוץ (חוות‬ ‫דעת שנייה)‬ ‫‪84,555‬‬ ‫‪3.50%‬‬ ‫אביזרים‬ ‫רפואיים‬ ‫‪33,744‬‬ ‫‪1.63%‬‬ ‫ניתוחים‬ ‫ובחירת‬ ‫מנתח‬ ‫‪188,095‬‬ ‫‪1.10%‬‬ ‫שירותים‬ ‫לילד‬ ‫‪51,662‬‬ ‫‪1.01%‬‬ ‫ניתוחים‬ ‫ובחירת‬ ‫מנתח‬ ‫‪45,130‬‬ ‫‪1.80%‬‬ ‫הריון ולידה‬ ‫‪32,055‬‬ ‫‪1.55%‬‬ ‫אביזרים‬ ‫רפואיים‬ ‫‪96,355‬‬ ‫‪0.60%‬‬ ‫‪44,823‬‬ ‫‪0.90%‬‬ ‫אביזרים‬ ‫רפואיים‬ ‫‪23,729‬‬ ‫‪1%‬‬ ‫‪19,984‬‬ ‫‪0.960%‬‬ ‫רפואה‬ ‫אסתטית‬ ‫‪9,885‬‬ ‫‪0.10%‬‬ ‫‪20,356‬‬ ‫‪0.40%‬‬ ‫נסיעות‬ ‫ופינוי‬ ‫באמבולנס‬ ‫‪952‬‬ ‫‪0.04%‬‬ ‫‪1,429‬‬ ‫‪0.06%‬‬ ‫‪24,649‬‬ ‫‪0.10%‬‬ ‫‪2,487‬‬ ‫‪0.04%‬‬ ‫רפואה‬ ‫אסתטית‬ ‫‪269‬‬ ‫‪0.01%‬‬ ‫ניתוחים‬ ‫וייעוץ בחו"ל‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0.00485%‬‬ ‫‪425‬‬ ‫‪0.003%‬‬ ‫‪91‬‬ ‫‪0.001%‬‬ ‫‪38‬‬ ‫‪0.002%‬‬ ‫רפואה‬ ‫אסתטית‬ ‫לא צוינו‬ ‫נתונים‬ ‫לא צוינו‬ ‫נתונים‬ ‫‪16,972,141‬‬ ‫‪100%‬‬ ‫‪5,107,749‬‬ ‫‪100%‬‬ ‫‪2,448,117‬‬ ‫‪100%‬‬ ‫סה"כ‬ ‫‪2,060,251‬‬ ‫‪100%‬‬ ‫נסיעות‬ ‫ופינוי‬ ‫באמבולנס‬ ‫ניתוחים‬ ‫וייעוץ‬ ‫בחו"ל‬ ‫סה"כ‬ ‫שיקום‬ ‫בדיקות‬ ‫וטיפולים‬ ‫נסיעות‬ ‫ופינוי‬ ‫באמבולנס‬ ‫רפואה‬ ‫אסתטית‬ ‫ניתוחים‬ ‫וייעוץ‬ ‫בחו"ל‬ ‫סה"כ‬ ‫ניתוחים‬ ‫וייעוץ‬ ‫בחו"ל‬ ‫סה"כ‬ ‫ניתוחים‬ ‫ובחירת‬ ‫מנתח‬ ‫נסיעות‬ ‫ופינוי‬ ‫באמבולנס‬ ‫מנתוני קופות‪-‬החולים על מספר התביעות שאושרו בשנת ‪ 2013‬במסגרת תוכניות השב"ן‪ ,‬המובאים בטבלה‬ ‫לעיל‪ ,‬עולה כי פרט לכמה סעיפים עיקריים‪ ,‬שיימנו להלן‪ ,‬יש הבדלים מסוימים בין הקופות בהתפלגות‬ ‫התביעות לפי סעיפי השב"ן השונים‪.‬‬ ‫בכל ארבעת קופות החולים כללית (‪ ,)82.5%‬לאומית (‪ ,)78.4%‬מאוחדת (‪ )65%‬ומכבי (‪ )53%‬היקף‬ ‫התביעות הגבוה ביותר שאושר מקרב כלל התביעות שאושרו בשנת ‪ 2013‬היה בסעיף תרופות וחיסונים‪.‬‬ ‫עוד עולה מהנתונים לעיל כי כמות התביעות השנייה בגודלה מקרב כלל התביעות שאושרו בשנת ‪2013‬‬ ‫בקופת חולים מכבי (‪ ,)24.53%‬לאומית (‪ )5.4%‬וכללית (‪ )4.4%‬היתה בסעיף רפואת שיניים‪ .‬לעומת זאת‪,‬‬ ‫בקופת חולים מאוחדת‪ ,‬הסעיף בו אושרה כמות התביעות השנייה בגודלה היה שירותים לילד (‪)10.1%‬‬ ‫ואילו סעיף רפואת השיניים דורג שלישי (‪25.)6.5%‬‬ ‫‪ 24‬עיבוד מרכז המחקר והמידע של הכנסת לנתוני משרד הבריאות‪ ,‬דוח ציבורי מסכם על תוכניות לשירותי בריאות נוספים –‬ ‫שב"ן של קופות‪-‬החולים לשנת ‪ ,2013‬דצמבר ‪.2014‬‬ ‫‪ 25‬נציין‪ ,‬כי בקופת החולים לאומית לא צוינו נתונים באשר להיקף התביעות בסעיף "רפואה אסתטית" ועל‪-‬כן לא ניתן ללמוד‬ ‫על היקף התביעות בסעיף זה‪.‬‬ ‫הכנסת‬ ‫מרכז המחקר והמידע‬ ‫עמוד ‪ 7‬מתוך ‪19‬‬ ‫‪ .1.2‬ביטוח בריאות מסחרי‬ ‫פרט לביטוחים שקופות‪-‬החולים חייבות לספק מכוח חוק בריאות ממלכתי ותוכניות השב"ן‪ ,‬שאינן נכללות‬ ‫בסל שירותי הבריאות הבסיסי‪ ,‬שפורטו לעיל‪ ,‬אדם פרטי יכול לרכוש ביטוחי בריאות פרטיים בחברות‬ ‫הביטוח הפרטיות‪ .‬מן הספרות עולה כי לשילוב של ביטוח פרטי במערכת הבריאות הציבורית יש יתרונות‬ ‫וחסרונות‪ ,‬וכך גם לביטוח משלים‪ .‬בצד היתרונות‪ ,‬הכותבים בתחום מציינים כי ביטוח בריאות פרטי הוא‬ ‫אחת הדרכים למימון צרכים הנתפסים על‪-‬ידי הפרט כחשובים עבורו אך אינם נכללים בביטוח הבריאות‬ ‫הממלכתי‪ .‬נוסף על כך‪ ,‬הביטוח הפרטי מאפשר להרחיב את היקף שירותי הבריאות המוצעים לתושבים‬ ‫מעבר למה שניתן באמצעות הסל הציבורי‪ ,‬ואף להגדיל את זמינותם‪ ,‬שלא על חשבון התקציב הציבורי‪.‬‬ ‫כמו כן‪ ,‬שילוב ביטוח מסוג זה מסייע להגברת התחרות במערכת הבריאות‪ ,‬ולאורך זמן יש בו כדי לשפר‬ ‫את איכות השירותים ואת יעילות אספקתם‪ .‬עם זאת‪ ,‬חסרונותיהם של ביטוחי בריאות מסחריים הם‪ ,‬בין‬ ‫היתר‪ ,‬הפחתת השוויון בקבלת שירותים ועידוד פיתוחן של שתי רמות רפואה – האחת לבעלי אמצעים‬ ‫והאחרת למעוטי יכולת; חשש שהמבטחים יבררו מבוטחים‪ ,‬ויבטחו את מי שיש להם סיכון נמוך לחלות‬ ‫(‪ ;)cream skimming‬חשש לשימוש מיותר בשירותים מצד בעלי הביטוח (‪ ,)moral hazard‬ובעקבות זאת‬ ‫– להגדלת העומס על המערכת ולהגדלת ההוצאה הלאומית על בריאות‪ .‬חשש נוסף המוזכר בספרות הוא‬ ‫שבהיעדר פיקוח מתאים על תוכניות הביטוח הפרטיות היחס שבין הפרמיה המשולמת לכיסוי הביטוחי‬ ‫עלול להיות בלתי הוגן‪26.‬‬ ‫נציין כי פנינו לאגף שוק ההון‪ ,‬ביטוח וחיסכון במשרד האוצר בבקשה לקבל נתונים על מספר המבוטחים‬ ‫בביטוחי בריאות פרטיים; מהתשובה על הפנייה עולה כי אין בידי המשרד נתונים מדויקים אלא הערכות‬ ‫בלבד‪ ,‬ואלו לא פורטו בפנינו‪ .‬במשרד האוצר ציינו כי "בימים אלו אנו שוקדים על הרחבת הדיווח למפקח‬ ‫[על הביטוח] ובמסגרתו נקבל מידע ונתונים נוספים ונוכל לרכז זאת באופן שיטתי"‪ 27.‬מממצאי הסקר‬ ‫התשיעי של מכון ברוקדייל‪ ,‬העוקב אחר דעת הציבור על רמת השירות והתפקוד של מערכת הבריאות‬ ‫בשנת ‪ ,2013‬עולה כי שיעור המרואיינים בעלי ביטוח מסחרי עלה מ‪ 35%-‬בשנת ‪ 2009‬ל‪ 42%-‬בשנת‬ ‫‪28.2012‬‬ ‫אחת הסוגיות המרכזיות הנוגעות לביטוח המסחרי היא סוגיית כפל הביטוח – עניין שעלול להוביל לבזבוז‬ ‫משאבים של הפרט ולחוסר יעילות של המערכת‪ .‬במענה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת לאגף‬ ‫שוק ההון‪ ,‬ביטוח וחיסכון במשרד האוצר בבקשה לקבל נתונים על כפילויות בין הביטוחים השונים‪ ,‬השיב‬ ‫משרד האוצר כי "מכיוון שאין לנו נתון מדויק על מספר המבוטחים‪ ,‬אין לנו גם נתון מדויק לגבי כפל‬ ‫הביטוח"‪ 29.‬לדברי משרד האוצר‪ ,‬המפקח על הביטוח נדרש לסוגיה זו ובין היתר חייב את חברות הביטוח‬ ‫לגילוי נאות של חפיפה בין כיסוי ביטוח הבריאות המסחרי ובין הביטוח המשלים‪ 30.‬לדברי המשרד‪ ,‬הרחבת‬ ‫‪ 26‬גבי בן נון ורחלי מגנזי‪ ,‬היבטים כלכליים וחברתיים במערכת הבריאות בישראל‪.2010 ,‬‬ ‫‪ 27‬יואב יונש‪ ,‬מנהל צוות בריאות‪ ,‬מחלקת ביטוח בריאות וסיעוד‪ ,‬משרד האוצר – אגף שוק ההון‪ ,‬ביטוח וחיסכון‪ ,‬מכתב‪1 ,‬‬ ‫בספטמבר ‪.2015‬‬ ‫‪ 28‬במדגם רואיינו ‪ 2,330‬איש בני ‪ 22‬ומעלה בשפות עברית‪ ,‬ערבית‪ ,‬רוסית ואנגלית; שיעור ההיענות היה ‪ .61%‬ש' ברמלי גרינברג‪,‬‬ ‫ות' מדינה‪-‬הרטום‪ ,‬תמצית ממצאי הסקר התשיעי העוקב אחר דעת הציבור על רמת השירות ותפקוד מערכת הבריאות‪,‬‬ ‫מאיירס‪-‬ג'וינט‪-‬מכון ברוקדייל‪ ,‬ירושלים‪.2013 ,‬‬ ‫‪ 29‬י ואב יונש‪ ,‬מנהל צוות בריאות‪ ,‬מחלקת ביטוח בריאות וסיעוד‪ ,‬משרד האוצר – אגף שוק ההון‪ ,‬ביטוח וחיסכון‪ ,‬מכתב‪1 ,‬‬ ‫בספטמבר ‪.2015‬‬ ‫‪ 30‬גבי בן נון ורחלי מגנזי‪ ,‬היבטים כלכליים וחברתיים במערכת הבריאות בישראל‪.2010 ,‬‬ ‫הכנסת‬ ‫מרכז המחקר והמידע‬ ‫עמוד ‪ 8‬מתוך ‪19‬‬ ‫הדיווח‪ ,‬שעליו שוקד משרד האוצר כיום‪ ,‬תאפשר קבלה וריכוז שיטתיים של מידע ונתונים נוספים‪ 31.‬נציין‬ ‫כי מממצאי הסקר התשיעי של מכון ברוקדייל העוקב אחר דעת הציבור על רמת השירות והתפקוד של‬ ‫מערכת הבריאות בשנת ‪ ,2013‬עולה כי לכמחצית מבעלי ביטוח שב"ן יש גם ביטוח מסחרי‪32.‬‬ ‫בחלק הבא של המסמך נציג את שלוש ההצעות העיקריות בהצעת חוק התכנית הכלכלית (תיקוני חקיקה‬ ‫ליישום המדיניות הכלכלית לשנות התקציב ‪ 2015‬ו‪ ,)2016-‬התשע"ה–‪ ,2015‬הנוגעות לתחום הבריאות‬ ‫ונדון בהשלכותיהן האפשריות‪ ,‬כפי שעולה משיחות שקיימנו עם בעלי תפקידים במשרד הבריאות ובמשרד‬ ‫האוצר ועם גורמי מקצוע בתחום הבריאות‪.‬‬ ‫‪ .2‬תשלום עבור ניתוח והתייעצות במסגרת ביטוחי הבריאות (סעיפים ‪)347–343‬‬ ‫המצב הקיים‬ ‫כיום תוכניות השב"ן וחברות הביטוח מציעות למבוטחים לשלם עבור רכישת ניתוחים וייעוצים רפואיים‬ ‫בשני מסלולים‪ :‬מסלול הסדר‪ ,‬שבמסגרתו המבוטח מקבל את השירות אצל ספק שירות מוסכם הנכלל‬ ‫ברשימת נותני השירות של הגורם המבטח – במסלול זה המבטח נושא בעלות השירות והמטופל נדרש‬ ‫לשלם השתתפות העצמית כפי שנקבעה בעבור שירות זה; מסלול החזר כספי‪ ,‬שבמסגרתו המבוטח יכול‬ ‫לרכוש שירות מגורם שאינו נכלל בהסדר‪ ,‬לשלם על כך מכיסו ולקבל במסגרת הביטוח החזר בגין תשלום‬ ‫זה בשיעור מסוים ועד לתקרה מסוימת‪33.‬‬ ‫כדי לאמוד את היקף השימוש במסלול ההחזר לעומת היקף השימוש במסלול ההסדר פנה מרכז המחקר‬ ‫והמידע של הכנסת למשרד הבריאות בבקשה לקבל נתונים אלה‪ .‬להלן תשובת המשרד‪" :‬משרד הבריאות‬ ‫עוסק בימים אלה באיסוף הנתונים ועיבודים‪ .‬אנו תקווה כי עד מועד כינוס הוועדה הנתונים (או חלקם)‬ ‫יהיו זמינים ונוכל להציגם בוועדה במהלך הדיון"‪ 34.‬מרכז המחקר והמידע של הכנסת פנה בשאלה זו גם‬ ‫לאגף התקציבים במשרד האוצר‪ .‬במשרד האוצר ציינו כי הנתונים שיש במשרד מתייחסים אך ורק‬ ‫למכבי‪ 35.‬נציין כי הגורמים השונים שעמם שוחחנו העריכו בפנינו כי רוב השירותים נרכשים במסגרת‬ ‫מסלול ההסדר ולא במסגרת מסלול ההחזר‪ ,‬אולם כאמור אין בידנו נתונים מקיפים ומהימנים בנושא זה‪.‬‬ ‫השינוי המוצע‬ ‫על‪-‬פי השינוי המוצע‪ ,‬מבטח ישלם לרופא או למוסד רפואי עבור ניתוח רק אם הם נכללים בהסדר ניתוח‬ ‫שהמבטח מציע‪ .‬המטופל לא יישא בכל תשלום למעט השתתפות עצמית‪ ,‬אם נקבעה השתתפות כאמור‪.‬‬ ‫בסעיף ‪(343‬ג) מוצע להחריג מהוראה זו תשלום שמשלמת חברת ביטוח לפי סכום מוסכם מראש בתוכנית‬ ‫ביטוח נפרדת שהונהגה לפי סעיף ‪ 40‬לחוק הפיקוח על הביטוח‪ .‬בנוסף‪ ,‬מבטח ישלם לרופא או למוסד רפואי‬ ‫שיש לו הסדר ניתוח עמו בעבור התייעצות רק אם בין המבטח ולרופא או למוסד הרפואי קיים הסדר‬ ‫התייעצות‪.‬‬ ‫‪ 31‬יואב יונש‪ ,‬מנהל צוות בריאות‪ ,‬מחלקת ביטוח בריאות וסיעוד‪ ,‬משרד האוצר – אגף שוק ההון‪ ,‬ביטוח וחיסכון‪ ,‬מכתב‪1 ,‬‬ ‫בספטמבר ‪.2015‬‬ ‫‪ 32‬ש' ברמלי גרינברג‪ ,‬ות' מדינה‪-‬הרטום‪ ,‬תמצית ממצאי הסקר התשיעי העוקב אחר דעת הציבור על רמת השירות ותפקוד‬ ‫מערכת הבריאות‪ ,‬מאיירס‪-‬ג'וינט‪-‬מכון ברוקדייל‪ ,‬ירושלים‪ ;2013 ,‬ש' ברמלי‪-‬גרינברג‪ ,‬ר' גרוס‪ ,‬י' יאיר‪ ,‬וא' עקיבא‪ ,‬דעת‬ ‫הציבור על רמת השירות ותפקוד מערכת הבריאות ב‪ 2009-‬והשוואה לשנים קודמות‪.2011 ,‬‬ ‫‪ 33‬משרד הבריאות‪ ,‬הוועדה המייעצת לחיזוק מערכת הבריאות הציבורית בראשות שרת הבריאות יעל גרמן‪ 25 ,‬ביוני ‪.2014‬‬ ‫‪ 34‬מירי כהן‪ ,‬מנהלת תחום בכיר שירותי הצלה וע"ר‪ ,‬משרד הבריאות‪ ,‬מכתב‪ 20 ,‬באוקטובר ‪.2015‬‬ ‫‪ 35‬שלמה פשקוס‪ ,‬רפרנט בריאות‪ ,‬משרד האוצר‪ ,‬פגישה‪ 8 ,‬באוקטובר ‪.2015‬‬ ‫הכנסת‬ ‫מרכז המחקר והמידע‬ ‫עמוד ‪ 9‬מתוך ‪19‬‬ ‫בסעיפים ‪(345‬א) ו‪(345-‬ב)‪ ,‬להצעת החוק קבועים חריגים לאמור‪ :‬קופת‪-‬חולים וחברת ביטוח תוכלנה‬ ‫להגיש לאישור שר הבריאות רשימה של ‪ 50‬רופאים מומחים בתחומים ייחודיים שבהם יש מספר מצומצם‬ ‫של רופאים מומחים‪ ,‬ולגביהם תהיה הקופה או חברת הביטוח רשאית להציע למבוטח החזר כספי גם אם‬ ‫לא קיים הסדר כאמור לעיל‪.‬‬ ‫שר הבריאות רשאי‪ ,‬אם ראה שהדבר נחוץ לשם הבטחת התחרות‪ ,‬לקבוע כי הוראות אלה או חלקן לא‬ ‫יחולו על קופת‪-‬חולים שחלקה בכלל העמיתים בקופות‪-‬החולים נמוך מ‪ ,15%-‬ובלבד שמספר הרופאים‬ ‫שלגביהם הקופה יכולה להציע החזר כספי בלא שיש אתם הסדר לא יעלה על ‪ 5%‬מכלל הרופאים שלקופה‬ ‫יש הסדר ניתוחים אתם‪ .‬אשר לחברות הביטוח‪ ,‬סעיפים אלה לא יחולו על חברות שנתח השוק‪ 36‬שלהן‬ ‫נמוך משיעור שיקבע המפקח על הביטוח אם ראה שהדבר נדרש להבטחת התחרות‪ ,‬ובלבד ששיעור זה לא‬ ‫יעלה על ‪.15%‬‬ ‫משמעות השינוי המוצע‬ ‫על‪-‬פי דברי ההסבר להצעת החוק‪ ,‬מטרת השינוי המוצע להתמודד עם עמדת הנחיתות של המבוטח‪ ,‬הנדרש‬ ‫לנהל משא‪-‬ומתן ישיר על מחיר הפעולה הרפואית מול הרופא או מול בית‪-‬החולים הפרטי ללא כוח מיקוח‬ ‫וללא הבנה קלינית מספקת‪ .‬על‪-‬פי דברי ההסבר‪ ,‬הדבר מוביל להגדלה ניכרת של הוצאות המטופל על‬ ‫השירות הרפואי‪ .‬לכן‪ ,‬כדי לטפל בכשלי השוק האמורים וכדי לצמצם את הוצאותיהם של משקי הבית על‬ ‫שירותי בריאות פרטיים‪ ,‬מוצע כי המבטחים לא יוכלו להציע עוד החזר בגין ניתוח או התייעצות לגבי ניתוח‬ ‫אלא השירות יינתן במסגרת מסלול הסדר‪37.‬‬ ‫הוועדה המייעצת לחיזוק מערכת הבריאות הציבורית בראשות שרת הבריאות דאז יעל גרמן (להלן‪ :‬ועדת‬ ‫גרמן) עסקה בנושא זה וקבעה כי בפנייה לנותן שירות במסלול של החזר המבוטח אינו נהנה מיכולת ניהול‬ ‫המשא‪-‬ומתן של קופת‪-‬החולים או של חברת הביטוח ונאלץ להתמודד בעצמו עם בית‪-‬החולים‪ .‬אומנם‪,‬‬ ‫קיומו של מסלול החזר כספי לצד מסלול הסדר מגדיל את אפשרויות הבחירה של המבוטח‪ ,‬אך מסלול‬ ‫ההחזר חושף את המבוטח לעלויות גבוהות יותר ואף גורם לאינפלציה בעלויות‪ .‬על‪-‬פי נתונים שהוצגו בפני‬ ‫ועדת גרמן‪ ,‬העלויות הכלכליות של ניתוחים או התייעצויות שהתקיימו במסגרת שיטת ההסדר היו נמוכות‬ ‫מאלו שהתקיימו במסגרת שיטת ההחזר‪ 38.‬ועדת גרמן המליצה לפעול בשיטת ההסדר בלבד‪ ,‬וכך לצמצם‬ ‫את התמריץ של רופאים מסוימים שלא להיכנס לרשימות ההסדר של קופות‪-‬החולים וחברות הביטוח;‬ ‫שינוי זה יאפשר להרחיב את רשימת המנתחים והיועצים ולהפחית את העלויות והפרמיות למבוטחים‪.‬‬ ‫לדברי פרץ גוזה‪ ,‬ראש מערך ביטוחי הבריאות וכללית מושלם בכללית‪ ,‬זוהי הצעה בכיוון הנכון‪ ,‬שמשמעה‬ ‫ריסון הגידול החד בהוצאות על הרפואה הפרטית‪ ,‬אולם הוא סבור כי לשם השגת תוצאה זו לא די בתנאים‬ ‫הקבועים לחברות הביטוח בסעיף זה‪ 39.‬כאמור‪ ,‬על‪-‬פי ההצעה‪ ,‬ההוראה שמבטח ישלם לרופא או למוסד‬ ‫רפואי עבור ניתוח רק אם הם נכללים בהסדר ניתוח שמציע המבטח לא תחול על תשלום שמשלמת חברת‬ ‫הביטוח לפי סכום מוסכם מראש בתוכנית ביטוח נפרדת שהונהגה לפי סעיף ‪ 40‬לחוק הפיקוח על הביטוח‪.‬‬ ‫‪ 36‬בסעיף ‪( 438‬ב) "נתח שוק" מוגדר היחס בין כלל דמי הביטוח שגבתה חברת הביטוח בשנת הכספים הקודמת בעד פוליסת‬ ‫ביטוח לבין כלל דמי הביטוח שגבו כלל חברות הביטוח באותה שנה בעד פוליסת ביטוח‪ ,‬והכול לפי הנתונים שבידי המפקח‬ ‫על הביטוח‪.‬‬ ‫‪ 37‬דברי ההסבר לסעיף מס' ‪ 350‬ב הצעת חוק התכנית הכלכלית (תיקוני חקיקה ליישום המדיניות הכלכלית לשנות התקציב‬ ‫‪ 2015‬ו‪ ,)2016-‬התשע"ה–‪.2015‬‬ ‫‪ 38‬משרד הבריאות‪ ,‬הוועדה המייעצת לחיזוק מערכת הבריאות הציבורית בראשות שרת הבריאות יעל גרמן‪ 25 ,‬ביוני ‪.2014‬‬ ‫‪ 39‬פרץ גוזה‪ ,‬ראש מערך ביטוחי הבריאות וכללית מושלם‪ ,‬שירותי בריאות כללית‪ ,‬מכתב‪ 20 ,‬באוקטובר ‪.2015‬‬ ‫הכנסת‬ ‫מרכז המחקר והמידע‬ ‫עמוד ‪ 10‬מתוך ‪19‬‬ ‫לעומת זאת‪ ,‬בהסתדרות הרפואית בישראל (להלן‪ :‬הר"י) מסכימים כי השינוי המוצע יחזק את כוח השוק‬ ‫של ביטוחי השב"ן והביטוחים הפרטיים בהתקשרותם עם הרופאים ובקביעת התנאים להתקשרות זו‪.‬‬ ‫לדברי הר"י‪ ,‬לנוכח המספר המועט של המבטחים בישראל אכן ייתכן שההסדר יביא להוזלת הטיפולים‬ ‫הרפואיים‪ ,‬ואולם‪ ,‬מי שייהנו בסופו של דבר מהרווח יהיו הגופים המבטחים‪ ,‬ולכן בשינוי המוצע אין יתרון‬ ‫מבחינת ציבור המטופלים‪40.‬‬ ‫הגורמים השונים שעמם שוחחנו העלו בפנינו חששות מפני ההשלכות האפשריות של השינוי המוצע בכמה‬ ‫תחומים‪ .‬אשר לציבור המטופלים‪ ,‬מתריעים בהר"י כי מבוטחים הזקוקים לניתוח או להתייעצות לעניין‬ ‫ניתוח עם מומחים שאינם נמצאים ברשימת הרופאים שבהסדר עם הגורם המבטח ייאלצו לשלם למומחים‬ ‫הללו את מלא הסכום בגין הטיפול ולא לקבל כל החזר – בניגוד לקיים היום‪ .‬בהקשר זה מעלים בהר"י את‬ ‫השאלה מה תהיה השפעת השינוי על מבוטח שאין ברשותו אמצעים כלכליים לרכישת השירות ללא מסלול‬ ‫ההחזר ועל הפער בינו ובין מבוטח שידו משגת ויוכל לרכוש שירות זה גם ללא מסלול החזר‪ .‬עוד מציינים‬ ‫בהר"י כי רשימות המומחים הנכללים בהסדר נוטות להשתנות עם הזמן‪ ,‬ורופאים שונים מחליטים‬ ‫להצטרף להסדר או לפרוש ממנו; בשל שינויים אלה טיפול במטופל עלול להסתיים בטרם מוצה‪ ,‬בשל‬ ‫יציאתו של הרופא מרשימת ההסדר‪ ,‬ולחלופין – להימשך באופן פרטי‪41.‬‬ ‫עוד סבורים בהר"י כי בהצעה האמורה לא ניתנה הדעת להתקשרות עם רופאים בתחומי מומחיות‬ ‫"נישתיים" או באזורים גיאוגרפיים שבהם מספר הרופאים קטן ביחס למצב במרכז הארץ‪ .‬בהר"י העלו‬ ‫את החשש כי אם יוצעו לרופאים אלה תנאי התקשרות לא מספקים‪ ,‬הם לא יצטרפו לרשימת ההסדר‬ ‫ויציעו את הטיפול באופן פרטי בלבד‪ ,‬וכך תיפגע הנגישות של שירותים אלו למטופלים בפריפריה‬ ‫הגיאוגרפית או למטופלים אחרים‪ 42.‬מנגד‪ ,‬כאמור‪ ,‬ועדת גרמן סברה כי הנהגת מסלול הסדר בלבד תוביל‬ ‫להפחתת התמריץ של רופאים מסוימים שלא להיכנס לרשימות ההסדר של קופות‪-‬החולים וחברות‬ ‫הביטוח‪ ,‬וכך יהיה אפשר להרחיב את רשימת המנתחים והיועצים‪ 43.‬פרופ' יהושע שמר‪ ,‬יו"ר מועצת‬ ‫המנהלים‪ ,‬אסותא מרכזים רפואיים בע"מ‪ ,‬מציע לוודא כי רשימות הרופאים שייכללו בהסדר יהיו רחבות‬ ‫ככל האפשר וכי לא תימנע הצטרפותם של רופאים מנימוקים בלתי סבירים‪44.‬‬ ‫נשאלת השאלה אילו צעדים בכוונת משרד הבריאות לנקוט כדי לוודא שרשימת הרופאים בהסדר תהיה‬ ‫רחבה ומגוונת‪ ,‬וכך תהיה נגישות לשירותיהם של מומחים בתחומים שונים הן לתושבי המרכז והן לתושבי‬ ‫הפריפריה‪ .‬פנינו למשרד הבריאות בשאלה מה להערכת המשרד יהיו ההשלכות של התיקון המוצע על‬ ‫מספר הרופאים שיעמדו לרשות המבוטחים במסגרת הביטוחים המשלימים והפרטיים בעיקר בתחומים‬ ‫מסוימים‪ ,‬ועל אחת כמה וכמה באזורי הפריפריה‪ .‬גם במקרה זה השיב המשרד כי "משרד הבריאות עוסק‬ ‫בימים אלה באיסוף הנתונים ועיבודים‪ .‬אנו תקווה כי עד מועד כינוס הוועדה הנתונים (או חלקם) יהיו‬ ‫זמינים ונוכל להציגם בוועדה במהלך הדיון"‪45.‬‬ ‫‪ 40‬ד"ר לאוניד אידלמן‪ ,‬יו"ר ההסתדרות הרפואית בישראל‪ ,‬מכתב לוועדת השרים המיוחדת לעניין התוכנית הכלכלית לשנים‬ ‫‪ 2015‬ו‪ 18 ,2016-‬באוגוסט ‪ ,2015‬הועבר על‪-‬ידי עו"ד חן שמילו‪ ,‬תחום מדיניות ציבורית‪ ,‬ההסתדרות הרפואית בישראל‪,‬‬ ‫מכתב‪ 11 ,‬באוקטובר ‪.2015‬‬ ‫‪ 41‬שם‪.‬‬ ‫‪ 42‬שם‪.‬‬ ‫‪ 43‬משרד הבריאות‪ ,‬הוועדה המייעצת לחיזוק מערכת הבריאות הציבורית בראשות שרת הבריאות יעל גרמן‪ 25 ,‬ביוני ‪.2014‬‬ ‫‪ 44‬פרופ' יהושע שמר‪ ,‬יו"ר מועצת המנהלים‪ ,‬אסותא מרכזים רפואיים בע"מ‪ ,‬שיחת טלפון‪ 21 ,‬באוקטובר ‪.2015‬‬ ‫‪ 45‬מירי כהן‪ ,‬מנהלת תחום בכיר שירותי הצלה וע"ר‪ ,‬משרד הבריאות‪ ,‬מכתב‪ 20 ,‬באוקטובר ‪.2015‬‬ ‫הכנסת‬ ‫מרכז המחקר והמידע‬ ‫עמוד ‪ 11‬מתוך ‪19‬‬ ‫נציין בהקשר זה כי כאמור לעיל‪ ,‬על‪-‬פי הצעת החוק האמורה יוכלו קופת‪-‬חולים או חברת ביטוח להגיש‬ ‫לאישור שר הבריאות רשימה של ‪ 50‬רופאים מומחים בתחומים ייחודיים שבהם מספר מצומצם של‬ ‫רופאים מומחים‪ ,‬ולגביהם יהיה המבטח רשאי להציע החזר כספי גם כאשר לא קיים הסדר עם הרופא‪.‬‬ ‫עם זאת‪ ,‬לא צוין בהצעת החוק כיצד ועל סמך אילו קריטריונים יוגדרו תחומים ייחודיים ומה ייחשב מספר‬ ‫רופאים מצומצם‪ ,‬המצדיקים החרגה זו‪ .‬בהר"י סבורים כי הצעה זו אינה פותרת את הקושי שעלול להיווצר‬ ‫בעקבות השינוי‪ ,‬שכן‪" ,‬ההחרגה לא תיעשה בהיקף ובקצב המתאימים כדי לטפל בבעיות החריפות"‪46.‬‬ ‫‪ .3‬הסדרת מתן טיפול רפואי פרטי על‪-‬ידי רופא בשירותי מרפאה קהילתית ובמסגרת‬ ‫שירותי מרפאה ציבורית של בית‪-‬חולים (סעיף ‪)348‬‬ ‫המצב הקיים‬ ‫מערכת הבריאות בישראל היא מערכת של כלים שלובים‪ ,‬שכן הרופאים בה עוסקים במקביל הן ברפואה‬ ‫הציבורית והן ברפואה הפרטית‪ :‬רופאים המועסקים בבתי‪-‬החולים הממשלתיים או הציבוריים האחרים‬ ‫עובדים במקביל גם במוסדות בריאות פרטיים או מטפלים בחולים במסגרת פרקטיקה פרטית‪.‬‬ ‫תקנון שירות המדינה (להלן‪ :‬התקשי"ר) קובע הנחיות ספציפיות לעניין עובדי מדינה העוסקים במקצועות‬ ‫טיפוליים‪ ,‬ובהם רופאים‪ .‬בסעיף ‪ 42.414‬לתקשי"ר נקבע כי ניתן לאשר עבודה פרטית לעובד המבקש לטפל‬ ‫בחולים או מטופלים אחרים אם נתקיימו כמה תנאים‪ ,‬ובהם‪" :‬הובטח על‪-‬ידי הממונה על העובד מעל לכל‬ ‫ספק שלא תהיה הפניית חולים או מטופלים לעובד מבית‪-‬החולים או מהמוסד שבו הוא מועסק"‪ 47.‬אשר‬ ‫לרופאים המעוניינים לעסוק בפרקטיקה רפואית‪ 48,‬נקבע בסעיף ‪ 42.431‬לתקשי"ר‪ ,‬בין היתר‪ ,‬כי רופא‬ ‫מומחה המעוניין לעסוק בפרקטיקה פרטית רשאי לעשות זאת על‪-‬פי אישור המנהל הכללי של משרד‬ ‫הבריאות או מי שהוסמך לכך על‪-‬ידו ואושר על‪-‬ידי נציבות שירות המדינה‪ .‬בין הסייגים שנקבעו בסעיף‬ ‫‪( 42.431‬ה) לעניין מתן היתר לפרקטיקה פרטית של רופאים הם‪ :‬רופא אינו רשאי לעסוק בפרקטיקה‬ ‫פרטית אם יש בכך משום התנגשות אינטרסים עם תפקידו או עם עבודתו בשירות‪ ,‬או אם עלול להיווצר‬ ‫מצב כזה; לא יינתן היתר לפרקטיקה פרטית במסגרת שעות העבודה הנהוגות במקום עבודתו; רופא לא‬ ‫יורשה להשתמש‪ ,‬לשם ביצוע פרקטיקה פרטית הן בשכר והן שלא בשכר‪ ,‬בציוד או ברכוש שהועמדו‬ ‫לרשותו מטעם המדינה לשם מילוי תפקידו‪49.‬‬ ‫מרכז המחקר והמידע של הכנסת פנה לנציבות שירות המדינה וביקש לקבל נתונים על מספר הרופאים‬ ‫בשירות המדינה שיש להם אישור לעבודה פרטית‪ ,‬שכן כאמור עובדי שירות המדינה בכלל ובהם רופאים‬ ‫נדרשים לקבל אישור לעניין זה‪ .‬בנציבות שירות המדינה השיבו כי במועד ‪ 19‬באוקטובר ‪ 2015‬יש אישור‬ ‫עבודה פרטית (בכל התחומים) בתוקף ל‪ 428-‬רופאים מתוך ‪ 4,949‬הרופאים המועסקים בשירות המדינה‬ ‫– כלומר לכ‪ 8.6%-‬מכלל הרופאים המועסקים בשירות המדינה‪ .‬נוסף על כך‪ ,‬יש אישור לפרקטיקה פרטית‬ ‫‪ 46‬ד"ר לאוניד אידלמן‪ ,‬יו"ר ההסתדרות הרפואית בישראל‪ ,‬מכתב לוועדת השרים המיוחדת לעניין התוכנית הכלכלית לשנים‬ ‫‪ 2015‬ו‪ 18 ,2016-‬באוגוסט ‪ ,2015‬הועבר על‪ -‬ידי עו"ד חן שמילו‪ ,‬תחום מדיניות ציבורית‪ ,‬ההסתדרות הרפואית בישראל‪,‬‬ ‫מכתב‪ 11 ,‬באוקטובר ‪.2015‬‬ ‫‪ 47‬נציבות שירות המדינה‪ ,‬סעיף מס' ‪( 42.414‬ח)‪ ,‬תקשי"ר – תקנון שירות המדינה‪ ,2004 ,‬מעודכן לתאריך ‪ 20‬ביולי ‪.2015‬‬ ‫‪ 48‬הגדרת "פרקטיקה רפואית" בסעיף מס' ‪ 42.431‬לתקשי"ר‪" :‬מתן טיפול ו‪/‬או שירות רפואי‪ ,‬תמורת תשלום‪ ,‬לרבות ייעוץ‬ ‫רפואי‪ ,‬במסגרת קליניקה פרטית‪ ,‬שנמצאת בבעלותו של הרופא‪ ,‬או שהינו שותף או בעל מניות בה‪ ,‬או שנהנה מכל זכות‬ ‫אחרת בה‪ ,‬לרבות מתן שירותים או העסקה בדרך אחרת – הרופא עצמאי‪ ,‬באחת מקופות‪-‬החולים"; שם‪.‬‬ ‫‪ 49‬שם‪.‬‬ ‫הכנסת‬ ‫מרכז המחקר והמידע‬ ‫עמוד ‪ 12‬מתוך ‪19‬‬ ‫בתוקף ל‪ 586-‬רופאים‪ ,‬שהם כ‪ 12%-‬מהרופאים המועסקים בשירות המדינה‪ 50.‬נציין כי לרופא יכול להיות‬ ‫הן אישור לעבודה פרטית והן אישור לפרקטיקה פרטית‪ .‬יודגש כי נתונים אלה מתייחסים אך ורק‬ ‫לרופאים המועסקים בשירות המדינה ואינם כוללים את הרופאים בבתי‪-‬החולים הציבוריים שאינם‬ ‫ממשלתיים או בקופות‪-‬החולים‪.‬‬ ‫בדוח שנתי ‪63‬ג לשנת ‪ 2012‬ציין מבקר המדינה‪ ,‬בין היתר‪ ,‬כי "עקב פעילותם המשולבת של חלק מהרופאים‬ ‫בבתי‪-‬החולים הממשלתיים‪ ,‬ממשלתיים‪-‬עירוניים ושל הכללית ובד בבד גם בבתי‪-‬חולים פרטיים נגרמות‬ ‫לעתים תופעות לא תקינות‪ ,‬כמו‪ :‬הסטת חולים מבית‪-‬החולים הציבורי לפרטי עד כדי פגיעה בתפוקות‬ ‫והכנסות של בית‪-‬החולים‪ ,‬צמצום היקף משרה שעלול לפגוע גם בתפוקות בית‪-‬החולים ופגיעה בניצול‬ ‫משאבי בתי‪-‬החולים הממשלתיים (כוח‪-‬אדם מנוסה וחדרי ניתוח)‪ .‬הדבר מחייב את משרד הבריאות ואת‬ ‫הכללית לחשיבה ולפיתוח אמצעים שיאפשרו לצמצם תופעות אלה ובה בעת לתרום להיגיינה ציבורית‬ ‫ולהגברת אמון החולים במערכת הבריאות הציבורית"‪ 51.‬בין האמצעים שהוצעו לשם כך על‪-‬ידי מבקר‬ ‫המדינה‪ :‬בקרה על פעילות הרופאים העוסקים גם בפרקטיקה פרטית ורענון הוראות תקנון שירות‬ ‫המדינה; חיוב בתי‪-‬החולים הפרטיים לפעול למניעת ניגוד עניינים בקרב הרופאים המועסקים בהם‬ ‫והגדלת היצע הרופאים במערכת הרפואה הציבורית‪52.‬‬ ‫ועדת גרמן עמדה אף היא על ההשלכות של מבנה ההעסקה המשולב של רופאים במערכת הרפואה‬ ‫הציבורית והפרטית וציינה בדוח הוועדה כי מבנה זה עלול‪ ,‬בין השאר‪ ,‬להוביל ליצירת תמריצים כלכליים‬ ‫עבור חלק מהרופאים להסיט מטופלים ממערכת הבריאות הציבורית אל מערכת הבריאות הפרטית‪ .‬לדברי‬ ‫הוועדה‪ ,‬התמריצים נובעים מגורמים שונים‪ ,‬ובהם‪ :‬לרופאים הפועלים במסגרת בתי‪-‬החולים הפרטיים‬ ‫ניתן תגמול גדול יותר; רופא העובד בשתי המערכות יכול להבטיח זמני המתנה קצרים יותר למטופלים‬ ‫במערכת הפרטית וכן המטופל בוחר את זהות המנתח‪ .‬עוד ציינה ועדת גרמן כי גם בתחום הייעוץ‪ ,‬המתבסס‬ ‫ברובו‪ ,‬לדברי הוועדה‪ ,‬על רופאים בתפקידים בכירים העובדים בבתי‪-‬החולים הציבוריים‪ ,‬יש לחלק‬ ‫מהרופאים תמריץ כלכלי להסיט את ביקורי המרפאה מהמערכת הציבורית למערכת הפרטית‪ .‬הסטה זו‬ ‫מאפשרת להם לקבל תגמול גדול יותר על הייעוץ‪ ,‬המחושב לפי מספר הביקורים‪ ,‬לעומת הביקורים‬ ‫במרפאה הציבורית אשר בדרך כלל נחשבים חלק מהעבודה הבסיסית שאינה מזכה בתגמול נוסף‪53.‬‬ ‫השינוי המוצע‬ ‫בהצעת החוק מוצע לקבוע כי רופא מומחה שסיפק שירותים רפואיים במסגרת סל שירותי הבריאות‬ ‫בקופת‪-‬החולים או במרפאת החוץ של בית‪-‬החולים לא יטפל באותו מטופל במערכת הפרטית במשך‬ ‫תקופה שיקבע שר הבריאות בהסכמת שר האוצר‪ ,‬ותעמוד על ארבעה עד שמונה חודשים מעת הייעוץ או‬ ‫הטיפול האחרון שנתן הרופא במסגרת הציבורית‪ .‬על‪-‬פי דברי ההסבר להצעה‪ ,‬שינוי זה מטרתו לטפל‬ ‫בתמריצים של רופאים המטפלים בחולים במערכת הציבורית להסיט מטופלים אלו אל המערכת הפרטית‪.‬‬ ‫על‪-‬פי הצעת החוק‪ ,‬שר הבריאות ושר האוצר יוכלו להגדיר מקרים ייחודיים שבהם יחולו הגבלות או‬ ‫תנאים אחרים חלף האיסור האמור‪ ,‬אם מצאו שניתן להסתפק במגבלות או בתנאים אלו לשם מניעת ניגוד‬ ‫עניינים‪ .‬נציין כי בהצעת החוק לא צוין מהם העקרונות שעל‪-‬פיהם ייקבעו המקרים הייחודיים האמורים‪.‬‬ ‫‪ 50‬נציבות שירות המדינה‪ ,‬בלאל מוסא‪ ,‬מרכז בכיר תקן תקציב כוח‪-‬אדם‪ ,‬מערכת הבריאות‪ ,‬מכתב ושיחת טלפון‪ 19 ,‬באוקטובר‬ ‫‪.2015‬‬ ‫‪ 51‬מבקר המדינה‪ ,‬דוח שנתי ‪63‬ג לשנת ‪ ,2012‬מאי ‪.2013‬‬ ‫‪ 52‬שם‪.‬‬ ‫‪ 53‬משרד הבריאות‪ ,‬הוועדה המייעצת לחיזוק מערכת הבריאות הציבורית בראשות שרת הבריאות יעל גרמן‪ 25 ,‬ביוני ‪.2014‬‬ ‫הכנסת‬ ‫מרכז המחקר והמידע‬ ‫עמוד ‪ 13‬מתוך ‪19‬‬ ‫השלכות השינוי המוצע‬ ‫כדי ללמוד על היקף התופעה של הסטת מטופלים ממערכת הרפואה הציבורית אל מערכת הרפואה‬ ‫הפרטית‪ ,‬פנה מרכז המחקר והמידע של הכנסת אל משרד הבריאות ואל משרד האוצר בבקשה לקבל‬ ‫נתונים בעניין זה‪ .‬במענה על פנייתנו השיבו במשרד האוצר כי נכון להיום אין בידי המשרד נתונים מלאים‬ ‫על היקף התופעה האמורה‪ 54.‬משרד הבריאות השיב גם במקרה זה‪" :‬משרד הבריאות עוסק בימים אלה‬ ‫באיסוף הנתונים ועיבודם‪ .‬אנו תקווה כי עד מועד כינוס הוועדה הנתונים (או חלקם) יהיו זמינים ונוכל‬ ‫להציגם בוועדה במהלך הדיון"‪ 55.‬לנוכח תשובותיהם של שני המשרדים נשאלת השאלה על מה מבוססת‬ ‫ההנחה שמדובר בתופעה רחבה שיש להתמודד עמה במסגרת חוק ההסדרים‪.‬‬ ‫כדי ללמוד על ההשלכות האפשריות של השינוי המוצע‪ ,‬שעל‪-‬פיו לא יתאפשר לרופא לטפל באופן פרטי‬ ‫במטופל שטיפל בו במסגרת המערכת הציבורית למשך תקופה שתיקבע (כאמור‪ ,‬בין ארבעה חודשים‬ ‫לשמונה חודשים)‪ ,‬פנה מרכז המחקר והמידע של הכנסת‪ ,‬נוסף על הפניות למשרד הבריאות ולמשרד‬ ‫האוצר‪ ,‬לגורמי מקצוע בתחום הבריאות שהשינוי האמור עתיד להשפיע עליהם‪ ,‬בשאלה מה לדעתם‬ ‫ההשלכות האפשריות של השינוי המוצע‪.‬‬ ‫הגורמים שעמם שוחחנו העלו בפנינו דוגמאות למקרים שבהם ההצעה האמורה עשויה לפגוע במטופלים‪.‬‬ ‫למשל‪ ,‬מטופל שהחל את הבירור הרפואי אצל רופא במערכת הרפואה הפרטית וטופל או נותח אצל אותו‬ ‫הרופא במסגרת המערכת הציבורית לא יוכל להמשיך את המעקב אצלו במערכת הרפואה הפרטית בשל‬ ‫המגבלות המוצעות‪ 56.‬נוסף על כך‪ ,‬בהר"י סבורים כי לא ניתנה הדעת לנסיבות שבהן אין מקום לקבוע את‬ ‫המגבלה האמורה‪ ,‬בין היתר משום שמטופל מעוניין להגיע לאותו רופא לצורך קבלת טיפול אחר מזה‬ ‫שקיבל במערכת הציבורית או לצורך טיפול שאינו נכלל בסל שירותי הבריאות; משום שנוצר קשר אמון‬ ‫מיוחד בין המטופל לרופא‪ ,‬שבעקבותיו המטופל מעדיף להגיע אל הרופא באמצעות ביטוח; משום‬ ‫שהמטופל מעדיף לעבור פרוצדורות או לקבל ייעוץ מרופא במערכת הפרטית דווקא מטעמים של פרטיות‪57.‬‬ ‫פרופ' יהושע שמר‪ ,‬יו"ר מועצת המנהלים‪ ,‬אסותא מרכזים רפואיים בע"מ‪ ,‬מציע להפריד בין מקרים שבהם‬ ‫רופא נותן שירותי מרפאה קהילתיים במרפאת קופת‪-‬החולים ומפנה חולה להמשך טיפול בבית‪-‬חולים‬ ‫פרטי כיוון שהוא נדרש לפרוצדורה שאינה יכולה להתבצע בקהילה‪ ,‬ובין מקרים שבהם רופא הבודק חולה‬ ‫בבית‪-‬חולים ציבורי מסיט אותו לבית‪-‬חולים פרטי‪ .‬לדבריו‪ ,‬הפניה של חולה על‪-‬ידי רופא קהילתי לבית‪-‬‬ ‫חולים פרטי תבטיח רצף טיפולי ותכבד את זכותו של המטופל לבחירת הרופא המטפל‪58.‬‬ ‫לדברי פרופ' שמר‪ ,‬ההסדר המוצע אף עלול לעודד את המטופלים לנקוט פתרונות שליליים‪ ,‬כגון התייעצות‬ ‫מוקדמת עם רופא שיש לו עדיפות פחותה בעיני המטופל כדי להבטיח את האפשרות שהניתוח יבוצע על‪-‬‬ ‫ידי הרופא המועדף עליו‪ ,‬או דחייה ארוכה של מועד הניתוח אל מעבר למועד שנקבע בהצעה‪ 59.‬חשש נוסף‬ ‫שמעלים גורמי מקצוע בתחום הבריאות הנוגע להשלכות השינוי המוצע על הרופאים הוא שהשינוי יפתח‬ ‫פתח להתפתחותן של פרקטיקות לא רצויות בקרב רופאים כדי לעקוף את המגבלות המוצעות‪ ,‬ולמשל רופא‬ ‫‪ 54‬שלמה פשקוס‪ ,‬רפרנט בריאות‪ ,‬משרד האוצר‪ ,‬פגישה‪ 8 ,‬באוקטובר ‪.2015‬‬ ‫‪ 55‬מירי כהן‪ ,‬מנהלת תחום בכיר שירותי הצלה וע"ר‪ ,‬משרד הבריאות‪ ,‬מכתב‪ 20 ,‬באוקטובר ‪.2015‬‬ ‫‪ 56‬ד"ר יצחק ברלוביץ‪ ,‬מנהל המרכז הרפואי ע"ש וולפסון‪ ,‬שיחת טלפון‪ 12 ,‬באוקטובר ‪.2015‬‬ ‫‪ 57‬ד"ר לאוניד אידלמן‪ ,‬יו"ר ההסתדרות הרפואית בישראל‪ ,‬מכתב לוועדת השרים המיוחדת לעניין התוכנית הכלכלית לשנים‬ ‫‪ 2015‬ו‪ 18 ,2016-‬באוגוסט ‪ ,2015‬הועבר על‪ -‬ידי עו"ד חן שמילו‪ ,‬תחום מדיניות ציבורית‪ ,‬ההסתדרות הרפואית בישראל‪,‬‬ ‫מכתב‪ 11 ,‬באוקטובר ‪.2015‬‬ ‫‪ 58‬פרופ' יהושע שמר‪ ,‬יו"ר מועצת המנהלים‪ ,‬אסותא מרכזים רפואיים בע"מ‪ ,‬שיחת טלפון‪ 21 ,‬באוקטובר ‪.2015‬‬ ‫‪ 59‬שם‪.‬‬ ‫הכנסת‬ ‫מרכז המחקר והמידע‬ ‫עמוד ‪ 14‬מתוך ‪19‬‬ ‫י עביר מטופל שראה במסגרת מערכת הבריאות הציבורית להמשך טיפול אצל עמיתו במערכת הבריאות‬ ‫הפרטית משום שנאסר עליו להמשיך את הטיפול במטופל זה בעצמו‪60.‬‬ ‫לדברי הר"י‪ ,‬מטופלים בוחרים להגיע לרופא המועסק במערכת הציבורית במסגרת המערכת הפרטית‬ ‫משום שהמערכת הציבורית אינה זמינה דיה‪ ,‬והשירות בה מתאפיין בתורים ארוכים ובהמתנה ממושכת‪.‬‬ ‫לדברי הר"י‪ ,‬הטלת המגבלה המוצעת משמעה הארכת התורים הללו עוד יותר ופגיעה קשה במטופלים‬ ‫שאינם יכולים להגיע לרופא באמצעות שב"ן‪ .‬הטלת מגבלות על עיסוקם של רופאים במערכת הבריאות‬ ‫הפרטית לא תועיל לשיפור מערכת הבריאות הציבורית‪ ,‬ועל מנת שמערכת זו תוכל לספק מענה ראוי על‬ ‫צורכי המטופלים עליה לקבל תוספת תקציבית ניכרת‪ 61.‬נציין בהקשר זה כי בעיית ההמתנה הממושכת‬ ‫לקבלת שירותים נדונה בוועדת גרמן‪ ,‬ונתונים אשר הוצגו בפני חברי הוועדה על המתנה לניתוחים‬ ‫אלקטיביים (ניתוחים שאינם דחופים) העידו‪ ,‬לדברי הוועדה‪ ,‬על תורים "שעברו לעתים את סף (אי)‬ ‫הסבירות שהחוק מאפשר"‪ 62.‬על‪-‬פי הצעת התקציב לשנות הכספים ‪ ,2016–2015‬לבסיס תקציב משרד‬ ‫הבריאות בשנת ‪ 2016‬תינתן תוספת של ‪ 100‬מיליון ש"ח לקופות‪-‬החולים‪ ,‬לתוכנית לאומית לקיצור משכי‬ ‫ההמתנה לניתוחים נבחרים שנמצא שזמן ההמתנה להם ממושך‪ .‬נוסף על כך‪ ,‬על‪-‬פי ההצעה משרד‬ ‫הבריאות ימשיך במדידת זמני ההמתנה ובכך יגביר את השקיפות בנושא זה – ובאמצעותה את התחרות –‬ ‫בין בתי‪-‬החולים לטובת חיזוק הרפואה הציבורית‪.‬‬ ‫‪63‬‬ ‫פרופ' שמר העלה בפנינו חשש נוסף‪ ,‬ולפיו רופאים יבחרו לחדול לחלוטין ממתן שירותי ייעוץ בקהילה כדי‬ ‫לשמר את פרקטיקת הניתוחים הפרטית שלהם‪ .‬צעד זה יפגע ביכולת של קופות‪-‬החולים להעמיד לרשות‬ ‫הקהילה רופאים מומחים לשם מתן שירותי ייעוץ‪ 64.‬גם לדברי פרץ גוזה‪ ,‬ראש מערך ביטוחי הבריאות‬ ‫וכללית מושלם בכללית‪ ,‬ייתכן שהשינוי ימנע הסטה של מטופלים מהמערכת הציבורית אל המערכת‬ ‫הפרטית אך הוא עלול לגרום גם להימנעותם של רופאים בכירים ממתן שירותי רפואה ציבורית ללקוחות‪,‬‬ ‫כדי להמשיך ברפואה הפרטית ולא לעבור על החוק‪ 65.‬מנגד‪ ,‬משרד האוצר סבור כי ההסדר המוצע יגרום‬ ‫לרופאים רבים יותר לבחור במערכת הרפואה הציבורית כמקום העבודה העיקרי שלהם‪ ,‬וכך תגדל‬ ‫זמינותם של רופאים במערכת הבריאות הציבורית‪66.‬‬ ‫אשר להשלכות השינוי המוצע על הרופאים‪ ,‬בהר"י טוענים כי ההצעה להסדיר בחקיקה הסדרים והנחיות‬ ‫המצויים כבר בתקשי"ר ובכללי האתיקה הרפואית "מהווה חוסר אמון ביושרם של הרופאים ומעבירה‬ ‫מסר המכתים את ציבור הרופאים בכללותו‪ ,‬כאילו הסטת מטופלים למערכת הפרטית מהווה פרקטיקה‬ ‫נפוצה"‪ 67.‬נציין כי בדוח שנתי ‪63‬ג לשנת ‪ 2012‬עמד מבקר המדינה על החשש לניגוד עניינים של רופא בשל‬ ‫עבודה במערכת הרפואה הציבורית ובפרקטיקה פרטית וציין בממצאיו כי הן מנהלי בתי‪-‬חולים‪ ,‬הן משרד‬ ‫הבריאות והן נציבות שירות המדינה לא ביצעו בקרה שיטתית ויזומה כדי לבדוק אם רופאים העוסקים‬ ‫‪ 60‬ד"ר יצחק ברלוביץ‪ ,‬מנהל המרכז הרפואי ע"ש וולפסון‪ ,‬שיחת טלפון‪ 12 ,‬באוקטובר ‪ ;2015‬פרופ' יהושע שמר‪ ,‬יו"ר מועצת‬ ‫המנהלים‪ ,‬אסותא מרכזים רפואיים בע"מ‪ ,‬שיחת טלפון‪ 21 ,‬באוקטובר ‪.2015‬‬ ‫‪ 61‬ד"ר לאוניד אידלמן‪ ,‬יו"ר ההסתדרות הרפואית בישראל‪ ,‬מכתב לוועדת השרים המיוחדת לעניין התוכנית הכלכלית לשנים‬ ‫‪ 2015‬ו‪ 18 ,2016-‬באוגוסט ‪ ,2015‬הועבר על‪ -‬ידי עו"ד חן שמילו‪ ,‬תחום מדיניות ציבורית‪ ,‬ההסתדרות הרפואית בישראל‪,‬‬ ‫מכתב‪ 11 ,‬באוקטובר ‪.2015‬‬ ‫‪ 62‬משרד הבריאות‪ ,‬הוועדה המייעצת לחיזוק מערכת הבריאות הציבורית בראשות שרת הבריאות יעל גרמן‪ 25 ,‬ביוני ‪.2014‬‬ ‫‪ 63‬משרד האוצר‪ ,‬הצעת תקציב לשנות הכספים ‪ 2016-2015‬ודברי הסבר‪ ,‬משרד הבריאות והסעיפים הצמודים לו‪ ,‬אוגוסט ‪.2015‬‬ ‫‪ 64‬פרופ' יהושע שמר‪ ,‬יו"ר מועצת המנהלים‪ ,‬אסותא מרכזים רפואיים בע"מ‪ ,‬שיחת טלפון‪ 21 ,‬באוקטובר ‪.2015‬‬ ‫‪ 65‬פרץ גוזה‪ ,‬ראש מערך ביטוחי הבריאות וכללית מושלם‪ ,‬שירותי בריאות כללית‪ ,‬מכתב‪ 20 ,‬באוקטובר ‪.2015‬‬ ‫‪ 66‬שלמה פשקוס‪ ,‬רפרנט בריאות‪ ,‬משרד האוצר‪ ,‬פגישה‪ 8 ,‬באוקטובר ‪.2015‬‬ ‫‪ 67‬שם‪.‬‬ ‫הכנסת‬ ‫מרכז המחקר והמידע‬ ‫עמוד ‪ 15‬מתוך ‪19‬‬ ‫בפרקטיקה פרטית מקיימים את האמור בטופס הבקשה להיתר עבודה נוספת‪ ,‬המפרט את תנאי התקשי"ר‪.‬‬ ‫לדברי המבקר‪ ,‬בקרה כאמור מתבצעת רק לעתים ולעניין מוגבל‪ ,‬בדרך כלל בעקבות קבלת תלונות על‬ ‫רופאים המפרים את ההוראות‪68.‬‬ ‫בהערות ראש הממשלה לדוח האמור נכתב‪ ,‬בין היתר‪" :‬העברת החולים באופן בלתי ראוי מהמערכת‬ ‫הציבורית אל הרופא למרפאתו הפרטית הינה עבירה משמעתית וכל מקרה שיימצא – יטופל‪ .‬קיימת בעיה‬ ‫לזהות מקרים אלה ללא תלונה ועדות מצד המטופלים‪ .‬בידי משרד הבריאות ובידי נציבות שירות המדינה‬ ‫אין מספיק כלים לעשות בקרות כאלה במרפאות הפרטיות‪ .‬בדרך כלל הדיווחים והמידע מגיעים מהחולים‬ ‫רק כאשר הייתה תקלה בטיפול הרפואי‪ ,‬כמו בהליכים משפטיים‪ .‬הבקרה הקיימת מתבצעת באמצעות שעון‬ ‫הנוכחות‪ ,‬אשר יכול לוודא את נוכחותו של הרופא בבית‪-‬החולים‪ .‬לא סביר שמנהלי בתי‪-‬החולים ומשרד‬ ‫הבריאות יבצעו בקרה לגבי פעילותו של הרופא מחוץ לבית‪-‬החולים ולאחר שעות העבודה‪ .‬עם זאת‪ ,‬מידע‬ ‫על חריגות מהחוק מגיע לעתים מזומנות ונבדק ביסודיות על‪-‬ידי הגופים הממונים על כך"‪69.‬‬ ‫בהקשר זה נציין כי אין בהסדר המוצע פירוט של האופן שבו ייאכפו וייושמו השינויים המוצעים ושל הגורם‬ ‫שעליו תוטל האחריות לכך‪ .‬גורמים שונים שעמם שוחחנו הצביעו על הקושי להפעיל בקרה על עבודתם‬ ‫הפרטית של רופאים המועסקים במערכת הציבורית‪ 70.‬אשר לשאלה שהפנינו למשרד הבריאות‪ ,‬כיצד‬ ‫בכוונת משרד הבריאות לאכוף את השינוי המוצע בסעיף מס' ‪ 348‬להצעת החוק‪ ,‬השיב משרד הבריאות‪:‬‬ ‫"לאחר השלמת איסוף ועיבוד הנתונים נוכל לתת הערכות מבוססות"‪71.‬‬ ‫סוגיה נוספת העולה בהקשר של סעיף ‪ )2(348‬נוגעת להצעה כי שרי האוצר והבריאות יהיו רשאים להגדיר‬ ‫מקרים ייחודיים שבהם יחולו הגבלות או תנאים אחרים חלף האיסור האמור‪ ,‬אם מצאו שאפשר להסתפק‬ ‫במגבלות או תנאים אלו לשם מניעת ניגוד עניינים‪ .‬בין היתר‪ ,‬עולות השאלות מהם הקריטריונים שעל‪-‬‬ ‫פיהם ייקבעו מקרים חריגים אלה ומה יהיה היקפם של המקרים שיוחרגו מן המגבלות‪ .‬במענה על שאלה‬ ‫שהפנינו למשרד הבריאות בדבר השיקולים שהובילו להצעה זו השיב משרד הבריאות כי "במקרה ויתברר‬ ‫כי במקרים ייחודיים אין פתרונות של זמינות‪ ,‬תשתיות ואיכות במערכת הציבורית‪ ,‬תישקל האפשרות‬ ‫לקבוע הגבלות או תנאים אחרים"‪72.‬‬ ‫‪ .4‬תשלום לרופא או לבעל מקצוע בעד שירות רפואי שביצעו במוסד רפואי (סעיף ‪)350‬‬ ‫המצב הקיים‬ ‫כיום ניתוחים בבתי‪-‬החולים הפרטיים מתנהלים פעמים רבות בשיטה של השכרת חדר ניתוח לרופא‬ ‫המנתח‪ :‬הרופא מקבל את התשלום תמורת הניתוח (שכר מנתח) ישירות מהמטופל (או מחברת הביטוח‬ ‫שלו) והמטופל (או חברת הביטוח) משלם לבית‪-‬החולים בנפרד תמורת השירותים שהוא מספק‪ .‬שיטה זו‬ ‫‪ 68‬משרד מבקר המדינה‪ ,‬דוח שנתי ‪63‬ג לשנת ‪ ,2012‬מאי ‪.2013‬‬ ‫‪ 69‬משרד ראש הממשלה‪ ,‬אגף המפקח הכללי לענייני ביקורת המדינה‪ ,‬הערות ראש הממשלה לדוח מבקר המדינה ‪63‬ג‪ ,‬מאי‬ ‫‪.2013‬‬ ‫‪ 70‬שם‪.‬‬ ‫‪ 71‬מירי כהן‪ ,‬מנהלת תחום בכיר שירותי הצלה וע"ר‪ ,‬משרד הבריאות‪ ,‬מכתב‪ 20 ,‬באוקטובר ‪.2015‬‬ ‫‪ 72‬שם‪.‬‬ ‫הכנסת‬ ‫מרכז המחקר והמידע‬ ‫עמוד ‪ 16‬מתוך ‪19‬‬ ‫שונה משיטת התשלום בבתי‪-‬החולים הציבוריים‪ ,‬שבה קופות‪-‬החולים משלמות בגין השירות כולו‬ ‫והרופאים מועסקים במעמד של שכירים‪73.‬‬ ‫השינוי המוצע‬ ‫בסעיף ‪ 350‬להצעת החוק מוצע לקבוע כי כל תשלום לרופא או לבעל מקצוע אחר בעד שירות רפואי שביצע‬ ‫בתחומי מוסד רפואי‪ ,‬בין כשכר עבודה ובין בכל דרך אחרת – בין שהרופא או בעל המקצוע הם עובדי‬ ‫המוסד הרפואי ובין שהם אינם עובדי המוסד הרפואי – ישולם לרופא או לבעל המקצוע על‪-‬ידי המוסד‬ ‫הרפואי בלבד‪ .‬עוד מוצע לקבוע כי רופא או בעל מקצוע אחר לא יקבל‪ ,‬במישרין או בעקיפין‪ ,‬כל תשלום‬ ‫נוסף על התשלום ששילם לו המוסד הרפואיבעד השירות‪ ,‬והמוסד הרפואי לא יאפשר כל תשלום כאמור‪.‬‬ ‫עוד צוין בסעיף ‪(350‬ד) להצעת החוק כי "התקשרות של מוסד רפואי עם כל רופא או בעל מקצוע אחר‪,‬‬ ‫כאמור בסעיף קטן (א)‪ ,‬לביצוע שירות רפואי בתחומי המוסד הרפואי‪ ,‬תכלול התחייבות של הרופא או של‬ ‫בעל המקצוע להימנע מקבלת תשלום נוסף כאמור בסעיף קטן (ג)‪".‬‬ ‫במענה על שאלתנו אם יש בידי משרד הבריאות נתונים על הסכומים שמשלמים מטופלים למנתח לפי‬ ‫הפרוצדורות השונות ונתונים על היקף ההתקשרויות שבמסגרתן משולם שכר מנתח בנפרד מהתשלום‬ ‫למוסד הרפואי השיב משרד הבריאות שוב כי "משרד הבריאות עוסק בימים אלה באיסוף הנתונים‬ ‫ועיבודים‪ .‬אנו תקווה כי עד מועד כינוס הוועדה הנתונים (או חלקם) יהיו זמינים ונוכל להציגם בוועדה‬ ‫במהלך הדיון"‪ 74.‬נציין כי שאלתנו כיצד הוערך היקף התופעה אם אין נתונים כאמור לא נענתה על‪-‬ידי‬ ‫משרד הבריאות‪.‬‬ ‫משמעות השינוי המוצע‬ ‫בדברי ההסבר להצעת החוק נכתב כי תשלום לבית‪-‬החולים עבור השירות הרפואי למעט עלות שכר‬ ‫מנתח‪ ,‬ולצדו תשלום ישיר של מקבל השירות לרופא אינו מאפשר פיקוח של הרגולטור על אופי‬ ‫ההתקשרות בין הרופא למקבל השירות ופותח פתח לניצול מקבל השירות‪ .‬עם זאת‪ ,‬כפי שעולה משיחות‬ ‫שערכנו עם גורמי מקצוע בתחום הבריאות‪ ,‬בהסדר המוצע לא מפורט אם ובאיזה אופן יפקח הרגולטור על‬ ‫ההתחייבות של הרופא להימנע מקבלת תשלום נוסף פרט לזה ששולם לבית‪-‬החולים בגין ההליך‪ .‬בעוד‬ ‫חלק מאנשי המקצוע שעמם שוחחנו ציינו שיש היגיון בתשלום לרופא ולמוסד הרפואי באמצעות גורם‬ ‫אחד‪ ,‬הם העלו ספק אשר לישימות השינוי המוצע‪ .‬לדברי ד"ר ברלוביץ'‪ ,‬מנהל המרכז הרפואי ע"ש וולפסון‬ ‫בחולון‪ ,‬ההסדר המוצע אינו מפרט אמצעי אכיפה או פיקוח המגבילים את היכולת של הרופא לגבות תשלום‬ ‫נפרד מן התשלום למוסד הרפואי עבור הניתוח‪ ,‬ותשלום כאמור עלול להיגבות בתואנות שונות‪ .‬בהקשר זה‬ ‫ציינו בפנינו גורמים שונים את החשש מפני פתיחת פתח ל"רפואה שחורה"‪ ,‬כלומר לתשלום נוסף של‬ ‫מטופלים לרופא ישירות – צעד שבסופו של דבר עלול לייקר את ההליך עבור המטופל‪75.‬‬ ‫נציין כי ועדת גרמן המליצה בדוח שהכינה לקבוע גורם יחיד שיישא באחריות המלאה על המטופל‪ ,‬הן‬ ‫מבחינת איכות הטיפול הרפואי והשירות והן מבחינת ההתחשבנות והתשלום על הטיפול‪ .‬לדברי הוועדה‪,‬‬ ‫נוסף על יתרונות הסדר זה למטופלים‪ ,‬הטלת האחריות הכוללת על המרכז הרפואי תקל על הרגולטור‬ ‫לפקח על איכות הטיפול במערכת הפרטית‪ .‬התחשבנות של המטופל עם בית‪-‬החולים בלבד תסייע בידי‬ ‫המפקחים לעקוב גם אחרי המחירים ברפואה הפרטית וגם אחר ההתנהלות הפיננסית של הגורמים‬ ‫‪ 73‬משרד הבריאות‪ ,‬הוועדה המייעצת לחיזוק מערכת הבריאות הציבורית בראשות שרת הבריאות יעל גרמן‪ 25 ,‬ביוני ‪.2014‬‬ ‫‪ 74‬מירי כהן‪ ,‬מנהלת תחום בכיר שירותי הצלה וע"ר‪ ,‬משרד הבריאות‪ ,‬מכתב‪ 20 ,‬באוקטובר ‪.2015‬‬ ‫‪ 75‬ד"ר יצחק ברלוביץ‪ ,‬מנהל המרכז הרפואי ע"ש וולפסון‪ ,‬שיחת טלפון‪ 12 ,‬באוקטובר ‪;2015‬‬ ‫הכנסת‬ ‫מרכז המחקר והמידע‬ ‫עמוד ‪ 17‬מתוך ‪19‬‬ ‫המעורבים בה‪ .‬על כן המליצה הוועדה‪ ,‬בין היתר‪ ,‬כי המרכזים הרפואיים הפרטיים יהיו אחראים באופן‬ ‫מלא למטופל ברמת הטיפול הרפואי‪ ,‬השירות ורמת ההתחשבנות‪ .‬כל התשלומים יוסדרו ישירות מול‬ ‫המרכזים הרפואיים ויכללו את כל הסכומים שהמטופל או מי מטעמו משלם בגין הפעילות בבית‪-‬החולים‬ ‫הפרטי‪ ,‬לרבות התשלום לרופא‪ 76.‬נראה כי הצעת חוק ההסדרים מאמצת את ההמלצה כי ההתחשבנות‬ ‫והתשלום יהיו באמצעות המוסד הרפואי‪ ,‬אך לא ברור אם על‪-‬פיה המוסד הרפואי יהיה גם האחראי המלא‬ ‫לטיפול הרפואי הניתן למטופל‪ ,‬כפי שהוצע בוועדת גרמן‪ ,‬ולכן עולה השאלה מי יישא באחריות במקרה של‬ ‫תביעת רשלנות רפואית‪ .‬פרופ' יהושע שמר‪ ,‬יו"ר מועצת המנהלים‪ ,‬אסותא מרכזים רפואיים בע"מ‪ ,‬סבור‬ ‫כי לשינוי המוצע אין השלכה על סוגיית הביטוח‪ ,‬שכן הוא אינו תלוי בסוגיית המימון של ההליך הרפואי‪77.‬‬ ‫אשר להשפעת השינוי על הרופאים‪ ,‬בהר"י סבורים כי מדובר בהצעה בלתי מידתית שיש בה כדי לצמצם‬ ‫את אפשרות העיסוק הפרטי במקצוע הרפואה‪ .‬בהר"י סבורים כי מעורבותם של גורמים נוספים‬ ‫בהתקשרות בין הרופא למטופל עשויה לייקר את ההתקשרות‪ ,‬בשל סיועם בגביית הכספים הן למוסד‬ ‫הרפואי והן לרופאים‪ ,‬וכן היא עלולה לפגוע בקשר הקיים בין הרופא למטופל‪ 78.‬לעומת זאת‪ ,‬ועדת גרמן‬ ‫ציינה את החשיבות שיש בפיקוח על המחירים במערכת הפרטית דווקא על מנת להגביר את היכולת של‬ ‫המטופל לשלוט בהוצאה‪ ,‬שכן הוא מצוי במצב מצוקה ובעמדת נחיתות לעומת הרופא – בין היתר בשל‬ ‫פער המידע בין הצדדים‪ ,‬אשר מקשה על המטופל להתמקח על היקף הטיפול ומחירו‪79.‬‬ ‫גם על פנייתנו למשרד הבריאות בשאלה מהן להערכת משרד הבריאות ההשפעות הצפויות של ההצעה‬ ‫המפורטת לעיל השיב משרד הבריאות‪" :‬משרד הבריאות עוסק בימים אלה באיסוף הנתונים ועיבודים‪ .‬אנו‬ ‫תקווה כי עד מועד כינוס הוועדה הנתונים (או חלקם) יהיו זמינים ונוכל להציגם בוועדה במהלך הדיון"‪80.‬‬ ‫‪ .5‬סיכום‬ ‫מהשיחות שקיימנו עם גורמי המקצוע עולה שיש הסכמה רחבה בדבר הצורך לחזק את מערכת הבריאות‬ ‫הציבורית‪ .‬עם זאת‪ ,‬למעט נציגי משרד האוצר‪ ,‬הגורמים שעמם שוחחנו טענו כי ההסדרים המוצעים אינם‬ ‫מטפלים בבעיות האקוטיות של מערכת הבריאות וכי לא די בהם לחיזוק מערכת הבריאות הציבורית אלא‬ ‫יש להוסיף ולנקוט לשם כך צעדים משלימים‪.‬‬ ‫שאלנו את משרד הבריאות מדוע הוחלט להתמודד עם צורך זה באמצעות שינויים אלו דווקא והאם יש‬ ‫בכוחם להשפיע על מציאות זו‪ ,‬השיב משרד הבריאות‪" :‬תחומים אלו מהווים נדבך מרכזי בהוצאות משקי‬ ‫הבית ובתמריצים השונים במערכת הבריאות"‪ 81.‬עוד שאלנו מהם‪ ,‬לדעת משרד הבריאות‪ ,‬הצעדים‬ ‫המשלימים שיש לנקוט כדי להתמודד עם הגידול ברפואה הפרטית בישראל‪ ,‬אם לדעת המשרד די בהצעות‬ ‫שהוצעו ואם במקביל לניסיון לצמצם את היקף הפעילות של הרופאים ברפואה הפרטית נעשות פעולות‬ ‫להרחבת הפעילות במגזר הציבורי‪ .‬משרד הבריאות השיב כי "המשרד רואה חשיבות אדירה בחיזוק מערכת‬ ‫הבריאות הציבורית‪ .‬יש מקום לרפואה פרטית‪ ,‬אולם אחד הכלים העיקריים להתמודדות עם השפעותיה‬ ‫הבעייתיות הוא חיזוק הרפואה הציבורית‪ .‬לכן לצד חוק ההסדרים‪ ,‬המשרד פועל במספר ערוצים מרכזיים‬ ‫‪ 76‬משרד הבריאות‪ ,‬הוועדה המייעצת לחיזוק מערכת הבריאות הציבורית בראשות שרת הבריאות יעל גרמן‪ 25 ,‬ביוני ‪.2014‬‬ ‫‪ 77‬פרופ' יהושע שמר‪ ,‬יו"ר מועצת המנהלים‪ ,‬אסותא מרכזים רפואיים בע"מ‪ ,‬שיחת טלפון‪ 21 ,‬באוקטובר ‪.2015‬‬ ‫‪ 78‬משרד הבריאות‪ ,‬הוועדה המייעצת לחיזוק מערכת הבריאות הציבורית בראשות שרת הבריאות יעל גרמן‪ 25 ,‬ביוני ‪.2014‬‬ ‫‪ 79‬שם‪.‬‬ ‫‪ 80‬מירי כהן‪ ,‬מנהלת תחום בכיר שירותי הצלה וע"ר‪ ,‬משרד הבריאות‪ ,‬מכתב‪ 20 ,‬באוקטובר ‪.2015‬‬ ‫‪ 81‬שם‪.‬‬ ‫הכנסת‬ ‫מרכז המחקר והמידע‬ ‫עמוד ‪ 18‬מתוך ‪19‬‬ ‫שיכוונו את המערכת הציבורית לכיוונים הראויים‪ ,‬כגון הגדרת מודל תקצוב והתחשבנות לאומי שייתן‬ ‫מענה לכשלים הכלכליים הקיימים במערכת‪ ,‬טיפול ממוקד בתורים ל‪ MRI-‬ולניתוחים מרכזיים‪ ,‬שיפור‬ ‫השירות ותיקון הליקויים הקיימים בחדרי המיון‪ ,‬התמודדות עם זיהומים בבתי‪-‬חולים ודגש על חיזוק‬ ‫הרפואה בקהילה ועוד‪ .‬המשרד רואה את כל התהליכים הללו‪ ,‬לרבות חוק ההסדרים‪ ,‬כמכלול אחד‪ ,‬לקידום‬ ‫איכות הרפואה והשירות במערכת" [ההדגשה אינה במקור]‪82.‬‬ ‫נראה כי מחד גיסא‪ ,‬בכוחן של הצעות אלה‪ ,‬המתמקדות בהגבלת פעילותם של הרופאים במערכת הפרטית‪,‬‬ ‫להגדיל את יכולתו של הרגולטור לפקח על רמות השכר של הרופאים‪ ,‬אולם מאידך גיסא אין בהצעת החוק‬ ‫פירוט של אמצעי האכיפה והפיקוח שיבטיחו יישום של הוראותיה‪ .‬נוסף על כך‪ ,‬כאמור‪ ,‬שלוש ההצעות‬ ‫מוצגות כצעדים שמטרתם להתמודד עם תופעות רווחות במערכת הבריאות‪ ,‬אולם משרד הבריאות והאוצר‬ ‫לא הציגו בפנינו נתונים על היקפן או את הערכותיהם בנוגע להשלכות השינויים המוצעים‪ ,‬וכן לא ברור‬ ‫אם ההשלכות ההדדיות והמצטברות של שלושת השינויים המוצעים הוערכו ונשקלו‪.‬‬ ‫‪ 82‬שם‪.‬‬ ‫הכנסת‬ ‫מרכז המחקר והמידע‬ ‫עמוד ‪ 19‬מתוך ‪19‬‬