1. No category

ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΣΤΟΝ
ΥΠΝΟ
ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΕΣ ΚΑΙ ΚΕΝΤΡΙΚΕΣ ΑΠΝΟΙΕΣ
Διάγνωση και Θεραπεία
Δ. Λαγονίδης
ΜΕΘ Γ. Ν. Γιαννιτσών
Sleep-disordered breathing
OASHS
CSAHS
CSR
Obstructive sleep
apnea hypopnea
syndrome
Central sleep
Apnea hypopnea
syndrome
Cheyne-Stokes
Respiration
UARS
Upper Airway Resistance Syndrome
SHVS
Sleep
Hypoventilation
Syndrome
Sleep-disordered breathing
OASHS
CSAHS
CSR
Obstructive sleep
apnea hypopnea
syndrome
Central sleep
Apnea hypopnea
syndrome
Cheyne-Stokes
Respiration
UARS
Upper Airway Resistance Syndrome
SHVS
Sleep
Hypoventilation
Syndrome
Αποφρακτικό ΣΑΥΥ :
πρόβλημα υγείας στην κοινότητα
Risk of cardiovascular complications or
accidents in pts with untreated OSAS
Disease
Odds ratio (95% CI)
Hypertension
Arterial hypertension
1.37 (1.03–1.83)
Ischaemic heart failure
1.27 (0.99–1.62)
Heart failure
2.38 (1.22–4.62)
Ischaemic stroke
1.58 (1.02–2.46)
Auricular fibrillation
4.02 (1.03–15.5)
Pulmonary hypertension 1.4 (1.1–2.8)
Diabetes mellitus
1.7 (1.1–2.7)
General mortality
6.24 (2.01–19.4)
Traffic accidents
6.3 (2.4–16.2)
Traffic accident+ alcohol 11.2 (3.8–32.9)
Workplace accidents
2.2 (1.3–3.8)
CHD
Heart failure
Stroke
Refractory
hypertension
0
20
40
N Engl J Med 1999; 340: 847–851. Circulation 2008; 118: 1080–1111.
60
80
100
ΣΑΥΥ,μεταβολικό σύνδρομο, διαβήτης
VISCERAL OBESITY
INSULIN RESISTANCE
DIABETES
SLEEP DISORDERED
BREATHING
CARDIOVASCULAR RISK
Obstructive apnea
Central apnea
Mixed apnea
Hypopnea
Obstructive Sleep Apnea
Intermittent hypoxia, sleep fragmentation, increased respiratory efforts
Intermittent Hypoxia
Reduction or cessation of flow
Cardiovascular activation
Increase in respiratory effort
Arousal
ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΠΝΟΙΩΝ
ΥΠΟΠΝΟΙΩΝ ΣΤΟΝ ΥΠΝΟ (OSAHS)
• έντονη ημερήσια υπνηλία
• Ή τουλάχιστον 2 από τα παρακάτω
• Αναφερόμενες διακοπές αναπνοής ή gasping
• Συχνές αφυπνίσεις
• Μη αναζωογονητικός ύπνος
• Χρόνια κόπωση
• Ελάττωση της συγκέντρωσης
• ΚΑΙ > 5 αποφρακτικές άπνοιες/υπόπνοιες/hr
Συμπτωματολογία
• Σχετιζόμενη με τον ύπνο • Σχετιζόμενη με την
εγρήγορση
–
–
–
–
–
–
Μη αναζωογονητικός ύπνος
Έντονο ροχαλητό
Διακοπές στην αναπνοή
Ανήσυχος ύπνος
Nυκτουρία
Nυχτερινή εφίδρωση
– Αίσθημα πνιγμονής
–
–
–
–
–
–
–
–
–
κόπωση
Έλλειψη ενέργειας
υπνηλία
Διαταραχές μνήμης
Νευρικότητα κ διέγερση
κατάθλιψη
Απώλεια ενδιαφέροντος
Σεξ. Δυσλειτουργία
Κεφαλαλγία
Χαρακτηριστικά από το ιστορικό
• Ηλικία
- Συνήθως >50
- Οι άπνοιες κ οι υπόπνοιες
αυξάνουν με την ηλικία
• Φύλο
– Α/Γ 5-8 /1
– μετά την εμμηνόπαυση
• ΠΑΙΔΙΑ
- υπερτροφία π. αμυγδαλών,
νυχτ. εφιδρώσεις
• Μαθησιακές δυσκολίες
• ΕΦΗΒΟΙ
-παχυσαρκια
• ΚΥΗΣΗ
Χαρακτηριστικά από το ιστορικό
• Ατομικό ιστορικό
– ΟΕΜ
– ΣΔ, ΑΥ
– Δυσλιπιδαιμία
– Αλκοόλ, κάπνισμα
– Ατυχήματα στο σπίτι , στη δουλειά, στο δρόμο
– ΓΟΠ
Κλινική εξέταση
• Παχυσαρκία
Στα πλαίσια της δ/δ:
– BMI > 30 k.m-2
– Περίμετρος λαιμού >
40
– Περίμετρος μέσηςγοφών > 1
• Malampatti score ΙΙΙ
and ρινική απόφραξη ERJ
•
•
•
•
•
•
2003
Αέρια αίματος
Σπιρομέτρηση
ΩΡΛ εξέταση
α/α θώρακος
ΗΚΓ
Εξετάσεις αίματος για
θυρεοειδή
• Φάρμακα στο σπίτι
¨ Υπνωτικά, αντιισταμινικά,
αντικαταθλιπτικά,
αντιβηχικά
πολυυπνογραφία
Εκτίμηση με βάση πιστοποιημένα
πρωτόκολλα
Ann Intern Med. 1999 Oct 5;131(7):485-91
Using the Berlin Questionnaire to identify patients at risk for
the sleep apnea syndrome.
Netzer NC, Stoohs RA, Netzer CM, Clark K, Strohl KP.
Anesthesiology. 2008 May;108(5):812-21
STOP questionnaire: a tool to screen patients for
obstructive sleep apnea.
Chung F, Yegneswaran B, Liao P, Chung SA,
Vairavanathan S, Islam S, Khajehdehi A, Shapiro CM.
apnea
when ALL of the following
criteria are met:
•
Drop in the peak
thermal sensor or airflow
sensor excursion by
>90% of baseline
•
Duration of the event
lasts at least 10 seconds.
•
At least 90% of the event’s
duration meets the amplitude
reduction criteria for apnea.
AASM Manual for Scoring Sleep, 2007
obstructive apnea
• if it meets apnea
criteria and is
associated with
continued or
increased effort
throughout the entire
period of absent
airflow.
AASM Manual for Scoring Sleep, 2007
ECG
Exhale
Airway obstructs
Airway opens
Airflow
Inhale
Effort gradually increases
Thoracic
effort
Paradoxing
Abd.
effort
Paradoxing Ends
SaO2
Blood oxygen levels reduce to
< 4% of basline value
Obstructive Apnea A complete blockage of the airway despite efforts to
Notice the effort gradually increasing ending in airway opening.
breath.
central apnea
if it meets apnea criteria and
is associated with absent
inspiratory effort
throughout the entire
period of absent airflow.
AASM Manual for Scoring Sleep, 2007
Central sleep apnea
mixed apnea
if it meets apnea criteria
and is associated with
absent inspiratory
effort in the initial
portion of the event,
followed by
resumption of
inspiratory effort in
the second portion of
the event.
AASM Manual for Scoring Sleep, 2007
Mixed sleep apnea.
Ηypopnea
if ALL of the following
criteria are met:
•
The nasal pressure
signal excursions (or
alternative hypopnea
sensor) drop by >30% of
baseline.
•
The duration lasts at
least 10 seconds
•
> 4% desaturation
from pre-event baseline.
•
At least 90% of the event’s
duration must meet the amplitude
reduction of criteria for hypopnea.
AASM Manual for Scoring Sleep, 2007
Hypopnea
• The nasal pressure
signal excursions (or
alternative hypopnea
sensor) drop by >50% of
baseline.
• The duration of this drop
lasts at least 10 seconds.
• There is a >3%
desaturation from preevent baseline
or the event is associated
with arousal.
• At least 90% of the event’s duration
must meet the
amplitude reduction of criteria for
hypopnea.
AASM Manual for Scoring Sleep, 2007
respiratory effort-related arousal
(RERA)
if there is a sequence of breaths lasting at least 10
seconds
characterized by increasing respiratory effort or
flattening of the nasal pressure waveform leading to
an arousal from sleep
when the sequence of breaths does not meet criteria
for an apnea or hypopnea
-
esophageal pressure is the preferred method,
Βut nasal pressure and inductance plethysmography can be
used
AASM Manual for Scoring Sleep, 2007
ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΝΤΙΣΤΑΣΕΩΝ ΣΤΟΥΣ
ΑΝΩΤΕΡΟΥΣ ΑΕΡΑΓΩΓΟΥΣ (UARS)
- Ημερήσια υπνηλία που δεν μπορεί να
εξηγηθεί από άλλη αιτία
- και που σχετίζεται με >50% αναπνευστικά
γεγονότα που δε χαρακτηρίζονται από
άπνοια ή υποξυγοναιμία
FATIGUE
UARS
OSAH
SNORING
M>F
E.D.Sleepiness
Hypersomnia
Nocturia
Dry mouth
Hypertension
BMI > 25
M <> F ?
E.D.Fatigue
Insomnia
Sleep walking
Myalgia
Hypotension
BMI Normal
Courtesy to R. Poirrier
Severity criteria
Snoring
Mild OSA

Moderate severe
OSA
AHI= apnea-hypopnea-index
– between 5 and 15: mild OSA
– between 15 and 30:
moderate OSA
Number of patients
ASDA/AASM task force:
Sleep 1999; 22: 667-689
– between 30 and 50: severe
OSA
–>50: very severe OSA
ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ
Αποφρακτικής άπνοιας
Σύγκλιση αν. αεραγωγού λόγω: Ανατομικές ανωμαλίες
 διαμέτρου
- Διαταραχή ισορροπίας μεταξύ
“ισορροπία δυνάμεων ” ενεργοποίησης του
διαφράγματος κ των μυών του
Increased collapsibility αν. αεραγωγού
- Διαταραχή των
αντανακλαστικών που ρυθμίζουν
τη βατότητα του αν. αεραγωγού
Vimax=(Pus-Pcrit)/Rus
Rigid tube / flexible segment
(Starling resistor)
Αποφρακτικό ΣΑΥΥ και καρδιαγγειακές
επιπτώσεις
Bradley D. Circulation 2003
Υποξία/επανοξυγόνωση
Διαταραχές στην παραγωγή (ATP) και οξειδωτικό stress
Lavie L et al, Sleep Med Rev 2003, 7(1):35-51
Halliwell B Methods Enzymol 1990,186:1-85
Σοβαρό αποφρακτικό ΣΑΥΥ
Θεραπευτικές προσεγγίσεις
• Συντηρητικά μέτρα
• CPAP
• Ενδοστοματικές
συσκευές
• Xειρουργικές
επεμβάσεις
• Προοπτικές για το
μέλλον
• Σκοποί της θεραπείας:
- Αποκατάσταση των
διαταραχών της αναπνοής
στον ύπνο
- Βελτίωση συμπτωμάτων και
ποιότητας ζωής
• Η θεραπεία πρέπει να
περιορίσει τον κίνδυνο που
σχετίζεται με
• την ημερήσια υπνηλία
• την καρδιαγγειακή
νοσηρότητα
Θεραπευτικές προσεγγίσεις
CPAP
Καλή τεκμηρίωση για θεραπεία στο :
 σοβαρό ΣΑΥΥ με AHI (>30/h) και συμπτώματα
 μέτριο ΣΑΥΥ με AHI=15 - 30/h και
- συμπτώματα η
- με σαφή συσχέτιση με καρδιαγγειακή επιβάρυνση
CPAP: βελτίωση ημερ. υπνηλίας
Several RCT establishing the efficacy of CPAP
regarding daytime function in OSA
4.75
2.91
AHI>30/hour of sleep
Patel Arch Intern Med 2003;163:565-71
CPAP επίδραση στη ΑΠ
Pepperell et al. Lancet
2001;359:204-10
CPAP και καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνητότητα
Συμμόρφωση στο CPAP και βελτίωση στις γνωσιακές
λειτουργίες και στην ποότητα ζωής
N=149
Weaver T et al. SLEEP 2007;30:711-719.
Χειρουργικές επεμβάσεις: UPPP
επίδραση στη καρδιαγγειακή νοσηρότητα ??
Shortening the uvula
Trimming the soft palate
Suturing back the anterior and posterior pharyngeal
pillars
+/-Tonsillectomy
5% θετικά αποτελέσματα στο
σοβαρό ΣΑΥΥ:
Unethical procedure?
Pulling forward the tongue base at the
geniotubercle through a mandibular
osteotomy
Βελτίωση στο 30%
Με την προώθηση του
γενειογλωσσικού μυός
Won et al. Proc Am Thorac Soc 2008;5:193–199
Χειρουργικές επεμβάσεις: LAUP
Laser-assisted uvulopalatoplasty or radiofrequency ablation:
Καμμία επίδραση στην ημ. υπνηλία, στο ροχαλητό , στις άπνοιες και στην
ποιότητα ζωής
Συχνές κ παρατεταμένες ΑΕ: 50% των ασθενών με δυσκολία στην
κατάποση και αλλαγή στη φωνή
Franklin et al. Sleep 2009;32:27–36
Ενδοστοματικές συσκευές
 Καλύτερη εναλλακτική του CPAP θεραπ. πρόταση
Mandibular advancement devices (MADs):
The most common class
Mechanically protude the mandible
Beneficial impact on a number of
important clinical end points
Won et al. Chest 2007;132:693–699
Chan et al. Proc Am Thorac Soc 2008;5:179–184
Ενδοστοματικές συσκευές
Συστάσεις της the American Academy of Sleep
Medicine
• Ηπιο-μέτριο ΣΑΥΥ
• Στο σοβαρό ΣΑΥΥ όταν υπάρχει :
- Αδυναμία στην εφαρμογή CPAP
η
- άρνηση στην εφαρμογή CPAP.
Kushida et al. Sleep 2006;29:240–243
Σημεία κλειδιά στην αντιμετώπιση του σοβαρού
αποφρακτικού ΣΑΥΥ
1. Το CPAP αποτελεί την θεραπεία εκλογής
2. Οι άλλες προσεγγίσεις πρέπει να λαμβάνονται υποψιν
μόνο όταν το CPAP δεν είναι δυνατό να εφαρμοστεί
3. Προσεγγίσεις που μετατοπίζουν προς τα εμπρός την κάτω
γνάθο μπορούν να οφελήσουν σε μερικές δύσκολες
περιπτώσεις :
(i) ενδοστοματικές συσκευές
(ii) μετατρόπιση κάτω γνάθου με οστεοτομία
Συνήθως συστήνονται σε άτομα νέα , αδύνατα, και πολύ
δραστήρια
Ήπιο – μέτριο ΣΑΥΥ:
Υπάρχουν καρδιαγγειακές επιβαρύνσεις?
Μη διεγνωσμένη υπέρταση?
24 ωρο Ηοlter αρτηριακής πίεσης
Πρώιμες αθηρωματικές βλάβες?
έσω χιτώνας καρωτίδων – χρονική εξέλιξη
Διαστολική δυσλειτουργία καρδιάς?
υπερηχο καρδίας
Μεταβολικά προβλήματα με επίπτωση στο
καρδιαγγειακό?
παχυσαρκία? διαβήτης? υπερχοληστερολαιμία?
Better baseline evaluation
Targets for evaluating treatments
Σημεία κλειδιά στην αντιμετώπιση του
ήπιου-μέτριου αποφρακτικού ΣΑΥΥ
1. Οι ενδοστοματικές
ενελλακτική λύση
συσκευές
θεωρούνται
καλή
2. H άπώλεια βάρους βελτιώνει το ΣΑΥΥ, αλλά είναι δύσκολο
να επιτευχθεί
3. Η θέση του σώματος μπορεί να βοηθήσει στο
θεσοεξαρτώμενο ΣΑΥΥ
4. Οι χειρ/κές επεμβάσεις,όπως η UPPP, μπορεί να
προταθούν σε επιλεγμένους ασθενείς με ήπιο ΣΑΥΥ. Γεικά
όμως είναι κατάλληλες για ασθενείς που ροχαλίζουν , αλλα
δεν κάνουν άπνοιες
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
• Το αποφρακτικό ΣΑΥΥ αποτελεί σοβαρό πρόβλημα
υγείας στη κοινωνία
• Είναι απαραίτητη η πρώιμη διάγνωση και αντιμετώπιση
• Η επιλογή της καταλληλότερης θεραπευτικής
προσέγγισης στηρίζεται
- στη βαρύτητα του συνδρόμου με βάση τα ευρήματα
της πολυυπνογραφίας (ΑΗΙ)
- τη σημαντικότητα των συμπτωμάτων και
- την ύπαρξη καρδιαγγειακών επιβαρύνσεων
Sleep-disordered breathing
OASHS
CSAHS
Obstructive sleep
apnea hypopnea
syndrome
UARS
Central sleep
Apnea hypopnea
syndrome
CSR
Cheyne-Stokes
Respiration
Upper Airway Resistance Syndrome
SHVS
Sleep
Hypoventilation
Syndrome
Παθογένεση των κεντρικών απνοιών
• Ελαττωμένη αναπνευστική
ώση εξ αιτίας:
-  Κεντρικής ώσης στον
προμήκη & της απάντησης
των χημειουποδοχέων
- -διαταραχής των
περιφερικών οργάνων
(αναπν. μύες)
–  O2 (HVR) and CO2 drive
(HCVR)
– Ενεργοποίησης της οδού
απνοιας
– Αντανακλαστικών από τους
ανώτερους αεραγωγούς
 Αστάθεια της αναπνοής
The role of loop gain in determining
respiratory instability
Central sleep apnea
syndrome
HYPERCAPNIC CSA
•
•
•
•
•
Alveolar hypoventilation
Central neurologic disease
– CVA, Ondine
Peripheral neurologic disease
– Polyneuropathy, ALS,
Motorneuron disease
– Mononeuropathy,
diaphragm weakness
– Myopathy
– Other
Restriction due to skeletal
disorders
– Skeletal
malformation,
Congenital KS
– Acquired due to
trauma
Abnormal lung mechanics
– Asthma, COPD, …
NORMO-HYPOCAPNIC CSA
• Altered ventilatory control
•
•
•
•
•
CAUSES
Idiopathic/obesity
High altitude
Metabolic disorders
acromegaly,
hypothyroidism, renal
failure
CVA
Congestive heart failure
Cheyne-Stokes Breathing
• At least THREE consecutive
cycles of cyclical crescendo
and decrescendo change in
breathing amplitude AND
At least ONE of the following:
• 5 or more central apneas OR
[central] hypopneas per/hr sleep
• Cyclic crescendo and
decrescendo change in
breathing amplitude has duration of
at least 10 consecutive minutes.
Cheyne-Stokes Breathing
• Συχνά εμφανίζεται σε:
– συμφορητική ΧΚΑ (25-40%)
– ΧΝΑ
– μηνιγγίτιδα, ενδοεγκεφαλική αιμορραγία
–  ενδοκρανιακή υπέρταση
- Υπερδοσολογία φαρμάκων χρηση
μεθαδόνης (30-45%)
45% of users of methadone have Idiopathic CSA
Teichtahl et al. Addiction 2001;96:395-403
complex sleep apnea syndrome σε ασθενή υπό 10 cm H2O CPAP
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ
• Νορμοκαπνική
central sleep apnea
– Παρόμοια με το
αποφρακτικό ΣΑΥΥ
– Συχνές αφυπνίσεις
– αυπνία
• Υπερκαπνική
central sleep apnea
– πολυκυτταραιμία,
πνευμονική καρδία,
περιφερικό οίδημα,
ροχαλητό,
– Πρωινή
κεφαλαλγία
Optimalisation treatment :
ACEI; ß-Blockers; Diuretics; Digoxine
SDB
eliminated
Persisting
SDB
Clinical
Follow-up
Consider
Treatment
Pharmaco therapy
Heart
transplantation
Nocturnal
oxygen
Theofylline
Acetazolamide
Ventilatory
support
ΕRS school , 2010
Courtesy to S. Javaheri
nCPAP
ASV
Cardiac
Pacing
TREATMENT OPTIONS for CSA
CPAP for CSR in CHF
CPAP
eliminates CA &
OA ( ) and
reduces LV
afterload by
decreasing Pes
and BP ( )
Yan AT et al Chest 2001;120:1675-1685
TREATMENT OPTIONS for CSA
Effect of CPAP on CO2 in CHF and CSAS
Naughton M et al AJRCCM 1994;150:1598
TREATMENT OPTIONS for CSA
CPAP and CSR: effect on micro structure of sleep
Control n=12
Diagnosis
TST (min)
S1S2 (min)
S3S4 (min)
REM
(min)
SEI (%)
ArI (n/h)
AHI
* p < 0.05
246
192
12
42
69
34
33
1 mo
258
192
12
54
72
31
27
CPAP n=12
Diagnosis 1 mo
246
186
12
48
63
36
43
Naughton et al, AJRCCM 1995;151:92-97
240
162
30
42
63
24*
15*
TREATMENT OPTIONS for CSA
CPAP and CSR: influence on survival
Sin DD et al Circulation 2000;102:61-66
TREATMENT OPTIONS for CSA
CANPAP
1. Randomised trial: 128: CPAP (~10 cm H2O) + max.med.R/ ;
130: control (max.med.R/)
2. CPAP group: (mean use =4 h)
AHI:  from 40 to 19 (p<0.001)
Noradrenaline:  from 3 to 2 pmol (p=0.01)
LVEF:  from 25 to 27 % (p<0.05)
3. No significant difference in primary end point (survival or
transplant free period)
4. No difference in hospitalisation
5. Study preliminary ended (after 2 years)
Bradley TD et al NEJM 2005;353(19):2025-33
TREATMENT OPTIONS for CSA-CSR
BILEVEL CPAP: effect on AHI, LVEF, Mitral regurgitation and
BNP
Characteristics
N=14 (63 y)
LVEF = 34%
NYHA = 3.1
CAI = 49
7 Bilevel vs. 7 Controls
IPAP = 14 mbar
EPAP = 8 mbar
RR = 16 / min
Results:
CAI = 49 10
LVEF 36%  46%
Kasai T et al Circulation 2005;69:913-21
TREATMENT OPTIONS for CSA-CSR
CPAP or BIPAP ?
Patients:
 16 (13 men) with CHF
 NYHA II – III
 LVEF<35%
 Optimalised medical Tx.
 Stable the last 3 M
Exclusion!
 OSA > 10/h or >10% of total
number apneas
CPAP and bilevel CPAP are AS
EFFECTIVE in improvement of:
–AHI
–Arousal index
–Sleep quality
–Fatigue during the daytime
–Circulation time
–NYHA class
but….
• Objective cardiac evaluation is lacking
• Compliance on long term is lacking
 CPAP: 8.5 mbar
 Bilevel: S-mode
IPAP: 8,5 mbar
Köhnlein T et al Eur Respir J 2002;20:934-41
EPAP: 3 mbar
“Adaptive Servo Ventilation”
Cheyne-Stokes-Respiration (CSR)
AutoSetCS
ASV: 10 min. into the study





Positive pressure ventilatie plus …...
Ventilatory support sufficient to abolish
CSA-CSR
Maintains ventilation ~ 90% of recent
average
More rapid & complete normalization of
sleep and breathing
Does not over-ventilate
Courtesy to H Tesschler
ASV: 30 min. into the study
TREATMENT OPTIONS for CSA-CSR
ASV: how does it work ?
PEEP: standard 5-10 mbar adaptable
PS: standard min 3 – max 10 mbar
Courtesy to ResMed
Standard pressure range 8/5  20/10 mbar
Adaptive Servo Ventilation:
“On / Off” Effect in a patient with severe CSR
Ventilation
ASV
SaO2
Courtesy to ResMed
on / off
AutoSet CS >Bilevel > CPAP,O2 > Placebo
Teschler et al AJRCCM 2001;164:614-619
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
• Το Σύνδρομο κεντρικών απνοιών απαντάται σ ένα
αρκετά ευρύ φάσμα παθήσεων
• Είναι λιγότερο συχνό σε σύγκριση με το αποφρακτικό
ΣΑΥΥ
• Για την θεραπευτική προσέγγιση είναι πολύ χρήσιμη η
διάκριση σε υπερκαπνικό και νορμακαπνικό/υποκαπνικό
σύνδρομο
• Για το νορμοκαπνικό σύνδρομο με καρδιακή ανεπάρκεια οι
κυριότερες θεραπευτικές προσεγγίσεις είναι η ορθή χρήση
των καρδιολογικών φαρμάκων, το Ο2, η θεοφυλλίνη, η
ακεταζολαμίδη και το ΝΙV