1. No category

Fra frihed til sundhed
- en analyse af social ulighed i sundhed i et systemteoretisk perspektiv
Copenhagen Business School
Kandidatafhandling cand.soc. i Politisk Kommunikation og Ledelse
08.05.2015
176.213 anslag
Vejledt af Lena Mygdam Zwisler
Udarbejdet af Simone Wrem Johannessen
INDHOLDSFORTEGNELSE ENGLISH ABSTRACT 2 KAPITEL 1: INDLEDNING 4 PROBLEMFORMULERING ARBEJDSSPØRGSMÅL BEGREBSAFKLARING 7 7 8 KAPITEL 2: ANALYSESTRATEGI 11 OPERATIONALISERING AF DEN KOMBINATORISKE ANALYSESTRATEGI AFGRÆNSNING EMPIRI LUHMANNS SYSTEMTEORI ’DEN SOCIALT ULIGE’ I ET SYSTEMTEORETISK PERSPEKTIV FOUCAULT OG AGAMBENS BIDRAG TIL ANALYSEN LUHMANN OG FOUCAULTS SUPPLERENDE KARAKTER 13 15 16 18 20 22 24 KAPITEL 3: TEORETISK BEGREBSAPPARAT 25 DET SEMANTISKE BLIK MENING I ET SYSTEMTEORETISK PERSPEKTIV BEGREB I ET SYSTEMTEORETISK PERSPEKTIV KOMMUNIKATION I ET SYSTEMTEORETISK PERSPEKTIV DE TRE MENINGSDIMENSIONER MORAL I ET SYSTEMTEORETISK PERSPEKTIV PARADOKSET FOUCAULTS BIOPOLITIK NORMEN SOM BIOPOLITIKKENS STYRINGSRATIONALITET AGAMBENS HOMO SACER OG DET NØGNE LIV REFLEKSION OVER AGAMBENS ANALYTISKE BIDRAG 25 26 27 27 29 30 30 33 35 37 39 KAPITEL 4: ANALYSE 40 1. DELANALYSE: SEMANTIKANALYSEN DEN SAGLIGE KOMMUNIKATION OM SUNDHED DEN SAGLIGE KOMMUNIKATION OM SOCIAL ULIGHED I SUNDHED DEN SOCIALE KOMMUNIKATION OM SOCIAL ULIGHED I SUNDHED DEN SEMANTISKE KOMMUNIKATION OM A OG B HOLD SAMMENFATNING AF 1. DELANALYSE 2. DELANALYSE: BIOPOLITIK BIOPOLITIK SOM STYRINGSRATIONALITET 40 40 44 52 60 62 66 66 DISKUSSION 74 FRIHED TIL AT LEVE SUNDT 77 KONKLUSION 79 KILDELISTE 82 -­‐1-­‐ ENGLISH ABSTRACT ”Feel free to be healty” The main purpose of this thesis is to clarify how the Minister of Health observes and communicates about social inequality in health. Furthermore this thesis investigates the consequences of a political intervention that intents to reform the public health and minimizes the inequity. In recent years, health has increased on the public agenda and has increasing in the media. This trend has made most of the Danish population live a more healthy and smoke-­‐free life. But as more become healthier the inequality increases and the gap between the group living a healthy life and the group living unhealthy life is emerging. Therefore, this social inequality in health received the health minister's attention, and take up more space on the political agenda. The Ministry of Health has set targets for the Danish population's health, and has launched a series of initiatives to improve the health of the most disadvantaged groups. In order to examine whether it has consequences for the group of people who are subject to this political intervention, the thesis analyzed the minister of health’s communication about ‘social inequalities in health’, to understand how the health minister articulates the individuals who is said to be the ‘unequal’s’. Though a semantically analysis and a bio-­‐politically analysis, the thesis achieves following conclusions: Not only recognizes the Minister of Health problematic concerning the social inequality in health a matter of the individuals are at risk because of his own unhealthyness. The welfare society is also threatened because of the cost of unhealthy individuals that drains on the public funds. Because of the threat to the welfare state, the individuals' health has turned into a public matter, which the Health Minister could and should regulate, not only for the purpose of maintaining the individual's health, but also with the aim to maintain the welfare state. The communication of the Minister of Health clarifies furthermore that the ‘socially unequal’s’ are expected to be generally unhealthy and unskilled, whereas the 'socially equal’s‘ are observed to be more healthy and well educated. -­‐2-­‐ More over it is the thesis’ conclusion that the Ministers are trying to normalize the population, by creating a more equal health among all individuals. In this intervention of the socially unequal’s, it is the analysis realization that healthy and well-­‐educated are given power and legitimacy, and the unhealthy and poorly educated deprives of their legitimacy in determining how his own “good life”, and deprives their freedom to live it. In conclusion this thesis places the question; do we rather compromise our equality or our freedom? -­‐3-­‐ KAPITEL 1: INDLEDNING Sundhed er blevet så moderne som aldrig før. Stadig flere danskere lever sundere, mere økologisk og med respekt for deres krop. Fødevarer og produkter markeres i bred udstrækning af mærker, der tydeliggør varens sundhed og bæredygtighed. Trenden har endvidere gjort at stadig flere børnehaver er gjort økologiske og sukkerfri1(Website 1), lige som flere arbejdspladser tilbyder sundhed igennem ergonomiske kontormøbler, sundere kantiner og motion indlagt i arbejdstiden (Website 2)2. For en stor del af den danske befolkning synes sundhed at være et brand, som giver indtryk af succes og overskud. Derfor postes løbeturen på Facebook, og der blogges om sund og stærk livsstil, med formålet at vise omverden at man er med på sundhedsbølgen. For at holde danskerne sunde og raske, iværksætter Sundhedsstyrelsen til stadighed nye kampagner for sund livsførelse, som kommunikerer klare anbefalinger til befolkningen om, hvordan det sunde liv skal leves. Slogans som; ”6 om dagen” (bilag 2) eller ”stop før fem – det betaler sig” (bilag 3), er blevet eksponeret igennem bander-­‐reklamer på busserne, reklamer i TV og radio, samt som annoncer i dagblade og aviser. Disse anbefalinger for bedre sundhed akkompagneres med rygerlovgivningen (Website 3)3 som har til formål at fremme folkesundheden. Disse kampagner for sundhed indgår i et samlet program for at styre individer imod et sundhedsideal, skabt af politikere og politiske organisationer. Kampagnerne, og særligt rygerlovgivningen, benytter sig af en regulerende strategi for at ændre bestemte individers livsstil og handlemønster. Men styringen synes at gå så langt som til at præge til en holdningsændring, der gør ”sundt” acceptabelt og ”usundt” uacceptabelt. Med baggrund i statistikkerne for befolkningens generelle sundhed, synes budskaberne om sundhed, at have vundet indpas blandt befolkningen. Siden 2008 er den gennemsnitlige dansker begyndt at spise knap 20 procent flere grøntsager (Website 4), lige som antallet af faste rygere er faldet fra 26 procent i 2005 til 17 procent i 2014 (Website 5). Ligeledes kommer danskernes interesse for sundhed til udtryk i form af den medieeksponering, som livsstilsprogrammer har fået de senere år: 1 Et eksempel på denne tendens er Valdemarshus Børneinstitution 2 Et eksempel på denne tendens er Statens Serum Institut 3 Et eksempel på en sundhedsfremmende lovgivning er loven om røgfri miljøer. -­‐4-­‐ I 2009 sendte DR1 programmet By på skrump, hvor foredragsholder og Cand. Scient i Human Fysiologi Chris MacDonald havde til opgave at gøre en hel by sundere ved at lære den om motion og sunde kostvaner. I 2012 til 2014 sendte tv3 programmet Ekstremt fed – et år til at redde livet, hvor Fysisk træner og cand.scient. idræt Henrik Duur påtog sig opgaven, at ’redde livet’ for en person med svær overvægt, der måtte gennemgå et træningsforløb med jævnlige vejninger og guiden til sunde kost og motionsvaner. I 2012 sendte DR1 programmerne Generation XL, som fulgte fem overvægtige børn, hvis største ønske var at blive slanke. Et tv-­‐hold fulgte børnenes og forældrenes kamp mod overvægten, som medførte ensomhed og mobning (Website 6). Dette er blot et udsnit af de livsstilsprogrammer, som siden 2009 er blevet sendt i TV. Programmet By på skrump havde ugentligt omkring 718.000 seere4 (Website 7), og programmet Generation XL omkring 630.200 seere hver uge5 (Website 8). Foruden at pege på sundhedsbølgen som en stadig mere udbredt tendens, peger seertallene også på en anden tendens. At der er en gruppe mennesker, som ikke formår (eller ikke ønsker) at følge med på sundhedsbølgen, og som derfor adskiller sig fra normalen i en sådan grad, at der succesfuldt kan laves tv-­‐programmer om dem. Når sundhedsidealet om en slank og røgfri krop er skabt, er det ikke vanskeligt at se, hvem der er sunde, og hvem der er usunde. Nogle holder måske vejret og ser anklagende på kollegaerne, der skaber en ’røgsky’ få meter fra indgangspartiet til arbejdspladsen, trækker på øjenbrynet af alkoholikerne der fester på Vesterbros torv klokken 12 en tirsdag og noterer sig den overvægtige dame, der spiser softice. Det er ikke nødvendigvis et tegn på foragt for disse mennesker, men ganske simpelt et tegn på at her er nogle, der skiller sig ud fra normalen. Sundhedssystemet omkranser danskerne, guider til opretholdelsen af et sundt liv, tilbyder rygestopkurser og slankeprogrammer -­‐ og som behandler borgeren hvis livsstilen alligevel gør ham syg. Politikernes forsøg på at holde befolkningen sund og rask, har tydeliggjort et skel mellem ’sund’ og ’usund’, og netop dette skel tydeliggør, at der er social ulighed i sundhed. Social ulighed i sundhed har de senere år fået mere politisk bevågenhed, og i januar 2008 4 Seertallet stammer fra det gennemsnitlige seertal fra uge 44 (742.000), 45 (689.000), 46 (723.000). 5 Seertallet stammer fra det gennemsnitlige seertal fra uge 45 (587.000), 46 (632.000), 47 (629.000), 48 (644.000), 49 (659.000). -­‐5-­‐ nedsatte den borgerlige regering Forebyggelseskommisionen, der havde til formål at hæve middellevetiden med 3 år og bryde uligheden i sundheden (Website 9). I den nuværende regering gjorde den tidligere minister for sundhed og forebyggelse, Astrid Krag (SF) social ulighed i sundhed til sin mærkesag og iværksatte i den forbindelse flere undersøgelser af fænomenet6 , hvor hun tog initiativ til en målrettet indsats mod bekæmpelsen af samme. ”Et af mine vigtigste mål som sundhedsminister er at sætte fokus på ulighed i sundhedsvæsenet, som stadig – og i stigende grad – gennemkløver vores samfund. En ulighed, der ikke kun handler om hjemløse, stofmisbrugere, prostituerede og andre udsatte borgeres sundhedstilstand. Det handler derimod om, at sundhed og helbred er ulige fordelt i befolkningen hele vejen igennem det socioøkonomiske spektrum, for eksempel fra den ufaglærte arbejder til juristen” (Artikel 27: Krag). Nuværende Sundhedsminister Nick Hækkerup (S) har båret fanen videre, og har lige som Krag, gjort forsøg på at forbedre sundheden for dem, som er mest usunde, og alene Sundhedsministeriet står bag en anseelig mængde data og undersøgelser7, der bekræfter den sociale ulighed i sundhed og tydeliggør problematikken. I denne forbindelse synes ’kampen for sundheden’ at blive en kamp for at gøre ’de socialt ulige’ sundere, således at den sociale ulighed i sundhed elimineres. Afhandlingens primære interesse er derfor begrundet i en undren: Er det muligt, at gøre ’den socialt ulige’ sundere, uden at foretage overgreb på individets frihed og legitimitet? For at få svar på denne undring, må afhandlingen undersøge, hvorledes sundhedsministrene iagttager og kommunikerer om ’social ulighed i sundhed’ i den offentlige debat. En erkendelse af sundhedsministrenes syn på denne form for ulighed er nødvendig for at forstå, hvad der ligger bag deres klare forsøg på at intervenere overfor individet. Dette leder til følgende problemformulering: 6 I Marts 2013 udgav sundhedsministeriet publikationen ”Ulighed i sundhed”. Link til publikationen findes i kildelisten. 7 I kildelisten findes titler samt udgivelsesår på rapporter omhandlende social ulighed i sundhed siden 15.10.2011 -­‐6-­‐ Problemformulering Hvordan skaber sundhedsministrene konsensus omkring ’social ulighed i sundhed’, og hvordan skabes der på baggrund af kommunikation en biopolitisk styringsrationalitet, med konsekvenser for ’den socialt uliges’ frihed og legitimitet. Arbejdsspørgsmål Til at besvare denne todelte problemformulering, opstilles to arbejdsspørgsmål som desuden har til formål at strukturere analyserne. Arbejdsspørgsmål 1: Hvordan indlejrer sundhedsministrene Astrid Krag og Nick Hækkerup mening begrebet ’social ulighed i sundhed’. Til besvarelse anvendes Niklas Luhmanns semantikanalyse med henblik på at iagttage, hvordan sundhedsministrene skaber og kondenserer mening ind i begrebet ’social ulighed i sundhed’, hvormed det også bliver muligt at udpege konstitutive paradokser i kommunikationen Arbejdsspørgsmål 2: Hvordan etablerer sundhedsministrenes kommunikation et magtforhold, der påvirker individerne frihed og legitimitet med sigte på at forbedre den kollektive sundhed. Til besvarelse anvendes Michel Foucaults biopolitiske teoriapparat samt Georgio Agambens illustration om Homo sacer og det nøgne liv. Disse to teoretikere danner baggrunden for en analyse af, hvorledes biopolitikken påvirker individets frihed og legitimitet. -­‐7-­‐ Begrebsafklaring Forud for den videre gennemgang af afhandlingens analysestrategi, er det nødvendigt at definere afhandlingens konstituerende begreber. På trods af at det i semantikanalysen tydeliggøres hvorledes begrebet ’den socialt ulige’ bliver tillagt mening, er det nødvendigt indledningsvis at foretage en definition af begrebet. Dette gøres ud fra to parametre: •
’Den socialt ulige’ er personificeret igennem begrebet ’social ulighed i sundhed’. •
’Den socialt ulige’ erkendes af sundhedsministrene som forholdsmæssigt usundere end den generelle befolkning. Begrebet ’social ulighed i sundhed’ defineres af sundhedsstyrelsen således: •
De systematiske forskelle i sygdomsrisiko mellem befolkningsgrupper med forskellig social position i forhold til uddannelse (Sundhedsstyrelsen 1: 3). For at imødekomme læsbarheden, erstattes den fungerende titel ’Minister for Sundhed og Forebyggelse’ med betegnelsen; sundhedsministrene, som dækker over Astrid Krag (SF) der fungerede som minister for sundhed og forebyggelse fra 15.10.2011 til 15.06.2014, og nuværende minister for sundhed og forebyggelse Nick Hækkerup (S). I teksten vil begreberne ’social ulighed i sundhed’ og ’den socialt ulige’ indgå både som en del af sætninger og som begreber. For at eksplicitere at der er tale om et begreb, markeres det således; ’social ulighed i sundhed’. Begrebet ’sundhedsnormen’ fremstår i afhandlingen som et konstituerende begreb. Sundhedsnormen antages at være konstrueret af to elementer: sundhed og norm. Sundhedsnormens betydning kommer af begrebet ’norm’, som defineres således: •
Forventninger til og retningslinjer eller standarder for adfærden (Website: 10) -­‐8-­‐ Sundhedsnormen er fikseret på fænomenet ’sundhed’ som defineres igennem Sundhedsstyrelsens KRAM faktorerne: Kost, Rygning, Alkohol og Motion. Disse faktorer for sundhed ekspliceres igennem kampagner, tv-­‐reklamer og radiospots, hvor de informerer om sundhed samt foreskriver retningslinjer for, hvorledes et sundt liv kan opnås. Således danner definitionerne af norm og sundhed grundlaget for afhandlingens behandling af begrebet ’sundhedsnormen’. I tekstboksen på følgende side, konkretiseres KRAM faktorerne yderligere igennem sundhedsstyrelsens egen beskrivelse. -­‐9-­‐ Kost En sund kost med et lavt indhold af mættet fedt og højt indhold af frugt og grønt, er med til at forebygge hjertekarsygdomme, type 2 diabetes, flere kræftformer og andre sygdomme forbundet med svær overvægt og fedme. Usund kost er en af de store syndere for udvikling af overvægt og fedme. Rygning Listen over sygdomme forårsaget af rygning er lang, herunder forhøjet blodtryk, lungekræft, hjertekarsygdomme og luftvejslidelser. Statistikken viser, at rygning tegner sig for 24% af alle dødsfald i Danmark, og at hver anden ryger dør af sin rygning. Rygere dør i gennemsnit 8-­‐10 år tidligere end aldrig-­‐rygere. På trods af et kortere liv må rygere forvente flere leveår med langvarig belastende sygdom end aldrig-­‐rygere. Alkohol Alkohol er et nydelses-­‐ og beruselsesmiddel, som man kan blive afhængig af. Et stort alkoholforbrug er forbundet med en lang række følgesygdomme som skrumpelever, kronisk betændelse i bugspytkirtlen, kræft og hjertekarsygdomme. Personer, der drikker over genstandsgrænserne, dør i gennemsnit 4-­‐5 år for tidligt. Et stort alkoholforbrug øger desuden risikoen for ulykker. 5% af alle dødsfald i Danmark kan tilskrives storforbrug af alkohol. Motion Fysisk aktive personer har et bedre psykisk og fysisk helbred og lever længere end inaktive personer. Fysisk inaktive dør i gennemsnit 5-­‐6 år tidligere end fysisk aktive og må desuden forvente flere leveår med langvarig belastende sygdom. Fysisk inaktivitet tegner sig for 7-­‐8% af alle dødsfald i Danmark. Derudover øger fysisk inaktivitet risikoen for blandt andet forhøjet blodtryk, hjertekarsygdomme, slagtilfælde, type 2 diabetes, brystkræft, knogleskørhed og faldulykker blandt ældre. (kilde: si-­‐folkesundhed) KRAM faktorerne er yderligere specificeret i bilag 4. -­‐10-­‐ KAPITEL 2: ANALYSESTRATEGI Afhandlingen tager videnskabsteoretisk afsæt i Luhmanns systemteori, hvilket indebærer, at der arbejdes med analysestrategi som et værktøj til at opnå erkendelsesinteressen. Dette valg er truffet, da analysestrategi frem for alt fordrer anden ordens iagttagelser og dermed danner fundamentet for, hvorledes afhandlingens blik skal formes og konditioneres. Dette giver mulighed for at iagttage sundhedsministrenes iagttagelse af social ulighed i sundhed, idet analysestrategi er en strategi for, hvordan man kan konstruere andres iagttagelser som objekt for egne iagttagelser (Andersen 1999: 14). Dette afsnit har til formål at skabe yderligere klarhed over de analysestrategiske overvejelser, som danner rammen for afhandlingens iagttagelsespunkt. Afhandlingen abonnerer på et konstruktivistisk kontinuum, der fordrer et nyt blik på den samfundsmæssige problemstilling, som problemformuleringen berører og byder afhandlingen at træde et skridt tilbage fra den gængse metodeforestilling. Systemteoriens konstruktivistiske karakter indskriver sig i særlig grad i den epistemologisk konstruktivistiske tilgang, hvilket medfører, at ontologien må stå radikalt adskilt fra erkendelsen (Luhmann 1993:33 i 2005 Andersen: 49). Dette implicerer en videnskabsteoretisk forskydning fra ontologi til epistemologi -­‐ og som følge heraf forskydes afhandlingens blik fra et første ordens niveau til et anden ordens niveau, hvilket indebærer at metode erstattes af analysestrategi (Andersen 1999:14). Denne empistemologiske tilgang nødvendiggør en deontologisering af afhandlingens genstand, hvilket implicerer en problematisering af alt det, der forekommer selvfølgeligt og muliggør derved en iagttagelse af, hvordan sundhedsministrene (systemet) iagttager den socialt ulige (sin omverden) i bestemte perspektiver, der får den socialt ulige til at fremstå på en bestemt måde. Som følge heraf umuliggøres en ultimativ sandhed, idet ethvert analysestrategisk valg medfører konsekvenser for erkendelsen (ibid). Hermed er det kun muligt at opnå en erkendelse om det, som afhandlingens analysestrategi tillader. Valget om at konstruere afhandlingen på baggrund af analysestrategi implicerer dog ikke et opgør med metode og metodologi, men er snarere et forsøg på at fastholde metode i et konstruktivistisk perspektiv, og dermed en alternativ måde at anskue metoden (Esmark et al. -­‐11-­‐ 2005: 9): Hvor traditionel metode bidrager til analyser på første ordens niveau, fordrer analysestrategi analyser på anden ordens niveau. Det medfører den forskel, at hvor en førsteordensanalyse vil have social ulighed i sundhed som genstand, har andenordens analysen kommunikation om social ulighed i sundhed som sin genstand (Knudsen 2010: 14). Niels Åkerstrøm Andersen8 definerer analysestrategi som en strategi for, hvordan man vil konstruere andres iagttagelser som genstand for ens egen analyse (Andersen 1999: 14). Analysestrategien bidrager følgelig til afhandlingens undersøgelse af, hvorledes sundhedsministrene iagttager social ulighed i sundhed, samt hvorledes deres iagttagelse kan iagttages i deres kommunikation. Hvor førsteordensanalyser eksempelvis vil undersøge fænomenet ’social ulighed i sundhed’, spørger denne afhandlings analyse ind til, hvordan begrebet bliver iagttaget af sundhedsministrene. Dette indebærer, at afhandlingen træder tilbage fra problemudpegninger, forklaringer og løsninger, og i stedet for, at spørge ind til hvad social ulighed i sundhed er, spørges der til hvordan sundhedsministrenes kommunikation udfolder sig om begrebet (Knudsen 2009: 10 og Andersen 1999: 14f). På baggrund heraf er afhandlingens perspektiv i udgangspunktet analytisk deskriptiv. Dette analysestrategiske bidrag indebærer det privilegium, at den rummer et kreativt potentiale, der gør det muligt at kombinere en pluralitet af teorier og strategier på en gang. Denne kreative frihed implicerer, at afhandlingen ikke underlægges nogen metodisk gennemgang af teorier, men i stedet baserer sig på en strategi for opklaring af afhandlingens erkendelsesinteresse (Knudsen 2009: 11ff). For at bevare fokus på empirien igennem afhandlingen, gribes analysen teoretisk eklektisk an, med henblik på at opnå en mere sensitiv behandling af empirien. Dette operationaliseres igennem et analysedesign, der sætter Luhmanns systemteori som den overordnede ramme for arbejdet med semantikanalysen og Foucaults magtbegreb. Således behandles en aktuel virkelighed igennem en teoretisk fremstilling. Dette tydeliggøres i følgende afsnit, hvor de to blikkes supplerende karakter uddybes. 8 Afhandlingen gør i bredt omfang brug af Andersens (1999) toneangivende tolkning af Luhmanns systemteori som analysestrategi. -­‐12-­‐ Operationalisering af den kombinatoriske analysestrategi Afhandlingens 1. delanalyse, har til formål at besvare Arbejdsspørgsmål 1: Hvordan indlejrer sundhedsministrene Astrid Krag og Nick Hækkerup mening begrebet ’social ulighed i sundhed’. Semantikanalysens fokus fordrer en undersøgelse af, hvordan sundhedsministrene skaber mening, som konditioneres ind i begreber, som tilsammen udgør et semantisk begrebsreservoir af meningsformer, der står til rådighed for kommunikationen (Andersen i Knudsen & Harste: 50f). Semantikanalysen som analysestrategisk redskab har i øvrigt den force, at den etablerer en nødvendig distance til den kommunikation, der undersøges, fordi den gør krav på at blive anvendt på andenordens niveau. Den semantiske analysestrategi udfoldes ved hjælp af to af Luhmann definerede, semantiske meningsdimensioner; sagsdimensionen og socialdimensionen. I semantikanalysen afsløres endvidere de kommunikative paradokser, som fremstår i sundhedsministrenes kommunikation, og som tydeliggøres igennem arbejdet med de semantiske strukturer. Dette sideløbende arbejde med paradoksudpegninger har til formål at påvise de kommunikative umuligheder, der fremkommer i sundhedsministrenes kommunikation om social ulighed i sundhed. 1. Delanalyse ender i en opsummering af analysens pointer og paradokser, der klargør de semantiske strukturer til den videre analyse med henblik på at undersøge, hvorledes kommunikationen former magtstrukturer, der omkranser den socialt ulige. Afhandlingens 2. delanalyse har de semantiske strukturer som genstandsfelt. Det vil sige, at den arbejder ud fra de semantikker, der tydeliggøres i 1. delanalyses og gør dem til genstand for en analyse baseret på Foucaults teori om biopolitik og Agambens forestilling om Homo sacer og det nøgne liv. Dermed anvendes den tekstnære semantikanalyse til at tydeliggøre og strukturere sundhedsministrenes kommunikation, således at den står til rådighed for Foucaults analyse af biopolitik. Hvor Luhmanns semantiske analyse tilbyder et teoretisk blik for strukturerne, tilbyder en analyse af biopolitikken et blik for helheden ved at trække de sprognære semantikker fra 1. delanalyse op på et mere fortolkende og meningsskabende niveau. Privilegiet herved er, at det således bliver muligt at diskutere de semantiske strukturer i praksis, samt at opnå en større grad af refleksion. I henhold til dette strategiske afsæt, anvender afhandlingen kun de dele af teorier, der synes anvendelige for en besvarelse -­‐13-­‐ af problemformuleringen, ligesom der selvstændigt kombineres teorier og elementer af teorier, med henblik på at opnå en mere nuanceret besvarelse af problemformuleringen. Afhandlingens to delanalyser leder afslutningsvist til en samlet diskussion af konsekvenserne ved biopolitikkens styringsrationale. I diskussionsafsnittet bringes ny teori i spil, med henblik på at skabe en mere nuanceret og reflekterende diskussion. I dette diskussionsafsnit uddybes og udbredes afhandlingens erkendelser på et samfundsvidenskabeligt, niveau med henblik på at diskutere biopolitikkens indvirkning på befolkningen, og dermed inddrage en højere grad af praktisk tilknytning til besvarelsen af problemformuleringen. I følgende figur illustreres komplementariteten mellem afhandlingens to blikke og placerer således det teoretiske begrebsapparat i en analysestrategisk ramme. Disse teoretiske værktøjer har til formål at lede til afhandlingens erkendelsesinteresse. Figur 1: Operationalisering af den komplementære analysestrategi (Andersen i Harste & Knudsen: 46) -­‐14-­‐ Afgrænsning Det er afhandlingens sigte at afdække, hvorledes ’den socialt ulige’ bliver iagttaget og italesat fra politisk hånd. Derfor er afhandlingens iagttagelsespunkt fastlagt på sundhedsministrenes kommunikation, hvilket nødvendiggør en klar afgrænsning fra andre aktører, der kunne have bidraget med interessante perspektiver til afhandlingens erkendelse. Først og fremmest har afhandlingen måtte afgrænses fra at anvende materiale omkring ’social ulighed i sundhed’, der havde sundhedsstyrelsen som afsender. Dette forventes at kunne have foranlediget et bredere empirisk fundament for analyserne, og derfor en mere nuanceret erkendelse af hvorledes ’social ulighed i sundhed’ iagttages. Imidlertid er det netop den empiriske bredde, der ligger til grund for afgrænsningen, idet datakatalogets omfang ville blive for omfangsrigt i forhold til afhandlingens kapacitet. For at opnå en mere konkret erkendelse af sundhedsministrenes forsøg på intervention af individerne, kunne der med fordel være taget empirisk udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens KRAM kampagner. En sådan analyse er dog set før, og da formålet med nærværende afhandling er at skabe ny viden på et uudforsket felt, er også den tilgang fravalgt. Ydermere kunne afhandlingen have anlagt en kommunal vinkel, ved eksempelvis at inddrage sundheds-­‐ og omsorgsborgmester i Københavns kommune, Ninna Thomsen (SF). Dette ville sandsynligvis have ført til et endnu bredere perspektiv på ’social ulighed i sundhed’. Men idet det har været hensigten at arbejde teoretisk i dybden frem for empirisk bredt, har det været nødvendigt at afgrænse til et mindre bredt empirisk katalog. Ambitionen bag denne beslutning er at opnå en bred viden om et relativt snævert felt frem for en smal viden om et bredt empirisk felt. Endvidere er der foretaget en tidsmæssig afgrænsning i empiriindsamlingen, hvilket har betydet at kun Sundhedsministrene fra den indeværende regeringsperiode er inddraget. Mere konkret er afhandlingen afgrænset til perioden 03.10.2011 til 15.06.2014. Den tidsmæssige afgrænsning fordrer ligeledes en række teoretiske afgrænsninger. Idet iagttagelsesinteressen udelukkende fikseres på en fireårig periode, giver det ikke analytisk nogen mening at foretage tidsmæssige analyser, som semantikanalysen ellers fordrer. Dette indebærer naturligt, at enhver historisk analyse af hvorledes meningsindlejringen ændres over en historisk periode fraviges. Dette fravalg af en forholdsvis fremtræden del af -­‐15-­‐ semantikken indebærer, at teorien ikke bibringer det blik som oprindeligt var tiltænkt, men i stedet kun bidrager der, hvor analysen har gavn af den. Ydermere fikseres afhandlingens blik udelukkende på sundhedsministrenes offentlige kommunikation. Dette valg er foretaget ud fra den præmis, at for at kommunikationen skal kunne iagttages at konstituere et magtforhold i forhold til befolkningen, må kommunikationen være offentlig tilgængelig. Ud fra denne erkendelse er personlige interviews med sundhedsministrene fravalgt. Det kunne dog argumenteres, at interviews ville bidrage til interessant ny viden, idet sundhedsministrenes kommunikation da ville kunne formes i anknytning til afhandlingens erkendelsesinteresse. Slutteligt er der foretaget en teoretisk afgrænsning fra at indrage en governmentalityanalyse i forlængelse af behandlingen af Foucaults magtbegreber. En governmentalityanalyse ville formentlig have bidraget til en dybere erkendelse af sundhedsministrenes forsøg på intervention af individerne, hvilket ville være interessant i forhold til afhandlingens konditionering. Konsekvenserne ved dette fravalg må blot erkendes, at kunne have bidraget et endnu et relevant blik i afhandlingens erkendelsesinteresse. Empiri Afhandlingens empiriske fundament tager afsæt i al offentlig tilgængelig kommunikation med Astrid Krag og Nick Hækkerup som afsender i perioden 3. Oktober 2011 til 15. Juni 2014. Udvælgelsen af det empiriske katalog er blevet foretaget ud fra en stringent metodisk tilgang, der har fordret en konsekvent gennemlæsning af al offentlig tilgængelig materiale og dermed et naturligt fravalg af det, der ikke er rettet mod offentligheden. Der er truffet det analysestrategiske valg, kun at iagttage de kommunikationer, som befolkningen har mulighed for at knytte an til, ud fra en præmis om at kommunikationen må være rettet mod befolkningen for at kunne forme en biopolitisk styringsrationalitet i forhold til dem. Af samme grund er kvalitative interviews med sundhedsministrene blevet fravalgt som en del af det empiriske fundament. -­‐16-­‐ For at undgå inkonsistens i dataindsamlingen er denne blevet effektueret ud fra følgende to søgekriterier på Informedia: •
Astrid Krag + social ulighed + sundhed, samt datokriterierne 03.10.2011 til 03.02.2014 •
Nick Hækkerup + social ulighed + sundhed, samt datokriterierne 03.02.2014 til 15.06.2014. Idet DR og TV2 ikke er inkluderet i Infomedias søgemaskine, er disse ligeledes blevet gennemsøgt for artikler ved hjælp af deres egne søgefunktioner, også her blev kun artikler der indeholdt de skitserede søgekriterier inkluderet i datakataloget. Endvidere er al taletid i tv og i radio fra kanalerne DR og TV2 blevet inkluderet i datakataloget, såfremt de indeholdt søgeordene social ulighed + sundhed samt var tidsmæssig relevant. Foruden dataindsamling fra Informedia, blev der indsamlet kommunikation fra Astrid Krags og Nick Hækkerups Facebook – og Twitterprofiler. Slutteligt er der blevet inddraget empiri fra åbne samråd på Folketinget.dk, såfremt også de overholdt de skitserede kriterier. Det omfattende datakatalog er herefter blevet gennemlæst med henblik på at udvælge citater til brug for analysen. Kun citater der direkte udtryk for Astrid Krag eller Nick Hækkerups kommunikation om social ulighed i sundhed, er blevet inddraget. I den proces blev datakataloget indskrænket fra 92 artikler til at inddrage citater fra 34 artikler. Det fulde datakatalog er tilgængeligt i Bilag 1. Det må i den forbindelse erkendes, at der er en sandsynlighed for, at relevant empiri er gået til grunde i selektionen eller simpelthen ikke er blevet opdaget i dataindsamlingen. Sundhedsministeriet har siden den nuværende regering tiltrådte den 3. Oktober 2011 haft to sundhedsministre; Astrid Krag og Nick Hækkerup. Astrid Krag, der var medlem af SF, fratrådte posten som sundhedsminister den 3. Februar 2014, hvor Nick Hækkerup, medlem af Socialdemokratiet, overtog posten. Endvidere holdt Astrid Krag tre måneders barsel i sin ministerperiode, hvor den daværende Handels-­‐ og Investeringsminister Pia Olsen Dyhr (SF) varetog Astrid Krags opgaver. Dette har dog ingen reel betydning for empirien, idet Pia Olsen Dyhr ikke har indgået i, for erkendelsen, relevante kommunikative sammenhænge i den periode hun, vikarierede for Astrid Krag. -­‐17-­‐ Luhmanns systemteori Luhmanns systemteori er en teori om samfundet som kommunikation. Det muliggør en analyse af sundhedsministrenes kommunikation, idet systemteorien fordrer en forståelse af samfundet som kommunikationssystemer (Andersen 1999:127). Udgangspunktet ved brugen af systemteorien er at den kan bidrage til en skarp analyse af et komplekst samfundsmæssigt problem. Særligt i kraft af systemteoriens andenordens perspektiv bliver det muligt at opnå et nyt perspektiv på ’social ulighed i sundhed’. I systemteorien må enhver andenordens iagttagelse starte i valget af en ledeforskel, der bestemmer, hvad og hvordan der iagttages og dermed også, hvad der ikke kan iagttages (Andersen i Harste & Knudsen: 47). Med Luhmanns ord; al iagttagelse og selvbeskrivelse er i sidste ende en skelnen, en distinktiv operation. Verdens selvbeskrivelse må derfor karakteriseres gennem en lededifference (i afhandlingen: ledeforskel) (Luhmann 2000: 109). Det er denne ledeforskel der styrer andenordens iagttagelsen i en systemteoretisk analyse og derfor også valget af ledeforskel, der determinerer, hvad der træder frem for iagttagelsen. I 1. Delanalyse gøres der brug af semantikanalysen, som er konstrueret ud fra ledeforskellen begreb/mening. Denne ledeforskel former analysens blik på, hvordan mening kondenseres og tilvejebringer et reservoir af former, der står til rådighed for kommunikationssystemerne (Andersen 1999: 163). En ledeforskel vil i et systemteoretisk perspektiv være illustreret således: Grundtanken bag systemteorien er at betragte iagttagelser som operationer, der referer til forskelle og ikke til subjekter (Andersen 1999: 109). Iagttagelsesbegrebet må dermed, lige som alt andet inden for systemteorien funderes i en forskel. En forskel har altid en inderside og en yderside, og i det øjeblik noget iagttages, markeres den aktuelle side af forskellen, mens den anden side forbliver umarkeret. Det er således forskellen, der isolerer det, der markeres fra det, som forbliver umarkeret (Andersen 1999: 110). Denne forskel skaber begrænsninger for, hvad der kan iagttages som et system, og hvad der kan iagttages som dets omverden -­‐18-­‐ (Luhmann 2000: 60). Kun igennem forskelstænkning bliver det muligt for en anden ordens iagttager, at erkende det som iagttages, eftersom distinktionen adskiller det iagttagede begreb fra sit modbegreb. Forskellen har en inderside og en ydreside, hvor det der iagttages (markeres) befinder sig på indersiden af forskellen, og alt andet forbliver umarkeret og placeres sig på forskellens yderside. Dermed fastholdes et begreb, ’lighed’, kun i kraft af sit modbegreb, ’ulighed’. Som følge af disse kondenserede iagttagelser af iagttagelser er det umuligt at få øje på det, som forskellen udelukker, og sondringen mellem det markerede og det umarkerede rum skaber således blinde pletter for iagttageren. Disse blinde pletter medfører, at man som iagttager ikke kan se, at man ikke kan se, hvad man ikke kan se, og dermed spaltes verden i det konditionerede bliks markerede og umarkerede side (Andersen 1999: 100f og Kneer & Nassehi 1997:104f). Denne blindhed afholder således analysen fra at se andet end det, som på forhånd er bestemt ud fra ledeforskellen og leder anden ordens iagttagelsen til en polykontekstturel verden, der medfører, at der findes en helhed af forskelle, som hverken kan overføres til hinanden eller sammenlignes. Dermed vil enhver anden iagttagelse kunne få øje på noget, som denne afhandlings blinde plet har holdt skjult, hvorfor illusionen om den korrekte iagttagelse forsvinder (Kneer & Nassehi 1997:107). Derfor indebærer det analysestrategiske valg om at anvende Luhmanns systemteori også de konsekvenser, at kommunikationen kun fremstår i det blik, der formes, hvorfor den udelukker alle andre måder at se på (Luhmann 2000:70). Systemernes lukkethed hænger sammen med den systemteoretiske præmis om, at alle systemer er autopoesiske. Det vil sige, at systemerne selv konstituerer, opretholder og reproducerer de elementer, som de består af. Systemerne har ingen omverdenskontakt og får derfor ingen input fra andet end deres eget system, hvorfor de defineres som operativt lukkede systemer (Luhmann 2000: 72). Lukketheden fremkommer som en følge af den ledeforskel, der adskiller de to sider fra hinanden, hvilket medfører at udefrakommende operationer kun kan knytte sig til forskellens inderside eller yderside (Andersen 2003:27). De må dermed vælge, om der skal knyttes an til systemet eller til dets omverden. Hvis en aktør placeres uden for det iagttagede system, tilhører denne uvægerligt systemets omverden, hvilket indebærer, at hvis et menneske ikke iagttages som værende sund, må han nødvendigvis være usund. -­‐19-­‐ På trods af systemernes lukkethed, råder alle levende systemer over en omverdenskontakt, konstitueret ved en åbenhed, der kun er mulig via systemets lukkethed. Uanfægtet at dette fremstår som en selvmodsigelse, skal det forstås således, at lukketheden og åbenheden står i et betingelsesforhold til hinanden. Forskellen mellem system og omverden eksisterer udelukkende i systemets lukkede strukturer, der fastholder en skarp adskillelse af, hvad der indgår i systemet – og hvad der ikke gør. Dermed er det autopoesiske systems lukkethed, en forudsætning for dets åbenhed (Kneer & Nassehi: 56). Et system er dermed kun et system i kraft af, at det ikke accepteres som sig selv og dermed konstitueres som systemets omverden. Bag valget om at lade nærværende afhandling fundere på en systemteoretisk platform, følger både udfoldelsesmuligheder og begrænsninger. Systemteorien giver i kraft af sit krav om andenordens iagttagelser, en strategi for at træde et skridt tilbage og spørge ind til semantikkerne og styringsrationalerne. Denne problematiserende struktur udgør systemteoriens primære funktion, rummer ifølge Andersen en større empirifølsomhed, end videnskaber på førsteordensniveau (Andersen 1999:182). En konsekvens af valget om at anvende systemteori er, at det er umuligt at forholde sig til ’den socialt ulige’ som et individ. For så vidt er mennesket ikke interessant for den systemteoretiske måde at anskue verden, hvilket afhandlingen må acceptere som en præmis for erkendelsen. Dog er pointen bag dette, at et sådan kontraintuitivt udgangspunkt kan åbne op for iagttagelser, som ellers var umulige. Ved ikke at tage sundhedsministrenes iagttagelse af ’de socialt ulige’ for givet, kan afhandlingen træde et skridt tilbage og i stedet etablere ministrenes iagttagelse af ’den socialt ulige’ som genstand for afhandlingen (Andersen & Born 2001: 13f). Dette uddybes i følgende afsnit. ’Den socialt ulige’ i et systemteoretisk perspektiv For at kunne foretage en semantisk kommunikationsanalyse er det nødvendigt at forstå, hvad begrebet ’mennesket’ vil sige i et systemteoretisk perspektiv. Selvom mennesket ikke eksisterer i sin egentlige form, kommer afhandlingen ikke uden om at måtte forholde sig til ’den socialt ulige’ forud for analysen. -­‐20-­‐ Ud over sociale systemer som kommunikation er omsluttet af, eksisterer der en række andre systemer i det systemteoretiske univers. De primære systemer, som Luhmann skelner mellem, er foruden de sociale systemer, der skaber sig selv gennem kommunikation; organiske systemer, der skaber sig selv gennem liv og psykiske systemer, der skaber sig selv gennem mening. Den politiske verden anskues som et socialt system, hvorimod det enkelte individ -­‐ den socialt ulige -­‐ som et psykisk system (Andersen 1999: 120). Dermed accepteredes præmissen om, at mennesker ikke eksisterer på anden vis end som dele af systemer, og det er derfor ikke sundhedsministrene eller det socialt ulige individ, der undersøges i afhandlingen, men snarere det system de indskriver sig i. Der findes med udgangspunkt i systemteorien ikke noget helt menneske, men kun et sammensurium af forskellige systemer, der tilsammen udgør det, vi kalder mennesket (Andersen & Born 2001: 13). Derfor kan ministrene ikke gå i dialog med ’de socialt ulige’, idet kun kommunikation kan kommunikere, og sundhedsministrene vil derfor aldrig kunne kommunikere med ’de socialt ulige’ – men kun om dem. Psykiske systemer er, lige som sociale systemer, autopoesiske. Hvor de sociale systemer knytter kommunikation til kommunikation, former psykiske systemer bevidsthedssammenhænge ved at knytte tanker til tanker. Fordi de sociale og psykiske systemer begge er lukkede om hver sit element, vil disse altid være hinandens omverdener og vil derfor aldrig være i stand til at forstå hinanden, endsige kommunikere med hinanden. Ligesom psykiske systemer ikke kan kommunikere med hinanden, vil de aldrig kunne opnå en gensidig forståelse af debatten om social ulighed i sundhed (ibid 16f). Det politiske system, består som nævnt ikke af politikere, men af kommunikation. Derimod findes der i organisationen iagttagelser af de psykiske systemer (den socialt ulige), som udgør organisationens sociale omverden, og som organisationen kan anvende forskellige begreber til at kommunikere om. Igennem det politiske systems kommunikation om de psykiske systemer, kan disse blive tillagt nogle personligheds træk som; svag eller stærk, usund eller sund, syg eller rask, lavtuddannet eller veluddannet. Idet det politiske system tilskriver en gruppe mennesker at være svage eller socialt ulige, tilskriver de samtidig disse mennesker en bestemt verdensopfattelse, og tillægger de psykiske systemer menneskelige træk og giver dem personlighed. Således kan begrebet ’menneske’ gøre det muligt at adressere kommunikationen til et bestemt individualiseret system, til trods for at det, i et -­‐21-­‐ systemteoretisk perspektiv, er kommunikationen, der kommunikerer om psykiske systemer (Andersen 2003: 21). Foucault og Agambens bidrag til analysen Michel Foucaults forståelse af biopolitik i interaktion med Giorgio Agambens forestilling om Homo sacer og det nøgne liv er udvalgt til at skabe rammen for delanalysens teoretiske fundament. På trods af kombinationen af Foucault og Agamben vil det være Foucaults begreb om biopolitik, der udgør det primære teoretiske udgangspunkt for analysen og dermed Foucault, som danner grundpillen i 2. Delanalyses teoretiske fundament. Dog konstruerer kombinationen af Foucault og Agamben et pluralt fokus på de biopolitiske magtfaktorer, som udspiller sig på baggrund af sundhedsministrenes kommunikation om social ulighed i sundhed. Foucaults magtbegreb er udvalgt til at danne rammen for analysen, idet den adskiller sig fra den traditionelle magttænkning. Traditionelt set tænkes magt som noget der kan erhverves, findes eller mistes. Denne opfattelse deler Foucault ikke, men beskriver i stedet magten som et allestedsnærværende fænomen, som intet individ kan være i fuld besiddelse af eller fuldt ud bevidst om. I Foucaults terminologi er magt et fænomen, som eksisterer i og gennemsyrer alle aspekter af menneskets adfærd (Richter 2011: 418). Med udgangspunkt i hans magtopfattelse, bliver det muligt at kaste et blik på de usynlige og ubevidste magtstrukturer, der gennemstrømmer relationen mellem sundhedsministre og befolkning. Agambens Homo sacer figur anskues i forlængelse af Foucaults teorier om magt i det moderne samfund, hvilket i udgangspunktet konstruerer en monomerisk teoretisk tilgang til biopolitikken. Denne teoretiske sammenhæng retfærdiggør brugen af Foucault og Agamben, som to enestående teoretikere, der tilsammen udgør en teoretisk helhed. Agambens teoretiske bidrag til analysen beror udelukkende på en videretænkning af Foucaults biopolitik, der har til formål at bringe teorien et skridt videre, end det lader sig gøre alene med Foucaults analyser. Agamben underbygger linket mellem sin forståelse af Homo sacer figuren og Foucaults biopolitik således: I first began to understand the figure of the Homo -­‐22-­‐ sacer after I read Foucault’s texts on biopolitics (Agamben i Snoek 2010: 47). Homo sacer skal dermed ikke betragtes som en selvstændig teori der forsøges ’presset ind i en kontekst’, men som en naturlig videreudvikling af Foucaults biopolitiske teori der søger at finde svar på, hvorledes ’de socialt uliges’ frihed og legitimitet påvirkes i ministrenes forsøg på at forbedre den kollektive sundhed. Hvor Foucault tilbyder en teoretisk vej ind i den forståelse af biopolitik, fremstår Agambens teoretiske univers mere radikalt, end det teoretiske grundlag som Foucault tilbyder. Denne radikalitet ekspliciteres i særlig grad ved forståelsen af Homo sacer og det nøgne liv, som trækker tråde ud til en fortolkning af de moderne politiske strukturer der rækker videre og mere kontroversielt, end denne afhandling har som ambition (Agamben 1998: 74). 9 Foucaults blik er rettet mod udsagnene, som de dukker op og bliver til, og det er derfor afgørende, at der for Foucault kun findes ét plan at observere på; fremtrædelsens (Andersen 1999: 31). Det indebærer at analysen ikke må lade sig forfalde til et konkluderende niveau, men må forholde sig til de ord, begreber og sætninger, som fremkommer på baggrund af den semantiske analyse (Foucault i Madsen 1970: 146). Valget af Foucaults magtanalytik indebærer ligeledes ikke nogen enkelt vej til erkendelsen om de aktuelle magtforhold i samfundet, men bidrager i stedet med forholdsvis usystematiske tilgange til både diskursteorien og biopolitikken. Den usystematik, som synes at kendetegne Foucaults arbejde, ønskes fastholdt i arbejdet med 2. Delanalyse, idet der her efterstræbes den samme dynamik i analysen, som hersker i læsningen af Foucaults teorier. I arbejdet for at bevare dynamikken og fordi Foucaults tænkning omkring biopolitikken ikke er udformet som nogen egentlig teori, som kan anvendes på empirien, vil der i selve delanalysen inddrages elementer fra Foucaults teoretiske univers, som vil blive præsenteret for første gang. De teoretiske fragmenter, der introduceres direkte i analysen, vil dog høre under nogle overordnede og allerede beskrevne strukturer, ligesom disse teoridele vil blive krediteret med kildehenvisning. I læsningen af Foucaults biopolitiske værker, anvender han selv begreberne biopolitik og biomagt, hvilket virker iøjefaldende for læseren. Dog synes Foucault ikke selv at skelne mellem disse to begreber. Fogh Jensen udreder forskellen på de to begreber således: Det er 9 Der foretages en refleksion over Agambens radikale ståsted i afsnittet ’Refleksion over Agambens bidrag til analysen’. -­‐23-­‐ denne magt han selv en overgang i 1976 kalder biomagten, og som han senere foretrækker at kalde biopolitikken (Fogh Jensen 2013: 212). I denne afhandling anvendes termen biopolitik. Luhmann og Foucaults supplerende karakter Følgende afsnit har til formål at kaste lys over kombinationen af Luhmann og Foucault, der lader sig forene på trods af divergerende teoretiske udgangspunkter . Hos både Luhmann og Foucault forefindes en forskelstænkning, der lægger vægt på det kontingente, paradoksale og emergente (Borch & Larsen 2003: 9f). Foucaults egen målsætning er ikke at forklare eller fortolke magt, men at beskrive hvordan magten blev udøvet, og hvad den medførte – dens virkninger og implikationer. Dermed undlader Foucault selv, ligesom Luhmann foreskriver det, at begive sig ud i metafysiske og ontologiske overvejelser om magten (Nilsson 2008: 81). I lighed med afhandlingens analysestrategiske valg om at anvende Luhmanns systemteori spørges der med Foucault ikke ind til hvad og hvorfor, men til hvordan. Således afsiger også Foucault sig fra at arbejde på et ontologisk niveau, men beskæftiger sig i stedet som Luhmann, med en epistemologisk tilgang til videnskaben, hvilket i lighed med afhandlingens analysestrategiske valg fordrer en analyse på andenordens niveau (Andersen 1999: 43f). Ligesom Luhmanns systemteori byder at deontologisere genstanden, er det med Foucault nødvendigt at sætte spørgsmålstegn ved diskursive selvfølgeligheder (Dean i Velody et al. 1998: 183). De to teoretiske perspektivers sammenfaldende erkendelsesteoretiske position danner grundlag for eklekticismen, som fordrer en stringent udvælgelse af teori og teoridele. Det analysestrategiske valg om, at lade afhandlingens teoretiske fundament bero på tre teoretikere; Luhmann, Foucault og Agamben indebærer følgelig, at kun en relativt lille andel af deres teoretiske begrebsapparater vil finde anvendelse i analysen. Konsekvensen herved kan være at relevante teoretiske perspektiver går tabt med en kritisk anderledes erkendelse til følge (Andersen 1999: 14). Dog er rationalet bag valget om eklekticisme, at det vil virke produktivt for den videnskabelige erkendelse. Beslutningen om at sammentænke semantik, biopolitik og Homo sacer, er således truffet med henblik på at skabe nye og -­‐24-­‐ sammenhængende forståelseskategorier. Hver enkelt teori ville i sig selv kun bidrage til en del af afhandlingens genstandsfelt, hvorimod den teoretisk eklektiske tilgang kan udbrede afhandlingens erkendelse, og dermed føre til en mere nuanceret besvarelse af problemformuleringen (Sonne-­‐Ragans 2012:33f). Der er nu etableret en ramme for, hvorledes afhandlingens analysestrategi har indstillet sit blik, således at det bliver muligt at opnå en erkendelse af hvorledes sundhedsministrene skaber konsensus omkring ’social ulighed i sundhed, og hvordan der på baggrund af deres kommunikation skabes en biopolitisk styringsrationalitet, med konsekvenser for ’den socialt uliges’ frihed og legitimitet. Dette leder nu til en fremstilling af det teoretiske begrebsapparat. KAPITEL 3: TEORETISK BEGREBSAPPARAT I dette afsnit redegøres der for hver af de udvalgte teorier samt for deres relevans i relation til afhandlingens erkendelsesinteresse samt, hvorledes teorierne konditioneres i analysen. Dermed har dette afsnit til formål, at skabe et overblik over de teoretiske elementer, som danner grundlag for afhandlingens to analyser. Det semantiske blik Med afsæt i semantikanalysen formes afhandlingens blik på, hvorledes sundhedsministrene kommunikerer om social ulighed i sundhed. Semantikker i en samfundsmæssig kontekst opbevares i begreber, i kulturelle betydninger og symboler samt i sproget (Kneer & Nassehi: 1997: 124). Et eksempel på et sådan symbol er en cigaret med en rød streg over. Denne illustration behøver ikke at tilbyde yderligere forklaring, idet symbolet rummer en mening som er kendt af de fleste mennesker. For at forstå, hvordan mening fikseres i sundhedsministrenes kommunikation, må de kondenserede former – semantikken undersøges. -­‐25-­‐ Den semantiske analyse beror på sondringen begreb/mening, imens semantikbegrebet bygger på differensen mening/kondenseret mening (Andersen i Harste & Knudsen: 47). Derfor følger nu en fremstilling af meningsbegrebet og begrebsbegrebet. Mening i et systemteoretisk perspektiv På baggrund af semantikanalysens ledeforskel søges der med semantikanalysen efter kondenserede og gentagelige former for mening i sundhedsministrenes kommunikation om ’social ulighed i sundhed’. Mening består af aktualitet, som er omgivet af potentialitet, og skabes igennem en stadig nyarrangering af forskellen mellem den aktualiserede mulighed og de muligheder, som fravælges, og dermed forbliver potentielle for kommunikationen. Dette gør mening flydende og ufikserbar og tvinger til en konstant selektion af, hvilken mening sundhedsministrene markerer, og hvilken de lader være umarkeret. Dermed kan kommunikationen uden videre skifte spor og aktualisere en ny mening til et begrebet ’social ulighed i sundhed’ (Luhmann 2000: 100). Luhmann fastslår at: ”Meaning is the link between the actual and the possible; it is not one or the other” (Luhmann 1985: 102). I et bestemt øjeblik står noget i centrum for, hvad der bliver givet mening i kommunikationen og viser samtidig en række andre muligheder for, hvad der kunne have været sat i centrum for meningen. Der kan hvert øjeblik træffes en beslutning om at aktualisere det, som før stod som potentielt for kommunikationen, hvormed begrebets betydning ændres. Semantik definerer derfor en beholdning af generaliserede former for forskelle, som kan kondenseres ind til en enkelt form, og som derefter står til rådighed for kommunikationen (Andersen 1999: 143). På trods af den konstante kamp om at tillægge mening til begreberne, kan mening aldrig fikseres. Den flydende struktur bevirker nødvendigvis, at meningen forbliver ustabil og ufikserbar, hvilket betyder at kommunikationen altid kan tilføje en anden mening til begrebet (Luhmann 2000: 99f). Med udgangspunktet i eksemplet med ”rygning-­‐forbudt” skiltet, aktualiseres meningen: ”Det er forbudt at ryge her”, mens alle andre muligheder ekskluderes og fastholdes som ’potentielle muligheder’. -­‐26-­‐ Kondenseret mening vil sige at en mangfoldig mening indkapsles i et enkelt begreb, som står til rådighed for den generelle kommunikation. Derfor defineres semantik som beholdningen af generaliserede former for forskelle (heriblandt begreber og symboler), der står til rådighed for kommunikation (Andersen i Harste & Knudsen: 50). Begreb i et systemteoretisk perspektiv Et begrebs ledeforskel er begreb/modbegreb. De semantiske strukturer består af begreber, hvis indhold skabes i kommunikation og fastholdes i kraft af dets modbegreb. Derfor vil en iagttagelse af et begreb søge efter begreber og modbegreber. Derfor vil begrebet ’den socialt ulige’ kun kunne identificeres igennem sit modbegreb ’den socialt lige’. Begreber kan forstås som meningskondensater, hvilket vil sige, at de rummer en mangfoldighed af mening, som aldrig entydigt kan defineres, men er afhængig af den kommunikation og kontekst den indgår i (Andersen 1999: 164 og Andersen & Born 2005:162f). I kraft af begreb – modbegreb distinktionen bliver det muligt at undersøge begrebet ’social ulighed i sundheds’ mening, og herefter indkredse hvordan forholdet imellem dem artikuleres. Kommunikation i et systemteoretisk perspektiv Denne afhandling har sundhedsministrenes kommunikation som genstandsfelt, hvorfor det er nødvendigt at specificere, at kun kommunikation kan kommunikere (Andersen 1999: 124). Med udgangspunkt i det Luhmann’ianske perspektiv, består samfundet udelukkende af kommunikationer, der igen producerer nye former for kommunikation, hvilket medfører at alle iagttagelsesoperationer fremkommer igennem kommunikation. Det er således ikke sundhedsministrene, der kommunikerer – men kommunikationen der kommunikerer. Kommunikation skal derfor antages som en kommunikativ handling, og som en handling der transformerer informationer (Luhmann 1996: 259, 261) via en strøm af selektioner, der konstant knytter sig til tidligere kommunikation (Andersen 2003: 14). -­‐27-­‐ Med baggrund i valget om Luhmanns systemteori er det nødvendigt at erkende sundhedsministrenes kommunikation ud fra et systemteoretisk perspektiv, hvilket indebærer, at kommunikationen iagttages som en trefoldig operation bestående af informationsselektion, meddelelsesselektion og forståelsesselektion (Andersen 1999: 125f). Kommunikation i et systemteoretisk perspektiv kan dermed ikke forstås som en handling, hvor sundhedsministrene kommunikerer et budskab. Derimod må kommunikation forstås som en koordineret udvælgelse, hvor der først er foretaget et valg om, hvad der skal kommunikeres, hvordan det skal kommunikeres og før det kommunikerede er forstået og accepteret af en modtager. Når sundhedsministeren udtaler sig om ’social ulighed i sundhed’, tilbyder kommunikation en horisont af tilslutningsmuligheder, som modtageren af budskabet kan knytte an til. Kommunikationen er ikke fuldendt, før den er blevet forstået. At kommunikationen forstås vil i denne sammenhæng sige, at en efterfølgende kommunikation har knyttet an til meddelelsen (ibid.). Hvis modtageren ikke kan knytte an til det, der kommunikeres, udebliver kommunikationen. Derfor er resultatet af en succesfuld syntese af information, meddelelse og forståelse er konstruerende for kommunikationssystemets autopsis (Luhmann 1996: 262). Når Krag og Hækkerup kommunikerer deres budskaber, konditioneres kommunikationen ind i forskellige interaktionsmidler, media of interchange. Luhmann nævner især fire kommunikationsmedier, som er særlige garanter for denne konditionerede handling; sandhed, kærlighed, penge og magt (Fuglsang i Fuglsang et al: 134-­‐5 og Luhmann 2000: 203). Disse symbolsk generaliserede medier ansporer modtageren til at tage stilling til eksempelvis hvilken sandhed, der er den rigtige og tilskynder anknytning til kommunikationen, idet medierne danner binære koder, der opdeler kommunikationen i en plus og minus værdi (Luhmann 2000: 203). Dermed dannes der i kommunikationen en kamp om at determinere, hvad der er rigtigt at gøre for at opnå social lighed (sandhed), hvad der er retfærdig sundhedsfordeling (kærlighed), hvem der skal betale (penge), og hvem der bestemmer hvorledes folk skal leve (magt). Når kommunikationen indlejrer sig i et af disse medier, tydeliggøres en grundlæggende stræben efter at opnå det, der er markeret som plusværdi; at opnå social lighed (plusværdi) på bekostning ulighed (minusværdi). Den binære kode deler således verden i to dele, og lader hele verden betragte ud fra den del, der knyttes an til. Der kan altså -­‐28-­‐ ikke både kommunikeres i medierne kærlighed og penge på en og samme gang, da koderne er blikke, der udelukker hinanden (Andersen & Born 2005: 172). Med gennemgangen af de elementer konstituerende fra Luhmanns teoretiske univers, er der nu skabt et grundlag for forståelsen og anvendelsen af semantikanalysen. Derfor præsenteres nu de tre meningsdimensioner som semantikanalysen struktureres igennem. De tre meningsdimensioner Luhmann skelner mellem tre meningsdimensioner, som sundhedsministrenes kommunikation kan iagttages igennem; den saglige, den sociale og den tidslige (Luhmann 2000: 116). På trods af at der ikke findes nogen semantikker, der ikke opbygger disse former (ibid), udvælges kun de saglige og sociale former til at indgå i analysen. Den tidslige dimension vil ikke bidrage til besvarelse af afhandlingens problemformulering, idet den artikulerer spændingen mellem fortid og fremtid, og derfor vil kræve en analyse af mere historisk karakter. Arbejdet med de tilbageværende to meningsdimensioner tilbyder en struktur i analysen, der tilvejebringer en strategisk indgang til semantikanalysen af sundhedsministrenes kommunikation om ’den sociale ulighed i sundhed’. Den saglige dimension omhandler de temaer og genstande, som bliver valgt for kommunikationen og er struktureret ved lededifferencen dette/alt andet. Den saglige dimension konstruerer meningsformen, ting (Andersen 1999: 144) og vedrører alle meningsfuldt intenderede genstande (i psykiske systemer) eller meningsfuldt kommunikerede temaer (i sociale systemer) (Luhmann 2000: 116). Praktisk for analysen anvendes den saglige dimension til at forstå sagsforholdenes semantik, samt til at undersøge hvad sundhedsministrene markerer som værende ’social ulighed i sundhed’. Den sociale dimensionen er forankret i forskellen mellem os/dem, og vedrører det som ikke accepteres som én selv. Her konstrueres de sociale identiteter semantisk, idet der kun findes et ’os’ (begreb) i forhold til ’dem’ (modbegreb). Dermed skaber forventningerne til andre -­‐29-­‐ grænsen for forventningerne til os selv (ibid: 144 og Andersen i Harste & Knudsen 2014: 54), og denne meningsdimension viser det, som ministrene ikke accepterer som en del af sig selv. Ligesom den saglige dimension bibringer meningsformen ting, kan den sociale dimension lidt forenklet set reduceres til et spørgsmål om moral idet den i sidste ende stiller spørgsmålstegn til, hvorfor nogen oplever, vurderer og handler, som de gør, samt hvordan det sker og hvad det betyder for andre (Luhmann 2000: 122). Derfor redegøres der nu kort for moralbegrebet i et systemteoretisk perspektiv. Moral i et systemteoretisk perspektiv På trods af at den sociale dimension fører et element af en moraldiskussion med sig, lægges der med semantikanalysen ikke op til en analyse af moralen. Dog synes det vedkommende at erkende, at moral kun er til stede som en social kendsgerning, der betegner de betingelser, hvor personer kan agte og misagte hinanden og sig selv (Luhmann i Mogensen 2013: 203). Agtelsen rettes således mod personer og ikke mod personens evner eller præstationer, hvilket implicerer, at der opstår en to-­‐leddet proces, hvor moral bindes til agtelse, og agtelse bindes til individet. Moralen skaber og opretholder sig selv igennem binære koder, som rigtig/forkert og fordel/ulempe og er således med til at skabe en differens i samfundet, som ultimativt skaber fjender og besværliggør konfliktløsninger (Mogensen 2013: 103). Det sidste element i teorigennemgangen til 1. delanalyse er paradokset, der er relevant for analysen, idet det viser hvordan paradokser umuliggør ministrenes kommunikation, og samtidig tydeliggør paradoksaliteter, som 2. delanalyse vil knytte an til og analysere igennem et magtperspektiv. Paradokset Den gennemgående præmis for arbejdet med semantikanalysen er at iagttage og udpege de paradokser, som udspiller sig i sundhedsministrenes kommunikation. Der foreligger potentielt paradokser i et hvert iagttagelsesforhold, og det er derfor ikke et spørgsmål om, -­‐30-­‐ hvornår der forekommer paradokser, men hvornår og hvorledes paradokserne præger de kommunikative operationer (Mortensen 2004: 28). Derfor er det relevant for afhandlingens erkendelse af sundhedsministrenes kommunikation at kunne identificere kommunikative paradokser, uden dog at træde ind i en paradoks-­‐retorik, der blot drejer sig om at fremhæve konflikter. Det er nødvendigt at forholde sig til paradokser, idet de i første omgang er uproduktive, fordi de skaber tvivl om det, der betegnes og om identiteten af det system, der betegner (ibid). Paradoksernes uafgørbarhed kan iagttages idet det paradoksale udsagn så at sige pendler frem og tilbage mellem to værdier, uden at kommunikationen beslutter sig for, hvortil den skal knytte an (Kneer & Nassehi 1997: 109). Konsekvensen herved er, at det bliver umuligt for yderligere operationer at tilslutte sig hverken det betegnede system eller dets omverden (ibid og Luhmann 2009: 71). Et paradoks etableres igennem et re-­‐entry, som dækker over en forskel der kopieres ind i sig selv, og som dermed bliver en del af sin egen helhed, og dermed muliggør at forskellens yderside optræder som en del af indersiden (Andersen 2011:358). Når et begreb bliver en del af sin egen helhed, medfører det konsekvenser for hvilke forventninger, det tilbyder. Et re-­‐
entry kan iagttages såfremt, at forskellen mellem et begreb og dets modbegreb er blevet udblødt eller perforeret. I systemteorien opereres der ikke med grænseudvandinger. Enten drages der en forskel, eller også drages den ikke (Andesen i Harste & Knudsen 2014: 57). I et tilfælde hvor et systems omverden iagttages som en del af systemet selv, genindføres forskellen ind i sig selv, således at forskellen bliver en del af sin egen helhed, dette er illustreret i figur 2 på følgende side: Figur 2. Med udgangspunkt I system/omverdens differencen: Hvis et systems omverden iagttages som en del af systemet selv, genindføres forskellen i sig selv, således at forskellen bliver en del af sin egen helhed. -­‐31-­‐ Et re-­‐entry i en af meningsdimensionerne giver mulighed for iagttagelser af tilsyneladende udblødte kontinuummer som genindførte forskelle. Hvis en begrebsdistinktion fremstår som et kontinuum, er det nødvendigt at klarlægge, hvilken forskel der etablerer denne sammensmeltning af meninger. Denne forskel vil ifølge Åkerstrøm Andersen altid udtrykke emergensen af et re-­‐entry (Andersen i Harste & Knudsen 2014: 57). I semantikanalysens saglige og sociale meningsdimension vil paradokserne eksempelvis kunne tage sig ud således: •
Den saglige dimensionen: I dette tilfælde gælder A, i andre tilfælde gælder B eller ikke-­A. •
Den sociale dimension: A gælder for den ene gruppe, B eller ikke-­A gælder for den anden gruppe (Mortensen 2004: 27). I arbejdet med den semantiske analyse bliver det muligt at skelne mellem sundhedsministrenes selvreference og fremmedreference. Selvreferencen angår det iagttagede system selv, mens fremmedreferencen vedrører noget i systemets omverden (eller noget i systemet selv der er forskelligt fra iagttagelsespositionen). Paradokser knytter sig i særlig grad til iagttagelsers selvreference, og fikserer iagttagelsen på distinktionen og umuliggør derfor en betegnelse (Mortensen 2004: 26). Paradoksale udsagns problematik findes primært i, at de ofte sigter på en fuldstændig beskrivelse (”Alle usunde bliver syge”), som det kun opnår ved at indbefatte sig selv igennem denne selvreference (Kneer & Nassehi 1997: 109). Foruden selvreferencen indeholder paradoksale udsagn i reglen et modsætningspar; syg/ikke syg, lige/ulige. Ved iagttagelse af sociale systemer dukker beggebetingelser op: For det første er sociale system er selvreferentielt strukturerede og for det andet anvender de bestemte forskelle (ibid). De anvendte teorier fra Luhmanns teoretiske apparat er nu skitseret i henhold til deres bidrag til afhandlingens analyse. Nu følger en gennemgang af Foucaults og hereft Agambens teoretiske apparat, som vil danne teoretisk fundament for afhandlingens 2. delanalyse. -­‐32-­‐ Foucaults Biopolitik I fremstillingen af Foucaults teoretiske univers indgår de anvendte teoretiske begreber og fragmenter som et samlet hele uden skelnen imellem de historiske forandringer i hans teoretiske landskab. Dermed tages der ikke højde for, at Foucaults forskerkarriere traditionelt set kan inddeles i tre perioder; en diskursorienteret, en magtanalytisk samt en subjektorienteret periode (Nilsson 2009: 17). Foucaults forestilling om magten forskyder sig i forhold til hvilken af disse perioder, der tages udgangspunkt i, og han tilbyder derfor ret beset hverken et entydigt magtbegreb eller nogen konsistent magtteori (Kristensen & Hermann i Kastersen & Loftager 2009: 797). Når afhandlingen alligevel behandler Foucaults ”magtbegreb”, indebærer det på en sammenkobling af de magtbegreber, som er udvalgt i kraft af deres evne til at tilføre forklaringskraft til undersøgelsen af de biopolitiske strukturer. Jævnfør afgrænsningen fra tidslige perspektiver undlades en skelnen i Foucaults teoretiske udvikling over tid, ligesom begreber fra biopolitikken anvendes og kombineres uden øje for tidsmæssig eller historisk sammenhæng. En komplet gennemgang af Foucaults teorier ligger uden for afhandlingens rammer, hvorfor kun de mest relevante elementer inden for magt og biopolitik præsenteres. Nu følger først en introduktion til begrebet magt forstået inden for afhandlingens referenceramme, hvorefter der redegøres for biopolitikken i henhold til afhandlingens iagttagelsespunkt. Magt må først og fremmest iagttages som en kraft, der ligger immanent i alle sociale relationer og strækker sig derfor langt ud over sundhedsministrenes egentlige magtudøvelse i form af love og forbud (Foucault 2009:97). En iagttagelse af magten i et Foucault’iansk perspektiv, indebærer at analysens blik må konditioneres imod de styrkeforhold, som konstant skaber magtrelationer i mellem sundhedsministrene og befolkningen (Foucault 2002:98f). Med Foucaults ord: ”Ved magt forekommer det mig, at man først og fremmest må forstå den mangfoldighed af styrkeforhold, som er immanent i det område, hvor de udøves, og hvis organisation de konstruerer; spillet som gennem kampe og sammenstød omformer, styrker og omstiller dem (…)” (ibid: 98). -­‐33-­‐ For at kunne analysere magt i et Foucault’iansk perspektiv må der gøres op med en forståelse af magt som noget negativt, fremmedgørende og undertrykkende. De styrkeforhold sundhedsministrene udøver på befolkningen, vil derfor være funderet i et ønske om at forme og sikre borgernes handlingsmønster i den retning, der medfører bedst mulig sundhed for individerne selv og dermed også for staten. Derfor må biopolitikken erkendes som et politisk rationale, der er funderet i en økonomisk ansvarlighed: ”At regere en stat(…)(vil sige at) iværksætte en økonomi på hele statens niveau, det vil sige overfor indbyggerne, rigdommene og alle og enhvers adfærd at udøve en form for overvågning og kontrol, som ikke er mindre opmærksom end familiefaderens over husstanden og dens ejendele” (Foucault 2009: 103). Sundhedsministrene kan ikke som sådan erhverve sig magten over individer eller kollektiver, idet magten kun kommer til udtryk igennem anvendelse (Nealon 2008: 24). Samtidig trækker Foucault en skarp grænse mellem magt og tvang, idet han eksplicerer, at magt kun kan udøves på frie individer. Dette tillader afhandlingen at iagttage magten med systemteoretiske briller, hvormed magten vil fremstå igennem følgende ledeforskel: magt/tvang. Denne distinktion indebærer en præmis om, at såfremt individet fratages sin frihed, vil der ikke længere være tale om en magtrelation, men om tvang. Foucault sætter biopolitikken i skarp kontrast til suverænmagten, som indtil det 17. Århundrede gjorde sig gældende som den herskende magtdisciplin. Hvor den suveræne magtform var kendetegnet ved dens ret til at slå ihjel og lade leve, fastslår Foucault biomagten som en magt, der får til at leve og lader dø. I skellet mellem suverænmagten og biomagten forskubber forholdet til døden sig fra at være suverænens ret til at forvalte livet og døden til at blive det sted, hvor biopolitikkens grænse nås (Fogh Jensen 2013:215f). Hvor døden er det fænomen, der adskiller de to magtformer, har begge livet i centrum for magten: ”Distinct from both sovereign power and diciplinary power, biopower targets the life of population” (Foucault 1997: 215f). Biopolitikken tager ikke, som suverænmagten, ejerskab over livet, men søger i stedet at kontrollere, overvåge og forbedre befolkningen (Foucault 2002: 140). Biopolitikken dækker over alle de forhold, som angår liv og død, fødsel og forplantning, sundhed og sygdom, samt alle de processer der opretholder eller bremser optimeringen af befolkningens liv (Dean 2010: 169). Denne magtform kommer til udtryk i form af statslig -­‐34-­‐ regulering og kontrol, som retter sig imod individet (kroppen) og kollektivet (arten) og lader sig konstruere igennem to poler: •
Den ene pol tager centrum i disciplineringen af kroppen igennem effektive kontrolsystemer. Her ses mennesket som menneskelegemets politiske anatomi. •
Den anden pol består af reguleringen af de biologiske processer, heriblandt sundhed og levetid og kommer i stand igennem intervention og regulerende kontrol. Foucault definerer dette; en befolknings biopolitik (Foucault 2002: 140ff og Lemke 2009: 48). Biopolitik rummer herved en kompleksitet, der kommer til udtryk i, at sundhedsministrene på den ene side søger at forbedre livet for individerne, og på den anden side har som mål at forbedre livet for kollektivet. Normen som biopolitikkens styringsrationalitet De magtformer, der kendetegner det moderne samfund, iagttager Foucault som en magt, ”der ikke fungerer ved hjælp af retten, men ved hjælp af teknikken – ikke ved hjælp af loven, men ved hjælp af normaliseringen, ikke ved hjælp af afstraffelsen, men ved hjælp af kontrollen, som udøves på alle niveauer og i former, som overskrider staten og dens apparater” (Foucault i Nilsson 2009: 85) Hvor under suverænmagten, døden var den gældende faktor, er formålet med biopolitikken at skabe nytte og værdi igennem individerne (Foucault 2002: 149). Det bevirker, at normen i stigende grad fungerer som en lovgivning, der søger at korrigere borgerens adfærd hen imod det, som sundhedsministrene anser for ’normal’ adfærd. Med henblik på denne normalisering af befolkningen integreres stadig flere offentlige instanser, hvis funktioner frem for alt er at regulere individerne i mod den ønskede adfærd. Sundhedsstyrelsen er et eksempel på en sådan instans, idet den er sat i verden med formål om at informere og korrigere borgerne imod mere og bedre sundhed. Resultatet af at magten i det moderne samfund har livet som centralpunkt er ifølge Foucault, at der opstår et normaliserende samfund, hvor straffe og sanktioner i høj grad er blevet afløst af tilbud. I det moderne samfund bliver man således ikke straffet for ikke at følge normen, men bliver i stedet søgt afrettet ved hjælp af offentlige tilbud og reguleringsmekanismer (Villadsen i Kaspersen et al.: 342). -­‐35-­‐ Sundhedsministrenes udøvelse af biopolitik udføres således ud fra et forsøg på at normalisere befolkningen igennem en proces, hvor individet igennem gentagende korrektioner bliver søgt tilpasset en bestemt homogeniseret adfærd, som samfundsnormen har defineret. Denne normalisering bliver herved en aktivitet, der søger at genoprette befolkningen i forhold til det, der defineres som værende normalt (Kristensen & Hermann i Kastersen & Loftager 2009: 804). I denne afhandlings kontekst betegnes den norm, der stræbes efter; sundhedsnormen10. På trods af at sundhedsministrene kan have en intention om, hvordan de vil guide befolkningen imod mere lighed i sundhed, vil de dog aldrig kunne determinere resultatet af denne magtudøvelse og derfor heller ikke konsekvenserne ved denne (Nilsson 2009: 83). En konsekvens ved biopolitikkens styring af befolkningen er ifølge Foucault, at den er tilknyttet eksklusionsprocedurer som producerer afvigere og stempler grupper af mennesker som syge, unormale eller ufornuftige, samt tildeler andre grupper ret og legitimitet til at behandle og dømme de ekskluderede individer (Andersen 1999: 32). Dermed vil de mennesker som lever et ”usundt” liv, have risiko for at blive underlagt magten fra andre sociale grupper, samt blive ekskluderet fra det gode fællesskab. Biopolitikkens forsøg på at optimere og normalisere befolkningen har således den konsekvens, at den kan medføre en inddeling af befolkningen i grupperinger, som enten bidrager til eller forringer befolkningens generelle liv og velfærd (Dean 2010: 170). Denne bivirkning medfører at sygdom etablerer sig som en position i samfundet, som fungerer som en inkluderende eksklusionsform. Ved at beskrive en anormalitet som eksempelvis fedme, rygning eller et for højt alkoholforbrug som en sygdom, bliver det muligt at kontrollere og behandle det, der ønskes ekskluderet (Andersen 1999:33). I denne sammenhæng videretænker Foucault biopolitikken som en moderne form for statsracisme (Rasmussen 2011: 35). Dermed konstrueres der et skel inden for det sociale, der gør det muligt at spalte den ellers homogene befolkning. Igennem denne spaltning bliver det for det første muligt at differentiere mellem gode og dårlige, de højtstående og de lavtstående, samt at etablerer en linje mellem ’det der skal leve’ og ’det der skal dø’. Ydermere trædes der med racismen et skridt videre til at etablere en skillelinje mellem sund og syg, værdig til at leve og uværdig til at leve, og muliggør et dynamisk forhold mellem den enes liv og den 10 Sundhedsnormen er defineret under begrebsafklaring på side 10 -­‐36-­‐ andens død. En konsekvens ved udøvelse af biopolitik er dermed, at den kan gøre den enes sundhed direkte afhængig af den andens forsvinden, hvilket skaber et ideologisk grundlag for at identificere og bekæmpe de usunde og ”unormale” i livsforbedringens navn (Lemke 2009 52f). Statsracismen forstås dermed som en form for racisme, der søger at forbedre og opretholde befolkningen ved at isolere og udelukke det unormale og usunde med henblik på at forsvare befolkningens liv og velfærd mod både indre og ydre fjender (Dean 2010: 170 & Rasmussen 2011: 38). Efter denne gennemgang af Foucaults teoretiske bidrag til analysen, præsenteres nu en gennemgang af Agambens bidrag til analysen. Agambens Homo sacer og det nøgne liv I tillæg til Foucaults magtanalytik har Agamben udviklet en teoretisk illustration af figuren Homo sacer og dertil forestillingen om det nøgne liv. Disse elementer fra Agambens samfundstænkning bidrager jævnfør analysestrategien til en mere nuanceret analyse af biopolitikken. Agambens bidrag til afhandlingen er ikke tiltænkt at bidrage til en erkendelse af de magtstrukturer, som udspiller sig på baggrund af sundhedsministrenes kommunikation om social ulighed i sundhed, sådan som Foucaults teori om biopolitik er tiltænkt det. I stedet spørges der indtil, hvorledes Homo sacer og det nøgne liv udgør en genkendelig bestanddel i den aktuelle politiske rationalitet, eftersom livet, dets opretholdelse og forlængelse i stigende grad er gjort til genstand for statslig regulering (Lemke 2009: 72). I modsætning til Foucault argumenterer Agamben for, at suverænmagten stadig er den dominerende magtform i det moderne samfund. Til trods for at den aktuelle styringsform ikke umiddelbart forbindes med en totalitær magt, synes Agambens argument at være funderet i forestillingen om, at samfundets mulighed for at blive en totalstat tillægger staten karakter af at være suveræn. Han hævder at alle politiske ordninger fra antikken til i dag har opereret med adskillelsen af liv og ret, hvilket han stiller til grund for sin iagttagelse af loven som en konstruktion af den moderne stats suveræn-­‐logik (Thorup Larsen i Kaspersen & Loftager 2009: 1240 og Geulen 2012: 51ff). Ifølge Agambens skabes magten udelukkende igennem dens legitimitet til at -­‐37-­‐ adskille ret og liv, og han fastslår endvidere at magtens eneste formål er, at producere det sted hvor der skelnes mellem inden for og uden for, inklusion og eksklusion. Sundhedsministrenes udøvelse af politik funderer således udelukkende i kraft af sin ret til at udelukke individer fra det politiske fællesskab, samt ved truslen om udelukkelse (Agamben 1998: 9, 181). Med baggrund heri anser Agamben den vestlige politik for at være funderet i et politisk skel mellem det nøgne liv (zoé) og den politiske eksistens (bios) som er det, der udgør skellet mellem det biologiske liv og det retslige væren (ibid.). Hermed forstås bios som det, der tilskriver mennesket sine politiske rettigheder, der blandt andet inkluderer stemmeret, retten til at være en del af det politiske samfund samt retten til i det hele taget at leve det gode liv (Lemke 2009: 67). Et individ der er blevet ekskluderet fra det politiske fællesskab og dermed er frataget al politisk legitimitet, kalder Agamben det nøgne liv. Det nøgne liv er på en gang ekskluderet det politiske system, men står samtidig i centrum for det, idet al politisk fokus centreres om dette individ. I den politiske kamp om at fastholde individet i spændingsfeltet mellem politisk eksklusion og genstand for politisk intervention, gøres det nøgne liv både til subjekt og objekt for en politisk konflikt. Individet befinder sig derfor konstant i en paradoksal gråzone, hvor livet er underlagt og afventer suverænens bestemmelser med det (Agamben 1998: 9,15). Den konstante kamp for pådrage sig politisk legitimitet (bios) implicerer ifølge Agamben, at det individ der er frataget sine politiske rettigheder i højere grad end nogen anden, er centrum for politikken: In this sense, no life (..) is more political than his (Agamben 2008: 184). Til at betegne det menneske der har fået frataget al politisk legitimitet, og dermed er reduceret til sit nøgne liv, bruger Agamben den romerske figur Homo sacer. Denne skikkelse kan dræbes af enhver uden at den der dræber bliver straffet. Homo sacer betegner et væsen, der er blevet er ekskluderet fra det religiøse samfund og fra al politisk liv, og har dermed fået frataget både sine juridiske og guddommelige rettigheder (ibid: 183). Agamben beskriver sin Homo sacer figur således: The sacred man is the one whom the people have judged on account of a crime. It is not permitted to sacrifice this man, yet he who kills him will not be condemned for homicide (…)(Agamben 1998: 71) Distinktionen mellem zoé og bios skaber baggrunden for Homo sacer, the Friedlos (Agamben 2008: 83, 183) Han må derfor på bedste vis leve med sin udstødelse eller søge at blive geninkluderet i samfundet (polis), eksempelvis ved at afrette af sig selv med henblik på at blive accepteret i norm-­‐fællesskabet. -­‐38-­‐ Refleksion over Agambens analytiske bidrag Agambens radikale blik på biopolitikken fordrer, at afhandlingen må forholde sig kritisk til de komponenter af hans teoretiske landskab, som den benytter sig af. Agambens Homo sacer figur fremstår i hans teorier kun i suggestiv og associativ karakter, hvilket indebærer at analysens anvendelse af Homo sacer ligeledes må forholde sig sådan (Lemke 2009: 73). Det er således ikke målet at fastslå en entydig forbindelse mellem Homo sacer og de individer, som ministrene kommunikerer om. Agambens eksemplificering af det nøgne liv igennem jøderne i datidens koncentrationslejre (Agamben 1998: 174), vil eksempelvis indebære en langt mere yderliggående diskussion, end hvad det er hensigten med denne afhandling. På samme vis fremstår Agambens teoretisering af det nøgne liv som et eksistens-­‐uberettiget liv, langt mere karikeret, end denne afhandling kan finde berettigelse til at antage. Radikaliteten i Agambens teoretiske bidrag vil derfor ’af-­‐radikaliseres’ i analysen med formål at opnå et niveau, hvor Agambens teorier giver forklaringskraft til de biopolitiske rationaler på det niveau, empirien fordrer. Hvor Agamben karakteriserer bios som noget man har eller ikke har, vil sondringen mellem zoé og bios i analysen foretages ud fra mere eller mindre princippet. Dermed argumenteres der i afhandlingen for, at subjekter i den danske stat kan fratages en del af sit bios, men aldrig entydigt reduceres til det nøgne liv (zoé), sådan som Agamben tilretter sin teori. Dette tilfælde af ’opblødning’ af Agambens temmelig kontroversielle tilgang til magttænkningen vil være konstituerende for analysens behandling af Agamben, idet hans teorier i den originale form ikke vil yde den analyserede virkelighed retfærdighed. Idet det teoretiske landskab nu er præsenteret i henhold til deres teoretiske bidrag til afhandlingens analyser, er det næste niveau at anvende teorierne på det indsamlede empiriske materiale. Dette leder naturligt afhandlingen i retning af næste kapitel, Analysen. -­‐39-­‐ KAPITEL 4: ANALYSE 1. delanalyse: Semantikanalysen Den første delanalyse anvendes til besvarelse af 1. arbejdsspørgsmål: Hvordan indlejrer sundhedsministrene Astrid Krag og Nick Hækkerup mening begrebet ’social ulighed i sundhed’. Formålet med semantikanalysen er med andre ord at undersøge, hvorledes sundhedsministrenes menings-­‐ og forventningsstrukturer semantisk indlejres i begrebet ’social ulighed i sundhed’ og står til rådighed for den videre politiske debat. Begrebet ’sundhed’ udgør et afgørende moment i sundhedsministrenes kommunikation, og det er derfor nødvendigt at begynde den semantiske analyse med at undersøge, hvorledes ministrene indlejrer mening til begrebet ’sundhed’. Sundhedsministrenes iagttagelse af begrebet ’sundhed’ har således afgørende betydning for afhandlingens videre blik for kommunikation om ’social ulighed i sundhed’. Derfor foretages nu en analyse af, hvorledes ministrene sagligt tillægger mening til begrebet ’sundhed’. Den saglige kommunikation findes igennem sondringen mellem dette/alt andet. Den saglige kommunikation om sundhed I kommunikationen om ’social ulighed i sundhed’ opererer sundhedsministrene med ’sundhed’ som det primære markerede begreb. Det er sundheden, der er i fare og som søges opretholdt. Begrebet lader sig dog definere i en mangfoldig form, idet tidligere sundhedsminister Astrid Krag tillægger begrebet følgende betydning; ”(Sundhed er) at have det godt (…). At have nogle sunde vaner så man egentlig ikke tænker over det – gode madvaner, for eksempel. At spise ting som er gode for én. At tage trappen og cykle på arbejde. Det gør jeg selv, når det er muligt. (…) Det må endelig ikke blive en sur pligt eller noget, der står ovre i bunken med dårlig samvittighed over ting, man ikke fik nået ”(Artikel 10: Krag). -­‐40-­‐ Sundhed defineres af Krag som det at have det godt, og implicerer ydermere den facet, at sundhed ikke må være sur pligt og tillige ikke må inkludere en følelse af dårlig samvittighed. Dermed tillægges ’sundhed’ en meningsfuldhed om at være et selvstændigt valg om en livsstil, der byder individet at vælge det sunde alternativ, og at inkorporere det i dagligdagen. ”Det handler jo om at få rørt sig, så det bliver en del af livet og ikke noget, man skal have plads til ved siden af alle de andre projekter med at hente og bringe børn, vaske tøj og lave aftensmad. Sundhed i hverdagen er, at man trives og er glad” (ibid). I citatet tillægger Krag yderligere en mening til begrebet sundhed; at man trives og er glad. Sundhed er dermed ikke kun noget kropsligt, men lader sig også beskrive som mentalt velvære: ”Det er et nybrud at tale om mental sundhed på lige fod med fysisk sundhed som noget, der påvirker levetiden og somatiske sygdomme. Men vi ved, at de to hænger sammen (…)” (Artikel 8: Krag). Sundhed synes således at være konstitueret ved et valg om, at leve sundt i hverdagen uden dog at lade sundhed optage tid eller prioritet fra livet med børn, vasketøj og aftensmad, som for Krag synes at udgøre hverdagslivet. Hvor sundhed igennem KRAM faktorerne fremstilles i form af kropslig sundhed, tilfører Krag mental sundhed som endnu er element til meningsudfyldelsen af begrebet. Sundhed sidestilles således med det det gode og tilfredsstillende liv, og fremstilles i kommunikationen ikke blot som et tilvalg, men som en livsstil med ’det sunde liv’ i fokus. Idet sundhed konstrueres som en livsanskuelse, former sundhedssemantikken sig nu omkring fænomenet ’det sunde liv’, som iagttages at være betinget af velvære: ”Man skal gøre de ting, som er gode for én selv. Få de gode vaner ind – så bliver de præget af lyst og giver glæde og overskud og på den måde forebygges mange af de kroniske sygdomme, vi ellers ville få som ældre” (Artikel 10: Krag). I Krags kommunikation om ’sundhed’ fremstår gode vaner som værende konstituerende for den sunde livsstil. I sammenkoblingen mellem gode vaner, der bibringer sund livsstil, og som ultimativt fører til sundhed ekspliceres også individets frie valg. Det frie valg om sundhed, synes begrundet i Krags ideologi om sundhed som et fænomen, der ”endelig ikke (må) blive en sur pligt eller noget, der står ovre i bunken med dårlig samvittighed over ting, man ikke fik nået” -­‐41-­‐ (Artikel 10: Krag). Således tillægges sundhed en positiv værdi, samtidig med at Krag kommunikativt søger at afmontere enhver form for negativ værdi i sundhedssemantikken. Som enhver semantisk beskrivelse opbygger Krags kommunikation om ’sundhed’, en sondring mellem begrebet og dets modbegreb. Dette fremgår af hendes forventningsstruktur om, at igennem ’det sunde liv’ ”forebygges mange af de kroniske sygdomme, vi ellers ville få som ældre” (Artikel 10: Krag). ’Det sunde livs’ modbegreb iagttages dermed som ’det usunde liv’. Således fikseres meningsudfyldelsen af ’sundhed’ i kraft af sit modbegreb ’usundhed’. I undersøgelsen af hvorledes sundhedsministrene semantisk indlejrer mening til begrebet ’sundhed’, må også dettes modbegreb ’usundhed’ lade sig undersøge. ’Sundhed’ rummer ifølge Krag betydningerne; ”at spise noget som er godt for en” (ibid), at inkorporere sunde valg i dagligdagen og ”at trives og være glad” (ibid). ’Usundhed’ tillægges med udgangspunkt i begreb-­‐modbegreb distinktionen den modsatte betydning; at spise noget som ikke er godt for en, ikke at inkorporere motion som en naturlig del af hverdagen og endeligt, en mangel på glæde og velvære i hverdagen. I det følgende citat tydeliggøres Krags meningsindlejring af begrebet ’usundhed’: ”Vi skal (…) hjælpe de borgere, der spiser meget usundt. For dårlige kostvaner betyder større risiko for at blive syg, at man lettere udvikler kroniske sygdomme og i sidste ende dør tidligere” (Artikel 19: Krag). Og ”Uligheden i sundhed er altså ikke bare et udtryk for en usund livsstil, hvor de voksne ryger og drikker for meget (Artikel 16: Krag).” I sundhedskommunikationen beror begrebet ’det sunde liv’ på betingelsen om et frit valg, samt et ønske om at ”gøre de ting som er gode for én selv” (Artikel 10: Krag). Det kan dermed udledes af Krags citater, at det bør være danskernes frie valg at leve et sundt og godt liv. Der synes hermed at etableres en konsensus om at ’sundhed’ leves igennem ’det sunde liv’, som fører til ’det gode liv’. Netop det frie valg fastholder også Hækkerup som primært for et sundt liv. Lige som Krag mener Hækkerup ikke, at det sunde liv kan opnås igennem forbud og påbud, men i stedet må erhverves igennem et individuelt ønske om at leve sundt: ”Det ville være et meget meget fattigt (..) at sige, at hvis vi bare forbyder folk at ryge, forbyder folk at drikke og påbyder folk at spise sund mad, så får vi nok et lykkeligere samfund og et godt samfund” (Artikel 29: Hækkerup). -­‐42-­‐ Af citaterne fremgår det implicit, at ’sundhed’ fremkommer på baggrund af individets frihed til selv at vælge at leve det liv, der udgør ’det gode liv’. Endvidere iagttages ’sundhed’ at blive konstitueret af sund mad, motion og ingen tobak: ”Vi skal være ambitiøse i Danmark. Vi skal have konkrete mål om, at vi vil have markant flere røgfrie om ti år, at vi skal have bedre alkoholvaner, at fysisk aktivitet og bevægelse skal være en naturlig del af de flestes hverdag, og at mental sundhed og trivsel skal sikres på arbejdspladsen, i skolen og i dagligdagen i det hele taget” (Artikel 11: Krag). På trods af at sundhedssemantikken hidtil har formet sig om ’sundhed’ som et frit valg, udtrykker Krag en ambition om at konstruere konkrete mål med henblik på at øge sundheden blandt befolkningen. Krags konkrete mål om bedre sundhed til danskerne rummer faktorerne; rygning, alkohol, aktivitet og mental sundhed og trivsel i dagligdagen. Disse faktorer indgår i Sundhedsstyrelsens KRAM faktorer, som er retningslinjer for sundhed. Således anvendes disse KRAM faktorer som et fikseringspunkt i sundhedsministerens kommunikation om sundhed, men tilføjes de blødere begreber; mental sundhed og trivsel. Krag artikulerer, at vi skal have konkrete mål for at øge sundheden. Dermed opstår et paradoks i forhold til forventningen om, at ’det sunde liv’ kun eksisterer på baggrund af det frie valg og ønsket om en sund livsstil. Paradokset består i, at det nu ikke længere synes at være individets frie valg at vælge det sunde liv, men snarere en samfundsmæssig og målbar ambition om at ensrette befolkningens sundhedstilstand. Individets sundhed gøres således til det offentliges11 ansvar. Denne ansvarsforskydning iagttages at fundere i et økonomisk rationale: ”Sygdom og dårligt helbred koster både livskvalitet, tabte arbejdsdage og skattekroner” (Artikel 6: Krag). Citatet rummer en iagttagelse af sundhed som noget, der ikke blot gør sig gældende for det enkelte individ, men også for samfundet. Der trækkes i citatet lighedstegn mellem individbaseret usundhed og samfundsøkonomisk usundhed. Dermed forskydes den enkeltes usunde liv fra at være et personligt og frit valg til at være et samfundsanliggende. Dette underbygges af Hækkerup, der tydeliggør det samfundsøkonomiske aspekt i usundhed: 11 I analysen af sundhedsministrenes kommunikation, bliver det nødvendigt med et begreb der dækker over en udefinerbar offentlig helhed. Denne offentlige helhed, som ministrene refererer til kaldes fremadrettet ’det offentlige’. -­‐43-­‐ ”(..) de patienter er enormt dyre for os alle sammen, og hvis vi kan hjælpe dem undervejs, så vil der slet ikke være det her træk på ressourcerne, og dermed vil der være bedre muligheder for at hjælpe os alle sammen. 1 procent af patienterne tager 30 procent af udgifterne i sundhedsvæsnet” (Artikel 30: Hækkerup). Rationalet om at individers usundhed bibringer en usund samfundsøkonomi, medfører en forskydning i ministrenes kommunikation om ’sundhed’, fra at være konstitueret ved et frit valg til nu at være et samfundsanliggende. Således ændres retorikken med omdrejningspunkt i det symbolsk generaliserede medie, penge. Hvor kommunikationen tidligere blev iagttaget at forme sig omkring kærlighedens medie, som tilbød en kærlig kommunikation om sundhed, frihed og velvære, indtager mediet penge en antagonistisk funktion, som ændrer semantikken ved af at fremstille ’usundhed’ som en økonomisk problematik. Det betyder at sundhedsministrene frem for at iagttage begrebet ’sundhed’ nu iagttager den økonomiske problematik, der er funderet i usundheden. Der observeres dermed et konstitutivt paradoks i sundhedsministrenes kommunikative forskydning af sundhed fra at være et personligt anliggende til at være det offentliges ansvar, i det kommunikationen indtræder i mediet penge. Med baggrund i denne skildring af ministrenes saglige kommunikation om ’sundhed’, ændrer analysens blik sig nu, til at iagttage ministrenes saglige kommunikation om ’social ulighed i sundhed’. Den saglige kommunikation om social ulighed i sundhed I iagttagelsen af den saglige kommunikation om ’social ulighed i sundhed’ synes begrebet ’ulighed’ at være særligt konstituerende for meningsdannelsen: ”Ulighed i sundhed er en af de mest barske uligheder, der findes: Man dør tidligere, blot fordi man er dårligere stillet. Det er et stort problem” (Artikel 4: Krag). Citatet synes at være konstrueret ud fra ræsonnementet om at ulighed vil sige, at nogle dør tidligere end andre. ’Social ulighed i sundhed’ konstitueres hermed igennem et spørgsmål om liv og død, hvor lighed kobles med liv og ulighed med død: ”Ulighed i sundhed er en af de mest -­‐44-­‐ brutale former for ulighed. Det gælder børn og alle andre, fordi det i sidste ende handler om, hvor mange år du har her på kloden” (Artikel 9: Krag). Ulighed i sundhed fremstår i kommunikationen at berøre alle i samfundet og leder ultimativt til en tidlig død for de, som konstitueres som ulige. Denne ’ulighed’ lader sig betegne af sit modbegreb ’lighed’, som rummer en plus pol i sundhedsministrenes kommunikation, og konstrueres af Hækkerups forventning om det solidarisk samfund: ”Vi skal have reel lighed i sundhedsvæsnet. At ingen bliver ladt i stikken er noget af det fineste ved vores solidariske danske samfund. (…) Derfor skal vi gøre mere for de mennesker, der i dag ikke får god nok behandling hos lægen eller på sygehuset -­ og som derfor lever meget kortere end mere velstillede danskere” (Artikel 85: Hækerup). Af Hækkerups citat fremgår, at det danske samfund er solidarisk og lader ingen i stikken. Dog tolkes det af citatet, at Hækkerup ikke oplever at denne solidaritet gør sig gældende i det aktuelle danske samfund, hvor der ifølge ham ikke hersker nogen reel lighed i sundhedsvæsnet. Han definerer ulighedsproblematikken i det faktum, at der findes en gruppe mennesker, der i dag ikke får god nok behandling hos lægen eller på sygehuset -­ og som derfor lever meget kortere end mere velstillede danskere. Dermed underbygger han Krags meningsindlejring om, at ulighed basalt set er et billede på, at nogle mennesker ”dør tidligere” (Artikel 4: Krag). Hækkerup kategoriserer begrebet lighed, idet han anvender fænomenet reel lighed som det, der stræbes imod -­‐ kommunikationens plus pol. Hækkerup styrker sin vurdering af begrebet ’lighed’ da han, i det følgende citat definerer reel lighed igennem dets modbegreb; den formelle lighed: ”Det grundlæggende problem er, at vi i Danmark har et sundhedssystem, der bygger på formel lighed, altså siger her er lige muligheder for alle, men reelt så skaber det kæmpe stor ulighed, fordi dem med de lange uddannelser lever meget, meget længere og lever meget bedre end dem med kort uddannelse og tjener mindst” (Artikel 30: Hækkerup). Hækkerups begreb; formel lighed, gøres i citatet synonymt med begrebet ’ulighed’. Det fremgår altså, at den formelle lighed skaber reel ulighed, idet den tillader nogle mennesker at leve længere og bedre end andre. Hækkerups opdeling af ulighedsbegrebet i reel og formel lighed danner således en plus og en minuspol og konstruerer et ønske om at opnå den reelle -­‐45-­‐ lighed som ækvivaleres med en ”rigtig” lighed. Paradokset tydeliggøres, idet det ellers positivt ladede begreb ’lighed’ bliver synonymt med det negative begreb, ’ulighed’. Der observeres således her en genindførsel af begrebet, der kommer til at rumme en dobbelt betydning, hvor ’lighed’ ikke blot betyder lighed, men nu er konstruerende for uligheden. Lighed vil dermed sige ikke at behandle alle lige: ”Vi er nødt til at forstå, at for at behandle alle lige må vi holde op med at behandle alle ens. Det betyder, at vi skal gøre en ekstra indsats for at hjælpe misbrugere, hjemløse og andre udsatte” (Artikel 15: Krag). Hækkerup giver et bud på, hvorledes denne fordeling af sundhedsgoderne kan fordeles, således at der konstrueres reel lighed i sundhed: ”Hvis man har to patienter, en der er højtuddannet og en der ikke har så lang en uddannelse, har lidt svære ved at læse og forstå de højtpandede budskaber, som lægen kan levere. Så er der måske brug for længere tid til at forklare den, som ikke har så lang uddannelse, hvad det her sygdomsforløb er, hvad vedkommende skal igennem, end det er for den med lang uddannelse. Så i stedet for at begge skal have 30 minutters konsultation, kan det være at den ene skal have 10 minutter, og den anden skal have 40 minutter” (Artikel 32: Hækkerup). På baggrund af ministrenes retorik om ulighed observeres der at opstå en værdiændring i deres meningsudfyldelse af begrebet ’ulighed’. Ikke alene inddeles ’ulighed’ i reel-­‐ og formel ulighed, god og dårlig, men endnu to fænomener synes at træde frem for kommunikationen; konstrueret ulighed og naturlig ulighed. Hvor den naturlige ulighed iagttages at eksistere aktuelt i samfundet, fremstilles den konstruerede ulighed som en ulighed, der i kraft af dens konstruerede form og kontrollerbarhed kan eliminere den naturlige ulighed og dermed skabe lighed. Dette fører ultimativt til en antagonistisk strategi, hvor ulighed bekæmpes med ulighed. ”Man har altid sagt, at lighed handler om, at alle skal stilles lige. Men hvis man skal skabe reel lighed, konstaterer man hurtigt, at nogle har særlige behov, og de skal hjælpes mere. Der er så andre, der ikke har det samme behov, og de skal så hjælpes mindre. På den måde -­‐46-­‐ skaber man simpelthen lighed gennem ulighed og forskellig behandling” (Artikel 7: Hækkerup). Med afsæt i et retfærdigheds-­‐perspektiv fremstilles den konstruerede lighed som det, der skaber retfærdighed, på trods af at midlet hertil er gennem ulighed og forskellig behandling. Dermed synes retfærdighedskommunikationen at være funderet i en tilgang, der byder det offentlige at forvalte sundheds-­‐goderne og tildele de socialt ulige en større andel af disse goder. I retfærdighedens (og lighedens) tegn ønsker sundhedsministrene således en kontrolleret forskelsbehandling af borgerne, som har til formål modsvare den nuværende ulighed. ”Vi skal skabe en reel lighed i sundhedsvæsenet. I dag er der en mekanisk lighed (formel lighed), hvor vi holder stædigt fast i, at alle skal have ret til det samme. Problemet er, at det lighedsprincip reelt fører til forskelsbehandling, fordi det er højtuddannede, som får det lange og gode liv” (Artikel 1: Hækkerup). Forskelsbehandlingen fremstår dog kun konstituerende for ligheden, når den kontrolleret tilgodeser de socialt ulige. Det fremstår dog med al tydelighed i sundhedsministrenes kommunikation, at de ikke finder det retfærdigt, at de højtuddannede får det lange og gode liv og dermed efterlader et skel til de lavt uddannede, som således må nøjes med et ringere og kortere liv. Dermed er ikke alene begrebet ’lighed’ relativ i kommunikationen, men også begrebet ’forskelsbehandling’ rummer nu en positiv og negativ betydning, der beror på, hvorvidt forskelsbehandlingen er konstrueret eller naturlig. ”Det er jo dybt uretfærdigt, at en ufaglært skal tilbringe flere dage i en sygeseng end en jurist og måske ikke kan se sine børnebørn vokse op. Derfor betragter jeg også uligheden som en af de største udfordringer for sundhedsvæsnet i dag” (Artikel 24: Hækkerup). Ulighed synes hermed at fremstå i to differentierede former: Den første, hvor sundheden er lige tilgængelig for både de lige og ulige, men hvor kun den ene part formår at opnå det fulde potentiale. Denne ulighed tillægger ministrene en negativ betydning. Den anden rummer en mere positiv karakter, og indebærer at sundheden fordeles uligt af ministrene således at de, som ikke på egen hånd formår at opnå fuldbyrdet sundhed tildeles en større andel, end de der selv formår at leve sundt. Begrebet ’ulighed’ er dermed tildelt en ny betydning af langt mere -­‐47-­‐ positiv karakter, da begrebet nu rummer betydning af en offentlig reguleret (konstrueret) ulighed kan administrere sundheden på vejene af borgeren. Der observeres herved en udblødning af grænserne mellem, hvad der er positiv ulighed og negativ ulighed. Forskellen mellem (formel) lighed og ulighed synes at optræde som en del af sin egen helhed, og kan dermed ikke udelukke hinanden. Paradokset indfinder sig således, da lighed og ulighed formelt selv bliver tillagt den samme mening, hvilket skaber en uafgørbarhed for kommunikationen. Grænseudvandlingen mellem begreb-­‐modbegreb distinktionen medfører således, at begreberne ’lighed’ og ’ulighed’ på en gang er identisk og forskellig fra hinanden. Det fremgår af kommunikationen, at disse differentierede former for ulighed vurderes efter retfærdighedsprincippet og lader sig tilskrive en positiv eller negativ betydning, afhængig af om uligheden skaber retfærdighed eller uretfærdighed. I henhold til Luhmanns meningsbegreb tolkes retfærdighed at ligge meget tæt op ad det symbolsk generaliserede medie kærlighed, der netop danner binære koder og dermed søger at inddele kommunikationen i, hvad der er retfærdig-­‐ og uretfærdig ulighed. Der lægges i den saglige kommunikation særlig vægt på, at social ulighed medfører en konkret forskel i antallet af leveår, i forhold til om individet kan defineres som lige eller ulige: ”Forskellen i middellevetid mellem den rigeste og den fattigste del af befolkningen er 10 år for mænd og seks år for kvinder. (...) Sundhed må ikke være et ulige fordelt gode. Sygdom og dårligt helbred koster både livskvalitet, tabte arbejdsdage og skattekroner” (Artikel 2: Krag). Dog fremgår det af citatet, at ikke blot leveår er på spil i kampen om at skabe social lighed. Usundheden tærer på det enkelte menneskes livskvalitet, idet den fører til livsstilssygdomme og dårligt helbred, hvilket kan resultere i tabt arbejdsfortjeneste, som ultimativt påfører samfundet en ekstensiv økonomisk udgift. I kommunikationen om det samfundsrelaterede økonomiske tab inddrages ikke blot det enkelte usunde individ, men den kollektive befolkning. Sagen om ’social ulighed i sundhed’ vedrører således ikke blot den usunde, men også den sunde, der bidrager til et sundt samfund. -­‐48-­‐ Social ulighed i sundhed iagttages at rumme forventningerne om at tilføre samfundsøkonomisk usundhed på grund af manglende skatteindtægter og merudgifter til sygdomspleje, men uligheden medfører også et ringere sundhedsvæsen for de ’socialt lige’: ”(Uligheden) er også et problem for samfundet og for arbejdsmarkedet som helhed. Der er altså alt mulig grund til at bekæmpe uligheden i sundhed” (Artikel 23: Hækkerup). Dette understøttes af følgende citat, der uddyber omkostningerne ved et usundt samfund: ”1 procent af patienterne koster 30 procent af udgifterne” (Artikel 30: Hækkerup), og bidrager således til en omkostningsfuld sundhedssektor, hvor en lille del af befolkningen ansvarliggøres for en stor del af sundhedssektorens udgifter. Også med Krag som afsender, kommunikeres der i mediet penge, som konstituerer en konsensus omkring ’social ulighed i sundhed’ som en økonomisk byrde, der både rammer individ og samfund: ”Ulighed i sundhed er dyr, for den koster både for den enkelte og for samfundsøkonomien” (Artikel 10: Krag). Af kommunikationen fremgår det, at det ikke blot er den socialt ulige, men også hele samfundet, der påvirkes negativt af den sociale ulighed i sundhed. Begrebet ’social ulighed i sundhed’ tillægges nu endnu en dimension af uretfærdighed, idet særligt børn iagttages at være ofre for uligheden. Social ulighed i sundhed artikuleres af sundhedsministrene at have sin påbegyndelse i barneårene, hvor forældre med en ringe livsstil forsømmer at lade deres børn undersøge og vaccinere: ”Allerede fra barnsben ser vi uligheden i sundhed. Der er f.eks. færre børn af forældre med en kort uddannelse, som kommer til børneundersøgelser og bliver vaccineret. Uligheden er altså ikke bare et udtryk for en usund livsstil blandt voksne. Den stikker langt dybere i vores samfund. Det er dybt urimeligt, og det skal vi have gjort op med” (Artikel 14: Krag). Uligheden er ikke bare et udtryk for en usund livsstil blandt voksne, men et udtryk for, hvorledes ulighed videregives igennem generationerne. Krag udtrykker i citatet, at en stor andel børn ikke får den behandling og de vacciner som det offentlige tilbyder, fordi de er opvokset med forældre, som ikke har ressourcerne til at opsøge sundhedstilbuddene. Det er dybt urimeligt, og det skal vi have gjort op med, mener Krag. Hun udtrykker at det faktum, at forældre forsømmer at lade deres børn vaccinere og undersøge, forøger den sociale ulighed i sundhed, idet det nu ikke blot er udtryk for en usund livsstil blandt voksne, men nu også blandt børn. -­‐49-­‐ I kommunikationen om børnenes rolle i den sociale ulighed i sundhed, kan det iagttages at debatten former sig om, hvem der har ansvar for at disse børn får tildelt den sundhed, de har krav på. Ansvaret for børns manglende vaccination og undersøgelser synes dog ikke at blive placeret hos forældrene, men i stedet hos staten og sundhedsministrene selv, hvilket kommer til udtryk i Krags citat: Det skal VI have gjort op med. Det pålægges således statens at få gjort op med den ulighed, der resulterer i at nogle børn ikke modtager den sundhed, de bliver tilbudt. Indsatsen imod social ulighed i sundhed må ifølge Krag tage afsæt allerede i børneårene: ”Indsatsen mod ulighed i sundhed starter, før borgeren bliver syg og f. eks. skal igennem et hårdt og opslidende sygdomsforløb på hospitalet. Den starter med en målrettet indsats i børnehaven, i skolen, i fritidsklubben og på arbejdspladsen” (Artikel 17: Krag). Krag udtrykker en forventning om, at sundhedsindsatsen allerede skal implementeres inden borgeren bliver syg, og således på børnestadiet inden børnene lærer at være selvstændige mennesker, der frit kan behandle sundhed som et tilvalg eller et fravalg. Sundheden, der i sundhedssemantikken blev defineret som produktet af det frie valg og det gode liv, bør allerede fra børnehave, skole og fritidsklub introduceres for børnene, så de lærer at træffe de sunde valg. I fortsættelsen af det sidst anvendte citat uddyber Krag, at hun har en ambition om at møde individet i dennes dagligdag og søge at påvirke dette til at leve sundere: ”Kort sagt skal sundheden altså styrkes der, hvor borgeren er til daglig. Derfor sætter regeringen senere på året nationale mål for danskernes sundhed på områder som f. eks. kost-­ og motions vaner, rygning, alkohol og mental sundhed” (ibid). Citatet rummer Krags forventning om, at det offentlige skal nå borgeren i dennes dagligdag og tilskriver samtidig det offentlige (politikerne) ansvaret for at gøre individet sundere. Dog tillægges individet ikke selv ansvar for at blive sund. I relation til dette fremgår det, at det valget om at leve sundt, der tidligere blev defineret som ’det frie valg’ kun individet selv kunne opnå nu bør opnås igennem offentlige mål for sundhed. ”Vi skal gøre det nemmere at leve sundere og sætte fokus på at hjælpe de borgere, der spiser meget usundt” (Artikel 19: Krag). -­‐50-­‐ Citatet udtrykker en forventningsstruktur om, at ansvaret for borgernes sundhed hviler hos det offentlige, som er forpligtet til at hjælpe de borgere, der spiser meget usundt. Dette virker dog i strid med meningsindlejringen af begrebet ’sundhed’, som var funderet på frit valg om sundhed og trivsel. Således kan det udledes, at ’sundhed’ anskues, som et individbaseret ansvar, men ’social ulighed i sundhed’ er et offentligt ansvar. I kommunikationen om ansvarsplacering, iagttages der således et vendepunkt i forhold til, om der er tale om sundhed eller ulighed i sundhed. Der observeres ikke nogen tøven i Hækkerups forventning om, hvem der har ansvar for ’uligheden’: ”Inde på sygehuset skal vi sikre, at man når de lavest uddannede og dem med de færrest ressourcer på deres spillebane. Det skal ikke være sådan de (syge socialt ulige) skal møde den meget veluddannede læge i kitlen, som kan være en verden til forskel til for den, som ikke har den lange uddannelse” (Artikel 30: Hækkerup) Her pålægges det offentlige ansvaret for at inkludere sundheden til dem, der ikke selv har mulighederne. Hækkerup søger at problematisere det skel, der findes mellem autoriteten (lægen) og den socialt ulige, idet han tilskriver lægen ansvaret for at imødekomme den socialt ulige, således at skellet mellem den ulige og lægen mindskes. Dermed bliver lægens funktion nu ikke blot at helbrede den syge, men også at møde den socialt ulige på dennes niveau. Dette uddybes i følgende citat: ”Det vil i høj grad være lægen, sygeplejersken, den sundhedsfaglige personel, som man møder, der skal have indfølingen af, hvad er det, jeg står overfor” (Artikel 31: Hækkerup). Det offentlige system (i dette tilfælde tydeliggjort igennem lægen), bliver i Hækkerups kommunikation tillagt den saglige betydning at forholde sig på to niveauer, idet lægen nu pålægges at navigere inden for både det sundhedsfaglige og det sociale felt. Hvor sundhed hidtil har været det primære fokus i sundhedssektoren, tilskrives blikket for den socialt ulige nu lige så stor betydning. Citaterne synes endvidere at rumme et øget fokus på lighed frem for sundhed. Da sundhedsministrenes blik på ’ulighed i sundhed’ forskydes, forskydes også deres iagttagelse af, hvad lægen bør sætte i centrum for sin behandling af patienten. Ministrene rummer her en forventning om, at lægen bør kondensere sit blik således, at det -­‐51-­‐ sundhedsfaglige bliver sekundært, og det sociale blik bliver det primære. Krag deler Hækkerups prioritering i lægens ansvar: ”Det (er) nødvendigt, at man i højere grad tager højde for, at patienterne har forskellige forudsætninger for mødet med læger og andre sundhedspersoner. Her spiller lægerne selvfølgelig en afgørende rolle. De sidder over for patienterne, og det er først og fremmest op til dem at være opmærksomme på, at nogle patienter har brug for særlig støtte” (Artikel 18: Krag). Sundhedsministrenes kommunikation om hvad ’social ulighed i sundhed’ er, er nu blevet fremanalyseret. For at opnå en dybere forståelse for ministrenes iagttagelse af ’social ulighed i sundhed’, foretages nu en analyse af hvem sundhedsministrene iagttager som ’den socialt ulige’. Den sociale kommunikation om social ulighed i sundhed Socialt tillægges begrebet ’social ulighed i sundhed’ sin mening igennem sundhedsministrenes kommunikation om, hvem den socialt ulige er. I denne del af semantikanalysen vil sundhedsministrenes sociale kommunikation blive brugt til at klarlægge, hvordan de semantisk indlejrer mening til begrebet ’den socialt ulige’. Den sociale kommunikation iagttages igennem en sondring mellem os og dem. Hækkerup optegner en skarp sammenhæng mellem individers uddannelse og sygdom: ”Jo dårligere uddannet man er, desto færre år lever man, desto dårligere liv har man, desto mere syg er man. Det gælder både på uddannelse og indkomst. Så den reelle lighed i sundhed lader meget tilbage at ønske i Danmark” (Artikel 5: Hækkerup). Dermed er konsensus skabt: Kort uddannede iagttages at leve kortere og dårligere og med mere sygdom end langt uddannede, og fremstår dermed som ’socialt ulige (i sundhed)’. Dermed skabes en forventning om at ’den socialt ulige’ er mere syg end den resterende del af befolkningen. -­‐52-­‐ Der observeres en fællesskabsforståelse i kommunikationen om os, der er socialt lige, og dem der er socialt ulige. ”Jeg tror, at når vi siger ’tag og løb en tur i skoven, det bliver du rigtig sund af’, så er det sådan nogle som dig og mig der siger ’det vil jeg gerne’” (Artikel 29: Hækkerup). ”(…) Vi må ikke overse, at der er forholdsvis mange børn og unge, der ikke har de fornødne ressourcer, den viden og det netværk, der skal til for at lade smøgerne ligge. Dem har vi også en pligt til at hjælpe” (Artikel 22: Krag). Til distinktionen mellem os og dem tillægges et for meningsdannelsen, determinerende forhold; længden på individets uddannelse: ”Der er en klar sammenhæng mellem uddannelse og sundhed. Ufaglærte har for eksempel færre raske leveår end dem, der har en uddannelse, og hvis du står uden for arbejdsmarkedet, har du også oftere problemer med helbredet” (Artikel 25: Hækkerup) Hækkerup skaber en konsensus om de ufaglærte som dem, der har vanskeligere ved at leve det sunde liv, end dem der har en længerevarende uddannelse. Således fremstilles uddannelse som den afgørende præmis for, hvem der har naturlig adgang til sundhed, og hvem der ikke har. Hækkerup tydeliggør denne differentiering mellem veluddannede (lige) og lavt uddannede (ulige), idet han skarpt optegner et scenarie, hvor den veluddannede lever længere og bedre end den lavt uddannede: ”Afstanden mellem en ufaglært og en akademiker kan være helt op til 10 år. Det er forskellen på, om man når med til sine børnebørns konfirmation eller ej. Forskellen på, om man når at skabe sig en tilværelse efter arbejdslivet, eller om man går mere eller mindre direkte ud til en årrække med sygdom og lidelse” (Artikel 6: Hækkerup). I citatet fremhæver Hækkerup, at forskellen på de socialt lige og de socialt ulige er forankret i forskellen på deres uddannelsesniveau. Forskellen på os og dem leder ultimativt til en forskel i, om man opnår den gode pensions-­‐tilværelse eller den dårlige pensions-­‐tilværelse, der er præget af sygdom og lidelse. Forskellen mellem de lige og de ulige, langt uddannede og kort -­‐53-­‐ uddannede tydeliggøres i Hækkerups forventningsstruktur, som skellet mellem om man når at opleve børnebørnenes konfirmation eller ikke. Krag fremhæver ligeledes skellet imellem ’lige’ og ’ulige’: ”F.eks. kan vi se, at risikoen for helt at forlade arbejdsstyrken efter en kræftsygdom er oppe på ca. 40 procent for folk med en kort uddannelse, mens risikoen er under 10 procent for folk med en lang uddannelse” (Artikel 12: Krag) I kommunikationen anvendes en klar retorik om, at de kort uddannede (ulige) i gennemsnit lever 10 år kortere end de langt uddannede (lige), og at deres chancer for at komme succesfuldt igennem et behandlingsforløb er 40 procent lavere end de langt uddannede. Dermed fremhæver Krag ligeledes at overlevelseschancerne efter en kræftsygdom er afhængig af længden på individets uddannelse. Igennem den sociale kommunikation om hvem ’den socialt ulige’ er, tillægger sundhedsministrene det psykiske system, som den socialt ulige indgår i, nogle personlige træk. Dermed sættes der ansigt på begrebet social ulighed i sundhed, og begrebet ’den socialt ulige’ bliver meningsudfyldt igennem ministrenes billedlige fremstilling af denne. De psykiske systemer der kommunikeres om, tillægges et verdensbillede og pålægges følelser og visioner igennem ministrenes kommunikation om dem. Figuren som udgør ’den socialt ulige’ virker dog som et forstærkende element i ulighedskommunikationen, idet den sætter profession på de psykiske systemer, som kommunikationen omhandler. ”Buschaufføren og advokaten står jo i kø sammen i Netto, de har deres børn i samme daginstitution og samme folkeskole og har på mange måder det samme hverdagsliv” (Artikel 3: Krag). Uligheden skitseres i hverdagsscenariet og fremstår i en genkendelig situation. Således forstærker Krag sin begrebsliggørelse af den socialt ulige, i det hun atter tegner en dagligdags situation, hvori den lige og den ulige optræder i en ligeværdig situation. I billedliggørelsen af den socialt ulige modstilles buschaufføren med advokaten, som betegner den socialt lige. Til at personificere ’den socialt ulige’, fremhæves også social-­‐ og sundhedsassistenten som modbegreb til kommunaldirektøren. ”Uligheden i behandling og sundhedstilstand betyder, at -­‐54-­‐ en social-­ og sundhedsassistent kan se frem til at dø fire år før en kommunaldirektør” (Artikel 13: Krag). Til denne personificering anvendes yderligere professioner: ”Frisøren kan se frem til en kortere levetid end arkitekten (Artikel 7: Krag), og det kan ikke være rigtigt, at Søren i Sydhavnen lever et kortere og ringere liv end Henning i Hellerup” (Artikel 27: Krag). I karikeringen af de socialt ulige fremhæves en gruppe af psykiske systemer, som ministrene iagttager som den generelle type af socialt ulige. Disse individer tydeliggøres atter igennem en personificering; Søren i Sydhavnen, der arbejder som frisør. Modbegrebet ’den socialt lige’ betegnes som Henning i Hellerup der arbejder som arkitekt. Således fastholder disse to betegnende individer hinanden igennem modbetegnelser. Foruden kommunikationen om liv og død, medfører uddannelsesgraden også en forventning om, at indeholde en forskel i de to sociale gruppers evne til at forstå og kommunikere med repræsentanter for sundhedsvæsnet. ”Danskere, som er i øjenhøjde med lægen og forstår hans sprog, klarer sig lettere i sundhedsvæsenet end de borgere, som ikke har fået så meget skolegang og bliver skræmt af kitler og svære ord ”(Artikel 23:Hækkerup). Det kan iagttages, at ministrene iagttager patienters uddannelse som konstituerende for, hvorledes de navigerer i sundhedsvæsnet. Hvor højt uddannede i højere grad iagttages at være i øjenhøjde med lægen og forstå lægens sprog, forventer ministrene at den lavt uddannede intimideres af lægen, ligesom han forventes ikke at forstå lægens sprog. Et socialt uligt individ forventes således ikke at være i stand til at navigere i sundhedsvæsenet, og forventes tillige ikke at kunne varetage sin sundhed i så høj grad som ’den socialt lige’. I Hækkerups udpegning af, hvem der er den socialt ulige, understreges inddelingen i os og dem, idet han inddrager sig selv som den lige: ”Jeg tror, at når vi siger ’tag og løb en tur i skoven, det bliver du rigtig sund af’, så er det sådan nogle som dig og mig, der siger ’det vil jeg gerne’” (Artikel 29: Hækkerup). -­‐55-­‐ Hækkerups inddragelse af sig selv som en del af den sociale gruppe der konstitueres som ’os der klarer os godt og knytter an til anvisningerne om sundhed’, definerer skellet mellem os og dem. Hækkerup lader sig selv definere som et billede på den sociale gruppe af os, som gerne vil leve sundt, og som forstår budskabet og accepterer præmissen om sundhed. Dermed inddrager han sig selv i den sociale gruppe os der er lige: ”Jeg er rimeligt god til at læse, forholdsvis veluddannet og omgiver mig med fornuftige mennesker. Men jeg læser da ikke de (indlægs-­‐) sedler. (…) Gad vide, hvordan det så er for en person, der har en kortere uddannelse, er mere syg og har et svagt, socialt netværk (…) -­ Det ser ikke godt ud” (Artikel 21: Hækkerup). Citatet rummer en implicit forventning om at hvis Hækkerup, som er en del af de socialt lige ikke læser og forstår indlægssedlerne, forventer han heller ikke, at de socialt ulige gør det. Forventningerne til de ulige skabes igennem forventningerne til os selv. Således forstærkes forholdet mellem os, der kan læse indlægssedlerne – men ikke gør det, og dem som man ikke kan forvente gør det. Der formes således en forventningsstruktur, hvori de socialt ulige ikke forventes at tage vare på egen sundhed. ”Når nu vi kan se at for 3Fs medlemmer, altså de ufaglærte, der er det med at løbe en tur i skoven ikke noget man bare gør, hvis man siger det, hvorimod hvis man gør det til en social aktivitet på arbejdspladsen, så er der meget større gennemslagskraft” (Artikel 29: Hækkerup). I Hækkerups sociale kommunikation om ’os’ og ’dem’ fremgår det, at dem der fravælger det sunde liv og i stedet vælger det usunde liv bør imødekommes ved, at det offentlige tilbyder dem sundhed på deres arbejdsplads. Det sunde liv iagttages dermed at måtte inkorporeres i arbejdslivet hos dem, der ikke accepterer præmissen om at leve sundt, og i privatlivet hos os der gør. Derved bliver det offentlige tillagt ansvaret for at dem, der er socialt ulige bliver inkluderet i det sunde fællesskab. Det gøres ifølge Hækkerup ved at møde dem, hvor de har deres daglige gang, eksempelvis arbejdspladsen. Dermed former kommunikationen sig nu om, hvorledes staten kan implementere sundhed til den socialt ulige. ”Ansvaret over for de svageste er særlig stærkt. Og at der er værdier, som ikke kan gøres op i penge.(…). I bunden af mit hjerte mener jeg, at vi ved at fokusere på den formelle lighed -­‐56-­‐ har tabt nogen på det med, at ansvaret for de svageste er særlig stærkt” (Artikel 5: Hækkerup) Hækkerup udtrykker en forventning om at ansvaret for social ulighed i sundhed tilskrives de stærke i samfundet, således at vi tager ansvaret for dem. Ansvar for sundhed synes således at hvile primært på dem, der kan forventes at have ressourcerne til at tage vare på sit eget sunde liv, og som dermed også forventes at kunne tage ansvar for ’de socialt ulige’. Dog tildeler Hækkerup i et vist omfang også ansvaret til individet selv: ”Danskerne har et ansvar for deres eget liv. Man kan godt vælge at ryge, og man kan godt vælge at ryge meget, men du skal bare være klar over, hvilke risici det indebærer” (Artikel 26: Hækkerup). Her tillægges ansvaret for ’den socialt ulige’ dels hvert enkelt individ, idet danskerne har et ansvar for deres eget liv og dels ’den socialt lige’ dansker. Der synes således at opstå en forskydning i ansvaret, i forhold til hvem kommunikationen centreres omkring. Hækkerups forventning om at danskerne har ansvaret for deres eget liv, synes kun at gøre sig gældende, i tilfælde af at kommunikationen drejer sig om ’den socialt lige’. Står ’den socialt ulige’ derimod i centrum for kommunikationen, synes ansvaret for sundheden, at påhvile det offentlige. Der iagttages således en forskydning af ansvarsbegrebet i den sociale meningsdimension, idet ansvar både italesættes et individuelt og et fælles ansvar. Ansvars-­‐kommunikationen synes at hvile op ad Luhmanns medie magt, idet det offentlige skiftevis tilskrives og fratages individet ansvar. Sundhedsministrene udøver således en magt over både de ’socialt lige’ og de ’socialt ulige’, og det pålægger os at tage ansvar for at påvirke og varetage det sunde liv for dem, der ikke selv kan. Idet ’de socialt ulige’ iagttages at skabe de største samfundsmæssige udgifter, samt lever det dårligste og korteste liv, anskues sundhedsministrene ikke blot at erkende et socialt ansvar over for den ulige, men også et økonomisk ansvar over for staten. Denne ansvarsretorik kan iagttages at fundere i et moralsk ansvar for, på den ene side at hjælpe den ’socialt ulige’ til at leve det gode liv, og på den anden side for at bidrage til samfundet. De moralske overvejelser der synes at ligge til grund for sundhedsministrenes kommunikation, iagttages således at forme sig om individet og fællesskabet, og danner i begge tilfælde binære koder. Det er moralsk forsvarligt at sikre ’den -­‐57-­‐ socialt uliges’ gode liv, men moralsk uforsvarligt at lade stå til. Med baggrund i den moralske overvejelse, udtrykker ministrene en ambition om at tage ansvar for den ’socialt uliges’ sundhed. Således skabes der en magtbalance, hvor det offentlige påtager sig ansvaret for individets sundhed. Denne magtbalance forstærkes i Krags forslag om at gøre ’de socialt lige’ ansvarlige for ’de socialt uliges’ sundhed i form af hendes tiltag, lighedsambasadører: ”Lighedsambassadørerne er blandt andet direktøren, kollegaen og familiemoderen. Alle forpligter de sig på at påvirke andre menneskers sundhed med kærlige skub, og jeg tror, at det kan give gode effekter, når mennesker, man kender, tør vise omsorg” (Artikel 20: Krag). Krag udtrykker her et ønske om at forpligte ’den socialt lige’ på at tage ansvar for ’den socialt ulige’ igennem et projekt, hvor veluddannede (lige) dansker kan tilmelde sig og blive ”ambassadører for ligheden”. På baggrund heraf konstitueres endnu et magtforhold, hvor ’de socialt lige’ gøres til lighedsambasadører og dermed tilskrives en magt over ’de socialt ulige’, hvis usundhed skal forvaltes. Det symbolsk generaliserede medie magt fremstår således både i form af det offentliges og sundhedsministrenes magt over ’den socialt ulige’, men også i form af ’den socialt liges’ magt over ’den socialt ulige’. Der etableres dermed et socialt forhold, hvor den gruppe mennesker med lav uddannelse, bliver underlagt magt fra både offentlige og private aktører. Luhmanns symbolsk generaliserede medie, kærlighed træder tydeligt frem igennem Hækkerup og Krags kommunikation om ’den socialt ulige’. I særlig grad synes omsorg at være konstituerende for ministrenes blik på den socialt ulige, hvilket kommer til udtryk i håndteringen af ’den socialt uliges’ usundhed. Der observeres en stræben efter at håndtere ’den socialt ulige’ så diplomatisk som situationen byder det, hvorfor Hækkerup påpeger et problem i, at de velmenende akademikere kan virke intimiderende over for de, der lever det usunde liv: ”Når vi siger, at vi skal være bedre til kost, motion og rygning, er det velmenende akademikere, der skriver og redegør for det i et sprog, der bliver forstået af velmenende akademikere, som tager imod det og laver livsstilsomlægninger. Hvorimod de, der ryger meget og har et usundt liv, føler sig talt ned til” (Artikel 10: Hækkerup). -­‐58-­‐ Endnu et eksempel på Hækkerups tilgang til den øgede mentale forskel i akademikerens og den lavt uddannedes tilgang fremstår således: ”Hvis man har to patienter, en der er højtuddannet, og en der ikke har så lang en uddannelse har lidt svære ved at læse og forstå de højpandede budskaber som lægen kan levere (…)” (Artikel 32: Hækkerup). Af citaterne fremgår et ønske om, at gøre ’den socialt lige’ og ’den socialt ulige’ jævnbyrdige, hvilket imidlertid kun lader sig gøre ved at byde ’den socialt lige’ at operere på ’den socialt uliges’ niveau. Hækkerups synes at iagttage, at den højt uddannede læge leverer højpandede budskaber, som han forventer at de lavt uddannede har vanskeligt ved at knytte an til: ”Det vil i høj grad (..) være lægen, sygeplejersken, den sundhedsfaglige personel, som man møder, der skal have den der indføling om, hvad er det for en person/patient vi har med at gøre. Så det er systemet der møder patienten, og ikke patienten der møder systemet” (Artikel 32: Hækkerup). For at opnå et fælles niveau må de højt uddannede komme i øjenhøjde med de lavt uddannede, og her synes ansvaret i særlig grad at hvile på det sundhedsfaglige personale. Dermed må lægens blik forskydes fra et sundhedsfagligt perspektiv på sygdom, til et blik der først og fremmest er rettet mod ’den socialt ulige’. Det synes dog paradoksalt i forhold til den konstituerede magtfordeling, som forpligter ’den socialt lige’ at påtage sig ansvaret overfor ’den socialt ulige’, men fratages den autoritative distance, som på mange måder er konstruerende for et magtforhold. Således er det fremanalyseret, hvorledes sundhedsministrene indlejrer en mangfoldig mening til begrebet ’social ulighed i sundhed’. Kommunikationen iagttages dog at forme sig om endnu en semantik, der har betydning for ministrenes iagttagelse af begrebet. Denne semantik præsenteres og analyseres i følgende afsnit. -­‐59-­‐ Den semantiske kommunikation om A og B hold Sundhedsministrenes sociale kommunikation om ’social ulighed i sundhed’ tilføres endnu en facet, idet ministrene installerer et forhold mellem ’den socialt ulige’ og ’den socialt lige’. I dette afsnit præsenteres semantikken om A-­‐ og B-­‐hold. ”Vi (har) skrottet de skattefri arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer, der udover at skabe et A-­ og B-­hold, hvor fællesskabet betalte for, at dem med arbejdsgiverbetalte forsikringer kunne springe køen over i det offentlige sundhedsvæsen, også suspenderede den lægefaglige prioritering af patienterne” (Artikel 16: Krag). Krag problematiserer et tidligere forhold, som indebar at de velstillede lige igennem deres arbejde havde private sundhedsforsikringer, der indebar at de kunne profitere sig af et forspring i forhold til de socialt ulige. Krag fremhæver, at den lige og solidariske prioritering af patienter tilsidesættes til fordel for en usolidarisk adgang til sundhed, når de velstillede har mulighed for at købe sig til sundhed. Citatet synes således, at rumme en forventning om at private sundhedsforsikringer skaber social ulighed i sundhed, hvorimod det offentlige sundhedsvæsen skaber social lighed. Der findes således i Danmark en gruppe af ’socialt lige’ mennesker (A-­‐holdet), som igennem private forsikringer har været med til konstruere social ulighed i samfundet. Denne sociale ulighed har ’de socialt ulige’ (B-­‐holdet) måtte bøde for, idet de har måtte lade sig overhale på ventelisterne og dermed nøjes med en behandling på B-­‐
niveau. Krag tillægger det offentlige sundhedsvæsen en mening af fællesskab, hvorimod de private sundhedsforsikringer tilskrives mening af at være amoralsk og destruktivt for fællesskabet. Denne holdning deler Hækkerup, der mener at fordelingen er asocial og fastholder den sociale ulighed. Alle de som ikke har mulighed for at tegne sundhedsforsikring hører til på B-­‐holdet, og de der har hører til på A-­‐holdet. ”(…) skabte et A-­ og et B-­hold på sundhedsområdet (..) der parkerede pensionister, folk med kroniske sygdomme, folk, der havde mistet deres arbejde, og folk med små indkomster på B-­holdet – altså alle dem, der ikke kunne tegne en privat forsikring og springe køen over” (Artikel 34: Hækkerup). -­‐60-­‐ Den socialt uliges identitet skabes i kommunikationen i spændingen mellem det solidariske B-­‐
hold og det usolidariske A-­‐hold, således at os og dem danner grænsen for, hvem der er solidarisk og konstituerende for det sociale fællesskab. Denne A-­‐ og B-­‐holds semantik konverterer ministrenes meningsindlejring, således at ’de socialt lige’ (A-­‐holdet) nu opnår mening af at være destruerende for den fælles sundhed. A-­‐ holdet symboliserer eliten, der er ødelæggende for det sociale fællesskab, og B-­‐holdet iagttages som de der bidrager til det sociale gode fællesskab og det offentlige sundhedssystem. Således gives A-­‐holdet nu mening som dem der ødelægger og B-­‐holdet implementeres som en del af os der bidrager. På baggrund af denne kommunikative genindførsel af os og dem skabes et paradoks i kommunikationen. Hvor sundhedsministrene i kommunikationen om ’social ulighed i sundhed markerer os som de velstillede (de lige), og dem som de ringe stillede (de ulige) fremstilles os nu som de ringe stillede, og dem som de velstillede. Hermed bliver distinktionen mellem os og dem genindført, hvilket muliggør markeringen af dem som en del af os. Dette re-­‐entry illustrerer hvordan begrebernes former genindføres i ministrenes kommunikation om A-­‐ og B-­‐ hold, og hvordan det muliggør markeringen af dem som en del af os Figur 3: Den socialt uliges sociale identitet genindført i kommunikationen om A-­ og B-­hold -­‐61-­‐ Sammenfatning af 1. delanalyse Følgende afsnit indeholder en sammenfatning af 1. Delanalyses vigtigste pointer og paradokser. Det har til formål at skabe overgangen fra semantikanalysens tekstnære erkendelser til behandlingen af dem i 2. Delanalyse, hvor de vil blive analyseret i et magtperspektiv. I sundhedsministrenes kommunikationen om ’sundhed’ lader de en mangfoldig mening indlejre i begrebet. Begrebet ’sundhed’ konstitueres først og fremmet ud fra en mening, der rummer det at have det godt og leve det gode liv, hvilket kun lader sig gøre for så vidt, at individet selv foretager et valg om at leve det sunde liv. Forudsætning for sundhed fremgår af kommunikationen at være en selvvalgt tilstand, som ingen anden kan påtvinge individet. Meningskondenseringen af begrebet ’sundhed’, iagttages at ændre karakter fra en kærlig kommunikation, hvor det enkelte individ har legitimitet til at vælge og fravælge sundhed til en samfundsøkonomisk kommunikation, hvor individets sundhed er samfundets anliggende. Med baggrund i en forventning om at usundhed medbringer samfundsøkonomiske konsekvenser, formes mening om sundhed nu som noget, der må udøves for samfundets bedste. Sundhed anses dermed ikke længere som et begreb, der alene berører individet, men som også påvirker samfundet, hvilket observeres at skabe følgende konsensus blandt Krag og Hækkerup; et usundt individ konstituerer et usundt samfund. Det der efterstræbes i kommunikationen er ’det sunde liv’, som ækvivaleres i kommunikationen med begrebet ’det gode liv’. I den saglige kommunikation om ’social ulighed i sundhed’ observeres det, at begrebet ulighed fremtræder som det primære begreb for kommunikationen, hvilket forstærkes idet ’ulighed’ får tillagt en forventning om uretfærdighed. Uretfærdigheden iagttages at bestå i form af, at én befolkningsgruppe har bedre livsvilkår end en anden og iagttages aktuelt i den form, at individer med en lang uddannelse lever et længere og bedre liv, end de med en kort uddannelse. ’Ulighed’ fastholdes af sit modbegreb, ’lighed’, som videre inddeles i to former; formel og reel lighed. -­‐62-­‐ Den reelle lighed betegner et lighedskoncept, der aktivt udøves på befolkningen ved at fordele sundhedsgoderne således, at de der har ekstra behov får tildelt en større andel, end de der ikke har. Denne lighedsform eksisterer som en antagonisme til formel lighed, der iagttages at rumme meningen ulighed. Reel lighed bliver således en betegnelse for en aktivt udført ulig fordeling af sundhedsgoderne, hvilket iagttages at skabe lighed. Formel lighed derimod rummer den aktuelle fordeling af sundhedsgoderne, som er fordelt ud fra en naturlig proces og iagttages af sundhedsministrene at konstruere ulighed. Dermed træder et paradoks frem for kommunikationen, idet distinktionen mellem (formel) lighed og ulighed udvandes, og der eksisterer ikke længere nogen klar grænse mellem lighed og ulighed. Dette antagonistiske forhold mellem formel lighed og reel lighed synes at videreføre et politisk ræsonnement; at ulighed skal bekæmpes med ulighed. ’Ulighed’ fremstår således i to former – den retfærdige og den uretfærdige – den kontrollerede og den naturlige. Den kontrollerede ulighed udøves fra politisk hånd med det formål at eliminere den naturlige -­‐ og uretfærdige ulighed. Dermed iagttages det, at begrebet ’ulighed’ tillægges en positiv og en negativ karakter, hvilket skaber endnu et paradoks for kommunikationen. Idet grænserne mellem positiv og negativ synes perforerede, er det ikke længere muligt at skelne kommunikativt mellem hvilken mening ulighed rummer, hvilket implicerer konsekvenser for kommunikationen, der ikke længere kan kommunikere klart og tydeligt om begrebet ’ulighed’. Den sociale ulighed i sundhed ønskes bekæmpet ikke alene ud fra retfærdigheds perspektivet, men ud fra et økonomisk incitament. Idet kommunikationen ændrer sig fra en kommunikation i mediet kærlighed, med retfærdighed som gennemgående tema, til mediet, penge, ændrer kommunikationen sig ligeledes. Den sociale ulighed i sundhed indebærer ikke længere blot en bekymring for individet – men for samfundet. Dermed er ulighed i sundhed ikke den individuelles ansvar, men samfundets ansvar. Semantikken om sundhed, der tidligere var konstitueret ved et individuelt ønske om det gode og tilfredsstillende liv, skifter til en meningsfuldhed om sundhed, som noget staten ud fra et moralsk rationale kan og bør regulere. I modstrid med den semantik der formede sig inden for kærlighedens medie, argumenterer ministrene nu for kontrollerede og målbare redskaber til at hjælpe de socialt ulige til at anerkende disse normer og ønske at leve efter dem. Disse tiltag funderer i -­‐63-­‐ sundhedsministrenes ønske om forbedring ikke af blot individets sundhed, men samfundets økonomiske sundhed. På trods af at ’sundhed’ i kommunikationen tillægges mening af at være funderet ud fra et individuelt ønske om en sund livsstil, påtager ministrene sig ansvaret for at skabe ’social lighed i sundhed’, som dog synes at medføre en ambition om at skabe lighed i højere grad end at skabe sundhed. Endnu et paradoks træder således frem i ministrenes kommunikation om, hvad ’social ulighed i sundhed’ er. Hvor sundhed tidligt i analysen blev iagttaget som et fænomen, der beroede på velfærd og frihed, og var konstrueret af individets ønske om at leve det sunde liv, ændres denne meningsudfyldelse af begrebet. Sundhed beror således ikke blot på individets frie valg om at leve sundt, men nu også på sundhedsministrenes valg om at tilføre sundhed til individet. Krag og Hækkerup synes dermed at legitimere en statslig regulering af den socialt uliges sunde liv. Den sociale kommunikation om ’social ulighed i sundhed’ formes i en skelnen imellem os der er lige, og dem der er ulige. I den sociale kommunikation tydeliggøres denne forskelstænkning i form af sammenligningen mellem den ufaglærte og akademikeren, som ikke blot forventes at have ti års forskel i levetid, men også har det gode og raske liv på spil. Således inddeles befolkningen i os og dem i forhold til længden på uddannelsen og erkendes ud fra præmissen om, at den lavt uddannede kan erkendes som værende ’socialt ulige’. Sundhedsministrene søger at skabe en illustration af ’den socialt ulige’ igennem en udpegning af dennes typiske erhverv og geografiske tilhørsområde: Frisøren og social-­‐ og sundhedsassistenten modstilles med advokaten og arkitekten, ligesom Sydhavnen sidestilles med ulighed og Hellerup med lighed. Uligheden italesættes dog ikke blot som en uretfærdighed, men kommer til udtryk i forhold til i hvilken grad individerne evner at navigere indenfor den toneangivne sundhedsnorm, som fremstår at være konstrueret på baggrund af sundhedsstyrelsens KRAM faktorer. I kommunikationen iagttages der således endnu et skel mellem ’os’ og ’dem’ i forhold til, at det er os der er veluddannede, som forstår og accepterer sundhedsnormen i modsætning til dem, de lavt uddannede, der ikke gør. Med udgangspunkt i antagelsen om at sundhed er noget, der -­‐64-­‐ skal vælges ud fra et personligt ønske om at leve det sunde og gode liv, synes dette kun at gøre sig gældende for de højt uddannede. Således synes sundhed for de lige at være konstitueret ud fra et frit valg i modsætning til de ulige, hvor det synes at være statens ansvar at implementere sundhed i individet. Ligeledes stilles ikke blot staten til ansvar for den ’socialt uliges’ usundhed, men også de ’socialt lige’ ansvarliggøres. Magtbalancen forskydes atter idet ’de socialt lige’ tillægges ansvaret for ’de socialt uliges’ sundhed, hvormed ’den socialt ulige’ fratages ansvaret for sit eget ’sunde liv’. I kommunikationen videreføres denne fordeling af ansvaret for ’de socialt uliges’ sundhed til en forventning om, at den ulige har behov for mere sundhed end den lige. Dette synes at være forklaringen på ministrenes forslag om at fordele sundhedsgoderne således, at den lavt uddannede skal have tilbudt en større andel af offentlige sundhedstilbud end den højt uddannede. For at skabe et fælles niveau, bydes lægen at møde den socialt ulige, der hvor denne befinder sig socialt. Dermed iagttages det sundhedsfaglige fokus at træde i baggrunden for i stedet at lade det sociale og menneskelige hensyn træde frem. Denne sociale opdeling i lige og ulige, os og dem, medfører en kommunikativ opdeling af samfundet i et A-­‐ og B-­‐hold. Hvor A-­‐holdet er dem, der er i stand til at købe og kræve sin sundhed, må B-­‐holdet nøjes med et andenrangs sundhedssystem. På baggrund af denne kommunikative genindførsel af os og dem skabes et paradoks i kommunikationen. Hvor sundhedsministrene i kommunikationen om ’social ulighed i sundhed’ markerer os som de velstillede (de lige), og dem som de ringe stillede (de ulige), fremstilles os nu som de ringe stillede, der benytter sig af de offentlige sundhedstilbud, og dem som de velstillede, der betaler sig til bedre sundhed på privathospitaler. Således fremstilles os i denne semantik som de sociale, der bidrager til fællesskabet og dem som de asociale, der forringer fællesskabet -­‐65-­‐ 2. delanalyse: Biopolitik Denne delanalyse har til formål at besvare afhandlingens 2. arbejdsspørgsmål: Hvordan etablerer sundhedsministrenes kommunikation et magtforhold, der påvirker individerne frihed og legitimitet med sigte på at forbedre den kollektive sundhed. De semantiske strukturer som er blevet tydeliggjort i 1. delanalyse gøres nu til genstand for en biopolitisk analyse med henblik på at analysere, hvorledes sundhedsministrenes kommunikation kommer til udtryk som en biopolitisk styringsrationalitet, der har til formål at forbedre den kollektive sundhed. Biopolitik som styringsrationalitet Fra den teoretiske fremstilling fastslås begrebet biopolitik at dække over alle de forhold, som angår liv og død, fødsel og forplantning, sundhed og sygdom, samt alle de processer der opretholder eller bremser optimeringen af befolkningens liv (Dean 2010: 169). Sundhedsministrenes udøvelse af biopolitik tager med udgangspunkt i denne definition afsæt i et ønske om at skabe et sundt velfærdssamfund, og for at opnå mål dette tages der afsæt i den enkelte samfundsborger. ”Vi skal være ambitiøse i Danmark. Vi skal have konkrete mål om, at vi vil have markant flere røgfrie om ti år, at vi skal have bedre alkoholvaner, at fysisk aktivitet og bevægelse skal være en naturlig del af de flestes hverdag, og at mental sundhed og trivsel skal sikres på arbejdspladsen, i skolen og i dagligdagen i det hele taget (Artikel 11: Krag).” Citatet rummer en forståelse af, hvordan sundhedsministrene søger at foretage regulerende tiltag med henblik på at styrke og lede befolkningen imod et sundere liv. Det samfund der efterstræbes i Krags citat, synes at være funderet i en ideologi om et samfund, hvor hvert individ bidrager til det gode samfund ved at føre en sund livsstil. Med henblik på at opnå dette mere ambitiøse Danmark, må det enkelte individ korrigeres således at færre ryger cigaretter, at alkoholforbruget ikke overskrider Sundhedsstyrelsens anbefalinger, og at færre mennesker er overvægtige. Ministrene søger at afrette individernes psyke, således at den enkelte påvirkes til at ønske at leve et sundere liv: -­‐66-­‐ ”Hvis vi vil forbedre danskernes sundhed, så skal vi -­ i stedet for at slå dem oven i hovedet med forbud og formaninger -­ møde dem, der hvor de færdes i hverdagen” (Artikel 28: Hækkerup) Hækkerup giver udtryk for, at han anerkender præmissen om, at tvang neutraliserer magtens effekt, hvorfor han udtrykker, at forbud og formaninger ikke bør indgå som en del af de politiske teknologier, i kampen mod den sociale ulighed i sundhed. Det tekniske alternativ til tvang fremstår i lighed med Foucaults teoretiske argument, i form af sundhedsfremmende tilbud der har til formål at normalisere individet. I forsøget på at opnå dette normaliserede kollektiv, søger Hækkerup at forøge sundhed blandt ’de socialt ulige’ igennem sundhedsfremmende tilbud og foranstaltninger. Han fortsætter citatet med at eksplicere et ønske om, at repræsentanter fra det offentlige skal opsøge den socialt ulige i hjemmet og på arbejdspladsen, for at tilbyde denne lettere adgang til det sunde liv. ”Om det så er hjemme i baggården eller i kantinen på arbejdet, så tror jeg helt bestemt, at det er her, vi kan skabe ægte motivation og engagement hos den enkelte, der ønsker at leve sundere” (ibid.). Af kommunikationen fremgår det, at det er uligheden i sundhed, der søges gjort op med, og ikke de socialt ulige der søges ekskluderet. Dog udtaler ministrene sig lejlighedsvis konkret om den socialt ulige, som konstituerende for det usunde samfund: ”De patienter som har den dårligste uddannelser og de patienter er enormt dyre for os alle sammen, og hvis vi kan hjælpe dem undervejs, så vil der slet ikke være det her træk på ressourcerne og dermed vil der være bedre muligheder for at hjælpe os alle sammen (…) 1 procent af patienterne koster 30 procent af udgifterne” (Artikel 30: Hækkerup). I citatet slås det fast, at den socialt ulige er dyre for samfundet, og at det er en skadeligt for samfundsøkonomien og dermed også for velfærdssamfundet, at have et samfund med social ulighed i sundhed. I sundhedsministrenes forsøg på at skabe social lighed, må uligheden elimineres, hvilket effektueres ved at hjælpe den usunde til at blive sund. Denne forskydning i blikket betyder, at fra at iagttage usundhed som problemet, rettes fokus nu på individet den usunde som søges gjort sund. Dette kan i Foucaults optik iagttages at medføre konsekvenser for den socialt ulige, som søges disciplineret og korrigeret med henblik på at forbedre -­‐67-­‐ sundheden: ”Indsatsen mod ulighed i sundhed starter, før borgeren bliver syg (…)”(Artikel 17: Krag). I kampen om at eliminere uligheden, fremstår ’de socialt ulige’ som dem, der skaber ulighed i den kollektive sundhed. Med grund i ministrenes sociale kommunikation, kan der identificeres en social opdeling i ’os’ der bidrager til velfærdssamfundet, og ’dem’ der belaster det. Målet med sundhedsministrenes forsøg på at styre det usunde individ ved hjælp af sundhedstilbud er i følge Foucault, at opnå en normalisering af de unormale. ’De socialt ulige’ iagttages som biopolitiske kroppe, som gøres til objekt for en intervention med henblik på at gøre de syge raske, således at grupperingerne ’ulige’ og ’lige’ sammensmelter til en større grad af homogenitet. Således tydeliggøres ministrenes intervention af de socialt ulige, som et som en biopolitisk teknologi for at skabe social lighed i sundhed, igennem en normalisering af afvigerne. Med normen som genstand for den moderne magt, tales der ikke om befalinger – men om anbefalinger, og her drejer det sig ikke om forbud men i stedet om, hvad sundhedsministrene anser som ønskeværdig livsførelse. Det er således ikke bestemt ved lov at befolkningen skal følge sundhedsnormen, men idet ministrene lader normen definere normalen, legitimiseres den normaliserende magt (Fogh Jensen: 216). Dermed søges den socialt ulige afrettet i forhold til sundhedsstyrelsens KRAM faktorer, der udpeger de faktorer som bibringer usundhed, og som tilbyder retningslinjer for, hvordan det sunde liv leves. Krag benytter sig af denne forståelse af KRAM faktorerne, idet hun sætter politiske mål for reguleringen af individernes sundhedsadfærd: ”(…) markant flere røgfrie om ti år, at vi skal have bedre alkoholvaner, at fysisk aktivitet og bevægelse skal være en naturlig del af de flestes hverdag” (Artikel 11: Krag). I det følgende citat anvendes ligeledes sundhedsstyrelsens KRAM faktorer som bestemmende for sundheden, og som de determinanter ministrene kan regulere på i kampen for at skabe mere sundhed: ”Derfor sætter regeringen senere på året nationale mål for danskernes sundhed på områder som f. eks. kost-­ og motions vaner, rygning, alkohol og mental sundhed” (Artikel 17: Krag). -­‐68-­‐ Med Sundhedsstyrelsens KRAM faktorer som determinanter for Krags erkendelse af, hvordan kollektivet bør leve deres sunde liv, skabes der en norm som kan måle og regulere individernes sundhed på baggrund af disse faktorer. En norm for hvordan et sundt liv leves – sundhedsnormen. Idet ministrene skaber en fælles konsensus om, at det gode liv opnås, igennem KRAM faktorernes definition på sundhed, etableres fundamentet for den normaliserende magt. Med sundhedsnormen som det dagsordensættende regulativ, foranstalter ministrene en social opdeling i samfundet i forhold til, hvem der placeres indenfor og udenfor sundhedsnormen. Dette fremgår af Hækkerups citat, idet han i den sociale kommunikation tydeliggør en forståelse af dig og mig som ’os’, der accepterer sundhedsnormen: ”Jeg tror, at når vi siger ’tag og løb en tur i skoven, det bliver du rigtig sund af’, så er det sådan nogle som dig og mig der siger ’det vil jeg gerne’” (Artikel 29: Hækkerup). I modsætning til de individer Hækkerup forventer vil acceptere sundhedsnormen og ønsker at leve efter den, definerer han ligeledes den befolkningsgruppe, som han forventer ikke formår at leve inden for normen. Dette tydeliggøres således: ”Når nu vi kan se at for 3Fs medlemmer, altså de ufaglærte, der er det med at løbe en tur i skoven ikke noget man bare gør, hvis man siger det (…)” (Artikel 29: Hækkerup). Denne skelnen mellem individer medfører med øje for biopolitikken, at sundhedsministrene producerer sociale afvigere. Dermed opdeles individer i grupperinger, som enten iagttages at bidrage til eller forringe befolkningens generelle velfærd. Normen tilbyder således et strategisk instrument, der gør det muligt at måle individernes sundhed i forhold til normalen, og som dermed former ministrenes italesættelse af individer i forhold til om de befinder sig indenfor og udenfor normen. Hvis ministrene placerer individet uden for det etablerede norm-­‐fællesskab, fratages denne en del af sine politiske rettigheder (bios), og mister dermed også rettigheden til at bestemme over sit eget gode liv. Dette norm-­‐fællesskab, der netop konstruerer normaliteten, som det individerne bør stræbe imod, danner således et effektivt instrument til at vurdere individernes adfærd. -­‐69-­‐ I 1. delanalyse fremgår det, at ministrene inddeler ulighedsbegrebet i to former; formel og reel lighed. Den reelle lighed betegner et lighedskoncept, der aktivt udøves på befolkningen ved at fordele sundhedsgoderne således at de, der vurderes at have et større behov for sundhedsfaglig hjælp, tildeles en større andel af de offentlige sundhedsgoder end de individer, der ikke vurderes at have et stort behov. Denne biopolitiske indgriben lader til at være funderet alene i ministrenes vurdering af, hvad der er retfærdig fordeling af sundhedsgoderne. Som det fremgår af de semantiske strukturer, legitimeres den kunstige fordeling af sundhed, hvorimod den naturlige fordeling af sundhedsgoderne (der iagttages at skabe den formelle lighed), fratages sin berettigelse. Med målet om at skabe en sundere befolkning, tager ministrene udgangspunkt i den individuelle biopolitiske krops ret til sundhed, og tildeler i det samme ’de socialt ulige’ en større andel af sundheden end den øvrige del af befolkningen. Ministrenes biopolitiske indgriben fremkommer i særlig grad, idet konstrueret ulighed gøres til midlet mod social ulighed, hvilket ultimativt leder tankerne i retning af en moderne Robin Hood, hvor ministrene aktivt fordeler sundhedsgoderne ved at tage fra de ’lige’ og give til de ’ulige’. Dette fremgår tydeligt af følgende citat: I stedet for at begge skal have 30 minutters konsultation, kan det være at den ene skal 10 minutter og den anden skal have 40 minutter (Artikel 32: Hækkerup). Udgangspunktet for denne indgriben synes dog ikke alene at være funderet i et ønske om at forme et bedre liv for den socialt ulige, men stræber imod et større projekt: Et protektorat af velfærdsstaten. Velfærdsstaten er afhængig af et økonomisk samfund, der igen er betinget af, at borgerne bidrager til velfærden frem for at lukrere på den: ” (..) de patienter er enormt dyre for os alle sammen, og hvis vi kan hjælpe dem undervejs, så vil der slet ikke være det her træk på ressourcerne, og dermed vil der være bedre muligheder for at hjælpe os alle sammen. 1 procent af patienterne tager 30 procent af udgifterne i sundhedsvæsnet. Og før man når der op hvor man får de kroniske sygdomme, så er der faktisk mulighed for at hjælpe, og det er faktisk det, det her er et forsøg på at sige, hvis vi nu sørger for at køre ressourcerne der hvor behovet er størst (..)” (Artikel 30: Hækkerup) De socialt ulige fremstår som en ulempe for velfærdsstaten, og Hækkerup udtrykker et ønske om at fjerne disse patienter, idet han forventer, at et samfund uden de socialt ulige vil indebære et mindre træk på ressourcerne og dermed bedre samfund for kollektivet. Denne -­‐70-­‐ biopolitske diskurs synes således at have spaltet den ellers homogene samfundsgruppe i to: De der bidrager til, og de der forringer velfærdsstaten. Igennem denne spaltning bliver det ifølge Foucault, for det første muligt at differentiere mellem gode og dårlige samfundsborgere, men også at etablere en skillelinje mellem sund og syg, ønsket og uønsket. Biopolitikkens rationale peger i retning af, at hvis den socialt ulige (den usunde) gøres sund, forventes det at skabe et bedre liv for kollektivet. De usunde individer fremstilles derfor som en trussel for velfærden, og kan derfor erkendes som samfundets fjende som må elimineres med henblik på at skabe og opretholde ’det gode samfund’. Det kan medføre den konsekvens for ’de socialt ulige’, at der skabes en konsensus om, at det usunde må elimineres med henblik på at styrke og forbedre kollektivet. Med udgangspunkt i Foucaults teori skaber denne tilgang et ideologisk grundlag for at identificere og bekæmpe andre, helliget af målet om at skabe det sunde kollektiv (Lemke 2009 52f). Dette leder med afsæt Foucaults behandling af begrebet statsracisme, til følgende resolution: Elimineringen af det usunde gør i det hele taget samfundet sundere (ibid). Biopolitik er i henhold til den teoretiske fremstilling en politik, der omhandler administration af livet (Dean 2010: 169), og derfor stiler politikken imod en optimering af den enkelte borgers liv og sundhed, med henblik på at skabe økonomisk velstand og dermed et sundt velfærdssamfund. Det kapitalistiske samfund mener Foucault, har behov for denne biopolitiske magtform til at kontrollere og tilpasse sin befolkning i retning af det, der er mest profitabelt for samfundet. Et sundt og vitalt menneske er i samfundets interesse, hvorimod det usunde menneske koster samfundet dyrt (Foucault 2002: 145f). Dette aspekt deler Krag: ”Sygdom og dårligt helbred koster både livskvalitet, tabte arbejdsdage og skattekroner” (Artikel 6: Krag). Citatet viser hvorledes individer der lever usundt tilskrives en forventning om at lukrere på velfærdssamfundet, hvilket kan medføre et samfund i økonomisk forfald. Det at en relativ lille gruppe mennesker udgør en forholdsvis større belastning for sundhedsvæsnet, betyder det ikke blot ringere sundhedstilbud til den almene borger, men også en økonomisk belastning for samfundet: ”Ulighed i sundhed er dyr, for den koster både for den enkelte og for samfundsøkonomien” (Artikel 10: Krag). Idet social ulighed i sundhed fremstilles som et fænomen, der tærer på det velfærdssamfund som ministrene kæmper for at opretholde, er det skabt et politisk incitament til målrettet at -­‐71-­‐ nedbryde den sociale ulighed i sundhed igennem en eliminering af det usunde – og dermed også den usunde. Sundheden søges ifølge Foucault opretholdt igennem en udelukkelse af det unormale og usunde med henblik på at forsvare den kollektive befolkningens liv og velfærd mod både indre og ydre fjender (Dean 2010: 170, Rasmussen 2011: 38). I dette tilfælde ses den socialt ulige som velfærdsstatens fjende, som må elimineres for at sikre velfærdsstatens overlevelse. Krag gør et forsøg på at eliminere denne fjende, idet hun pålægger den socialt lige at tage ansvar for den socialt ulige: ”Lighedsambassadørerne er bl.a. direktøren, kollegaen og familiemoderen. Alle forpligter de sig på at påvirke andre menneskers sundhed med kærlige skub, og jeg tror, at det kan give gode effekter, når mennesker, man kender, tør vise omsorg” (Artikel 20: Krag). Ansvaret for den socialt uliges sundhed placeres nu ikke blot hos politikerne men også hos de socialt lige. I Krags citat indlejres der magtforhold i flere sociale relationer med det formål, at regulere de socialt uliges adfærd. Dermed synes ministrene at have ambitioner om at installere et magtforhold, der kan fungere kontrollerende og styrende i alle de sociale forhold, den socialt ulige befinder sig i. Det magtforhold der her gør sig gældende, kan med Agambens blik på biopolitiske strukturer, fratage den socialt ulige politiske berettigelse (bios), idet denne underlægges magt fra andre borgere i samfundet. Dermed fratages den socialt ulige det privilegium, det er at råde egenhændig og fuldstændigt over sit gode liv. Den uliges liv og sundhed er således blevet et fælles anliggende, og det er ikke længere forventeligt, at den ulige kan tage ansvar for egen sundhed: ”Jeg tror, at når vi siger ’tag og løb en tur i skoven, det bliver du rigtig sund af’, så er det sådan nogle som dig og mig der siger ’det vil jeg gerne’” (Artikel 29: Hækkerup). Det forhold at ministrene ikke har tillid til, at den socialt ulige er i stand til at tage ansvar for egen sundhed, og derfor tildeler ansvaret til dels det offentlige og dels de socialt lige, betyder at den socialt ulige fratages sin legitimitet og dermed retten til at råde over ’sit gode liv’. Dermed underlægges den socialt ulige, i lighed med Agambens Homo sacer figur, de der har magten og legitimiteten. Sundhedsnormen observeres således at forskyde magtforholdet i forhold til, om individet placeres inden for eller uden for normen, og den socialt ulige må -­‐72-­‐ derfor forholde sig til denne eksklusion fra norm-­‐fællesskabet eller søge at blive optaget i det ved at modtage den regulering og disciplinering af livet, som staten tilbyder. Biopolitikken konstituerer således sig selv igennem politiske programmer, der retter sig mod de borgere, som afviger fra normen og har til formål at afrette dem, der anses for skadelige for både sig selv og velfærdsstaten. ”Vi har hævet afgifterne på cigaretter, og jeg vil ikke afvise, at de skal hæves yderligere. Sammen med rygeloven er det de hårde tiltag; så har vi de bløde som eksempelvis Sundhedsstyrelsens kampagner” (Artikel 6: Krag). Ved at udvide de politiske sanktioner, således at de former sig omkring privatsfæren igennem lighedsambasadører, afgifter og rygelovgivning, på arbejdspladsen og i børnehaven, bredes biopolitikkens platform ud på de niveauer, hvor individet forventes at befærdes og berører således alle facetter i individets sfære. De hårde tiltag indskrænker individets mulighed for at købe og ryge cigaretter, hvilket dog også kan iagttages at være hensigten med disse sanktioner. Igennem forbud og høje afgifter indskrænkes således rygerens frihed til at ryge. I henhold til Agambens forestilling om bios, kan det dog medføre at individet, der bliver berørt at disse sanktioner, oplever en indskrænkelse af sin juridiske legitimitet til at leve det liv, der for ham er et godt liv. Det er netop denne delanalyses formål at tegne et billede af, hvorledes de biopolitiske strukturer former sig om individet i alle de sociale relationer denne indgår i, samt hvordan disse immanente magtstrukturer alle har til formål at afrette individet, således at det inkluderes i sundhedsnormen. Dette medfører at befolkningen placeres i skellet mellem samfundets interesse og individets interesse, og den biopolitiske opgave bliver således at lade disse to enheder sammensmelte, således at individet overbevises om at, individets egen interesse er at agere i samfundets interesse. -­‐73-­‐ DISKUSSION I de to foregående delanalyser er sundhedsministrenes iagttagelse af ’social ulighed i sundhed’ og ’den socialt ulige’ blevet struktureret igennem en semantikanalyse og en biopolitik analyse. Disse analyser foranlediger en diskussion, hvor analysernes fund og pointer diskuteres i et samfundsmæssigt perspektiv, der har til hensigt at stille spørgsmålstegn ved frugtbarheden af de aktuelle socialpolitiske strukturer, samt diskutere hvorledes individets frihed sættes i spil i det politiske forsøg på at skabe social lighed. Sundhedsministrene tydeliggør i deres kommunikation, en forventning om at ’den socialt ulige’ generelt er mere usund end den resterende del af befolkningen. Med afsæt i denne betragtning søger sundhedsministrene at etablere en intervention af individet med henblik på at afrette og normalisere ’den socialt ulige’. Biopolitikken retter sig dermed kun imod en ændring af adfærden hos de individer, som afviger fra den gængse sundhedsnorm, i kampen for at opretholde det gode samfund, velfærdssamfundet. Således bliver det klart at sundhedsministrene tilstræber et samfund der er funderet på lighed. Ministrene anerkender de veluddannede, velfungerende mennesker som det inkluderede kollektiv, der agerer inden for sundhedsnormen, og som dermed bidrager til velfærdsstaten. Derimod ekskluderer sundhedsministrene de individer, som er lavt uddannede og som ministrene tillægger en forventning om at have en ringere generel sundhed end de inkluderede, idet de ikke forventes at leve efter KRAM faktorerne. En sådan ekskludering af individer kan imidlertid forventes at medføre konsekvenser for dem, der afviger fra normen: Sociologen Ervin Goffmann formulerer, at afvigeren fratages muligheden for at fremstå som et almindeligt menneske med de samme krav på at blive behandlet med respekt som alle andre (Goffman i Larsen, Mortensen & Thomsen 2002: 17). Placeres et individ uden for den herskende samfundsnorm skabes der med andre ord en konsensus omkring individet der indebærer, at vedkommende må rette sig ind efter fællesskabet og anerkende at autoriteterne bedst ved, hvad der er godt for ham eller hende (ibid.). I sundhedsministrenes forventning om at ’den socialt ulige’ ikke magter sin egen sundhed, underlægges dette individ offentlige instanser, som har til formål at påvirke individet til at leve efter den konstituerende sundhedsnorm. Der synes dermed at opstå en konsensus om, at sundhedsministrene besidder -­‐74-­‐ en viden om, hvad det gode liv vil sige, og har legitimitet til at foretage intervention af individet med henblik på at afrette og forbedre. Med den politiske fokus omkring den socialt ulige erkendes denne som et særligt usundt menneske. Denne stigmatisering må individet forholde sig til ved enten at leve med denne betegnelse og acceptere at blive erkendt som usund og tærende på velfærden, eller øve modstand forsvare sin identitet mod sanktionerende roller (Goffman i Kristiansen & Jacobsen 2009: 497). Som alternativ hertil kan individet foretage en intervention af sig selv, med henblik på at blive inkluderet i norm-­‐fællesskabet og lade sig afrette i forhold til sundhedsnormen. Ministrenes stigmatisering af den socialt ulige synes dog at rumme den paradoksalitet, at individet i kraft af sin stigmatisering ikke kan bryde ud af den. Ministrene skaber i kommunikationen en forventningsstruktur, der rummer meningen; er man kortuddannet, er det også forventeligt at man er usund, og dermed ikke selv kan opnå ’det gode liv’. Men idet det netop er individets uddannelsesniveau, der konstituerer hvorvidt individet erkendes som ’lige’ eller ’ulige’, kan der stilles spørgsmålstegn til, hvorvidt ’den socialt ulige’ kan bryde ud af dette stigma. I kommunikationen kunne det ligeledes iagttages, at sundhedsministrene vekslede mellem at søge at påvirke befolkningen til at leve efter sundhedsnormen, men samtidig anerkendte at sundhed må opnås igennem et frit valg. Således synes ministrene at oscillere mellem at tildele befolkningen autonomi og underlægge dem regulerende praksisser. De gode borgere forventes, at forme deres eget gode liv, men samtidig at passe ind i den konstruerede sundhedsnorm og agere til fællesskabets bedste. Denne modsætningsfyldte styringsform leder tankerne i retning mod et for afhandlingen nyt begreb: Den paternalistisk styringsform, der bibringer den anskuelse, at fællesskabet skal afgøre, hvorledes den socialt ulige skal agere, og hvad der er bedst for ham (ibid 258). Denne paternalistiske styring fremstår at være forankret i sundhedsministrenes manglende tillid til, at individet kan gøre, hvad der er bedst for dem selv. Den paternalistiske omsorg er, ifølge den svenske historiker Jan Sundin, udtryk for den indstilling, at nogle bedre end andre kan afgøre, hvad det gode liv bør være, og at disse har både ret og pligt til at påvirke dem, der ikke selv formår at leve efter disse retningslinjer (ibid). Diskussionen former sig således om, hvorvidt denne styring af individerne har til grund i en fundamental mangel på tillid til individerne, eller om denne styring og kontrolleren af andre -­‐75-­‐ er funderet i et medmenneskeligt perspektiv. Det synes dog vanskeligt med udgangspunkt i den aktuelle kommunikation, at komme med noget entydigt argument for, at en af delene gør sig gældende i højere grad en den anden. Derimod anskues resultatet ved den moraliserende styring at konstruere et to-­‐fløjet styringsforhold, hvor individerne forventes at navigere imellem deres egen autonomi og sundhedsministrenes styren af dem, i forhold til hvad der konstruerer den mest lukrative situation for staten. På den baggrund udtrykker Goffman ved hjælp af begrebet ’moralsk-­‐karriere’, hvorledes ’den socialt ulige’ placeres i en konsensus om moralsk mindreværdig (Goffman i Larsen, Mortensen & Thomsen 2002: 20). ’Det gode liv’ fremstår som en betegnelse, der ikke blot rummer individets ’gode liv’, men som det liv der bibringer sundhed til individet og til kollektivet. Således er sundhedsministrenes incitament til at foretage en intervention af individernes sundhed foranlediget af en samfundsøkonomisk gevinst. Målet om den sunde samfundsøkonomi synes i sidste instans at være rationalet for sundhedsministrenes indgriben i individernes sundhed, og der kan af ministrenes kommunikation tolkes en politisk enighed om, at individets sunde liv er konstituerende for samfundets gode økonomi og dermed for velfærdsstatens eksistens. Økonomiens stigende betydning udgør en afgørende katalysator for biopolitikken, som Foucault iagttager som et uundværligt element i kapitalismens udvikling (Foucault 2002: 145). Den rationelle kalkule ministrene iagttages at arbejde ud fra består i at tilvejebringe en sund og velfungerende befolkning, der bidrager til velfærdssamfundet frem for at lukrere på det. Økonomien spiller således den rolle, at samfundsinddelingen nu får et nyt aspekt, i forhold til om man er bidragende til eller lukrerende på velfærden. Påstanden om at syge mennesker er relativt dyrere for samfundet end raske mennesker synes ikke at være oplæg til nogen diskussion, og ministrenes incitament til at gøre de usunde sundere står dermed klart. Med samfundsøkonomien på spil inddrages den socialt uliges sundhed som et samfundsanliggende, som sundhedsministrene har til ansvar at forbedre i kampen om det gode samfund. Sundhedsministrene synes at operere ud fra en slutning om, at sundhed er for dyrebart, til at overlade det til borgerne selv, hvorfor ansvaret for det usunde individs sundhed tildeles både staten og de ’lige’ i samfundet. Som følge af denne ansvars-­‐uddeling, står ’den socialt ulige’ uden ansvar for sin egen sundhed, og uden legitimitet til at tilegne sig den. Idet ansvaret for egen sundhed fratages individet og gøres til et socialt anliggende, -­‐76-­‐ fratages også individets frihed til at leve sit eget sunde liv. Hermed synes det individ baserede perspektiv at blive tildelt en mindre vigtig aktie i sundhedsministrenes kamp om at bevare velfærdsstaten. Individualismen, der i høj grad synes at være betegnende for det senmoderne samfund (Togeby et al. 2004: 250f + 404), synes at være konstrueret ved retten til at leve det gode liv, men også retten til at leve det mindre gode liv. Borgere er de seneste årtier i højere grad blevet betragtet som selvstændige individer, som opfordres til at vælge og tage stilling til en høj grad af offentlige tilbud. Eksempelvis forventes borgere at kunne beslutte mellem frit sygehusvalg og en inddrages i stadig højre grad ved sygdomsforløb (ibid 251). Sundhedsministrene synes med grundlag heri, at give individerne frihed for samtidig at indskrænke den. Med Foucault udtrykkes denne bevægelse ved at ”Med den ene hånd skal friheden frembringes, men den samme gestus indebærer (…) indskrænkninger, kontrolforanstaltninger, forskellige former for tvang understøttet af trusler osv.” (Foucault 2009: 83). Således foranlediger diskussionen til en vurdering af værdierne frihed og lighed Frihed til at leve sundt Af sundhedskommunikationen fremgår det, at sundhed konstitueres ud fra to determinerende faktorer; at have det godt (leve det gode liv) og at vælge frit. De efterfølgende semantiske strukturer har dog tegnet et billede af, at dette kun gør sig gældende i de tilfælde, hvor der er en fælles konsensus mellem borger og sundhedsminister om, hvad det vil sige, at leve det gode liv. Friheden til det gode liv er dermed forbeholdt de individer, der accepterer sundhedsnormen og ønsker at leve efter den. Friheden til ’det gode liv’ er således ikke blot afhængig af, at man er veluddannet, men også at individet deler samme forståelse af begrebet ’det gode liv’, som sundhedsministrene og har ladet sig inkludere af sundhedsnormen. I forhold til friheden til ’det gode liv’ synes dette fænomen at være en dyrebar størrelse, men også et fænomen der kan gives og tages såfremt sundhedsministrene vurderer, at individet ikke er i stand til at varetage det. Med normen som styringsrationalitet kan det argumenteres, at myndige og frie individer omkranses af regulerende og moraliserende foranstaltninger, der -­‐77-­‐ fastsætter en normativ grænse for individets handlefrihed. Individets frihed til at leve ’det gode liv’ kan derfor indskrænkes i et politisk forsøg på at påvirke individet til at anerkende præmissen om at leve det liv, som virker rationelt og ansvarligt i forhold til samfundet. Også det private rum hvor individet kan indrette sig som han eller hun ønsker indsnævres, idet ministrene etablerer stadig flere styringsmekanismer til at forbedre sundheden (Mchangama 2012:55). Hermed underlægges individet en social kontrol, der dog ikke fratager det sin juridiske ret foretager handlinger der skader det selv, som eksempelvis fedme (ibid.: 15), men som skaber en normativ anskuelse af livet der indebærer, at en sådan livsførelse er ”ilde set”. Her synes der at opstå et spændingsfelt mellem det individbaserede ansvar for egen sundhed, og statens ansvar for individets sundhed, og leder i retning af en situation, hvor sundhedsministrene hverken tildeler individet selv eller staten den fulde legitimitet over og ansvar for sundheden. Derfor bevæger den socialt ulige sig i et spændingsfelt, der hverken fratager eller tildeler ham den fulde legitimitet til at leve det ’det gode liv’. Med baggrund i dette vurderes det, at der i kampen for velfærdssamfundet ligger en immanent risiko for, at individer der vurderes at have særlig behov for hjælp til sundhed, har friheden på spil. Sundhedsministrene betoner på den ene side et ønske om at undgå at styre individerne, men er på den anden side drevet af ”et brændende ønske om at gennemtrænge samfundet med værdier for sundhedsfremme”(Larsen i Villadsen 2010: 11). Dermed kan der stilles spørgsmålstegn ved, om det civile samfund er ved at visne bort på grund af nye former for biopolitisk kontrol (ibid.). Den egentlige sociale udfordring, ifølge Richard Titmuss, vil være at konstruere et velfærdssamfund, der ikke stempler og stigmatiserer mennesker (Deacon 2002: 18). Det er denne afhandlings argument, at en sådan stigmatisering kan antages at medføre de konsekvenser, at individer fastholdes i en forventning om, at er man kort uddannet, er man nødvendigvis mere usund end langt uddannede, og har derfor behov for afrettelse og normalisering. Dermed kan de svagere borgere i samfundet have vanskeligt ved at blive hørt (Togeby et al: 2004: 79), og fastholdes i den konsensus, der byder dem at agere ud fra de sociale forventninger der omkranser individet. Erkendes individet som ’social ulige’, kan dette medføre en risiko for, at individet fratages ansvaret for sit eget gode liv, og dermed ikke får mulighed for at agere som andet end ’den socialt ulige’. Det leder diskussionen imod en -­‐78-­‐ afrundende kommentar, der er udtryk for en bekymring: The price of this ’sucess’, however failure to preserve privacy and that freedom to dissapear for a majority of citizens (Titmuss i Deacon 2002: 19). KONKLUSION Analysen af sundhedsministrenes kommunikation om ’social ulighed i sundhed’ har tydeliggjort, hvordan de iagttager og kommunikerer om ’den socialt ulige’, og hvordan der på baggrund af kommunikationen er skabt en biopolitisk styringsrationalitet, der har konsekvenser for ’den socialt uliges’ frihed og legitimitet. I den tekstnære semantikanalyse fremgår det, at sundhedsministrene indlejrer en stor mængde forskelligartet mening til begrebet ’social ulighed i sundhed’, hvilket skaber paradokser for kommunikationen. Sundhedsministrene iagttager, at den sociale ulighed i sundhed rummer det forhold, at individer med en lang uddannelse lever et sundere, længere og bedre liv, end de med en kort uddannelse. Sundhedsministrene fastholder begrebet ’ulighed’ igennem sit modbegreb ’lighed’, som efterfølgende inddeles i to former; formel og reel lighed. Den reelle lighed betegner et lighedskoncept, der aktivt udøves på befolkningen, idet ministrene fordeler de offentlige sundhedstilbud, således at de der har størst behov for hjælp tildeles den største del. Som en antagonisme hertil, betegner ministrene begrebet formel lighed. Den formelle lighed betegner den type lighed, som sundhedsministrene gør til kendetegnende for den aktuelle situation i samfundet. Ministrene ækvivalerer den formelle lighed med ulighed og den reelle lighed med lighed, hvilket medfører et rationale om, at ulighed skal bekæmpes med ulighed. I kommunikationen om, hvem der har ansvaret for den sociale ulighed i sundhed, påtager ministrene sig ansvaret for at skabe mere lighed. Den sociale ulighed i sundhed indebærer ikke længere blot en bekymring for individet, men også for velfærdssamfundet. På grund af truslen mod velfærdssamfundet, gøres individernes sundhed til et offentligt anliggende, som ministrene både kan og bør regulere, ikke blot for at opretholde individernes sundhed, men med formålet at opretholde velfærdssamfundet. -­‐79-­‐ I sundhedsministrenes sociale kommunikation om ’den socialt ulige’ formes kommunikationen i os, der er socialt lige, og dem der er socialt ulige. I denne inddeling illustreres ’de socialt lige’ som akademikeren, og ’de socialt ulige’ som den ufaglærte. Ministrene udtrykker her en forventning om, at de ufaglærte ikke har accepteret sundhedsnormen (konstitueret ud fra sundhedsstyrelsens KRAM faktorer), og deres lave uddannelsesniveau gør, at de forventes at have vanskeligere ved at navigere inden for sundhedsvæsnet end de højt uddannede. Derfor pålægger sundhedsministrene både det offentlige og de socialt lige, at varetage de socialt uliges sundhed ud fra en antagelse om, at den ’ulige’ ikke selv formår at leve et sundt liv. Således synes sundhed for de lige, at være konstitueret ud fra et frit valg i modsætning til de ulige, hvor staten tildeles ansvar for at implementere sundhed til individet. Dermed skabes der en fordeling i magten, hvor den socialt ulige fratages ansvaret for sin egen usundhed, som i stedet gives til de socialt lige, som nu har ansvaret for deres egen sundhed og for den socialt uliges usundhed. I afhandlingens anden delanalyse er de semantiske strukturer blevet gjort til objekt for en analyse af magten. Her fremtræder sundhedsnormen som et afgørende element i ministrenes protektorat af velfærdssamfundet, idet de med normen stiller en strategisk platform til rådighed, hvorfra det er muligt at måle, hvorvidt individerne lever ’det sunde liv’ eller ej. Dermed deles ministrenes iagttagelse af individerne i forhold til, om de befinder sig inden for normen eller uden for normen. Endvidere iagttages det, at ved hjælp af sundhedsnormen adskilles befolkningen i to grupperinger; dem der bidrager til, og dem der forringer velfærdssamfundet. I ministrenes kamp for at opretholde det gode samfund fremtræder en konsensus om, at det usunde må elimineres med henblik på at styrke og forbedre kollektivet. Dette bibringer det rationale, at en optimering af den enkelte borgers liv og sundhed bidrager til økonomisk velstand og dermed et sundt velfærdssamfund, hvorimod individer der lever usundt lukrerer på velfærdssamfundet og medfører et samfund i økonomisk forfald. Dette leder sundhedsministrene til at foretage en intervention af de individer, som ikke hører ind under sundhedsnormen med henblik på at tilpasse dem og ”normalisere” de unormale. Den politisk udførte intervention, der sker af individerne, retfærdiggøres på baggrund af truslen mod velfærdssamfundet og ud fra et apriorisk ræsonnement om, at samfundets sundhed er i individets eget bedste. Individets frihed og legitimitet står upåvirket i de tilfælde, hvor individet selv har valgt at leve det sunde liv, og dermed opstår der en virkelighed, hvor -­‐80-­‐ individerne har frihed til at gøre som ministrene ønsker. Med sundhedsministrenes normalisering af befolkningen inddrager biopolitikken både den ’socialt uliges’ privatsfære og arbejdsplads som et interventionsrum, hvorfra de søger at påvirke og forbedre sundheden for individet. Ud fra et biopolitisk rationale om at sundhed er for dyrebart til at overlade til individets selv, fratages ’den socialt ulige’ ansvaret for sin egen sundhed. Således kan det konstateres, at sundhedsministrene kommunikativt placerer ’den socialt ulige’ i en position, hvor individet erkendes som usund og ude af stand til at leve og opnå ’det sunde liv’. Idet ministrene fratager ’den socialt ulige’ ansvaret for sin egen sundhed, fratager de også individet muligheden for at leve et sundere liv, og dermed opstår der en risiko for at individet fikseres i denne position. Det er derfor denne afhandlings argument, at som konsekvens af sundhedsministrenes biopolitiske styring, indskrænkes individets legitimitet til at definere sit eget ’gode liv’ og sin frihed til at leve det. -­‐81-­‐ KILDELISTE Agamben, G. (2009): Undtagelsestilstand, Homo sacer, 2, 1, Philosophia Agamben, G. (1998): Homo Sacer – Sovereign Power and Bare Life, Stanford University Press, Stanford California Andersen , H. & Kaspersen, L. B. (2013): Klassisk og moderne samfundsteori, Hans Reitzels Forlag Andersen, N.Å. (1999): Diskursive analysestrategier, Nyt fra Samfundsvidenskaberne Andersen, N. Å. (2003): Borgerens kontraktliggørelse, Hans Reitzlers forlag Andersen, N. Å. (2011): Conceptual history and the diagnostics of the present, Management & Orgnisational history Vol 6(3):248-­‐67, Copenhagen Business School Online verion: http://moh.sagepub.com/content/6/3/248 Andersen, N. Å. & Born, A. W. (2001): Kærlighed og omstilling – italesættelsen af den offentligt ansatte, Nyt fra Samfundsvidenskaberne Andersen, N. Å. & Born, A. W. (2005): Kærlig ledelse i Nordiske Organisationsstudier, Nr. 3-­‐4 2005-­‐Årgang 7, Fagbokforlaget Borch, C. & Larsen, L. T. (2003): Perspektiv, Magt og Styring -­ Luhmann & Foucault til diskussion, Hans Reitzels Forlag Deacon, A. (2002): Perspectives on welfare – ideas, ideologies and policy debates, Open University Press -­‐82-­‐ Dean, M. (2010): Governmentality – Magt & styring I det modern samfund, 3 oplag, Forlaget Sociologi Esmark, A.; Bagge, C. & Andersen, N. Å. (2005): Poststrukturalistiske analysestrategier, Roskilde Universitetsforlag Foucault, M. (2002): Viljen til Viden – seksualitetens historie 1, 2 udgave, Det lille forlag Foucault, M. (2009): Biopolitikkens fødsel – Forelæsninger på Collége de France 1978-­1979, Hans Reitzels Forlag Geulen, E. (2012): Giorgio Agamben – en introduction, Forlaget THP Järvinen, M. ,Larsen, J. E. & Mortensen, N. (2004): Det magtfulde møde mellem system og klient. Magtudredningen, Århus Universitets Forlag Harste, G. & Knudsen, M. (2014): Systemteoretiske analyser – At anvende Luhmann, Nyt fra Samfundsvidenskaberne Kaspersen, L. B. & Loftager, J. (2009): Klassisk og moderne politisk teori, Hans Reitzels Forlag Kneer, G. & Nassehi, A. (1997): Niklas Luhmann – introduktionen til teorien om sociale, Hans Reitzels Forlag Knudsen, M. (2009): Working Paper. En guide til litteratur om metode, analysestrategi og videnskabsteori, Institut for organisation – Copenhagen Business School. No. 2009.01 http://openarchive.cbs.dk/bitstream/handle/10398/7786/WP2009-­‐
001.pdf?sequence=1 Hansen, M. (Kristiansen , S. & Jacobsen, M. H.) (2009): 50 Samfundstænkere, Gyldendal: Lemke, T. (2009): Biopolitik – en introduction, Hans Reitzels forlag -­‐83-­‐ Luhmann, N. (1985): Complexity and Meaning, The United Nations University Luhmann, N. (1993): Observing Re-­entries, Graduate Faculty Philosophy Journal Luhmann, N. (2000): Sociale Systemer – grundrids til en almen teori, 3 oplag, Hans Reitzels Forlag Madsen, P. (1970): Strukturalisme – en antologi, Duplex Trykkeriet Mchangama, J. (2012): Fri os fra friheden – en dansk historie om frihed I forfald, Gyldendal Mogensen, J. 2013: Livsverden og fænomenologi i moderne sociologi – Habermas, Luhmann, Giddens, 2. Oplag, Frydenlund Mortensen, N. (2004): Det paradoksale samfund – undersøgelser af forholdet mellem individ og samfund, Hans Reizels Forlag Nealon, J. T. (2008): Foucault beyond Foucault – Power and Its Intensifications since 1984 Stanford University Press Niklasson, G. 2013: Sundhed, menneske og samfund, Samfundslitteratur Nilsson, R. (2008): Michel Foucault – en introduktion, Hans Reitzels Forlag Rasmussen, K. S. (2011): Foucault's Genealogy of Racism, Publiseret af Sage http://tcs.sagepub.com/content/28/5/34 Richter, J. (2011): Magt og afmagt i individets liv ojs.statsbiblioteket.dk/index.php/psyke/article/download/8730/7302 Sonne-­‐Ragans V. (2012): Anvendt videnskabsteori, Samfundslitteratur -­‐84-­‐ Snoek, A. (2010): Foucault Studies: Agambens Foucault: An overview, Macquarie University, IVO Addiction Research Institute http://rauli.cbs.dk/index.php/foucault-­‐studies/article/view/3123/3291 Togeby, J., Andersen, J. G; Christiansen, P. M; Jørgensen, T. B & Vallgårda, S (2004): Magt og Demokrati I Danamrk – hovedresultater fra magtudredningen, Udgives af Magtudredningen, Århus Universitetsforlag Velody, I. & Williams R. (1998): The Politics of Constructionism, Sage Publications Villadsen, K. (2010): Civilsamfundet i det Foucaultske blik – magtens relæ eller magtkritikkens base, Dansk sociologi Si-­‐folkesundhed: http://www.si-­‐folkesundhed.dk/upload/resultat_final_bagside_web.pdf Bilag Bilag 1: Empirisk Datakatalog Bilag 2: 6 om dagen http://www.voresmad.dk/Tema/Groentsager.aspx Bilag 3: Stop før 5 http://www.stopfoer5.dk Bilag 4: KRAM-­‐faktorerne http://www.si-­‐folkesundhed.dk/upload/resultat_final_bagside_web.pdf -­‐85-­‐ Websites Website 1: Valdemarshus -­‐ børneinstitution http://valdesbornehus.dk/om-­‐valdes-­‐bornehus/politikker/ Website 2: Statens Seruminstitut http://www.ssi.dk/Service/OmSSI/Job%20og%20Karriere/SSI%20som%20arbejdsplads/Pe
rsonalegoder.aspx Website 3: Retsinformation https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=11388 Website 4: Danmarks Tekniske Universitet http://www.food.dtu.dk/Nyheder/2015/03/Positive-­‐tendenser-­‐i-­‐danskernes-­‐kost Website 5: Kræftens Bekæmpelse http://www.cancer.dk/forebyg/bliv-­‐roegfri/fakta-­‐rygning/voksnes-­‐rygevaner/ Website 6: Danmarks Radio https://www.dr.dk/tv/se/generation-­‐xl/generation-­‐xl-­‐1-­‐8 Website 7: Gallup http://tvm.tns-­‐gallup.dk/tvm/pm/default.htm Website 8: Gallup http://tvm.tns-­‐gallup.dk/tvm/pm/default.htm Website 9: Sundhedsministreriet (Forebyggelseskommitionen) http://www.sum.dk/Aktuelt/Publikationer/~/media/Filer%20-­‐
%20dokumenter/forebygkom/Forebyggelseskommissionen_resume.ashx -­‐86-­‐ Website 10: Gyldendals Ordbog http://www.denstoredanske.dk/Krop,_psyke_og_sundhed/Psykologi/Psykologiske_termer/norme
r Website 11: Grundloven http://www.grundloven.dk Publikationer med sundhedsstyrelsen som afsender Publikation ”Ulighed i sundhed” 2013 http://www.sum.dk/~/media/Filer%20-­‐%20Publikationer_i_pdf/2013/Ulighed-­‐i-­‐sundhed-­‐
2013/Ulighed-­‐i-­‐sundhed-­‐marts-­‐2013.ashx Publikationen ”social ulighed i sundhed – hvad kan kommunen gøre” 2012 http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/Publ2012/03mar/SocialUlighedSundhedKommuner.pdf Publikationen ”Sunde Erhvervsskoler” 2012 https://sundhedsstyrelsen.dk/da/sundhed/folkesundhed/social-­‐
ulighed/~/media/115F48A0554C411EBA591558AFCA8113.ashx Publikationen “Sundhedstilbud til socialt udsatte borgere” 2013 http://sundhedsstyrelsen.dk/~/media/F2C25FD90A514BF2873EDF851DAFCFC5.ashx?m=.p
df Publikation “struktur på sundheden”-­ inspiration til sundhedsindsatser til borgere med psykiske lidelser 2014 https://sundhedsstyrelsen.dk/da/nyheder/2014/~/media/C78BE6CA967E4A1DADFDFA3D
C1A8F1B3.ashx?m=.pdf Faktaark ’Danskernes sundhed – Den Nationale Sundhedsprofil 2013’ 2013 https://sundhedsstyrelsen.dk/da/sundhed/planlaegning-­‐og-­‐
beredskab/kommuner/~/media/D7E7C675DAB04A37A8302CEAEF090181.ashx -­‐87-­‐ Udgivelse ”Danskernes sundhed – den Nationale Sundhedsprofil 2013” 2014 https://sundhedsstyrelsen.dk/da/udgivelser/2014/~/media/1529A4BCF9C64905BAC650B
6C45B72A5.ashx Film: om danskernes sundhed https://sst.23video.com/v.ihtml/player.html?token=c0301f158c682e413a42474b3af02ff7&s
ource=embed&photo_id=9425793 Publikation “Sociale forholds betydning for håndteringen af børn med kronisk sygdom” 2012 http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/Publ2012/12dec/SocialtBoernmKroniskSygdom.pdf Power Point ”Kommunernes udfordringer i forhold til rygestop og socialt udsatte” 2013 https://sundhedsstyrelsen.dk/da/sundhed/folkesundhed/social-­‐
ulighed/~/media/BDC3434E58F54A868BDC094901B73F6D.ashx Publikation “Social ulighed I indlæggelser” 2013 https://sundhedsstyrelsen.dk/da/sundhed/folkesundhed/social-­‐
ulighed/~/media/67713D91BB5C42C6B51BA9C5688C20A8.ashx -­‐88-­‐ Bilag 1: Empirisk Datakatalog
Artikel 1
Artikel 2
Artikel 3
Artikel 4
Artikel 5
Artikel 6
Artikel 7
Artikel 8
Artikel 9
Artikel 10
Artikel 11
Artikel 12
Artikel 13
Artikel 14
Artikel 15
Artikel 16
Artikel 17
Artikel 18
Artikel 19
Artikel 20
Artikel 21
Artikel 22
Artikel 23
Artikel 24
Artikel 25
Artikel 26
Artikel 27
Artikel 28
Artikel 29
Artikel 30
Artikel 31
Artikel 32
Artikel 33
Artikel 34
Ja, vi må skabe lighed
Skærpede motionskrav til danskerne
Astrid Krag vil øge fokus på forskel i ’almindelige menneskers’ levetid
Opgør med en brutal ulighed
Hækkerup: Lægerne har været lige lovlig friske med formaningerne
Vi har et A- og et B-hold nu
Minister vil gøre forskel på patienterne
Minister vil måle den nationale sundhed
Stigende social slagside i sundhed
Få det sunde ind i din hverdag
Smart at prioritere forebyggelse
Opgør med social ulighed
Hjemmehjælper og direktør skal have samme levetid
Astrid Krag: Uligheden i sundhed er dybt urimelig
Livet på samfundets bund varer kun 57 år
Krag: Vi har skabt markante resultater på sundhedsområdet
Regeringen nytænker forebyggelse og mindsker uligheden i sundhed
Ping-pong-patienter skal have mere hjælp
Uddannelse er afgørende – mænd mest usunde
Patienter og pårørende skal indrages mere
Indlægssedler kan skræmme selv en minister
Færre unge skal ryge
Løftede pegefingre gør ikke danskerne mere sunde
Ny rapport: Ufaglærte har større risoko for at blive syge og miste jobbet
Psykisk sårbare elever skal hjælpes bedre
Forsker: Rygning er ikke et frit valg
Forord i Publikationen: Ulighed i sundhed
Minister vil bruge millio er på sundhed i øjenhøjde
transkriberet interview: Deadline
Transkribere interviewt: Minister vil forskelsbehandle patienterne
Transskriberet interview:Nick Hækkerup. DR 23 marts 2014:
Ja, vi må skabe reel lighed
Facebook
§ 20-spørgsmål S 271
Hækkerup
Krag
Krag
Krag
Hækkerup
Hækkerup
Hækkerup
Krag
Krag
Krag
Krag
Krag
Krag
Krag
Krag
Krag
Krag
Krag
Krag
Krag
Hækkerup
Krag
Hækkerup
Hækkerup
Hækkerup
Hækkerup
Krag
Hækkerup
Hækkerup
Hækkerup
Hækkerup
Hækkerup
Hækkerup
Hækkerup
04.04.2014
12.12.2011
12.12.2012
12.12.2012
23.03.2014
10.10.2014
22.03.2014
28.01.2014
09.12.2012
30.10.2013
31.05.2012
12.05.2012
07.06.2012
20.03.2013
14.03.2013
02.10.2013
17.07.2013
10.04.2013
03.05.2013
14.11.2013
08.03.2014
02.10.2012
05.03.2014
23.03.2014
07.06.2014
25.02.2014
01.03.2013
19.09.2014
29.11.2012
23.03.2014
23.03.2014
14.04.2014
23.03.2014
08.11.2014
Bilag 1: Empirisk Datakatalog
Artikel 1
Artikel 2
Artikel 3
Artikel 4
Artikel 5
Artikel 6
Artikel 7
Artikel 8
Artikel 9
Artikel 10
Artikel 11
Artikel 12
Artikel 13
Artikel 14
Artikel 15
Artikel 16
Artikel 17
Artikel 18
Artikel 19
Artikel 20
Artikel 21
Artikel 22
Artikel 23
Artikel 24
Artikel 25
Artikel 26
Artikel 27
Artikel 28
Artikel 29
Artikel 30
Artikel 31
Artikel 32
Artikel 33
Artikel 34
http://sum.dk/Aktuelt/Nyheder/Artikler-og-Indlaeg-Nick-Haekkerup/Ja-vi-maa-skabe-en-reel-lighed-marts-2014.aspx
http://borsen.dk/nyheder/avisen/artikel/11/15225/artikel.html
http://www.information.dk/319727
Information http://www.information.dk/319683
http://politiken.dk/forbrugogliv/sundhedogmotion/sygdom/ECE2242714/haekkerup-laegerne-har-vaeret-lige-lovlig-friske-med-formaningerne/
http://sum.dk/Aktuelt/Nyheder/Artikler-og-Indlaeg-Nick-Haekkerup/Vi-har-et-a-og-et-b-hold-nu-april-2014.aspx
http://politiken.dk/indland/ECE2242605/minister-vil-goere-forskel-paa-patienter/
http://politiken.dk/forbrugogliv/sundhedogmotion/ECE2193989/minister-vil-maale-mental-sundhed/
http://jyllands-posten.dk/indland/ECE4941259/stigende-social-slagside-i-sundhed/
http://www.magasinet-sundhed.dk/interviews/2013-10-30-astrid-krag-faa-det-sunde-ind-i-din-hverdag/
http://www.kl.dk/Sundhed/Smart-at-prioritere-forebyggelse-id104517/
http://www.information.dk/319683
http://www.danskekommuner.dk/Artikelarkiv/2012/Magasin-18/Hjemmehjalper-og-direktor-skal-have-samme-levetid/
http://www.sum.dk/Aktuelt/Nyheder/Lighed-i-sundhed/2013/Marts/Uligheden-i-sundhed-er-dybt-urimelig.aspx
http://www.jyllands-posten.dk/protected/premium/indland/ECE5252328/Livet+på+samfundets+bund+varer+kun+57+år+/
http://www.altinget.dk/sundhed/artikel/krag-vi-har-skabt-markante-resultater-paa-sundhedsomraadet
Infomedia: Artikel-id: e3e28063
Infomedia: Artikel-id: e3bdb7bc
http://www.foedevarestyrelsen.dk/Nyheder/Nyheder/Arkiv_2013/Sider/Uddannelse-er-afg%C3%B8rende-%E2%80%93-m%C3%A6nd-mest-usunde.aspx
Infomedia: Artikel-id: e416b128
Infomedia: Artikel-id: e44c7c17
http://www.sum.dk/Aktuelt/Nyheder/Forebyggelse/2012/Oktober/Faerre-unge-skal-ryge.aspx
Infomedia: Artikel-id: e44adf65
http://www.sum.dk/Aktuelt/Nyheder/Lighed-i-sundhed/2014/Marts/Ny-rapport-Ufaglaerte-har-storre-risiko-for-at-blive-syge.aspx
http://www.sum.dk/Aktuelt/Nyheder/Psykiatri/2014/Juni/Psykisk-saarbare-elever-skal-hjaelpes-bedre.aspx
http://ekstrabladet.dk/kup/sundhed/article4661943.ece
http://www.sum.dk/Aktuelt/Publikationer/~/media/Filer%20-%20Publikationer_i_pdf/2013/Ulighed-i-sundhed-2013/Ulighed-i-sundhed-marts-2013.ashx
http://www.bt.dk/politik/minister-vil-bruge-millioner-paa-sundhed-i-oejenhoejde
http://www.dr.dk/tv/se/deadline/deadline-816#!/
http://nyhederne.tv2.dk/samfund/2014-03-23-minister-vil-forskelsbehandle-patienter
https://www.dr.dk/tv/se/deadline/deadline-816
http://sum.dk/Aktuelt/Nyheder/Artikler-og-Indlaeg-Nick-Haekkerup/Ja-vi-maa-skabe-en-reel-lighed-marts-2014.aspx
https://www.facebook.com/nickhaekkerup/posts/1477027119191973
http://www.ft.dk/samling/20141/spoergsmaal/S271/index.htm?i=2014-11-12T14%3A48%3A28&p=1
Bilag 2: ”Stop før 5” -­‐90-­‐ Bilag 3: ”6 om dagen” -­‐91-­‐ Kost
Rygning
Alkohol
Motion
En sund kost, med et lavt
indhold af mættet fedt
og højt indhold af frugt
og grønt, er med til at
forebygge hjertekarsygdomme, type 2 diabetes,
flere kræftformer og
andre sygdomme forbundet med svær overvægt
og fedme. Usund kost er
en af de store syndere for
udvikling af overvægt og
fedme.
Listen over sygdomme
forårsaget af rygning er
lang, herunder forhøjet
blodtryk, lungekræft,
hjertekarsygdomme og
luftvejslidelser. Statistikken viser, at rygning
tegner sig for 24% af alle
dødsfald i Danmark, og at
hver anden ryger dør af
sin rygning. Rygere dør
i gennemsnit 8-10 år tidligere end aldrig-rygere.
På trods af et kortere liv
må rygere forvente flere
leveår med langvarig
belastende sygdom end
aldrig-rygere.
Alkohol er et nydelses- og
beruselsesmiddel, som
man kan blive afhængig
af. Et stort alkoholforbrug er forbundet med
en lang række følgesygdomme, som skrumpelever, kronisk betændelse i
bugspytkirtlen, kræft og
hjertekarsygdomme.
Fysisk aktive personer
har et bedre psykisk og
fysisk helbred og lever
længere end inaktive
personer. Fysisk inaktive
dør i gennemsnit 5-6 år
tidligere end fysisk aktive
og må desuden forvente
flere leveår med langvarig
belastende sygdom. Fysisk inaktivitet tegner sig
for 7-8% af alle dødsfald i
Danmark. Derudover øger
fysisk inaktivitet risikoen
for blandt andet forhøjet
blodtryk, hjertekarsygdomme, slagtilfælde, type
2 diabetes, brystkræft,
knogleskørhed og faldulykker blandt ældre.
Dødsfald i Danmark, der
enten er relateret til indtag af for meget mættet
fedt eller for lidt frugt og
grønt, tegner sig for 8%.
Danske mænd, der enten
dør på grund af for meget
mættet fedt eller for lidt
frugt og grønt, mister i
gennemsnit 11 års levetid,
mens kvinder i gennemsnit mister 9 år.
Sundhedsstyrelsen anbefaler, at du spiser 6
stykker eller 600 gram
frugt og grønt om dagen;
spiser fisk og fiskepålæg
flere gange om ugen;
spiser kartofler, ris eller
pasta og groft brød hver
dag; sparer på sukkeret,
især fra sodavand, slik og
kager; sparer på fedtet,
især fra mejeriprodukter
og kød; spiser varieret og
slukker tørsten i vand.
Rygning har også omfattende konsekvenser for
omgivelserne. Passiv
rygning medfører gener
som irritation af øjne
og slimhinder, hoste og
hovedpine. Passiv rygning
øger også risikoen for sygdomme som lungekræft,
hjertekarsygdomme og
luftvejslidelser. Rygning
under graviditet påvirker
barnets udvikling, og risikoen for sygdomme øges.
Rygeophør har en gavnlig
indflydelse på helbredet
og har en livsforlængende
effekt, ligegyldigt hvornår
du holder op. De helbredsmæssige gevinster
ved rygestop er mange,
både på kort og lang sigt,
og dækker blandt andet
nedsat risiko for luftvejsproblemer, blodpropdannelse og lungekræft.
Personer, der drikker over
genstandsgrænserne,
dør i gennemsnit 4-5 år
for tidligt. Et stort alkoholforbrug øger desuden
risikoen for ulykker. 5% af
alle dødsfald i Danmark
kan tilskrives storforbrug
af alkohol.
Sundhedsstyrelsen anbefaler, at mænd højst
drikker 21 genstande om
ugen, og at kvinder højst
drikker 14 genstande
om ugen. Det anbefales
derudover, at man ikke
drikker mere end fem
genstande ved en enkelt
lejlighed – for eksempel
på en aften. Det skyldes,
at personer, der har et lejlighedsvist højt alkoholforbrug, har højere risiko for
sygelighed og dødelighed
end personer, der fordeler
deres forbrug jævnt over
ugen. Sundhedsstyrelsen lægger vægt på, at
genstandsgrænserne er
det absolut maksimale
forbrug – og at mindre er
bedre.
Sundhedsstyrelsen anbefaler, at voksne er moderat fysisk aktive mindst
30 minutter om dagen og
udøver fysisk aktivitet af
høj intensitet 20-30 minutter to gange om ugen.
Al fysisk aktivitet har
gavnlig effekt både på
forebyggelse af livsstilssygdomme og for personer, der allerede har udviklet sygdomme. Fysisk
aktivitet af moderat intensitet dækker alle former
for bevægelse, der øger
energiomsætningen og
kan bl.a. være at cykle på
arbejde, at lave havearbejde og at tage trappen.
Både øget intensitet og
tid forøger den forebyggende effekt, og målrettet
træning sikrer dermed de
bedste sundhedsmæssige
resultater.
KRAM-undersøgelsen er initieret af Det Nationale Råd for Folkesundhed og finansieres af TrygFonden og Indenrigs- og Sundhedsministeriet.
Undersøgelsen gennemføres af Statens Institut for Folkesundhed og er godkendt af Datatilsynet og Videnskabsetisk Komite.
Artikel 1 Ja, vi må skabe reel lighed KONTROVERS -­‐ af Nick Hækkerup, minister for sundhed og forebyggelse, bragt i BT den 24. marts 2014 Vi kan se, at de patienter, der har de korteste uddannelser og de laveste indkomster, lever i kortere tid end dem med de højeste uddannelser og gode indkomster. Samtidig har de et dårligere liv, forstået på den måde, at de oftere bliver ramt af kroniske sygdomme. Så som det er i dag, har vi allerede et a-­‐og et b-­‐hold i sundhedsvæsenet, hvor de, der har en kort uddannelse, ikke får den sundhed, som de egentlig burde have. Det ønsker jeg at gøre op med. Hvis vi skal sikre, at alle får hjælp efter de behov, som de har, så bliver vi nødt til at tage særlig hånd om gruppen her og tilbyde dem ekstra hjælp. Vi skal skabe en reel lighed i sundhedsvæsenet. I dag er der en mekanisk lighed i, hvor vi holder stædigt fast i, at alle skal have ret til det samme. Problemet er, at det lighedsprincip reelt fører til forskelsbehandling, fordi det er højtuddannede, som får det lange og gode liv. Så for at hjælpe de ringere uddannede må vi hjælpe efter behov og ikke bare holde fast i, at alle skal have det samme. I stedet for at begge skal have 30 minutters konsultation hos en læge, kan det være, den ene skal have 10 minutter, og den anden skal have 40 minutter. Alle de gode folk i sundhedsvæsenet -­‐ læger, sygeplejersker, praktiserende læger -­‐ skal tage udgangspunkt i patienternes situation og møde dem, hvor de er. Det skal ikke være som i dag, hvor det er patienterne, der skal møde systemet. Det kommer kun dem med de længste uddannelser til gode. -­‐93-­‐ Artikel 2 Skærpede motionskrav til danskerne Børsen | 12.12.2011 | Side 28 | 600 ord | Artikel-­‐id: e3021b11 | Link til artikel Motion skal være anstrengende. Det nytter ikke at tælle let eller fysisk aktivitet under 10 minutter med i det daglige regnskab, lyder de nye, skrappere anbefalinger fra Sundhedsstyrelsen af Gro Høyer Thielst FYSIK Tag endelig trappen og løb stadig efter bussen, men det tæller ikke længere med i det daglige motionsregnskab, som Sundhedsstyrelsen anbefaler, at danskerne får til at stemme med minimum 30 minutters fysisk aktivitet for voksne og 60 minutter for børn. “Den videnskabelige litteratur slår fast, at man absolut ikke behøver at stoppe, når man når de 30 eller 60 minutters motion. ... Forlænger livet Desværre har det ikke været muligt at stille sundheds-­‐ og forebyggelsesminister Astrid Krag (SF) direkte spørgsmål for at få svar på, hvad regeringen har til hensigt at bruge de skærpede anbefalinger til. I en mail skriver ministeren i stedet en række overfladiske tilkendegivelser. “Regeringen vil fastsætte nationale og målbare mål for danskernes sundhed. ... De nationale mål skal også handle om at mindske den sociale ulighed i sundhed.” Astrid Krag mener, at “flere danskere bevæger sig og er mere fysisk aktive i dag end tidligere,” men må erkende, at mange danskere stadig bevæger sig mindre end det anbefalede. “Det er én af forklaringerne på for mange tidlige dødsfald, hospitalsindlæggelser og tabte gode leveår.” Ministeren påpeger desuden, at den fysiske aktivitet skal udbredes i alle socialklasser for at undgå endnu større kløfter mellem de mest og de mindst velstillede. “Forskellen i middellevetid mellem den rigeste og den fattigste del af befolkningen er 10 år for mænd og seks år for kvinder. -­‐94-­‐ Artikel 3 Citathistorie fra Information: 'almindelige menneskers' levetid Astrid Krag: Øget fokus på Ritzaus Bureau | 12.12.2012 | Side | 441 ord | Artikel-­‐id: e38fbb80 Sundhedsminister Astrid Krag (SF) gør nu op med forestillingen om, at ulighed i sundhed først og fremmest drejer sig om de mest udsatte grupper som hjemløse, prostituerede og narkomaner. Fokus bør i langt højere grad også rettes mod forskellen i levealder blandt 'almindelige' danskere, mener ministeren ifølge Dagbladet Information. »De udsatte er en vigtig problemstilling, som vi også i regeringens første år har haft meget fokus på. Men det bliver meget tit de udsatte, vi snakker om, når vi snakker om ulighed i sundhed, og det er et kæmpestort problem. For ulighed i sundhed er altså ikke kun noget, der handler om de udsatte. Det er i høj grad også noget, der handler om, hvor lang tid pædagogmedhjælperen har her på Jorden versus den advokat, hvis børn hun passer,« siger Astrid Krag, der for nylig tabte formandsvalget i SF til Annette Vilhelmsen, til Information. Astrid Krag henviser til, at de danske mænd på 30 år, der tjener mindst, gennemsnitligt dør ti år tidligere end deres jævnaldrende med de højeste indkomster. For 25 år siden var den forskel kun 5,5 år. »Det er en ulighed, som nemt bliver usynlig. For buschaufføren og advokaten står jo i kø sammen i Netto, de har deres børn i samme daginstitution og samme folkeskole og har på mange måder det samme hverdagsliv. Men forskellen i gennemsnitlig levetid er altså 10 år, og det er markant. Den ulighed i, hvor lang tid vi lever, kommer til at tage yderligere fart, hvis ikke vi gør noget grundlæggende ved det,« siger Astrid Krag. Sundhedsministeren og hendes gruppering i SF er blevet kaldt 'arbejderisterne' grundet deres fokus på almindelige lønmodtagere. Men Astrid Krag afviser, at hendes budskab er et forsøg på at snige arbejderisme ind i SF ad bagdøren: »Jeg mener, at SF som et folkeparti skal være optaget af rettighederne for folk, som de er flest. Det betyder ikke, at vi ikke også skal være optaget af de mest udsatte. I forhold til de mest socialt udsatte er der masser af initiativer i gang.« Formanden for Rådet for Socialt Udsatte, Jann Sjursen, er bekymret over det, han oplever som en »tendens fra regeringens side til at sigte mod bredere lag i befolkningen«: »Jeg er enig med ministeren i, at sundhed skal være for alle. Men når det er sagt, oplever vi altså et kæmpe gab i sundheden mellem de mest udsatte grupper og andre danskere. En regering med sundhedsministerens partifarve burde være mest optaget af, hvordan det ser ud for dem, der har det sværest i dag. Og det er altså de udsatte,« siger Jan Sjursen til Information. Mere på http://www.information.dk/319719 -­‐95-­‐ Artikel 4 Kronik: Opgør med en brutal ulighed Information | 12.12.2012 | Side 18 | 1332 ord | Artikel-­‐id: e38f8fdd Juristen og den ufaglærte arbejder har formelt lige adgang til sundhed. Alligevel lever den ene ti år længere end den anden og har bedre chancer for at overleve samme sygdom. Hvis vi skal gøre op med uligheden i danskernes sundhed, kræver det politisk handling og et fokus på, hvad der skaber uligheden Astrid Krag ( SF) er sundhedsminister af Astrid Krag [email protected] . For et stykke tid siden faldt jeg over en artikel i Information, hvor uligheden var beskrevet med en kort togrejse mellem Sjælør station og Hellerup lidt nord for København: »For hver station, toget stopper ved ud mod Hellerup, lever de passagerer, der venter på perronen, i gennemsnit et halvt år længere end dem på stationen før. For hvert trinbræt vil færre slå ventetiden ihjel med at ryge cigaretter. Sandsynligheden for, at de har en øl i den ene hånd og en basse i den anden, vil blive mindre, og muligheden for, at de har taget cyklen hen til stationen, større. Når toget er helt i Hellerup har man således vundet tre år mere at leve i.« Tankevækkende, når man tænker på, at der kun er få minutter mellem hvert stop på rejsen. Ulighed på arbejdspladsen Et af mine mål som sundhedsminister er at sætte fokus på den ulighed, som stadig -­‐ og i stigende grad -­‐ gennemkløver vores samfund. En ulighed, der ikke kan reduceres til et spørgsmål om nogle få hjemløse, narkomaner, prostituerede og andre socialt udsatte, men derimod en ulighed, som også kommer til udtryk i markante forskelle i levealder, livsvilkår og sundhed mellem de vellønnede og højtuddannede i samfundets top på den ene side og den store gruppe af danskere med almindelige job inden for industri, byggeri, transport eller service på den anden side. Ingen skal være i tvivl om, at regeringen vil gøre alt, hvad vi kan, for at hjælpe samfundets udsatte grupper, men vi skal ikke bilde nogen ind, at vi hermed har gjort op med uligheden. Den centrale politiske konflikt i sundhedsdebatten handler ikke om, hvorvidt ' manden på risten' skal have en varm og støttende hånd, men om den ulighed, du kan se på din egen arbejdsplads og i din egen hverdag. Det handler om, at buschaufførens liv slutter ti år før ingeniørens. Det handler om, at hende, der støvsuger på kontoret, dør langt tidligere end den ledende medarbejder, hvis navn står på døren. -­‐96-­‐ Sort på hvidt Man kan spilde lang tid på at diskutere, om tiden ikke er løbet fra udtryk som klassesamfund og klassekamp. Ordene er ikke vigtige for mig. Men på sundhedsområdet taler kendsgerningerne deres eget brutale sprog: Den rigeste fjerdel af de danske mænd lever i gennemsnit ti år længere end den fattigste fjerdedel. For 25 år siden var den forskel ' kun' 5,5 år. Den forventede restlevetid blandt ufaglærte 30-­‐årige mænd er omkring 44,9 år. For den 30-­‐årige akademiker er restlevetiden 52,2 år. For kvinderne ser det lidt bedre ud. Antallet af genindlæggelser på sygehusene er markant højere for kortuddannede og folk med lav indkomst. Her -­‐ netop her -­‐ har vi en af sundhedsvæsenets største udfordringer, som jeg som sundhedsminister gerne vil være med til at løse. Og noget skal der gøres efter et årti, hvor den sociale dimension ikke fyldte meget i sundhedspolitikken, men hvor fokus i stedet var på at opbygge et privat alternativ til vores fælles sundhedsvæsen med Løkkes overbetaling af privathospitalerne som det mest kendte eksempel herpå. Desværre -­‐ men ikke overraskende -­‐ er uligheden i sundheden vokset i de senere år. Hvor langt og godt et liv du får, afhænger af din indkomst og uddannelse. Advokaten og overlægen får simpelthen flere -­‐ og bedre -­‐ leveår end sosu-­‐hjælperen, frisøren og skraldemanden. På den måde mener jeg, at ulighed i sundhed er en af de mest barske uligheder, der findes: Man dør tidligere, blot fordi man er dårligere stillet. Det er et stort problem. Og derfor sætter regeringen ind. Vi indfører en ny garanti, som betyder, at patienten har ret til at få stillet en diagnose inden for fire uger. Det vil især gavne de svage patienter, der i dag oplever at blive kastebolde i systemet. Vi afviser brugerbetaling på lægebesøg, som store dele af højrefløjen foreslår, fordi det vil øge uligheden og ramme pensionister, børnefamilier og lavtlønnede urimeligt hårdt. Vi har med næste års finanslov gjort det markant billigere at gå til tandlæge for borgere med få penge på lommen. Før regeringen kom til, kunne folk med sundhedsforsikring komme forrest i køen -­‐ vel at mærke for alle skatteborgernes regning. I dag er sundhedsforsikringer ikke længere skattefri. På den måde skaffer vi penge til sundhedsvæsenet og mindsker uligheden. -­‐97-­‐ Vi har etableret et lighedsnetværk, som skal give sundhedsvæsenet et socialt serviceeftersyn. Og som det måske allervigtigste, så vil vi ligestille psykiatrien med det somatiske område. En bedre psykiatri vil være et væsentligt skridt mod mindre ulighed, fordi langt flere ufaglærte end veluddannede trækkes med psykiske problemer. Men lad mig sige det, som det er: Alle disse initiativer er gode, positive og trækker Danmark i den rigtige retning, men vi har som samfund lang vej endnu. Vi må også være parate til at vende blikket indad i sundhedsvæsenet. For selv om vi har fri og lige adgang til sundhed i Danmark, og vores sygeplejersker og læger hver dag yder en indsats, som kun kan kalde på respekt, kommer vi måske uforvarende til at gøre forskel ved at behandle alle ens. Alle skal ikke behandles ens Lad mig give et eksempel: Som sundhedsminister arbejder jeg for, at der skal være stigende fokus på patientinddragelsen i sundhedsvæsnet, og at vi hele tiden skal udnytte teknologien, så vi får bedre og billigere behandling. Men er ' velfærdsteknologi', ' brugerstyrede senge', ' patientuddannelse' og mange af de andre facetter, der skal understøtte patientinddragelsen, ikke kun for de stærke patienter? Dem, der i forvejen nok skal klare sig? Jeg ville gerne kunne svare entydigt ' nej' til dette spørgsmål. Men det er en hel reel bekymring, som hele sundhedsvæsenet skal have fokus på. Vi har en vigtig opgave i at inddrage bredere, så vi ikke taber de patienter, der har allermest brug for det. Vi ved, at prognoser og behandlingsresultater er forskellige, alt efter om du er ufaglært arbejder eller djøf'er. Og at det blandt andet hænger sammen med, om du selv har ressourcer til at ' gå ind i' dit behandlingsforløb. Men det har nok også betydning for, hvordan systemet og personalet møder dig. Forskning viser, at der går længere tid for mennesker med færre økonomiske og sociale ressourcer fra første kontakt til egen læge, og til, at f. eks. reelle kræftdiagnostiske undersøgelser bliver sat i gang. I henvisningsprocessen fra egen læge til specialist er der altså en udvælgelsesproces, hvor socioøkonomiske faktorer spiller ind på ventetid. Og det er ikke kun de allerdårligst stillede, der rammes af social ulighed. Det er en trinvis effekt, der stiger gradvist, alt efter hvor meget man tjener, og hvor godt man er uddannet. Hvem vi er, betyder altså meget for vores chancer for at overleve eksempelvis kræft. Der er mange forhold, som spiller ind på den ulighed i sundhed, som vi i statistikkerne kan konstatere er til stede, og som har været stigende gennem de seneste år. Vi skal ind bag tallene og forstå de bagvedliggende årsager, så vi kan sætte ind de steder, hvor behovet er, og hvor en indsats vil gøre størst gavn. Blandt andet derfor har jeg netop dannet ' Lighedsnetværk' -­‐ et nætværk af hospitaler, kommuner og lægehuse. Netværket rummer alle de led, patienten i et forløb kan komme igennem -­‐ fra udredning til behandling, pleje og genoptræning. Formålet er at afdække, hvor i systemet -­‐98-­‐ uligheden kommer ind, og hvor samspillet mellem sundhedsvæsnet og patienterne ikke er optimalt, så vi kan sætte målrettet og effektivt ind. I dag deltager jeg sammen med den norske sundhedsminister Jonas Gahr Støre i Sundhedsstyrelsens konference om lighed i sundhedsvæsenet. Her er formålet at inspirere ledere og politikere i regioner, kommuner, sygehuse og praksissektoren til at tage initiativer, der kan reducere den sociale ulighed i sundhed. Det er ikke en let opgave at mindske uligheden, men jeg overbevist om, at vi kan komme langt, hvis alle aktører i vores fælles sundhedsvæsen gør deres yderste, og den politiske vilje til et opgør med uligheden er til stede. Man kan spilde lang tid på at diskutere, om tiden ikke er løbet fra udtryk som klassesamfund og klassekamp. Ordene er ikke vigtige for mig. Men på sundhedsområdet taler kendsgerningerne deres eget brutale sprog. -­‐99-­‐ Artikel 5: Hækkerup: Lægerne har været lige lovlig friske med formaningerne Nick Hækkerup blæser til værdikamp. De ansatte i sundhedsvæsnet skal tale helt anderledes til svage grupper, som ydermere skal suge ekstra ydelser fra de stærke. http://multimedia.pol.dk/archive/00832/Interview_med_Nick__832594a.jpg OPSANG. Læger og sygeplejersker skal være bedre til at kommunikere, mener Nick Hækkerup. -­‐ Foto: MIRIAM DALSGAARD JESPER VANGKILDE Politisk reporter Nick Hækkerup vil fremover forskelsbehandle mere i ydelser til patienter. Eksempler på ydelser, der kan omfordeles mere efter behov: Svage grupper/lavtuddannede kan have bedre og mere konkret information på sygehusene. Hyppigere barselsbesøg. Flere såkaldte bisidderordninger. Mere efteruddannelse til sundheds-­‐
personale i patienthåndtering. Stærke grupper/højtuddannede kan få færre barselsbesøg, færre hospitalsbesøg og mere egenkontrol efter sygdomme. Kan også stå over forebyggende sundhedstjek. En lille personlig anekdote fra de glade borgmesterdage i Hillerød tjener som et mikrokosmos på det opgør, som Nick Hækkerup (S) efter 49 dage som sundhedsminister nu sætter sig i spidsen for. Dengang i 2006 blev Hækkerup far til sønnen Malthe – det fjerde barn i rækken. »Så kom sundhedsplejersken otte gange hjem til vores nybagte familie. Men når man har fået sit fjerde barn, ved man godt, hvordan man skifter bleer. Man ved godt, at de skal have noget at spise, at de sover, og at de får ondt. Jeg skulle ikke have haft otte besøg. Jeg skulle have haft et eller to. Og så skulle de sidste seks besøg have været flyttet over til nogle unge mødre, der havde problemer. Hvis vi skal give den unge mors barn en mulighed for at komme ind i livet på en ordentlig måde, skal der tages noget fra mig«, siger Nick Hækkerup. Efter årtier med princippet om lige behandlingsmuligheder til alle borgere uanset indkomst og uddannelse skal supertankeren nu vendes. Det skal være slut med det, som Hækkerup kalder »et helt vildt tal«: at 1 procent af patienterne tegner sig for omkring 30 procent af sundhedsbudgettet. Vejen dertil er en direkte omfordeling af service – kontroller, hospitalsbesøg, informationsfoldere – fra de bedst uddannede til samfundets tunge ende, som ellers i forvejen modtager en række tilskud. Der skal tages noget fra nogen. Den nuværende situation ender kun i en ond spiral, mener ministeren. -­‐100-­‐ »Jo dårligere uddannet man er, desto færre år lever man, desto dårligere liv har man, desto mere syg er man. Det gælder både på uddannelse og indkomst. Så den reelle lighed i sundhed lader meget tilbage at ønske i Danmark«. Tre ting gør en socialdemokrat Det er hele mentaliteten i sundhedssektoren, der skal gøres op med? »Ja, også fordi man har stillet sig tilfreds ned en formel lighed – at vi formelt har samme muligheder og samme rådgivning. Tallene viser bare, at det går den forkerte vej«. I har vel også som regering stillet jer tilfreds indtil nu? »Ja. Vi har simpelthen ikke haft nok fokus på, at der er et reelt problem, der skal håndteres«. Vi har længe vidst, at mange blå Kansasdragter lever usundt, mens jakkesættene løber maraton. Men hvad er der egentlig grundlæggende galt med, at der er forskel? »Jamen, der er også nogle, der synes, det er helt fint. Men jeg er socialdemokrat, og der er i virkeligheden kun tre ting, der definerer, om man er socialdemokrat. At alle mennesker har et ansvar for hinanden. At ansvaret over for de svageste er særligt stærkt. Og at der er værdier, som ikke kan gøres op i penge. Hvis man er enig i de tre ting, er man socialdemokrat. I bunden af mit hjerte mener jeg, at vi ved at fokusere på den formelle lighed har tabt nogen på det med, at ansvaret for de svageste er særlig stærkt«. Fortællingen skal virke for alle Der kommer vel ikke samlet set mere sundhed i samfundet ud af, at man gør mere for de dårligst uddannede og mindre for de bedste uddannede? »Man skal ikke gøre nogle mindre sunde. Man kunne også skabe lighed ved at bede dem i toppen om at ryge og drikke noget mere – det er ikke målet. Målet er at løfte de nederste op. Der er en ideologisk argumentation, der er bærende for mig. Men den måde, vi har indrettet vores samfund på, illustrerer også, at vi er blevet et rigt samfund ved at få alle med og sikre, at der er muligheder for alle«. De svageste grupper har i forvejen et stort træk på sundhedssystemet og en række tilskud. Veluddannede betaler til det gennem skatter. Er det ikke urimeligt, at man skal bøde endnu mere for at være sund? »Jeg kan sagtens forstå argumentet. Men prøv at tænke sundhedsvæsnet som en pyramide, hvor de, der bliver behandlet mest, er oppe i toppen. Prøv at tænke på, hvor meget vi kunne gøre, hvis vi undgik, at nogle bevægede sig op i toppen af den pyramide. Vi kunne gøre langt mere, også samfundsøkonomisk«. -­‐101-­‐ Men hvad er det rimelige i at give mindre service til de grupper, som generelt gør de rigtige ting og lever sundt? »Når veluddannede lever, som vi gerne vil have, er det, fordi de er overbevist af den information, de har fået. De ved, at det er godt at motionere og så videre. For os veluddannede virker fortællingen. Men vi skal også have den til at virke for dem, som befinder sig andre steder, og det skal vi gøre på en anden måde«. Slut med løftet pegefinger Her er vi så fremme ved anden halvdel af Nick Hækkerups opråb. For en ting er omfordeling af konkrete sundhedsydelser, som skal udjævne de voldsomme skel i danskernes sundhedstilstand. Den reelle lighed i sundhed lader meget tilbage at ønske i Danmark Noget andet er selve talemåden ude på sygehusene. I kommunikationen med de dårligst stillede går der noget tabt. Læger og sygeplejersker taler og skriver for meget som repræsentanter for systemet i hvid kittel – og for lidt på den enkelte svage borgers niveau, mener ministeren, der åbner for mere efteruddannelse i patienthåndtering. »Når vi siger, at vi skal være bedre til kost, motion og rygning, er det velmenende akademikere, der skriver og redegør for det i et sprog, der bliver forstået af velmenende akademikere, som tager imod det og laver livsstilsomlægninger. Hvorimod de, der ryger meget og har et usundt liv, føler sig talt ned til«. Så der er simpelthen dårlig kommunikation til patienterne derude? »En væsentlig del af det er, at man får talt over hovedet på de mennesker, som man gerne skulle have fat i. Men man har simpelthen talt i et sprog, der har været ens eget som læge – og så har man været lovlig frisk med formaningerne. Tendensen har været den løftede pegefinger: Lad nu være med at ryge, spis nu kogt broccoli. I stedet for at komme med nogle anbefalinger, rygestopkurser, let adgang til motion«. Men det er vel bare, fordi den løftede pegefinger giver mening? Hvordan skal man få dårligt stillede til at vælge den usunde kost og rygepauserne fra, hvis man ikke må sige ligeud, at det bare ikke duer? »Jeg har ikke noget svar på, hvordan det præcis skal gøres, men jeg kan pege på nogle veje, som vil være de rigtige at gå. Den ene er at omlægge måden, vi taler til den svage gruppe på. Og så har vi fokuseret for meget på forbudsdelen og for lidt på mulighederne for at vælge et sundt liv frem for at forbyde sig frem«. Hvordan vil du komme pegefingrene til livs, helt konkret? -­‐102-­‐ »En ting er, at vi skal tale anderledes til de svage. Men jeg kan ikke spille stærk mand og sige, at alle skal gå denne vej. Det kan kun ske, hvis bolden i øvrigt bliver samlet op af patientorganisationer, læger, fagpersonale, som siger: ’Ja, lad os prøve at tage den diskussion’. Jeg kan ikke tromle det igennem. Der er selvfølgelig en risiko for, at de siger: ’Rend os i røven’«. -­‐103-­‐ Artikel 6 Vi har et A-­ og et B-­hold nu DEBATINDLÆG -­‐ af Nick Hækkerup, minister for sundhed og forebyggelse (S), bragt i Politiken den 10. april 2014. Lad mig starte med en test. Er du enig eller uenig i disse tre udsagn: 1) Vi har alle et ansvar for hinanden. 2) Vi har et særligt ansvar for dem, der har det sværest. 3) Der er værdier i samfundet, der ikke kan gøres op i kroner og øre. Hvis du er enig, er du socialdemokrat. Jeg er socialdemokrat. Og som sundhedsminister har jeg fået mulighed for at påvirke det område, der efter min mening mere end noget andet definerer os som befolkning og betyder noget for os som borgere: sundhedsområdet. Vi er blevet det land, vi er -­‐ et af verdens rigeste og mest trygge samfund -­‐ fordi vi som nogle af de første i verden sikrede alle mennesker adgang til sygehuset, også folk fra fattige kår. Som socialdemokrat er det afgørende for mig, at vi føler et ansvar for hinanden, og at ligeværdig behandling til alle mennesker har en værdi, der ikke nødvendigvis kan eller skal gøres op i kroner og øre. Det er derfor, jeg er tilhænger af det solidariske sundhedsvæsen, vi i Danmark har bygget op gennem generationer. Når det kommer til det særlige ansvar for dem, der har det sværest, halter vi bagud på sundhedsområdet. Vi kan se af undersøgelse efter undersøgelse, at der er forskel på, hvor længe danskerne lever -­‐ alene med udgangspunkt i, hvor lang en uddannelse de har fået. Og det er ikke nogen lille forskel. Afstanden mellem en ufaglært og en akademiker kan være helt op til 10 år. Det er forskellen på, om man når med til sine børnebørns konfirmation eller ej. Forskellen på, om man når at skabe sig en tilværelse efter arbejdslivet, eller om man går mere eller mindre direkte ud til en årrække med sygdom og lidelse. Jo kortere uddannelse du har, jo kortere liv får du og mere syg vil du blive. Man kan synes, det er barskt at tale om, men det er en kendsgerning. Og hvis vi skal lave det om, så skal vi begynde med at se problemerne i øjnene. På mange områder i vores samfund er vi optaget af lige muligheder. Vi ved godt, at alle mennesker ikke er lige gode til at læse og derfor ikke får samme uddannelse. Det vigtige er, at hver især får mulighed for at realisere sit potentiale, række efter sin drøm. Men når det kommer til, hvor mange år vi lever, er de lige muligheder efter min mening ikke godt nok. Så er vi nødt til at se på den reelle lighed. Det er grunden til, at jeg har præsenteret ideen om at indføre forskelsbehandling i sundhedsvæsnet; for at bekæmpe den stigende ulighed. Vi siger det, som det er: Hvis du har en kort uddannelse, er sandsynligheden for, at du har behov for en ekstra håndsrækning på sygehuset eller hos lægen stor. En håndsrækning, som betyder, at du kommer bedre gennem sundhedsvæsnet og hurtigere bliver rask. -­‐104-­‐ Det handler selvfølgelig ikke om, at man skal have sit eksamensbevis med til lægen, eller om, at jeg som akademiker ikke får den behandling, jeg har brug for. Det handler ikke, som Det Etiske Råd har luftet her i avisen, om at reducere en patient til en økonomisk kalkule for, hvad der kan betale sig. Det handler om at se på patienterne som de mennesker, de er. Det handler om, at vores forebyggelse ikke bedrevidende skal tale ned til folk i en duftsky af kogt broccoli, men møde folk nogenlunde hvor de er. Gøre det lettere at vælge det sunde liv frem for hele tiden at løfte pegefingeren. Det handler om, at lægerne og sygeplejerskerne har øje for, om ham, de sidder over for, f. eks. kan læse, hvad der står i brevene eller på medicinpakkerne. Og det handler om at se på, hvilke konkrete forandringer vi kan lave på sygehusene og i sundhedsvæsnet, som betyder, at vi kan hjælpe de ufaglærte og kortuddannede, som i dag får så utilstrækkelig hjælp, at de dør mange år før dem med lange uddannelser. Det handler om bedre hjælp til at komme sig efter sygdom, f. eks. grundig forklaring om, hvordan man lever med diabetes. Der er mange ideer til, hvordan vi konkret skal gøre det. Jeg vil bruge de kommende måneder på at lytte til fagforeningerne, lægerne, sygeplejerskerne, kommunerne, patientforeningerne og andre om, hvordan vi kan omsætte tankerne til konkrete initiativer, der kan give kortuddannede et længere og bedre liv. Venstre kritiserer mig for at ville skabe et A-­‐hold og et B-­‐hold i sundhedsvæsnet. Må jeg ikke bede virkeligheden give Venstre et telefonopkald: Vi har et A-­‐hold og et B-­‐hold i det danske sundhedsvæsen. Og hvis vi fortsætter som nu, bliver det, kun værre. Det er fair nok, at Venstre ikke bekymrer sig stort om uligheden i sundhedsvæsnet. På det punkt er vi bare ideologisk uenige. Privatisering af sygehusene og brugerbetaling på at gå til lægen vil ikke styrke de værdier, jeg synes skal kendetegne vores land -­‐ men jeg er jo også socialdemokrat. -­‐105-­‐ Artikel 7 Minister vil gøre forskel på patienter Ritzaus Bureau | 22.03.2014 | Side | 458 ord | Artikel-­‐id: e48410dc Sundhedsminister Nick Hækkerup (S) lægger nu op til et opgør med det rodfæstede princip om, at danske patienter uanset baggrund får samme behandling til rådighed i det danske sundhedsvæsen. Det sker ifølge Politiken søndag i et forsøg på at komme det stigende gab i danskernes sundhedstilstand til livs. Regeringen vil bruge flere ressourcer på kontrol og vejledning til gruppen af lavtuddannede, som er overrepræsenteret i statistikken over livsstilssygdomme som diabetes og hjerte-­‐kar-­‐sygdomme. Til gengæld må nogle højtuddannede frem over klare sig med mindre hjælp: eksempelvis færre besøg af sundhedsplejersker efter fødsel, færre kontrolbesøg på hospitalet under kroniske lidelser og mere egenkontrol i hjemmet. »Man har altid sagt, at lighed handler om, at alle skal stilles lige. Men hvis man skal skabe reel lighed, konstaterer man hurtigt, at nogle har særlige behov, og de skal hjælpes mere. Der er så andre, der ikke har det samme behov, og de skal så hjælpes mindre. På den måde skaber man simpelthen lighed gennem ulighed og forskellig behandling«, siger Nick Hækkerup til Politiken og betegner sit budskab som »kernesocialdemokratisk«. Meldingen kommer på baggrund af en rapport fra Sundhedsministeriet om uligheden i danskernes kroniske og langvarige lidelser. Rapporten dokumenterer direkte koblingen mellem uddannelse og helbred. Mens højtuddannede konsekvent er mindre kronisk syge -­‐ og bliver hurtigere raske -­‐ har gruppen af uuddannede og kortuddannede f.eks. dobbelt så stor risiko for at få diabetes. Under mantraet 'fri og lige adgang' har behandling af kroniske sygdomme traditionelt været den samme for alle grupper i samfundet. Men ifølge sundhedsøkonom Jes Søgaard fra Aarhus Universitet giver øget forskelsbehandling god mening. »Vores system er bygget op omkring tilbud, og så må folk ellers shoppe rundt i dem. Og nogle er bare meget bedre til at navigere i systemet og suge tilbud til sig. Hvis vi skal gøre noget ved den sociale ulighed, skal vi målrette ydelserne meget mere. Det kræver særbehandling af folk -­‐ positivt og negativt«, siger Jes Søgaard. Nick Hækkerup lægger i første omgang op til, at kursændringen kan gennemføres uden lovgivning og i samarbejde med sundhedssektoren. Vicedirektør på Hvidovre Hospital Torben Mogensen støtter ideen: »Der er mange højtuddannede med livsstilssygdomme, som meget hellere vil klare sig selv. På den måde er det sund fornuft at gå den vej«, siger han til Politiken. Til gengæld er Venstre imod. Det store oppositionsparti vil gerne give mere individuel behandling til patienterne -­‐ men ikke på baggrund af folks uddannelse eller lønniveau. »Det er jo et opgør med grundprincippet i sundhedsloven, nemlig en let og lige adgang til sundhedsvæsnet -­‐ uanset hvem man er. Det er en lille smule rystende, at regeringen vil til at knæsætte et nyt princip om, at vi skal til at etablere A-­‐ og B-­‐tilbud til patienterne ud fra deres uddannelse«, siger sundhedsordfører Sophie Løhde (V). -­‐106-­‐ Artikel 8 Minister vil måle mental sundhed Ritzaus Bureau | 28.01.2014 | Side | 311 ord | Artikel-­‐id: e43bafad En kortuddannet har mere end dobbelt så stor risiko for at udvikle depression som en højtuddannet. Det er blot et eksempel blandt mange på uligheden i den mentale sundhed -­‐ der også slår ud i lidelser som stress og angst -­‐ mellem landets rige og fattige. Derfor skal danskernes mentale helbred for første gang måles og vejes. Sundhedsminister Astrid Krag (SF) lancerer onsdag en række nationale mål for, hvordan lav livstilfredshed og mistrivsel i skolen og på arbejdspladsen skal reduceres. Helt konkret skal færre børn mellem 11 og 15 år være udsat for mobning, mens 15 procent færre børn i samme aldersgruppe have lav livstilfredshed om 10 år. Det svarer til 6.800 færre børn. For danskere over 16 år gælder, at 10 procent færre skal være ensomme eller have lav livskvalitet, skriver Politiken. »Det er et nybrud at tale om mental sundhed på lige fod med fysisk sundhed som noget, der påvirker levetiden og somatiske sygdomme. Men vi ved, at de to hænger sammen, og vi må erkende, at vi har brug for nogle flere forskellige værktøjer. Nu forpligter vi os i form af de her mål frem mod 2024«, siger Astrid Krag til Politiken. Målsætningerne er to af i alt syv nationale mål for udviklingen i danskernes sundhed, der overordnet sigter mod at gøre op med den stigende ulighed i sundhed og sikre danskerne flere raske leveår. Forskellen på rige og fattige danskeres levealder er næsten fordoblet på et kvart århundrede -­‐ fra 5,5 år til i dag knap 10 år. Når der nu sættes konkrete mål for den mentale sundhed, sker det, fordi personer med dårlig mental sundhed oftere udvikler usunde vaner i forhold til rygning, alkohol, inaktivitet, kostvaner og fysiske sygdomme. Professor ved Institut for Folkesundhed på Syddansk Universitet Bjørn E. Holstein kalder det »en fantastisk fornyelse«, at der nu bliver sat mål for den mentale sundhed, skriver Politiken. -­‐107-­‐ Artikel 9 Stigende social slagside i sundhed Kontroller, medicinskemaer og information om operationer. Masser af vigtige informationer på skrift og overlægens mange, svære ord. Familier med børn, der rammes af kræft, kommer på en hård opgave, men socialt udsatte forældre – eller forældre med en kort uddannelse – er særligt udsatte. Er familien bagud på point før sygdommen, øges uligheden inden for sundhedssystemet. Det er en konklusionen i en analyse, som Rambøll har udarbejdet for Sundhedsstyrelsen som et indspark til regeringens arbejde med at bekæmpe den sociale ulighed i sundheden. Stigende ulighed »Ulighed i sundhed er en af de mest brutale former for ulighed. Det gælder børn og alle andre, fordi det i sidste ende handler om, hvor mange år du har her på kloden,« siger sundhedsminister Astrid Krag (SF), der i dag samler en lang række fagpersoner for at indhente bud på redskaber, der kan øge ligheden. Set fra patientsiden er uligheden stigende i øjeblikket, og der er hårdt brug for nye redskaber, fastslår direktør Morten Freil, Danske Patienter. »Behandlingen på sygehusene bliver mere og mere specialiseret og standardiseret, og ikke mindst patienter, som har flere kroniske sygdomme, passer ikke ind i det system. Multisyge, som ud over en kræftsygdom også lider af livsstilssygdomme som sukkersyge eller kol, er ofte mennesker, som ikke selv magter at skabe en sammenhæng i behandlingen og har svært ved at forstå sproget i et højt specialiseret system,« siger han. I Region Nordjylland genkender sundhedsdirektør Jens Winther Jensen problemet, og regionen står foran at tage en helt ny og mere tværgående organisationsmodel i brug. Ikke mit bord »Især mennesker med flere sygdomme på én gang og psykisk syge, som har en markant overdødelighed, er ofre for den sociale ulighed. Vi skal væk fra det, jeg kalder tjenermodellen. Altså hvor de forskellige aktører hele tiden siger, at det ikke er deres bord,« siger sundhedsdirektøren. Også ude i kommunerne, som skal tage imod den udskrevne patient, er den stigende ulighed mærkbar, vurderer Lars Iversen (SF), formand for sundhedsudvalget i Hørsholm Kommune. »Kontanthjælpsmodtagerne f.eks. har svært ved at klare sig i et system med supersygehuse, som jo fagligt er en udmærket indretning. I kommunerne skal vi udvikle tilbud, som ikke alene retter sig efter den enkeltes diagnoser, men er individuelt indrettet efter den enkelte og dermed går på tværs af sygdomme. Det er ikke mindst vigtigt for patienter, som lider af flere sygdomme på én gang,« siger han. -­‐108-­‐ Rambøll-­‐analysen, som bygger på eksisterende forskning i ind-­‐ og udland plus en række interview med både fagpersoner og forældre til kræftramte børn, foreslår, at forældre i udsatte familier breder ansvaret ud. Det kan være andre voksne i familiens netværk, som støtter under sygdomsforløbet, men også mere professionelle voksne i skole og daginstitution kan med fordel give en hjælpende hånd for at rette op på den usunde ulighed. -­‐109-­‐ Artikel 10 ASTRID KRAG: FÅ DET SUNDE IND I DIN HVERDAG Sundhed må aldrig blive en sur pligt eller et samvittigheds-­‐projekt. Men motion er godt, og det er bedre at lege tag-­‐fat med dine børn og danse lidt boogie-­‐woogie end slet ikke at røre sig, mener sundhedsminister Astrid Krag, der også vil gøre op med den voksende ulighed på sundhedsfronten Af Michael Holbek Jensen – Foto: Jakob Carlsen Astrid Krag er vokset op med røde faner og Pelle Erobreren, og for den 30-­‐årige folkesocialist er den store opgave lige nu at få knækket ulighed i sundhed. Ulighed betyder, at sygdom vender den tunge ende nedad. Jo kortere uddannelse og jo lavere indkomst du har, desto større risiko har du for at blive syg og få forkortet dit liv. Så kort og kontant kan det siges. "Uligheden er fordoblet de seneste 25 år, og jeg vil simpelthen ikke acceptere, at uligheden i sundhed er fordoblet en gang til, når mine børn bliver voksne," siger Astrid Krag, Minister for Sundhed og Forebyggelse. Den ufaglærte, mureren og frisøren lever kortere end advokaten, arkitekten og gymnasielæreren. Og ikke bare det. Lever du usundt, får du færre raske leveår og dermed ringere livskvalitet. Tallene viser det med al tydelighed. Et par eksempler: Kortuddannede mænd dør i gennemsnit ti år før højtuddannede mænd. For kvindernes vedkommende er det seks år før. Børn af ufaglærte, der er uden for arbejdsmarkedet, har 20 gange større risiko for at bliver rygere end børn af højtuddannede i job. "Det er virkelig en udfordring at få knækket den kurve. Ulighed i sundhed er dyr, for den koster både for den enkelte og for samfundsøkonomien. Derfor skal vi have gjort noget ved uligheden. Vi kan ikke bare sidde på hænderne," siger Astrid Krag. Det kan lyde paradoksalt at tale om ulighed, når vi i Danmark har lige adgang til sundhed. Men uligheden er en realitet. "En ufaglært kvinde og en højtuddannet kvinde har på papiret præcis den samme ret til eksempelvis en brystkræftbehandling, men vi kan se, at sandsynligheden, for at de er i live fem år efter, er forskellig. Den højtuddannede har bedre chancer end den ufaglærte. På papiret har vi altså lighed i sundhedsvæsenet, men i virkeligheden er uligheden alt for stor," siger Astrid Krag, der er minister for et område, hvor hver eneste krone skal vendes og drejes. Kan vi komme i en økonomisk situation, hvor man så må sige, at det bedre kan betale sig at behandle den højtuddannede? "Nej, sådan tænker jeg ikke, og så enkelt er det ikke. Vi ved jo, at jo lavere din indtægt er, jo mindre får du gået til læge i tide. Men det betyder også, at du trækker mindre på den del af vores sundhedssystem, som fungerer godt, nemlig den forebyggende." -­‐110-­‐ Det er dog samtidig et faktum, at vi som befolkning lever længere, og at flere derfor lever med kroniske sygdomme og livsstilssygdomme. Hvad der igen øger presset på sundhedsfinanserne. Hvorfor siger I ikke bare, at det skal koste en 100-­lap at gå til læge? "Hvis man indfører brugerbetaling på at gå til læge, vil det ramme de socialt dårligst stillede, og vi har jo netop brug for, at den gruppe kommer tidligt til læge, så vi kan få taget tingene i opløbet. Og det er rigtig fornuftigt, at folk går til lægen. Ni ud af ti afsluttes hos egen læge uden at blive sendt videre til dyre specialister på sygehusene eller i speciallægepraksis," siger Astrid Krag. Omsorgs-­‐genet er værdifuldt Svaret på den sundhedsmæssige udfordring er ifølge Astrid Krag forebyggelse formidlet som en 'helhedsindsats'. Et målrettet træk, der involverer en masse mennesker, som skal bruge deres omsorgs-­‐gen aktivt. Fra det sundhedsfaglige miljø: Sundhedsplejersker, jordemødre, læger, sygeplejersker, hospitalspersonale og så videre. Patientforeningsformænd fra eksempelvis Kræftens Bekæmpelse og Hjerteforeningen. Men også i børnehaver, skoler, fritidsklubber, idrætsforeninger, almennyttige boligforeninger og på arbejdspladser findes ressourcer, som skal aktiveres. "Vi politikere kan ikke løse det alene ved hjælp af lovgivning. Vi er nødt til at løfte opgaven som fællesskab og u fdnytte alle de netværk, samfundet er gjort af. Derfor udnævner vi nu en masse 'lighedsambassadører', som forpligter sig til at vise omsorg og påvirke andre menneskers sundhed med kærlige skub. Sundhed handler om hele vores liv, og det er ikke kun aktuelt, når vi er blevet syge. Vi skal hjælpe hinanden med at forebygge i vores hverdag – der hvor vi er," siger Astrid Krag. Det kan være en tømrer, der etablerer et fodboldhold med sine kolleger. En kvinde der deler sunde madopskrifter med sine venner på Facebook. En skolelærer der er ekstra opmærksom på børn i klassen, som ikke deltager i idræt. En boligforening der tænker over, hvordan man kan gøre det sundere at bo lige netop der. Senere på året sætter regeringen nationale mål for danskernes sundhed omkring kost og motionsvaner, alkohol, rygning og mental sundhed. Og der er ifølge Astrid Krag afsat 120 millioner kroner til at danne den slags 'partnerskaber'. Vi skal med andre ord tage medejerskab til den kollektive sundhedsforebyggelse. Få de gode vaner ind Betyder det så, at vi kærligt skal skubbe naboen ned i det lokale fitnesscenter eller opfordre hinanden til at trække i løbetøjet? Ikke nødvendigvis, mener Astrid Krag. "Det handler om at få sundhed ind som en naturlig del af hverdagen. Hvis man er glad for at løbe, så gør det. Hvis du kan lide at gå til zumba, så kom af sted. Men for andre kan det virke uoverskueligt, sådan puha, noget man også skal have tid til i hverdagen ved siden af alt det andet." Så hvad er sundhed for dig? "At have det godt i min hverdag. At have nogle sunde vaner så man egentlig ikke tænker over det – gode madvaner, for eksempel. At spise ting som er gode for én. At tage trappen og cykle på -­‐111-­‐ arbejde. Det gør jeg selv, når det er muligt. Jeg har en ministercykel, som jeg kører rundt på til møder og arrangementer i byen," siger Astrid Krag. "Det handler jo om at få rørt sig, så det bliver en del af livet og ikke noget, man skal have plads til ved siden af alle de andre projekter med at hente og bringe børn, vaske tøj og lave aftensmad. Sundhed i hverdagen er, at man trives og er glad. Det må endelig ikke blive en sur pligt eller noget, der står ovre i bunken med dårlig samvittighed over ting, man ikke fik nået." Som travl minister og mor til to små børn siger Astrid Krag: "Man får masser af motion ved at lege tag-­‐fat med sine børn eller danse lidt boogie-­‐woogie rundt i køkkenet. Det er faktisk meget bedre at lege et kvarter med dine unger end ikke at få rørt dig. Man skal gøre de ting, som er gode for én selv. Få de gode vaner ind – så bliver de præget af lyst og giver glæde og overskud og på den måde forebygges mange af de kroniske sygdomme, vi ellers ville få som ældre." Telemedicinske løsninger Men én ting er at få de sunde vaner ind i hverdagen. Også i sundhedsvæsenet skal der tænkes anderledes, forklarer Astrid Krag. Det skal fungere smartere og tilbyde løsninger, der er bedre tilpasset den enkelte. Ministeren mener, det kun kan gå for langsomt med at udnytte den teknologiske udvikling og de nye behandlingsmetoder, den giver mulighed for. Telemedicinsk sårpleje er et eksempel på, hvad man kan med ny teknologi. "Den enkelte diabetiker slipper for at skulle passe et besøg hos sårspecialisten på hospitalet ind i sin kalender. Slipper for at tage rejsen hen til hospitalet, som for nogle kan være lang, og i stedet få en sygeplejerske hjem, som tager billeder af såret og er i direkte kontakt med sårspecialisten på hospitalet. Sårspecialisten kan nå at se mange flere patienter. Der bliver brugt sygeplejersketimer på de ting, som specialisten ellers skulle bruge tid på. Og borgeren kan blive i eget hjem og få foretaget plejen, når det passer og skal måske ikke tage fri fra arbejde. Det er ren win-­‐win såvel for den enkelte diabetiker som for samfundet," siger Astrid Krag. Man kan udstyre hjertepatienter med en lille sender, som løbende aflæser hjerterytmen og sender informationerne direkte til sygehuset. Det kan også være kræftkontrolforløb, som i dag er udformet efter en fast skabelon, men som med ny teknologi kan tilpasses den enkelte. "Der vil stadig være nogen, som skal tage til specialisten på sygehuset, men der vil være andre, som kan klare kontrollen med et skype-­‐opkald enten til specialisten eller til egen læge. Det skal selvfølgelig være trygt for den enkelte, og det kommer an på hvilken type kræftforløb, man er i. Og det handler ikke om at spare på den faglige ekspertise. Selv om kontakten f.eks. foregår via skype, er det stadig fagspecialister, der laver kontrolforløbet." "Men der er rigtig meget at spare samfundsøkonomisk, og det er et område, hvor Danmark i forvejen står stærkt. På området for lægemidler og området for medicinsk udstyr har vi en fantastisk position, og de telemedicinske løsninger er helt sikkert noget af det, vi skal leve af i fremtiden. Derfor kommer vi til at rulle det ud i stor skala meget snart," siger Astrid Krag. -­‐112-­‐ Artikel 11 Smart at prioritere forebyggelse 04.05.15 15:49 Kommunerne skal tage ansvar for udsatte lejere Der var ros til KL’s bud på nationale mål for sundhed, da sundhedsminister Astrid Krag (SF) talte på KL’s Sociale Temamøde. Økonomisk krise, en aldrende befolkning, usunde vaner der giver kroniske sygdomme og social ulighed i sundhed. Sundhedsminister Astrid Krag startede sin tale på KL’s Sociale Temamøde med at ridse sundhedsvæsnets store udfordringer op. ”Regeringens løsning er at tænke, handle og prioritere smartere. Og på sundhedsområdet er det rigtig smart at prioritere forebyggelse. Vi tror på, at forebyggelse er én af nøglerne til at løse udfordringerne med for mange kroniske livsstilssygdomme, med for få gode leveår og for stor ulighed i sundheden. Og dermed også en nøgle til at få budgetterne til at hænge sammen i fremtiden og skabe et bæredygtigt sundhedsvæsen,” sagde sundhedsminister Astrid Krag og fortsatte: ”Forebyggelse og sundhedsfremme er noget, der skal ske i borgernes dagligdag og nærmiljø. Og det er dér, hvor kommunerne er.” Borgerne skal inddrages i mål KL offentliggjorde i dag seks bud på nationale mål for folkesundhed, der bl.a. forholder sig til de kendte risikofaktorer rygning, alkohol, motion og sund kost. Ministeren brugte en del af sin taletid på at kvittere for målene. ”Vi skal være ambitiøse i Danmark. Vi skal have konkrete mål om, at vi vil have markant flere røgfrie om ti år, at vi skal have bedre alkoholvaner, at fysisk aktivitet og bevægelse skal være en naturlig del af de flestes hverdag, og at mental sundhed og trivsel skal sikres på arbejdspladsen, i skolen og i dagligdagen i det hele taget,” sagde ministeren. ”Det er positivt, at KL bider til bolle. Kommunerne har ansvaret for den borgerrettede forebyggelse. Procentsatserne kan vi diskutere, men det er vigtigt, at vi inddrager danskerne, så de kan være med til at tage ejerskab for et sundere liv,” sagde hun. Forebyggelsespakker på vej Ministeren er på vej med en række forebyggelsespakker, som er faglige anbefalinger af indsatser, som kommunerne kan vælge i en stærk og offensiv forebbyggelsespolitik. Der er fokus på rygning, alkohol, motion og mental sundhed men også ulighed i sundheden. Fx indeholder forebyggelsespakken om tobak anbefalinger om opsøgende indsatser i særlige boligområder, hvor der er en stor andel af rygere. -­‐113-­‐ ”Anbefalingerne i forebyggelsespakkerne skal bidrage til, at kommunerne bruger ressourcerne der, hvor vi ved, noget virker, og stopper indsatser, der ikke virker. Pakkerne skal med andre ord bruges på prioritering og kvalitetssikring af det forebyggende og sundhedsfremmende arbejde i kommunerne,” sagde Astrid Krag. Vi skal ikke belønne aktivitet Slutteligt spurgte temamødets ordstyrer Mikael Kamber, om et øget ansvar på sundhedsområdet også betyder flere penge til kommunerne. ”Det ville være dejligt, hvis jeg kunne hive to milliarder op ad lommen, men sådan ser virkeligheden ikke ud. Der er meget vundet ved at holde borgerne sunde og raske. Vi skal derfor kigge på, om vi har de rette incitamenter i sundhedsvæsenet. Og det er klart, at vi for entydigt har belønnet aktivitet. Men kvaliteten bliver jo ikke dobbelt så god, bare fordi man indlægges to gange,” svarede ministeren. -­‐114-­‐ Artikel 12 Opgør med en brutal ulighed i sundhed Juristen og den ufaglærte arbejder har formelt lige adgang til sundhed. Alligevel lever den ene ti år længere end den anden og har bedre chancer for at overleve samme sygdom. Hvis vi skal gøre op med uligheden i danskernes sundhed, kræver det politisk handling og et fokus på, hvad der skaber uligheden Behandlingresultater og prognoser er forskellige, alt efter om du er velstillet eller ej. Både fordi ressourcestærke har flere kræfter til at gå aktivt ind i behandlingsforløbet. Men måske også fordi systemet og personalet har en anden tilgang til direktøren end til den ufaglærte, mener sundhedsminister Astrid Krag (SF). For et stykke tid siden faldt jeg over en artikel i Information, hvor uligheden var beskrevet med en kort togrejse mellem Sjælør station og Hellerup lidt nord for København: »For hver station, toget stopper ved ud mod Hellerup, lever de passagerer, der venter på perronen, i gennemsnit et halvt år længere end dem på stationen før. For hvert trinbræt vil færre slå ventetiden ihjel med at ryge cigaretter. Sandsynligheden for, at de har en øl i den ene hånd og en basse i den anden, vil blive mindre, og muligheden for, at de har taget cyklen hen til stationen, større. Når toget er helt i Hellerup har man således vundet tre år mere at leve i.« Tankevækkende, når man tænker på, at der kun er få minutter mellem hvert stop på rejsen. Ulighed på arbejdspladsen Et af mine mål som sundhedsminister er at sætte fokus på den ulighed, som stadig – og i stigende grad – gennemkløver vores samfund. En ulighed, der ikke kan reduceres til et spørgsmål om nogle få hjemløse, narkomaner, prostituerede og andre socialt udsatte, men derimod en ulighed, som også kommer til udtryk i markante forskelle i levealder, livsvilkår og sundhed mellem de vellønnede og højtuddannede i samfundets top på den ene side og den store gruppe af danskere med almindelige job inden for industri, byggeri, transport eller service på den anden side. Ingen skal være i tvivl om, at regeringen vil gøre alt, hvad vi kan, for at hjælpe samfundets udsatte grupper, men vi skal ikke bilde nogen ind, at vi hermed har gjort op med uligheden. Den centrale politiske konflikt i sundhedsdebatten handler ikke om, hvorvidt ’manden på risten’ skal have en varm og støttende hånd, men om den ulighed, du kan se på din egen arbejdsplads og i din egen hverdag. Det handler om, at buschaufførens liv slutter ti år før ingeniørens. Det handler om, at hende, der støvsuger på kontoret, dør langt tidligere end den ledende medarbejder, hvis navn står på døren. Sort på hvidt Man kan spilde lang tid på at diskutere, om tiden ikke er løbet fra udtryk som klassesamfund og klassekamp. Ordene er ikke vigtige for mig. Men på sundhedsområdet taler kendsgerningerne deres eget brutale sprog: Den rigeste fjerdel af de danske mænd lever i gennemsnit ti år længere end den fattigste fjerdedel. For 25 år siden var den forskel ’kun’ 5,5 år. -­‐115-­‐ Den forventede restlevetid blandt ufaglærte 30-­‐årige mænd er omkring 44,9 år. For den 30-­‐årige akademiker er restlevetiden 52,2 år. For kvinderne ser det lidt bedre ud. Antallet af genindlæggelser på sygehusene er markant højere for kortuddannede og folk med lav indkomst. Her – netop her – har vi en af sundhedsvæsenets største udfordringer, som jeg som sundhedsminister gerne vil være med til at løse. Og noget skal der gøres efter et årti, hvor den sociale dimension ikke fyldte meget i sundhedspolitikken, men hvor fokus i stedet var på at opbygge et privat alternativ til vores fælles sundhedsvæsen med Løkkes overbetaling af privathospitalerne som det mest kendte eksempel herpå. Desværre – men ikke overraskende – er uligheden i sundheden vokset i de senere år. Hvor langt og godt et liv du får, afhænger af din indkomst og uddannelse. Advokaten og overlægen får simpelthen flere – og bedre – leveår end sosu-­‐hjælperen, frisøren og skraldemanden. På den måde mener jeg, at ulighed i sundhed er en af de mest barske uligheder, der findes: Man dør tidligere, blot fordi man er dårligere stillet. Det er et stort problem. Og derfor sætter regeringen ind. Vi indfører en ny garanti, som betyder, at patienten har ret til at få stillet en diagnose inden for fire uger. Det vil især gavne de svage patienter, der i dag oplever at blive kastebolde i systemet. Vi afviser brugerbetaling på lægebesøg, som store dele af højrefløjen foreslår, fordi det vil øge uligheden og ramme pensionister, børnefamilier og lavtlønnede urimeligt hårdt. Vi har med næste års finanslov gjort det markant billigere at gå til tandlæge for borgere med få penge på lommen. Før regeringen kom til, kunne folk med sundhedsforsikring komme forrest i køen – vel at mærke for alle skatteborgernes regning. I dag er sundhedsforsikringer ikke længere skattefri. På den måde skaffer vi penge til sundhedsvæsenet og mindsker uligheden. Vi har etableret et lighedsnetværk, som skal give sundhedsvæsenet et socialt serviceeftersyn. Og som det måske allervigtigste, så vil vi ligestille psykiatrien med det somatiske område. En bedre psykiatri vil være et væsentligt skridt mod mindre ulighed, fordi langt flere ufaglærte end veluddannede trækkes med psykiske problemer. Men lad mig sige det, som det er: Alle disse initiativer er gode, positive og trækker Danmark i den rigtige retning, men vi har som samfund lang vej endnu. Vi må også være parate til at vende blikket indad i sundhedsvæsenet. For selv om vi har fri og lige adgang til sundhed i Danmark, og vores sygeplejersker og læger hver dag yder en indsats, som kun kan kalde på respekt, kommer vi måske uforvarende til at gøre forskel ved at behandle alle ens. Lad mig give et eksempel: Som sundhedsminister arbejder jeg for, at der skal være stigende fokus på patientinddragelsen i sundhedsvæsnet, og at vi hele tiden skal udnytte teknologien, så vi får bedre og billigere behandling. Men er ’velfærdsteknologi’, ’brugerstyrede senge’, ’patientuddannelse’ og mange af de andre facetter, der skal understøtte patientinddragelsen, ikke kun for de stærke patienter? Dem, der i forvejen nok skal klare sig? Jeg ville gerne kunne svare entydigt ’nej’ til dette spørgsmål. Men det er en hel reel bekymring, som hele sundhedsvæsenet skal have fokus på. Vi har en vigtig opgave i at inddrage bredere, så vi ikke taber de patienter, der har allermest brug for det. Vi ved, at prognoser og behandlingsresultater er forskellige, alt efter om du er ufaglært arbejder eller djøf’er. Og at det blandt andet hænger sammen med, om du selv har ressourcer til at ’gå ind -­‐116-­‐ i’ dit behandlingsforløb. Men det har nok også betydning for, hvordan systemet og personalet møder dig. Forskning viser, at der går længere tid for mennesker med færre økonomiske og sociale ressourcer fra første kontakt til egen læge, og til, at f.eks. reelle kræftdiagnos-­‐tiske undersøgelser bliver sat i gang. I henvisningsprocessen fra egen læge til specialist er der altså en udvælgelsesproces, hvor socioøkonomiske faktorer spiller ind på ventetid. Og det er ikke kun de allerdårligst stillede, der rammes af social ulighed. Det er en trinvis effekt, der stiger gradvist, alt efter hvor meget man tjener, og hvor godt man er uddannet. Hvem vi er, betyder altså meget for vores chancer for at overleve eksempelvis kræft. Der er mange forhold, som spiller ind på den ulighed i sundhed, som vi i statistikkerne kan konstatere er til stede, og som har været stigende gennem de seneste år. Vi skal ind bag tallene og forstå de bagvedliggende årsager, så vi kan sætte ind de steder, hvor behovet er, og hvor en indsats vil gøre størst gavn. Blandt andet derfor har jeg netop dannet ’Lighedsnetværk’ – et nætværk af hospitaler, kommuner og lægehuse. Netværket rummer alle de led, patienten i et forløb kan komme igennem – fra udredning til behandling, pleje og genoptræning. Formålet er at afdække, hvor i systemet uligheden kommer ind, og hvor samspillet mellem sundhedsvæsnet og patienterne ikke er optimalt, så vi kan sætte målrettet og effektivt ind. I dag deltager jeg sammen med den norske sundhedsminister Jonas Gahr Støre i Sundhedsstyrelsens konference om lighed i sundhedsvæsenet. Her er formålet at inspirere ledere og politikere i regioner, kommuner, sygehuse og praksissektoren til at tage initiativer, der kan reducere den sociale ulighed i sundhed. Det er ikke en let opgave at mindske uligheden, men jeg overbevist om, at vi kan komme langt, hvis alle aktører i vores fælles sundhedsvæsen gør deres yderste, og den politiske vilje til et opgør med uligheden er til stede. Astrid Krag (SF) er sundhedsminister -­‐117-­‐ Artikel 13 Hjemmehjælper og direktør skal have samme levetid Danske Kommuner Online | 04.06.2012 | Side | 554 ord | Artikel-­‐id: e3440c3f | Link til artikel Kommunerne kæmper for et par milliarder til at finansiere udbygningen af det nære sundhedsvæsen. Men sundhedsminister Astrid Krag havde store forventninger, en del opmuntring og ingen penge med til dette års sociale temamøde i Aalborg -­‐ Uligheden i behandling og sundhedstilstand betyder, at en social-­‐ og sundhedsassistent kan se frem til at dø fire år før en kommunaldirektør. Kan I se retfærdigheden i det? Jeg kan ikke. Så skarpt trak sundheds-­‐ og forebyggelsesminister Astrid Krag sin dagsorden op ved åbningen af dette års sociale temamøde, som havde 1.300 deltagere. Og ministerens statement gav anledning til en del snakken og mumlen ved bordene i Aalborg Kongres & Kultur Center. -­‐ Jeg håber, I er klar over, at jeg ikke vil kommunaldirektøren det ondt. Jeg synes bare, at social-­‐ og sundhedsassistenten og andre kortuddannede har ret til lige så mange leveår som os andre, tilføjede ministeren. Hun vil rette op på den forrige regerings forsømmelse ved at gøre noget ved den store ulighed i sundhed, som blandt andet betyder, at sundhedsministerens lille søn, som sov artigt i et baglokale under sin mors tale, kan se frem til at leve ti år længere end hans fattige jævnaldrende. Ministeren har allerede taget initiativ til et serviceeftersyn, der skal vise vej ud af skævheden. Astrid Krag deler KL's visioner for det nære sundhedsvæsen, og hun vil blandt andet have indsatsen på socialkontorer og i jobcentre kombineret med et sundhedsperspektiv. -­‐ Det bakker vi op med et fokus på sundhed i trepartsforhandlingerne og med beskæftigelsesreformen. Vi har rigtigt store forventninger til kommunerne, og I kan også forvente noget af os. Vi vil sætte ambitiøse og realistiske mål, og de skal gå på tværs af sektorer, myndigheder, erhvervsliv og interesseorganisationer. Færre overvægtige KL har i forbindelse med det sociale temamøde overhalet ministeren indenom ved at lancere konkrete mål for forebyggelse blandt andet, når det gælder rygning, overvægt og kronisk syge. Ministeren vil gerne være med til konkrete mål, men hun vil først ud og sikre sig et ejerskab hos borgerne. -­‐118-­‐ -­‐ Målene skal ikke bare komme oppefra. De skal formuleres i dialog med danskerne, siger ministeren. På temamødet gjorde ministeren reklame for de sundhedspakker, som kommunerne kan bruge til inspiration i forebyggelsesindsatsen. -­‐ Anbefalingerne har et nyt og stærk fokus på ulighed i sundhed. Eksempelvis er der anbefalinger om en opsøgende indsats i boligområder med en stor andel rygere, siger ministeren. Hun fremhæver blandt andet Aalborg Kommune for at være god til at holde sine borgere ude af sygehusene og til at etablere gode rammer for motion i byen. På temamødet var der premiere på en film, der fortæller om det nære sundhedsvæsen, som KL og kommunerne kæmper for. Og som Jes Søgaard, direktør i forskningsinstituttet DSI, udtrykker det i filmen, vil et par milliarder kunne gøre meget for det nære sundhedsvæsen. Men sundhedsminister Astrid Krag afviser, at hun er i stand til at stille med to milliarder. Hun henviser til den økonomiske krise og udsigten til, at vi bliver færre til at betale for velfærden. -­‐ Der er allerede vundet noget ved at holde borgerne raske og i beskæftigelse. Men vi skal også se på, om vi har de rigtige incitamenter i sundhedsvæsnet. Vi har ensidigt belønnet aktiviteter, og to scanninger er ikke dobbelt så godt som én, hvis den anden skyldes, at der ikke blev koordineret godt nok efter den første, lover ministeren. -­‐119-­‐ Artikel 14 Astrid Krag: Uligheden i sundhed er dybt urimelig Uligheden i danskernes sundhed begynder allerede fra fødslen. Det fremgår af en ny publikation, som Sundhedsministeriet offentliggør i dag. ”Allerede fra barnsben ser vi uligheden i sundhed. Der er f.eks. færre børn af forældre med en kort uddannelse, som kommer til børneundersøgelser og bliver vaccineret. Uligheden er altså ikke bare et udtryk for en usund livsstil blandt voksne. Den stikker langt dybere i vores samfund. Det er dybt urimeligt, og det skal vi have gjort op med”, siger sundhedsminister Astrid Krag. Sundhedsministerens udmelding kommer som opfølgning på en ny publikation, der belyser, hvordan uligheden slår igennem i danskernes sundhed. Publikationen ’Ulighed i sundhed’ viser bl.a., at en nyfødt, hvis forældre er uden eller med en kort uddannelse har større risiko for at blive genindlagt efter udskrivning fra sygehuset. Og når barnet bliver 2 år, er der næsten 50 pct. risiko for, at det ikke kommer til en børneundersøgelse. Til sammenligning kommer 76 pct. af de jævnaldrende af forældre med en lang uddannelse til 2 års børneundersøgelse. Andelen af børn, der kommer til børneundersøgelser, stiger altså systematisk med forældrenes uddannelseslængde. Samme tendens ses for børnevaccinationer. Der er således færre børn af forældre med grundskole som højest fuldførte uddannelsesniveau, som bliver børnevaccineret, når de er 12 måneder, 15 måneder og 5 år end børn med forældre med en længere uddannelse. ”Den her publikation kan være med til at få synliggjort, at vi på tværs af befolkningen ikke har samme forudsætninger for at leve et sundt og langt liv. Og synliggørelsen er vigtig. For det er en væsentlig forudsætning for, at vi kan få gjort op med uligheden”, siger Astrid Krag. -­‐120-­‐ Regeringen vil sætte ind over for ulighed i sundhed, og derfor har sundhedsminister Astrid Krag igangsat et arbejde, der skal reducere uligheden. Astrid Krag har blandt andet opstartet et lighedsnetværk med to sygehuse og flere kommuner, der skal komme med bud på, hvordan man gør op med social ulighed på sygehusene og i den kommunale pleje. Som led i arbejdet har Sundhedsministeriet samlet den eksisterende viden om ulighed i sundhed i en ny publikation, der indeholder en lang række af indikatorer for ulighed i sundhed. Publikationen sætter lys på danskernes og afdækker forskelle mht rygning, alkoholforbrug, kostvaner, fysisk aktivitet, overvægt og mentalt helbred. Opgørelserne viser bl.a. følgende tendenser: Der er social ulighed i fordelingen af personer, der har et usundt kostmønster, ryger, har stillesiddende fritidsaktiviteter, lider af overvægt samt ofte er stressede/nervøse. For eksempel er andelen af personer med usundt kostmønster eller personer, der ryger, væsentlig større blandt personer med grundskole som højest fuldførte uddannelsesniveau. -­‐121-­‐ Artikel 15 Livet på samfundets bund varer kun 57 år Jyllands-­‐Posten | 15.03.2013 | Side 8 | 725 ord | Artikel-­‐id: e3b4a31c | Original artikel Overdødelighed: Et hårdt liv som hjemløs, sindslidende eller stofmisbruger tærer på levetiden. En undersøgelse viser, at socialt udsatte i gennemsnit dør 22 år tidligere end resten af befolkningen. af PAUL SAUER Hjemløse, sindslidende, stofmisbrugere og andre socialt udsatte dør i gennemsnit 22 år tidligere end resten af befolkningen. Mens gennemsnitslevealderen for befolkningen som helhed ligger på 79 år, er den blot 57 år for socialt udsatte. Det viser en dødelighedsundersøgelse fra Rådet for Socialt Udsatte, som tirsdag blev præsenteret på Aktivitetscentret Sundholm på Amager. »Det er et udtryk for ultimativ ulighed i sundhed, at der er en hel generation til forskel på den gennemsnitlige middellevetid mellem befolkningen som helhed og socialt udsatte borgere,« sagde formanden for Rådet for Socialt Udsatte, Jann Sjursen, da han præsenterede rapporten. Andre folkesundhedsundersøgelser har vist, at eksempelvis storrygere lever 10 år kortere end gennemsnittet. Det har hidtil været regnet som en af de største uligheder i folkesundheden, og derfor er den nye rapport »uhyre vigtig«. Det mener Finn Diderichsen, som er professor i folkesundhedsvidenskab på Københavns Universitet og forsker i ulighed i sundhed. »Det er meget vigtigt at få dette dokumenteret. En middellevetid på 57 år er et lidt abstrakt begreb, men det er den samme middellevetid, som findes i fattige, afrikanske lande,« forklarede Finn Diderichsen ved præsentationen. Voldsom overdødelighed Undersøgelsen viser, at de socialt udsatte har en overdødelighed på hele 7,4. Det vil sige, at der dør 7,4 flere socialt udsatte, end man ellers kunne forvente ud fra den generelle befolknings dødelighed. Det er især blandt alkoholmisbrugere og stofmisbrugere, at overdødeligheden er høj. Og at hjemløse og andre socialt udsatte dør tidligere end resten af befolkningen, ved Henrik Davidsen alt om. -­‐122-­‐ Den 50-­‐årige tidligere skibsmontør og maskinarbejder er hjemløs og har de seneste tre-­‐fire år overnattet på Sundholms Aktivitetscenters natcafé. »Jeg har været her længe nok til at se, hvad der sker. Nogle fungerer udmærket, men andre ryger hash eller er på stoffer. Og dem, der kører for hårdt på, dør unge. Det er for hårdt for kroppen,« siger Henrik Davidsen, som er beskæftiget i aktivitetscenterets sociale beskæftigelse. Han forklarer, at han ofte ser stofmisbrugere med sår på armene, som ikke kan hele på grund af svækket immunforsvar. »Det sker ikke for alle, men det sker tit,« siger han. Men sundhedsvæsenet er ifølge Finn Diderichsen slet ikke indrettet til at tage hånd om de socialt udsatte. Socialt udsatte er sat af »Vi har enheder for psykotisk syge, men de må ikke være misbrugere. Så har vi enheder for misbrugere, men de må ikke være psykotiske. Og disse patienter har jo typisk alle problemer på én gang, og det betyder, at de ikke rigtig passer ind nogen steder,« forklarer professoren i folkesundhedsvidenskab. »Undersøgelsen viser, at der er et problem med denne gruppes adgang til og relation til sundhedsvæsenet. De får simpelthen ikke den behandling, som skulle være både mulig og effektiv,« siger han og får følgeskab af Jann Sjursen. »Socialt udsatte er simpelthen sat af, når det gælder sundhed,« siger formanden for Rådet for Socialt Udsatte. »Udsatte er motiverede for at arbejde med deres sundhed. Men den nuværende indsats på området er alt for sporadisk og baseret på tilfældige statslige puljer. Hvis man virkelig vil bekæmpe ulighed i sundhed, så skal det eksisterende sundhedssystem blive langt bedre til at rumme udsatte grupper i deres daglige drift,« siger han. Også sundhedsminister Astrid Krag (SF) mener, at sygehusene skal blive bedre til at møde socialt udsatte. Hun opfordrer sygehuse til at lade sig inspirere af modellen fra hovedstaden, hvor man har socialsygeplejersker. »Vi er nødt til at forstå, at for at behandle alle lige må vi holde op med at behandle alle ens. Det betyder, at vi skal gøre en ekstra indsats for at hjælpe misbrugere, hjemløse og andre udsatte. Det -­‐123-­‐ kræver en ny tilgang til mange offentlige tilbud -­‐ ikke mindst på sundhedsområdet,« siger Astrid Krag. Hun forklarer, at regeringen arbejder på at give hele sundhedsvæsenet et gennemgribenede "lighedstjek" for at finde ud af, hvordan systemet kan blive bedre til at tage sig af dem, der har brug for en ekstra hånd. Fakta: SOCIALT UDSATTE Overdødelighed Undersøgelsen fra Rådet for Socialt Udsatte bygger på 1.041 socialt udsatte borgere. I perioden 2007-­‐2012 er 190 af de 1.041 personer døde. Det giver en dødelighed, der er 7,4 gange højere end resten af befolkningen. Overdødeligheden er størst blandt personer under 45 år. Her er dødeligheden mellem 22 og 25 gange højere end resten af befolkningen. -­‐124-­‐ Artikel 16 Krag: Vi har skabt markante resultater på sundhedsområdet 2. oktober 2013 kl. 23:40 DEBAT: Sundhedsminister Astrid Krag (SF) gør status på sundhedsområdet i anledningen af regeringens 2-­‐års fødselsdag. På trods af at vi befinder os i en tid, hvor pengene ikke hænger på træerne, er det altså lykkedes regeringen at skabe markante resultater på sundhedsområdet til gavn for patienterne. Astrid Krag (SF) Sundhedsminister Af Astrid Krag (SF) Sundhedsminister Sundhedsvæsnet bliver ofte sammenlignet med en kæmpe supertanker, som man ikke får til at ændre kurs fra den ene dag til den anden. Det billede kan jeg på flere måder godt nikke genkendende til, og netop derfor er jeg også utrolig stolt af de store resultater, regeringen har skabt på sundhedsområdet, selvom vi kun er halvvejs inde i denne valgperiode. Fagligheden og den bedste behandling skal være i højsædet på sygehusene. Derfor har vi skrottet de skattefri arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer, der udover at skabe et A-­‐ og B-­‐hold, hvor fællesskabet betalte for, at dem med arbejdsgiverbetalte forsikringer kunne springe køen over i det offentlige sundhedsvæsen, også suspenderede den lægefaglige prioritering af patienterne. Med indførelsen af den differentierede behandlingsret, er der lavet om på det. Nu bliver de mest syge patienter behandlet først, mens dem med mindre alvorlige lidelser i værste fald må vente op til to måneder. Det er en fornuftig måde at prioritere ressourcerne på i et trængt sundhedsvæsen, og det har samtidig gjort det muligt at indføre en udredningsret, der giver patienterne en lovfæstet ret til at blive udredt inden for 30 dage eller få en plan for deres udredningsforløb. Den nye rettighed er et markant fremskridt for patienterne, der nu kan blive hurtigt udredt og dermed slipper for at blive sendt rundt i sundhedsvæsnet uden at vide, hvor turen går hen næste gang, og hvilken ny undersøgelse de skal gennemgå. Fokus på ulighed i sundhed Vi har også sat fokus på den store ulighed i sundhed, der næsten er fordoblet de sidste 25 år, og som bl.a. betyder, at den rigeste fjerdedel af danske mænd i gennemsnit lever 10 år længere end den fattigste fjerdedel og til og med har flere leveår med sygdom. Uligheden er skræmmende og et symptom på, at man i alt for mange år har vendt det blinde øje til en udvikling, der er gået den forkerte vej. Det er slut nu. Vi vil reducere uligheden, der ofte -­‐125-­‐ begynder allerede fra fødslen og eksempelvis viser sig ved, at færre børn af forældre med en kort uddannelse kommer til børneundersøgelser og bliver vaccineret. Uligheden i sundhed er altså ikke bare et udtryk for en usund livsstil, hvor de voksne ryger og drikker for meget. Den stikker langt dybere i vores samfund. Derfor har vi som led i vores sundhedsudspil, der blev præsenteret i maj i år, bl.a. afsat 40 mio. kr. til at styrke svangre-­‐ og barselsomsorgen for sårbare familier, 20 mio. kr. til at flere piger kan blive vaccineret mod livmoderhalskræft og 154 mio. kr. til alkoholbehandling og rygestophjælp. Lighedsnetværk og lighedstjek Samtidig har vi sat gang i et langsigtet arbejde, der skal give alle lige muligheder for at komme helskindet igennem et sygdoms-­‐ og behandlingsforløb. For det er desværre et faktum, at selvom vi har lige adgang til sundhedsvæsnet, så har vi forskellige forudsætninger for at håndtere vores sygdom. Derfor har vi bl.a. etableret et lighedsnetværk og sat gang i et lighedstjek i sundhedsvæsenet, der skal gøre os klogere på, hvad der skal til for at skabe større lighed i sundhed. Begge initiativer skal bidrage til at skabe en kulturforandring i sundhedsvæsnet, der bl.a. skal øge opmærksomheden på konsekvenserne af ulighed i sundhed og føre til en større forståelse af, at for at behandle alle lige, må vi holde op med at behandle alle ens. Brugerbetaling på sundhedsydelser er også med til at øge uligheden. Som en af vores første gerninger afskaffede vi derfor også brugerbetalingen på sterilisation, tolkebistand og behandling for barnløshed. Vi har også indført store tilskud til kontanthjælpsmodtageres tandbehandling. Resultatet er, at vi i dag har et sundhedsvæsen med en mere fri og lige adgang, end før vi rykkede ind i ministerkontorerne. Psykiatrien opprioriteres Vi er også ved at løfte psykiatrien, der ellers har været nedprioriteret i mange år. Det er lykkedes at finde penge i den ellers slunkne statskasse til psykiatrien i hver eneste økonomiaftale og hver eneste satspuljeaftale – og dermed i hver eneste finanslov – siden vi kom til. Og samlet set er der de seneste to år afsat ca. 2 mia. kr. Og det er ikke kun kapaciteten i psykiatrien, der får et løft. Vi er også i fuld gang med give mennesker med psykiske lidelser de samme rettigheder i sundhedsvæsnet som patienter med fysiske sygdomme. De næste par år indfører vi nemlig gradvist en udrednings-­‐ og behandlingsret i psykiatrien, der modsvarer patientrettighederne i somatikken. Men selvom vi må se i øjnene, at vi ikke med et trylleslag kan rette op på de mange års efterslæb i psykiatrien, og at det vil tage tid at styrke behandlingstilbuddene til mennesker med psykiatriske lidelser, så er indsatsen så småt begyndt at give mærkbare resultater. Eksempelvis er det lykkedes at få nedbragt ventetiden i børne-­‐ og ungepsykiatrien. Siden udgangen af 2011 er antallet af børn, der venter længere end to måneder på psykiatrisk behandling, halveret. Men vi stopper naturligvis ikke der. Med afsæt i anbefalingerne fra psykiatriudvalget, som i øjeblikket er ved at lægge sidste hånd på sin rapport, vil regeringen i det -­‐126-­‐ kommende folketingsår præsentere en langsigtet plan for, hvordan psykiatrien kan moderniseres. Så på trods af at vi befinder os i en tid, hvor pengene ikke hænger på træerne, er det altså lykkedes regeringen at skabe markante resultater på sundhedsområdet til gavn for patienterne. Og vi har ikke været bange for at tage hul på store sundhedsmæssige udfordringer, vel vidende at vi først for alvor kommer til at se resultaterne af indsatserne for at få større lighed i sundhed og genrejse psykiatrien flere år frem i tiden. -­‐127-­‐ Artikel 17 Regeringen nytænker forebyggelse og mindsker uligheden i sundhed Frederiksborg Amts Avis | 17.07.2013 | Side 9 | 547 ord | Artikel-­‐id: e3e28063 | Original artikel Synspunkt SUNDHED: Vi skal knække uligheden i sundhed gennem en helhedsindsats, der kommer hele vejen rundt om ulighedens mange facetter. af Astrid Krag sundhedsminister ( SF) I dagens Danmark har størrelsen på pengepungen og antallet af år tilbragt på skolebænken afgørende betydning for, hvor mange sunde og raske leveår vi i sidste ende får. Det betyder, at mureren og frisøren i gennemsnit lever kortere og mere usunde liv end økonomen og arkitekten og dermed får mindre tid til at gå ture i skoven eller spille fodbold med børnebørnene. Uligheden i sundhed koster raske leveår for mange danskere, og det er for mig at se en af de vigtigste politiske kampe, der findes. Derfor skal vi knække uligheden gennem en helhedsindsats, der kommer hele vejen rundt om ulighedens mange facetter og inddrager parter som f. eks. kommuner, patientforeninger og erhvervslivet. Regeringen nytænker og styrker derfor forebyggelsestilbuddene i sundhedsvæsenet, så også mureren og frisøren får mulighed for flere år med børnebørnene. Desværre kan vi ikke bare fjerne uligheden i sundhed fra den ene dag til den anden. Det er en lang og sej kamp, der kræver politisk handling og målrettede prioriteringer. Og vi er hæmmet af, at denne dagsorden har været nedprioriteret, da den borgelige regering havde vagten. Min vision er at give alle danskere mulighed for flere sunde og raske leveår, og derfor styrker jeg forebyggelsen. Indsatsen mod ulighed i sundhed starter, før borgeren bliver syg og f. eks. skal igennem et hårdt og opslidende sygdomsforløb på hospitalet. Den starter med en målrettet indsats i børnehaven, i skolen, i fritidsklubben og på arbejdspladsen. Kort sagt skal sundheden altså styrkes der, hvor borgeren er til daglig. Derfor sætter regeringen senere på året nationale mål for danskernes sundhed på områder, som f. eks. kost-­‐og motions vaner, rygning, alkohol og mental sundhed. -­‐128-­‐ Områder, vi ved, giver kraftige udslag på ulighedsbarometeret og har stor betydning for, hvor mange raske leveår vi får. Samtidig er det rigtig vigtigt, at sundere vaner ikke bliver trukket ned over hovedet på borgeren, og derfor har jeg sat 120 mio. kr. af til at nå sundhedsmålene gennem stærke partnerskaber med f. eks. kommuner, regioner, idrætsforeninger, patientforeninger og erhvervslivet. Jeg er overbevist om, at en god forebyggelse bliver endnu bedre gennem dialog og inddragelse af mange aktører, for på den måde skaber vi medejerskab og når ud til flere danskere. Jeg har også taget initiativ til at igangsætte et Lighedsambassadørkorps med dygtige og engagerede mennesker, der alle brænder for at hjælpe deres medmennesker til et lidt sundere liv. Lighedsambassadørerne er bl. a. direktøren, kollegaen og familiemoderen. Alle forpligter de sig på at påvirke andre menneskers sundhed med kærlige skub, og jeg tror, at det kan give gode effekter, når mennesker, man kender, tør vise omsorg. Forhåbentlig kan ambassadørernes arbejde med at knække uligheden skabe ringe i vandet der, hvor de befinder sig til daglig. Og i symbiose med stærke partnerskaber tror jeg, at vi på langt sigt kan skabe en dominoeffekt, der øger folkesundheden og sparer borgere for opslidende patientforløb. Regeringen tænker forebyggelse på en helt ny måde med stærke partnerskaber på tværs af sektorer kombineret med håndværkeren, der tager initiativ til at starte et fodboldhold med sine kolleger, eller familiemoderen, der deler sunde madopskrifter med sine venner på facebook. På flere niveauer bekæmper vi uligheden i sundhed, og derfor er jeg glad for, at vi nu styrker forebyggelsen, så mureren og frisøren såvel som arkitekten og økonomen kan få flere raske leveår. -­‐129-­‐ Artikel 18 Ping-­pong-­patienter skal have mere hjælp Folkebladetlemvig.dk (Abonnementsområde) | 10.04.2013 | Side | 1109 ord | Artikel-­‐
id: e3bdb7bc | Link til artikel Lægerne vil bruge mere tid på de dårligst stillede patienter, mens de stærke kan klare sig med mindre, mener de. Regering og regioner bakker op, mens Venstre er skeptisk. Af Flemming Steen Pedersen (BNB) De kalder dem ping-­‐pong-­‐patienter. Pludselig udebliver de fra de kontrolbesøg og den undervisning, som skal lære dem at leve med diabetes. Nogle måneder senere dukker de så op igen med en henvisning fra deres læge, fordi sygdommen er forværret -­‐ for så atter at droppe ud efter nogle få sessioner. Det kan gentage sig nogle gange, og i værste fald ender det med, at sygdommen kommer så meget ud af kontrol, at de må have amputeret en fod eller mister det meste af synet. Lægerne på diabetes-­‐ambulatoriet på Bispebjerg Hospital kan på nærmeste hold følge og beskrive, hvad det vil sige, at der er social ulighed inden for sundheden. Mens en stor gruppe af velfungerende danskere med gode uddannelser og job lever stadigt længere, tager lægerne problemerne med mange af de borgere, som meget tidligt oplever at helbredet begynder at skrante, så alvorligt, fordi de kan risikere at dø 10-­‐20 år før de fleste andre. »Der er en del meget sårbare patienter, som det er en stor udfordring for sundhedsvæsenet at holde fast i og give den fornødne hjælp,« siger ledende overlæge Hans Perrild til Berlingske. Det er den gruppe af sårbare patienter, som danske læger nu kræver, at der gøres en særligt omfattende indsats for; svage syge med ringe indtægter og sociale problemer skal have mere hjælp og tid med lægen end ressourcestærke, som kan klare sig med mindre støtte til at håndtere eksempelvis sukkersyge eller andre kroniske sygdomme, er holdningen. I et nyt udspil lægger Lægeforeningen således op til, at de svageste patienter skal have skræddersyet behandlingen og for eksempel have flere efterkontroller og følges tættere end andre grupper af patienter. »En gruppe borgere med ingen eller kort uddannelse og lav løn dør stadig alt for tidligt. Ofte er de plaget af mange sygdomme i de sidste år af livet. Hvis ikke de skal »efterlades på perronen«, må vi erkende, at patienterne skal have forskellige tilbud. Nogle har brug for mere hjælp, mens andre -­‐130-­‐ klarer sig lige så godt med mindre,« siger formand for Lægeforeningens forebyggelsesudvalg Jette Dam-­‐Hansen. Lægerne ønsker, at de særlige hensyn skal indarbejdes i de kommende nationale kliniske retningslinjer for den optimale behandling af en lang række sygdomme, som Sundhedsstyrelsen er gået i gang med at udarbejde. De første omhandler for eksempel ADHD, hjerterehabilitering og grå stær. Her skal det fremgå, at en række tilbud skal tilpasses patientens behov, og at nogle har brug for mere tid og bedre opfølgning i form af eksempelvis hjemmebesøg af en sygeplejerske, telefonopringninger fra en læge eller SMS-­‐meddelelser for at forebygge, at sygdommen forværres. »Nogle kroniske patienter er meget opmærksomme på symptomer på forværring og henvender sig af sig selv til egen læge eller i ambulatoriet på sygehuset. Andre skal følges anderledes tæt, fordi de ikke har ressourcerne til selv at opsøge hjælp,« siger Jette Dam-­‐Hansen. Udspillet præsenteres på Lægeforeningens årsmøde senere på ugen og ledsages af en meningsmåling blandt foreningens medlemmer, som viser en markant opbakning til at målrette indsatsen over for de dårligst stillede patienter. To tredjedele af de 1.075 læger, som har svaret på spørgsmål, erklærer sig således »meget enig« eller »enig« i, at ekstra tid til patienter med særlige behov vil være et velegnet initiativ til at reducere ulighed i sundhed. På diabetesambulatoriet på Bispebjerg Hospital er der planer om at etablere en udegående funktion, hvor særligt uddannede sygeplejersker opsøger mange af de patienter, som i dag udebliver fra behandlingstilbuddene på hospitalet. Det skønnes, at 10-­‐20 procent af patienterne på ambulatoriet udebliver eller melder afbud til planlagte aktiviteter, og den udegående funktion vil blot være én af en stribe tiltag, som er sat i gang. I et tæt samarbejde med Københavns Kommune er etableret et telemedicinsk projekt, hvor nogle af de »udfaldstruede« diabetes-­‐patienter i hjemmet udstyres med teknologi, så de selv kan måle deres værdier og komme i skærmkontakt med behandlere via en computer. Desuden er der indført en 24 timers telefonservice for tidligere indlagte og drop ind-­‐muligheder, så diabetes-­‐patienter på bestemte dage kan dukke op på hospitalet uden forudgående aftale. Formålet er, at hospitalet »skal åbne sig op«, så folk lettere kan komme i kontakt med behandlerne. Den slags initiativer er ikke gratis. For at få råd til dem kunne en mulighed derfor være at gøre det fire-­‐måneders forløb, som i dag gives til alle patienter, mere »selektivt«, vurderes det. -­‐131-­‐ »Alle behøver måske ikke at få den samme pakke. Patienterne med de største ressourcer kan måske nøjes med en film, links til oplysninger og en enkelt samtale, så der i stedet kan bruges mere tid på de svageste,« siger Mette Zander, overlæge på endokrinologisk afdeling, der også er i gang med en stor kortlægning af, hvordan man bedre kan få patienter inddraget i deres egen behandling. Udspillet fra lægerne kommer samtidig med, at der også fra politisk hold er stigende fokus på at bekæmpe social ulighed i sundhed. Både sundhedsminister Astrid Krag (SF) og formand for Danske Regioner Bent Hansen (S) bebudede forleden i Berlingske et opgør med årtiers praksis med at give alle syge det samme tilbud. Danske Regioner lægger i et udspil op til, at syge fremover i større udstrækning skal have en såkaldt differentieret behandling, hvor der er forskel på, hvor omfattende støtte patienter med den samme sygdom vil få. Sundhedsminister Astrid Krag erklærer sig helt enig i, at man i sundhedsvæsnet ikke skal behandle alle ens. »Vi må se i øjnene, at selv om vi har fri og lige adgang til sundhedsvæsnet, så har vi ikke samme muligheder for at komme helskindet gennem et behandlingsforløb. Netop derfor er det nødvendigt, at man i højere grad tager højde for, at patienterne har forskellige forudsætninger for mødet med læger og andre sundhedspersoner. Her spiller lægerne selvfølgelig en afgørende rolle. De sidder over for patienterne, og det er først og fremmest op til dem at være opmærksomme på, at nogle patienter har brug for særlig støtte,« siger Astrid Krag. Venstre er til gengæld skeptisk. Partiets sundhedsordfører, Sophie Løhde, går ind for en lige adgang til sundhedsvæsenet, »hvor vi anerkender, at patienter er forskellige, og derfor har forskellige behov«. »Men kvaliteten af behandlingen skal ikke bestemmes ud fra, om patienten har gået på universitetet eller er ufaglært. Alle patienter skal have den behandling, de har behov for, uanset hvem de er, hvad de fejler, og hvorfor de er syge. Derfor handler det også om, at vi i det danske sundhedsvæsen skal blive bedre til at sætte patienten frem for systemet i centrum.« -­‐132-­‐ Artikel 19 Uddannelse er afgørende – mænd mest usunde Også maden giver ulighed i sundhed. Lavtuddannede mænd og deres sønner spiser længst fra madrådene, viser en ny rapport om danskernes kostvaner, som DTU Fødevareinstituttet har lavet for Fødevarestyrelsen. Derfor er fødevareminister Mette Gjerskov gået sammen med bl.a. sundhedsminister Astrid Krag i et partnerskab, der skal få flere til at spise sundt og godt. Måltidspartnerskabet samler kræfterne fra bl.a. sundhedsorganisationer, fagforeninger, fødevareindustrien og detailhandlen. date Publiceret 6. maj 2013 Fisk, grøntsager og frugt fylder meget lidt på menuen hos mænd med korte uddannelser. De spiser nemlig længst fra de officielle kostanbefalinger, viser en ny rapport om sociale forskelle i sundhed. Derimod spiser højtuddannede kvinder tættest på anbefalingerne. -­‐ Danskernes madvaner er skæve, både når man måler det på køn og uddannelse, og det skal vi gøre noget ved. Desværre bliver det ikke bedre, så der ligger en stor opgave foran os for at få ændret den skævhed, siger fødevareminister Mette Gjerskov. Rapporten viser også, at der er en uddannelsesmæssig skæv-­‐vridning i sund levevis, men det skal ændres, siger sundhedsminister Astrid Krag. -­‐ Vi skal gøre det nemmere at leve sundere og sætte fokus på at hjælpe de borgere, der spiser meget usundt. For dårlige kostvaner betyder større risiko for at blive syg, at man lettere udvikler kroniske sygdomme og i sidste ende dør tidligere. Derfor har jeg store forventninger, når måltidspartnerskabets fine og gode visioner bliver omsat til konkret handling. Med partnerskabet tager vi et vigtigt skridt på vejen til at gøre det sunde valg af mad og måltider let og attraktivt for alle, siger sundhedsministeren. For at gøre noget ved problemet kommer Måltidspartnerskabet senere i dag med en række konkrete initiativer, der skal gøre det lettere at spise sunde og gode måltider i hverdagen. Det handler om at inspirere, give ”kærlige puf” og ikke komme med løftede pegefingre, og der vil være et særligt fokus på den del af befolkningen, der har særlige udfordringer med de sunde måltider. -­‐Vi skal have alle med, og vi kan se, at mændene halter bagefter, så her er der en særlig opgave. Men vi har også et øje på de helt unge, for vi ved, at de gode vaner, man får tidligt i livet, ofte varer ved. Først og fremmest drejer det sig om at gøre det sunde måltid nemt og tilgængeligt, og det gør vi med Måltidspartnerskabets handlingsplan, siger Mette Gjerskov. Handlingsplanen bliver præsenteret på Axelborg kl. 14 i dag. Fakta om Måltidspartnerskabet: Måltidspartnerskabet blev dannet i 2012 og tæller i dag 12 medlemmer: COOP (tidligere FDB), Danish Meat Research Institut, Teknologisk Institut, De Samvirkende købmænd, DI Fødevarer, -­‐133-­‐ FOA, Foreningen af Kliniske Diætister, Fødevarestyrelsen, Hjerteforeningen, HORESTA, Kost og Ernæringsforbundet, Landbrug & Fødevarer og Sundhedsstyrelsen. Måltidspartnerskabet har fokus på lighed i sundhed på ernæringsområdet og på den del af befolkningen, der har de største udfordringer med at spise sundere. Måltidspartnerskabet samarbejder om initiativer og projekter, der kan gøre det nemt at spise sundere. Fakta om rapporten: Rapporten viser, at lavtuddannede mænds kost i gennemsnit indeholder 346 gram frugt og grønt per dag, mens de højtuddannede kvinders kost indeholder 658 gram. Også når det kommer til fisk er det endnu engang mænd med kort uddannelse, der ligger længst fra de officielle anbefalinger på ca. 30-­‐40 gram dagligt med et indtag på 19 gram om dagen. Undersøgelsen er baseret på data fra Den nationale undersøgelse af danskernes kost og fysiske aktivitet. Data er indsamlet i perioden 2005-­‐2008 og dækker et repræsentativt udsnit af den danske befolkning i alderen 4-­‐75 år. 1.983 voksne og 594 børn har deltaget. I syv dage har de registreret, hvad de spiser og drikker. Udover kosten er sociale forskelle i børns fysiske aktivitet og overvægt analyseret. -­‐134-­‐ Artikel 20 Patienter og pårørende skal inddrages mere Dagbladet Køge/Ringsted/Roskilde | 14.11.2013 | | Sektion: Indblik Og Udsyn Side 11 | 505 ord | Artikel-­‐id: e416b128 | Original artikel BEHANDLING: Initiativer på vej til større indflydelse på egen behandling. af Astrid Krag Folketingsmedlem ( SF) Valgt i Sjællands Storkreds Minister for sundhed og forebyggelse Var det én tablet tre gange dagligt, eller hvad var det nu lige, lægen sagde? Flere kender nok situationen, hvor man pludselig bliver i tvivl om, hvad lægen gav af instrukser, og bagefter kommer i tanker om spørgsmål, man glemte at stille. I sådan en situation skaber det tryghed og styrker patientsikkerheden, hvis f. eks. et familiemedlem eller en god ven, som det mest naturlige, sidder med ved bordet hos egen læge eller på sygehuset. Det er en af flere årsager til, at jeg gerne ser, at patienter inddrages mere og får mest mulig indflydelse på egen behandling, så beslutninger om patienten altid træffes med patienten, og her skal også de pårørende inviteres til at spille en mere aktiv rolle. En god dialog mellem patient og sundhedsvæsen er nemlig helt afgørende, og den kan både højne kvaliteten i behandlingen og gavne de mest udsatte patienter, når der rent faktisk lyttes til, hvad patienterne og de pårørende siger. Patienten skal være omdrejningspunktet for alt, hvad der foregår i sundhedsvæsenet. Og derfor har vi også i regeringens sundhedsudspil » Mere borger, mindre patient « afsat 20 mio. kr. til strategi for styrket inddragelse af patienter og pårørende. Helt grundlæggende er vores sundhedsvæsen godt og effektivt, men vi skal hele tiden sikre, at patienten også kan se sig selv i behandlingsforløbet og ikke føler sig kørt ud på et passivt sidespor. Sundhedsvæsenet er jo til for patienterne, og derfor skal ingen føle sig som gæster uden indflydelse på de beslutninger, der vedrører dem. En patient er nemlig ikke bare en diagnose med to ben, men et menneske af kød og blod med ressourcer og holdninger, der skal bruges aktivt under hele patientforløbet. Det gælder om at udnytte, at vi på den ene side har lægen, som ekspert i det faglige, og på den anden side patienten, som ekspert i eget liv. Inddragelse giver patienten en bedre oplevelse af mødet med sundhedsvæsenet, men det har også en positiv effekt på patientens helbred. -­‐135-­‐ Patienten bliver f. eks. bedre i stand til at efterleve den behandling, som lægen har ordineret, og inddragelsen har også den gevinst, at den bidrager til at højne patientsikkerheden, fordi patientens viden om bl. a. symptomer er vigtig for at forebygge fejl. Med mere dialog og inddragelse kan vi også ændre på den ulighed i sundhed, vi desværre ser i sundhedsvæsenet i dag. Pårørende kan støtte patienten med få ressourcer, fordi et familiemedlem eller en god ven kan hjælpe patienten med at få kommunikeret sine ønsker og behov, og den pårørende kan se symptomer hos patienten, som lægen ikke nødvendigvis ser med det samme. Den styrkede patientinddragelse bidrager derfor til den kulturændring mod mere dialog, der allerede er i fuld gang i sundhedsvæsenet, og her kan de ressourcestærke patienter særligt bidrage med input, der kan skabe ringe i vandet og også komme patienter med færre ressourcer til gavn. Vi kan altså både øge patienttilfredsheden, bekæmpe uligheden i sundhed, forbedre behandlingen og styrke patientsikkerheden ved i højere grad at inddrage patienter og pårørende i sundhedsvæsnet. Det skal vi naturligvis udnytte. -­‐136-­‐ Artikel 21 Indlægssedler kan skræmme selv en minister Sjællandske | 08.03.2014 | Side 1 | 236 ord | Artikel-­‐id: e44c7c17 | Original artikel SUNDHED: Et skridt på vejen til sundhed for høj såvel som lav kan være at ændre på indholdet i indlægs-­‐sedlerne. SJÆLLAND: Vi ser dem allesammen. De stramt foldede og tit meget lange stykker papir, der fortæller om alt fra dosering til aktive indholdsstoffer i et lægemiddel. Indlægssedlerne. Men hvor mange af os har egentlig læst sådan en seddel til ende og følt sig klogere -­‐og ikke på randen af graven -­‐efter endt læsning? Ikke mange, hvis man skal tro sundhedsminister Nick Hækkerups fortælling på konferencen om ulighed i sundhed. -­‐ Jeg er rimeligt god til at læse, forholdsvis veluddannet og omgiver mig med fornuftige mennesker. Men jeg læser da ikke de sedler. Ærligt: Jeg blev ikke klogere -­‐Nu er min søn i penincillin-­‐behandling, og jeg er blevet sundhedsminister, så jeg gjorde en undtagelse. -­‐Men helt ærligt; jeg blev ikke meget klogere, for jeg forstod kun det halve, og til gengæld var det let at blive overbevist om, at sønnen var ved at dø på grund af alle de tænkelige bivirkninger. Der var faktisk ikke tale om information, der ramte mig der, hvor jeg er. Gad vide, hvordan det så er for en person, der har en kortere uddannelse, er mere syg og har et svagt, socialt netværk, spurgte Nick Hækkerup retorisk. Og svarede selv: -­‐Det ser ikke godt ud. -­‐Men det er bare endnu et eksempel på, at vi bliver nødt til at gøre os mere umage for at møde borgerne der, hvor de er i stedet for som hidtil at forvente, at borgeren kommer til os på vores niveau. -­‐137-­‐ Artikel 22 Færre unge skal ryge Lokalavisen Frederikshavn | 24.10.2012 | Side 78 | 414 ord | Artikel-­‐id: e37b3d61 | Original artikel 16 mill. kroner til bekæmpelse af rygning blandt unge DE SENESTE 20 år er antallet af helt unge rygere faldet. Men udviklingen er stagneret. Og der er fortsat for mange helt unge rygere, særligt blandt udsatte børn og unge. Derfor har regeringen og partierne bag satspuljeaftalen afsat 16 mio. kr. Til en ny strategi for bekæmpelse af rygning blandt udsatte unge. Selvom der er færre unge rygere end tidligere, er der fortsat alt for mange, som tænder en smøg. I 2010 var det henholdsvis 10 og 11 pct. af de 15-­‐årige drenge og piger, der dagligt fandt cigaretpakken frem. Og det er især blandt udsatte børn og unge, at der fortsat pulses løs. En undersøgelse foretaget af Statens Institut for Folkesundhed viser, at andelen af daglige rygere blandt børn af forældre, der er på overførselsindkomst, er næsten 20 gange så stor, som blandt børn af højtuddannede forældre. Og unge med socialt dårligere vilkår begynder at ryge tidligere og ryger mere end deres jævnaldrende. Der er altså en social slagsside i rygning. Og det vækker bekymring hos sundhedsministeren, der vil gøre op med ulighed i sundhed: -­‐Vi ved, at tobak er en af de store syndere, når det gælder sygdom, dårlig livskvalitet og for tidlig død, så derfor er det ekstra vigtigt at tage fat her, hvis vi vil bekæmpe den sociale ulighed i sundheden, siger Astrid Krag. -­‐Det er positivt, at vi generelt har haft succes med at få de unge til at lade være med at ryge. Men vi må ikke overse, at der er forholdsvis mange børn og unge, der ikke har de fornødne ressourcer, den viden og det netværk, der skal til for at lade smøgerne ligge. Dem har vi også en pligt til at hjælpe, siger Astrid Krag. Sundhedsministeren håber, at indsatsen blandt udsatte unge vil betyde, at færre unge bliver rygere. Midlerne kan bl. a. bruges til initiativer i folkeskolen, hvor sundhedsplejersker og tandlæger, der møder de unge jævnligt, har en oplagt mulighed for at spotte unge rygere og tilbyde de ældste elever rådgivning og særlige rygestopkurser. -­‐138-­‐ Også erhvervsskoler, hvor en større andel af eleverne ryger end på andre uddannelsessteder, kan søge om økonomisk støtte til initiativer. Det kan f. eks. være til rygestopkampagner på skolerne eller til uddannelse af rygestopinstruktører, der kan oplyse eleverne om de sundhedsskadelige virkninger. Af de 16 mill. kr. skal 3 mill. kr. bruges til at udarbejde centrale aktiviteter som f. eks. metodeudvikling, materialer og kompetenceudviklingsforløb. 13 mio. kr. er øremærket til konkrete projekter, som kommuner, uddannelsesinstitutioner, frivillige foreninger mv. kan søge. -­‐139-­‐ Artikel 23 Løftede pegefingre gør ikke danskerne mere sunde Jyllands-­‐Posten | 05.03.2014 | Side 5 | 635 ord | Artikel-­‐id: e44adf65 | Original artikel Sundhedsminister Nick Hækkerup (S) vil ikke straffe og regulere sig til større lighed i sundhed, men skræddersy forebyggelsen. af HANNE FALL NIELSEN »Ingen synes, det er fedt at være for fed.« Den næsten nye sundhedsminister Nick Hækkerup (S) er selv åleslank og holder de usunde vaner i skak med to-­‐tre ugentlige løbeture, men den voldsomme ulighed i sundhed får ham omtrent til at tabe pusten. »Det er den allerstørste udfordring i vores sundhedsvæsen, og vi skal finde veje til at håndtere, at alle -­‐ også dem med kort uddannelse langt ude på landet -­‐ får adgang til et langt og sundt liv med mulighed for at se børnebørnene vokse op,« siger han, efter at 160.000 danskeres sundhed og mangel på samme er landet på hans bord i form af Den Nationale Sundhedsprofil. Men selv om den skæve sundhed ligger ham stærkt på sinde, skal den ikke rettes op med forbud, straf eller reguleringer. Stønne op ad trappen »Mennesker med sundhedsproblemer er selv meget interesserede i at ændre deres situation. Ingen bryder sig om at stønne op ad trappen -­‐ heller ikke slagteriarbejderen eller den arbejdsløse, men de skal bare have andre tilbud end højt uddannede for at leve mere sundt,« siger Nick Hækkerup. Sundhedsprofilen viser, at det i løbet af de seneste år er lykkedes at forlænge levetiden med et par år, og der er også blevet færre rygere og flere, som holder sig på måtten med rødvinen. »Men desværre er der en tendens til, at den sunde levevis slår igennem hos de mennesker, som i forvejen klarer sig bedst. Men skal vi have et solidarisk og sammenhængende samfund, skal vi have alle med, og det handler om at indrette værktøjerne, så de passer,« siger ministeren og henter et eksempel fra sin fortid som borgmester i Hillerød. Unge mødre i Hillerød »Det er jo ikke raketvidenskab. -­‐140-­‐ I Hillerød havde vi et projekt med unge mødre uden uddannelse, og vores tilbud til dem virkede ikke rigtigt. Først da vi kom i øjenhøjde og spurgte, hvad de havde brug for, og hvorfor de ikke kunne bruge systemet, kom vi til kernen. De oplevede kommunen som fjendtlig og formynderisk, men ved at inddrage dem og lytte kunne vi hjælpe dem til at ændre deres situation,« siger han, der gerne ser tilsvarende initiativer i sundhedsvæsenet. Patienten -­‐ eller borgerne, for Nick Hækkerup vil gerne have danskerne i tale, før de bliver syge -­‐ skal inddrages i langt højere grad end tidligere. Derfor er ministeren også lodret imod tankerne om at indføre brugerbetaling hos den praktiserende læge eller på skadestuen, som Venstre har været inde på. »Vi har den ideologiske tilgang til sundheden, at de sygeste skal til først. Det nytter ikke, at folk tøver med at gå til lægen og få sig en snak, fordi det koster. Det vil holde nogle borgere væk og gøre den skæve sundhed endnu skævere,« siger han, der til gengæld finder nogle af de rette takter i både udredningsretten og behandlingsgarantien på enten en eller to måneder. »Med udredningsretten, hvor de syge skal have en diagnose i løbet af 30 dage, kommer de sygeste først i køen. På samme måde med den differentierede behandlingsgaranti, fordi de sygeste venter mindst.«. Kitler og svære ord »Danskere, som er i øjenhøjde med lægen og forstår hans sprog, klarer sig lettere i sundhedsvæsenet end de borgere, som ikke har fået så meget skolegang og bliver skræmt af kitler og svære ord,« siger han. Ministerens ønske om at forebygge sig til en mere klar sundhedsprofil får stor ros hos de politiske modstandere i Venstre, hvor sundhedsordfører Sophie Løhde kalder det »et positivt løftebrud«. Til gengæld afviser hun ministerens kritik af Venstres tanker om at ændre på brugerbetalingen. »Det er en del af den socialdemokratiske skræmmekampagne, for vi har ikke planer om at indføre mere brugerbetaling. Vi har stilfærdigt foreslået en analyse, fordi den bestemt også i dag rammer socialt skævt,« siger ordføreren. Ingen bryder sig om at stønne op ad trappen -­‐ heller ikke slagteriarbejderen eller den arbejdsløse. -­‐141-­‐ Artikel 24 Ny rapport: Ufaglærte har større risiko for at blive syge og miste jobbet 23-­‐03-­‐2014 PRESSEMEDDELELSE -­‐ Danskere uden en kompetencegivende uddannelse rammes oftere af kronisk eller langvarig sygdom, og de har samtidig sværere ved at fastholde jobbet eller vende tilbage på arbejdsmarkedet efter et sygdomsforløb. Det fremgår af en ny rapport, som Sundhedsministeriet offentliggør i dag. Sandsynligheden for at få en kronisk sygdom som diabetes og miste jobbet er større, hvis du tilhører den del af befolkningen, som ikke har en kompetencegivende uddannelse. Ifølge en ny rapport har danskere mellem 30 og 89 år, der står uden et uddannelsesbevis, eksempelvis to gange så stor risiko for at få diagnosen diabetes og næsten fire gange så stor risiko for at miste deres job sammenlignet med borgere med en længerevarende uddannelse. "Tallene taler deres tydelige sprog. Selvom vi har formelt har fri og lige adgang til sundhedsvæsnet, så har vi ikke reel lighed i sundhed. Det er jo dybt uretfærdigt, at en ufaglært skal tilbringe flere dage i en sygeseng end en jurist og måske ikke kan se sine børnebørn vokse op. Derfor betragter jeg også uligheden som en af de største udfordringer for sundhedsvæsnet i dag", siger sundhedsminister Nick Hækkerup som reaktion på rapporten. Konklusionerne fra rapporten er desværre ikke overraskende. Det er efterhånden velkendt, at danskere uden en kompetencegivende uddannelse i højere grad end dem med en lang uddannelse rammes af kroniske eller langvarige sygdomme som diabetes, KOL, depression og hjertesygdomme. Men det er mere overraskende, at rapporten også viser, at ufaglærte har sværere ved at fastholde deres job eller vende tilbage på arbejdsmarkedet efter et sygdomsforløb. "Uligheden i sundhed er selvfølgelig først og fremmest et stort problem for den enkelte, der får nedsat sin livskvalitet og frarøvet kostbare leveår. Men den er også et problem for samfundet og for arbejdsmarkedet som helhed. Der er altså alt mulig grund til at bekæmpe uligheden i sundhed, så alle får flere gode leveår og samme muligheder for at komme tilbage til arbejdsmarkedet, hvis de blive syge", siger Nick Hækkerup. Sundhedsministeren peger konkret på to ting, der kan være med til at mindske uligheden i sundhed: Det skal blive lettere at vælge det sunde liv, og sundhedsvæsnet skal blive bedre til at møde patienterne dér, hvor de er. "Vi skal sikre, at dem, der gerne vil leve sundere og eksempelvis stoppe med at ryge, får den fornødne hjælp. Og hvis man bliver syg, så skal man uanset uddannelsesniveau have de samme muligheder for at blive behandlet i vores sundhedsvæsen. Derfor er det helt afgørende, at sundhedspersonalet møder patienterne i øjenhøjde og inddrager dem i egen behandling. Sker det, vil det både gøre patienternes møde med sundhedsvæsnet mere trygt og give bedre behandlingsresultater", siger Nick Hækkerup. -­‐142-­‐ Artikel 25 Psykisk sårbare elever skal hjælpes bedre NYHED -­‐ Mange elever på erhvervs-­‐ og produktionsskoler bliver aldrig færdige med deres uddannelser, fordi de slås med personlige og psykiske problemer. Det skal et nyt undervisningsprogram være med til at afhjælpe. Sundhedsminister Nick Hækkerup håber, at indsatsen vil reducere frafaldet på skolerne og være med til at skabe mere lighed i sundhed. Rigtig mange af de elever, som begynder på landets erhvervs-­‐ og produktionsskoler for eksempelvis at blive social-­‐ og sundhedsassistent, automekaniker, tjener eller murer får aldrig et uddannelsesbevis i hånden. Tal fra 2012 viser, at hele 48 procent af eleverne ikke gennemfører en påbegyndt uddannelse. Det store frafald skyldes formentlig flere forskellige ting, men ifølge en undersøgelse foretaget af Psykiatrifonden er en af de væsentligste årsager, at mange elever slås med personlige og psykiske problemer. 58 procent af de erhvervsskoler, der har medvirket i undersøgelsen, peger på, at psykiske lidelser, lavt selvværd, trivselsproblemer o.l. er hovedårsagen til det store frafald. Med ca. 23 millioner kroner i økonomisk støtte fra Sundhedsministeriet sætter 11 kommuner derfor gang i et nyt undervisningsprogram, der skal fremme elevernes mentale sundhed. Programmet, der er udviklet af Psykiatrifonden, skal bl.a. forebygge angst og depression hos de unge på en række produktions-­‐ og erhvervsskoler. "Flere af de her elever har oddsene mod sig. De kommer eksempelvis fra familier, hvor man ikke har tradition for at uddanne sig, og det kan i sig selv gøre det svært at gennemføre en uddannelse. Og hvis de unge også skal slås med psykiske problemer, bliver det i hvert fald ikke nemmere. Derfor giver vi nu en række skoler en hjælpende hånd til at få eleverne til at trives bedre og forebygge, at de udvikler psykiske lidelser", siger sundhedsminister Nick Hækkerup. Ud over at få flere elever til at gennemføre en uddannelse, håber sundhedsministeren, at initiativet kan være med til at bryde den store ulighed i sundhed, der er vokset de senere år: "Der er en klar sammenhæng mellem uddannelse og sundhed. Ufaglærte har for eksempel færre raske leveår end dem, der har en uddannelse, og hvis du står uden for arbejdsmarkedet, har du også oftere problemer med helbredet. Så hvis vi kan fastholde de unge på skolerne, så kan vi være med til at knække uligheden i sundhed", siger Nick Hækkerup. -­‐143-­‐ Artikel 26 Forsker: Rygning er ikke et frit valg Cigaretter er den primære årsag til, at fattige danskere dør ti år tidligere end rige. Sundhedsministeren slår fast, at prisstigninger er den forkerte måde at løse problemet på Af: Anders Ejbye-­‐Ernst I Danmark dør den ufaglærte fabriksarbejder i gennemsnit 9,9 år før den veluddannede akademiker. Det viser tal fra Arbejderbevægelsens Erhvervsråd fra 2011. Den primære forklaring på den store forskel i levetid, der er vokset siden 1980'erne, er rygning. Se også: Tårnhøj cigaretpris stopper ikke rygerne alene -­‐ Cigaretterne spiller en stor rolle for den voksende ulighed mellem de bedst uddannede og de dårligst uddannede i vores samfund, siger Morten Grønbæk, forsker og direktør for Statens Institut for Folkesundhed. Ifølge ham skal rygerne have hjælp til at gøre op med deres sundhedsskadelige livsstil ved at øge prisen på en pakke cigaretter til 100 kroner. -­‐ Rygerne er afhængige af det skidt, og det vi kan se, det er, at 75 procent af rygerne faktisk gerne ville stoppe, hvis de kunne. Rygning er ikke et frit valg, for når man har røget i et par måneder, så er man afhængig og har meget svært ved at stoppe Se også: Eksperter: En pakke cigaretter bør koste 100 kroner Den betragtning er vores nye sundhedsminister Nick Hækkerup (S) uenig i. Han mener, at rygerne selv har ansvaret for deres sundhed: -­‐ Danskerne har et ansvar for deres eget liv. Man kan godt vælge at ryge, og man kan godt vælge at ryge meget, men du skal bare være klar over, hvilke risici det indebærer, siger han. -­ Hvorfor er ministeren imod en markant prisstigning på cigaretter? -­‐ Hvis vi hæver prisen på cigaretter, vil det føre til en markant stigning i grænsehandlen, og så vil der blive røget tyske smøger, og der ville ikke blive betalt afgifter i Danmark. Det andet argument er, at jeg ikke vil være den sundhedsminister, der moraliserer og er efter danskerne. Se også: Rygestop kan gøre dig psykisk stærkere -­ Tidligere sundhedsminister Astrid Krag har været fortaler for strukturel forebyggelse. Hvorfor har du skiftet kurs? -­‐ Jeg tror ikke, jeg har skiftet kurs, for der kan sagtens være steder, hvor jeg går ind for strukturel forebyggelse. Eksempelvis at man skal have et forbud mod rygning på skoler. Se også: Regeringens nye sundhedsmål: Slut med usunde danskere -­ Rygning vurderes at koste 13.000 danskeres liv om året. Hvorfor skal cigaretpriserne ikke øges, så vi kan forlænge en masse menneskers liv? -­‐144-­‐ -­‐ Jeg synes, vi skal gøre noget for at forlænge deres liv, og der er sket meget. For 10 år siden var der askebægre indenfor til sociale sammenkomster, og i dag skal de gå udenfor. Samfundsholdningen har flyttet sig meget. Det tror jeg er bedre og meget langtidsholdbart end at piske løs med højere afgifter. -­ Ifølge Statens Institut for Folkesundhed er cigaretterne den primære årsag til den stigende ulighed i sundhed. I dag er der næsten 10 års forskel mellem de bedst og dårligst stillede. Synes du, det er rimeligt, der er så stor forskel mellem rig og fattig? -­‐ Nej, det synes jeg bestemt ikke. Det er også derfor, vi har lavet nationale mål om at få flere til at vælge et røgfrit liv. -­‐145-­‐ Artikel 27 Forord i Publikationen Ulighed i sundhed Marts 2013 Der er ulighed i sundhed i Danmark. Kendsgerningerne taler deres eget brutale sprog: Den ri-­‐ geste fjerdedel af de danske mænd lever i gennemsnit 10 år længere end den fattigste fjerde-­‐ del. For 25 år siden var den forskel ’kun’ 5,5 år. Juristen og den ufaglærte arbejder har formelt lige adgang til sundhedsvæsenet. Alligevel lever den ene altså 10 år længere end den anden og har bedre chancer for at overleve samme syg-­‐ dom. Hvis vi skal gøre op med uligheden i danskernes sundhed, kræver det politisk handling og et fokus på, hvor uligheden skabes. Et af mine vigtigste mål som sundhedsminister er at sætte fokus på ulighed i sundhedsvæsenet, som stadig – og i stigende grad – gennemkløver vores samfund. En ulighed, der ikke kun hand-­‐ ler om hjemløse, stofmisbrugere, prostituerede og andre udsatte borgeres sundhedstilstand. Det handler derimod om, at sundhed og helbred er ulige fordelt i befolkningen hele vejen igen-­‐ nem det socioøkonomiske spektrum, for eksempel fra den ufaglærte arbejder til juristen. Vi har i regeringen sat os for, at vi vil reducere uligheden i sundhed. Vores sundhedspolitik be-­‐ gynder derfor langt fra sygehusene, fordi vi vil lægge større vægt på at forebygge sygdomme. For regeringen er forebyggelse en af nøglerne til at løse udfordringerne med ulighed i sund-­‐ hedstilstanden og for få gode leveår. Der er behov for en helhedsindsats, hvor sundhedssekto-­‐ rens bidrag vil være et blandt mange. Der er intet rimeligt i, at den fattigste fjerdedel af danske mænd lever 10 år kortere end den ri-­‐ geste fjerdedel. Det skal ikke være sådan, at dem med ingen eller kort uddannelse, det hårde-­‐ ste slid og den laveste løn også skal have det korteste liv. Der er brug for en samfundsmæssig erkendelse af, at ulighed i sundhed er skadeligt – for hele vores samfund. Mit håb er, at alle fremover får en reel mulighed for at leve et længere og sundere liv – uanset uddannelse og indkomst. Minister for Sundhed og Forebyggelse Astrid Krag -­‐146-­‐ Artikel 28 Minister vil bruge millioner på sundhed i øjenhøjde Berlingske Nyhedsbureau | 19.09.2014 | Side | 235 ord | Artikel-­‐id: e496128f Minister vil bruge millioner på sundhed i øjenhøjde af Jan Bjerre Lauridsen, Berlingske Nyhedsbureau Foreninger, skoler, boligselskaber og arbejdspladser skal spille med, når danskernes sundhed skal have et løft. Det mener sundhedsminister Nick Hækkerup (S), der er klar med en økonomisk håndsrækning på 105 millioner kroner til 38 partnerskaber, der skal gøre danskerne sundere. »Hvis vi vil forbedre danskernes sundhed, så skal vi i stedet for at slå dem oven i hovedet med forbud og formaninger møde dem der, hvor de færdes i hverdagen. Om det så er hjemme i baggården eller i kantinen på arbejdet, så tror jeg helt bestemt, at det er her, vi kan skabe ægte motivation og engagement hos den enkelte, der ønsker at leve sundere,« siger Nick Hækkerup i en pressemeddelelse. Ministeren har modtaget 67 ansøgninger om partnerskaber, og heraf er der udvalgt 38 partnerskaber med private virksomheder, fonde, foreninger og offentlige organisationer. Partnerskaberne skal understøtte regeringens mål for danskernes sundhed. Det handler blandt andet om, at unges alkoholdebut udskydes, at færre bliver ramt af psykisk sygdom, og at uligheden i sundhed skal være mindre. »Det er uligheden, der virkelig bekymrer mig. Den ulighed, der koster metalarbejderen langt flere sygedage og dårligere helbred end direktøren. Derfor er jeg meget tilfreds med, at vi har fået så mange gode bud på partnerskaber, der vil være med til at gøre en forskel for dem, der desværre har meget større risiko for at leve med en kronisk sygedom ? og endda dø alt for tidligt,« siger Nick Hækkerup. -­‐147-­‐ Artikel 29 Nick Hækkerup. DR. Deadline 29.11.2012 transskriberet interview http://www.dr.dk/tv/se/deadline/deadline-­‐816#!/ Interviewer: Vi ved at den ringest uddannede 3 af befolkningen lever omkring 10 år kortere end den 3. del der er bedst uddannet. Så der er et stort spænd. Så hvis vi kan få målrettet indsatsen mod dem der lever kortest og i øvrigt har det dårligste liv i den forstand med flest sygedage. Interviewer: N.H: det er der undersøgelser der tyder på er rigtigt. Der er en diskussion blandt eksperterne om hvordan det skal gøres men der er god evidens for at sundhedstjek vil virke.. N.H: Ebeltoftundersøgelsen vider at det hjælper at lave målrettede sundhedstjek. Og hvis vi gør det på en måde så vi sørger for at få fat i dem der er mest udsatte, kalder dem ind, sørger for at de får behandling og sikrer at man følger op på det, så er der god grund til at tro at det virker.. (…) N.H.: Hvis vi tilrettelægger det på den rigtige måde, hvis vi siger til folk nu kalder vi jer ind, hvis vi siger til folk der er hurtig opfølgning og lader den praktiserende læge stå i centrum, så er der faktisk rigtig god grund til at sige ”det her det virker altså”. N.H.:Jeg tror at den mest effektive måde at hjælpe de her mennesker på, det er ved at sikre at de får en ordentlig behandling, men også at vi laver forebyggelse og genoptræning N.H: Det ville være fattigt at sige at der er kun en ting som kan gøres her. I virkeligheden handler det både om forebyggelse og behandling. Og jeg tror at hvis vi tager fat i de her mennesker tidligere og siger, vi er nødt til at arbejde med dit åndedræt.. så kan vi tidligere opdage sygdomme… N.H.:Det ville være meget meget fattigt at sige, at hvis vi bare forbyder folk at ryge, hvis vi bare forbyder folk at drikke, hvis vi bare påbyder folk at spise sund mad, så får vi nok et lukkeligere samfund.. N.H: Strukturelle ændringer betyder jo bare forbud eller højere afgifter, og jeg synes at når det er det der bliver svaret, så har vi ramt helt forbi med vores forebyggelsesindsats. Vi har lavet forebyggese i danmsrk der har været udtænkt at veluddannede velmenende akademikertyper, og som har ramt rigtig godt til veluddannede velmenende akademikere . det vi kan se er at det har været godt for akademikere og skidt for de kort uddannede. Og derfor er uligheden steget. N.H.: det er udtryk for åndeligt dovenskab (at sætte ind med afgift og forbud) at sige at akademikerne de skal have guldvasken og klap på skulderen og de kort uddannede der skal vi klare os igennem med forbud. Jeg tror at vi skal fokusere forebyggelsen anderledes.. N.H: vores forebyggelsesindsats skal nu til at foregå på arbejdspladserne. Der er der grund til at tro at.. N.H: Det er nedladende og moraliserende at løfte en pegefinger. Jeg tror at det er bedre at snakke op til folk i stedet for at snakke ned til folk. -­‐148-­‐ N.H: Når vi nu har sagt til folk, tag og løb en tur i skoven, så bliver du rigtig sund, så er det sådan noge som dig og mig der tænker det vil jeg gerne, jeg løber en tur i skoven selv. Når nu vi kan se at for 3F’s medlemmer, altså de ufaglærte, der er det der med at løbe en tur i skoven ikke noget de gør hvis man siger det. Men hvis man gør det til en social aktivitet på arbejdspladsen, så er der meget større gennemslagskraft. N.H.:Jeg er af den opfattelse at i stedet for at komme med forbud og straf, så skal vi hellere tage fat i folk og gøre det lettere at leve det sunde liv, også selv om det ikke er lige så effektivt. N.H: … der er massere af storrygere i dk, så vil jeg hellere tage fat i den gruppe af dem, der gerne vil stoppe med og ryge, og hjælpe dem til noget rygeophør i stedet for at sige at nu må der ikke ryges mere. Der bliver for meget løftet pegefinger. Det her bliver efter min mening så renskuret og så fremst at vi ikke kan se os selv i det længere N.H: .. det er bare de kortest uddannede og der behøver vi ikke tage de samme hensyn som vi gør over for de langt uddannede, efter min mening handler det her også om respekt for de mennesker vi har med at gøre. Min tilgang er til det, at vi skal ikke.. grundlæggende skal forebyggelse bestå i at hjælpe folk til at træffe det sunde valg og ikke straffe dem til det, N.H: Politik handler i høj grad om at hjælpe og motivere folk til at leve et sundere liv. Det er rigtigt at det er lettere at forbyde rygning, men mon ikke det ville være bedre hvis vi sagde til folk, her er nogle gunde til at du skulle atge at lade være, og vi kan hjælpe dig. N.H: Alle mennesker har et ansvar over for hinanden, og ansvaret over for de svage er særligt stærkt.og det kan man godt løfte uden at skulle straffe og forbyde, N.H: Hvis man gerne vil forbyde sig frem, så skal man stemme på en anden end mig.. det står på mit solide ideoliske fundament, og så tror jeg at på den måde får vi et samfund som det er til at holde ud at være i. -­‐149-­‐ Artikel 30: Minister vil forskelsbehandle Patienter ”Nick Hækkerup. TV2. 23.03.2014: Transskriberet interview” http://nyhederne.tv2.dk/samfund/2014-­‐03-­‐23-­‐minister-­‐vil-­‐forskelsbehandle-­‐patienter Intervewer: ”Nick Hækkerup, Hvorfor vil du til at forskelsbehandle på patienterne I det danske sundhedssystem?” N.H: Det har altid været sådan i Danmark at vi meget gerne vil have ligehed i sundhed. Derfor har vi sagt at vi skaber lighed ved at alle har same adgang, problemet er bare at det er sådan nogle som dig og mig og andre veluddannede der får det lange liv og gode liv. Hvorimod dem som ikke har så lang en uddannede og ikke har så høj en indtægt der går det korte liv og har flere livsstilssygdomme. Så det jeg gerne vil at at sikre at vi får alle med, at vi får den relle lighed I vores sundhedssystem, sp vi ikke bare kan bryste os at at formelt er mulighederne lige, men at vi reelt får alle med. Interviewer: (…) N.H.: Pointen er ikke at tage noget fra de veluddannede som de har brug for. Pointen er at v får givet for meget til de veluddannede fordi vi siger alle skal ha lige meget I dag. Og der er en masse ting som bliver givet til de veluddannede som ikke er nødvendigt. Lad mig tage eksempel I mig selv, da vi fik vores 4 barn, skulle man have 8 gange besøg af sundhedsplejersken. Når man får sit 4 barn ved man godt hvordan man giver mad g skifter ble. Der kunne man med god ret have sagt: de behøver ikke have så mange besøg, til gengæld kan nogen af besøgene måske gå til en førstegangsforælder der måske har lidt sværere ved forældrerollen osv. så vi burger ressourcerne der hvor der er behov og ikke bare tværer det ud over os alle sammen Interviewer: (…) N.H.: Der skal ikke tages noget fra de veluddannede. Som de har behov for. (…)Det er en stor opgave for sundhedsvæsnet at møde borgeren der hvor borgeren er I øjenhøjde, kunne snakke med alle og have en fornemmelse for hvad er det reelle behov her. Nogle gange være sikre på at de ressourcer ikke bliver givet til alle men at man sørger for at dem der har behovet får, frem for at give til os alle sammen. Interview: (…) -­‐150-­‐ N.H.: Det vi kan se at de sygdomme der følger at rygning, for dårlige spisevaner, for lidt motion, for meget alkohol. De rammer i høj høj grad også de der er de dårligste uddannelser. Derfor har vi et ansvar for at søge for at når de kommer ind på hospitalerne, at det ikke er veluddannede velmenende mennesker, der snakker til veluddannede velmenende mennesker. Men at det også er et system der møder den der har svært ved at læse hvad der star på indlægssedlerne og hvad der star på sedlen fra hospitalet. Så der er den der empati så man snakker til folk i et sprog så dem der ikke har de lange uddannede, føler sig trykke og tør stille de spørgsmål der skal til for at få at vide, hvor er jeg I mit sygdomsforløb osv. N.H.: Der er fx det med forebyggelse. Hvis vi nu tager forebyggelse, det som giver de kroniske sygdomme, så sker der den tendens at det er veluddannede velmenende mennesker der kommunikerer til veluddannede velmenende mennesker. Det slår simpelthen ikke i lige så høj grad igennem hos dem der lavere uddannede og hos dem som ikke har de store indtægter. Der kunne det være man skule sætte sig ned og sige: Er det fordi vi griber det der forebyggelse forkert an. Skal vi I virkeligheden gore det lettere at leve det sunde liv, frem for at have så meget løftet pegefinger. Det er forebyggelse. Så er der den del som foregår inde på hospitalet, det der med at mode et system som snakker til en I øjenhøjde, som forstår en og møder patienten I øjenhøjde. Det bliver meget for os som er højt uddannede som snakker til dem som er højt uddannede. Interviewer: (…) N.H.: Det helt grundlæggende problem er at vi i Danmark har lavet et sundhedssystem som skaber formel lighed for alle ved at sige, her er mulighederne. Men vi kan se reelt skaber det kæmpestor ulighed fordi dem der har den højst uddannede og som tjener mest lever længere end de som har lavest uddannede og tjener mindst. Det er i virkeligheden det jeg vil prøve at rette op på. Sådan at vi får alle med, og det vil jeg fordi vi som samfund synes jeg som social demokrat, skal sørge for at få alle med og tage hånd om dem der har det svært. Men også fordi at det faktisk er godt for samfundsøkonomien, for de patienter som har den dårligste uddannelser og de patienter er enormt dyre for os alle sammen, og hvis vi kan hjælpe dem undervejs, så vil der slet ikke være det her træk på ressourcerne og dermed vil der være bedre muligheder for at hjælpe os alle sammen. 1 procent af patienterne tager 30 procent af udgifterne i sundhedsvæsnet. Og før man når der op hvor man får de kroniske sygdomme, så er der faktisk mulighed for at hjælpe, og det er faktisk det, det her er et forsøg på at sige, hvis vi nu sørger for at køre ressourcerne der hvor behovet er størst.. -­‐151-­‐ ARTIKEL 31: Nick Hækkerup. DR 23 marts 2014: Transskriberet interview Interviewer: ”Hvorfor er det nødvendigt at lave forskelsbehandle i sundhedsvæsnet?” N.H: 0:38 -­‐ det er fordi vi i dag har et A og et B hold, dem som har de ringeste uddannelser, dem som tjener mindst lever væsentlig kortere end de højtuddannede og lever et væsentligt dårligere liv, altså har flere sygdomme. Så der kan godt være v formelt set har lighed i sundhed i danmark, men reelt set har vi altså en stor gruppe som vi taber i vores sundhedsvæsen og for at hjælpe dem er vi nødt til at sige at nu må vi hjælpe efter behov og ikke bare give alle det samme. N.H:1:17: fx hvis vi ser på vores forebyggelse, altså de kampagner som vi laver, hvis man skal sige det lidt groft, så er de lavet af veluddannede og velmenende mennesker, og læses og forstået af veluddannede og velmenende mennesker. Og jeg tror simpelthen at vi skal komme mere i øjenhøjde med de som ikke har fået budskabet serveret på en måde som har været lettilgængeligt tidligere. Det er forebyggelse. Hvis man nu kommer ind på hospitalet. Hvis man har to patienter, en der er højtuddannet og en der ikke har så lang en uddannelse har lidt svære ved at læse og forstå de højpandede budskaber som lægen kan levere. Så er der måske brug for længere tid til at forklare den som ikke har så lang uddannelse hvad det her sygdomsforløb er, hvad vedkommende skal igennem, end det er for den med lang uddannelse. så i stedet for at begge skal have 30 minutters konsultation, kan det være at den ene skal 10 minutter og den anden skal have have 40 minutter. Interviewer: ”…skal man forklare hvilken uddannelse man har inden man går til læge?” N.H.: 2:19 – Nej, det skal man selvfølgelig ikke, det vil i høj grad, og det er også derfor at det ikke er noget man kan lave lovgivning om, Det vil i høj grad være lægen, sygeplejersken, den sundhedsfaglige personel, som man møder, der skal have indfølingen af, hvad er det jeg står overfor . Så det er systemet der møder patienten og ikke patienten der møder systemet. Sådan at man differentierer, altså forskelsbehandler, sådan at alle ikke nødvendigvis får det samme, men at alle får hvad de har behov for i forhold til at behandle deres sygdom. N.H.: 3:04 – jeg ville ønske du havde ret, sådan er det desværre ikke. Undersøgelser viser at dem som har de korteste uddannelser er dem som lever kortere og er dem som får flere sygdomme. Altså vi snakker flere års kortere levetid hvis du har folkeskolen som sidste afsluttede eksamen, i forhold til hvis du har gået på universitetet. Så det er ikke noget som jeg har fundet på. Vi kan simpelthen se ude i virkeligheden at det uddannelsesniveau slår direkte igennem å hvor lang tid du levet og hvor meget du lider af de sygdomme du måtte få raget til dig igennem livet. -­‐152-­‐ N.H.:4:50-­‐ man skal jo heller ikke bede om at få lov at se dit sidste eksamensbevis. Det man skal gøre at lægen skal have en fornemmelse af, hvad er det for en patient jeg står overfor. Når jeg rejser denne debat, så er det fordi vi kan se at det slår direkte igennem på hvor lang tid man lever, på hvilken behandling man får. -­‐153-­‐ Artikel 32 Ja, vi må skabe reel lighed KONTROVERS -­ af Nick Hækkerup, minister for sundhed og forebyggelse, bragt i BT den 24. marts 2014 Vi kan se, at de patienter, der har de korteste uddannelser og de laveste indkomster, lever i kortere tid end dem med de højeste uddannelser og gode indkomster. Samtidig har de et dårligere liv, forstået på den måde, at de oftere bliver ramt af kroniske sygdomme. Så som det er i dag, har vi allerede et a-­‐og et b-­‐hold i sundhedsvæsenet, hvor de, der har en kort uddannelse, ikke får den sundhed, som de egentlig burde have. Det ønsker jeg at gøre op med. Hvis vi skal sikre, at alle får hjælp efter de behov, som de har, så bliver vi nødt til at tage særlig hånd om gruppen her og tilbyde dem ekstra hjælp. Vi skal skabe en reel lighed i sundhedsvæsenet. I dag er der en mekanisk lighed i, hvor vi holder stædigt fast i, at alle skal have ret til det samme. Problemet er, at det lighedsprincip reelt fører til forskelsbehandling, fordi det er højtuddannede, som får det lange og gode liv. Så for at hjælpe de ringere uddannede må vi hjælpe efter behov og ikke bare holde fast i, at alle skal have det samme. I stedet for at begge skal have 30 minutters konsultation hos en læge, kan det være, den ene skal have 10 minutter, og den anden skal have 40 minutter. Alle de gode folk i sundhedsvæsenet -­‐ læger, sygeplejersker, praktiserende læger -­‐ skal tage udgangspunkt i patienternes situation og møde dem, hvor de er. Det skal ikke være som i dag, hvor det er patienterne, der skal møde systemet. Det kommer kun dem med de længste uddannelser til gode. -­‐154-­‐ Artikel 33 ”Facebook” Nick Hækkerup 23. marts 2014 · Vi skal have reel lighed i sundhedsvæsnet. At ingen blir ladt i stikke er noget af det fineste ved vores solidariske danske samfund. Noget vi har kæmpet for i generationer. Derfor skal vi gøre mere for de mennesker, der i dag ikke får god nok behandling hos lægen eller på sygehuset -­‐ og som derfor lever meget kortere end mere velstillede danskere. Se mere her: http://nyhederne.tv2.dk/samfund/2014-­‐03-­‐23-­‐minister-­‐vil-­‐for skelsbehandle-­‐patienter -­‐155-­‐ Artikel 34 ”Folketinget” § 20-­spørgsmål S 271 Om kræftpakkerne. http://www.ft.dk/samling/20141/spoergsmaal/S271/index.htm?i=2014-­‐11-­‐
12T14%3A48%3A28&p=1 Ministeren for sundhed og forebyggelse (Nick Hækkerup) : Jeg er enig med Venstres ordfører i, at indførelsen af kræftpakkerne har været en god ting for de danske kræftpatienter. Det tror jeg sådan set vi er enige om på tværs af Folketingets partier. Og hvor er det godt, at de har bidraget til at reducere uligheden i sundhedsvæsenet. Jeg forstår, at Venstre nu er begyndt at interessere sig for ulighed i sundhedsvæsenet. Det næste bliver vel så, at Liberal Alliance begynder at interessere sig for de arbejdsløse, eller at Enhedslisten vil hjælpe børsspekulanter i skattely. Hvorfor klinger det så hult, at Venstres ordfører er bekymret, når hun taler om ulighed i sundhedsvæsenet? Det er jo, fordi den tidligere VK-­regering på lange stræk lige præcis skabte et A-­ og et B-­hold på sundhedsområdet. Det var VK-­regeringen, der parkerede pensionister, folk med kroniske sygdomme, folk, der havde mistet deres arbejde, og folk med små indkomster på B-­holdet – altså alle dem, der ikke kunne tegne en privat forsikring og springe køen over. Det var Venstre, der ifølge Rigsrevisionen spildte millioner af danskernes skattekroner på at forgylde privathospitalerne, og det er de borgerlige, der i dag bliver ved med at tale om, at der skal være brugerbetaling, når man bliver syg og skal til lægen, hvilket vil føre til endnu mere ulighed og især ramme landets pensionister. Den her regering vil den modsatte vej, og gudskelov er det lykkedes at sætte ulighed på dagsordenen for alvor. Vi vil have et sundhedsvæsen, hvor folk bliver behandlet efter, hvor syge de er, ikke efter hvor godt forsikret de er. Vi vil have et sundhedsvæsen, hvor ingen borgere skal bekymre sig om, om de har råd til at blive behandlet, hvis de bliver ramt af sygdom. Og det er vel præcis en af forskellene på os og jer. Mens Venstre åbenbart gerne vil have ros for gamle gerninger, er jeg sådan set mere optaget af at tage fat på nogle af de uløste problemer. Vi ved, at der er 10 års forskel på, hvor lang tid den dårligst stillede tredjedel af danske mænd lever i forhold til den bedst stillede tredjedel. Der er masser at tage fat på, som giver mening i forhold til at forbedre vilkårene for almindelige mennesker – meget mere mening end at stå og tale om 10 år gamle beslutninger – og jeg synes, at vi skal tage den her kamp mod uligheden i vores sundhedsvæsen alvorligt. -­‐156-­‐