‫מגזין המרכז הרפואי בני ציון | ספטמבר | ‪ | 2014‬גיליון ‪23‬‬ ‫‪2‬‬ ‫| ספטמבר ‪ | 2014‬גיליון ‪ | 23‬אינפורמציון‬ ‫אינפורמציון | גיליון ‪ | 23‬ספטמבר ‪| 2014‬‬ ‫דבר המנהל‬ ‫ניהול סיכונים‬ ‫דבר המערכת‬ ‫מנהלים‬ ‫את הסיכונים‬ ‫מירה וילהלם כפיל מרכזת תחום ניהול סיכונים‬ ‫עמיתי‪,‬‬ ‫בזמן כתיבת שורות אלו מתחוללת מלחמה בחוץ וליבנו יוצא‬ ‫אל חיילנו בחזית הדרום‪ .‬בשם כולנו אני נושא תפילה לשלומם‪.‬‬ ‫עמיתינו בבתי החולים בדרום הארץ עושים לילות כימים ועומדים‬ ‫במסירות אין קץ במשימתם החשובה‪.‬‬ ‫אנחנו‪ ,‬בשמכם‪ ,‬הצענו להם את עזרתנו ואנו ערוכים לספק‬ ‫להם כח אדם מקצועי וכל אשר יחפצו ואשר ידנו תוכל לתת‪.‬‬ ‫אין לי ספק כי התמונות הבאות מחדרי המיון והניתוח מבתי‬ ‫החולים ברזילי‪ ,‬סורוקה ואחרים מעלים זכרונות גם בליבנו‪ ,‬ומי‬ ‫יתן ואלה תהיינה התמונות האחרונות מהמלחמה האחרונה‪.‬‬ ‫חזית הצפון שקטה יחסית בימים אלה אבל אנו חייבים להמשיך‬ ‫ולהתכונן לאפשרות של מערכה נוספת כאן‪ .‬אני שמח לבשר לכם‬ ‫כי תכניות המיון הממוגן נמצאות כעת בשלבי אישור מתקדמים‬ ‫ואנו תקווה כי במהלך שנה זו נתחיל בבניה בחזית בית החולים‪.‬‬ ‫ובינתיים‪ ,‬אנו ממשיכים במתן השירות הרפואי הטוב ביותר‬ ‫ומקפידים לעמוד בתכניות העבודה לטווח הקצר והארוך‪.‬‬ ‫מכשיר ‪ CT‬מודרני יירכש ע"י בית החולים בחודשים הקרובים‬ ‫ובכך יסתיים שיתוף הפעולה הברוך שלנו עם מכון מאר‪ .‬זוהי‬ ‫הזדמנות טובה להודות להם על שירות מעולה לאורך שנים רבות‪.‬‬ ‫בקרוב יותקן חדר קוצבים חדש ומתקדם ונפעיל מחדש את‬ ‫אשפוז יום עם חדרי ניתוח‪ ,‬מכונים ומרפאות‪ ,‬כולם משופצים‬ ‫ומצויידים‪.‬‬ ‫אני שמח לציין בפניכם בגאווה‪ ,‬כי המרכז הרפואי שלנו זכה‬ ‫בציון הגבוה ביותר בסקר שנערך ע"י משרד הבריאות בנושא‬ ‫ניהול סיכונים ובטיחות הטיפול‪.‬‬ ‫אנחנו גם ממשיכים בתנופת הבנייה‪:‬‬ ‫• המחלקה האורולוגית ומחלקת הילדים נכנסו למשכנם החדש‪.‬‬ ‫כולכם מוזמנים לסייר ולהתרשם‪.‬‬ ‫• סיימנו את שלב חפירת היסודות להרחבה נוספת בחזית‬ ‫הצפונית ובקרוב נתחיל לראות את הקומות צצות אחת אחרי‬ ‫השניה ‪ -‬עד הקומה העשירית‪.‬‬ ‫• אנחנו במו"מ מתקדם לחיזוק האגף המערבי בצורת תוספת‬ ‫בניה על הגג‪.‬‬ ‫ובתוך כל אלה אנו נמצאים בעיצומן של ההכנות הנרחבות‬ ‫למבדק האקרדיטציה‪.‬‬ ‫אני בטוח שכל אחד מכם כבר נחשף לנושא ואני בטוח כי בשיתוף‬ ‫פעולה של כולנו ‪ -‬נצליח גם במבחן חשוב זה‪.‬‬ ‫‬ ‫חג שמח ושנה טובה ומבורכת‪,‬‬ ‫‬ ‫ד"ר א‪ .‬רופא‬ ‫מנכ"ל המרכז הרפואי‬ ‫כל הכתוב במגזין “אינפורמציון” מהווה מידע בלבד‪ ,‬ואינו מהווה תחליף‬ ‫מכל סוג שהוא לייעוץ ו‪/‬או לטיפול רפואי‪ ,‬ואין לראות בו הוראה לטיפול‬ ‫עצמי‪ ,‬לאבחון ו‪/‬או המלצה לטיפול מכל סוג שהוא‪ .‬כל ייעוץ ו‪/‬או טיפול‬ ‫חייב להינתן באופן אישי ע”י רופא ותחת פיקוחו‪.‬‬ ‫בספר‪ ‬במדבר מסופר כי בני גד ובני ראובן‪ ,‬שברשותם היה‬ ‫מקנה רב‪ ,‬ביקשו לקבל את שטחי המרעה הטובים שבעבר‬ ‫הירדן המזרחי (במדבר‪ ,‬פרק לב)‪ .‬בקשתם התקבלה בזעם‬ ‫על ידי משה‪ ,‬אשר הניח שלא ישתתפו בכיבוש הארץ וחשש‬ ‫כי יהרסו את אחדות העם בשל דאגתם לרכוש ‪" -‬הַאַחֵיכ ֶם‪,‬‬ ‫שבּו פֹה" (פסוק ו')‪ .‬מנהיגי מטות‬ ‫ת ְ‬ ‫תּם‪ֵ ּ ,‬‬ ‫חמָה‪ ,‬וְאַ ֶ‬ ‫מל ְ ָ‬ ‫י ָ ֹבאּו ל ַ ִּ‬ ‫ראובן וגד הבטיחו כי לא ישובו אל בתיהם אשר מעבר‬ ‫לירדן עד אשר ינחלו בני ישראל כל אחד את נחלתו בארץ‪.‬‬ ‫הנה כי כן‪ ,‬כבר במקרא נקבעה הערבות ההדדית ככלל‬ ‫מוסרי מחייב‪ .‬כלל זה מלווה אותנו עד היום ונוגע כמעט‬ ‫בכל רבדי החברה הישראלית‪ .‬מידי חודש אנחנו נחשפים‬ ‫לימי התרמה לאגודות ולעמותות שונות ‪ -‬חולי סרטן‪ ,‬אנשים‬ ‫מוגבלים‪ ,‬עיוורים ועוד‪ ,‬לצד פעילות שגרתית יומיומית‬ ‫כגון הפעלת מוקד טלפוני למתן עזרה נפשית טלפונית‪,‬‬ ‫מרכזי סיוע לנפגעי תקיפה מינית‪ .‬בנוסף‪ ,‬מתקיימים‬ ‫אירועי‪ ‬התרמה‪ ‬מתוקשרים‪ ‬עבור האגודה למען החייל‪,‬‬ ‫ילדי וראייטי ועוד‪.‬‬ ‫דומה כי הדאגה לזולת והעזרה לחלשים טבועה ב ‪DNA‬‬ ‫של החברה הישראלית‪ .‬ביטוי מופלא לכך ראינו לאחרונה‬ ‫עת נלחמו חיילי צה"ל בעזה‪ .‬הפעולה הממושכת בתנאי‬ ‫שטח לא קלים והתוצאות הטרגיות טשטשו מחלוקות‬ ‫ופערים ואנשים פתחו את ליבם ללא סכר‪ .‬יוזמות פרטיות‬ ‫לתרומות נרקמו בכל עבר ‪ -‬איסוף כסף‪ ,‬הכנת מטעמים‬ ‫ותבשילים‪ ,‬צרירת חבילות עם מצרכי הגיינה ופריטי לבוש‪,‬‬ ‫מכתבים מרוממי רוח ומעלי מוטיבציה‪ ,‬כיבוס מדים ועוד‪.‬‬ ‫וליצירתיות אין גבולות ‪ -‬לאחרונה שמענו על אזרח בדרום‬ ‫שפתח את ביתו ואיפשר ללוחמים לקבל בביתו עיסוי‬ ‫לשחרור שרירים דואבים וגם תספורת ‪ -‬הכל תרומות של‬ ‫אנשים טובים אחרים‪.‬‬ ‫אף עין לא נותרה יבשה למראה ההמון שגדש את בתי‬ ‫הקברות לאחר שנהרגו החיילים הבודדים‪ .‬לוויות בהיקפים‬ ‫כאלה אינם מחזה שגרתי‪ ,‬אבל המסר היה ברור ‪ -‬אצלנו‬ ‫החיילים הללו לא בודדים‪ ,‬הם הילדים של כולנו‪.‬‬ ‫‬ ‫שנה טובה‪,‬‬ ‫המערכת‬ ‫המערכת‬ ‫עורכת‬ ‫עו"ד חנית שורץ מנהלת מח' שיווק וקשרי חוץ‬ ‫חברי המערכת‬ ‫אינה גרינברג אחות אחראית‪ ,‬מח' קרדיולוגיה‬ ‫רחל וויטיץ מתאמת מערך טרום ניתוח‬ ‫ד"ר מקס כהן רופא בכיר‪ ,‬היח' להפריה חוץ גופית‬ ‫רחל קליין אחות אחראית‪ ,‬מח' לרפואה דחופה‬ ‫פרופ' אהרון קסל רופא בכיר‪ ,‬המכון לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית‬ ‫יעל ריינר עו"ס‪ ,‬השרות הסוציאלי‬ ‫ג'אנה שפס מרכזת פיתוח צוות בסיעוד‬ ‫“צ‬ ‫יונו של המרכז הרפואי בני ציון הינו‬ ‫הגבוה ביותר שהושג השנה בקרב בתי‬ ‫החולים‪ .‬אנו מברכים את היחידה על ההישג‬ ‫המרשים‪ ,‬נוכחנו לדעת כי העשייה בתחום‬ ‫מרשימה‪ ,‬מקצועית ויוזמת לחדשנות ‪ -‬יישר כח”‬ ‫(מתוך סיכום פעילות ניהול סיכונים ובטיחות‬ ‫הטיפול בבתי החולים הממשלתיים שנשלח‬ ‫ע”י מנכ”ל משרד הבריאות)‪ .‬הציון שקיבלנו ‪106‬‬ ‫(קיבלנו בונוס) מתוך ציון מקסימלי של ‪.100‬‬ ‫מזה מספר שנים מפעיל משרד הבריאות‬ ‫בשיתוף עם חב’ ענבל (החברה המבטחת)‪ ,‬מודל‬ ‫להערכת פעילות בתי החולים בתחום ניהול‬ ‫סיכונים ובטיחות הטיפול‪ .‬רכיבי המודל כוללים‬ ‫את הפרמטרים‪ :‬תשתיות‪ ,‬פעילות ריאקטיבית‬ ‫ופעילות יוזמת‪.‬‬ ‫להלן סקירה תמציתית של פעילות בית‬ ‫החולים על פי הפרמטרים שנבחנו בבקרה‪:‬‬ ‫תשתיות‬ ‫• מבנה ותקינה של היחידה לניהול סיכונים‪.‬‬ ‫היחידה לניהול סיכונים אצלנו הינה למעשה‬ ‫צוות לא מתוקנן כלומר‪ ,‬הצוות עוסק בניהול‬ ‫סיכונים בנוסף לתפקידים נוספים‪ .‬בראש הצוות‬ ‫עומדים סמנכ”ל המרכז הרפואי ד”ר אלי קינרייך‬ ‫וגב’ מירה וילהלם כפיל‪ ,‬מרכזת התחום מטעם‬ ‫הנהלת הסיעוד‪ .‬לצידם מסייעות אסנת זיבנברג‪,‬‬ ‫מרכזת הצוות ואפרת ולדנר‪ ,‬מזכירת הצוות‪.‬‬ ‫קיים גם פורום מורחב הכולל את ד”ר אילן‬ ‫קלדרון (מרכז תחום איכות)‪ ,‬ליאורה סבח‪ ,‬שרה‬ ‫טלמור‪ ,‬ד”ר מקס כהן‪ ,‬עו”ד ד”ר מאיה פלד רז‪,‬‬ ‫עו”ד חנית שורץ‪ ,‬ד”ר עומר גולדשטיין‪ ,‬ד”ר‬ ‫נוה טוב‪ ,‬ד”ר גדעון סרוקה‪ ,‬ד”ר ליאת יניב וג’ני‬ ‫אברהמוף‪ .‬הפורום המורחב מתכנס פעם בחודש‬ ‫ודן באירועים שהתרחשו‪ ,‬בתחקירים‪ ,‬בהטמעת‬ ‫לקחים והמלצות‪ ,‬ברעיונות לפעילות יוזמת ועוד‪.‬‬ ‫• שיתוף פעולה עם יחידות‪/‬ועדות שונות כגון‪:‬‬ ‫יח’ המחשב המפתחת אפליקציות ותוכנות על‬ ‫פי צרכים העולים בתחקירי אירועים חריגים‬ ‫(לדוגמא‪ :‬התרעה לממצא בבדיקות הדמייה‪,‬‬ ‫שיפורים בתוכנת התרופות); ועדת רשומות‬ ‫רפואיות האמונה על הסדרה והעלאה של דפי‬ ‫המידע לאתר האינטראנט‪.‬‬ ‫• מערכת המידע ‪ -‬אל תוכנת ניהול הסיכונים‬ ‫של חברת ענבל העומדת לרשות ביה”ח‬ ‫מוקלדים דיווחי האירועים והכמעט אירועים‬ ‫חריגים‪ .‬הממצאים והנתונים הסטטיסטיים‬ ‫מועברים לידיעת המחלקות (לדוגמא‪ :‬כמות‬ ‫הדיווחים בהתפלגות למחלקות‪ ,‬סוגי אירועים)‪.‬‬ ‫פעילות ריאקטיבית‬ ‫פרמטר זה מתייחס להיקף דיווח האירועים‬ ‫החריגים ולטיבו (אירועים שהתרחשו עם או בלי‬ ‫נזק למטופל) וכמעט אירועים (אירועים שנמנעו‬ ‫אך חשובים לצורך למידה)‪.‬‬ ‫מקור ראשון לדיווחים הוא דיווח עצמאי‬ ‫מהמחלקות‪ .‬מסתמנת עליה משמעותית‬ ‫הן בכמות הדיווחים מהמחלקות והן במהות‬ ‫הדיווחים‪ .‬בעבר‪ ,‬מרבית הדיווחים נעשו על ידי‬ ‫סקטור הסיעוד ועסקו בעיקר בנפילות חולים‬ ‫ובטעויות במתן תרופות‪ .‬לאחרונה חל שינוי וגם‬ ‫סקטורי הרפואה‪ ,‬פארא רפואה ומנמ”ש מדווחים‬ ‫על אירועים שונים ועל תקלות‪.‬‬ ‫בדיווח המסכם של משרד הבריאות צוין כי‬ ‫“מסיור במחלקות עולה כי אנשי הצוות של‬ ‫היחידה לניהול סיכונים מוכרים היטב וכי אנשי‬ ‫הצוות רואים בהם כתובת לנושא‪ .‬ניכר כי היחידה‬ ‫ביססה תשתית עניפה להבטחת פעילותה”‪.‬‬ ‫מקורות נוספים לדיווח הם הדו”חות היומיים של‬ ‫האחיות הכלליות ודיווחים‪/‬שמועות שמועברים‬ ‫ע”י צוותים‪ .‬מקור ייחודי לבני ציון הוא תוכנת‬ ‫“איתור יזום של אירועים חריגים”‪ -‬מיזם חדשני‬ ‫של ד”ר קינרייך וד”ר קלדרון אשר פותח ע”י‬ ‫יח’ המחשב שלנו‪ .‬מיזם זה זיכה אותנו בנקודות‬ ‫בונוס‪.‬‬ ‫מדובר באיתור ממוחשב‪ ,‬יזום‪ ,‬על פי קריטריונים‬ ‫שצוות ניהול סיכונים קבע‪ .‬לדוגמא‪ :‬כל מטופל‬ ‫שאושפז לאחר ניתוח בטיפול נמרץ או שני‬ ‫ניתוחים ויותר למטופל במהלך אשפוז או לידה‬ ‫וניתוח ליולדת באותו אשפוז‪.‬‬ ‫התוכנה “דוחפת” מדי יום את המקרים על פי‬ ‫הקריטריונים שקבענו ואנו‪ ,‬צוות ניהול הסיכונים‬ ‫המצומצם‪ ,‬מברר כל מקרה לגופו וקובע אם‬ ‫מדובר באירוע חריג או לא‪ .‬אם האירוע חריג‪,‬‬ ‫אנו מבקשים מהמחלקה למלא דו”ח אירוע חריג‬ ‫לצורך למידה ומניעת הישנות‪.‬‬ ‫מתוך כל האירועים החריגים‪ ,‬בשיתוף הצוותים‬ ‫המדווחים‪ ,‬אנו בוחרים נושאים הראויים לביצוע‬ ‫תחקירים‪ .‬לרוב מדובר בנושאים להם עניין חוצה‬ ‫ארגון‪ ,‬נושאים עם פוטנציאל נזק גבוה אשר‬ ‫ניתנים למניעה ועוד‪.‬‬ ‫מרבית התחקירים מבוצעים על ידי בוגרי קורס‬ ‫ניהול תחקיר ברפואה (שהועבר ע”י דני בן שושן)‬ ‫בייעוץ ובגיבוי של הח”מ‪ .‬הלקחים וההמלצות‬ ‫מתוך התחקירים מיושמים ברובם ומוטמעים‬ ‫במחלקות‪ .‬במהלך ‪ 2013‬דווחו למעלה מ ‪800‬‬ ‫אירועים חריגים ומתוכם בוצעו ‪ 95‬תחקירים‪.‬‬ ‫‪3‬‬ ‫פעילות יוזמת (פרואקטיבית)‬ ‫לפרמטר הפעילות היוזמת חשיבות גבוהה‬ ‫בשיפור בטיחות המטופל‪ .‬מדובר במספר‬ ‫מסלולי פעילות‪:‬‬ ‫• הכשרת סגלים חדשים וותיקים בנושאים‬ ‫שוטפים כגון החייאה‪ ,‬מתן דם ומוצריו‪ ,‬מתן‬ ‫תרופות‪ ,‬ניהול הרשומה הרפואית‪ ,‬הסכמה‬ ‫מדעת‪ ,‬תקשורת בין מטפלים‪.‬‬ ‫ההכשרות ניתנות באמצעות קורסים‪ ,‬סדנאות‪,‬‬ ‫לומדות‪ ,‬הרצאות וסימולציות‪ .‬כאן המקום לציין‬ ‫לשבח שני מוקדי סימולציה בביה”ח ‪ -‬באגף‬ ‫המיילדות (ד”ר מקס כהן) ובמחלקה הכירורגית‬ ‫(ד”ר גדעון סרוקה)‪.‬‬ ‫• סבבי בטיחות ‪ -‬בוצע סבב בטיחות במחלקה‬ ‫האורטופדית בשיתוף הצוות הבכיר של‬ ‫המחלקה‪ ,‬במטרה לזהות מוקדי סיכונים‬ ‫ולפעול למניעה‪ .‬מרבית הנקודות שאותרו טופלו‬ ‫לשביעות רצון המשתתפים‪.‬‬ ‫• סקרי בטיחות (בקרות איכות) מבוצעים באופן‬ ‫שוטף על ידי האחיות הכלליות ואחיות היחידה‬ ‫למניעת זיהומים‪ .‬כמו כן‪ ,‬מתבצעות בקרות על‬ ‫תהליכים על ידי אחיות “תצפיתניות” שנבחרו‬ ‫בקפידה על ידי מנהלת הסיעוד‪ .‬כל ממצאי‬ ‫הבקרות מוקלדים ומעובדים‪ .‬בסוף הבקרה‪,‬‬ ‫מקבלות המחלקות משובים‪.‬‬ ‫• פרוייקט שנתי ‪“ -‬הבניית למידה ארגונית‬ ‫והגברת אפקטיביות התחקיר” ‪ -‬פרוייקט ארוך‬ ‫במהלכו הוכשרו צוותים מכל הסקטורים לניהול‬ ‫תחקירים ברפואה‪ .‬כחלק מהתהליך הוטמעה‬ ‫תרבות ארגונית של דיווח‪ ,‬שקיפות‪ ,‬למידה‪,‬‬ ‫אי ענישה כנדבך ראשון ובהמשך‪ ,‬אפקטיביות‬ ‫התחקיר ולמידת רוחב‪.‬‬ ‫לסיכום‪:‬‬ ‫תחום ניהול סיכונים ובטיחות המטופל הם בליבת‬ ‫העשייה שלנו‪ ,‬והנהלת ביה”ח בראשות ד”ר אמנון‬ ‫רופא וכן‪ ,‬הנהלת הסיעוד בראשות גב’ אילנה‬ ‫פטרפרוינד‪ ,‬מגלים מודעות ומעורבות גבוהים‬ ‫ביותר‪ .‬יצוין כי מעורבות ההנהלה הודגשה אף היא‬ ‫בסיכום הבקרה וצוינה לשבח‪ .‬אנו גאים בהישגים‬ ‫ומודים לכל השותפים בעשיה‪ ,‬מכל הסקטורים‬ ‫ומכל המחלקות‪ ,‬אשר ללא מעורבותם ותרומתם‬ ‫לא היינו מגיעים להישגים אלה‪.‬‬ ‫לא ננוח על זרי הדפנה‪ .‬המלאכה רבה והדרך‬ ‫ארוכה‪ ,‬יש לשמר את ההישגים ולשפר תהליכים‬ ‫מתוך מטרה המעוגנת בחזון המרכז הרפואי בני‬ ‫ציון ‪ -‬להעניק למטופלים טיפול מקצועי ואיכותי‬ ‫תוך שמירה על בטיחותם‪.‬‬ ‫‪4‬‬ ‫| ספטמבר ‪ | 2014‬גיליון ‪ | 23‬אינפורמציון‬ ‫אינפורמציון | גיליון ‪ | 23‬ספטמבר ‪| 2014‬‬ ‫כירורגיה‬ ‫ד"ר גדעון סרוקה ס' מנהל מח' כירורגיה‬ ‫ד"ר צחי ארנון פסיכולוג קליני‪-‬רפואי‬ ‫ד"ר מוניקה לניאדו מתמחה‪ ,‬מח' כירורגיה‬ ‫ד"ר אלעד שיף מנהל מח' פנימית ב'‬ ‫ד"ר איברהים מטר מנהל מח' כירורגיה‬ ‫ה‬ ‫ערכת המיומנות בפעילות בסימולטור נעשית באמצעות‬ ‫מדידת דיוק ומהירות במספר מטלות‪ ,‬ביניהן מטלת “העברת‬ ‫פג”‪ .‬מדובר בשישה ספוגים בעלי חור במרכזם‪ ,‬המונחים על‬ ‫מוטות (ראה תמונה)‪.‬‬ ‫‪Peg Transfer‬‬ ‫הרופא המתאמן מתבקש להרים פג בזרוע אחת‪ ,‬להעביר אותו‬ ‫בעודו באוויר לזרוע השנייה ולהניח אותו על המוט בצד השני של‬ ‫הלוח‪ .‬לאחר העברת ששת הפגים עליו להעביר אותם בחזרה‪.‬‬ ‫מספר השגיאות (נפילות פגים) נספר ונבדקת מהירות ההעברה‪.‬‬ ‫מחקרים שנערכו על הישגי רופאים בסימולטור זה מצביעים על‬ ‫“תקרת זכוכית” ‪ -‬מהירות מקסימלית של העברת פגים שלא‬ ‫ניתן להתקדם מעבר אליה‪ .‬מהירות זו מהווה את ערך המטרה‬ ‫בתכנית האימונים של המתמחים הכירורגים‪ .‬הזמן הממוצע‬ ‫לביצוע המשימה על ידי כירורגים לפרוסקופיים מאד מנוסים‬ ‫הוא ‪ 48‬שניות‪ .‬נתון זה נבדק בסימולטור שלנו כדי לברר אם ניתן‬ ‫לשפר את מיומנות הרופא ואת מהירות העברת הפגים מעבר‬ ‫לממוצע שפורסם בעולם‪ .‬המחשבה הקלינית מאחורי המחקר‬ ‫הינה כי לפני בצוע משימות מורכבות בחדר הניתוח יש חשיבות‬ ‫רבה ל ‪ state of mind‬של המנתח‪ :‬חשוב להיות מפוקס ומרוכז‪,‬‬ ‫אך בו בזמן רגוע ושליו‪.‬‬ ‫חוקרים מאוניברסיטאות שונות בעולם בדקו נושא של אימון מנטלי‬ ‫על ביצועים כירורגיים שונים‪ ,‬ובמיוחד בכירורגיה לפרוסקופית‪,‬‬ ‫אך מעולם לא נבדקה השפעה של היפנוזה במצבים אלה‪.‬‬ ‫לאור זאת נבנה ההליך המחקרי הבא‪ :‬הרופאים המתאמנים‬ ‫בסימולטור משפרים את יכולותיהם תוך כדי האימון עד‬ ‫להתיישרות עקומת הלמידה האישית שלהם‪ ,‬כלומר למצב שבו‬ ‫חזרה נוספת על הביצוע אינה משפרת את התוצאה‪ .‬משהגיעו‬ ‫ליכולת המיטבית הם מאזינים לקטע מוסיקלי מרגיע בן כ‪7-‬‬ ‫דקות‪ ,‬במטרה ליצור הרפיה נפשית וגופנית‪ .‬לאחר ההאזנה‬ ‫למוסיקה נערכות שלוש בדיקות נוספת של ‪Peg transfer‬‬ ‫וממוצע התוצאות מושווה לממוצע התוצאות שהושגו קודם לכך‪.‬‬ ‫בשלב הבא‪ ,‬ולאחר הבעת הסכמתם המודעת‪ ,‬עוברים הרופאים‬ ‫היפנוזה ע”י מהפנט מוסמך‪ ,‬ד”ר צחי ארנון מצוות רפואה‬ ‫משלימה‪ .‬ההיפנוזה כוללת מספר שלבים‪ :‬הרפיה‪ ,‬העמקת‬ ‫מחקרים שנערכו‬ ‫על הישגי רופאים‬ ‫בסימולטור זה‬ ‫מצביעים על‬ ‫“תקרת זכוכית”‬ ‫ מהירות‬‫מקסימלית‬ ‫של העברת‬ ‫פגים שלא ניתן‬ ‫להתקדם מעבר‬ ‫אליה‪.‬‬ ‫ניכר כי ההרפיה‬ ‫בעזרת מוסיקה‬ ‫אכן משפרת‬ ‫את התפקוד‬ ‫אולם‪ ,‬ההיפנוזה‬ ‫מסוגלת ליצור‬ ‫שיפור משמעותי‬ ‫נוסף‪.‬‬ ‫מערכות הכוונה רובוטית‬ ‫במח' הכירורגית שלנו פועל‬ ‫מרכז סימולציה לפרוסקופית‬ ‫המוכר ע"י האיגוד הלפרוסקופי‬ ‫האמריקאי כמרכז רשמי לאימון‬ ‫ולהערכת מתלמדים בתחום‪.‬‬ ‫המטרה היא לאפשר לרופאים‬ ‫הכירורגים לצבור ניסיון בעבודה‬ ‫הניתוחית הלפרוסקופית עוד‬ ‫לפני כניסתם לחדר הניתוח‪.‬‬ ‫מחקרים מראים כי שיפור‬ ‫המיומנות בשימוש בסימולטור‬ ‫קשורה לשיפור המיומנות‬ ‫בניתוחים הלפרוסקופיים בפועל‪.‬‬ ‫ההרפיה‪ ,‬העברת מסרים לגבי תפקוד יעיל ושוטף תוך שילוב‬ ‫מיטבי בין שתי ההמיספרות האחראיות בהתאמה על שתי‬ ‫הידיים‪ .‬בנוסף‪ ,‬ניתנות סוגסטיות המתייחסות ליכולת לראות‬ ‫תמונה תלת ממדית הכוללת עומק מתוך מסך הטלוויזיה‬ ‫של הסימולטור הכולל שני ממדים בלבד‪ .‬עם סיום ההיפנוזה‬ ‫נערכות חמש בדיקות נוספות של מטלת ‪ ,Peg transfer‬וממוצע‬ ‫התוצאות מושווה לממוצעים הקודמים‪.‬‬ ‫מטרת ההרפיה בעזרת המוסיקה היא לבודד את מרכיב ההרפיה‬ ‫מתוך התהליך ההיפנוטי‪ .‬מאחר וההיפנוזה כוללת פעמים רבות‬ ‫הרפיה‪ ,‬עלתה אפשרות‪ ,‬שההרפיה עצמה תניב שיפור במדדים‪,‬‬ ‫ולא התוכן של ההיפנוזה‪.‬‬ ‫עד למועד זה עברו את התהליך ‪ 11‬רופאים כירורגיים‪ 5 :‬מתמחים‬ ‫צעירים (פחות מ‪ 30-‬חודשי התמחות)‪ 3 ,‬מתמחים וותיקים‬ ‫(מעל ‪ 30‬חודשי התמחות) ו‪ 3-‬מומחים וותיקים בעלי ניסיון‬ ‫לפרוסקופי רב‪.‬‬ ‫השוואה של רמת המתח והחרדה של הרופאים עם הגעתם‬ ‫למהירות המקסימלית הראשונית‪ ,‬מול רמת המתח לאחר‬ ‫הקשבה למוסיקה מרגיעה ומול רמת המתח לאחר ההיפנוזה‬ ‫ מצביעה כי המוסיקה אכן מפחיתה חרדה ומגבירה הרפיה‪,‬‬‫וכי ההיפנוזה הצליחה להפיק הרפיה חזקה יותר מזו שהפיקה‬ ‫המוסיקה‪.‬‬ ‫עתה נותרה השאלה המרכזית‪ ,‬האם ההיפנוזה משפרת את‬ ‫התפקוד בסימולטור‪ .‬מסתבר שהתשובה היא חיובית‪ ,‬כפי‬ ‫שמשתקף בטבלה הבאה המציגה את ממוצעי מהירות סיום‬ ‫המטלה בשניות‪ .‬חשוב לציין כי השיפור היה ניכר ללא קשר‬ ‫לניסיון לפרוסקופי קודם‪.‬‬ ‫מהירות לפני‬ ‫המוסיקה‬ ‫מהירות אחרי‬ ‫המוסיקה‬ ‫מהירות אחרי‬ ‫ההיפנוזה‬ ‫‪51.1‬‬ ‫‪47.9‬‬ ‫‪40.1‬‬ ‫ניכר כי ההרפיה בעזרת מוסיקה אכן משפרת את התפקוד אולם‪,‬‬ ‫ההיפנוזה מסוגלת ליצור שיפור משמעותי נוסף‪.‬‬ ‫ניתן לסכם מחקר ראשוני זה ולהצביע על יכולתה של ההיפנוזה‬ ‫לשפר תפקוד בסימולטור הלפרוסקופי מעבר להשפעה‬ ‫המבורכת של ההרפיה לכשעצמה‪ .‬מתוך ידיעה שיכולת טובה‬ ‫המושגת בסימולטור משתקפת ביכולת טובה המושגת בחדר‬ ‫הניתוח‪ ,‬ניתן להגיע למסקנה כי טכניקות היפנוטיות יכולות‬ ‫להועיל לרופאים המנתחים בגישה הלפרוסקופית בעבודתם‬ ‫השוטפת בחדרי הניתוח‪ .‬המחקר התקבל לפרסום בכתב העת‬ ‫‪.Surgical Endoscopy‬‬ ‫בניתוחי עמוד שדרה‬ ‫ד”ר נטע רז רופא בכיר‪ ,‬מנתח עמוד שדרה‪ ,‬מח' אורתופדיה‬ ‫כירורגיית עמוד שדרה הינה תחום העוסק במגוון בעיות‬ ‫ומחלות של עמוד השדרה הצווארי‪/‬גבי ומותני‪.‬‬ ‫ניתוחי עמוד שדרה הינם מורכבים במיוחד היות ומדובר‬ ‫במערכת המרכזית של השלד הנושאת את הגוף כולו‬ ‫ומשתתפת בכל תנועותיו‪ .‬בנוסף‪ ,‬עמוד השדרה מכיל‬ ‫את מערכת העצבים (חוט השדרה והשורשים העצביים)‬ ‫ובסמיכות לו ממוקמים כלי הדם הגדולים ושאר איברים‬ ‫חיוניים של הגוף‪.‬‬ ‫מ‬ ‫בין התחומים השונים באורתופדיה ‪-‬‬ ‫התחום המאופיין בהתקדמות הטכנולוגית‬ ‫המאסיבית ביותר בתקופה הנוכחית הינו תחום‬ ‫ניתוחי עמוד השדרה‪.‬‬ ‫מדוע קיים צורך במערכות הכוונה‬ ‫בניתוחי עמוד שדרה?‬ ‫עמוד השדרה הינו מבנה תלת מימדי‪ ,‬אך במהלך‬ ‫ניתוח ניתן לחשוף ממנו בדרך כלל רק מימד צר‬ ‫וההתמצאות במרחב אינה פשוטה‪ .‬כל סטיה במיקום‬ ‫המרחבי במהלך ניתוח עמוד שדרה עלולה להוביל‬ ‫לפגיעה משמעותית ברקמה העצבית או במבנים‬ ‫הסמוכים‪ .‬במצב של הכנסת משתלים קיימת גם‬ ‫הסכנה לתפקוד לקוי של המשתל כתוצאה ממיקום‬ ‫שאינו אופטימלי‪.‬‬ ‫הכנסת משתלים לעמוד השדרה לצורך קיבוע הינה‬ ‫חלק חשוב ובסיסי בסוגים שונים של ניתוחי עמוד‬ ‫שדרה כגון ניתוחי טראומה‪ ,‬טיפול בחוסר ייציבות‬ ‫על רקע ניווני ותיקון דפורמציות‪.‬‬ ‫המשתלים הנפוצים ביותר בשימוש החל משנות‬ ‫ה ‪ 80‬ועד היום הנם "ברגים פדיקולרים" (ברגים‬ ‫המוחדרים לחלק הגרמי החזק של החוליה הנקרא‬ ‫"פדיקל" ומספקים אחיזה חזקה בגוף החוליה לצורך‬ ‫ייצוב ותיקון עמדת עמוד השדרה במצבים שונים)‪.‬‬ ‫הכנסת הברגים לחוליות הינה פעולה הדורשת נסיון‬ ‫ובמקרים בהם הבורג אינו ממוקם באופן מיטבי‬ ‫תיתכן פגיעה עצבית או פגיעה בכלי הדם ובאיברים‬ ‫הסמוכים לעמוד השדרה (כגון הריאות‪ ,‬במקרה‬ ‫של קיבוע עמוד שדרה גבי)‪ .‬בנוסף‪ ,‬מיקום תת‬ ‫אופטימלי של ברגי קיבוע עלול לגרום לאחיזה‬ ‫חלשה יותר בחוליה ולהתרופפות מוקדמת של‬ ‫הקיבוע‪.‬‬ ‫במהלך השנים פותחו טכניקות שונות במטרה לסייע‬ ‫למיקום הברגים הפדיקולרים‪ .‬הטכניקה הבסיסית‬ ‫ביותר הינה השימוש בשיקוף רנטגן תוך ניתוחי‪ ,‬אך‬ ‫במקרים רבים היא בעייתית מבחינה טכנית (בהם‬ ‫איכות הצילום המתקבלת אינה מספקת) וכרוכה‬ ‫בחשיפה של המטופל ושל הצוות המנתח לקרינה‪.‬‬ ‫מבין הפתרונות השונים שנוסו‬ ‫העיקריים הינם‪:‬‬ ‫• מערכות הדמיה בתלת מימד ‪ -‬מערכות‬ ‫הנמצאות בחדר הניתוח עצמו ומספקות‬ ‫תמונה הדומה לתמונת ‪ .CT‬מערכות אלו כרוכות‬ ‫בחשיפה לקרינה רבה‪.‬‬ ‫• מערכות ניווט (‪ - )Navigation‬מערכות‬ ‫הפועלות בשילוב עם מערכת הדמיה תלת‬ ‫מימדית ומאפשרות לזהות את מיקום הכלים‬ ‫במרחב בעזרת חיישנים המוצמדים לחולה ולכלי‬ ‫ניתוח ייחודיים‪ .‬מיקום המכשיר מוצג על גבי‬ ‫תמונה תלת מימדית המתקבלת ממערכת הדמיה‪.‬‬ ‫• מערכות רובוטיות ‪ -‬במקרה שלנו מדובר במע'‬ ‫מתוצרת חב' מזור‪ .‬המערכת כוללת תוכנה ייחודית‬ ‫המאפשרת תכנון מדוקדק של הכנסת המשתלים‬ ‫על גבי צילומי ‪ CT‬תלת מימדי של החולה‪ .‬התכנון‬ ‫מוזן לתחנת מחשב ניידת הנמצאת בחדר הניתוח‬ ‫ומתחברת לזרוע רובוטית קומפקטית המכוונת‬ ‫את המנתח להכנסה מדוייקת של המשתלים‬ ‫בדיוק לפי התכנון הטרום ניתוחי‪ .‬הזרוע הרובוטית‬ ‫יכולה להיות מקובעת לשולחן הניתוח (לצורך‬ ‫ניתוחים "זעיר פולשניים") או לעמוד השדרה‬ ‫של החולה (בניתוחים "פתוחים")‪ .‬המערכת‬ ‫מאפשרת הכנסת ברגים פדיקולרים‪ ,‬לקיחת‬ ‫ביופסיות מדוייקות‪ ,‬ביצוע חיתוכים מדוייקים‬ ‫בגופי החוליות לתיקון עיוותים והזרקת צמנט‬ ‫לחיזוק חוליות שקרסו‪.‬‬ ‫היכולת לתכנן את הניתוח וגם ליישם את התכנון‬ ‫באופן מדויק היא מהיתרונות הבולטים של‬ ‫המערכת בהשוואה למערכות הניווט המספקות‬ ‫הדמיה טובה במהלך הניתוח אך‪ ,‬אינן יכולות‬ ‫לשלב תכנון טרום ניתוחי וביצוע‪.‬‬ ‫יתרון נוסף וחשוב מאד הינו העובדה כי מערכות‬ ‫הניווט הפועלות בשילוב עם מערכות רנטגן‬ ‫תלת מימדיות כרוכות בכמות רבה של קרינה‬ ‫במהלך הניתוח‪ ,‬בעוד המערכת הרובוטית‬ ‫מתוצרת מזור דורשת שני צילומי רנטגן בלבד‬ ‫בתחילת העבודה‪ .‬בהמשך הניתוח לא נדרש‬ ‫שימוש ברנטגן‪.‬‬ ‫יתרון חשוב נוסף הינו מימדים קומפקטים‬ ‫של המערכת בהשוואה למערכות הניווט‬ ‫המגושמות‪ .‬המערכת הרובוטית פותחה‬ ‫בישראל ומיוצרת כאן‪ ,‬ונמכרת בכל רחבי העולם‬ ‫בהצלחה רבה‪.‬‬ ‫לכל אחת מהטכנולוגיות שהוצגו ישנם יתרונות‬ ‫וחסרונות‪ ,‬ולכל אחת מהן ניתן למצוא תומכים‬ ‫נלהבים וגם מתנגדים‪ .‬השיקול הכלכלי הינו‬ ‫חלק חשוב בהחלטה לגבי שימוש בכל אחת‬ ‫מהטכנולוגיות היות ועלויותיהן גבוהות‪ .‬יש‬ ‫מנתחים הטוענים כי בשל העלות הכספית אין‬ ‫צורך לאמץ את הטכנולוגיות הללו וניתן להמשיך‬ ‫ולנתח בלעדיהן‪ ,‬כפי שנהוג היה עד כה‪.‬‬ ‫המצדדים בהכנסת טכנולוגיות אלה טוענים‬ ‫כי מרגע שהמערכות הפכו לזמינות ויעילותן‬ ‫הוכחה‪ ,‬השימוש בהן צריך להוות את הסטנדרט‬ ‫המקובל‪ ,‬והעלויות הקשורות בשימוש בהן‬ ‫משניות בשל התוצאות העלולות להיגרם‬ ‫במקרים של סיבוכים‪ ,‬אותם יכלו המערכות‬ ‫הללו למנוע‪.‬‬ ‫הויכוח כנראה יימשך‪ ,‬אך ברור כי לא ניתן‬ ‫לעצור את הקדמה והטכנולוגיה תמשיך לחדור‬ ‫לתחומים הכירורגים בכלל ולניתוחי עמוד‬ ‫השדרה בפרט‪.‬‬ ‫תפקיד הרופא הכירורג הינו להתעדכן ללא הרף‪,‬‬ ‫לבחון את הטכנולוגיות השונות‪ ,‬להחליט מי‬ ‫המתאימה ביותר לצרכיו ולשלב אותן בעיסוק‬ ‫הרפואי לטובת מטופליו‪.‬‬ ‫אורתופדיה‬ ‫היפנוזה‬ ‫בסימולטור לפרוסקופי‬ ‫‪5‬‬ ‫‪6‬‬ ‫| ספטמבר ‪ | 2014‬גיליון ‪ | 23‬אינפורמציון‬ ‫אינפורמציון | גיליון ‪ | 23‬ספטמבר ‪| 2014‬‬ ‫אורולוגיה‬ ‫בטיפול בסרטן‬ ‫כליה גרורתי‬ ‫מנגנון היווצרות סרטן כליה‬ ‫והתרופות המסוגלות לעכב‬ ‫את פעילותו‬ ‫פרופ' שראל הלחמי ס' מנהל מח' אורולוגיה‬ ‫פרופ' עופר נתיב מנהל מח' אורולוגיה‬ ‫נטלי מלול אחות אחראית מכון אורולוגי‬ ‫ס‬ ‫בניגוד לסרטן‬ ‫כליה ממוקם‪ ,‬עד‬ ‫לפני מספר שנים‬ ‫נחשב סרטן כליה‬ ‫גרורתי כמחלה‬ ‫חשוכת מרפא‬ ‫תוחלת החיים‬ ‫בעקבות הטיפול‬ ‫בתרופות אלה‬ ‫עלתה באופן‬ ‫מובהק לעומת‬ ‫חולים שלא‬ ‫טופלו ובחולים‬ ‫שטופלו בתרופות‬ ‫החדשות לעומת‬ ‫הטיפולים הישנים‪.‬‬ ‫רטן הכליה מהווה כ‪ 3%-‬מסך הממאירויות‬ ‫במבוגרים‪ .‬בשנים האחרונות קיימת עליה בשיעור‬ ‫המקרים החדשים של סרטן זה בכל העולם‪ ,‬שמקורה‬ ‫בשימוש מוגבר באמצעי הדמיה‪ .‬בכך לעיתים בדיקות‬ ‫המבוצעות בשל תלונות שאינן קשורות למערכת השתן‬ ‫עשויות לגלות גידולי כליה בטרם גרמו לתסמינים‪ .‬גורמי‬ ‫הסיכון להופעת סרטן הכליה הינם‪ :‬מחלת פון היפל‬ ‫לינדאו (‪ ,)VHL‬בה קיים חוסר תפקוד של גן זה שתפקידו‬ ‫לעכב התמרה סרטנית‪ .‬גורמי סיכון נוספים הינם‪ :‬אי‬ ‫ספיקת כליות והצורך בדיאליזה כרונית‪ ,‬השמנת יתר‪,‬‬ ‫עישון‪ ,‬יתר לחץ דם וכליה פוליציסטית‪.‬‬ ‫בטיפול בסרטן הכליה הממוקם והגרורתי חלו תמורות‬ ‫משמעותיות בשנים האחרונות‪ .‬בסקירה הקודמת שהובאה‬ ‫ע"י פרופ' עופר נתיב וע"י פרופ' הלחמי הוצגו החידושים‬ ‫בניתוחי הכליה במחלקתנו‪ ,‬הכוללים ניתוחים משמרי‬ ‫כליה‪ ,‬בהם נכרת הגידול בלבד ויתרת הכליה הבריאה‬ ‫ללא מעורבות הגידול נשמרת ותיפקודה בוויסות נוזלים‪,‬‬ ‫מלחים ולחץ דם אינו נפגע‪ .‬ניתוחים אלה הביאו להפחתה‬ ‫ניכרת בשיעורי התחלואה כתוצאה מתפקוד כילייתי ירוד‬ ‫תוך שמירה על תוחלת חיים ארוכת טווח ללא מחלה‪.‬‬ ‫בניגוד לסרטן כליה ממוקם‪ ,‬עד לפני מספר שנים נחשב‬ ‫סרטן כליה גרורתי כמחלה חשוכת מרפא‪ ,‬מאחר ושאת‬ ‫הכליה אינה רגישה לא לכימותרפיה ולא לקרינה‪ .‬תוחלת‬ ‫החיים במקרה של הופעת סרטן כליה גרורתי הינה ירודה‬ ‫ונעה בין חודשים ספורים לשנתיים לכל היותר‪ ,‬כתלות‬ ‫בסוג הגידול ובאגרסיביות שלו‪ .‬בעבר הטיפול היחיד‬ ‫שהדגים יעילות טובה בחלק קטן בלבד מהחולים כלל‬ ‫מתן של אינטרלויקין‪ .‬עם זאת הטיפול כשלעצמו גורם‬ ‫לרעילות רבה ואף לתמותה ישירה‪.‬‬ ‫בשנים האחרונות נמצא כי יצירת כלי דם חדשים‬ ‫(אנגיוגנזיס) על ידי תאי הגידול הינה אחד המנגנונים‬ ‫הקריטיים לשגשוגו של הנגע‪ .‬החלבון המיוצר על ידי‬ ‫גן ה ‪ VHL‬הינו מעכב סרטן (‪tumor suppressor gene‬‬ ‫‪ ,)and protein‬חסר או פגם בתפקוד החלבון המיוצר‬ ‫על ידי גן זה מונע היזון שלילי בתא ויצירת יתר של‬ ‫חלבון הנקרא ‪ HIF‬אשר משפיע על גרעין התא ומשפעל‬ ‫גנים שמייצרים בסופו של דבר חלבונים ומדיאטורים‬ ‫המעודדים צמיחת כלי דם ושגשוג לא נשלט של תאים‬ ‫כגון‪VEGF - Vascular Endothelial Growth Factor, :‬‬ ‫בעשור האחרון הופיעו מספר תרופות המעכבות את‬ ‫המנגנונים הנ"ל כגון סוטנט‪ ,‬פזופניב‪ ,‬אפיניטור וכו'‪.‬‬ ‫תרופות אלה עלולות לפגוע במספר אתרים בשרשרת‬ ‫האותות שמשגר הגידול‪ .‬למשל האפיניטור יעכב את‬ ‫חלבון ה ‪ ,HIF‬הסוטנט והפזופניב יעכבו שליחת אותות‬ ‫במסלולי ה ‪ VEGF‬ו ה ‪ PDEGF‬ולכן ישבשו את יכולתו של‬ ‫הגידול לשגשג‪.‬‬ ‫תוחלת החיים בעקבות הטיפול בתרופות אלה עלתה‬ ‫באופן מובהק לעומת חולים שלא טופלו ובחולים שטופלו‬ ‫בתרופות החדשות לעומת הטיפולים הישנים‪ .‬בהשוואה‬ ‫למתן אינטרלוקין נצפה שיעור תגובה והישרדות גבוה‬ ‫פי ‪ .4‬מדובר בתפנית משמעותית למטופלים שבעבר‬ ‫נחרץ גורלם וכיום הם נחשבים למעשה כסובלים ממחלה‬ ‫כרונית‪.‬‬ ‫לצורך השגת יעילות טיפולית טובה בחולה מורכב זה‬ ‫יש לשלב בין כירורגיה לטיפול תרופתי‪ .‬ראוי לכרות‬ ‫את הגידול הכלייתי ואת כל הנגעים הניתנים לכריתה‬ ‫כירורגית ולתת טיפול תרופתי משלים לגרורות שאינן‬ ‫ניתנות לכריתה‪.‬‬ ‫למרות היעילות של תרופות אלה קיים שיעור ניכר ומורכב‬ ‫של תופעות לוואי הכולל‪ :‬הפרעה לתפקוד הלבבי‪ ,‬שינויים‬ ‫בתפקוד בלוטת התריס‪ ,‬יתר לחץ דם‪ ,‬שלשולים‪ ,‬שינויים‬ ‫בספירת הדם‪ ,‬פגיעה בריריות‪ ,‬פגיעה בריאות ועוד‪ .‬לשם‬ ‫כך נדרשת הערכה והכנה לפני התחלת הטיפול ומעקב‬ ‫צמוד לכל אורך הטיפול‪ ,‬הן כמעקב אונקולוגי והן כמעקב‬ ‫אחר תופעות הלוואי ואיזונן‪.‬‬ ‫המרפאה האורולוגית בבני ציון הינה היחידה מבין‬ ‫המחלקות האורולוגיות בארץ המספקת שירות זה לחולים‪.‬‬ ‫היתרון בכך טמון בעובדה כי גם הטיפולים הכירורגיים‬ ‫וגם האונקולוגים מרוכזים במרכז אחד‪ ,‬היכול לתת מענה‬ ‫הן ניתוחי והן באמצעות הטיפולים המשלימים לאחר‬ ‫הניתוח ‪ -‬והכל תחת קורת גג אחת‪.‬‬ ‫לאחיות המרפאה בראשות נטלי מלול חלק נכבד‬ ‫ביכולתנו לטפל בחולים מורכבים אלה‪ .‬האחיות עוברות‬ ‫הכשרה מיוחדת בכל הקשור לטיפול התרופתי הנ"ל‪ ,‬והן‬ ‫מסייעות בהדרכת החולים לנטילה נכונה של התרופות‬ ‫ולהתמודדות עם תופעות לוואי‪ .‬צוות המרפאה מאפשר‬ ‫קשר רציף עם חולים אלה בכל ימות השבוע‪ ,‬בשעות‬ ‫עבודת המרפאה‪ ,‬ללא צורך בהמתנה או בקביעת תור‪.‬‬ ‫זיהומים בדרכי השתן‬ ‫ד"ר אנדרו בעיני מח' פנימית ג'‬ ‫ז‬ ‫יהום בדרכי השתן הינה תופעה שכיחה ביותר‬ ‫בקרב מבוגרים‪ .‬התלונות אותן אנו פוגשים‬ ‫במחלקות השונות‪ ,‬נעות בין אי נוחות ועד לאלח‬ ‫דם‪ .‬דרכי השתן התקינות הינן עקרות (ללא צמיחת‬ ‫חיידקים) למעט החלק הרחיקני של השופכה‪.‬‬ ‫הימצאות לויקוציטים בבדיקת השתן‪ ,‬חיידקים‬ ‫(או ניטריט חיובי) ותרבית שתן חיובית‪ ,‬במקביל‬ ‫לתסמינים כמתואר בהמשך‪ ,‬מעידים על זיהום‬ ‫בדרכי השתן‪.‬‬ ‫אופן איסוף דגימת השתן חשוב ביותר‪ .‬יש לאסוף‬ ‫את השתן מאמצע הזרם בגברים‪ ,‬בעוד שבנשים‬ ‫יש לבצע זאת רק לאחר ניקוי קפדני ע”י סבון ומים‪.‬‬ ‫מקובל לחלק זיהומים בדרכי השתן כפי שמופיע‬ ‫להלן‪:‬‬ ‫• חלוקה לפי המיקום האנטומי‬ ‫זיהום בדרכים תחתונות‪ ,‬לרוב ציסטיטיס ‪ -‬הינו‬ ‫זיהום שטחי המערב את רירית שלפוחית השתן‬ ‫וגורם לצורך תכוף בהטלת השתן ולצריבה‪.‬‬ ‫אורטריטיס (זיהום של השופכה)‪ -‬הינו לרוב זיהום‬ ‫המועבר ביחסי מין‪ .‬צריבה ללא לויקוציטים בשתן‬ ‫מעוררת חשד גבוה לזיהום‪.‬‬ ‫פרוסטטיטיס (זיהום של הערמונית) ואפידידימיטיס‬ ‫ הינם זיהומים קשים יותר שחלקם ממושכים‬‫וקשים לטיפול‪.‬‬ ‫זיהום בדרכים עליונות‪ ,‬פיילונפריטיס ‪ -‬הינו זיהום‬ ‫העולה ומערב את רקמת הכליה‪ ,‬ומתבטא בחום גוף‬ ‫גבוה ובכאבים במותן‪.‬‬ ‫• חלוקה לפי סוג הזיהום‬ ‫זיהום לא מסובך (רוב המקרים) הינו ציסטיטיס‬ ‫באישה צעירה שאינה בהריון וללא פגם מבני‬ ‫(אנטומי או הימצאות צנתרים) או תפקודי (עצבי)‪.‬‬ ‫זהו זיהום “פשוט” בתחלואה קלה ועם תגובה מהירה‬ ‫לטיפול‪.‬‬ ‫זיהום מסובך הינו זיהום המערב אזורים שאינם‬ ‫שלפוחית השתן (פיילונפריטיס למשל)‪ .‬זיהומים‬ ‫מהסוג הזה בילדים‪ ,‬בגברים או בנשים הרות קשורים‬ ‫בחסימות בניקוז השתן (אבן) או בנוכחות גופים זרים‬ ‫(קטטר)‪ .‬כ”כ הם עלולים להופיע אצל מושתלי‬ ‫כליה או אצל מטופלים שעברו כריתת שלפוחית‬ ‫ויצירת ‪ .Ileal loop‬זיהום זה הינו קשה יותר ולרוב‬ ‫דורש טיפול ממושך ואף בירור הדמייתי או אורולוגי‪.‬‬ ‫שכיחות‬ ‫הזיהום החיידקי הנפוץ ביותר‪ ,‬שכיח יותר בקרב‬ ‫ילודים בנים עד גיל שלושה חודשים‪ .‬יחס זה מתהפך‬ ‫לאחר מכן עד לגיל ‪ 65‬בו השכיחות משתווה בקרב‬ ‫שני המינים‪.‬‬ ‫אנשים הנמנים על קבוצת “סיכון מוגבר” הינם‬ ‫אלה הסובלים מסכרת‪ ,‬מאנמיה חרמשית‪ ,‬מדיכוי‬ ‫חיסוני ונשים בהריון‪ .‬גופים זרים בדרכי השתן‪,‬‬ ‫קטטר למשל‪ ,‬מהווים גורם משמעותי לזיהום‬ ‫בחולים מאושפזים‪ .‬גורמי סיכון נוספים‪ :‬פגם מבני‬ ‫מולד (כגון רפלוקס משלפוחית השתן לשופכנים)‪,‬‬ ‫התרוקנות לא מלאה של השלפוחית (שלפוחית‬ ‫נוירוגנית)‪ ,‬אבנים בדרכי השתן ומצבי חסימה אחרים‬ ‫(ערמונית מוגדלת)‪ ,‬קיום יחסי מין ושימוש באמצעי‬ ‫הגנה כגון סרעפת (דיאפרגמה) ו‪/‬או קוטלי זרע‪.‬‬ ‫רוב הזיהומים נגרמים ע”י מחולל יחיד ‪ -‬חיידק‬ ‫ארובי מהמעי‪ ,‬לרוב מתג גרם שלילי‪ 80% .‬ממקרים‬ ‫אלה נגרמים ע”י ‪ .E.Coli‬חיידקי הפסאודומונס‬ ‫וסטרפטוקוקים מקבוצה ‪ D‬מהווים ‪5%-10%‬‬ ‫מהמקרים‪ ,‬במיוחד בחולים הנושאים צנתרים‬ ‫לשלפוחית השתן או הסובלים מאבנים‪.‬‬ ‫להלן כמה דוגמאות‪:‬‬ ‫בת ‪ ,19‬חיילת‪ ,‬בריאה בד”כ‪ ,‬פנתה בשל צריבה‬ ‫במתן שתן‪ ,‬דחיפות ותכיפות מזה יומיים‪ .‬שבעה‬ ‫ימים טרם לכך סיימה קורס אנטיביוטי בן שלושה‬ ‫ימים בשל תלונות דומות‪.‬‬ ‫ציסטיטיס פשוטה הינה זיהום שכיח מאוד בקרב‬ ‫נשים צעירות‪ .‬מעל ‪ 90%‬ממקרים אלה קשורים‬ ‫לקיום יחסי מין‪ .‬זיהום זה מטופל לרוב בקהילה‪,‬‬ ‫אמפירית ללא צורך בלקיחת תרביות שתן למשך‬ ‫‪ 3‬ימים עם אחוזי הצלחה גבוהים ביותר (>‪.)95%‬‬ ‫קו ראשון של הטיפול הינו ‪i,(Resprim) TMP/SMX‬‬ ‫‪ Nitrofurantoin (Macrodentin)i‬או ‪Ciprofloxacin‬‬ ‫‪ .(Ciproxin)i‬אף על פי שבחורה זו התייצגה במיון‬ ‫עם תלונות האופייניות לציסטיטיס פשוטה‪ ,‬כאן‬ ‫מדובר בזיהום חוזר‪.‬‬ ‫זיהום חוזר מתחלק להישנות (‪ )Relapse‬בה התלונות‬ ‫מופיעות בשנית‪ ,‬במהלך השבועיים הראשונים מגמר‬ ‫הטיפול האנטיביוטי‪ ,‬ולזיהום מחדש (‪)Reinfection‬‬ ‫המופיע לאחר שבועיים אלה‪ .‬מקובל לטפל‬ ‫בזיהום חוזר כבציסטיטיס פשוטה‪ ,‬בעוד שטיפול‬ ‫בהישנות הינו ארוך יותר (שבועיים) ודורש לרוב‬ ‫בירור אורולוגי‪.‬‬ ‫בחולים הסובלים מפחות משלושה זיהומים בשנה‬ ‫מומלץ לטפל בכל אירוע כבזיהום בודד‪ .‬מאידך‪,‬‬ ‫לחולים הסובלים מזיהומים תכופים יותר מקובל‬ ‫להציע טיפול אנטיביוטי מניעתי (מקרודנטין או‬ ‫רספרים פעם ביממה)‪ ,‬הניתן לרוב במשך שישה‬ ‫חודשים‪.‬‬ ‫בנשים הסובלות מאירועים חוזרים לאחר קיום יחסי‬ ‫מין‪ ,‬התרוקנות מלאה של השלפוחית מיד לאחר‬ ‫היחסים עשויה להפחית אירועים כאלה‪ .‬בנוסף‪,‬‬ ‫מתן של מנה בודדת של רספרים אחרי המגע המיני‬ ‫מוריד באופן משמעותי זיהום חוזר בנשים אלה‪.‬‬ ‫המלצות נוספות שתוארו‪ ,‬אך טרם הוכחו‪ :‬הקפדה‬ ‫על שתיה מרובה‪ ,‬צריכת חמוציות‪ ,‬פרוביוטיקה‬ ‫(‪ )Lactobacillus‬ואסטרוגן‪-‬חלופי לנשים בגיל הבלות‪.‬‬ ‫בן ‪ ,82‬סיעודי עם ירידה קונגנטיבית‪ ,‬חוסה בבית‬ ‫אבות ונושא קטטר שתן מזה מספר חודשים בשל‬ ‫אצירת שתן חוזרת על רקע ערמונית מוגדלת‪,‬‬ ‫מאושפז בפנימית בשל ספסיס משני ככל הנראה‬ ‫לזיהום בדרכי השתן‪.‬‬ ‫צמיחה של חיידק בתרבית שתן הנלקח מחולה‬ ‫הנושא קטטר שתן הינה שכיחה‪ .‬מצב זה נגרם ע”י‬ ‫קונטמינציה של דרכי השתן ובהעדר תסמיני וסימני‬ ‫זיהום נקרא “בקטראוריה א‪-‬תסמינית” (‪Asymptomatic‬‬ ‫‪ .)bacteruria‬פרט למקרי דיכוי חיסוני‪ ,‬הריון ולפני‬ ‫פעולה אורולוגית פולשנית‪ ,‬אין לטפל במצבים אלה‪.‬‬ ‫במקרה זה מתוארים סימני זיהום “מסובך”‪ .‬יש‬ ‫להוציא או להחליף בהקדם את הקטטר ולתת‪,‬‬ ‫לאחר לקיחת תרביות דם ושתן‪ ,‬טיפול אנטיביוטי‬ ‫בעל כיסוי רחב טווח למשך ‪ 10 - 7‬ימים‪ .‬רצוי‬ ‫להתאים את הטיפול האנטיביוטי לתרבית השתן‪.‬‬ ‫שימוש נרחב בתכשירים אנטיביוטיים הביאו‬ ‫לאחרונה ליצירת זנים עמידים מאוד לטיפול‪,‬‬ ‫המוכרים כ‪ MRSA, VRE, ESBL -‬ו‪ .KPC -‬התייעצות‬ ‫עם רופאים מומחים למחלות זיהומיות ו‪/‬או רוקחים‬ ‫קליניים הוכחה כמורידה סיכון ליצירת זנים עמידים‬ ‫אלה‪.‬‬ ‫תינוקת בת שנה וחצי מאושפזת במחלקת ילדים‬ ‫עקב חום והקאות‪ .‬קטטר שתן שבוצע במיון הדגים‬ ‫לויקוציטים מרובים‪ .‬סונר של הכליות הדגים‬ ‫הרחבה של המערכת המאספת מימין‪.‬‬ ‫זיהום בדרכי השתן בגיל הילדות הינו אחד הזיהומים‬ ‫החמורים והשכיחים‪ .‬זיהום זה עלול להתבטא בחום‬ ‫בלבד או בצירוף הקאות‪ .‬כאשר מדובר בחום עם‬ ‫ממצאים בשתן מתייחסים אליו כאל זיהום בכליות‬ ‫(פיילונפריטיס)‪.‬‬ ‫גורמי הסיכון השכיחים הינם‪ :‬מומים מולדים בדרכי‬ ‫השתן כדוגמת רפלוקס מהשלפוחית לשופכנים‪,‬‬ ‫מחלת שלשולים חריפה ועצירות‪ .‬הגישות לאבחון‬ ‫מום מולד שונות אך לרוב מומלץ ביצוע סונר‬ ‫כליות באירוע ראשון ומעקב בלבד כשהסונר תקין‪.‬‬ ‫במידה וסונר הכליות אינו תקין‪ ,‬כמו במקרה דנן‪ ,‬יש‬ ‫לשקול ביצוע בדיקה אבחנתית נוספת לדוגמא‪,‬‬ ‫ציסטוגרפיה‪.‬‬ ‫הטיפול ניתן למשך שבועיים‪ ,‬תחילה ע”י כיסוי רחב‬ ‫טווח‪ ,‬כדוגמת ‪ ,Gentamicin‬אשר מוחלף בהמשך על‬ ‫פי רגישות החיידק בצמיחה בתרבית השתן‪ .‬כאשר‬ ‫עולה חשד למום כלייתי או כאשר מדובר באירועים‬ ‫חוזרים‪ ,‬מומלץ לתת טיפול מונע ‪ -‬דור ראשון של‬ ‫צפאלוספורינים‪.‬‬ ‫הצוות הרפואי בבית החולים נחשף לא פעם לחולים‬ ‫הסובלים מזיהום בדרכי השתן‪ ,‬ונדרש להעניק‬ ‫טיפול מתאים‪ .‬אבחון נכון‪ ,‬שאינו בהכרח כרוך‬ ‫באשפוז במחלקה פנימית‪ ,‬מפחית תחלואה ותמותה‬ ‫בצורה ניכרת בכל קבוצות הגיל‪ .‬טיפול נכון מוריד‬ ‫את קצב יצירתם של זני חיידקים עמידים‪.‬‬ ‫זיהומים‬ ‫חידושים‬ ‫‪TGF - Transforming Growth Factor, PDGF - Platelet‬‬ ‫‪ Derived Growth Factor‬וכו’‪ .‬מנגנונים אלה משרתים‬ ‫את התפתחות הגידול וגרורותיו אך משמשים כיום‬ ‫כמטרה לטיפול תרופתי מציל חיים (ראה תרשים)‪.‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪8‬‬ ‫| ספטמבר ‪ | 2014‬גיליון ‪ | 23‬אינפורמציון‬ ‫אינפורמציון | גיליון ‪ | 23‬ספטמבר ‪| 2014‬‬ ‫הגלולות למניעת הריון‬ ‫גניקולוגיה‬ ‫הדור החדש‬ ‫ד"ר נטליה וולקוב רופאה בכירה‪ ,‬מח' נשים ויולדות‬ ‫פיתוח אמצעי מניעה הורמונליים נחשב אחד ההישגים‬ ‫המשמעותיים של המאה ה‪ 20-‬בתחום הבריאות‪.‬‬ ‫מאז ‪ 1960‬נוטלות נשים רבות "גלולה משולבת" לצורך‬ ‫מניעת הריון בלתי רצוי‪ .‬אמצעי מניעה מהסוג הזה‬ ‫הינם בין הפופולאריים בעולם‪.‬‬ ‫מ‬ ‫עבר למניעת הריון בדרך בטוחה‪ ,‬נוחה‪ ,‬יעילה והפיכה‪,‬‬ ‫ה”גלולה המשולבת” מציעה יתרונות בריאותיים נוספים‪:‬‬ ‫הפחתת כמות הדימום הוסתי‪ ,‬הקלה על תסמינים קדם וסתיים‬ ‫וכאבי המחזור‪ ,‬ירידה בשכיחות ציסטות בשחלות‪ ,‬שיפור מצב‬ ‫העצם‪ ,‬הגנה מפני מחלות גידוליות שפירות בשד‪ ,‬הגנה מפני‬ ‫סרטן רירית הרחם‪ ,‬השחלות‪ ,‬ויתכן שאף מפני סרטן המעי הגס‪.‬‬ ‫קיימים גם יתרונות אסתטיים ‪ -‬שיפור מראה עור הפנים (טיפול‬ ‫באקנה) והפחתת שיעור יתר‪.‬‬ ‫תופעות לוואי כגון‪ :‬בחילות‪ ,‬כאבי ראש קלים‪ ,‬תחושת גודש‬ ‫בשדיים הן שכיחות‪ ,‬בדרך כלל קלות וחולפות בחודשים‬ ‫הראשונים של השימוש‪.‬‬ ‫במקרים נדירים מאוד‪ ,‬שימוש בגלולה המשולבת עלול לגרום‬ ‫לסיבוכים מסוכנים כגון‪ :‬אירועים של טרומבואמבוליזם או‬ ‫אירועים קרדיווסקולאריים‪.‬‬ ‫הגלולה המשולבת מכילה שני מרכיבים‪ :‬אסטרוגן ופרוגסטרון‪.‬‬ ‫הפעולה העיקרית של הגלולה הינה דיכוי הציר היפותלמוס‪-‬‬ ‫היפופיזה ‪ -‬שחלה ובכך‪ ,‬מניעת הביוץ‪ .‬הפרוגסטרון הינו המרכיב‬ ‫העיקרי ובעל הפעולה הדומיננטית במניעת הריון‪.‬‬ ‫מנגנונים מניעתיים נוספים של פרוגסטרון הם‪ :‬אטרופיה‬ ‫של רירית הרחם‪ ,‬עיבוי ריר צווארי והפחתת תנועתיות של‬ ‫החצוצרות‪.‬‬ ‫אסטרוגן מייצב את רירית הרחם ובכך מסדיר את משך‬ ‫ואת כמות הדימומים‪ .‬בנוסף‪ ,‬הוא מחזק את ההשפעה של‬ ‫הפרוגסטרון על ההיפותלמוס ובכך‪ ,‬מאפשר הפחתת מינון‬ ‫הפרוגסטרון בגלולה‪ ,‬זאת תוך כדי שמירה על יעילותו במניעת‬ ‫הריון‪.‬‬ ‫בעבר‪ ,‬הגלולות היו יעילות במניעת הריון‪ ,‬אך הכילו מינונים‬ ‫גבוהים של אסטרוגן ופרוגסטרון ולכן‪ ,‬השימוש בהן היה כרוך‬ ‫בתופעות לוואי משמעותיות ובסיכון גבוה לפקקת ולתחלואה‬ ‫קרדיווסקולארית‪.‬‬ ‫בשנים האחרונות נעשו ניסיונות נוספים לשיפור הסבילות‬ ‫לגלולה המשולבת ולהפחתת הסיכונים‪ .‬ניסיונות אלה כללו‬ ‫שינוי במרכיבי הגלולה‪ ,‬בצורה ובאופן נטילתה‪ .‬אחד החידושים‬ ‫הינו שימוש באסטרוגן שדומה לאסטרוגן האנדוגני במקום‬ ‫אסטרוגן סינטטי‪ .‬הבסיס התיאורטי לשינוי זה הינו ההנחה‬ ‫שהמטבוליזם של הורמונים אלה הוא שונה‪ ,‬וכך ההשפעה על‬ ‫מערכת הקרישה ועל המטבוליזם של השומנים (ובעקבות כך‬ ‫סיכון לטרומבואמבוליה ולתחלואה קרדיווסקולארית) תהיה‬ ‫מתונה יותר‪.‬‬ ‫הגלולה החדשה ‪ QLAIR‬מכילה אסטרדיול ולרט (‪Estradiol‬‬ ‫‪ valerate)i‬ופרוגסטרון חזק‪ ,‬מדור חדש‪ ,‬בשם דיאנוגסט‬ ‫(‪.)Dienogest‬‬ ‫בעבר‪ ,‬הגלולות‬ ‫היו יעילות‬ ‫במניעת הריון‪,‬‬ ‫אך הכילו‬ ‫מינונים גבוהים‬ ‫של אסטרוגן‬ ‫ופרוגסטרון ולכן‪,‬‬ ‫השימוש בהן היה‬ ‫כרוך בתופעות‬ ‫לוואי משמעותיות‬ ‫ובסיכון גבוה‬ ‫לפקקת‬ ‫ולתחלואה‬ ‫קרדיווסקולארית‪.‬‬ ‫בנוסף למניעת הריון יעילה ובטוחה‪ ,‬הגלולה מציעה יתרון‬ ‫מיוחד ‪ -‬הפחתת כמות הדימום הוסתי‪ ,‬זאת לאור הפוטנטיות‬ ‫הגבוהה של הפרוגסטין היחודי ‪ -‬דיאנוגסט ‪ -‬ביחס להשפעתו‬ ‫על רירית הרחם‪ .‬גם צורת המתן של ההורמונים בגלולה החדשה‬ ‫עשויה להיות בעלת השפעה חיובית על סדירות המחזור ועל‬ ‫כמות הדמם הווסתי‪ .‬הגלולה ניטלת באופן קוודרו‪-‬פאזי‪,‬‬ ‫כלומר קיימים ארבעה מינונים שונים של ההורמונים‪ ,‬כך‬ ‫שמינון האסטרוגן פוחת בהדרגה בעוד שמינון הפרוגסטרון‬ ‫עולה לאורך מחזור הגלולה‪ .‬ההנחה היא שצורת מתן זו‬ ‫מבטיחה דומיננטיות אסטרוגנית בחלק הראשון של המחזור‬ ‫ודומיננטיות פרוגסטוגנית בהמשך המחזור‪ .‬נוסף על כך‪ ,‬אופן‬ ‫מתן ההורמונים בגלולה מתוכנן כך שהאישה נוטלת ברצף ‪22‬‬ ‫ימים של דיאנוגסט (פרוגסטרון בעל השפעה חזקה על רירית‬ ‫הרחם) ולאחר מכן שישה ימים של גלולה ללא פרוגסטין‪ ,‬כך‬ ‫שקיימת חשיפה כמעט רציפה לאסטרוגן‪ ,‬שתומך ביציבות‬ ‫רירית הרחם במהלך המחזור‪ .‬מספר מחקרים מראים כי שימוש‬ ‫בגלולה זו הוא יעיל מאוד בהפחתת הדמם הוסתי בנשים עם‬ ‫דימום ויסתי כבד או ממושך בחודשים הראשונים של הנטילה‪.‬‬ ‫ההשפעה המיוחדת הנוספת של דיאנוגסט הינה שיפור בכאבי‬ ‫בטן על רקע אנדומטריוזיס והקטנת מוקדי אנדומטריוזיס‬ ‫הוכחה ב ‪ Second look laparoscopy‬ובבדיקות פתולוגיות‪ .‬יש‬ ‫לציין כי קיים תכשיר חדש בשם ‪ Visabelle‬שמכיל דיאנוגסט‬ ‫בלבד והוא בשימוש ייעודי לטיפול באנדומטריוזיס (הוא לא‬ ‫אמצעי מניעה)‪.‬‬ ‫עוד גלולה חדשה שמשווקת לאחרונה היא ‪ .ZOELY‬היא מכילה‬ ‫אסטרדיול ‪( β 17-‬אסטרוגן דומה לאנדוגני) ופרוגסטין בשם‬ ‫נומגסטרול (‪ )Nomegestrol acetate‬נגזר פרוגסטרון‪ .‬פרוגסטין‬ ‫זה פוטנטי מאוד‪ ,‬בעל סלקטיביות גבוהה מאוד והשפעה‬ ‫אנטיאנדרוגנית מסויימת‪.‬‬ ‫עבודות שנעשו עד כה מראות שקיימת השפעה מינימאלית‬ ‫של הגלולה על מערכת הקרישה‪ ,‬על המטבוליזם‪ ,‬על הליפידים‬ ‫ועל הגלוקוז‪ ,‬אך עדיין אין מספיק נתונים כדי לקבוע שהסיכון‬ ‫לאירוע טרומבוטי או לתחלואה קרדיווסקולארית הוא נמוך‬ ‫יותר בהשוואה לגלולות “הוותיקות”‪.‬‬ ‫תכונה מיוחדת של נומגסטרול הינה זמן מחצית חיים גבוה יחסית‬ ‫ בערך ‪ 46‬שעות (הכי גבוה מכל הפרוגסטינים שבגלולות)‪.‬‬‫המשמעות היא שאפילו כאשר הגלולה לא ניטלה בזמן‪ ,‬הסיכון‬ ‫לכשל במניעת הריון הינו נמוך ביחס למצב ביתר הגלולות‪.‬‬ ‫הגלולה הינה מונופאזית (מכילה מינון קבוע של הורמונים לאורך‬ ‫מחזור)‪ ,‬ניטלת במחזורים של ‪ 28‬ימים (‪ 24 - )24/4‬גלולות‬ ‫פעילות ו‪ 4-‬גלולות פלצבו‪ 4 .‬ימים ללא הורמונים (לעומת ‪7‬‬ ‫בגלולה הרגילה) הינו יתרון נוסף של הגלולה אשר מאפשר‬ ‫תקופה קצרה יותר של דימום וסתי ודימומים קלים יותר‪.‬‬ ‫שתי הגלולות החדשות (‪ QLAIR‬ו‪ )ZOELY-‬ניטלות באופן‬ ‫רציף ללא צורך בהפסקה וכך אין צורך לזכור מתי להתחיל‬ ‫חפיסה החדשה‪.‬‬ ‫עוד גלולה יחסית חדשה שכדאי להזכיר היא ‪.SEASONIQUE‬‬ ‫למרות שהיא מכילה הורמונים סינטטיים ‪( EE -‬אסטרוגן)‬ ‫ו‪ ,Levonorgestrel -‬היא מיוחדת בזכות אופן הנטילה שלה ‪84 -‬‬ ‫גלולות פעילות שניטלות ברצף ו‪ 7-‬גלולות פלצבו (סה’’כ ‪91‬‬ ‫גלולות בחפיסה)‪ .‬הצורה הזו של הנטילה מאפשרת תקופות‬ ‫של שלושה חודשים ללא ווסת (כלומר‪ ,‬הווסת מופיעה רק ‪4‬‬ ‫פעמים בשנה)‪ .‬הדבר יכול להוות יתרון בולט לנשים עם סגנון‬ ‫חיים אקטיבי מאוד או לנשים שסובלות מדימומים וסתיים‪.‬‬ ‫חשוב להזכיר כי אין שום בעיה בריאותית בנטילה של כל גלולה‬ ‫ברצף כדי להגיע לתקופות ארוכות ללא וסת‪.‬‬ ‫אמנם האפשרויות רבות‪ ,‬השימוש בגלולות הופך להיות בטוח‬ ‫יותר‪ ,‬אך עדיין לא נמצאה “הגלולה המושלמת”‪ .‬עם זאת‪ ,‬ניתן‬ ‫להתאים אמצעי מניעה לכל אישה‪ ,‬כדי שנשים תוכלנה לחיות‬ ‫את חייהן בהנאה‪ ,‬בבריאות ובנוחות‪.‬‬ ‫חלקיקי ננו באוויר‬ ‫מה אנחנו באמת יודעים עליהם?‬ ‫ד"ר עינת פיירמן‪-‬קליין מתמחה‪ ,‬מח' פנימית ב'‬ ‫ז‬ ‫יהום אוויר הינו נושא בעל חשיבות עליונה‬ ‫בבריאות הציבור‪ .‬מחקרים אפידמיולוגים‬ ‫רבים נעשו בניסיון למצוא קשר בין זיהום אוויר‬ ‫לתחלואה ולתמותה‪ .‬אחת הבעיות המרכזיות‬ ‫היא הקושי להוכיח כי מזהמים שונים באוויר‬ ‫הסובב אותנו‪ ,‬אכן מגיעים וגורמים לתגובות‬ ‫דלקתיות ברקמות הגוף‪.‬‬ ‫מזהמי אוויר נחלקים לשני סוגים‪ :‬גזים וחומר‬ ‫חלקיקי בגדלים שונים‪“ .‬חלקיקי ננו” הם‬ ‫חלקיקים זעירים (פחות מ‪ 100 -‬ננומטר)‬ ‫שמקורם בתהליכי בעירה‪-‬שריפת בנזין ודיזל‬ ‫או מתעשיות ננוטכנולוגיות‪ .‬רעילות החלקיק‬ ‫חמורה יותר ככל שהוא קטן יותר וזאת‬ ‫בהתבסס על מחקרים שנעשו במודל בעל חיים‬ ‫או בתרביות תאים‪ .‬פינוי של חלקיקים גדולים‬ ‫מתאפשר בעזרת מחסומי הגנה של דרכי‬ ‫הנשימה כגון ‪ ,Mucociliary Clearance‬אולם‪,‬‬ ‫חלקיקי הננו מסוגלים לעבור את הממברנה‬ ‫האלבאולרית אל רקמת הריאה ואל מחזור‬ ‫הדם‪ .‬תכונה נוספת שמגבירה את הרעילות‬ ‫שלהם היא העובדה שחלקיקי הננו סופחים על‬ ‫פני שטח הפנים שלהם מתכות כבדות וחומרים‬ ‫רעילים נוספים‪.‬‬ ‫בעולם של “רפואה מותאמת אישית”‪ ,‬יש‬ ‫צורך הולך וגובר בניטור ביולוגי ‪ -‬בדיקת‬ ‫רמות המזהמים הסביבתיים והשפעתם‪,‬‬ ‫אצל החולה הבודד‪ .‬בשנים האחרונות‪ ,‬פותח‬ ‫מכשיר היכול לענות על צורך זה‪ .‬המכשיר‬ ‫אוסף באופן לא פולשני חלקיקים וחומרים‬ ‫מדרכי הנשימה והוא פועל על עקרון של עיבוי‬ ‫ הפיכת הגז באוויר הננשף לנוזל המכיל את‬‫החומרים מדרכי הנשימה (עיבוי נשימתי = ‪EBC‬‬ ‫‪ .)Exhaled Breath Condensate-i‬כפי שניתן‬ ‫לראות בתמונות‪ ,‬מדובר במכשיר קטן ונייד‪,‬‬ ‫המאפשר בבדיקה פשוטה וקלה‪ ,‬שאינה‬ ‫פולשנית‪ ,‬לקבל בתום ‪ 10‬דקות של נשיפה איטית‬ ‫נוזל שמקורו מדרכי נשימה בינוניים וקטנים‪.‬‬ ‫בדגימות ה‪ EBC -‬ניתן לבדוק מגוון רחב‬ ‫של מתווכים דלקתיים כגון אדנוזין‪,‬‬ ‫אמוניה‪ ,H2O2, NO ,‬לויקטוריאנים‪ ,‬ציטוקונים‪,‬‬ ‫ואפילו ‪ - Micro RNA‬זהו תחום חדשני ומרתק‪,‬‬ ‫שנמצא בהתפתחות בשנים האחרונות‪.‬‬ ‫כך לדוגמא‪ ,‬במחקר ראשוני שבוצע במרכז‬ ‫הרפואי איכילוב ע”י ד”ר שירה בנור ופרופ’‬ ‫ליזי פיירמן נמצא קשר ישיר בין חומרת‬ ‫הסימפטומטים של ילדים חולי אסטמה לבין‬ ‫כמות חלקיקי הננו בדגימות ה‪.EBC-‬‬ ‫בימים אלה צובר תאוצה מחקר משותף של‬ ‫מח’ פנימית ב’ והמעבדה האימונולוגית במרכז‬ ‫הרפואי שלנו‪ ,‬ביחד עם המעבדה למחלות‬ ‫ריאות ואלרגיה במרכז הרפואי איכילוב‪ .‬מחקר‬ ‫זה יכלול חולי ‪ COPD‬ובני משפחותיהם כקבוצת‬ ‫ביקורת בערים תל אביב וחיפה‪ .‬המחקר נועד‬ ‫לבחון את ההשערה כי ריכוז חלקיקי ננו‬ ‫מסוימים ב ‪ EBC‬נמצא במתאם ישיר לזיהום‬ ‫הסביבתי בערים השונות‪ .‬בנוסף‪ ,‬המטרה היא‬ ‫לנסות לאפיין את הקשר בין כמות חלקיקי ננו‬ ‫בריאות של חולי ‪ COPD‬לבין חומרת מחלתם‪.‬‬ ‫אנו תקווה שהמחקר הנוכחי יפתח צוהר‬ ‫לריאות שלנו ויאפשר הבנה טובה יותר של‬ ‫תפקיד חלקיקי הננו בהשראת תגובה דלקתית‪.‬‬ ‫הבנת תהליכים הדלקתיים אלה עשויה‬ ‫לאפשר בעתיד טיפול נוגד וממוקד למחלות‬ ‫כרוניות של הריאה‪.‬‬ ‫תסמונת "הלב השבור"‬ ‫אינה גרינברג אחות אחראית המערך הקרדיאלי‬ ‫מ‬ ‫אז ומתמיד נתפס לב האדם כמקום משכנם‬ ‫של הרגש ושל הנשמה‪ .‬הלב הינו סמל‬ ‫לאהבה ולהתרגשות‪ .‬כשהאהבה חולפת מרגישים‬ ‫“שברון לב”‪ ,‬מושג אשר בדומה למושג “לקחת‬ ‫ללב”‪ ,‬שגור בלקסיקון שלנו‪ .‬אולם‪ ,‬כמה פעמים‬ ‫עצרנו וחשבנו האם אכן ישנם דברים בגו?‬ ‫טראומה‪ ,‬חרדה חזקה או צער כבד המתרחשים‬ ‫בחייו של אדם‪ ,‬משודרים ישירות מהמוח אל הלב‬ ‫ומשפיעים על תפקודו הפיזיולוגי על ידי שינוי‬ ‫קצב הפעימות והתכווצות שריר הלב‪.‬‬ ‫תסמונת “הלב השבור” או בשמה הלועזי‬ ‫“‪ ,”Takotsubo‬אובחנה לראשונה ב‪ 1990-‬ביפן‪.‬‬ ‫צורת הלב בצילומי הדמייה הינה כמו כד יפני‬ ‫ללכידת תמנונים הנקרא “‪ ”Takotsubo‬ומכאן‬ ‫שמה‪.‬‬ ‫התסמונת מופיעה בעיקר אצל נשים בגיל הבלות‪,‬‬ ‫מעל גיל ‪ ,50‬במקרים רבים לאחר מתח נפשי‬ ‫קשה‪ ,‬לאחר מאמץ גופני יוצא דופן‪ ,‬מחלה קשה‬ ‫או ניתוח‪ .‬‬ ‫התבטאותה דומה להסתמנות של אוטם שריר‬ ‫הלב ‪ -‬כאב חזק בקדמת החזה שלעיתים מלווה‬ ‫בקוצר נשימה או בסימני אי ספיקת הלב‪ .‬בא‪.‬ק‪.‬ג‪.‬‬ ‫ובבדיקות מעבדה מתקבלת תמונה אופיינית‬ ‫לאוטם קדמי בשריר הלב‪.‬‬ ‫הסובלים מתסמונת זו עוברים‪ ,‬בדרך כלל‪ ,‬צנתור‬ ‫לב אשר תוצאותיו מראות לרוב עורקים כליליים‬ ‫תקינים ללא היצרות משמעותית‪ ,‬אך יכולים‬ ‫להופיע סיבוכים משמעותיים כגון‪ :‬ירידה בתפקוד‬ ‫החדר השמאלי‪ ,‬הפרעות קצב‪ ,‬מוות פתאומי‪.‬‬ ‫בהיעדר היצרות בכלי הדם‪ ,‬הטיפול במחלה‬ ‫הוא בעיקרו טיפול תרופתי תומך‪ .‬ההיארעות‬ ‫המדויקת של התסמונת איננה ידועה‪ ,‬אך‬ ‫ההערכה היא ש ‪ 2%‬מהמקרים של תסמונת‬ ‫כלילית חריפה בארה”ב ובמערב אירופה הם‬ ‫למעשה תסמונת “הלב השבור”‪ .‬הגורם המדויק‬ ‫לתסמונת עדיין איננו ידוע‪ .‬ממצאים אחרונים‬ ‫מעלים כי פעילות סימפאטית מוגברת והפרשה‬ ‫מוגברת של הורמונים מסוג הקטכולאמינים כמו‬ ‫האדרנלין המופרשים‪ ,‬בין היתר‪ ,‬במצבי מתח‬ ‫ולחץ‪ ,‬מהווים גורם לחוסר התפקוד הזמני של‬ ‫שריר הלב המופיע בתסמונת‪.‬‬ ‫למרבה המזל‪ ,‬למרות ההופעה הפתאומית‬ ‫והדרמטית של המחלה‪ ,‬שיעורי התמותה‬ ‫והסיבוכים ממנה נמוכים יחסית‪ .‬תפקוד הלב‬ ‫משתפר‪ ,‬בדרך כלל‪ ,‬בתוך ימים בודדים ותוך‬ ‫מספר חודשים הוא חוזר למצבו התקין‪ .‬ההחלמה‬ ‫בטווח הארוך היא בדרך כלל מלאה‪ .‬‬ ‫בימים טרופים אלה כשכולנו חווים “שיברון‬ ‫לב” אם במודע ואם לאו‪ ,‬תסמונת זו מקבלת‬ ‫משמעות מיוחדת שיש להעניק לה תשומת‬ ‫לב מיוחדת‪ .‬עלינו כמטפלים‪ ,‬כהורים וכילדים‬ ‫להורים מבוגרים להיות מודעים לקיומה של‬ ‫התסמונת לא רק כמושג מילולי של “לב שבור”‬ ‫אלא כהסתמנות פיזיולוגית הלכה למעשה ולקוות‬ ‫שה“‪ ”Takotsubo‬יישאר רק כד המוצג לראווה‬ ‫במוזיאון היפני‪.‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪10‬‬ ‫| ספטמבר ‪ | 2014‬גיליון ‪ | 23‬אינפורמציון‬ ‫אינפורמציון | גיליון ‪ | 23‬ספטמבר ‪| 2014‬‬ ‫נוירולוגיה‬ ‫הפרקינסון‬ ‫ריצה‬ ‫ד"ר אדם ארנרייך מומחה בכירורגיה אורתופדית‪,‬‬ ‫ניתוחי ברכיים ופגיעות ספורט‪ ,‬מח' אורתופדיה‬ ‫פרופ' מיגל שוורץ רופא בכיר‪ ,‬מח' נוירולוגיה‬ ‫מחלת פרקינסון הינה מחלה ניוונית מתקדמת של המוח שמתאפיינת‬ ‫בעיקר בסימנים קליניים כגון‪ :‬רעד בגפיים (רעד במנוחה)‪ ,‬נוקשות‬ ‫של שרירים והאטה בפעילויות מוטוריות‪.‬‬ ‫בשלבים מתקדמים של המחלה מופיע גם איבוד של שווי משקל הגורם‬ ‫לנפילות רבות של החולה‪.‬‬ ‫מ‬ ‫נכון להיום‪,‬‬ ‫אין כל הוכחה‬ ‫הקושרת בין‬ ‫מחלת הפרקינסון‬ ‫לבין גורמים‬ ‫סביבתיים‪ .‬מלבד‬ ‫מקרים מעטים‬ ‫בהם נמצא קשר‬ ‫גנטי מובהק‪,‬‬ ‫מחלת הפרקינסון‬ ‫הינה מחלה‬ ‫אידיופטית‬ ‫בשנים האחרונות‬ ‫הופיעו תרופות‬ ‫שמטרתן לשפר‬ ‫את הסימנים‬ ‫הקליניים של‬ ‫המחלה ולנסות‬ ‫להאט את קצב‬ ‫ההתפתחות‬ ‫הטבעית שלה‪.‬‬ ‫קור המחלה הינו ניוון ואיבוד של התאים הדופמינרגים‬ ‫ב‪ SUBSTANTIA NIGRA-‬שבמוח‪.‬‬ ‫האיבוד של התאים הללו נגרם כתוצאה מתהליך שנקרא‬ ‫"אפופטוזיס" בו מתנוונים הדופמינרגים‪ ,‬תהליך שבסופו של‬ ‫דבר גורם לירידה ניכרת של חומר הדופמין המצוי במוח‪.‬‬ ‫סיבת הניוון אינה ידועה אם כי באחוז קטן של החולים ניתן‬ ‫לזהות קשר גנטי מסוים‪.‬‬ ‫לרוב‪ ,‬המחלה מתחילה סביב גיל ‪ ,60 - 50‬אך עלולה‬ ‫להופיע מוקדם יותר‪.‬‬ ‫מחקרים שונים ניסו לקשור את המחלה עם גורמים‬ ‫סביבתיים כגון חומרים כימים למיניהם‪ .‬חוקרים אחרים‬ ‫סברו כי לניקוטין יש תפקיד נוירו‪-‬פרוטקטיבי כנגד‬ ‫התפתחות המחלה‪.‬‬ ‫נכון להיום‪ ,‬אין כל הוכחה הקושרת בין מחלת הפרקינסון‬ ‫לבין גורמים סביבתיים‪ .‬מלבד מקרים מעטים בהם‬ ‫נמצא קשר גנטי מובהק‪ ,‬מחלת הפרקינסון הינה מחלה‬ ‫אידיופטית ‪ -‬דהיינו מאטיולוגיה (מגורם) לא ידועה‪.‬‬ ‫חשוב לציין שבשלב בו המחלה מאובחנת‪ ,‬מעל מחצית‬ ‫התאים של ה‪ SUBSTANTIA NIGRA-‬במוח כבר מתים‪.‬‬ ‫ידוע שלמחלת הפרקינסון ישנם סימנים נוספים על‬ ‫המתואר לעיל‪ .‬בין היתר‪ ,‬סובלים חולי פרקינסון מהפרעה‬ ‫בחוש הריח‪ ,‬לפעמים מהפרעות במערכת העיכול‬ ‫ובהטלת שתן‪ .‬כמו כן‪ ,‬לעיתים‪ ,‬משתנה מערכת השינה‪.‬‬ ‫חולי פרקינסון יכולים לסבול גם מדיכאון ומהפרעות‬ ‫קוגניטיביות‪ ,‬עוד בשלבים מוקדמים של המחלה‪.‬‬ ‫מחקרים רבים הוכיחו שחלק מהסימפטומים הללו יכולים‬ ‫להופיע שנים טרם הופעת הסימנים של רעד‪ ,‬נוקשות‬ ‫שרירים ואיטיות‪.‬‬ ‫בשנים האחרונות התפתחו שיטות חדישות המאפשרות‬ ‫אבחון מוקדם של המחלה‪ .‬חלק מהשיטות הללו טרם‬ ‫התבססו כבדיקות "רוטיניות" אצל חולה עם חשד למחלת‬ ‫פרקינסון‪ ,‬חלקן הן בדיקות לא פולשניות וקלות לביצוע‬ ‫בעוד חלקן דורשות התערבות פולשנית כגון‪ :‬הזרקה של‬ ‫חומרים איזוטופים על מנת לזהות במוח את הממצאים‬ ‫האופייניים של המחלה‪.‬‬ ‫רמת הדיוק של הבדיקות החדשות היא די גבוהה וניתן‬ ‫לאבחן את מחלת הפרקינסון ביותר מ ‪ 90%‬מהחולים‪.‬‬ ‫בעזרת בדיקות אלה ניתן לשלול את קיום המחלה כמעט‬ ‫באופן מוחלט‪ .‬עובדה זאת חשובה ביותר במיוחד במקרים‬ ‫של "חשד" למחלה‪ ,‬או בשלבים מוקדמים של מחלת‬ ‫הפרקינסון‪ ,‬כאשר הסימנים הקליניים אינם מאפשרים‬ ‫לקבוע בוודאות את קיום המחלה‪.‬‬ ‫באופן זה ניתן לדייק גם במקרים בהם הרופא לא בטוח אם‬ ‫מדובר במחלת פרקינסון או במחלה אחרת‪ ,‬כגון בקבוצת‬ ‫מחלת "פרקינסון פלוס" או רעד ראשוני‪.‬‬ ‫לגבי הטיפול‪ ,‬התכשיר המועדף למחלת פרקינסון הינו‬ ‫ל‪-‬דופה‪ .‬לצערנו‪ ,‬לתכשיר מספר תופעות לוואי קשות‬ ‫המופיעות בדרך כלל שנים לאחר נטילת הטיפול‪ .‬לכן‪,‬‬ ‫בעיקר בשלבים מוקדמים של המחלה עדיף לנסות‬ ‫טיפולים אחרים מל‪-‬דופה‪.‬‬ ‫בשנים האחרונות הופיעו תרופות שמטרתן לשפר את‬ ‫הסימנים הקליניים של המחלה ולנסות להאט את‬ ‫קצב ההתפתחות הטבעית שלה‪ .‬נכון להיום‪ ,‬אין עדיין‬ ‫הוכחות חד משמעיות שהטיפולים החדישים משנים את‬ ‫ההתקדמות הטבעית של המחלה‪ .‬ואולם‪ ,‬עבודות שונות‬ ‫הראו שאצל חולים בשלבים הראשונים של המחלה‬ ‫שקיבלו את התכשירים הללו‪ ,‬חל שיפור של התפקוד‬ ‫המוטורי בלי כל צורך בהוספת טיפול בל‪-‬דופה‪ .‬שיפור זה‬ ‫נמשך לתקופה בת מספר שנים‪ .‬פירוש הדבר שהטיפולים‬ ‫החדישים הצליחו לדחות את הצורך בתחילת השימוש‬ ‫בתכשירי ל‪-‬דופה‪ .‬ניתן לומר שיתכן שאבחון מוקדם של‬ ‫מחלת הפרקינסון יאפשר התחלת טיפול מוקדם באמצעות‬ ‫תכשירים שמטרתם שיפור תפקוד החולה ודחיית הצורך‬ ‫בטיפול בתכשירי ל‪-‬דופה‪.‬‬ ‫כאמור‪ ,‬לאחרונה הופיעו טכניקות חדישות שמאפשרות להגיע‬ ‫לאבחון מוקדם ומדויק יותר של מחלת הפרקינסון‪ .‬חלק‬ ‫מהטכניקות הללו הן בלתי פולשניות‪ .‬המחלקה הנוירולוגית‬ ‫של ביה"ח בני ציון בראשותו של פרופ’ וולר‪ ,‬משתתפת‬ ‫בניסויים קליניים שמטרתם אבחון מוקדם ומתן טיפול מתאים‬ ‫לחולי הפרקינסון‪ .‬אנו מבצעים בדיקות בלתי פולשניות כגון‬ ‫בדיקת על קול של המוח ובדיקת חוש הריח‪ .‬בנוסף‪ ,‬המחלקה‬ ‫משתתפת כעת בניסוי משותף עם הפקולטה לרפואה בטכניון‬ ‫אשר משלב מספר שיטות בלתי פולשניות‪.‬‬ ‫אמנם‪ ,‬עדיין אבחון מחלת הפרקינסון נעשה באמצעות‬ ‫הסימנים הקליניים בלבד אך‪ ,‬בשיטות האבחון המתקדמות‪,‬‬ ‫כפי שתוארו לעיל‪ ,‬יתאפשר לרופאים להגיע בצורה מדויקת‬ ‫יותר לאבחון המחלה‪ ,‬ובכך להעניק לחולים טיפול יעיל‬ ‫יותר ונכון יותר‪ ,‬במיוחד לטווח ארוך‪.‬‬ ‫‪" 1‬גוף האדם לא נועד לריצה"‬ ‫לא נכון ‪ -‬המבנה הגרמי הארוך של הירכיים והשוקיים‪ ,‬מפרקי‬ ‫הקרסוליים והרגל‪ ,‬מהווים מערכת מכאנית יעילה מאוד לתנועה‬ ‫בריצה ולספיגת האימפקט במהלך הנחיתה‪ .‬בנוסף‪ ,‬יכולת גוף‬ ‫האדם לנדף חום ולקרר את עצמו‪ ,‬להבדיל מחיות שעירות‪,‬‬ ‫מעניקה יתרון גדול לגופינו ומאפשרת למעשה ריצה רצופה‬ ‫למשך שעות ארוכות‪.‬‬ ‫‪“ 2‬צריך מבנה גוף מסוים על מנת לרוץ”‬ ‫לא נכון ‪ -‬כל אחד‪ ,‬בכל מבנה גוף‪ ,‬יכול לרוץ!‬ ‫ריצה הפכה להיות ספורט פופולארי ועממי בעולם ובארץ‪ .‬בכל‬ ‫מרוץ ניתן לפגוש מגוון גדול של רצים‪.‬‬ ‫‪“ 3‬ריצה מזיקה לברכיים”‬ ‫זה כנראה המיתוס הנפוץ ביותר וגם הוא לא נכון‪ .‬נראה ששכבת‬ ‫הסחוס המפרקי העוטפת את עצמות הירך והשוק‪ ,‬מתמודדת‬ ‫בהצלחה עם ספיגת הזעזועים בעת הריצה‪ .‬בנוסף‪ ,‬העצם‬ ‫התת סחוסית נבנית ומתחזקת כתגובה לעומס ונותנת תמיכה‬ ‫נוספת לשכבת הסחוס‪.‬‬ ‫במחקרים רבים לאורך תקופות ממושכות‪ ,‬לא הוכח קשר בין‬ ‫ריצה לקיום נזק ניווני למפרק הברך‪.‬‬ ‫‪“ 4‬כאבי ברכיים הם סימן שצריך להפסיק להתאמן”‬ ‫לא תמיד נכון ‪ -‬קיימות סיבות רבות לכאבי ברכיים במהלך‬ ‫אימוני ריצה אך ברובן המכריע ניתן לטפל תוך שמירה על‬ ‫רמת אימון מספקת‪.‬‬ ‫טיפולים פיזיותרפיים בידי מטפלים מומחים בתחום‪ ,‬חיזוק‬ ‫שרירים ספציפיים‪ ,‬נטילת נוגדי דלקת‪ ,‬הזרקת חומצה‬ ‫היאלורוניות או ‪ PRP‬יפתרו במקרים רבים את הבעיה ויאפשרו‬ ‫חזרה מלאה לשגרת אימונים‪.‬‬ ‫‪“ 5‬אצנים אינם זקוקים לאימוני חיזוק נוספים”‬ ‫לא נכון ‪ -‬אמנם הריצה מחזקת את השרירים אך‪ ,‬נדרשים גם‬ ‫תרגילי חיזוק ייעודיים לאותן קבוצות שרירים‪ .‬זאת על מנת‬ ‫לאפשר לשריר תפוקה טובה יותר בעת עומס ובעיקר יכולת‬ ‫התאוששות‪.‬‬ ‫בנוסף‪ ,‬חיזוק שרירי הליבה מוריד עומס ממפרקי הירכיים‬ ‫והברכיים והוכח כמונע פציעות בעיקר‪ ,‬בשלבים המאוחרים‬ ‫של ריצות ארוכות‪.‬‬ ‫‪“ 6‬צריך לרוץ כל יום כדי להשתפר”‬ ‫לא נכון ‪ -‬השריר זקוק לתקופת התאוששות במהלך בנייתו‪.‬‬ ‫ריצה בכל יום דווקא תפגע בו בשלב זה ובכך עלולה לעכב‬ ‫ההתקדמות‪.‬‬ ‫תוכניות האימון למרחקים השונים כוללות תמיד גם ימי מנוחה‬ ‫לצורך התאוששות השריר‪.‬‬ ‫‪“ 7‬ריצה ברגל יחפה מונעת פציעות”‬ ‫אני מניח שכאן תלוי את מי שואלים‪ ...‬בשנים האחרונות‬ ‫מתגבר טרנד המינימליזם בריצה ‪ -‬ריצה יחפה וטבעית על פני‬ ‫ריצה בנעלים משוכללות ויקרות‪.‬‬ ‫לטעמי‪ ,‬התמיכה של נעל בקשת האורכית של כף הרגל בעת‬ ‫נחיתה ותכונת הנעל לכוון את מנח הרגל לאורך המגע בקרקע‪,‬‬ ‫מהווים יתרון למי שריצה איננה שגרת חייו‪.‬‬ ‫תומכי הז’אנר יטענו‪ ,‬מן הסתם‪ ,‬בדיוק את ההיפך ויצדדו במנח‬ ‫הטבעי של כף הרגל כיתרון‪.‬‬ ‫‪“ 8‬מי שרץ מרתון לא ימות מהתקף לב”‬ ‫לצערי‪ ,‬לא נכון ‪ -‬אמנם מי שהגיע לריצת מרתון עוסק מן‬ ‫הסתם בספורט ומנהל אורח חיים בריא ואין עוררין על חשיבות‬ ‫הדבר לבריאותו‪ .‬אולם‪ ,‬נראה שלמרחקי הריצה נודעת חשיבות‬ ‫בריאותית ולאו דווקא חיובית‪ .‬ידועים מקרים לא מעטים של‬ ‫תמותה לבבית באימונים ובמהלך ריצות למרחקים ארוכים‪.‬‬ ‫לאחרונה‪ ,‬בכנס איגוד הקרדיולוגים האמריקאי פורסם מחקר‬ ‫סטטיסטי שמצא כי בקרב רצי מרתון תוחלת החיים נמוכה‬ ‫יותר יחסית לאצנים מתונים יותר‪.‬‬ ‫ג’ימס פולר (ג’ים פיקס) ‪ -‬הגורו הנודע של הג’וגינג ומחבר‬ ‫רב המכר “ספר הריצה השלם” ‪-‬אשר תרם למהפכת הכושר‬ ‫בארה”ב בשנות השבעים‪ ,‬מת בעצמו מהתקף לב במהלך ריצה‬ ‫בגיל ‪ 52‬בלבד‪.‬‬ ‫‪“ 9‬מדרסים מונעים פציעות”‬ ‫נכון חלקית‪ .‬הצורך במדרסים נובע ממבנה כף הרגל וצורת‬ ‫הדריכה‪.‬‬ ‫לא כולם זקוקים למדרסים ואלה שכן‪ ,‬מוטב שיתאימו המדרס‬ ‫באופן אנטומי ומקצועי ומחומרים אשר לא יתבלו ויתעוותו כבר‬ ‫בקילומטרים הראשונים‪.‬‬ ‫לעניין זה חשוב להדגיש שבחירת נעל מתאימה ונוחה שקולה‬ ‫להתאמת מדרס‪.‬‬ ‫‪”No pain - No gain“ 10‬‬ ‫ממש לא נכון ‪ -‬ריצה יכולה להיות קשה אבל לא חייבת‬ ‫להיות כזו‪.‬‬ ‫מותר להאט וליהנות מהנוף ומהאווירה‪ .‬עם הזמן הריצה הופכת‬ ‫להיות קלה יותר והקצב יכול לעלות‪ .‬כשלא סובלים‪ ,‬אפשר‬ ‫לרוץ יותר‪ ,‬להתמיד והכי חשוב ‪ -‬ליהנות‪.‬‬ ‫אורתופדיה‬ ‫אבחון מחלת‬ ‫מיתוסים על‬ ‫בשנים האחרונות הפכה הריצה לתחביב‬ ‫אופנתי בקרב נשים וגברים‪ ,‬צעירים‬ ‫ומבוגרים כאחד‪ .‬עם העלייה בפופולאריות‬ ‫החלו להשתרש בתודעה מיתוסים‬ ‫שונים הנוגעים לריצה‪ ,‬לפציעות השונות‬ ‫ולהשפעה הכוללת של הריצה על הבריאות‪.‬‬ ‫אז מה נכון ומה לא?‬ ‫‪11‬‬ ‫‪12‬‬ ‫| ספטמבר ‪ | 2014‬גיליון ‪ | 23‬אינפורמציון‬ ‫אינפורמציון | גיליון ‪ | 23‬ספטמבר ‪| 2014‬‬ ‫אנדוקרינולוגיה‬ ‫תופעות לוואי של‬ ‫סטרואידים‬ ‫הורמונים סטרואידים‬ ‫מהווים כלי יעיל ונפוץ‬ ‫בשימוש ברפואה‪ ,‬בעיקר‬ ‫הגלוקוקורטיקואידים‪ .‬הם‬ ‫ניתנים כטיפול במחלות‬ ‫אוטואימוניות‪.‬‬ ‫ד"ר אירית וירז'נסקי פרל המכון האנדוקריני‬ ‫בסקר שנערך בקרב ‪ 6500‬מטופלים באופן כרוני‬ ‫בסטרואידים במינון נמוך עד בינוני (‪ 30 - 2‬מ”ג‬ ‫פרדניזון) ‪ -‬מעל ‪ 90%‬דיווחו על תופעת לוואי אחת‬ ‫לפחות‪ .‬השכיחה ביותר ‪ -‬עליה במשקל (‪.)70%‬‬ ‫ב‬ ‫ספר הספרים מכונה האל כבוחן כליות ולב‪“ :‬ויהוה צבאות שופט צדק‪ ,‬בוחן‬ ‫כליות ולב” (ספר ירמיהו)‪ .‬כלומר ‪ -‬אלוהים בוחן את ליבו (נפשו) של האדם‪,‬‬ ‫אך מדוע יבחן את כליותיו? שכן שם שוכן המצפון‪ ..‬ייסורי מצפון מכונים “מוסר‬ ‫כליות”‪ .‬ומי שמצפונו מייסר אותו מצוטט בספר תהילים כאומר‪“ :‬אֲבָרֵך ְ א ֶת י ְהו ָה‬ ‫אֲשֶר יְעָצ ָנִי א ַף ל ֵילֹות יִסְּרו ּנִי כִלְיֹותָי” (פרק ט”ז)‪.‬‬ ‫ואכן‪ ,‬בלוטות יותרת הכליה הסמוכות לכליות הן האחראיות להפרשת הורמוני‬ ‫הסטרס‪ .‬ומי שמצפונו מייסרו ‪ -‬סביר שהינו מצוי בסטרס‪ ,‬וכנראה מפריש ביתר‬ ‫הורמוני סטרס‪.‬‬ ‫בין הורמוני הסטרס המופרשים מבלוטת יותרת הכליה (אדרנל) ‪ -‬נכללים‬ ‫ההורמונים הסטרואידים‪ ,‬ששמם מעלה בנו תמהיל של כבוד ויראה‪ .‬כבוד על‬ ‫שום חיוניותם‪ ,‬ויראה מפני השפעתם ההרסנית לעיתים‪.‬‬ ‫מהו הורמון?‬ ‫הורמון הינו חומר המיוצר בכמות קטנה בבלוטות ייעודיות‪ ,‬מהן הוא מופרש לזרם‬ ‫הדם‪ .‬עם זרם הדם מגיע ההורמון לרקמות מטרה‪ ,‬עליהן הוא פועל את פעולתו‬ ‫ע”י קשירה לקולטנים‪ .‬הקשירה לקולטנים בתאים מפעילה סדרת תגובות כימיות‬ ‫המגבירות את השפעת ההורמון ולכן‪ ,‬די בכמות קטנה של ההורמון לחולל את‬ ‫פעולתו‪.‬‬ ‫מהם הורמונים סטרואידים?‬ ‫אלה הם הורמונים המיוצרים מאבן בנין המוכרת לכולנו ‪ -‬מולקולת הכולסטרול‬ ‫השומנית‪ .‬הם נחלקים לשלוש קבוצות‪:‬‬ ‫‪ .1‬הורמוני המין ‪ -‬טסטוסטרון ונגזרותיו‪ ,‬פרוגסטרון ואסטרוגן על נגזרותיהם‪,‬‬ ‫חלק מיוצרים ביותרת הכליה‪ ,‬אך בעיקר בגונדות (אשכים בגבר‪ ,‬שחלות באישה)‪.‬‬ ‫‪ .2‬הורמונים מינרלוקורטיקוראידים ‪ -‬אחראים על משק המינרלים והנוזלים בגוף‪.‬‬ ‫‪ .3‬הורמונים גלוקוקורטיקואידים ‪ -‬משפיעים על משק הגלוקוז‪ ,‬אך בעלי השפעות‬ ‫רבות על‪ :‬מערכת החיסון‪ ,‬מע’ השלד‪ ,‬רקמות החיבור‪ ,‬השריר והעור‪ ,‬מע’ העצבים‪,‬‬ ‫מע’ העיכול‪ ,‬העיניים‪ .‬כמו כן‪ ,‬הם משפיעים על מטבוליזם של חלבונים ושל‬ ‫שומנים‪ .‬בנוסף‪ ,‬הם משתתפים בבקרת לחץ הדם דרך השפעתם על הכליות ועל‬ ‫כלי הדם‪ .‬סטרואידים עלולים לדכא ייצור הורמוני התריס והורמונים גונדוטרופינים‪,‬‬ ‫האחראים על מע’ הרבייה (‪.)LH FSH‬‬ ‫ההורמונים הסטרואידים מופרשים מקליפת יותרת הכליה‪ ,‬בהשפעת‬ ‫ההורמון ההיפופיזרי ‪ .i(Adeno-Corticotrophic Hormone) ACTH‬ההורמון‬ ‫ההיפופיזרי ‪ ACTH‬מושפע מהפרשת הורמון מההיפולתמוס ששמו ‪CRH‬‬ ‫‪ .i(Corticotropin Releasing Hormone)i‬לפיכך מקובל לכנות את מערכת ההשפעות‬ ‫ההדדית המסתיימת בהפרשת הגלוקוקורטיקואידים ביותרת הכליה כ”ציר‬ ‫ההיפותלמוס‪-‬היפופיזה‪-‬אדרנל”‪ .‬מתן חיצוני (תרופות) של סטרואידים‬ ‫גלוקוקורטיקואידים ‪ -‬גורם לדיכוי הציר ההורמונלי שתואר‪ ,‬מה שגורם לדיכוי‬ ‫ההפרשה של הגלוקורטיקואידים מהאדרנל‪ .‬דיכוי ממושך של הציר ההורמונלי‬ ‫עלול לגרום לאטרופיה (דלדול) של בלוטות יותרת הכליה‪ .‬לכן‪ ,‬בהגיע הזמן‬ ‫לסיים טיפול ממושך בגלוקוקורטיקואידים (מעל ‪ 3‬שבועות) ‪ -‬יש צורך בהפחתה‬ ‫הדרגתית של המינון‪ ,‬כך שתתאפשר התאוששות של בלוטות יותרת הכליה עד‬ ‫שתחזורנה להפריש גלוקוקורטיקואידים עצמונית‪.‬‬ ‫הורמונים סטרואידים מהווים כלי יעיל ונפוץ בשימוש ברפואה‪ ,‬בעיקר‬ ‫הגלוקוקורטיקואידים‪ .‬הם ניתנים כטיפול במחלות אוטואימוניות‪ .‬במחלות אלה‬ ‫מערכת החיסון מופעלת שלא לצורך ומייצרת תהליך דלקתי המזיק לרקמות‬ ‫להורמונים הגלוקוקרטיקואידים השפעה נוגדת דלקת‪ ,‬המנוצלת לשיכוך‬ ‫הגוף‪.‬דיכוי ציר‬ ‫השפעה‬ ‫גלוקורטיקואידים כטיפול תרופתי‪,‬‬ ‫על סטרואידים‬ ‫השפעהמתן‬ ‫היפותלמוס‪‬ההרסני‪ .‬בעת‬ ‫ההליך הדלקתי‬ ‫אנטי‪‬דלקתית‬ ‫שלמלח‬ ‫צבירת‬ ‫היפופיזה‪‬אדרנל‬ ‫המצויות בשימוש‪ .‬תכונות אלה‬ ‫הנגזרות השונות‬ ‫בתכונותיהן‬ ‫יש להתחשב‬ ‫מפורטות‪1‬בטבלה הבאה‪1 :‬‬ ‫‪Hydrocortisone‬‬ ‫‪1‬‬ ‫הגוף‪:‬‬ ‫סטרואידים סינטטיים על מערכות‬ ‫היחסית של‬ ‫טבלה ‪4‬‬ ‫מס’ ‪ :1‬השפעתם ‪0.75‬‬ ‫‪Prednisone‬‬ ‫‪3‬‬ ‫דיכוי‪ 4‬ציר‬ ‫היפותלמוס‪‬‬ ‫‪17‬‬ ‫היפופיזה‪‬אדרנל‬ ‫‪0.5‬‬ ‫השפעה על‬ ‫‪ 0‬מלח‬ ‫צבירת‬ ‫‪6.2‬‬ ‫השפעה‬ ‫‪26‬‬ ‫אנטי‪‬דלקתית‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪Methyl-Prednisolone‬‬ ‫‪Dexamethasone‬‬ ‫‪Hydrocortisone‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪0.75‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪0.5‬‬ ‫‪6.2‬‬ ‫‪Methyl-Prednisolone‬‬ ‫‪17‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪26‬‬ ‫‪Dexamethasone‬‬ ‫‪Prednisone‬‬ ‫)‪(Williams Textbook of Endocrinology - 12nd Edition‬‬ ‫במקביל להשפעתם הרצויה של הסטרואידים ‪ -‬הטיפול בהם עשוי להיות כרוך‬ ‫בתופעות לוואי רבות‪ ,‬לאור השפעותיהם הרבות על מערכות הגוף‪ .‬שכיחות‬ ‫תופעות הלוואי ומידת דיכוי ציר ההיפותלמוס‪-‬היפופיזה‪-‬אדרנל‪-‬תלויות במינון‬ ‫התרופה הסטרואידלית ובמשך הטיפול‪.‬‬ ‫טבלה ‪ :2‬תופעות לוואי אפשריות של טיפול סיסטמי בגלוקוקורטיקואידים‪:‬‬ ‫עור ורקמות רכות‬ ‫מע’ קרדיו‪‬וסקולרית‬ ‫עיניים‬ ‫מערכת העיכול‬ ‫עור דק ופורפורה‬ ‫מראה קושינגואידי‬ ‫("פני ירח" ‪ ,‬השמנה‬ ‫בטנית‪ ,‬גפיים דקות‪,‬‬ ‫‪)Buffalo-hump‬‬ ‫הקרחת הקרקפת‬ ‫אקנה‬ ‫ורקמות רכות‬ ‫עור‬ ‫שיעור יתר‬ ‫דק ופורפורה‬ ‫עור‬ ‫"סטריאה"‬ ‫הופעת‬ ‫קושינגואידי‬ ‫מראה‬ ‫(פסים סגולים בגב‬ ‫ובבטן)ירח" ‪ ,‬השמנה‬ ‫("פני‬ ‫בטנית‪ ,‬גפיים דקות‪,‬‬ ‫אנדוקרינית‬ ‫מע’‬ ‫‪)Buffalo-hump‬‬ ‫צירהקרקפת‬ ‫הקרחת‬ ‫דיכוי‬ ‫אקנה‬ ‫היפותלמוס‪-‬‬ ‫שיעור יתר‬ ‫היפופיזה‪-‬אדרנל‬ ‫תנגודת "סטריאה"‬ ‫הופעת‬ ‫בגב‬ ‫(פסים סגולים‬ ‫לאינוסלין‪/‬סוכרת‬ ‫ובבטן)‬ ‫אל‪-‬וסת‪ /‬ירידה‬ ‫בפוריות‬ ‫אנדוקרינית‬ ‫מע’‬ ‫הפרעת גדילה‬ ‫ציר‬ ‫דיכוי‬ ‫(ילדים)‬ ‫היפותלמוס‪-‬‬ ‫היפופיזה‪-‬אדרנל‬ ‫תנגודת‬ ‫לאינוסלין‪/‬סוכרת‬ ‫אל‪-‬וסת‪ /‬ירידה‬ ‫בפוריות‬ ‫הפרעת גדילה‬ ‫יל"ד‬ ‫הפרעות קצב‬ ‫(טיפול סטרואידלי‬ ‫תוך ורידי)‬ ‫טרשת עורקים‬ ‫מוקדמת‬ ‫שינויים בפרופיל‬ ‫קרדיו‪‬וסקולרית‬ ‫מע’‬ ‫שומני הדם‬ ‫יל"ד‬ ‫הפרעות קצב‬ ‫(טיפול סטרואידלי‬ ‫תוך ורידי)‬ ‫ושרירים‬ ‫עצמותעורקים‬ ‫טרשת‬ ‫מוקדמת‬ ‫אוסטאופורוזיס‬ ‫ושברים בפרופיל‬ ‫שינויים‬ ‫נקרוזיסהדם‬ ‫שומני‬ ‫של העצם‬ ‫חולשת והתדלדלות‬ ‫שרירים‬ ‫קטרקט‬ ‫(סב‪-‬קפסולרי‬ ‫אחורי)‬ ‫עלית לחץ תוך עיני‬ ‫‪ /‬גלאוקומה‬ ‫בלט עיניים‬ ‫עיניים(נדיר)‬ ‫רטינופטיה‬ ‫דלקת רירית‬ ‫הקיבה‬ ‫כיב פפטי‬ ‫דלקת לבלב‬ ‫כבד שומני‬ ‫פרפורצית איבר‬ ‫מערכת העיכול‬ ‫קטרקט‬ ‫כליות‬ ‫(סב‪-‬קפסולרי‬ ‫אחורי)ברמת‬ ‫ירידה‬ ‫בדםתוך עיני‬ ‫אשלגןלחץ‬ ‫עלית‬ ‫‪ /‬גלאוקומה‬ ‫(היפוקלמיה)‬ ‫עיניים‬ ‫בלט‬ ‫בצקות‬ ‫רטינופטיה (נדיר)‬ ‫דלקת רירית‬ ‫הקיבה‬ ‫כיב פפטי‬ ‫דלקת לבלב‬ ‫העצבים‬ ‫מערכת‬ ‫שומני‬ ‫כבד‬ ‫פרפורצית איבר‬ ‫אופוריה‬ ‫דכאון‬ ‫הפרעות שינה‬ ‫אי שקט‬ ‫בלבול‬ ‫מאניה‪/‬פסיכוזיס‬ ‫מערכתבזכרון‬ ‫ירידה‬ ‫העצבים‬ ‫פסאודו‪-‬טומור‬ ‫אופוריה‬ ‫צרברי‬ ‫דכאון‬ ‫הפרעות שינה‬ ‫אי שקט‬ ‫בלבול‬ ‫מאניה‪/‬פסיכוזיס‬ ‫ירידה בזכרון‬ ‫פסאודו‪-‬טומור‬ ‫עצמות ושרירים‬ ‫אוסטאופורוזיס‬ ‫ושברים‬ ‫נקרוזיס של העצם‬ ‫חולשת והתדלדלות‬ ‫שרירים‬ ‫מערכת החיסון‬ ‫כליות‬ ‫עליה בנטייה‬ ‫ברמת‬ ‫ירידה‬ ‫לזיהומים‬ ‫אשלגן בדם‬ ‫ביעילות‬ ‫פגיעה‬ ‫(היפוקלמיה)‬ ‫חיסונים‬ ‫בצקותתסמיני‬ ‫מיסוך‬ ‫זיהום‬ ‫מערכת החיסון‬ ‫עליה בנטייה‬ ‫לזיהומים‬ ‫פגיעה ביעילות‬ ‫חיסונים‬ ‫במחקר שהשווה טיפול בסטרואידים לפלצבו‬ ‫נמצא כי טיפול במינון נמוך (עד ‪ 10‬מ”ג פרדניזון‬ ‫ביום) ע”פ רוב לא היה כרוך בעליה בשכיחות‬ ‫תופעות לוואי כגון‪ :‬ירידה בצפיפות עצם‪ ,‬נקרוזיס‬ ‫א‪-‬וסקולרית של העצמות‪ ,‬חולשת שרירים‪,‬‬ ‫עליית ל”ד‪ ,‬תופעות עוריות‪ ,‬כיבי מע’ עיכול‬ ‫עליונה‪ ,‬דלקת לבלב‪ ,‬נטייה לזיהומים‪ ,‬סיכון‬ ‫קרדיו‪-‬וסקולרי מוגבר‪ ,‬הפרעות מצב‪-‬רוח‪ .‬עוד‬ ‫יש לציין כי שכיחות תופעות לוואי מסוימות‬ ‫תלויות במחלה הבסיסית בגינה ניתן הטיפול‪.‬‬ ‫מחקר אחר מצא כי טיפול ממושך (מעל ‪ 90‬יום)‬ ‫בפרדניזון במינון נמוך (עד ‪ 7.5‬מ”ג) ‪ -‬היה כרוך‬ ‫בעליה בשכיחות אקנה‪ ,‬בדימומי עור‪ ,‬בעליה‬ ‫במשקל ובהופעת קטרקט‪.‬‬ ‫רוב תופעות הלוואי של הטיפול בגלוקוקורטי‪-‬‬ ‫קוסטרואידים הפיכות‪ ,‬להוציא ירידה בצפיפות‬ ‫עצם‪ ,‬הופעת קטרקט והופעת טרשת עורקים‪.‬‬ ‫הטיפול בסטרואידים הינו במצבים רבים כורח‬ ‫המציאות‪ .‬כמובן שיש לשאוף למתן הנגזרת‬ ‫המתאימה ביותר במינון הנמוך ביותר‪ ,‬לפרק הזמן‬ ‫הקצר ביותר‪ .‬מומלץ לנטר תקופתית את המטופל‬ ‫לשם גילוי מוקדם של תופעות הלוואי ואף לתת‬ ‫טיפול מונע במקרים המתאימים (למשל‪ ,‬בדיקת‬ ‫עיניים תקופתית‪ ,‬מעקב רמות גלוקוז‪ ,‬מניעת‬ ‫אוסטאופורוזיס)‪ .‬קיים ניסיון לפתח נגזרות‬ ‫סטרואידליות בעלות תכונות נוגדות דלקת‪,‬‬ ‫שאינן בעלות השפעות אחרות על מערכות‬ ‫הגוף ובכך אולי יהיה ניתן בעתיד לצמצם את‬ ‫היקף תופעות הלוואי הכרוכות בשימוש בשימוש‬ ‫בגלוקו‪-‬קורטיקוסטרואידים‪ .‬במכון האנדוקריני‬ ‫בבני ציון מבוצעות בדיקות דינמיות‪ ,‬בין היתר של‬ ‫ציר ההיפותלמוס‪-‬היפופיזה‪-‬אדרנל‪.‬‬ ‫אלרגיה לתרופות מורידות חום בילדים‬ ‫ד"ר מיטל אלמוג מתמחה‪ ,‬המכון לאלרגיה ואימונולוגיה‬ ‫ק‬ ‫בוצת ה‪ianti-inflammatory drugs) NSAIDs -‬‬ ‫‪ i( Non-steroidali‬הינה אחת מבין קבוצת‬ ‫התרופות הנצפות ביותר כגורמות לתגובות‬ ‫אלרגיות בילדים‪ .‬תרופות אלה מעכבות את‬ ‫אנזים ‪ COX-1‬וגם ‪ ,COX-2‬והינן בעלות אפקט‬ ‫אנטיפירטי (מוריד חום) ואנלגטי (משכך כאבים)‪.‬‬ ‫את התגובות הקשורות ל‪ NSAIDs -‬ניתן לחלק‬ ‫לתגובות אקוטיות‪ -‬מידיות (הנגרמות מיד‬ ‫לאחר נטילת התרופה או עד מספר שעות‬ ‫אחרי) ולתגובות מאוחרות (הנגרמות למעלה‬ ‫מ‪ 24-‬שעות מהחשיפה לתרופה)‪ .‬התגובות‬ ‫המידיות יכולות להיות בחשיפה לתרופה אחת‬ ‫בלבד (תגובה שהינה ‪ )IgE- mediated‬או למספר‬ ‫תרופות‪.‬‬ ‫במסגרת התגובות המידיות‪ ,‬עלולים הילדים‬ ‫לפתח תפרחת אורטיקריאלית מלווה בנפיחות‬ ‫(אנגיואדמה)‪ ,‬בקוצר נשימה‪ ,‬בנזלת ובתגובות‬ ‫סיסטמיות מסכנות חיים כגון ירידה בלחץ דם‪,‬‬ ‫בצקת בדרכי נשימה ובמקרים חריגים התפתחות‬ ‫הלם ומוות‪ .‬בתגובות המידיות לתרופה אחת‬ ‫בלבד יש מקום לביצוע תבחין עורי ‪Skin prick‬‬ ‫‪.test‬‬ ‫בתבחין זה מתבצעת דקירה עדינה של העור‬ ‫עם התרופה בריכוז ידוע מראש אשר נבדק‬ ‫במחקרים ושאינו גורם לגירוי העור‪ ,‬כמו גם‬ ‫דקירה של העור עם קונטרול שלילי (סליין)‬ ‫וקונטרול חיובי (היסטמין)‪ .‬תגובה עורית‬ ‫חיובית מוגדרת כהרמה של העור (אינדורציה)‬ ‫בהשוואה לתגובת העור עם הקונטרול השלילי‬ ‫כ‪ 15 -‬דקות לאחר ביצוע הבדיקה ומרמזת על‬ ‫אלרגיה לתרופה שהינה ‪ .IgE- mediated‬במקרים‬ ‫בהם דקירת העור שלילית‪ ,‬ניתן לבצע תבחין‬ ‫עורי נוסף בהזרקת התרופה לתוך הדרמיס‬ ‫‪ Intradermal‬שהינה לרוב יותר רגישה‪.‬‬ ‫דוגמא לתבחין עורי‪ :‬יד ימין מדגימה דקירת העור‬ ‫עם מספר תרופות במקרה זה תרופות הרדמה‬ ‫(‪ = F‬פנטניל‪ =D ,‬דורמיקום‪ = C ,‬קונטרול שלילי‪,‬‬ ‫‪=H‬היסטמין)‪ ,‬למעט תגובה באזור ההיסטמין לא נצפו‬ ‫תגובות עוריות ולכן התבחין העורי שלילי‪.‬‬ ‫יד שמאל מדגימה הזרקה אינטרה‪-‬דרמלית של‬ ‫‪=D‬דורמיקום‪ =F ,‬פנטניל‪ .‬באזור הזרקת הדורמיקום‬ ‫תגובה מקומית של אינדורציה ואודם‪ .‬תגובה עורית‬ ‫זו נחשבת חיובית‪.‬‬ ‫במקרים בהם תבחיני העור שליליים כמו גם‬ ‫במקרים בהם התגובות היו למספר תרופות‪ ,‬ניתן‬ ‫לבצע מבחני תגר ‪ Oral provocation test‬בהשגחה‬ ‫רפואית במסגרת בית החולים‪ ,‬בזמן בו הילד בריא‪.‬‬ ‫לרוב מבחן התגר מתחיל במינון נמוך של התרופה‬ ‫ובהמשך‪ ,‬אם לא מופיעה תגובה ישתנה המינון למלא‪,‬‬ ‫בהתאם למשקלו של הילד‪ .‬לרוב‪ ,‬לא יבוצע מבחן תגר‬ ‫במקרים בהם חשיפה לתרופה בעבר גרמה להלם‬ ‫ולמצב מסכן חיים‪ .‬מבחן תגר נחשב לחיובי אם לאחר‬ ‫החשיפה לתרופה התפתחו סימנים וסימפטומים כגון‬ ‫תפרחת‪ ,‬נפיחות‪ ,‬קוצר נשימה‪.‬‬ ‫במקרים בהם ילדים חוו תגובות למספר תרופות‪,‬‬ ‫ניתן לבצע מבחן תגר לתרופות חלופיות כגון‬ ‫ אצטאמינופן (אקמול)‪ ,‬או תרופות מעכבות‬‫סלקטיבית ‪ ,COX-2‬כגון‪ MELOXICAM-‬או ‪.ARCOXIA‬‬ ‫חשוב לציין כי לאקמול במינון גבוה יש אפקט מעכב‬ ‫על אנזים ‪ COX-1‬ולכן‪ ,‬מתן מינון גבוה של אקמול‬ ‫עלול לגרום לתגובות הדומות לתגובות הנגרמות‬ ‫ממתן תרופות ‪.NSAIDs‬‬ ‫בנוסף‪ ,‬יש לציין כי לתרופות מעכבות סלקטיבית ‪COX-‬‬ ‫‪ 2‬קיימת הגבלת גיל‪ .‬כלומר‪ ,‬רובן מאושרות לשימוש‬ ‫בילדים מעל גיל ‪( 12‬תלוי בתרופה הספציפית)‪.‬‬ ‫נמצא כי ילדים אשר הגיבו לאחת מתרופות‬ ‫ה‪ NSAIDS-‬ולהם סיפור משפחתי של הורים אשר‬ ‫הגיבו בעבר לאחת מתרופות ה‪ NSAIDs-‬סיכוי גדול‬ ‫יותר למבחן תגר חיובי‪ ,‬ממצא המרמז על גנטיקה‬ ‫בנושא האלרגיה ל‪.NSAIDS-‬‬ ‫לסיכום‪ ,‬לתרופות מורידות חום עשויות להיות מגוון‬ ‫תגובות בקרב ילדים‪ .‬אחת הקבוצות העיקריות‬ ‫של תרופות אלה הינה קבוצת תרופות ה‪.NSAIDS-‬‬ ‫התגובות יכולות להיות מידיות או מאוחרות‪ ,‬לתרופה‬ ‫אחת בלבד או למספר תרופות השייכות לקבוצה‪.‬‬ ‫בבירור ניתן לבצע תבחין עורי בדקירה עדינה של‬ ‫העור או בהזרקת התרופה אינטרה‪-‬דרמלית‪ .‬במקרים‬ ‫בהם התגובה העורית הינה שלילית או התגובה איננה‬ ‫חשודה כתגובה מיידית ‪ IgE mediated‬ניתן לבצע‬ ‫מבחן תגר בהשגחה רפואית לתרופה חלופית או‬ ‫לתרופה החשודה‪.‬‬ ‫בכל אחד מהמקרים חשוב להפנות את הילד לבירור‬ ‫אלרגי מקיף ע”י רופא אלרגולוג במרפאות המיועדות‬ ‫לכך‪.‬‬ ‫‪13‬‬ ‫‪14‬‬ ‫| ספטמבר ‪ | 2014‬גיליון ‪ | 23‬אינפורמציון‬ ‫אינפורמציון | גיליון ‪ | 23‬ספטמבר ‪| 2014‬‬ ‫תזונה ובריאות‬ ‫רחל קליין אחות אחראית‪ ,‬המח' לרפואה דחופה‬ ‫מזונות‪-‬על הם מזונות ייחודיים האמורים לספק‬ ‫את המרכיבים המרכזיים והחשובים בתזונה שלנו‬ ‫לשם השגת בריאות שלמה‪ .‬מזונות אלה מכילים‬ ‫מספר רב של מרכיבי תזונה כגון‪ :‬חלבונים‪ ,‬מינרלים‬ ‫אנטיאוקסידנטים‪ ,‬שמנים‪ ,‬חומצות אמינו‪ ,‬חומצות‬ ‫שומן‪ ,‬ויטמינים‪ ,‬אנזימים ועוד‪ .‬מזונות העל משלבים בין‬ ‫מזון לתרופות‪ ,‬ויכולים להגביר את החיות והאנרגיה‬ ‫בגוף האדם‪ .‬חלקם נמצאים זמינים ובשימוש רב‬ ‫וחשוב להכיר אותם על מנת להשתמש בהם נכון‪.‬‬ ‫מים‬ ‫מ‬ ‫ים הם אחד המרכיבים החיוניים ביותר בחיינו‪ .‬אין חיים בלי מים‪.‬‬ ‫מוח האדם מכיל ‪ 85%‬מים‪ .‬למים חשיבות רבה בשגרת היומיום‪.‬‬ ‫המים הם אחד מחמשת האלמנטים המרכיבים את הטבע ואת החיים‪.‬‬ ‫הצורך בשתיית מים הוא חיוני‪ .‬המים הם המרכיב החשוב ביותר‬ ‫של כל תא ותא בגוף‪ .‬הם מגדילים את נפח הדם ומדללים אותו‬ ‫ואף תורמים לזרימת דם טובה יותר‪ .‬מים משמשים כנשא לפסולת‬ ‫הגוף (בשתן‪ ,‬בצואה ובזיעה) וכן‪ ,‬כנשאי חומרים כימיים בנוזלי הגוף‪.‬‬ ‫המים מסייעים בויסות חום הגוף‪ ,‬מונעים עצירות‪ ,‬מסייעים בחילוף‬ ‫חומרים תקין ומגינים על איברים ורקמות‪.‬‬ ‫המים מרווים צימאון‪ .‬חשוב לשתות מים בטמפרטורת החדר‬ ‫וללא תוספות‪ .‬מומלץ לשתות ‪ 8‬כוסות מים ביום‪ ,‬עם היקיצה‬ ‫ולפני הארוחות‪ .‬רצוי לא לשתות במשך האכילה כדי לא למהול‬ ‫את האנזימים המצויים ברוק‪ ,‬ובכך להפריע למהלך התקין של‬ ‫עיכול המזון‪.‬‬ ‫מים תורמים לערנות וליצירתיות‪ .‬למים כוחות מרפא‪ .‬לא מעט‬ ‫מחקרים קובעים כי קיים קשר בין ריפוי מחלות לשתיית מים‪ .‬מים‬ ‫מקלים על כאבים‪ ,‬עוזרים להחלמה מהירה יותר בשפעת ובהצטננות‬ ‫ומונעים מצבים של עיניים יבשות או עור יבש‪.‬‬ ‫שתיית מים מרובים מקלה ומרפאה מחלות‪ ,‬מקילה על זיהומים‬ ‫פנימיים וחיצוניים‪ ,‬על כאבי ראש ועוד‪.‬‬ ‫למים שבבקבוקי הפלסטיק המסומנים במספר ‪ 1‬מופרשים חומרים‬ ‫רעילים כאשר עושים בהם שימוש חוזר‪ ,‬מחממים או מקפיאים‬ ‫אותם‪ .‬בעיה זו אינה קיימת בבקבוקי מים המסומנים במספרים‬ ‫‪.5 ,4 ,2‬‬ ‫מכיוון שהמים כל כך חשובים לבריאות‪ ,‬חשוב מאוד שאיכות המים‬ ‫תהיה טובה ושהם יהיו נקיים מזיהומים ומכימיקליים‪ .‬מתקן לסינון‬ ‫המים מבטיח את ניקוי המים וטיהורם‪.‬‬ ‫הקקאו‬ ‫הקקאו עשיר בנוגדי חמצון ולכן מייחסים לו תכונות של מזון‪-‬על‪.‬‬ ‫יש בו ברזל‪ ,‬ויטמין ‪ ,C‬כרום ועוד‪ .‬שתיית שוקו חם עשויה לשפר‬ ‫את הזיכרון‪ ,‬לשפר את זרימת הדם למוח ולמנוע תהליכי דמנציה‬ ‫וירידה קוגנטיבית‪.‬‬ ‫שוקולד מריר עם מוצקי קקאו גבוהים הוא המזין ביותר‪ .‬הוא‬ ‫נחשב כ”מזון האלים” בשל יתרונותיו הבריאותיים (מינרלים‪,‬‬ ‫אנטיאוקסידנטים ומחדשי נוירוטרנסמיטורים) והוכח כבעל תרומה‬ ‫לבריאות האדם‪ .‬ככל שהשוקולד נמס מהר יותר‪ ,‬כך הוא איכותי‬ ‫יותר‪ .‬הוא מכיל חמאת קקאו טהורה ואמיתית‪ .‬שוקולד שלא עבר‬ ‫מים תורמים‬ ‫לערנות‬ ‫וליצירתיות‪ .‬למים‬ ‫כוחות מרפא‪ .‬לא‬ ‫מעט מחקרים‬ ‫קובעים כי קיים‬ ‫קשר בין ריפוי‬ ‫מחלות לשתיית‬ ‫מים‪.‬‬ ‫מזונות‪-‬העל‬ ‫מהווים מקור עשיר‬ ‫להשלמת החסר‬ ‫התזונתי ולהשלמת‬ ‫צרכים טיפוליים‪.‬‬ ‫הדברים הטובים‬ ‫ביותר נמצאים‬ ‫בזמינות רבה‪ .‬כל‬ ‫שעלינו לעשות זה‬ ‫רק לצרוך אותם‬ ‫כדי שנוכל לחיות‬ ‫חיים בריאים‬ ‫ומאוזנים‪ ,‬אנרגטיים‪,‬‬ ‫ספורטיביים‬ ‫ורעננים‪.‬‬ ‫מזון מלכות מתוצרי הכוורת‬ ‫מזון המלכות עשיר במרכיבים תזונתיים‪ .‬זהו חומר בעל מבנה ביוכימי‬ ‫מיוחד המגביר את האנרגיה‪ ,‬מחזק את מערכת החיסון בגוף האדם‪,‬‬ ‫משפר תיאבון וחיוניות‪ ,‬משפר פוריות ותפקוד מיני ומקל על עייפות‪,‬‬ ‫הוא עוזר בטיפול במחלות זיהומיות‪ ,‬באימפוטנציה‪ ,‬במנופאוזה ועוד‪.‬‬ ‫מזון המלכות משמש את תעשיית הקוסמטיקה בשל תכונותיו ‪-‬‬ ‫לשיפור מראה העור וכאנטיאייג’ינג‪.‬‬ ‫מזון המלכות עשיר בחומצות אמינו‪ ,‬חלבון‪ ,‬ויטמינים‪ ,‬מינרלים‪,‬‬ ‫חומצות שומן חיוניות‪ ,‬סוכרים סטרולים וזרחן‪ ,‬וכן באצטיל כולין‬ ‫המעביר מסרים עצביים בין התאים‪ .‬מחקרים מצאו כי מזון המלכות‬ ‫מגרה את הבלוטות‪ ,‬מאזן את מערכת הרביה בגברים ובנשים‬ ‫ולמעשה משמש הורמון טבעי‪.‬‬ ‫דבש‬ ‫ניתן למצוא סוגים שונים של דבש וההבדל ביניהם הוא בטעם‪ ,‬המושפע‬ ‫מן הצמח או מן הפרח ממנו הופק‪ .‬לדבש‪ ,‬תכונות אנטי בקטריאליות‪.‬‬ ‫הוא מונע התרבות חיידקים‪ ,‬אפילו עמידים ביותר ואף קוטל אותם‪.‬‬ ‫הוא עוזר לטיפול בנגעים‪ ,‬בפצעים‪ ,‬בכוויות ובבעיות עור אחרות‪.‬‬ ‫הוא מחזק את מערכת החיסון וטוב לטיפול בדלקות גרון ובשפעת‪.‬‬ ‫פולן הדבורים‬ ‫תוסף תזונה עתיק הידוע כמחזק וכתרופה‪ .‬הוא מוזכר בתנ’’ך‬ ‫ובתלמוד‪ .‬אבקת הפולן נאספת מפרחים ע’’י הדבורים‪ .‬לפולן הנאסף‬ ‫ע’’י הדבורים ערך טיפולי ורפואי רב והוא נחשב למזון‪-‬על רב עצמה‪.‬‬ ‫הפולן מחזק את המערכת החיסונית‪ ,‬מאט תהליכי הזדקנות‪ ,‬מגביר‬ ‫אנרגיה‪ ,‬נחשב כבעל יכולת למנוע סרטן ומחלות נוספות‪ ,‬ומחזק‬ ‫את הגוף ואת הסיבולת‪ .‬הוא מעין דלק רב עוצמה ולכן מומלץ‬ ‫לספורטאים בתקופות מאמץ מוגבר‪.‬‬ ‫לסיכום‪:‬‬ ‫מזונות‪-‬העל מהווים מקור עשיר להשלמת החסר התזונתי‬ ‫ולהשלמת צרכים טיפוליים‪ .‬הדברים הטובים ביותר נמצאים בזמינות‬ ‫רבה‪ .‬כל שעלינו לעשות זה רק לצרוך אותם כדי שנוכל לחיות חיים‬ ‫בריאים ומאוזנים‪ ,‬אנרגטיים‪ ,‬ספורטיביים ורעננים‪.‬‬ ‫אורח החיים המערבי הוא תובעני ורווי מתח ולחץ‪ .‬החשיפה הגבוהה‬ ‫לרעלנים והערך התזונתי הירוד של המזון אותו אנו צורכים בסגנון‬ ‫החיים המודרני‪ ,‬יצרו את הצורך לשלב מזונות‪-‬על איכותיים בתזונה‬ ‫היומיומית‪.‬‬ ‫בקבוצת מזונות העל ניתן למצוא גם את האסאי‪ ,‬המאקה‪ ,‬תותי הגו’גי‬ ‫ברי‪ ,‬תותי הזהב‪ ,‬תותי העץ‪ ,‬הצ’יה‪ ,‬אגוז הקקאו זרעי ההמ’פ ועוד‪.‬‬ ‫כמו כן‪ ,‬חשוב להגדיל צריכת פירות וירקות‪ ,‬לשתות כמות מרובה‬ ‫של מים‪ ,‬להימנע מצריכת מוצרים לבנים כגון‪ :‬קמח‪ ,‬סוכר‪ ,‬אורז‪,‬‬ ‫חלב‪ ,‬ולהקפיד על פעילות גופנית ועל כמות שעות שינה מספקת‪.‬‬ ‫אורח חיים המושתת על עקרונות אלה עשוי להאריך את חיינו‬ ‫ואת איכותם‪.‬‬ ‫ד"ר טובה ריניס מנהלת מכון גסטרו‬ ‫ש‬ ‫תי המחלות העיקריות השייכות לקבוצת המחלות‬ ‫הדלקתיות הכרוניות של המעיים הן קוליטיס כיבית‬ ‫וקרוהן‪ .‬מדובר במחלות כרוניות בעלות השלכות מרחיקות לכת‬ ‫על איכות החיים‪ .‬לחולים אלה יש צרכים מיוחדים המחייבים‬ ‫הענקת סל שירותי תמיכה מגוונים בין היתר בהיבט החברתי‪,‬‬ ‫הרגשי והתעסוקתי‪ .‬בטיפול תרופתי‪ ,‬מעקב ותמיכה רפואית‬ ‫צמודה‪ ,‬החולים יכולים להיות במצב של הפוגה (רמיסיה)‪ ,‬עם‬ ‫מיעוט תסמינים ואיכות חיים מצוינת‪.‬‬ ‫שכיחות מחלות מעי דלקתיות כרוניות‬ ‫ההערכה היא כי לכמיליון אמריקאים יש מחלת מעי דלקתית ‪-‬‬ ‫עם יחס שווה בין מחלת קרוהן וקוליטיס כיבית‪ .‬שיעור הפגיעה‬ ‫בגברים ובנשים נוטה להיות שווה‪.‬‬ ‫על פי נתוני העמותה לתמיכה בחולי קרוהן וקוליטיס כיבית‪,‬‬ ‫מספר החולים במחלות מעי דלקתיות בישראל נאמד‬ ‫בכ‪ ,30,000-‬מהם כ‪ 2,000-‬ילדים‪.‬‬ ‫האיגוד‪ ‬הישראלי לגסטרואנטרולוגיה והעמותה לתמיכה בחולי‬ ‫קרוהן וקוליטיס בישראל פרסמו לאחרונה נתונים עדכניים לגבי‬ ‫מחלות המעי הדלקתיות‪ ,‬מהנתונים עולה כי מחלות אלה מצויות‬ ‫בשנים האחרונות בשכיחות גדולה ובמגמת עלייה מתמשכת‪.‬‬ ‫עוד עולה כי נרשמה עלייה בשכיחותן גם בקרב יהודים יוצאי‬ ‫מדינות ערב וגם בקרב ערבים‪ ,‬בדואים ויוצאי אתיופיה‪.‬‬ ‫בשנות ה‪ 70-‬שכיחות מחלת קרוהן הייתה בישראל שישה חולים‬ ‫ל‪ 100,000-‬תושבים‪ .‬ההערכה כיום היא שהמחלה נפוצה ביותר‬ ‫מ‪ 100-‬חולים ל‪ 100,000-‬תושבים‪ .‬נמצא כי שכיחות מחלות‬ ‫המעי הדלקתיות הכפילה עצמה במבוגרים בישראל ב‪ 13-‬שנה‬ ‫מאז ‪ 1998‬והגיעה ליותר מ‪ 300 -‬חולים ל ‪ 100,000‬תושבים‪.‬‬ ‫יש המסבירים את העלייה בשכיחות מחלות אלה כתוצאה‬ ‫של אימוץ אורח החיים המערבי ומהשיפור המתמשך ברמת‬ ‫המחייה‪ .‬מחקרים מצביעים על קיומו של מתאם בין מעמד‬ ‫סוציו אקונומי גבוה לבין שכיחות גבוהה יותר של מחלות‬ ‫המעי הדלקתיות‪.‬‬ ‫מחקרים מראים כי הדלקת של מחלות המעי הדלקתיות כוללת‬ ‫אינטראקציות מורכבות בין מספר גורמים‪ :‬גנטיקה‪ ,‬אימונולוגיה‬ ‫וסביבה‪ .‬ההנחה היא כי אנטיגנים “מעוררים” את מערכת החיסון‬ ‫ליצירת דלקת מתמשכת ללא בקרה‪ .‬הדלקת פוגעת במעיים‬ ‫וגורמת לתסמינים האופייניים‪ .‬על בסיס הנחה זו מבוסס הטיפול‬ ‫שעיקרו וויסות מערכת החיסון‪.‬‬ ‫מחלת מעי דלקתית נוטה לעבור במשפחות‪ .‬מחקרים הראו כי‬ ‫לכ‪ 25%-‬מהחולים יכול להיות קרוב משפחה הסובל ממחלת‬ ‫קרוהן או קוליטיס כיבית‪ .‬אנשים שקרוב משפחה שלהם חולה‬ ‫במחלת מעי דלקתית הם בעלי סיכון הגבוה פי ‪ 10‬משאר‬ ‫האוכלוסייה לחלות גם הם במחלה‪ .‬אם קרוב משפחה זה הוא‬ ‫אח‪/‬אחות הסיכון לחלות הינו פי ‪.30‬‬ ‫בשנים האחרונות מתברר הקשר של גנים מרובים למחלות‬ ‫המעי הדלקתיות‪ .‬כיום‪ ,‬ידועים כ‪ 160-‬גנים הקשורים בהן‪ .‬זוהתה‬ ‫מוטציה ‪ NOD2/CARD 15‬המופיעה בתדירות כפולה בקרב חולי‬ ‫קרוהן מאשר באוכלוסייה הכללית‪.‬‬ ‫תסמינים של מחלות מעי דלקתיות הם כאבי בטן כרוניים‪,‬‬ ‫ירידה במשקל שלשולים מימיים‪/‬דמיים‪ ,‬חום‪ ,‬מעורבות‬ ‫פריאנאלית (פיסורה‪ ,‬פיסטולות)‪ .‬קיימים גם תסמינים מחוץ‬ ‫למערכת העיכול בעיקר אצל חולי קרוהן ופחות בקרב חולי‬ ‫קוליטיס כיבית הכוללים אפטות בחלל הפה‪ ,‬מעורבות מפרקית‬ ‫(פוליארטריטיס‪ ,‬סאקרואיליאיטיס)‪ ,‬מחלות עיניים (‪,)uveitis‬‬ ‫פגיעה עורית (אריתמה נודוזום‪ ,‬פיודרמה גנגרנוזום)‪ ,‬מחלות‬ ‫כבד (הפטיטיס‪.)PSC ,‬‬ ‫יש המסבירים‬ ‫את העלייה‬ ‫בשכיחות מחלות‬ ‫אלה כתוצאה‬ ‫של אימוץ אורח‬ ‫החיים המערבי‬ ‫ומהשיפור‬ ‫המתמשך ברמת‬ ‫המחייה‪.‬‬ ‫כיצד מאבחנים מחלות מעי דלקתיות?‬ ‫האבחנה של מחלות מעי דלקתיות מבוססת על שילוב של‬ ‫בדיקות דם וצואה (ספירת דם‪ ,‬אלקטרוליטים‪ ,‬אנזימי כבד‪,‬‬ ‫מדדי אנמיה‪ ,‬מדדי דלקת כולל ‪ ,CRP‬בצואה רמות קלפרוטקטין)‬ ‫ובדיקות נוגדנים (‪ ,)pANCA, ASCA‬בדיקות אנדוסקופיות‪ ,‬הדמיה‬ ‫(וידאו קפסולה‪ )MRI, US, CT ,‬והיסטולוגיה‪.‬‬ ‫טיפולים במחלות מעי דלקתיות‬ ‫לטיפול הרפואי במחלת קרוהן ובקוליטיס כיבית יש שתי‬ ‫מטרות עיקריות ‪ -‬השגת הפוגה מהמחלה ושמירה על הפוגה‬ ‫זו‪ .‬טיפול מוצלח אינו כולל רק תרופות‪ ,‬אלא עבודת צוות הכוללת‬ ‫רופא‪ ,‬אחות‪ ,‬תזונאי‪/‬ת ופסיכולוג‪/‬ית היכולים לתת את המענה‬ ‫השלם לצרכי החולה‪ .‬בסופו של דבר‪ ,‬חלק מחולי מחלות המעי‬ ‫הדלקתיות יאלצו לעבור ניתוח‪ ,‬בין אם לצורך טיפול במחלה‬ ‫עצמה או אם לצורך השתלטות על סיבוכים‪.‬‬ ‫כיום‪ ,‬ישנן חמש קבוצות בסיסיות של תרופות המשמשות לטיפול‬ ‫במחלות מעי דלקתיות‪:‬‬ ‫אמינוסליצילטים (אסאקול‪ ,‬רפאסל‪ ,‬פנטסה‪ ,‬סאלאזופירין)‪,‬‬ ‫קורטיקוסטרואידים (פרדניזון‪ ,‬מתילפרדניזון‪ ,‬הידרוקורטיזון‪,‬‬ ‫בודזון)‪ ,‬אימונומודולטורים (אימוראן‪ ,MTX, 6-MP ,‬ציקלוספורין‬ ‫וטקרולימיס)‪ ,‬אנטיביוטיקה (מטרונידאזול‪ ,‬ציפרופלוקסאצין)‬ ‫וטיפולים ביולוגיים ‪ -‬אינפליקסימאד (רמיקייד)‪ ,‬אדאלימומאב‬ ‫(הומירה)‪.‬‬ ‫מחלות מעי דלקתיות וסרטן המעי הגס‬ ‫מספר מחקרים מצביעים על כך שהסיכון לפתח סרטן בחולי‬ ‫מחלת מעי דלקתית הינו פי ‪ 5‬לעומת אוכלוסיה שאינה חולה‬ ‫במחלת מעי דלקתית‪ .‬יחד עם זאת נמצא כי יותר מ ‪ 90%-‬מחולי‬ ‫מחלות המעי הדלקתיות אינם חולים בסרטן‪.‬‬ ‫עבור קוליטיס כיבית‪ ,‬שני המרכיבים שקשורים לסיכון מוגבר‬ ‫הינם משך המחלה ומידת התפשטות המחלה במעי הגס‪ .‬הסיכון‬ ‫לסרטן המעי הגס עולה רק לאחר ‪ 10 - 8‬שנים מתחילת המחלה‪.‬‬ ‫למי שמחלתו מערבת את כל המעי הגס‪ ,‬יש את הסיכון הגבוה‬ ‫ביותר‪ .‬מי שמחלתו מערבת רק את הרקטום‪ ,‬הסיכון עבורו‬ ‫הינו הנמוך ביותר‪ .‬הגורמים של מחלת הקרוהן דומים לקיים‬ ‫בקוליטיס כיבית אולם עדיין לא נחקרו מספיק‪.‬‬ ‫נראה כי הסיכון לפתח סרטן מעי גס בקרב חולי קוליטיס כיבית‬ ‫מזה ‪ 10‬שנים עולה בקצב של ‪ 0.5%‬בשנה‪ .‬הסטטיסטיקה עבור‬ ‫מחלת קרוהן של המעי הגס נראית דומה‪.‬‬ ‫כיום ההמלצה היא לבצע קולונוסקופיה כל ‪ 2 - 1‬שנים‪ ,‬כשמונה‬ ‫שנים מאבחון המחלה‪.‬‬ ‫במסגרת המכון הגסטרואנטרולגי בבית החולים פועלת‬ ‫מרפאה הנותנת שרות ומענה לחולי ‪ IBD‬באזור חיפה והצפון‬ ‫ומספקת שירות מקיף ורב מערכתי לחולים הלוקים במחלות‬ ‫מעי דלקתיות‪ .‬השירות כולל אבחון וטיפול מקיף במחלות‬ ‫מעי דלקתיות וייעוץ דיאטני על ידי תזונאית‪ .‬לרשות המרפאה‬ ‫עומדות מעבדות ייעודיות בבית החולים אשר מבצעות בדיקות‬ ‫שונות כגון רמות קלפרוטקטין בצואה וכן‪ ,‬הערכת הסטטוס‬ ‫החיסוני‪ ,‬אימונולוגי ‪ -‬נוגדנים ורמות בסרום של תרופות ביולוגיות‬ ‫(נוגדי ‪ .)TNF‬בנוסף‪ ,‬פסיכולוגית רפואית קלינית מלווה את‬ ‫החולים ואת בני משפחותיהם‪ .‬במקביל למחקר קליני‪/‬מדע‬ ‫בסיסי‪ ,‬המרפאה שותפה במספר רב של מחקרים מסחריים‪,‬‬ ‫רב‪-‬מרכזיים בארץ ובעולם‪ ,‬בתחום של מחלות מעי דלקתיות‪.‬‬ ‫מחקרים אלה עוסקים בעיקר בפיתוח של תכשירים נוספים‬ ‫כגון נוגדנים כנגד מולקולות הדבקות (אנטיגרן) ונוגדנים כנגד‬ ‫ציטוקינים דלקתיים (‪.)IL-23, IL-12‬‬ ‫גסטרואנטרולוגיה‬ ‫‪SUPER FOODS‬‬ ‫חימום יהיה עשיר יותר בנוגדי חמצון‪ .‬שוקולד מריר (כהה) נטול‬ ‫סוכר ולא חלבי‪ ,‬הוא מזון בעל ערך תזונתי גבוה ומכיל כמות גדולה‬ ‫ביותר של ויטמין ‪.C‬‬ ‫במהלך ההיסטוריה‪ ,‬השתמשו בצמח הקקאו לצרכים רפואיים שונים‬ ‫כגון להעלאה במשקל‪ ,‬לטיפול באנמיה‪ ,‬לחיזוק מערכת העצבים‪,‬‬ ‫לטיפול בתשישות‪ ,‬לשיפור העיכול‪.‬‬ ‫אגוז הקקאו מכיל מרכיבים נוגדי דיכאון‪ ,‬המשפיעים על המוח‬ ‫באופן חיובי ומפרישים כימיקל המשפר את מצב הרוח ותורם‬ ‫להרגשה כללית טובה‪ .‬אגוז הקקאו מכיל מגנזיום המגביר כח‬ ‫מנטלי‪ ,‬עוזר בבניית עצמות‪ ,‬משפר זרימת דם ותומך בלב‪ .‬יש בו‬ ‫כמות גדולה של ברזל העוזר למניעת אנמיה‪ ,‬וכן אבץ המחזק את‬ ‫מערכת החיסון והלב‪.‬‬ ‫לשוקולד איכותי יש אפקט אנטי‪-‬בקטריאלי העוזר להילחם בחיידקי‬ ‫הפה‪ ,‬הוא מגן על השיניים ומחזק את חומר השן‪ .‬למרות ששוקולד‬ ‫משמח לבב אנוש‪ ,‬רצוי לא להפריז בצריכתו‪.‬‬ ‫מחלות דלקתיות כרוניות של המעיים‬ ‫‪15‬‬ ‫‪16‬‬ ‫| ספטמבר ‪ | 2014‬גיליון ‪ | 23‬אינפורמציון‬ ‫אינפורמציון | גיליון ‪ | 23‬ספטמבר ‪| 2014‬‬ ‫‪17‬‬ ‫כשל מערכת העיכול בילדים‬ ‫רפואת עיניים‬ ‫השירות האוקולופלסטי‬ ‫ד"ר יואב ורדיזר רופא בכיר‪ ,‬אוקולופלסטיקאי‪ ,‬מח' עיניים‬ ‫ע‬ ‫ם חזרתי מהתמחות‪-‬על באוקולופלסטיקה‬ ‫באמסטרדם‪ ,‬לפני כעשר שנים‪ ,‬הציע לי‬ ‫פרופ’ גרזוזי‪ ,‬מנהל מח’ עיניים‪ ,‬לפתוח שירות‬ ‫אוקולופלסטי בבית החולים‪ .‬מאז הכל היסטוריה‬ ‫ השירות האוקולופלסטי פועל ועוסק בטיפולים‬‫ובניתוחים ברקמות הסמוכות לעין‪ :‬העפעפיים‪,‬‬ ‫דרכי הדמעות‪ ,‬וארובת העין‪.‬‬ ‫‪TRO (Thyroid Related Orbitopathy Grave)i‬‬ ‫מן החולים יגיעו ראשית לבדיקת עיניים‬ ‫רגילה ורק לאחר מכן יופנו להשלמת בדיקות‬ ‫אנדוקריניות‪ .‬בבדיקה ראשונית ובתשאול נכון‪,‬‬ ‫אנחנו משתדלים להבין את מידת החומרה של‬ ‫המחלה בעיניים ואת מידת הפעילות של המחלה‪.‬‬ ‫נתונים אלה מסייעים בהתאמת הטיפול הנכון‪.‬‬ ‫בנוסף‪ ,‬אנו מקפידים על בדיקת עיניים מלאה‬ ‫לבירור תפקודי עצב הראיה כראיית צבע ותפקוד‬ ‫אישונים‪ ,‬ובעת הצורך מבצעים גם בדיקת שדה‬ ‫ראיה‪ ,‬מדידת לחץ תוך עיני לשלילת גלאוקומה‬ ‫משנית והערכת מידת ההפרעה בתנועות‬ ‫העיניים לרבות‪ ,‬בדיקת הס להערכת טווח תנועה‬ ‫והתאמת פריזמות זמניות על מנת להקל בכפל‬ ‫הראיה‪ .‬כמו כן‪ ,‬אנו בודקים את מידת היובש‬ ‫בעיניים ומעריכים את מידת הבצקת בלחמית‬ ‫ובעפעפיים ואת תפקודם‪.‬‬ ‫מבחינה טיפולית הפסקת עישון‪ ,‬אם קיים‪,‬‬ ‫הינה הכרחית להקלה על סימפטומים ולשיפור‬ ‫יעילות הטיפולים‪ .‬לייצוב תפקודי בלוטת התריס‬ ‫חשיבות במהלך הטיפול במחלה הארובתית‪.‬‬ ‫בתום הפגישה הראשונה מסוכמים הנתונים‬ ‫לגבי מידת פעילות המחלה ב ‪Clinical Activity‬‬ ‫‪ .Score‬ברוב המקרים רמת הפעילות הדלקתית‬ ‫הארובתית והחומרה של המחלה קלה‪ ,‬ולכן‬ ‫ניתן לטפל באופן מקומי בתחליפי דמעות‪,‬‬ ‫בטיפות אנטי דלקתיות וכן‪ ,‬בכדורי סלניום‪ .‬אם‬ ‫נתרשם כי מדובר במחלה פעילה בעלת דרגת‬ ‫חומרה בינונית אנחנו מתאימים ‪Pulse Thearapy‬‬ ‫סטרואידאלי‪ ,‬במסגרת אשפוז יום אנדוקריני‪ ,‬על‬ ‫פי פרוטוקול קבוע שנמשך כשישה עד שנים‪-‬‬ ‫עשר שבועות‪ .‬במהלך תקופה זו ואחריה‪ ,‬יש‬ ‫מקום להעריך את יעילות הטיפול ולהשלים‬ ‫טיפולים מקומיים‪ .‬במקרה שהטיפול אינו יעיל‬ ‫דיו או שמדובר במחלה חוזרת‪ ,‬ניתן לשקול טיפול‬ ‫משלים בהזרקה תוך ארובתית של דפומדרול‪.‬‬ ‫אבחנת ‪ DON‬מחייבת טיפול סטרואידאלי פומי‬ ‫באשפוז ומעקב צמוד אחר השיפור בתפקודי‬ ‫עצב הראיה‪ .‬במקרה של חוסר תגובה לטיפול‬ ‫יש צורך בביצוע דקומפרסיה דחופה של עצמות‬ ‫ארובת העין על מנת לשחרר את עודפי הלחץ‬ ‫סביב לעצב הראיה‪.‬‬ ‫רוב הטיפולים השיקומיים למחלה ‪ -‬דקומפרסיה‬ ‫לתיקון בלט העין‪ ,‬תיקון פיזול וכן‪ ,‬תיקון‬ ‫רטרקציה וכריתת עודפי שומן מן העפעפיים‪,‬‬ ‫מתבצעים לאחר התייצבות המחלה‪.‬‬ ‫הינה מחלה שכיחה‪ ,‬הידועה גם בשם ‪,Orbitopathy‬‬ ‫שהטיפול בה מצריך קשר עם צוות‬ ‫מולטידיסיפלינארי ושיתוף פעולה של מחלקות‬ ‫ביה”ח והיקפה קשור גם בעלייה מחבר העמים‪.‬‬ ‫כדי לדבר על המחלה חשוב להכיר את מבנה‬ ‫ארובת העין‪ .‬ארובת העין הינה מבנה גרמי‬ ‫דמוי קונוס ובו פתח קדמי גדול ומספר פתחים‬ ‫קטנים יחסית‪ ,‬המשמשים לכניסת ויציאת כלי דם‬ ‫ועצבים‪ .‬הארובה מכילה את העין‪ ,‬את השרירים‬ ‫החוץ עיניים‪ ,‬את בלוטת הדמע‪ ,‬את עצב הראיה‬ ‫וכן‪ ,‬עצבים אחרים מרכזיים ופריפריים וכלי דם‪.‬‬ ‫כל אלה שקועים בתוך רקמה שומנית רכה‬ ‫ורקמת חיבור המאפשרות תנועה של העין ושל‬ ‫הרקמות הצמודות לה‪ .‬רקמת החיבור בארובת‬ ‫העין מייצרת מבנים ספטאליים העוזרים בתמיכה‬ ‫של האיברים בארובה‪.‬‬ ‫‪ TRO‬הינה מחלה דלקתית מוגבלת בזמן התוקפת‬ ‫מבנים בארובות העין ונמשכת עד כשנתיים‪.‬‬ ‫עם חלוף המחלה‪ ,‬במקרים בעלי דרגת חומרה‬ ‫בינונית ומעלה‪ ,‬היא משאירה נכות ארובתית‪.‬‬ ‫‪ TRO‬מתפתחת כתוצאה מהיצמדות נוגדנים‬ ‫שנוצרו כנגד בלוטת התריס (‪)cross reaction‬‬ ‫לרקמות בארובת העין (שרירים או שומן ארובתי‬ ‫בעיקר)‪ .‬כתוצאה מהיצמדות זו מתעוררים‬ ‫שורה של תהליכים דלקתיים הגורמים להופעת‬ ‫בצקת רקמתית‪ ,‬המלווה שינוי נפחי בארובה‬ ‫ובהמשך בפיברוזיס‪ .‬שינוי זה עלול להתבטא‬ ‫מבחינה קלינית בבלט עין‪ ,‬בכפל ראיה ובעין‬ ‫גדושה‪ .‬במצבים נדירים יותר‪ ,‬הנפיחות מתרכזת‬ ‫בחלק האחורי של ארובת העין ובשל צפיפות‬ ‫המבנים באיזור זה וקרבתם לעצב הראיה‪ ,‬גורמת‬ ‫ל‪i.iDON (Disthyroid Optic Neuopathy)t‬‬ ‫‪ DON‬הינו מצב בו לחץ על עצב הראיה מתבטא‬ ‫בירידה חדה בראיה עד לעוורון‪ .‬במקרים שלא‬ ‫טופלו יהפכו השינויים הדלקתיים בחלק מן‬ ‫המקרים לשינויים הצטלקותיים (פיברוטיים)‬ ‫המתבטאים בהגבלה בתנועות עיניים‪ ,‬ובשינויים‬ ‫במנח העפעף‪.‬‬ ‫חשיבות שיתוף הפעולה בין צוות עיניים דקומפרסיה של ארובת העין‬ ‫ואוקולופלסטיקה בהקשר של ‪ TRO‬מתבטא בלט עין עלול לגרום למתיחה של עצב הראיה‪,‬‬ ‫כבר בפניה הראשונית לבדיקה‪ ,‬מפני שכשליש לחשיפת יתר של גלגל העין וליובש משני‪,‬‬ ‫להפרעה בתפקוד העפעפיים ולהפרעה קוסמטית‬ ‫קשה גם במקרים סימטריים‪ .‬על מנת לאפשר‬ ‫חזרה של גלגל העין אל הארובה יש צורך ביצירת‬ ‫פתחים מתוך הארובה אל סינוסים או פוסות‬ ‫שנמצאים בסמוך לארובה ויאפשרו “זליגה”‬ ‫של שומן ארובתי אל תוכם‪ .‬ריבוי האברונים‬ ‫בארובת העין וקרבתה אל המוח הופכים את‬ ‫ניתוחי הארובה למורכבים ובדרך כלל לארוכים‬ ‫לביצוע‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬מניסיון מצטבר ידוע לי כי‬ ‫המטופלים חווים ירידה בתחושת הלחץ הארובתי‬ ‫וחזרה לתפקוד רגיל של העיניים והעפעפיים‬ ‫לאחר הניתוח‪.‬‬ ‫ניתוחי תיקון פיזול‬ ‫תיקון פיזול יתבצע רק לאחר שהעין התמקמה‬ ‫מחדש בארובה ושהמנח שלה התקבע לפזילה‬ ‫יציבה‪ .‬ברוב המקרים‪ ,‬אני ממליץ על תיקון‬ ‫בשיטת ‪ ,Adjustable Sutures‬בה ניתן לאחר מיקום‬ ‫השרירים מחדש‪ ,‬למתוח או לשחרר את השריר‬ ‫המנותח על מנת להבטיח את תיקון כפל הראיה‪.‬‬ ‫ניתוחי עפעפיים‬ ‫רטרקציה של העפעף העליון עם אחור בסגירה‬ ‫הינה סימן שכיח ל ‪ .TRO‬בהיעדר בלט עין‬ ‫משמעותי ניתן לשפר את מראה ותפקוד העפעף‬ ‫בסגירת העיניים בעזרת ניתוח עפעפיים פשוט בו‬ ‫אנחנו מנתקים באופן סלקטיבי את שריר הלבטור‬ ‫(השריר העיקרי הפועל להרמת העפעף)‪ .‬ניתוק‬ ‫השריר מאפשר “צניחה” מבוקרת של העפעף‬ ‫העליון לגובה תקין‪.‬‬ ‫אחרי‬ ‫לפני‬ ‫אחרי‬ ‫לפני‬ ‫לפני ואחרי ניתוח דקומפרסיה‬ ‫לפני ואחרי ניתוח שחרור לבטור להנמכת גובה‬ ‫עפעפיים עליונות‬ ‫לסיכום‪ TRO ,‬הינה מחלה מורכבת הגורמת‬ ‫סיבוכים ארובתיים ונכות‪ .‬שילוב רב תחומי של‬ ‫אנדוקרינולוגים‪ ,‬רופאי אאג (המתמחים בניתוחי‬ ‫צוואר ובלוטת התריס)‪ ,‬רפואה גרעינית ורופאי‬ ‫עיניים (אוקולופלסטיקאים מנתחי ארובת העין) הינו‬ ‫הכרחי להצלחה הטיפולית ולשיקום נזקי המחלה‪.‬‬ ‫ת‬ ‫סמונת המעי הקצר מוגדרת ככישלון‬ ‫של מערכת העיכול בספיגה ובעיכול‬ ‫של מרכיבי מזון מעבר לסף שמאפשר גדילה‬ ‫והתפתחות תקינה של תינוקות וילדים וכן‪,‬‬ ‫בשמירה על מאזן תזונתי תקין במבוגר וזאת‬ ‫כתוצאה מקיצור אורך המעי או מאובדן‬ ‫יכולת הספיגה שלו‪ .‬תסמונת המעי הקצר‬ ‫מאופיינת בכריתה של מחצית המעי הדק‬ ‫או יותר‪ ,‬ומלווה בשלשולים‪ ,‬בצואה שומנית‬ ‫( ‪ ,)steatorrhea‬בהתייבשות‪ ,‬בהפרעות‬ ‫אלקטרוליטיות בדם‪ ,‬בתת ספיגה ובתת תזונה‬ ‫מתקדמת‪ .‬תסמונת המעי הקצר מהווה בעיה‬ ‫שכיחה בילדים ומופיעה ביילודים ובתינוקות‬ ‫הסובלים מאנטרוקוליטיס נמקית ( ‪,)NEC‬‬ ‫מאטמות מולדת במעי‪ ,‬ממחלת הירשפונג‬ ‫וממלרוטציות המובילות לתסביב מעי הדורש‬ ‫כריתת מעי משמעותית‪ .‬במבוגרים‪ ,‬הסיבות‬ ‫השכיחות ביותר לתסמונת המעי הקצר‬ ‫כוללות מחלת קרוהן‪ ,‬איסכמיה עם נמק של‬ ‫מעי‪ ,‬נזקי קרינה טיפולית למעי ונזקי חסימות‬ ‫כתוצאה מהידבקויות‪ .‬אתיולוגיות נוספות‬ ‫כוללות טראומה‪ ,‬כריתת גידולים רדיקאלית‪,‬‬ ‫פיסטולות וסקלרודרמה‪ .‬התמותה כתוצאה‬ ‫מתסמונת המעי הקצר נותרה גבוהה למרות‬ ‫ההתפתחות של השתלות כבד ומעיים‪ ,‬זמינות‬ ‫ההזנה התוך ורידית (‪ ,)TPN‬אפשרויות טיפול‬ ‫נמרץ משופרות‪ ,‬זמינות תרופות אנטיביוטיות‬ ‫פוטנטיות ושיטות מתקדמות לתמיכה‬ ‫באיברים כושלים‪ .‬הטיפול בילדים עם תסמונת‬ ‫המעי הקצר דורש יכולות רב מערכתיות‬ ‫הכוללות תיאום בין התמיכה התזונתית‬ ‫הניתנת דרך הפה לבין התמיכה הניתנת‬ ‫משחק‬ ‫מסוכן‬ ‫ח‬ ‫ייו של פעוט בן שנתיים שבלע חלקי משחק‬ ‫מגנטים ניצלו בעקבות ניתוח שבוצע במרכז‬ ‫הרפואי שלנו‪ .‬הפעוט‪ ,‬מאזור הצפון‪ ,‬בלע חלקי‬ ‫משחק המכילים מגנטים והגיע למרכז הרפואי בני‬ ‫ציון עם חסימת מעיים‪ .‬זהו מצב רפואי בו קיימת‬ ‫חסימה במעי המונעת מעבר של תכולה במערכת‬ ‫העיכול‪ .‬החסימה מובילה להצטברות של צואה‪,‬‬ ‫מזון ונוזלים במעיים אשר אינם יכולים לעבור‬ ‫לאורכו החוצה וכך נגרם נזק למעיים וכאבים‬ ‫קשים‪ .‬המגנטים הוצאו מגופו של הפעוט בניתוח‬ ‫שבוצע ע”י צוות מח’ כירורגית ילדים בראשותו‬ ‫של ד”ר איגור סוחוטניק‪ .‬לאחר הוצאת המגנטים‬ ‫ובתום חמישה ימי אשפוז‪ ,‬התאושש הפעוט‬ ‫ושוחרר לביתו במצב תקין‪.‬‬ ‫דרך הוריד‪ ,‬תמיכה רפואית לסיבוכים‪ ,‬ביצוע‬ ‫ניתוחים להארכת המעי וביצוע השתלות‬ ‫מעיים מורכבות‪.‬‬ ‫בעשורים האחרונים הוקמו בארצות הברית‬ ‫ובקנדה מרכזי‪-‬על‪ ,‬לשיקום ולטיפול בכשל‬ ‫מערכת העיכול בילדים וזאת במקביל‬ ‫להתפתחות של איגוד מרכזי לשיקום ולטיפול‬ ‫בכשל מערכת העיכול‪ ,‬שמוביל מחקרים‬ ‫פרוספקטיביים‪ ,‬רב מרכזיים‪ .‬מחקרים אלה‬ ‫מאפשרים להגדיר בצורה טובה יותר כיווני‬ ‫פעולה על מנת לייעל את הטיפול בילדים‬ ‫ומאפשרים שיפור התוצאות לטווח ארוך‪.‬‬ ‫המידע המפורסם במחקרים אלה מחזק את‬ ‫ההבנה שכשל מערכת העיכול בילדים היא‬ ‫תסמונת שניתנת לטיפול‪ ,‬ומדגיש את הצורך‬ ‫בטיפול אגרסיבי ובהפנייה מהירה של תינוקות‬ ‫עם סיכון מוגבר לכשל מערכת העיכול‪,‬‬ ‫למרכזי ההתמחות בנושא‪ .‬תקשורת טובה‬ ‫יותר ושילוב מוקדם של שירותי ההשתלות‬ ‫הובילו להערכה ראשונית מוקדמת‪ ,‬לירידה‬ ‫במספר ההשתלות ולירידה בתמותה מאי‬ ‫ספיקת כבד‪ .‬הידע שהצטבר מוכיח‪ ,‬שמיסוד‬ ‫תכנית חדשה להתמודדות עם כשל מערכת‬ ‫העיכול עשוי להוביל להישרדות טובה מאוד‬ ‫של קבוצת ילדים גדולה עם תחלואה כרונית‬ ‫ועם סיבוכים קשים ממצב שבעבר היה קשור‬ ‫לתמותה משמעותית‪.‬‬ ‫בארץ אין מרכז‪-‬על לאומי להתמודדות עם‬ ‫הבעיה ששכיחותה כאן אינה מספיק גדולה‬ ‫ולכן‪ ,‬הניסיון עד כה בטיפול במקרים אלה בכל‬ ‫מרכז רפואי נפרד היא קטנה‪ .‬בשנים האחרונות‪,‬‬ ‫פועלת מח’ כירורגית ילדים בהובלת פרופ’‬ ‫סוחוטניק‪ ,‬מ”מ מנהל מח’ כירורגית ילדים‪,‬‬ ‫על מנת לבסס את עצמה כמרכז‪-‬על ארצי‬ ‫ובין לאומי לטיפול בילדים עם כשל מערכת‬ ‫העיכול‪ .‬פרופ’ סוחוטניק צבר ניסיון מחקרי‬ ‫וקליני רב בנושא ונחשב למומחה בעל שם‬ ‫עולמי בתחום‪ .‬בשיתוף פעולה עם מח’ ילדים‬ ‫ויחידת הגסטרואנטרולוגיה בבית החולים נבנה‬ ‫בבית החולים מרכז רב מקצועי לטיפול בילדים‬ ‫אלה‪ .‬הצוות העוסק במלאכה כולל כירורג‬ ‫ילדים‪ ,‬גסטרואנטרולוגית ילדים‪ ,‬דיאטנית‬ ‫עם התמקצעות בתחום זה‪ ,‬הצוות הסיעודי‬ ‫של מחלקות הילדים‪ ,‬צוות פרמקולוגיה מבית‬ ‫המרקחת ועובדת סוציאלית‪ .‬נכון לתקופה‬ ‫זו צוות זה עוקב אחר כ‪ 20-‬חולים מהארץ‬ ‫ומחו”ל ומטפל בהם ‪ -‬טיפול הכולל מעקב‬ ‫תזונתי משולב במתן הזנה מיוחדת לווריד‪,‬‬ ‫מתן תרופות תומכות‪ ,‬ליווי ההורים וטיפולים‬ ‫ניתוחיים הכוללים גישה וורידית להזנה‪ ,‬פיום‬ ‫קיבה וניתוחים מיוחדים לשיפור תפקוד המעי‬ ‫המבוצעים לרוב בשיתוף פעולה עם בכירי‬ ‫כירורגיית הילדים בעולם‪.‬‬ ‫לסיכום‪ ,‬מדובר באתגר רפואי מורכב מאוד‬ ‫הדורש סבלנות רבה ושיתוף פעולה מלא‬ ‫של הצוות המטפל ושל ההורים‪ ,‬תמיכה‬ ‫ומתן משאבים ע”י הנהלת בית החולים‬ ‫והתעדכנות מתמדת בחידושים בתחום‪.‬‬ ‫הניסיון הנרכש בבית החולים‪ ,‬כתוצאה‬ ‫מהריבוי היחסי של מקרים שמטופלים בו‬ ‫והגישה הרב מקצועית מאפשר לנו לייצר‬ ‫הצלחות משמעותיות ולהעמיד טיפול‬ ‫רפואי בסטנדרט המקובל בעולם‪.‬‬ ‫ילדים‬ ‫ד"ר עבו בנימין מח' כירורגית ילדים‬ ‫‪18‬‬ ‫| ספטמבר ‪ | 2014‬גיליון ‪ | 23‬אינפורמציון‬ ‫אינפורמציון | גיליון ‪ | 23‬ספטמבר ‪| 2014‬‬ ‫תרומת כליה מנפטר לאחר דום לב‬ ‫ב‬ ‫שנים האחרונות נרשמו הישגים מרשימים‬ ‫ביכולת הרפואית בתחום השתלות האיברים‬ ‫הן מתורם נפטר והן מתורם חי‪ .‬אולם‪ ,‬הפער בין‬ ‫רשימת הממתינים להשתלה לבין מצאי האיברים‬ ‫אינו מצטמצם דיו והצורך לבחון חלופות נוספות‬ ‫להנצלת איברים לצורך השתלה הולך וגדל‪.‬‬ ‫במטרה להרחיב את מאגר תורמי האיברים‬ ‫להשתלה‪ ,‬ולאור התפתחויות טכנולוגיות‬ ‫חדשות‪ ,‬החלו לאחרונה מרכזים רפואיים רבים‬ ‫בעולם לחדש את השיטה של נטילת איברים‬ ‫מתורמים שנפטרו לאחר דום לב‪ .‬למען הסר ספק‪,‬‬ ‫יש להדגיש כי השימוש בשיטה זו הוא בנוסף‬ ‫לשיטה הנהוגה של נטילת איברים מנפטרים‬ ‫לאחר קביעת מוות מוחי‪.‬‬ ‫לנטילת איברים לאחר דום לב נדרשות פעולות‬ ‫מקדימות אשר יש צורך וחשיבות לבצען באופן‬ ‫מידי לאחר קביעת המוות הלבבי‪ .‬פעולות אלה‬ ‫מבוצעות ע”י החדרת צנתרים‪ ,‬דרכם מזליפים‬ ‫תמיסות קירור ושימור לחלל הבטן‪ ,‬ובכך מתאפשר‬ ‫מתן זמן סביר להתארגנות ולאיתור משפחת‬ ‫הנפטר לשם קבלת הסכמתה לתרומת איברים‪.‬‬ ‫עד כה נתרמו איברים רק לאחר מוות מוחי‪,‬‬ ‫כשהלב עדיין פועם‪ .‬בשל המחסור בתרומות‪,‬‬ ‫משיק משרד הבריאות פיילוט במסגרתו ניתן‬ ‫יהיה להשתיל כליות גם ממי שליבו נדם‪.‬‬ ‫במקרה זה יתחילו הרופאים בפעולות מקדימות‬ ‫לשימור הכליות‪ ,‬גם לפני הסכמת המשפחה‪.‬‬ ‫גם כאשר היה ברשותו של הנפטר כרטיס‬ ‫“אדי” התרומה תיעשה רק בהסכמת המשפחה‪.‬‬ ‫במסגרת הפיילוט שהחל בארבעה בתי חולים‬ ‫בארץ‪ ,‬הוכשרו אנשי צוות ונרכש מכשור מיוחד‬ ‫על מנת לשמר כליות בקרב מי שמת מוות לבבי‪.‬‬ ‫התוכנית נוסתה בהצלחה במספר מדינות במערב‪:‬‬ ‫בהולנד‪ ,‬בצרפת‪ ,‬בספרד ובבלגיה ובמספר מדינות‬ ‫בארצות‪-‬הברית‪ .‬הפיילוט יימשך כשנה והציפייה‬ ‫היא להגדיל את מספר התרומות ב‪ 20%-‬כאשר‬ ‫כל ההליך יבוצע אך ורק בשעות הבוקר‪.‬‬ ‫לאחר הפיילוט צפויים להצטרף לפרויקט בתי‬ ‫חולים נוספים ובהתאם לזאת‪ ,‬ישקלו במרכז‬ ‫הלאומי להשתלות אם להרחיב אותו לאיברים‬ ‫אחרים כגון כבד וריאות‪.‬‬ ‫מספר דקות לאחר הפטירה תחל החדרת‬ ‫הצנתרים להזלפת נוזלים לשם שימור הכליות‬ ‫וכך תתאפשר האופציה לתרומה‪ .‬כאמור‪ ,‬תרומת‬ ‫הכליות תיעשה רק באישור המשפחה‪.‬‬ ‫מדובר במקרים בהם ההחייאה שנעשתה בחדר‬ ‫המיון או בדרך אליו או במחלקות שונות בבית‬ ‫החולים לא צלחה‪ ,‬בתנאי שלא נגרם נזק רב‬ ‫מערכתי ושהנפטר הוא בגילאי ‪ 55 - 10‬ואינו‬ ‫סובל ממחלה אשר מונעת שימוש באיבריו‪.‬‬ ‫במקרים בהם הנפטר עונה על קריטריונים אלה‪,‬‬ ‫ולאחר שהצוות המטפל קובע את סיום ההחייאה‬ ‫ממתינים חברי הצוות ‪ 5‬דקות‪ ,‬במהלכן יתבצעו‬ ‫בדיקות לשם ווידוא כי אכן מדובר במוות‪ .‬לאחר‬ ‫שהמוות ייקבע סופית‪ ,‬יוחלף צוות זה בצוות ייעודי‬ ‫העוסק בתרומות איברים‪ .‬אם המשפחה מסרבת‬ ‫לתרומה‪ ,‬יופסק התהליך‪.‬‬ ‫כאשר נמצאת המשפחה בבית החולים‪ ,‬תתבצע‬ ‫החלטה לגבי התרומה באופן מיידי‪ .‬חשוב להדגיש‬ ‫כי מרגע תחילת ביצוע ההחייאה ועד תחילת‬ ‫תהליך השימור יש חלון הזדמנויות של שעתיים‬ ‫בלבד‪ .‬לאחר הוצאת הכליה ניתן לשמור אותה עוד‬ ‫‪ 24‬שעות במיכל עם תמיסת השימור‪.‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫עפ”י נתוני משרד הבריאות‪ ,‬ההמתנה בישראל‬ ‫להשתלת איברים היא ארוכה‪ ,‬ואנו צריכים לעשות‬ ‫כל שניתן כדי לסייע לממתינים‪ .‬בשנים האחרונות‬ ‫נמצא שיעור ההשתלות בירידה‪ ,‬ועלינו לאתר‬ ‫פתרונות יצירתיים על מנת להביא מזור לחולים‬ ‫הממתינים להשתלות איברים‪.‬‬ ‫יישום חוק החולה הנוטה למות בבני ציון‬ ‫ד"ר מאיה פלד‪-‬רז עו"ד‪ ,‬יועצת אתית ויו"ר ועדת האתיקה‬ ‫ח‬ ‫וק החולה הנוטה למות‪ ,‬אשר נכנס לתוקפו‬ ‫בשנת ‪ ,2006‬מעניק לכל אדם את הזכות לקבוע‪,‬‬ ‫כיצד יתנהל הטיפול בו בתקופת חייו האחרונה‪.‬‬ ‫החוק מאפשר לאדם להורות לצוות המטפל כי‪:‬‬ ‫א‪ .‬יימנע ממתן טיפול‪ ,‬כולל טיפול מציל חיים‬ ‫(למשל ‪ -‬הנשמה או החייאה)‪.‬‬ ‫ב‪ .‬יימנע מלהתחיל סבב נוסף של טיפול מחזורי‬ ‫(למשל ‪ -‬טיפול דיאליזה)‪.‬‬ ‫ג‪ .‬יימנע מלחדש טיפול‪ ,‬אשר נפסק מכל סיבה‬ ‫חוקית (למשל ‪ -‬החזרת טובוס‪ ,‬אשר הוצא‬ ‫למטרת ניקוז נוזלים)‪.‬‬ ‫לטיפול בו‪ ,‬למקרה שיתקרב לסוף חייו אך לא יוכל‬ ‫אז להביע את רצונו‪ ,‬וזאת באחת משתי הדרכים‪:‬‬ ‫‪ .1‬מינוי מיופה כוח ‪ -‬אשר יוכל להחליט בשמו‬ ‫על אי טיפול (מיופה כוח זה יוכל לפעול רק‬ ‫בהקשרו של טיפול רפואי‪ ,‬ולא בכל עניין אחר)‪.‬‬ ‫‪ .2‬כתיבת הנחיות מקדימות‪.‬‬ ‫את מינוי מיופה הכוח ו‪/‬או ההנחיות המקדימות‬ ‫יש לכתוב על גבי טפסים רשמיים ולהחתים‬ ‫עליהם עד‪ ,‬שיכול להיות רופא‪ ,‬עובדת סוציאלית‪,‬‬ ‫אחות‪ ,‬פסיכולוג או עו"ד (החתימה אינה בהכרח‬ ‫כרוכה בתשלום)‪.‬‬ ‫יש לשים לב‪ ,‬כי רצונו של אדם שלא לקבל‬ ‫טיפול כאמור יוכל להתממש רק לאחר שהצוות‬ ‫המטפל יקבע כי הוא חולה במחלה סופנית‬ ‫אשר עלולה להביא למותו תוך ‪ 6‬חודשים (אם‬ ‫כי בהחלט יתכן והדבר לא יקרה)‪.‬‬ ‫הוראות בזמן אמת‬ ‫מטופל בסוף חייו יכול להביע בפני הצוות את‬ ‫רצונו שלא לקבל טיפול מסוים‪ .‬רצונו יתועד‬ ‫בתיקו הרפואי והצוות יפעל לפיו‪.‬‬ ‫כיצד ניתן לתת הוראות אי טיפול?‬ ‫הוראות מראש‬ ‫אדם בכל שלב של חייו יכול להכין מראש הנחיות‬ ‫תהליך יישום החוק במרכז הרפואי בני ציון‬ ‫במהלך השנה האחרונה התנהל בבית החולים‬ ‫תהליך חשיבה מורכב ומסודר אשר מטרתו לקדם‬ ‫את זכויות המטופלים‪ ,‬שהינם חולים נוטים למות‪.‬‬ ‫בהמשך לתהליך זה‪ ,‬הוחלט על הכנסת הכלים‬ ‫הבאים לשימוש בבית החולים במהלך החודשים‬ ‫ספטמבר‪-‬אוקטובר ‪:2014‬‬ ‫א‪ .‬במחלקות בית החולים הרלוונטיות מונו‬ ‫רופאים‪ ,‬אשר הוסמכו לקבל החלטות באשר‬ ‫לאי טיפול בחולה נוטה למות‪.‬‬ ‫ב‪ .‬תרשים זרימה אינטראקטיבי‪ ,‬יהיה זמין בכל‬ ‫המחלקות ויסייע בקבלת החלטות בנוגע לחולה‬ ‫הנוטה למות‪.‬‬ ‫ג‪ .‬בכל מחלקות בית החולים יופץ דף מידע‬ ‫למטופל‪ ,‬המסביר את זכויותיו על פי החוק‪.‬‬ ‫ד‪ .‬טופס מתן ההנחיות המקדימות וטופס‬ ‫מינוי מיופה הכוח הועלו לאינטרא‪-‬נט של בית‬ ‫החולים לשימוש פנימי‪.‬‬ ‫ה‪ .‬העובדות הסוציאליות בבית החולים הוכשרו‬ ‫והוסמכו לסייע למטופלים במימוש זכותם למתן‬ ‫הוראות טיפול בסוף החיים‪.‬‬ ‫הנכם מוזמנים לעשות שימוש בכלים האמורים‪ ,‬וכן‬ ‫להיעזר בי בכל שאלה או בעיה בה תתקלו בהקשר זה‪.‬‬ ‫אין ספק שיש לכבד את רצונו ובחירתו של אדם‪ ,‬אלא‬ ‫שלהסתרת המחלה יש מחיר‪ ,‬לעיתים אף מחיר כבד‪ .‬בכל‬ ‫מחלה יש קושי הכרוך בהתמודדות‪ ,‬והצורך לשמור את‬ ‫המחלה בסוד גורם קשיים נוספים‪:‬‬ ‫• אנרגיה רבה מושקעת בהסתרת המחלה ‪ -‬מתן תירוצים‬ ‫וסיפורים שיחפו‪ ,‬שיסבירו התנהגויות מסוימות‪ ,‬היעדרויות‬ ‫מאירועים כתוצאה מהשלכות המחלה‪ ,‬רגישות לתגובות‬ ‫הסביבה ולביקורת ‪ -‬כל אלה דורשים השקעת אנרגיה‬ ‫לשמירת הסוד‪.‬‬ ‫• הצורך להסתיר‪ ,‬לשקר ולבדות עלול ליצור ביקורת עצמית‪,‬‬ ‫פגיעה בדימוי העצמי‪ ,‬תחושה של “בגידה” בערכים של יושר וכנות‪.‬‬ ‫• המסתירים את המחלה אינם יכולים לפנות לבקש עזרה‬ ‫ובכך מוותרים על קבלת עזרה וסיוע‪ ,‬הן נפשיים והן בפועל‪.‬‬ ‫• ויתור על השתתפות בפעילות שוטפת של חיי המשפחה ועל‬ ‫השתתפות באירועים ובמפגשים‪ .‬הנטייה להסתגר בבית גוררת‬ ‫הסתגרות‪ ,‬התבודדות‪ ,‬ויתור על הנאות שעדיין אפשריות בצל‬ ‫המחלה‪ ,‬ויתור על רגעי הפוגה ומנוחה שיכולים בני משפחה‬ ‫וחברים להביא בביקורים ובנטילת חלק באירועים משמחים‪.‬‬ ‫• רגשות שליליים כגון בושה ואשמה תופסים מקום מרכזי‬ ‫בחיי החולה ומשפחתו‪ .‬החולה מזהה את עצמו כסובל‪ ,‬כחולה‬ ‫ולא כאדם בעל מחלה‪ .‬הוא מזהה את עצמו כחסר ערך‪,‬‬ ‫חסר יכולות‪ ,‬חסר משמעות ‪ -‬כלומר עלולה לחול החמרה‬ ‫משמעותית בתפישתו את רמת איכות החיים ומשמעותם‪.‬‬ ‫סודי‬ ‫ביותר‬ ‫יעל ריינר עו”ס‪ ,‬השרות הסוציאלי‬ ‫אין ספק שיש‬ ‫לכבד את רצונו‬ ‫ובחירתו של אדם‪,‬‬ ‫אלא שלהסתרת‬ ‫המחלה יש מחיר‪,‬‬ ‫לעיתים אף מחיר‬ ‫כבד‪.‬‬ ‫שיתוף אחרים‬ ‫יכול להיות מקור‬ ‫כוח‪ ,‬מקור למידע‬ ‫ולהבנה‪.‬‬ ‫בתהליך ההחלטה על גילוי הסוד וחשיפת המחלה והשלכותיה‪,‬‬ ‫למי לספר‪ ,‬מתי ואיך ‪ -‬יש לצוות העובדות הסוציאליות‬ ‫והפסיכולוגיות בכל המחלקות והמרפאות תפקיד חשוב‪ .‬בני‬ ‫משפחה‪ ,‬בבואם לגלות את הסוד‪ ,‬מתלבטים בשאלות רבות‬ ‫כמו‪ :‬מתי לגלות? כמה לגלות? מה יהיו התגובות והאם אוכל‬ ‫להתמודד עימן? איך ישפיע הגילוי על חיי האישיים? כיצד‬ ‫יגיבו הנכדים? באיזה גיל אפשר לדבר עם האח הבריא על‬ ‫מה שקורה באמת? איך‪ ,‬כמה ומה לספר לסבא ולסבתא על‬ ‫נכדם שחלה? או לנכד על הסבא שחלה?‬ ‫הצוות יכול לעזור בהתחבטות בשאלות אלה‪ ,‬לעזור להתאים‬ ‫את דרך הסיפור לאופן המתאים לגיל הילד או האדם שאותו‬ ‫מיידעים‪ ,‬לתמוך בהחלטה לספר ובאופן הדיווח‪ ,‬לעזור באופן‬ ‫ההתמודדות של חברי המשפחה הבריאים עם החולי‪ .‬שיתוף‬ ‫אחרים יכול להיות מקור כוח‪ ,‬מקור למידע ולהבנה‪ .‬בשיתוף‬ ‫האחרים ניתן לקבל סיוע ועזרה נפשית ומעשית שמאפשרת‬ ‫קבלת עצות‪ ,‬קבלת תחושה שהחולה אינו בודד במערכה‪,‬‬ ‫שאינו אשם‪ ,‬שעדיין יכול לתרום‪.‬‬ ‫כל עוד המחלה בגדר סוד‪ ,‬לא מתאפשר תהליך טיפולי‪-‬‬ ‫שיקומי‪ ,‬לא של החולה ולא של המערכת המשפחתית‪ .‬אין‬ ‫ספק שתחילת תהליך ההחלמה הינו בגילוי הסוד‪ ,‬ביכולת של‬ ‫החולה או של בני המשפחה לקיים שיח גלוי בתוך המשפחה‪,‬‬ ‫ולאחר מכן ‪ -‬מחוצה לה‪.‬‬ ‫משפחות וחולים רבים מדווחים על תחושת הקלה כאשר תם‬ ‫הצורך לשמור את המחלה בסוד‪.‬‬ ‫גילוי הסוד מקל מאוד את ההתמודדות מול דרישות המחלה‪,‬‬ ‫ומוריד מהלחץ שישנו בשלב שמירת הסוד‪.‬‬ ‫עבודה סוציאלית‬ ‫אימי שובל מתאמת השתלות‬ ‫ב‬ ‫מהלך עבודתנו בבית החולים אנו נתקלים לעתים קרובות‬ ‫בחולים ובמשפחות אשר מעדיפים לשמור את עובדת‬ ‫החולי בסוד‪ .‬לעתים בני המשפחה הם המבקשים להסתיר‬ ‫את העובדה שאחד מבני המשפחה חולה‪ .‬הדבר בולט במיוחד‬ ‫כאשר מדובר במחלה בעלת תיוג שלילי (סטיגמה) כגון מחלת‬ ‫נפש או מחלה סופנית (לדוגמא‪ :‬סרטן או ניוון שרירים)‪ ,‬אך גם‬ ‫לגבי מחלות בעלות השלכה משמעותית על אורח החיים כגון‬ ‫טרשת נפוצה‪ ,‬פרקינסון‪ ,‬שטיון (דמנציה)‪ ,‬יש רבים הנוטים‬ ‫להסתיר את המחלה מהסביבה‪.‬‬ ‫זכורה לנו עדיין בקשתה הנחרצת של הזמרת עפרה חזה‬ ‫להסתיר את מחלתה הקשה‪ ,‬אף במחיר של סירוב לאשפוז‬ ‫שעשוי היה אולי להאריך את חייה‪ .‬מר יולי אדלשטיין‪ ,‬יו”ר‬ ‫הכנסת‪ ,‬סיפר כי אשתו נפטרה לאחר מאבק ממושך במחלת‬ ‫הסרטן ושיתף בקשיים שעמדו בפניהם בעקבות ההחלטה‬ ‫של אשתו שלא לגלות את העובדה שחלתה‪ .‬בראיון אחרי‬ ‫מותה כתב “תשעה חודשים נאבקה טטיאנה‪ ,‬ואיש לא ידע‪.‬‬ ‫הילדים ואני ניסינו לדבר על לבה‪ ,‬כי אנשים התחילו להרגיש‪,‬‬ ‫וצריך היה להמציא ספורים ולשקר בלי סוף”‪.‬‬ ‫הסיבות לבחירה לשמור על הסוד הינן רבות‪ :‬סטיגמה;‬ ‫בושה בשל מחלה נפשית‪ ,‬כרונית או ממארת; חשש מהבעת‬ ‫רחמים כלפיהם; חוסר רצון להדאיג; חוסר רצון להעיק על‬ ‫בני המשפחה או על הסביבה ועוד‪ .‬לעיתים הבחירה בסוד‬ ‫נובעת מחשש מתגובה שלילית או פוגענית של חבר‪ .‬אחדים‬ ‫מאמינים שיוכלו להמשיך באורח חיים רגיל למרות המחלה‪,‬‬ ‫מאמינים ומקווים שיוכלו להמשיך ולהסתיר את המחלה‪ ,‬או‬ ‫בוחרים ל”היעלם” ולהסתגר‪.‬‬ ‫יש משפחות החוששות לתדמית ולסטטוס המשפחה כאשר‬ ‫ייוודע שאחד מבני המשפחה חולה‪ ,‬והן מבכרות להסתיר את‬ ‫החולי עד כמה שניתן‪ .‬קיים חשש שאם החולה נתפס כנחות‪,‬‬ ‫כמוזר‪ ,‬כמדבק‪ ,‬גם בני המשפחה ייתפסו ככאלה‪ .‬לעיתים‪,‬‬ ‫מתעורר חשש שהמשפחה תיחשב כאחראית או כאשמה‬ ‫בכך שבן משפחה חלה‪.‬‬ ‫יש משפחות המבקשות להסתיר את המחלה כדי לא לפגוע‬ ‫בחולה‪ .‬הן בוחרות שלא לספר לחולה את העובדה שהוא‬ ‫חולה במחלה סופנית או במחלה שיש לה השלכות על העתיד‬ ‫כדי לא להדאיג או לא להכביד עליו‪.‬‬ ‫‪19‬‬ ‫‪20‬‬ ‫| ספטמבר ‪ | 2014‬גיליון ‪ | 23‬אינפורמציון‬ ‫אינפורמציון | גיליון ‪ | 23‬ספטמבר ‪| 2014‬‬ ‫‪21‬‬ ‫מקדימים תרופה למכה‬ ‫ל‬ ‫פני זמן מה הגיעה לחדר מיון צעירה בת ‪28‬‬ ‫עם חום שנמשך שבוע‪ .‬להפתעתנו‪ ,‬גילינו‬ ‫שהצעירה נסעה לנופש באוגנדה‪ ,‬במקורות‬ ‫הנילוס הלבן‪ ,‬ללא קבלת חיסון כלשהו וללא‬ ‫כדורי מניעה למלריה‪.‬‬ ‫מקור הנילוס הלבן‪ ,‬בעיירה ‪ ,Jinja‬לא רחוק‬ ‫מאגם ויקטוריה הוא מקום קסום‪ .‬מקום שמושך‬ ‫אליו תיירים מכל העולם‪ .‬שם מתחיל את מסעו‬ ‫המפותל אחד הנהרות הארוכים בעולם‪ ,‬מסע‬ ‫שנמשך על פני ‪ 6,640‬ק”מ עד לשפך בים התיכון‪.‬‬ ‫הצעירה‪ ,‬כאמור‪ ,‬נסעה לטיול של שבועיים‬ ‫מבלי שקיבלה חיסונים כלשהם‪ .‬בין המחלות‬ ‫להן נדרש חיסון‪ :‬קדחת צהובה (‪,)yellow Fever‬‬ ‫דלקת כבד נגיפית ‪ ,A‬טיפוס הבטן‪ .‬כדי להבין את‬ ‫חשיבות החיסון נתמקד לרגע בקדחת צהובה‪.‬‬ ‫מדובר במחלה ויראלית העוברת בעקיצות יתושים‬ ‫ועלולה לגרום לתמותה ב ‪ 50% - 30%‬מהחולים‪.‬‬ ‫החיסון נדרש לא רק מבחינה בריאותית אלא גם‬ ‫מבחינה חברתית‪-‬מוסרית‪-‬אפידמיולוגית‪ .‬לא‬ ‫להפיץ מחלות‪.‬‬ ‫מיד כשהגיעה הצעירה למיון עלה חשד שמדובר‬ ‫במלריה‪ .‬ואכן‪ ,‬נלקחו טיפות עבות למלריה‬ ‫ובדיקת אנטיגנמיה (בדיקה חדשה יחסית)‪ ,‬אך‬ ‫כל הבדיקות נמצאו שליליות‪ .‬החולה אושפזה‬ ‫בפנימית ג’‪ ,‬אך גם בדיקות אחרות שבוצעו בין‬ ‫כותלי ביה”ח נמצאו שליליות ולא קידמו אותנו‬ ‫באבחנה‪.‬‬ ‫לאחר התייעצות עם המרכז למח’ טרופיות‬ ‫בבי”ח שיבא החלטנו לשלוח בדיקה נוספת‬ ‫למלריה למעבדות המרכזיות של בריאות הציבור‬ ‫בירושלים‪ .‬במעבדות הללו פיתחו לאחרונה שיטה‬ ‫חדשה‪ ,‬מבוססת ‪ ,PCR‬לאבחון המלריה‪ .‬ואמנם‪,‬‬ ‫כעבור יומיים קיבלנו תשובה חיובית ‪ -‬מדובר‬ ‫במלריה מסוג ‪ OVALE‬שטרם פגשנו בה בבי”ח‪.‬‬ ‫החולה‪ ,‬ששוחררה יום קודם מאשפוז נתבקשה‬ ‫לחזור ולקבל טיפול למלריה‪ ,‬שנמשך שבועיים‪.‬‬ ‫המלצות‪:‬‬ ‫• אל תיסעו לטיול בחו”ל מבלי להתחסן‪.‬‬ ‫• חובה לקחת טיפול מונע למלריה‪ ,‬ובמיוחד‬ ‫לקראת נסיעה לאפריקה ‪ -‬שם שיעורי ההדבקה‬ ‫גבוהים מאוד‪.‬‬ ‫• כדאי להתעדכן בשיטות אבחון חדשות בכל‬ ‫תחום‪.‬‬ ‫רפואה ושרות‬ ‫פרופ' ישראל פוטסמן מנהל מרפאת מטיילים והיח' למחלות זיהומיות‬ ‫רגשית‬ ‫אינטליגנציה‬ ‫בתהליך בחירת מתמחים במחלקת ילדים‬ ‫פרופ' יצחק סרוגו מנהל מח' ילדים‬ ‫ד"ר יעקוב גניזי ס' מנהל מח' ילדים‬ ‫ד"ר נגה כרם מנהלת היח' לבריאות המתבגר‬ ‫גב' נורית בז'יז'ינסקי אחות אחראית מח' ילדים‬ ‫התמונות באדיבות מינה פוטסמן‬ ‫חיים ובריאות ביד הלשון‬ ‫אינטליגנציה רגשית (‪ )EQ‬הינה אוסף של מיומנויות רגשיות‪,‬‬ ‫אישיות וחברתיות המשפיעות על היכולת שלנו להתמודד‬ ‫באופן אפקטיבי עם דרישות סביבתיות ועם לחצים‪ .‬בספרות‬ ‫הרפואית מתואר קשר בין האינטליגנציה הרגשית של הרופא‬ ‫לבין האמון אשר רוחש לו המטופל‪ .‬מאידך‪ ,‬הסטריאוטיפ‬ ‫הוא שרופאי ילדים הינם יותר אמפטיים‪ ,‬אופטימיים ושמחים‬ ‫מרופאים בתחומים אחרים‪ ,‬אך אין עבודות אשר בדקו את‬ ‫המאפיינים של אינטליגנציה רגשית בקרב רופאי הילדים‪.‬‬ ‫רחל וויטיץ מתאמת מערך טרום ניתוח‬ ‫ש‬ ‫ינוי במצב בריאותי הדורש טיפול תרופתי‪,‬‬ ‫כירורגי או אפילו שינוי באורח החיים‪ ,‬גורם‬ ‫לא פעם לתחושת חוסר אונים ולחוסר שליטה‪.‬‬ ‫החולה המאושפז בבית החולים מושפע‪ ,‬גם‬ ‫אם באופן לא מודע‪ ,‬מהנאמר סביבו ולכן ישנה‬ ‫חשיבות רבה לבחירת המילים בעת השיחות עימו‬ ‫או לידו כמי שמשפיעות על תחושות אלו‪.‬‬ ‫האם בכוחן של המילים להשפיע על חיינו?‬ ‫שאלה זו נחקרה בתחילת שנות ה‪ 70-‬ע"י ריצ'רד‬ ‫בנדלר ופרופ' ג'ון גרינדר‪ .‬במהלך חקירתם אודות‬ ‫דפוסי ההתנהגות המובילים להצלחה‪ ,‬הם צפו‬ ‫ולמדו את דרך עבודתם של אנשים שהתבלטו‬ ‫בתחום התקשורת הבינאישית‪ :‬ד"ר מילטון‬ ‫אריקסון‪-‬אבי ההיפנותרפיה המודרנית‪ ,‬וירג'יניה‬ ‫סטיר‪-‬עובדת סוציאלית ומטפלת משפחתית‪ ,‬ד"ר‬ ‫גריגורי בייטסון ‪ -‬אנתרופולוג וביולוג וד"ר פריץ‬ ‫פרלס ‪ -‬אבי תורת הגשטלט‪ .‬בניתוח התצפיות הם‬ ‫בודדו את תבניות התקשורת שלהם‪ ,‬בדקו האם יש‬ ‫דפוסים החוזרים על עצמם ויצרו מודל המאפשר‬ ‫ללמד אחרים להגיע לתוצאות גבוהות בתחומם‪.‬‬ ‫מודל זה נקרא ‪NLP - NEURO LINGUISTIC‬‬ ‫‪ PROGRAMING‬או‪ ,‬כפי שנקרא בעברית‪ ,‬ניתוב‬ ‫לשוני פיזיולוגי‪ .‬מודל זה עושה שימוש בשלושה‬ ‫מישורים‪:‬‬ ‫• ‪ - NEURO‬עצבי‪ .‬הבנת התהליכים העצביים במוח‬ ‫הקולטים את הגירויים החושיים ומעבדים אותם‬ ‫לחוויות‪.‬‬ ‫‪LINGUISTIC‬‬ ‫•‬ ‫ לשוני‪ .‬זיהוי הפעילות המוחית על‬‫ידי ניתוח הדגם הלשוני המתבטא בשפה ובחשיבה‪.‬‬ ‫• ‪ - PROGRAMING‬תכנות‪ .‬ארגון תוצאות‬ ‫הפעילות המוחית והלשונית ובניית תכנית פעולה‬ ‫הכוללת קביעת מטרות והדרכים להשגתן‪.‬‬ ‫האירועים המוצגים במוח הינם סובייקטיביים‬ ‫ואילו המחשבות והרגשות הנוצרים בעקבותיהם‬ ‫הם המשפיעים על התנהגות האדם‪ .‬אי מיצוי‬ ‫הפוטנציאל הקיים בכל אחד מאיתנו מושפע‬ ‫מאמונות מגבילות אשר נרכשות במהלך‬ ‫החיים כתוצאה מהשפעת הסביבה‪ ,‬מהתנסויות‬ ‫ומחוויות העבר ומהפירוש שניתן להם‪ .‬כתוצאה‬ ‫מאמונות מגבילות אלה‪ ,‬חלק גדול מהפעולות‬ ‫המנטליות מבוצעות באופן אוטומטי‪ .‬כדי‬ ‫להשתנות‪ ,‬אנו צריכים לשנות את האמונות‬ ‫המגבילות על ידי הבנה כי האמונות אינן עובדות‬ ‫אלא הן רק מחשבות‪ ,‬שאותן ניתן לשנות‪.‬‬ ‫ה‪ NLP -‬כולל העברת דמיון מודרך בצורה‬ ‫תהליכית ומסודרת על ידי תבניות שפה באופן‬ ‫המאפשר לאדם להשיג את מטרותיו בהצלחה‬ ‫רבה יותר‪ NLP .‬ודמיון מודרך ‪ -‬הן שתי טכניקות‬ ‫משלימות אשר מאפשרות שינוי וריפוי בפרק‬ ‫זמן קצר יחסית‪ .‬טכניקת הדמיון המודרך‬ ‫מערבת את כל החושים‪ ,‬הרגשות והתחושות‬ ‫של אדם‪ ,‬מאפשרת לתכנת את המוח לכוון‬ ‫הרצוי ולהשפיע באופן משמעותי על מצבו‬ ‫הפיזי והנפשי של המטופל‪ .‬זהו בעצם סוג‬ ‫של שיחה עם התת מודע כאשר במהלכה‬ ‫"מושתלות" מילים שהן מסר לתת מודע‪,‬‬ ‫המניע לפעולה הרצויה ומעצים את יכולת‬ ‫ההתמודדות שלו‪.‬‬ ‫שיטת הטיפול בדימיון מודרך נמצאה כאחת‬ ‫מעשר השיטות המומלצות לטיפול משלים‬ ‫במחלת הסרטן‪ .‬הוא הוכח כבעל השפעה‬ ‫ממתנת על חלק מתופעות הלוואי של טיפולי‬ ‫כימותרפיה ואפילו הוכח כי ניתן לשפר בעזרתו‬ ‫את מערכת החיסון‪ .‬נשים חולות בסרטן שד‪ ,‬אשר‬ ‫טופלו באמצעות דימיון מודרך‪ ,‬נטו לסבול פחות‬ ‫מלחץ ומחרדה בהשוואה לנשים שקיבלו טיפול‬ ‫סטנדרטי‪ ,‬ואף העידו על שיפור איכות החיים‬ ‫התפקודית והחברתית‪.‬‬ ‫דמיון מודרך נמצא יעיל גם בהורדת לחץ דם‪,‬‬ ‫בהפרעות שינה ובדיכאון‪ .‬במחקרים רבים נבדקה‬ ‫השפעת הטיפול בדימיון מודרך על חולים לפני‬ ‫ואחרי ניתוח‪ .‬הממצאים מעידים על הפחתת רמת‬ ‫החרדה לפני ניתוח ועל ריפוי מהיר יותר של הפצע‬ ‫הניתוחי‪ .‬בניתוחי לב נמצאה ירידה משמעותית‬ ‫בצריכת מנות הדם במהלך הניתוח‪ ,‬ירידה במספר‬ ‫ימי האשפוז ורמת כאב נמוכה משמעותית‪.‬‬ ‫שילוב מילים בעלות מסר מרגיע עשוי להשפיע‬ ‫על מצבו הנפשי של החולה בכיוון רגיעה‪ .‬מילים‬ ‫הכוללות מסר של החלמה‪ ,‬מילים המביעות‬ ‫ביטחון ביכולת של הגוף לרפא ולשקם את‬ ‫עצמו‪ ,‬כמו גם מילים הכוללות תקווה‪ ,‬כל אלה‬ ‫נקלטות ע"י החולה ומשפיעות עליו‪ .‬לכן‪ ,‬בעת‬ ‫ביקור רופאים או סבב אחיות‪ ,‬גם אם השיחה היא‬ ‫אל מול הסגל הרפואי‪ ,‬חשוב להתייחס לעובדה‬ ‫כי החולה שומע את המילים ומושפע מהן‪ .‬עדיף‬ ‫להשתמש במילים בעלות מסר חיובי ומלא תקווה‪,‬‬ ‫ולהימנע ככל האפשר ממילים בעלות מסר שלילי‬ ‫כלשהו‪ ,‬אפילו במרומז‪.‬‬ ‫ה‬ ‫כלי המדעי המוביל בעולם למדידת‬ ‫אינטליגנציה רגשית הינו ה ‪ ,EQ-i‬שאלון‬ ‫שפותח ע”י ד”ר בר‪-‬און‪ .‬השאלון נוגע בחמישה‬ ‫תחומים מרכזיים באינטליגנציה הרגשית ‪-‬‬ ‫תוך אישי‪ ,‬בין אישי‪ ,‬ניהול מצבי לחץ‪ ,‬כושר‬ ‫הסתגלות ומצב רוח כללי‪ ,‬ובתוכם תיאור רחב‬ ‫של ‪ 15‬סולמות‪.‬‬ ‫‪ EQ-i‬הינו מדד דיווח עצמי שנועד להעריך‬ ‫התנהגויות רגשיות ואינטליגנציה חברתית‬ ‫ולהעריך את המבנה הבסיסי של האינטליגנציה‬ ‫החברתית והרגשית‪ .i‬השאלון הינו תוצר של‬ ‫בסיס נתונים נורמטיבי גדול ומגוון מבחינה‬ ‫תרבותית ושל עשרים שנות מחקר פסיכומטרי‬ ‫מפורט והוא נחשב למדד הנחקר ביותר בתחום‬ ‫הדיווח העצמי של אינטליגנציה רגשית עד כה‪.‬‬ ‫במחקרו על המאפיינים הפסיכומטריים של‬ ‫מכשיר ‪ ,EQ-i‬התמקד ד”ר בר און במידה רבה‬ ‫באמינותו של המדד‪ .‬מחקריו של בר און כללו‬ ‫משיבים ובכללם מישראל מכל קבוצות הגיל‪,‬‬ ‫מינים‪ ,‬עדות ולאומים‪ ,‬וממגוון רחב של עיסוקים‪,‬‬ ‫כולל בתחום החינוך‪ .‬אמינות ‪ EQ-i‬והתקפות‬ ‫נמצאו משביעי רצון‪ .‬המדד נמצא מספק על‬ ‫מנת להבחין בין יחידים בתוך קבוצות וכדי‬ ‫לאמוד בדייקנות שינויים בביצועים כמו תוצאה‬ ‫של אימונים‪.‬‬ ‫שאלון ‪ EQ-i‬מכיל ‪ 133‬פריטים בצורה של‬ ‫אמירות קצרות המדורגות בסולם ‪ Likert‬בעל‬ ‫חמש נקודות עם פורמט תגובה טקסטואלית‬ ‫הנע בין “לעתים רחוקות מאוד“ (‪ )1‬ל “לעיתים‬ ‫קרובות מאוד” (‪ .)5‬המדד כולל גם ארבעה‬ ‫אינדיקטורים לתוקף‪ :‬שיעור השמטה‪ ,‬מדד‬ ‫עקביות‪ ,‬רושם חיובי ורושם שלילי‪ .‬כמו כן‪,‬‬ ‫מובנה בתוכו פקטור תיקון כדי לשפר את‬ ‫אמינות השאלון‪.‬‬ ‫סדנאות לשיפור האינטליגנציה הרגשית‬ ‫מח’ ילדים במרכז הרפואי בני ציון החלה בתהליך‬ ‫של קידום האינטליגנציה הרגשית בעזרת חברת‬ ‫‪ EQ-IL‬בראשות גב’ איילה ראובן‪-‬ללונג‪ .‬התהליך‬ ‫נפתח בשאלון אישי (‪ )EQ-i‬ומשוב לאנשי הצוות‬ ‫ רופאים ואחיות‪ .‬בהמשך הועברו סדנאות על‬‫ידי אנשי ‪ ,EQ-IL‬על מנת להסביר את מושגי‬ ‫האינטליגנציה הרגשית‪ ,‬והתקיימו קבוצות‬ ‫עבודה של אנשי צוות המחלקה על מנת‬ ‫לקדם נושאים שונים במחלקה כדוגמת‪ :‬הפיכת‬ ‫המחלקה למעסיק מועדף ולנותן שירות מעולה‪,‬‬ ‫שיפור עבודת הצוות ואיכות החיים של עובדי‬ ‫המחלקה‪ .‬את התהליך ליווה צוות אשר כלל‬ ‫את‪ :‬מנהל המחלקה פרופ’ יצחק סרוגו‪ ,‬סגנו‬ ‫ד”ר יעקב גניזי‪ ,‬מנהלת יחידת המתבגרים ד”ר‬ ‫נגה כרם‪ ,‬והאחות האחראית נורית בז’יז’נסקי‪.‬‬ ‫צוות זה נפגש אחת לשבוע וקידם במחלקה‬ ‫באופן מתמשך את התהליך‪.‬‬ ‫לאחר כשנה וחצי של תהליך‪ ,‬מילא כל אחד‬ ‫מהמשתתפים בשנית את שאלון ה ‪.EQ-i‬‬ ‫בהשוואת ציוני האינטליגנציה הרגשית נרשמה‬ ‫עליה בכל המדדים בקרב אנשי הצוות‪ .‬כמו כן‪,‬‬ ‫שאלון שביעות רצון של המאושפזים אשר‬ ‫הועבר לפני התהליך ולאחר שנה וחצי הדגים‬ ‫עליה משמעותית בשביעות רצון המטופלים‪.‬‬ ‫אינטליגנציה רגשית וקבלת מתמחים‬ ‫לאור התהליך שעברה המחלקה הוחלט‬ ‫לשלב את מדד האינטליגנציה הרגשית‬ ‫בתהליך קבלת מתמחים חדשים למחלקה‪.‬‬ ‫בשלב ראשון נבחרו מתוך הפניות הרבות‬ ‫מועמדים אשר על פי קורות החיים שלהם‬ ‫נראו כמתאימים להשתלב כרופאים במח’‬ ‫ילדים בבני ציון‪ .‬המועמדים זומנו ליום‬ ‫ראיונות אשר נפתח במילוי שאלון בנושא‬ ‫אינטיליגנציה רגשית‪ .‬בהמשך נערכו הראיונות‬ ‫על ידי כל צוות הרופאים הבכיר של מח’‬ ‫ילדים והפגיה‪ .‬כל אחד מהרופאים הבכירים‬ ‫דירג את המועמדים השונים לפי סדר יורד‪.‬‬ ‫לאחר סיכום תוצאות כל מועמד וציון‬ ‫האינטליגנציה הרגשית אשר קיבל‪ ,‬הוחלט‬ ‫על קבלת המועמדים המתאימים ביותר לפי‬ ‫מספר התקנים אשר היה פנוי‪ .‬עד כה בוצעו‬ ‫שני סבבים של קבלת מתמחים בשיטה זו‪,‬‬ ‫והתרשמות אנשי צוות המחלקה הינה כי‬ ‫מבדק האינטליגנציה הרגשית משקף בצורה‬ ‫נכונה ומשמעותית את תרומת המתמחים‬ ‫למחלקה‪ .‬המבדק הצליח להוסיף נופך ניכר‬ ‫לקורות החיים ולראיון אותו עברו המועמדים‬ ‫ולעזור בבחירת המתמחים המתאימים ביותר‬ ‫למחלקה‪.‬‬ ‫לסיכום‪ ,‬התהליך לשיפור האינטליגנציה‬ ‫הרגשית תרם לשיפור תפקוד הרופאים‬ ‫והאחיות במחלקה ולשיפור שביעות רצון‬ ‫המטופלים‪.‬‬ ‫‪22‬‬ ‫| ספטמבר ‪ | 2014‬גיליון ‪ | 23‬אינפורמציון‬ ‫אינפורמציון | גיליון ‪ | 23‬ספטמבר ‪| 2014‬‬ ‫רשמים מבית הספר לרפואה פנימית (‪ )ESIM‬בסרדיניה‬ ‫א‬ ‫תחיל מהסוף‪ ,‬נתבקשתי‬ ‫לכתוב מספר מילים‬ ‫על האירוע שהשתתפתי בו‬ ‫ביוני האחרון שנקרא‪“ :‬בי”ס‬ ‫לרפואה פנימית ה‪ 22-‬של‬ ‫האיגוד האירופאי לרפואה‬ ‫פנימית” ואשר התקיים על‬ ‫חופיה המזרחיים והיפים של סרדיניה באיטליה‪.‬‬ ‫היה לי לכבוד גדול להשתתף באירוע הזה וזו חוויה‬ ‫מומלצת לכל פנימאי בתחילת הדרך‪.‬‬ ‫ועכשיו נחזור להתחלה‪ .‬ארבעים וארבעה מתמחים‬ ‫ברפואה פנימית‪ ,‬מעשרים ושתיים מדינות מרחבי‬ ‫אירופה (מתוכם ‪ 3‬נציגים מישראל)‪ ,‬נפגשו לשבוע‬ ‫בבית ספר שכל כולו מוקדש לשיפור ולחידוד‬ ‫היכולות הקליניות שלנו ‪ -‬הרופאים הצעירים‪ .‬מנהל‬ ‫בית הספר‪ ,‬פרופ’ ‪ Nicola Montano‬וצוותו יחד עם‬ ‫ארגון הפנימאים הצעירים של אירופה (כן‪ ,‬יש ארגון‬ ‫כזה) דאגו לשבוע מלא בתכנים קליניים מעניינים לצד‬ ‫גיבוש חברתי ופעילות לחיזוק התקשורת בין המתמחים‪.‬‬ ‫מיטב המרצים מאיטליה ומרחבי היבשת הגיעו‬ ‫בכדי להעביר לנו מעט מחוכמתם‪ ,‬כולל סדרת‬ ‫הרצאות מרתקת על עתידה של הרפואה מפי‬ ‫פרופ’ ריצ’רד סמית’ העורך לשעבר של ה ‪.BMJ‬‬ ‫בנוסף‪ ,‬התקיימו מספר ‪ CPC’s‬אינטראקטיביים‪,‬‬ ‫מצגות קליניות מכל מדינה המשתתפת בבית‬ ‫הספר‪ ,‬כולל מקרה שהצגתי של חולה ממחלקתנו‪,‬‬ ‫ומספר סדנאות עבודה עם דגש על מתודולוגיה‪,‬‬ ‫ביקורת כלפי מאמרים והשוואה רחבה בין הוראות‬ ‫הטיפול השונות (קנדי‪ ,‬אירופאי ואמריקאי) לטיפול‬ ‫בפרפור פרוזדורים‪.‬‬ ‫ערך חשוב שמקדם בית הספר הינו התקשורת בין‬ ‫המתמחים‪ .‬היה מרתק לשמוע על מסלולים שונים‬ ‫של התמחות‪ ,‬על השוני באופי העבודה‪ ,‬על מספר‬ ‫התורנויות ועל תנאי ההעסקה‪ .‬התרשמתי מאד‬ ‫מהשימוש באולטרה סאונד באופן יומיומי ככלי‬ ‫בידו של הפנימאי הן במיון והן במחלקה‪ ,‬והייתי‬ ‫מאד גאה לייצג את ישראל כמדינה מודרנית‪ ,‬בעלת‬ ‫רפואה טובה ועדכנית וכמדינה יפה ומעניינת מעבר‬ ‫למה ששומעים בפוליטיקה‪.‬‬ ‫ולסיום‪ ,‬כמה מילים על סרדיניה ועל איטליה בכלל‬ ‫ חופי הים של סרדיניה מכילים ‪ 50‬גוונים של‬‫כחול‪ ,‬הזריחה מהים והשקיעה בהרים היו מרהיבים‪,‬‬ ‫המטבח האיטלקי היה חוויה של טעמים בפה‬ ‫והאירוח הכל כך חם‪ ,‬הן של המקום ובעיקר של‬ ‫המארחים מהסתדרות הרפואה האיטלקית (‪,)SIMI‬‬ ‫הפכו את החוויה לבלתי נשכחת‪.‬‬ ‫בהזדמנות זו אני רוצה להודות לד”ר אלעד שיף‬ ‫מנהל מח’ פנימית ב’‪ ,‬על הקידום ועל הדחיפה‬ ‫להשתתפות בבית הספר וכן‪ ,‬להר”י ולאיגוד‬ ‫הרפואה הפנימית וכן‪ ,‬לבית החולים על התמיכה‬ ‫הכלכלית ועל עידוד השתתפותי באירוע‪.‬‬ ‫חדשות אגודת הידידים‬ ‫קרן כבירי מנהלת אגודת הידידים‬ ‫אירועים ופעילויות בארץ‪:‬‬ ‫• ‪ ,₪ 950,000‬נתרמו למרכז הרפואי בני ציון‪ ‬ב”יום‬ ‫הילד” ברדיו חיפה‬ ‫כמיטב המסורת‪ ,‬קיימנו בתחילת יוני את “יום הילד”‬ ‫ברדיו חיפה‪ .‬יום השידורים יועד לגיוס תרומות להקמת‬ ‫אגף המטו ‪ -‬אונקולוגי לטיפול בילדים חולי סרטן הדם‬ ‫במרכז הרפואי בני ציון‪.‬‬ ‫ביום השידורים התארחו באולפני הרדיו והתרימו‬ ‫בשידור חי למען המטרה החשובה‪ ,‬אישים בולטים‬ ‫ובהם‪ :‬יו”ר ועד עובדי חברת החשמל בצפון יעקב‬ ‫דבידה‪ ,‬מנכ”ל “עופר גרנד קניון” וחבר הנהלת האגודה‬ ‫ישראל סביון‪ ,‬איש העסקים אבי אבקסיס ורעייתו‬ ‫דורית ‪ ,‬יו”ר אגודת ידידי המרכז הרפואי בני ציון ומנכ”ל‬ ‫ומבעלי רדיו חיפה דן ארנון‪ ,‬סמנכ”לית השיווק ברדיו‬ ‫חיפה קרן גולדברג‪ ,‬יו”ר לשכת סוכני הביטוח בחיפה‬ ‫והצפון ליאור רוזנפלד וכמובן‪ ,‬מנכ”ל המרכז הרפואי‬ ‫בני ציון ד”ר אמנון רופא והמנהל האדמיניסטרטיבי‬ ‫ארז שימקו‪.‬‬ ‫הסכום המכובד שנתרם‪ ,‬מהווה הוכחה לכך‪ ,‬שהציבור‬ ‫בחיפה מכבד ומוקיר את ביה”ח ונכון להירתם‬ ‫ולהתגייס למען מטרות חשובות‪ .‬תרומה זו תהווה‬ ‫נדבך חשוב בהקמת אגף המטו ‪ -‬אונקולוגי לטיפול‬ ‫בילדים חולי סרטן הדם שיכלול חדרי טיפול מיוחדים‬ ‫ומבודדים שיאפשרו קבלת טיפול מיטבי בסביבה‬ ‫רפואית סטרילית‪ ,‬נעימה וראויה‪.‬‬ ‫• ליידיס בני ציון בתנופה‪:‬‬ ‫נשים מובילות בספרות‪ ,‬בתרבות ובתקשורת התארחו‬ ‫בפעילויות ואירועי המועדון לאחרונה‪:‬‬ ‫שרית ישי לוי שוחחה על ספרה רב המכר “מלכת‬ ‫היופי של ירושלים”‪.‬‬ ‫אורנה בן דור‪ ,‬במאית טלוויזיה ועיתונאית מובילה‪,‬‬ ‫יוצרת “מעושרות” דיברה על חלומה הרטוב של‬ ‫סינדרלה‪ :‬האם חלומן הכמוס של נשים הוא למצוא‬ ‫את הנסיך עם חשבון בנק מפנק ומהו המחיר שצריך‬ ‫לשלם בדרך להגשמת החלום‪.‬‬ ‫מסיבת האופנה השנתית של המועדון התקיימה בסוף‬ ‫יוני בהשתתפות ‪ 500‬נשים שנהנו מתצוגת אופנה‬ ‫בניחוח איטלקי ומהרצאה מרתקת של הסופרת‬ ‫והעיתונאית‪ ,‬ליהיא לפיד‪.‬‬ ‫ליהיא לפיד ריגשה בסיפורים אמיתיים מחייה‪ ,‬תחנות‬ ‫שונות שעברה‪ ,‬ילדים‪ ,‬חתונה וקריירה תוך כדי קריאת‬ ‫קטעים מספריה ומטוריה המתפרסמים כבר ‪ 11‬שנה‬ ‫ברשת ידיעות תקשורת‪.‬‬ ‫כל ההכנסות מפעילויות מועדון הליידיס מוקדשות‬ ‫לקידום מחלקות הנשים בביה”ח‪.‬‬ ‫• תרומות בולטות‪:‬‬ ‫חברת פיליפס במת”מ תרמה שלושה מחשבים‬ ‫לשימוש הצוות הרפואי בפנימית ב’‪.‬‬ ‫חברת הבנייה דר נופרים הרימה תרומה בסך‬ ‫‪ ₪ 24,000‬המיועדים ליחידה לטיפול נמרץ לב‪.‬‬ ‫סאמט אחזקות נדל”ן תרמו לפרויקט רפואה משלימה‬ ‫באגף נשים ויולדות‪.‬‬ ‫נ‪.‬י‪ .‬רוסתום אחזקות תרמו ‪ ₪ 10,000‬למח’ אורולוגיה‪.‬‬ ‫חברת שרביב ממשיכה לסייע לביה”ח ותרומתה‬ ‫האחרונה הוקדשה למחלקה הקרדיולוגית‪.‬‬ ‫אירועים בחו”ל‪:‬‬ ‫בתחילת מאי חגגו ידידי ביה”ח יוצאי בריה”מ‬ ‫הנמנים על ארגון “בני ציון ארה”ב ‪ -‬סניף ניו‬ ‫יורק” את ערב ההתרמה השנתי שלהם למען‬ ‫ביה”ח בסימן חגיגות ‪ 66‬למדינה‪.‬‬ ‫בסיום ביקור עמוס בפגישות וברישות עסקי‬ ‫בלוס אנג’לס במאי האחרון‪ ,‬נפגש ד”ר רופא‬ ‫עם ידידתו‪ ,‬הרבנית ג’ודית הלוי‪ ,‬מנהלת ביה”ס‬ ‫היהודי במאליבו‪ ,‬קליפורניה‪ ,‬ובמפגש מרגש‬ ‫עם התלמידים העניקו לו צ’ק על סך ‪$ 3,000‬‬ ‫הכולל את דמי הכיס שאספו לטובת הקמת‬ ‫המיון הממוגן‪ .‬התלמידים התרגשו מהמפגש‬ ‫והבטיחו להמשיך ולעזור לביה”ח‪ .‬אלה הם‬ ‫תורמי המחר‪.‬‬ ‫לאחר החגים יתקיימו ברחבי ארה”ב‪ ,‬כולל בניו‬ ‫יורק‪ ,‬וושינגטון‪ ,‬דאלאס ופורט לודרדייל אירועים‬ ‫רבים המיועדים כולם לאיסוף תרומות להקמת‬ ‫המיון הממוגן‪ ,‬שאירועי הקיץ החולף המחישו שוב‬ ‫עד כמה הוא חיוני לביטחון החולים והצוות‪.‬‬ ‫לראשונה בארץ‪ ,‬פילטר ייחודי למניעת תסחיפים בצנתורים‬ ‫הושתל בליבו של מטופל בביה”ח בני ציון‪ .‬הפילטר מיוצר ע”י‬ ‫החברה הישראלית אליום‪-‬גרדיה העוסקת בפיתוח ובייצור‬ ‫מערכת המגנה מפני קרישים‪ ,‬חלקיקים ותסחיפים הנוצרים‬ ‫תוך כדי פרוצדורות צנתור‪ .‬המערכת כוללת צנתר הובלה‬ ‫באמצעות פילטר בעל מנגנון ייחודי הפועל על גבי התיל המוליך‬ ‫הסטנדרטי בחדר צינתור והמיועד לאסוף את התסחיפים‬ ‫ולמנוע נזקים‪ .‬הפילטר מהווה הגנה מפני התסחיפים ומצמצם‬ ‫באופן משמעותי את הסיבוכים העיקריים העלולים להתרחש‬ ‫לאחר השתלות סטנט ‪ -‬תסחיפים הגורמים לנזק בשריר הלב‪,‬‬ ‫והיצרות חוזרת‪.‬‬ ‫השתלת הפילטר בוצעה ע”י פרופ’ אורי רוזנשיין‪ ,‬מנהל מח’‬ ‫קרדיולוגיה ויחידת הצנתורים וד”ר נביל מחול‪ .‬עד כה השתמשו‬ ‫בפילטר רק לעורקי הצוואר וזו הסידרה הראשונה שנעשה בו‬ ‫שימוש בצינתורים לאחר ניתוח מעקפים בלב כאשר במצבים‬ ‫אלה כמות התסחיפים הגדולה עלולה להביא לסיבוכים בעד‬ ‫כ‪ 10%‬מהחולים בשימוש בטכנולוגיות הקיימות‪ .‬תוצאות‬ ‫הסידרה מעודדות להשתמש בטכנולוגיה זו עבור כל חולה‬ ‫הצריך לעבור פעולה צינתורית עם חשש לתסחיפים‪ .‬עד כה‬ ‫השתמשו בטכנולוגיה חדשנית זו בשמונה חולים בהצלחה‬ ‫וללא כל סיבוכים‪.‬‬ ‫תושבת הצפון‪ ,‬בת ‪ 41‬ובשבוע השישי להריונה‪ ,‬אושפזה לאחרונה‬ ‫במח’ נשים במרכז הרפואי שלנו כשהיא סובלת מחום גבוה‪ ,‬כאבי‬ ‫בטן עזים‪ ,‬הקאות ושלשולים‪ .‬לאחר שעברה סדרת בדיקות‬ ‫מקיפה קבע פרופ’ ישראל פוטסמן‪ ,‬מנהל מרפאת מטיילים והיח’‬ ‫למחלות זיהומיות כי האישה לקתה בזיהום ע”י חיידק הסלמונלה‬ ‫כתוצאה מאכילת ביצים לא מבושלות מספיק‪ .‬מסתבר כי‬ ‫האישה אוכלת את הביצים שמטילות התרנגולות שהיא מגדלת‬ ‫בחצר ביתה וכי היא מעדיפה אותן מבושלות חלקית‪ .‬חיידק‬ ‫הסלמונלה‪ ‬הוא הגורם למחלת הסלמונלוזיס‪ ‬בבני אדם ובבעלי‬ ‫חיים‪ ,‬כאשר הסימן הקליני העיקרי הוא זיהום בדרכי העיכול‪.‬‬ ‫במקרה הנוכחי‪ ,‬גילה החיידק עמידות לאנטיביוטיקה הראשונית‬ ‫שהחולה קיבלה‪ .‬המחלה‪ ,‬סלמונלוזיס‪ ,‬מוכרת למעלה מ‪100-‬‬ ‫שנה בעיקר בשל הסיפור של הטבחית ‪ Mary Mallon‬שהדביקה‬ ‫בניו‪-‬יורק ‪ 51‬אנשים בחיידק זה‪ .‬בתום טיפול תרופתי יעיל‪ ,‬מצבה‬ ‫של המטופלת השתפר והיא שוחררה לביתה‪.‬‬ ‫מכשור חדיש ומתקדם מסוגו לזיהוי בעיות‬ ‫ברשתית ובקרקעית העין הוכנס לפעילות במח’‬ ‫עיניים המנוהלת ע”י פרופ’ חנא גרזוזי‪ .‬מדובר‬ ‫במכשיר ‪i( Optical Coherence Tomography) OCTi‬‬ ‫המבוסס על קרן לייזר שסורקת את הרשתית‬ ‫ומספקת תמונת מצב של מבנה הרשתית‪ .‬המכשיר‬ ‫מאפשר בדיקה מהירה ולא פולשנית ודומה לצילום‬ ‫במצלמה‪ .‬הבדיקה מסייעת גם באבחון מחלות‬ ‫עיניים ובמעקב‪ .‬מכשיר זה מתאפיין ברזולוציה‬ ‫גבוהה‪ ,‬בערך פי שלוש מהרזולוציה של המכשירים‬ ‫הקודמים והוא נחשב למכשיר הטוב ביותר ברפואת‬ ‫העיניים‪ .‬המכשיר מספק מידע הכרחי לרופאי‬ ‫העיניים‪ ,‬לזיהוי בעיות ברשתית ובקרקעית העין‬ ‫שאינן ניתנות לזיהוי בבדיקה רגילה‪ .‬בזכות‬ ‫הרזולוציה הגבוהה של המכשיר‪ ,‬תמונת המצב‬ ‫המתקבלת היא בעלת דיוק מרבי‪ ,‬המשפרת את‬ ‫יעילות הטיפול‪.‬‬ ‫מינויים‬ ‫ד"ר אלכס ברודסקי ‪ -‬מנהל יח' קול ודיבור‬ ‫ד"ר תמר גספר ‪ -‬מנהלת מכון הרנטגן‬ ‫מר צחי המאירי ‪ -‬מנהל מח' אספקה סטרילית‬ ‫ד"ר זהבה ודס ‪ -‬מנהלת היח' לגנומיקה יישומית ופרוטאומיקה‬ ‫ד"ר ריאד חניפס ‪ -‬סגן בכיר למנהלת מח' א‪.‬א‪.‬ג‪.‬‬ ‫ד"ר מרינה יודשקין ‪ -‬סגנית בכירה למנהל מח' הרדמה‬ ‫ד"ר אירנה ציסטיאקוב ‪ -‬מנהלת אשפוז יום ילדים‬ ‫מר אורי רוזן ‪ -‬מהנדס ביה"ח‬ ‫ד"ר טובה ריניס ‪ -‬מנהלת מכון גסטרו‬ ‫נקודות לציון‬ ‫ד"ר מעין בן ששון מתמחה במח' פנימית ב'‬ ‫מום נדיר של תריסריון כפול בפעוט בן שנה וחצי‪ ,‬הוסר בניתוח‬ ‫מורכב‪ .‬כבר לפני כחצי שנה‪ ,‬אושפז הפעוט בביה”ח במרכז הארץ‬ ‫בעקבות בעיית לבלב קשה‪ .‬כאשר התברר בהמשך כי הוא סובל‬ ‫גם ממום נדיר ביותר של כפילות תריסריון‪ ,‬פנו הוריו למחלקת‬ ‫כירורגית ילדים במרכז הרפואי בני ציון בבקשה לבדוק את‬ ‫האפשרות לבצע בו את הניתוח המורכב להסרת המום המולד‪.‬‬ ‫הניתוח התבצע ע”י פרופ’ ארנולד קורן ‪ -‬כירורג ילדים בעל שם‬ ‫עולמי בתחום‪ ,‬שהגיע במיוחד ממישיגן ארה’’ב כדי להשתתף‬ ‫בניתוח וע”י פרופ’ איגור סוחוטניק מ”מ מנהל מחלקת כירורגיית‬ ‫ילדים וד”ר בני עבו‪ ,‬אף הוא ממח’ כירורגית ילדים במרכז הרפואי‬ ‫שלנו‪ .‬בניתוח הנדיר והמורכב הוסר החלק הלא מתפקד של‬ ‫התריסריון הכפול ושני הקצוות חוברו מחדש‪.‬‬ ‫כפילות תריסריון היא למעשה מום מולד‪ ,‬שבו קיים‪ ,‬במקביל‬ ‫לאיבר הפעיל‪“ ,‬כפיל” בצורת ציסטה אשר לא מתחברת‬ ‫לתריסריון הפעיל‪ .‬התריסריון ה”כפיל”‪ ,‬גדל עם הזמן וגורם‬ ‫לדלקת לבלב‪ .‬בתריסריון ממשיך להתבצע תהליך העיכול‪.‬‬ ‫העמילן שלא התפרק בקיבה ממשיך להתפרק בתריסריון בעזרת‬ ‫אנזימים (קבוצה מיוחדת של חלבונים) שמופרשים מהלבלב‪.‬‬ ‫במקרה של הפעוט‪ ,‬הצינור‪ ,‬הלבלב ודרכי המרה התנקזו‬ ‫לחלק הכפיל הלא תקין של התריסריון‪ ,‬דבר שסיבך עוד יותר‬ ‫את הענין‪ .‬בסופו של דבר‪ ,‬הניתוח בוצע בהצלחה והפעוט‬ ‫שוחרר לביתו‪.‬‬ ‫יו”ר וועד העובדים פנינה אופיר ונציגי הנהלת ביה”ח‬ ‫ ד”ר דני שטיינברג‪ ,‬סמנכ”ל ביה”ח‪ ,‬ארז שימקו‪,‬‬‫המנהל האדמיניסטרטיבי ואייב צוקרמן‪ ,‬סגן מנהל‬ ‫אדמיניסטרטיבי נסעו לביקור בבית חולים ברזילי‬ ‫באשקלון‪ ,‬לחבק את החיילים שנפצעו במבצע “צוק‬ ‫איתן” ומאושפזים שם‪ ,‬להעניק להם מתנות ולחזק‬ ‫אותם‪ .‬ההתרגשות הן של המבקרים והן של המאושפזים‬ ‫ניכרה בכל עבר‪.‬‬ ‫‪23‬‬ 1-800-100-180