Forsikringstager Stilling Navn Policenr Adresse Registreringsnr. / Knallert stelnr. Postnr & by Er bilen leaset Ja Indgår køretøjet i dit momsregnskab Anmeldelse af tyveri/tyveriforsøg af motorkøretøj OBS ! Nej Ja Nej Delvis __ % del Hvis dit køretøj ikke er fundet 4 uger efter anmeldelsen er foretaget til politiet og selskabet, er vi klar til at træffe aftale om erstatning for tyveriet. Vi vil derfor bede dig fremsende registreringsattest, køretøjets nøgler samt eventuel købekontrakt inde 14 dage, med mindre køretøjet allerede er fundet. Disse ting fremsender vi til vores taksator, når erstatningen skal gøres op. Hvis køretøjet findes inden 4 uger, vil ovennævnte blive returneret til dig. Vi beder dig kontakte os, hvis køretøjet bliver fundet, uanset om det findes i beskadiget eller ubeskadiget stand. Forsikrede Cpr-nr. Telefon dag Forsikredes køretøj Fabrikat,type og model,farve Telefon aften Årgang Motornr. Stelnr. Er hele køretøjet stjålet bedes særlige kendetegn anført Abonnement Har du abonnement hos et redningskorps? Ja Oplysninger om tyveriet Nej Dato for tyveriet / Sted Stationens navn år Anmelderens navn Beskrivelse af tyveriet Klokken (0-24) år Dato for politianmeldelse / Hvis ja — hvilket Politiets journalnr. Udfyldes kun hvis bilen er fundet Hvornår er bilen fundet / år Skade på dit køretøj Skade på forsikredes køretøj bedes markeret på tegning Skal dit køretøj repareres Nu Senere Nej Reparatørens navn, adresse, postnr. by, telefonnr. Beskadigede / stjålne genstande Art –mærke.type-nr. Stjålet Beskadiget Anskaffelsestidspunkt Anslået værdi Kun biltilbehør anføres (Øvrige genstande henvises til indboforsikringen ) Dokumentation Tilbehør, der er stjålet, skal dokumenteres ved regning, købekontrakt eller lignende Tyverisikring Er bilen tyverisikret Ja Nej Var tyverisikringen tilsluttet Ja Nej Hvordan Underskrift _______________________________ den _______ / ________ år ________ ________________________________________