קולי של התפשלות מעי דק למעי דק לעומת מעי דק למעי גס
תכונות בדימות על -קולי של התפשלות מעי דק למעי דק לעומת מעי דק למעי גס Ultrasonographic characteristics of ileo-ileal versus ileo-colic intussusception עבודת גמר של :לי שגב -ת.ז018220830 . בוגרת ביה"ס לרפואה אוניברסיטה עברית בירושלים סטאז'רית בביה"ח הדסה גבעת בית הכרם ,1131ירושלים מספר טלפון 5050-353050 :כתובת אימייל[email protected] : מנחים: ד"ר נורית הילר ,מומחית ברדיולוגיה ,מכון הרנטגן – בית החולים הדסה הר הצופים. דרוג אקדמי – מרצה בכירה ברדיולוגיה ,בית הספר לרפואה הדסה ,האוניברסיטה העברית ירושלים. ד"ר נטליה סימנובסקי ,מומחית ברדיולוגיה ,מכון הרנטגן – בית החולים הדסה הר הצופים. דרוג אקדמי – מרצה ברדיולוגיה ,בית הספר לרפואה הדסה ,האוניברסיטה העברית ירושלים. מקום ביצוע העבודה: מכון הרנטגן -בית החולים הדסה הר הצופים. מבוא. התפשלות מעי הינה מצב בו חלק מהמעי נכנס לתוך עצמו בצורת טלסקופ .זהו מצב החירום הבטני הנפוץ בילדות המוקדמת הדורש אבחנה מהירה והתערבות דחופה. מצב זה שכיח בילדים בגילאי 3חודשים עד 6שנים ,כאשר 65%הינם מתחת לגיל שנה ו- 05%מתחת לגיל שנתיים [ .] 1 ההסתמנות לרוב פתאומית המאופיינת בכאב בטן ,אי שקט ובכי ,מופיעה כל 10-05דקות עם אפיזודות של רגיעה בין ההתקפים ,ונעשית יותר תכופה וחמורה עם חלוף הזמן .כאב הבטן עשוי להיות מלווה בהקאות וחולשה קשה .בבדיקה גופנית נחפש מסה בטנית וצואה עם דם וריר (.) CURRANT JELLY האבחנה לרוב נעשית בעזרת דימות על קולי ( , )USכאשר הרגישות והספציפיות קרובות ל 155%בידיים מנוסות ] .] 0התמונה הסונוגרפית המצביעה על התפשלות מעי הינה- ] 3 ] DOUGHNUT SIGNאו . PSEUDOKIDNEY SIGN הטיפול תלוי בסוג ההתפשלות : בהתפשלות של מעי דק למעי גס ) – )ILEOCOLIC INTUSSUSCEPTIONבמקרה של התפשלות מסוג זה אין החזרה ספונטנית ,לכן במידה והחולה יציב המודינמית ,ללא עדות לפרפורציה של המעי ,הטיפול יהיה החזרה לא ניתוחית בעזרת חוקן אוויר .לאחר מכן יש צורך בהשגחה למשך יממה עקב סיכון מוגבר להתפשלות חוזרת .אחוזי ההצלחה בהחזרה לא ניתוחית כזו הינם .] 4 [ 05-50%במידה והחזרה מסוג זה לא צלחה ,יש צורך בהתערבות ניתוחית. התפשלות של המעי הדק ) )ILEO-ILEAL INTUSSUSCEPTIONמדווחת בשיעור של 1.6-00%ממקרי התפשלות .התפשלות מסוג זה בדרך כלל חוזרת ספונטנית ללא צורך בהתערבות ]5,6 [ .חוקן אויר פחות יעיל במקרה זה עקב קיום מסתם איליו-צקלי שאינו מאפשר ניפוח אופטימלי של המעי הדק .מסיבה זו הטיפול המקובל במקרה זה הינו תחילה מעקב בלבד הכולל מעקב קליני וסונוגרפי .במידה והחולה ממשיך להיות סימפטומטי ואין החזרה ספונטנית שנראית בהדמיה על קולית ,יש צורך בהחזרה ניתוחית. הממצאים בדימות על קולי של שני המצבים הללו עלולים להיות מאוד דומים .סימנים על קוליים כגון הימצאות בלוטות לימפה בתוך ההתפשלות וקוטר ההתפשלות תוארו כמסייעים באבחנה בין שני המצבים ,אך לפי הספרות הקיימת אינם מובהקים .קריטריונים מובהקים לאבחנה נכונה של סוג ההתפשלות הינם קריטיים בבחירת האסטרטגיה הטיפולית בילד עם התפשלות מעי. ]7[ MUNDENוחבריה ניסו למצוא מאפיינים קליניים או הדמיתיים ,לאבחנה בין התפשלות מעי דק שהינה שפירה וזמנית לעומת התפשלות שתצריך החזרה ניתוחית. מתוך 30 המקרים שנכללו במחקר זה 33% ,נזדקקו לניתוח לשם החזרת ההתפשלות ,והשאר טופלו בצורה שמרנית . הקבוצה הראשונה היתה מבוגרת יותר בצורה משמעותית אך ללא הבדלים קליניים נוספים .הממצאים של מיימת וחסימת מעי דק היו נפוצים יותר בקבוצת הניתוח בצורה משמעותית .הפרדיקטור המשמעותי והחזק ביותר לצורך בניתוח ,ע"פ מאמר זה ,הינו אורך הממצא -כאשר אורך מעל 3.0ס"מ מהווה מדד רגיש וספציפי לצורך בניתוח. ]0[ SAXENAוחבריו ערכו מחקר רטרוספקטיבי על התפשלות מעי דק .ברוב המקרים ( )60.3%נראתה החזרה ספונטנית ללא צורך בהתערבות 00% ,דרשו החזרה בחוקן ,ושאר המקרים דרשו ניתוח .מדד פרוגנוסטי להחזרה מוצלחת בחוקן היה זרימות בדופלר באזור ההתפשלות ,שכן היעדר זרימות יעידו על איסכמיה של המעי ,סיכוי גדול יותר לפרפורציה בחוקן אויר וצורך בניתוח .הם גם מציינים שבמקרה של התפשלות מעי באזור המעי הדק הפרוקסימלי ,מעי לא וויאבילי או ממצא של LEAD POINTפתולוגי יש לשקול ניתוח. ]3[ PARKוחבריו ניסו להגדיר את המאפיינים העל קוליים של התפשלות מעי דק חולפת וניסו להבדילם מהתפשלות מעי דק למעי גס בילדים .מחקרם כלל 00מקרי התפשלות מעי דק למעי דק ו 03-מקרי התפשלות מעי דק למעי גס .מסקנתם היתה שבהתפשלות מעי דק למעי דק הממצא נראה לרוב בבטן ימנית תחתונה ,באזור פריאומביליקלי ומעט בבטן ימנית עליונה ,בעוד התפשלות מעי דק לגס לרוב הלזיה בבטן ימנית עליונה ,אזור האפיגסטריום ובבטן שמאלית עליונה .בהתפשלות מעי דק למעי דק הקוטר האנטרו-פוסטריורי היה בממוצע 13.0מ"מ וקוטר הגבול החיצוני של הממצא היה בממוצע 0.6מ"מ ,לעומת ערכים של 00.3מ"מ ו 0.3-מ"מ בהתאמה בקבוצת ההתפשלות מעי דק לגס ,ממצא זה היה משמעותי סטטיסטית .בלוטות לימפה מזנטריאליות לא נראו בתוך ההתפשלות של מעי דק לדק לעומת ב 56.3%-ממקרי התפשלות מעי דק לגס . בנוסף קבוצה זו מצאה הבדל משמעותי סטטיסטית מבחינת גיל החולים ,כאשר הילדים שסבלו מתפשלות מעי דק היו גדולים יותר מהקבוצה השניה .מבחינה קלינית לא נראה הבדל בסימפטומים בין הקבוצות .במחקר זה כל הילדים עם התפשלות מעי דק חוו החזרה ספונטנית ללא כל צורך בהתערבות. ]5[ WIERSMAוחבריו גם כן ניסו לקבוע מהם הממצאים על קוליים המבדילים בין התפשלות מעי דק למעי דק לבין התפשלות מעי דק לגס .במחקר זה ,הנעשה על 03מקרים, לא נמצא הבדל מבחינת הממצאים הקליניים ,אך נמצא שדימות על קולי מסוגל להבדיל בין המצבים כאשר הקריטריונים העיקריים הינם קוטר ואורך ההתפשלות .קוטר ממוצע בהתפשלות מעי דק – מעי דק היה 1.0ס"מ ובהתפשלות מעי דק לגס 3.3ס"מ .אורך ממוצע של התהליך בהתפשלות מעי דק – מעי דק היה 0.0ס"מ ובהתפשלות מעי דק לגס 0.0ס"מ. ]15[ TIANOוחבריו ערכו מחקר שנועד למצוא מהם הממצאים בדימות על קולי של התפשלות מעי דק בילדים .מחקרם כלל 13ילדים בגילאי 0חודשים עד 10שנים .הקליניקה גם פה לא היתה ספציפית .בעבודה החוקרים מצאו שאורך הממצא בממוצע היה 03.3מ"מ, בעיקר באזור פארא-אומביליקלי או בבטן שמאלית ,תוצאה שנוגדת את המחקרים שהובאו לעיל. כיום דימות על קולי הינו כלי אבחוני ראשון במעלה ושימושי ביותר בשאלה של קיום התפשלות מעי .חשוב לדעת לזהות קיום התפשלות מעי אך חשובה גם האבחנה בין התפשלות מעי דק למעי דק ומעי דק למעי גס לצורך מתן טיפול מושכל בבעיה. כפי שנראה לעיל הספרות בנושא מאוד מצומצמת ומעט המאמרים שפורסמו בנושא כללו מספר קטן מאוד של מקרים ולא קבעו תכונות חד משמעיות לאבחנה קלינית ולאבחנה על קולית בין התפשלות מעי דק למעי דק לבין התפשלות מעי דק למעי גס ,דבר שהיה מסייע להחלטה על המשך הטיפול -על הצורך בהחזרה בחוקן ,ניתוח או במעקב בלבד ,והמנעות מפרוצדורות מיותרות ,לא נוחות העלולות להיות מסוכנות כמו חוקן אויר או ניתוח במידה והיה צורך במעקב בלבד. המטרה בעבודה זו הינה להעריך בצורה רטרוספקטיבית ממצאים קליניים ,ממצאים בדימות על קולי ותמונות רנטגן מהחזרת ההתפשלות בעזרת החוקן ,ובמקרה של ניתוח -הממצאים הניתוחיים ,בכ 055-ילדים עם התפשלות מעי בבית החולים הדסה ב 0 -שנים האחרונות, בכדי לענות על השאלות הבאות: .1האם ישנו הבדל בהסתמנות הקלינית בין חולים עם התפשלות מעי דק למעי גס לבין חולים עם התפשלות מעי דק . .2האם ניתן באמצעות דימות על קולי לאבחן במדויק את סוג ההתפשלות ומהם הממצאים שיתמכו בכל סוג התפשלות כך שיהיה ניתן לקבוע קריטריונים מובהקים להבדלה בין שני סוגי ההתפשלות. .3מהם הפרמטרים הקלינים וההדמיתיים שעשויים לנבא הצלחה בהחזרת התפשלות מעי דק לגס בעזרת חוקן. שיטות מערך המחקר – מדובר במחקר אנליטי-תצפיתי-רטרוספקטיבי על סמך בדיקות USשבוצעו בבית החולים הדסה ב 0-השנים האחרונות. אוכלוסיית המחקר -בוצעה סקירה של בסיס הנתונים של רשומות בית החוליםהדסה מחמש השנים האחרונות לכלל הילדים עד גיל 3אשר אובחנו ב USכסובלים מהתפשלות מעי במהלך תקופה זו. משתנים- גיל ומין הילד. תסמינים קליניים כולל :חום ,כאבי בטן ,הקאות ,אי-שקט ,צואה רירית -דמית. ממצאים אובייקטיביים בבדיקה פיסיקלית -בטן תפוחה ,קיום גוש בטני. ממצאי בדיקות המעבדה -לויקוציטוזיס. ממצאי בדיקת אולטראסאונד -מיקום הממצא ,קוטר הממצא ,קוטר המרכז השומני של ההתפשלות ועובי קיר המעי החיצוני .כמו כן הימצאות בלוטות לימפה מזנטריאליות ובולוטות לימפה בתוך הממצא ,הימצאות נוזל צפקי ונוזל בתוך הממצא והאם נראה טחול מוגדל. מהלך קליני – השגחה בלבד ,החזרה בחוקן אויר או ניתוח. -שיטת העבודה- נבדקו תיקי האשפוז של החולים שנכללו במחקר ונרשמו ההסתמנות הקלינית ,הממצאים הפיזיקליים ,בדיקות המעבדה וכן דרך הטיפול והתוצאה ,כולל ממצאים פתולוגיים במידה והיו. חום -חושב כמדד חיובי מעל טמפרטורה של 30מעלות בעת הקבלה למיון. אי שקט ,הקאות או צואה דמית רירית לפי אנמנזה או לפי קליניקה במיון. תפיחות בטנית או גוש בטני חיוביים במידה והרופא הבודק ציין זאת בבדיקהפיסיקלית במיון. לויקוציטוזיס -חיובי לפי לויקוציטים מעל הטווח התקין בהתאם לגיל [.]11 בדיקות USבטן של חולים שאובחנו כסובלים מהתפשלות מעי שהתקבלו מהמיוןבבית החולים הדסה בירושלים נסקרו באופן רטרוספקטיבי על ידי רופא בכיר מומחה לאולטרא סאונד על מערכת ה PACS -ונבדקו הפרמטרים הסונוגרפים המצויינים בסעיף 3 לציין טחול מוגדל נמדד כתלות בגיל הילד לפי המשוואה הבאה*)113( +6 -גיל= גבולטחול תקין [.]10 שיטות סטטיסטיות -א .הערכת עוצמת המחקר נעשתה על סמך ההבדל הצפויבקוטר הממצא בהדמייה על -קולית בהתפשלות מעי דק לדק לעומת התפשלות מעי דק לגס ,בהנחה שבפרמטר החדש שייבדק במחקר זה -קוטר המרכז השומני ,הפער יהיה באותו סדר גודל. ניתוח התוצאות -על מנת להשוות משתנים כמותיים בין קבוצות המחקר נעשהשימוש במבחן Tוב.MANN WHITNEY- בפרמטרים הקטגוריאלים נעשה שימוש במבחן CHI- SQUAREאו בFishers' -.Exact Test תוצאות במחקר נכללו 053מקרים של התפשלות מעי ב 130-חולים ,כאשר מתוכם היו 130פניות ראשונות למיון ו 31-פניות חוזרות .לציין שחלק מבדיקות ה USהחוזרות היו כחלק מאותה פניה למיון ועל כן כאשר השוונו נתונים קליניים הוכללו רק אותם מקרים בהם גיל החולה היה שונה בין פניה לפניה ,סך הכל 150מקרים .מסך כל הפניות הראשונות 100( 30.3%ילדים) היו ממין זכר ו 03( 03.3%-ילדים) היו ממין נקבה ,הגיל הממוצע היה 13.0חודשים (טווח- 03.3% ,)5-00מסך הפניות היו התפשלות מעי דק לדק ו 30.3% -היו התפשלות מעי דק לגס. השוואת פרמטרים קליניים בין שני סוגי התפשלות המעי: הפרמטרים הקליניים שנבדקו הינם -גיל החולים ,מינם ,באנמנזה האם החולה הקיא ,היה באי שקט ,האם נראתה צואה דמית -רירית ,בהגעת החולה למיון האם היה לו חום ,בבדיקה- תפיחות בטנית או גוש בטני שנמוש ובמעבדה האם היה לויקוציטוזיס. כאשר משווים בין הגיל הממוצע של הילדים בשני סוגי ההתפשלות ,הגיל הממוצע בהתפשלות מעי דק לגס היה 10.0חודשים (טווח 5-66:חודשים) ,כאשר החציון הוא 5.5 חודשים .גיל הילד הממוצע בקבוצת הילדים עם התפשלות מעי דק לדק ,היה 00.3חודשים (טווח 3-00 :חודשים) ,כאשר החציון היה 05חודשים .בשני מבחנים – LEVENE'S TEST ו T-TEST -היה הבדל משמעותי סטטיסטית בין הקבוצות כך ש , P=0.0002 -כך שהקבוצה של התפשלות מעי דק לדק מבוגרת באופן מובהק מהקבוצה של התפשלות מעי דק לגס. גרף מס' :3השוואת ממוצעי הגילאים בחודשים בין הקבוצות -I-Iקבוצת התפשלות מעי דק למעי דק -I-Cהשוואת התפשלות מעי דק למעי גס הממצאים הקליניים בשני סוגי ההתפשלות מסוכמים בטבלה .1 טבלה :3השוואת פרמטרים קליניים חד משתנים בין הקבוצות -התפשלות מעי דק לגס להתפשלות מעי דק לדק פרמטרים קליניים )% (Nמעי דק לגס מין זכר ( %)Nמעי דק לדק p. value )70.9% (100 )70.4% (38 0.94 חום בהגעה למיון )10.5% (14 )13.3% (6 0.606 אי שקט )92.9%(118 )89.5% (34 0.49 הקאות )80.0% (108 )56.4% (22 *0.003 )42.9% (57 )7.7% (3 *0.00005 תפיחות בטנית )9.6% (13 )0% (0 0.075 גוש בטני )9.7% (13 )2.6% (1 0.159 )27.4% (29 )3% (1 *0.003 צואה דמית-רירית לויקוציטוזיס *מובהק סטטיסטית כאשר 5.50<P * נעשה שימוש במבחן CHI-SQUAREו.FISHERS' EXACT TEST - רק הסימפטומים הקליניים של הקאות ,צואה דמית -רירית ולויקוציטוזיס בבדיקות הדם היו מובהקים סטטיסטית. בבדיקה גופנית השוונו שני ממצאים -תפיחות בטנית וגוש בטני. לגבי תפיחות בטנית במבחן CHI- SQUAREנראה היה שיש הבדל משמעותי סטטיסטית בין סוגי ההתפשלות ,כאשר בהתפשלות מעי דק לגס ב 5.6%-מהמקרים היתה תפיחות בטנית לעומת בהתפשלות מעי דק לדק שם לא נראו כלל מקרים כאלה ,אך במבחן מדויק יותר FISHER'S EXACT TEST -הממצא לא היה בעל משמעות סטטיסטית .גם לגבי גוש בטני נמוש לא היה הבדל בין המצבים. השוואת פרמטרים סונוגרפיים בין שני סוגי התפשלות המעי: הפרמטרים הסונוגרפיים שנבדקו בעבודה הינם מיקום הממצא ,קוטר הממצא ,עובי הדופן באיזור הממצא ,קוטר המרכז השומני ,הימצאות בלוטות לימפה בתוך הממצא ובלוטות מזנטריאליות ,הימצאות נוזל בתוך הממצא ונוזל חופשי בבטן והימצאות טחול מוגדל. טבלה מס' :2השוואת פרמטרים רב משתנים בין התפשלות מעי דק לגס להתפשלות מעי דק לדק התפשלות מעי דק לגס ממוצע קוטר הממצא קוטר לדק P.VALUE 2.63 1.42 חציון 2.6 1.4 טווח 1.4-4 0.8-3.1 מספר חולים 140 52 ממוצע 1.32 0.2 חציון 1.4 0.15 טווח 0.1-2.2 0.0-1.5 מספר חולים 139 52 ממוצע 0.6 0.44 חציון 0.6 0.42 המרכז השומני עובי התפשלות מעי דק * <0.0001 הדופן החיצוני * <0.0001 * <0.0001 טווח מספר חולים * -p<0.005מובהק סטטיסטית * הפרמטרים המוצגים הינם בס"מ. *נבדק סטטיסטית בעזרת המבחן T-TEST 0.3-1.0 0.3-0.9 137 52 גרף מס' :2השוואת הפרמטרים הסונוגרפים הרב משתנים בין הקבוצות ס"מ בהשוואת קוטר הממצא :בהתפשלות מעי דק לגס לעומת התפשלות מעי דק לדק ,נמצא שיש הבדל מובהק סטטיסטית בין שתי הקבוצות עם .P< 5.5551כך גם בהשוואת קוטר המרכז השומני ובהשוואת עובי הדופן החיצוני של הממצא. טבלה מס' :1השוואת הפרמטרים הסונוגרפים החד משתנים בין הקבוצות פרמטרים סונוגרפים הימצאות בלוטות לימפה בלזיה מעי דק לגס מעי דק לדק P.VALUE )90.8% (128 )14.8% (8 *<0.0001 הימצאות בלוטות לימפה מזנטריות )67.4% (95 )79.6% (43 0.092 קיום נוזל חופשי בבטן )29.8% (42 )11.1% (6 *0.007 )5.0% (7 )1.9% (1 0.448 )18.0% (25 )13.7% (7 0.662 קיום נוזל בתוך הממצא טחול מוגדל יחס קוטר מרכז שומני לגבול החיצוני של הממצא מעל 1 )95.6% (131 )5.8% (3 *<0.0001 * -p<0.005מובהק סטטיסטית *נבדק סטטיסטית בעזרת המבחן CHI-SQUAREוFISHERS' EXACT TEST - בהשוואה בין הקבוצות לגבי הפרמטר של הימצאות בלוטות לימפה בתוך הלזיה ,באופן מובהק סטטיסטית עם 5.5551<Pנראה הממצא יותר בהתפשלות מעי דק לגס לעומת מעי דק לדק. לעומת זאת לגבי הימצאות בלוטות לימפה מזנטריאליות נראתה מגמה של יותר בלוטות לימפה בעת התפשלות מעי דק לדק אך ללא מובהקות סטטיסטית. הפרמטר של נוזל חופשי בבטן נבדק גם כן ונמצא שבאופן מובהק סטטיסטית במבחן CHI- SQUAREהיה יותר נוזל חופשי בעת אבחנה של התפשלות מעי דק לגס מאשר מעי דק לדק .לציין שבשני המקרים לרוב לא נראה כלל נוזל חופשי . בנוגע להימצאות נוזל בתוך הלזיה עצמה ,לעומת זאת ,לא נראה הבדל משמעותי בין שני סוגי ההתפשלות וזאת בשני סוגי המבחנים .כך גם לגבי אחוז הילדים אצלם נצפה טחול מוגדל. פרמטר נוסף היכול להבדיל בין שתי הקבוצות הינו הפרמטר של יחס בין המרכז השומני לקוטר הממצא .בעיבוד סטטיסטי נמצא שב 50% -ממקרי ההתפשלות המעי הגס לדק היחס היה מעל , 1וב 50% -מהמקרים של התפשלות מעי דק לדק הממצא היה קטן או שווה ל,1- ממצא שהיה מובהק מבחינה סטטיסטית (.(P< 5.5551 הרגישות של הפרמטר ( )SENSITIVITYהינו 50.6%והספציפיות ( )SPECIFICITYהינה ,50.0%ה positive predictive valueהינו 53.3%וה negative predictive valueהינו .05% לגבי מיקום הממצא ,כאשר לקחנו בחשבון 5איזורים אפשריים כפי שנצפו בבדיקות העל קול הכוללים- RIGHT, LEFT, MIDDLE, RIGHT UPPER QUADRANT, RIGHT LOWER QUADRANT, LEFT UPPER AND LEFT LOWER QUADRANT, ,RIGHT MIDDLE AND LEFT MIDDLEנראה היה שיש הבדל במיקום בין שני סוגי ההתפשלות בשני סוגי המבחנים הסטטיסטים ,אך עקב ריבוי אזורים אפשריים היה קושי בהסקת מסקנות .על כן האזורים צומצמו כך ש right upper+ lower quadrantנכנסו לקטגוריה אחת RIGHT -וכך גם לגבי המיקומים בצד שמאל ומרכז .גם במבחן סטטיסטי כזה נראה היה שיש שוני סטטיסטי משמעותי בין שני המקרים עם P=0.030כאשר בהתפשלות מעי דק לגס ב 65%הממצא נראה באזור הבטן הימנית ,ורק מיעוט מהמקרים- כ 11%-באזור שמאלי ,בעוד בהתפשלות מעי דק לדק הפיזור היה יותר הומוגני ורוב הלזיות נצפו במרכז הבטן -כ.00%- גרף מס' - 1התפלגות לפי מיקום של התפשלות מעי דק לגס גרף מס' - 4התפלגות לפי מיקום של התפשלות מעי דק לדק גרפים 5ו -6-התפלגות לפי מיקום של קבוצות התפשלות המעי לאחר צמצום האזורים בכדי להוכיח את הטענה שבעת התפשלות מעי דק לגס יש צורך בפתיחה בחוקן או פתיחה כירורגית ושלא נצפות החזרות ספונטניות ושבעת התפשלות מעי דק לדק לרוב אכן יש צורך במעקב בלבד השוונו בין שתי קבוצות ההתפשלות וצורת ההחזרה שלהם. טבלה מס' :4השוואת צורת ההחזרה בין הקבוצות סוג ההחזרה התפשלות מעי דק לגס ספונטני חוקן אוויר ניתוח התפשלות מעי דק לדק סך הכל )0.0% (0 )92.4% (49 25.9% )81.6% (111 )3.8% (2 59.7% )18.4% (25 )3.8% (2 14.3% כפי שניתן לראות בהתפשלות מעי דק לגס לא נצפית החזרה ספונטנית בעת ביצוע הדמיה על קולית או לאחר מכן ,זאת לעומת רוב מקרי התפשלות המעי הדק לדק. ברוב הגדול של המקרים ( ) 01.6%ניתן היה להחזיר את התפשלות המעי הגס לדק בעזרת חוקן אוויר ולא היה צורך בניתוח ,אך יש לציין שבכל המקרים בהם החולה נלקח לבסוף לניתוח היה זה לאחר ניסיון חוקן שכשל ולא היו מאפיינים קליניים או הדמיתיים שהביאו לכך שהחולה יילקח לניתוח לפני ניסיון כזה. בשני המקרים בהם התפשלות מעי דק לדק נפתחה בניתוח היה אזור LEAD POINT פתולוגי -במקרה אחד היה זה MECKEL'S DIVERTICULUMובשני היו בלוטות לימפה אשר בפתולוגיה התגלו כבלוטות של .HODGKINS' LYMPHOMAאין מידע רב על שני המקרים בהם התפשלות מעי דק לדק נפתחה בחוקן ,במקרה אחד נכתב שאזור ההתפשלות היה קרוב לצקום .ייתכן גם שהכירורג התעקש על ניסיון פתיחה בחוקן והממצא בזמן זה נפתח באופן ספונטני .בנוסף ייתכן שהמסתם האיליוצקלי היה פתוח ולכן החוקן צלח בפתיחת ההתפשלות. פרמטרים קליניים וסונוגרפיים היכולים לנבא הצלחת טיפול שמרני בהתפשלות מעי דק לגס: בכדי לענות על השאלה האם במקרה של התפשלות מעי דק לגס ניתן לנבא על סמך פרמטרים קליניים או הדמייתיים בעל קול את ההצלחה בהחזרה בעזרת חוקן אוויר ,השוונו את אותם פרמטרים שהובאו לעיל בין 0קבוצות בתוך קבוצת התפשלות מעי דק לגס- הקבוצה שחוקן אוויר צלח לעומת הקבוצה שנזדקקה לפתיחה כירורגית .יש לציין שכל הילדים שלבסוף עברו ניתוח עברו ניסיון החזרה בעזרת חוקן לפני כן שנכשל. בסטטיסטיקה נכללו 136ילדים שסבלו מהתפשלות מעי דק לגס (כל המקרים למעט באותו אישפוז) ,מתוכם 111ילדים אשר התפשלות המעי נפתחה לאחר חוקן אוויר בלבד ו00- ילדים אשר עברו ניתוח לאחר כישלון בחוקן. השוואת פרמטרים קליניים: הפרמטרים הקלינים שנבדקו היו גיל הילד ,מינו ,באנמנזה האם החולה הקיא ,היה באי שקט ,האם נראתה צואה דמית -רירית ,בהגעת החולה למיון האם היה לו חום ,בבדיקה- תפיחות בטנית או גוש בטני שנמוש ובמעבדה האם היה לויקוציטוזיס. בקבוצת הילדים שההתפשלות נפתחה בחוקן אוויר הגיל הממוצע היה 10.0חודשים לעומת 10.1בקבוצה שנלקחה לניתוח ,ללא הבדל מובהק סטטיסטית. טבלה מס' :5השוואת הפרמטרים הקלינים החד משתנים בין הקבוצות פרמטרים קליניים מין זכר חוקן אוויר ניתוח P VALUE )72.1% (80 )60% (15 0.235 )7.5% (8 )20.8% (5 0.062 אי שקט )93.3% (97 )90.0% (20 0.656 הקאות )75.7% (84 )100% (23 *0.004 צואה דמית-רירית )37% (40 )66.7% (16 *0.008 תפיחות בטנית )9.0% (10 )12.5% (3 0.701 )6.4% (7 )25.0% (6 *0.013 )24.4% (8 )36.4% (8 0.247 חום בהגעה למיון גוש בטני לויקוציטוזיס * -p<0.005מובהק סטטיסטית *נבדק סטטיסטית בעזרת המבחן CHI-SQUAREוFISHERS' EXACT TEST - בפרמטר של נוכחות חום בעת קבלת הילד למיון נראתה מגמה של יותר הימצאות חום באותם ילדים שלבסוף הזדקקו לפתיחה כירורגית ,כאשר במבחן CHI-SQUAREנראה היה שהממצא הוא בעל מובהקות סטטיסטית (עם ) P=0.048אך כאשר השתמשנו במבחן מדויק יותר FISHER'S EXACT TEST -התוצאה היתה גבולית ולא מובהקת (.)P=0.062 בכל המקרים שהיו צריכים פתיחה כירורגית באנמנזה היה סיפור של הקאות ,לעומת ב36% מהמקרים שנפתחו בחוקן אוויר ,הבדל זה היה משמעותי סטטיסטית ,גם הימצאות צואה דמית הייתה נפוצה יותר במקרים שנזדקקו לניתוח באופן מובהק סטטיסטית .לגבי אנמנזה של אי שקט לא נראה הבדל בין המקרים ,ברוב הגדול של המקרים קליניקה זו נראתה ללא קשר לסוג ההחזרה של ההתפשלות. בבדיקה ציון של תפיחות בטנית נראתה בשני המקרים במידה כמעט שווה וללא הבדל סטטיסטי ,לעומת זאת גוש בטני נמוש נראה באופן שהיה מובהק יותר במקרים שנזדקקו לניתוח מאלו שנפתחו בחוקן אוויר. השוואת פרמטרים סונוגרפים: טבלה מס' :6השוואת פרמטרים סונוגרפים רב משתנים בין הקבוצות חוקן אוויר פרמטרים סונוגרפים הימצאות בלוטות לימפה בלזיה ניתוח P.VALUE )91.9% (102 )84% (21 0.258 )71.2% (79 )56% (14 0.141 )26.1% (29 )44% (11 0.076 קיום נוזל בתוך הממצא )1.8% (2 )20% (5 *0.002 טחול מוגדל )20% (22 )8.3% (2 0.245 בלוטות הימצאות מזנטריות קיום נוזל חופשי בבטן לימפה * -p<0.005מובהק סטטיסטית *נבדק סטטיסטית בעזרת המבחן CHI-SQUAREוFISHERS' EXACT TEST - הפרמטר היחיד שהיה מובהק סטטיסטית בין שתי הקבוצות הוא נוזל בתוך הממצא . טבלה מס' :7השוואת הפרמטרים הסונוגרפים הרב משתנים בין הקבוצות פתיחה בחוקן אוויר ממוצע חציון פתיחה בניתוח P.VALUE 2.59 2.87 2.6 2.8 קוטר הממצא *<0.003 טווח 1.4-4.0 2.1-3.7 מספר חולים 111 24 ממוצע 1.3 1.44 1.35 1.45 חציון המרכז קוטר <0.086 טווח השומני 0.1-2.2 0.2-2.0 מספר חולים 110 24 ממוצע 0.59 0.65 0.6 0.62 חציון הדופן עובי החיצוני *<0.037 טווח מספר חולים * -p<0.005מובהק סטטיסטית * הפרמטרים המוצגים הינם בס"מ *נבדק בעזרת המבחן T-TEST 0.3-0.9 0.4-1.0 108 24 גרף מס' :7השוואת הפרמטרים הסונוגרפים הרב משתנים בין הקבוצות: ס"מ מבחינת קוטר הממצא הממוצע ועובי הדופן החיצוני של הלזיה בחולים עם התפשלות מעי דק לגס שההחזרה בוצעה בהצלחה בחוקן אוויר לעומת הקבוצה שנלקחה לניתוח ,ההבדל היה מובהק סטטיסטית. לעומת זאת מבחינת קוטר המרכז השומני ההבדל בממוצעים לא הראה מובהקות סטטיסטית. דיון מטרת העבודה הינה לחפש אחר מאפיינים קליניים והדמיתיים ב USאשר יוכלו להבדיל בין התפשלות מעי דק לגס להתפשלות מעי דק לדק ,כך שניתן יהיה להחליט האם אפשר רק לעקוב אחר החולה ,כפי שמקובל בהתפשלות מעי דק לדק ,או שיש צורך בהתערבות והחזרה מיידית על ידי חוקן אוויר ובמקרים מסוימים על ידי ניתוח .מטרה נוספת הינה לחפש אחר פרמטרים קליניים וסונוגרפים היכולים לנבא כישלון בפתיחה ע"י חוקן אוויר ובצורך בניתוח במקרה שמדובר בהתפשלות מעי דק לגס. כמו בעבודות קודמות [ ,] 3 ,5רוב הפניות של ילדים עם התפשלות מעי היו של ילדים ממין זכר ,ללא קשר לסוג ההתפשלות ,ובנוסף נראתה מובהקות סטטיסטית בהבדל בין הקבוצות מבחינת גיל החולה ,כאשר החולים בממוצע היו מבוגרים יותר בהתפשלות מעי דק לדק לעומת בקבוצת התפשלות מעי גס לדק. בעבודות קודמות ,כמו בעבודתם של WIERSMAוחבריו [ ]5פרמטרים קליניים כמו אלו שנבדקו בעבודה זו של אי שקט ,הקאות ,צואה דמית רירית ומסה בבדיקת הבטן ,לא היוו פקטור היכול להבדיל בין סוגי התפשלות המעי .התלונה של אי שקט הינה תלונה מרכזית ומאוד מחשידה להתפשלות מעי וזו בד"כ תהיה התלונה העיקרית שתגרום לרופא במיון לשלוח את החולה ל USבטן ,על כן אין זה מפתיע שברוב המקרים זו הייתה ההסתמנות ולא נראה הבדל משמעותי סטטיסטית בין הקבוצות גם בעבודה זו .לעומת זאת בעבודה זו הקאות וצואה דמית רירית נצפו באחוזים קטנים יותר בהתפשלות מעי דק לדק באופן שהוא מובהק סטטיסטית ,אך עדיין באחוז לא מבוטל מהמקרים גם בהתפשלות מסוג זה .ייתכן שהסתמנות זו נראית באחוזים נמוכים יותר עקב כך שהתפשלות מעי דק לדק נפתחת באופן ספונטני ועל כן בעצם "מטופלת" מהר יותר וגורמת באחוזים נמוכים יותר לסבל מעי ולהסתמנות של הקאות וצואה דמית רירית הנובעות מסבל מעי זה. ברוב התיקים הרפואיים שנכללו בעבודה זו נכתב ע"י הרופא הבודק כי בדיקת הבטן הינה תקינה ,אך נציין שזהו מדד סובייקטיבי בלבד וממוסך לרוב ע"י חוסר שיתוף פעולה מצד הילד הצעיר ועל כן יש קושי להתרשם מפרמטר זה. חום בעת ההגעה למיון הינו מדד בעייתי מכיוון שלא הוכנס לסטטיסטיקה חום שנמדד בבית וייתכן שהחולה קיבל אנטיפירטיקה לפני הגעתו למיון ובנוסף לא הוכנס חום בהמשך האשפוז ,על כן בפרמטר זה ישנן הטיות רבות .בעבודה נמצא שלרוב הילדים לא היה חום בעת קבלתם למיון וייתכן שפרמטר זה מוריד את הסיכוי שאכן מדובר בהתפשלות מעי ומעלה אפשרויות לאבחנות אחרות (כגון גסטרואנטריטיס ,דלקת בדרכי השתן וכדומה) . אציין שלא נראה הבדל סטטיסטי בנוגע לפרמטר זה בין שני סוגי ההתפשלות. בבדיקות המעבדה נלקח הפרמטר של לויקוציטוזיס אשר נראה ,באופן שמובהק סטטיסטית, יותר בהתפשלות מעי דק לגס מאשר מדק לדק ,אך שוב ,ברוב המקרים לא נראה לויקוציטוזיס כלל כחלק מהתמונה הקלינית בשני המקרים. מכאן שאין בפרמטרים קליניים בלבד ערך אבחנתי מובהק להבדיל בין שני סוגי התפשלות המעי. להלן השוואה בין עבודה זו לעבודות נוספות מבחינת הפרמטרים שנבדקו בהדמייה על קולית ומבחינת כמות המקרים שנבדקו: טבלה מס' :8השוואת הפרמטרים הסונוגרפים השונים שנבדקו בעבודות קודמות ובעבודה זו סוג ההתפשלות עבודה זו PARK WIERSMA TIANO I-C 27 14 NA I-I 22 10 13 141 54 I-C 70% 92% NA I-I 59% 70% 53% 71% 70% I-C )13.2 (1-60 )22.8 (1-84 NA )14.2 (0-66 I-I )38 (7-132 )37.2 (8-48 )50 (4-180 )25.3 (3-85 I-C )2.5 (1.89-3.32 )3.7 (3-5.5 NA )2.6 (1.4-4 I-I )1.4 (0.84-2.4 )1.5 (1.1-2.5 )2.77 (2-3.7 )1.42 (0.8-3.1 I-C )0.5 (0.3-0.86 NA NA )0.6 (0.3-1.0 I-I )0.26 (0.1-0.34 NA )0.7 (0.4-1.1 )0.44 (0.3-0.9 I-C NA NA NA )1.3 (0.1-2.2 I-I NA NA NA )0.2 (0.0.-1.5 I-C NA NA NA I-I NA NA NA 95% 6% הימצאות בלוטות לימפה בממצא I-C 96.3% NA NA I-I 0% NA NA 91% 15% לימפה I-C NA 100% NA I-I NA 90% NA 67% 79% I-C NA NA NA I-I NA NA 76% 30% 11% I-C NA NA NA I-I NA NA NA 5% 2% מספר מקרים אחוז בנים גיל ממוצע (טווח) קוטר ממוצע (טווח) עובי דופן חיצוני ממוצע (טווח) קוטר מרכז שומני הממצא קוטר יחס למרכז השומני מעל 3 בלוטות מזנטריאליות נוזל חופשי בבטן נוזל בממצא - 1גיל בחודשים -0קוטר ,עובי דופן וקוטר מרכז שומני בס"מ -NAלא נבדק בעבודה בהשוואת קוטר ההתפשלות עבודות בעבר נתנו תוצאות לא אחידות .הממצאים בעבודה זו יושבים בקנה אחד עם מאמרם של ]3[ PARKוחבריו ,זאת לעומת עבודתם של TIANO [ ]15וחבריו שחקרו את הממצאים הסונוגרפים של התפשלות מעי דק בלבד ומצאו קוטר ממצא גדול בהרבה .מאמר זה נעשה בילדים עד גיל מבוגר יחסית של 10שנים וכלל מספר קטן ביותר של 13חולים ,מכאן שתוצאותיו מוטלות בספק. פרמטר נוסף שנבדק הינו עובי הדופן החיצוני של הממצא ,גם פה נראו תוצאות דומות למדי בהשוואה למאמרו של .]3[ PARKשאר החוקרים כלל לא בדקו פרמטר חשוב זה. אנחנו מדדנו את קוטר המרכז השומני והיחס בין המרכז השומני לקוטר הממצא ,ומצאנו שבהתפשלות מעי דק לגס היחס היה ברוב הגדול של המקרים גדול מ 1-ובהתפשלות מעי דק לדק היחס היה קטן או שווה ל ,1-כפי שהראיתי בעבודה זהו פרמטר בעל רגישות וספציפיות גבוהים ובעל Positive/ Negative predictive valueגבוהים גם כן ועל כן ניתן להשתמש בפרמטר זה בביטחון גבוה .נציין שוב שאלו הם פרמטרים שלא נבדקו בעבר ואין עליהם ספרות כלל. בלוטות לימפה בתוך הממצא נראו ברוב הגדול של מקרי התפשלות מעי דק לגס לעומת בהתפשלות מעי דק לדק ,שם הממצא נצפה במיעוט המקרים ,ממצא שנבדק ונמצא גם במאמרו של PARKוחבריו .הדבר אולי נובע מכך שאת בלוטות הלימפה קל לראות על רקע מרכז שומני שקוטרו גדול יותר בהתפשלות מעי דק לגס וייתכן וזו הסיבה להבדלים ,סיבה נוספת היא שהאזור של התפשלות מעי דק לגס -באזור המסתם האיליוצקלי ,זהו אזור במעי המאופיין במקבצי בלוטות לימפה כדוגמת ה.payers' patches בנוסף נצפה יותר נוזל חופשי בעת אבחנה של התפשלות מעי דק לגס מאשר מעי דק לדק. ממצא זה עלול לנבוע מכך שייתכן שבהתפשלות מעי דק לגס יש יותר לחץ על דרכי הלימפה ובנוסף מכיוון שהממצא לא נפתח באופן ספונטני ייתכן שהוא קיים זמן רב יותר ועל כן גורם ליותר נוזל חופשי. לא נמצא הבדל סטטיסטי בנוגע לנוזל בתוך הלזיה או לגודל הטחול בין המקרים. כאשר השוונו בין מיקומי הלזיה נראה שבעת התפשלות מעי דק לגס לרוב הלזיה נראתה בעיקר בבבטן ימנית ,כאשר במידה שווה נראו הלזיות בבטן ימנית עליונה ובבטן ימנית תחתונה ,ורק מיעוט המקרים בבטן שמאלית ,בעוד בהתפשלות מעי דק לדק הפיזור היה יותר הומוגני ורוב הלזיות נצפו במרכז הבטן .במאמרו של ]3[ PARKוחבריו בהתפשלות מעי דק לדק הלזיה נראתה ב 05%בבטן ימנית תחתונה ,ב 05.5%באזור פריאומביליקלי ובשאר המקרים בבטן ימנית עליונה ,בעוד שבהתפשלות מעי דק לגס ב 63%הממצא נראה בבטן ימנית עליונה ,בכמעט 06%באפיגסטריום והשאר בבטן שמאלית עליונה .במאמרו של ]15[ TIANOוחבריו אשר חיפש אחר המאפיינים הסונוגרפים של התפשלות מעי דק ,ברוב המקרים הלזיה נראתה באזור פרה-אומביליקלי מרכזי או בבטן שמאלית .ניתן לראות שבכל עבודה הממצאים שונים ונראה שלא ניתן להסתמך על מיקום הלזיה כגורם המנבא את סוג ההתפשלות. לסיכום ניתן לומר שמבחינה קלינית גיל חולה מבוגר יותר ירמז על התפשלות מעי דק לדק, מצב קליני חמור יותר המלווה בהקאות רבות ,צואה דמית רירית ולויקוציטוזיס ירמזו על התפשלות מעי דק לגס אך לא יוכלו לשלול התפשלות מהסוג השני .בהדמיה על קולית -קוטר הממצא ,עובי דופן הממצא וקוטר המרכז השומני בהחלט יכולים להבדיל לנו בין המצבים, שכן בהתפשלות מעי דק לגס כל אותם ערכים גבוהים יותר בצורה מובהקת מאשר הערכים בהתפשלות מעי דק לדק .בנוסף יחס קוטר המרכז השומני לקוטר הממצא שהינו למעלה מ- 1יכוון את הבודק באופן ברור לאבחנה של התפשלות מעי דק לגס לעומת יחס קטן או שווה ל .1-בלוטות לימפה בתוך הממצא ונוזל חופשי בבטן גם כן יכוונו את הבודק לאבחנה של התפשלות מעי דק לגס. בכדי לענות על שאלת המחקר הבאה -האם במקרה של התפשלות מעי דק לגס ניתן לנבא על סמך פרמטרים קליניים או הדמייתיים בעל קול את ההצלחה בהחזרה בעזרת חוקן או את הצורך בניתוח ,הושוו אותם פרמטרים קליניים והדמיתיים כפי שהושוו בין סוגי ההתפשלות, אך הפעם בין הקבוצה שנלקחה לניתוח לזו שנפתחה בעזרת חוקן אוויר בתוך קבוצת התפשלות מעי דק לגס. בעבודה זו מתוך 136מקרים של התפשלות מעי דק לגס 100 ,נפתחו בהצלחה בעזרת חוקן אוויר (כ )01%-ו 11-מקרים בלבד הזדקקו לניתוח .לא נראו מקרים בהם ההתפשלות נפתחה באופן ספונטני. הפרמטרים כגון מין וגיל החולה ,חום או לויקוציטוזיס לא היו בעלי משמעות סטטיסטית בין המקרים למרות שבפרמטר של חום התוצאה היתה גבולית .לעומת זאת הקאות וצואה CURRANT JELLYנראו יותר אצל החולים שנזדקקו לניתוח לפתיחת ההתפשלות .דבר זה עלול לנבוע מהזמן עד אבחנת המצב שכן ייתכן שבאיחור אבחנתי ישנה איסכמיה של המעי המובילה לצואה דמית-רירית זו וליותר הקאות ולקושי בפתיחה בחוקן ועל כן לצורך בניתוח. בבדיקה גוש בטני נמוש היה נפוץ יותר בקבוצה שנלקחה לניתוח ,גם פה ייתכן שהדבר קורה עקב זמן ממושך יותר עד לאבחנה ,דבר המוביל לבצקת של המעי ולנפיחותו. בעבודה של BRITTONוחבריה [ ]13נלקחו 113מקרים של התפשלות מעי דק לגס ונבדקו הפרמטרים הסונוגרפים הבאים -נוזל חופשי בפריטוניאום ,חסימת מעי דק ,עובי דופן הקולון בהתפשלות ונוזל בתוך ההתפשלות ,בכדי לנבא מתי יש צורך בניתוח .ב 30%ההתפשלות נפתחה בחוקן אוויר בהצלחה והשאר נזקקו לניתוח .בהשוואת עובי הדופן החיצונית לא נראתה משמעות סטטיסטית בעבודתם בין הקבוצות וכך גם הממצא של נוזל חופשי .לעומת זאת הממצאים של נוזל בממצא וחסימת מעי דק נצפו באופן מובהק יותר במקרים בהם היה צורך בפתיחת ההתפשלות בניתוח. בעבודה שלנו הימצאות נוזל חופשי בבטן ונוזל בתוך הממצא עצמו נצפו באחוז גבוה יותר כאשר נצפה כישלון בפתיחת ההתפשלות בעזרת חוקן אוויר ,אך בדומה לעבודה שהובאה לעיל ,בפרמטר של נוזל חופשי בבטן לא נראתה מובהקות סטטיסטית ,כאשר בפרמטר של נוזל בממצא נראתה מובהקות זו. מבחינת המשתנים הרב ערכיים שנבדקו בעבודה זו ,נראה הבדל המובהק ססטיסטית מבחינת קוטר הממצא הממוצע ,ובשונה מעבודתה של BRITTONוחבריה [ ]13נראתה מובהקות סטטיסטית גם בפרמטר של עובי הדופן של הלזיה. לעומת זאת מבחינת קוטר המרכז השומני ,פרמטר שלא נבדק בעבודות קודמות,ההבדל בממוצעים לא הראה מובהקות סטטיסטית ,ממצא שקשה להסבירו. לסיכום כאשר מדובר בחולה עם התפשלות מעי דק לגס קשה להחליט על טיפול -חוקן אוויר לעומת ניתוח ,על סמך הקליניקה בלבד למרות נטיית החולה שעתיד להיכשל בחוקן ליותר הקאות ,צואה דמית רירית וגוש נמוש בבדיקה פיסיקלית ,וזאת עקב החפיפה הגדולה בקליניקה בין הקבוצות. לעומת זאת ניתן לומר שבאותם מקרים בהם החולה כשל בחוקן והגיע לכדי ניתוח, הפרמטרים הסונוגרפים של קוטר הממצא ,עובי דופנו ובמיוחד קיום נוזל בתוך התהליך ,היו באופן מובהק גדולים יותר ,על כן ממצא זה יכול לרמז בהדמיה על קולית על הצורך בניתוח. תקציר: רקע :התפשלות מעי הינו מצב חירום נפוץ בילדות המוקדמת .האבחנה נעשית בעזרת הדמיה על-קולית עם רגישות וספציפיות הקרובות ל 155%בידיים מנוסות .הטיפול תלוי בסוג ההתפשלות -בהתפשלות מעי דק לגס לרוב הטיפול הינו בחוקן אוויר ורק בעת כישלון בניסיון כזה יש צורך בפתיחה כירורגית .בהתפשלות מעי דק לדק לרוב ההחזרה נעשית באופן ספונטני ויש צורך במעקב קליני וסונוגרפי בלבד ורק במידה והמצב נמשך יש צורך בפתיחה כירורגית .הממצאים ב דימות על קולי של שני המצבים הללו עלולים להיות מאוד דומים והספרות עד היום בנושא מאוד מצומצמת ולא נקבעו קריטריונים חד משמעיים לאבחנה קלינית וסונוגרפית בין שני סוגי התפשלות המעי ,קריטריונים שהיו מסייעים להחלטה על המשך הטיפול בילד וכך הימנעות מפרוצדורות מיותרות . מטרות :לקבוע האם ניתן להבדיל בין חולים עם התפשלות מעי דק למעי גס לבין חולים עם התפשלות מעי דק בעזרת קריטריונים קליניים או בעזרת קריטריונים בהדמיה על קולית ומהם הפרמטרים הקליניים והסונוגרפים שעשויים לנבא הצלחה בהחזרת התפשלות מעי דק לגס בעזרת חוקן אוויר. שיטות :מדובר במחקר אנליטי-תצפיתי-רטרוספקטיבי על סמך בדיקות USשבוצעו בבית החולים הדסה ב 0-השנים האחרונות הכוללות את כלל הילדים עד גיל 3אשר אובחנו בUS כסובלים מהתפשלות מעי .מספר המקרים הוא .053לגבי כל ילד נרשם המהלך קליני – השגחה בלבד ,החזרה בחוקן אויר או ניתוח ועל סמך זאת סוג התפשלות המעי .נבדקו משתנים קליניים -גיל ומין הילד ,תסמינים כולל חום ,הקאות ,אי שקט ,צואה דמית רירית, ממצאים בבדיקה פיסיקלית -בטן תפוחה ,קיום גוש בטני ,ממצאי בדיקות המעבדה- לויקוציטוזיס .בנוסף נבדקו ממצאי בדיקת אולטראסאונד -כולל מיקום ,קוטר הממצא ,קוטר המרכז השומני של ההתפשלות ועובי קיר המעי החיצוני .כמו כן הימצאות בלוטות לימפה מזנטריאליות ובולוטות לימפה בתוך הממצא ,הימצאות נוזל צפקי ונוזל בתוך הממצא והאם נראה טחול מוגדל ובוצעה השוואה סטטיסטית בין שתי הקבוצות לגבי כל אחד מהמשתנים ובין תת קבוצה בתוך קבוצת התפשלות מעי דק לגס -הקבוצה שנפתחה בעזרת חוקן אוויר וזו שנזדקקה לניתוח. תוצאות :מבחינה קלינית נמצא שגיל חולה מבוגר יותר ירמז על התפשלות מעי דק לדק, מצב קליני חמור יותר המלווה בהקאות רבות ,צואה דמית רירית ולויקוציטוזיס ירמזו על התפשלות מעי דק לגס אך לא יוכלו לשלול התפשלות מהסוג השני .בהדמיה על קולית -קוטר הממצא ,עובי דופן הממצא וקוטר המרכז השומני בהחלט יכולים להבדיל לנו בין המצבים, שכן בהתפשלות מעי דק לגס כל אותם ערכים גבוהים יותר בצורה מובהקת מאשר הערכים בהתפשלות מעי דק לדק .בנוסף יחס קוטר המרכז השומני לקוטר הממצא שהינו למעלה מ- 1מהווה את הקריטריון המובהק ביותר שמכוון את הבודק לאבחנה של התפשלות מעי דק לגס לעומת יחס קטן או שווה ל .1-בלוטות לימפה בתוך הממצא ונוזל חופשי בבטן גם כן יכוונו את הבודק להתפשלות מעי דק לגס. כאשר הושוותה הקבוצה של התפשלות מעי דק לגס שנפתחה בחוקן אוויר לעומת זאת שהיה צורך בניתוח ,מבחינה קלינית החולה שעתיד להיכשל בחוקן נוטה להגיע עם יותר הקאות וצואה דמית רירית ,ובבדיקה גוש בטני נמוש אך ללא הבדלים קלינים נוספים . בהדמיה על קולית קוטר הממצא ועובי דופנו היו באופן משמעותי סטטיסטית גדולים יותר בקבוצה שנזדקקה לניתוח ,אך הממצא המשמעותי ביותר היה קיום נוזל בתוך הממצא. מסקנות :הסתמנות קלינית אינה אבחנתית להבדלה בין סוגי התפשלות מעי .קוטר הממצא, עובי הדופן ,קוטר המרכז השומני והיחס בין המרכז השומני לעובי הדופן הינם מובהקים לאבחנה סונוגרפית בין התפשלות מעי דק למעי גס. קיום נוזל בממצא ,קוטר ממצא ועובי דופן גדולים במיוחד בהתפשלות מעי דק לגס הינם פרמטרים מובהקים לכישלון טיפול שמרני ומנבאים צורך גדול יותר בניתוח. Abstract: Background: Intussusception is a common abdominal emergency in early childhood. The diagnosis is made using US with sensitivity and specificity close to 100% in experienced hands. The treatment depends on the type of intussusception- ileo-colic intussusception requires enema reduction and in some cases surgical reduction, compares to ileo-ileal intussusception that usually resolves with spontaneous reduction, and there's only a need for close monitoring. The sonographic findings of both situations could be very similar and the literature to date is limited and gives no exact criteria that could help decide the management of the child and therefore help avoiding unnecessary medical procedures. Objectives: The aim of this study is to determine whether there are clinical and sonographic criteria that can be used to distinguish between patients with ileo-colic intussusception and patients with ileo-ileal intussusception, and criteria that may predict success in air enema reduction in the case of ileocolic intussusception. Methods: A retrospective observational study was performed on all the cases diagnosed with intussusception in children up to 7 years old in the last 5 years in Hadassah hospital. The number of cases is 203. Clinical variables were examined - age and gender of the child, symptoms including fever, vomiting, irritability, currant jelly stool , physical examination findings – swelling of abdomen, abdominal mass, laboratory findings – Leokocytosis. In addition ultrasonographic findings were examined - including the location, diameter of the lesion, diameter of the fat core of the lesion and the outer rim thickness, As well as the presence of mesenteric lymph nodes and lymph nodes inside the lesion, the presence of peritoneal fluid and fluid in the finding and the presence of enlarged spleen. A statistical comparison was performed between the two groups for each variable and the sub groups of ileo-colic intussusception- the group that was successfully reduced with air enema and the one that required surgical reduction. Results: Regarding clinical findings- older age would imply small bowel intussusception, more severe clinical condition ( vomiting, bloody diarrhea, leokocytosis) would imply ileo-colic intussusception but could not dismiss small bowel intussusception . Regarding sonographic findings- diameter of the lesion, diameter of the fat Core and the thickness of the lesion wall, could certainly distinguish between the two types of intussusceptions . In addition a ratio more than 1 between the diameter of the fat Core and the diameter of the lesion is the most significant criteria that directs the examiner to the diagnosis of ileo-colic intussusception compared to a ratio less than or equal to 1. Lymph nodes in the lesion and free fluid in the abdomen also direct the examiner to the diagnosis of ileo-colic intussusception . When a comparison was made between the group that was successfully reduced by air enema and the group that required surgery, clinically wise the second group was more prone to vomiting ,bloody diarrhea and abdominal mass in physical examination but with no other clinical differences. Sonographic findings of diameter of the lesion and wall thickness were significantly greater in the group that failed to be reduced in air enema , but the most significant finding was the presence of fluid within the intussusception. Conclusions: Clinical findings cannot differentiate between ileo-ileal and ileocolic intussusceptions. As oppose to that, the diameter of the finding, its wall thickness, the diameter of the fat core of the lesion and the ratio between the fat core and the diameter, are statistically significant and can differentiate between the types of intussusceptions. The presence of fluid in the lesion, greater diameter and wall thickness of the finding in ileo-colic intussusception predict the need for surgical reduction and failure in air enema reduction attempts. References: 1. Lloyd, DA, Kenny, SE , Walker, WA, Goulet, O, Kleinman, RE, et al (Eds), BC Decker, Ontario,( 2004).. The surgical abdomen. In: Pediatric Gastrointestinal Disease: Pathopsychology, Diagnosis, Management, 4th ed p.604 2. Hryhorczuk AL, Strouse PJ.(2009) Validation of US as a first-line diagnostic test for assessment of pediatric ileocolic intussusception. Pediatr Radiol; 39:1075. 3. Park NH, Park SI, Park CS, Lee EJ, Kim MS, Ryu JA, Bae JM (2007). Ultrasonographic findings of small bowel intussusceptions,focusing on differentiation from ileocolic intussusceptions Br J Radiol 80:798–802. 4..Daneman A, Navarro O (2004). Intussusception. Part 2: An update on the evolution of management. Pediatr Radiol; 34:97. 5. Navarro O, Daneman A (2004). Intussusception. Part 3: Diagnosis and management of those with an identifiable or predisposing cause and those that reduce spontaneously. Pediatr Radiol; 34:305. 6. Kornecki A, Daneman A, Navarro O, et al (2000) . Spontaneous reduction of intussusception: clinical spectrum, management and outcome. Pediatr Radiol; 30:58. 7.Munden M, Bruzzi JF, Coley BD, Munden RF (2007). Sonography of Pediatric Small-Bowel Intussusception: Differentiating Surgical from Nonsurgical Cases. Am J Roentgenol AJR 188:275-279. 0. Saxena AK, Seebacher U, Bernhardt C, Höllwarth ME (2007). Small bowel intussusceptions: issues and controversies related to pneumatic reduction and surgical approach. Acta paediatrica 96(11):1651-1654. 5. Wiersma F, Allema JH, Holscher HC (2006). Ileoileal intussusceptions in children: Ultrasonographic differentiation from ileocolic intussusceptions. Pediatr Radiol 36(11):1177-81. 15. Tiao MM, Wan YL, Ng SH, Ko SF, Lee TY, Chen MC, Shieh CS, Chuang JH (2001). Sonographic features of small-bowel intussusceptions in pediatric patients. Acad Emerg Med 8(4):368-73. 11. Custer JW, Rau RE: Harriet Lane Handbook, 18' th edition, The Johns Hopkins hospital, p: 368 12. Rosenberg HK, Markowitz RI, Kolberg H, Park C, Hubbard A, Bellah RD (1991). Normal splenic size in infants and children: sonographic measurements. AJR157: 119-121 13.Britton I, Wilkinson AG (1999). Ultrasound features of intussusceptions predicting outcome of air enema. Pediatr Radiol; 29:705.
© Copyright 2024