1. No category

Forsikringstager
Stilling
Navn
Policenr
Adresse
Registreringsnr. /
Knallert stelnr.
Postnr & by
Er bilen leaset
Ja
Nej
Anmeldelse af Motorkøretøjsforsikring
Fører
Føreren er
Har føreren kørekort
Ejer
Ægtefælle/samlever/fast bruger
Ansat
Låner
Lejer
Ja
Reparatør
Kategori
Førerens navn
Førerens CPR-nr.
Adresse
Telefon privat
Postnr
By
nej
________________
Telefon arbejde
Forsikredes
køretøj
Fabrikat,type og model,farve
Skaden på dit
køretøj
Skade på dit køretøj
Årgang
Skader på forsikredes køretøj bedes markeret på tegningen
Er køretøjet uindregistreret, oplyses
stelnummer
Har du abonnement hos et redningskorps
Ja
Nej
Hvis ja—hvilket
______________
Skal dit køretøj repareres
Nej
Nu
Senere
Reparatørens navn, adresse, postnr. by telefonnr.
Tyverisikring
Oplysninger om
modpart
Er bilen tyverisikret
Ja
Nej
Hvordan ______________________
Var tyverisikringen tilsluttet ?
Ja
Nej
Navn
Modpartens forsikringsselskab
Adresse
Registreringsnr.
Postnr
By
Skade på modpartens køretøj
Policenr.
Skade på modpartens køretøj bedes markeret på tegningen
Farven på modpartens køretøj
Skade på andre ting—og hvori skaden består
Hvem tilhører de skadede ting ?
Oplysninger om uheldet
Uheldet skete den:
/
Klokken
Blev politirapport optaget ?
Omstændighederne ved uheldet
må beskrives således, at hele
hændelsesforløbet fremgår.
Hvilken station?
Kørte du eller modparten
Jeg
1.
Endvidere må det oplyses, om der 2.
er bremset, giver signal eller givet 3.
tegn til ændring af færdselsretnin4.
gen
5.
Hvor skete uheldet
By?
År
Modpart
På afmærket hovedvej
Fra vej med trekanttavle
Fra vej med stoptavle
Fra sidevej
Fra markvej, ejendom, privat grund
Blev føreren alkoholtestet
Blev der udtaget blodprøve
Hvilke lygter havde du tændt
Ingen
Blinklys
Nærlys
Fjernlys
Din hastighed
Ja
Ja
Nej
Nej
Positionslys
Modp hastighed Vejret
Hvor kom modparten fra
Bagfra
Højre
Forfra
Venstre
Gadebelysning
Ja
Nej
Parkeret med lys
Ja
Nej
Færdselsrids
Vidne
Dit køretøj
Modpartens
Køretøj
Vidner til uheldet
Vidner
Ja
- I dit køretøj
Ja
- I modpartens køretøj
Nej
- Andre vidner
Nej
Ja
Skade på person
Navn og adresse
Telefon
Navn og adresse
Telefon
Navn og adresse
Telefon
Nej
Skadelidtes navn
Stilling
Adresse
Telefon privat
Postnr.
By
Hvori består skaden
Skyld
Hvem bærer efter din mening ansvaret og hvorfor ?
Underskrift
Indsendes til selskabet
______________________ den _______ / År ________
Telefon arbejde
Skadelidte alder
_______________________________
Forsikredes underskrift