10-11-2015 Den Alternative DSM-5 Model for Personlighedsforstyrrelser: Klinisk Anvendelse af Patologiske Personlighedstræk-profiler Psykolog Bo Bach Psykiatrisk Klinik Slagelse Psykiatrisk Forskningsenhed Psykiatriens Forskningsdag 2015 Plan Baggrund • Om personlighed, personlighedsforstyrrelser og den alternative DSM-5 model Klinisk anvendelighed • DSM-5 Personlighedstræk og Psykoterapi (jf. Schema Terapi begreber) • Er DSM-5 Personlighedstræk-profiler brugbare for klinikere? 1 10-11-2015 Baggrund: Personlighed • Måden vi typisk tænker, føler og handler på • Udvikles tidligt i livet (præmorbid/habituelt) • Stærkt forbundet med sårbarhed, modstandskraft og risici (fx udvikling af stress, symptomlidelser, kriminalitet mm.) Udvikling af Personlighed Temperament + Miljø = Personlighed Cirka 50% [Genotype] Cirka 50% [Påvirkning] 100% [Fænotype] Torgersen, S. (2009). The nature (and nurture) of personality disorders. Scandinavian Journal of Psychology, 50(6), 624–32. 2 10-11-2015 Personlighed = årsag til comobiditet i psykiatrien • Patienter med emotionelle forstyrrelser (bl.a. depression og angst) er mere ens end forskellige • Forklaring: Personlighedstræk (fx neuroticisme) udgør ”fælles” underliggende faktor bag mange ikkepsykotiske lidelser (Rosellini, Boettcher, Brown, & Barlow, 2015) (Thompson-Hollands, Sauer-Zavala, & Barlow, 2014) (Krueger, Watson, & Barlow, 2005) Personlighedsforstyrrelser • Vedvarende problematiske og ufleksible mønstre i tænkning, affekt, relationer og impulskontrol (ICD-10 og DSM-IV) • Pathological – Persistent - Pervasive 3 10-11-2015 National Undersøgelse (UK) N = 8.391 SCID-II omklassificeret til 5 niveauer: 1. 2. 3. 4. 5. Ingen personlighedspatologi: 23% Personligheds-problemer: 48% 77% Enkel personlighedsforstyrrelse: 22% Kompliceret personlighedsforstyrrelse: 6% Svær personlighedsforstyrrelse: 1% Yang, Coid, & Tyrer (2010) British Journal of Psychiatry Personligheds-forstyrrelse udgør en diatese (sårbarhed) snarere end en lidelse/forstyrrelse per se (Tyrer, 2005) Simonsen & Møhl (2010) 4 10-11-2015 Personlighedsforstyrrelse = Sårbarhed • • • • ”Psykologisk Immunsystem” ”Potentialet for psykopatologi” ”Lav Belastningstærskel for symptomudvikling” ”Sårbarheds-træk” Ved at beskrive patientens personlighed beskrives en vigtig kontekst for symptomer (fx Depression, Angst) - Uanset om der er personlighedsforstyrrelse eller ej Millon et al. (2007) Personlighedsforstyrrelse • 12% af almenbefolkningen (Torgersen, 2014; meta-analyse). • U.S. unders. = cirka 50% af ambulante patienter (Zimmerman, 2005) Norsk unders. = cirka 80% af ambulante patienter (Alnaes & Torgersen, 1988) • Påvirker relation til behandlere og dermed også behandlingen (NEGATIVT) (Tyrer, Reed, & Crawford, 2015). • Stærkt forbundet med udvikling/vedligeholdelse af symptomlidelser (Johnson et al., 1999) • Neglekt af personlighedsforstyrrelse kan forklare manglende fremskridt i reduktion af psykiske lidelser (Quirk, Williams, Chanen, & Berk, 2015) 5 10-11-2015 Beskrivelse og Forståelse af Personlighed i klinikken er VIGTIG! Uanset om vi VÆLGER at bruge en F60 diagnose eller ej Problemer med nuværende Kategorier (Akse II og F60) • Personlighed er ikke kasser [kategorier] men dimensioner (ligesom temperatur, blodtryk, BMI etc.) • Kunstige diagnostiske tærskler baseret på tradition frem for videnskab (fx 5 ud af 9 kriterier) • Høj grad af overlap mellem kategorier (diagnoserne er kunstige) • Høj forekomst af F60.9 uspecifik personlighedsforstyrrelse (klinisk ubrugelig kategori) • Høj symptom heterogenitet [polytetiske kriterier] (fx Borderline, Narcissisme, Obssessiv-Kompulsiv) 6 10-11-2015 Alternative DSM-5 Model for Personlighedsforstyrrelser • Kriterium A: Funktionsniveau (sværhedsgrad; dimension) • Kriterium B: Personlighedstræk (stil; dimension) • Kriterium C-D: Generelle kriterier (≈ DSM-IV og ICD-10). • Mulighed for at matche ”A” og ”B” med velkendte kategorier • Instrumenter: LPFS = (Rating af ”A”); PID-5 (selv-rapportering af ”B”) SCID-AMPD (komplet struktureret interview for ”A” og ”B”) Måling af DSM-5 Personlighedstræk Selv-rapportering Personality Inventory for DSM-5 (PID-5) 220 test-spørgsmål (0, 1, 2, 4) Interview-baseret Structured Clinical Interview for DSM-5 Alternative Model for Personality Disorders (SCID-AMPD) Modul II Informant-rapportering Personality Inventory for DSM-5 – Informant Report Form + En mere ”overkommelig” PID-5 Personality Inventory for DSM-5 – Short Form (PID-5-Short) 100 test-spørgsmål (0, 2, 3, 4) Fungerer godt på dansk (Bach, Maples, Bo, Simonsen, in press). 7 10-11-2015 Interview-baseret vurdering af personlighedstræk (SCID-AMPD Modul II) Indledes med to overordnede spørgsmål: • • “Hvordan vil du beskrive din personlighed?” “Hvordan tror du andre vil beskrive din personlighed?” Efterfølges af standardiserede spørgsmål til et udløse information om, hvor meget hvert personlighedstræk (facet) kendetegner personen på en 4-punkt-skala: • • • • 0 = Meget forkert eller tit forkert 1 = Somme tider eller i nogen grad forkert 2 = Somme tider eller i nogen grad rigtigt 3 = Meget rigtigt eller tit rigtigt Eksempel: Separationsusikkerhed (facet) Interview spørgsmål Facet definition • Bekymrer du dig meget om at blive ladt alene og skulle tage vare på dig selv fysisk eller følelsesmæssigt? Frygt for at være alene ? 0 1 2 3 grundet afvisning og/eller adskillelse fra betydningsfulde andre på grund af manglende tillid til egen evne til at drage omsorg for sig selv, både fysisk og følelsesmæssigt. • Er du tilbøjelig til at blive angst, når du er adskilt fra dem, du er afhængige af? • Bekymrer du dig ofte over at blive afvist eller svigtet af mennesker, du er knyttet til? Rating • Kan du i nære relationer svinge mellem mellem nogle gange at føle dig meget klyngende og afhængig – mens du andre gange føler desperat behov for plads til dig selv? ….Fortæl mig mere om det. 8 10-11-2015 Fem Faktor Struktur af PID-5 Personlighedstræk Afprøvet i dansk blandet sample (N = 1119) Kliniske participanter (n= 195) Ikke-kliniske participanter (n = 924) Alpha-koefficienter fra .75 til .95 (22 af 25 skalaer > .80) Bo, S., Bach, B., Mortensen, E. L., & Simonsen, E. (2015). Reliability and Hierarchichal Structure of DSM-5 Pathological Traits in a Danish Mixed Sample. Journal of Personality Disorders, 29. DSM-5 Personlighedstræk er videnskabeligt gyldige …..Men er de også brugbare for klinikere? 9 10-11-2015 Redskaber der fejlede…. ? DSM-5 Personlighedstræk? Klinisk Anvendelighed af DSM-5 Personlighedstræk Fra videnskabeligt perspektiv Anvendelighed skal ikke prioriteres over videnskabelig gyldighed Fra klinisk perspektiv Uden anvendelighed, vil klinikere ikke bruge modellen og så er dens videnskabelige gyldighed overflødig Klinikere skal synes at det er ”besværet” værd! 10 10-11-2015 Psykoterapi er best practice ved personlighedsforstyrrelser (+ emotionelle forstyrrelser) Kan DSM-5 Personlighedstræk bruges af psykoterapeuter i klinikken? DSM-5 Personlighedstræk På Tværs af Teorier Hypotese: DSM-5 Personlighedstræk er ateoretiske og derfor potentielt kompatible med en række psykoterapeutiske tilgange og begreber 11 10-11-2015 Schema Terapi 18 schemaer og 14 Modes Er Schema Terapi begreber dækket af DSM-5 Personlighedstræk? 1) Empiriske sammenhænge mellem 25 DSM-5 Personlighedstræk og 32 Schema Terapi begreber (bivariate korrelationer) 2) Sammenhænge organiseret i fem DSM-5 Personlighedsdomæner (factor loadings og regression) ”Patologisk Big Five” 12 10-11-2015 Schema Terapi begreber dækkes meningsfuldt af DSM-5 Personlighedstræk 30/32 Schema DSM-5 Trait Mode Emotional Deprivation Depressivity .66 Vulnerable Child DSM-5 Trait Depressivity .89 Abandonment Separation Insecurity .76 Angry Child Hostility .78 Mistrust Suspiciousness .87 Enraged Child Hostility .75 Social Isolation Withdrawal .74 Impulsive Child Impulsivity .79 Defectiveness Depressivity .82 Undisciplined Child Distractibiliy .74 Failure Depressivity .74 Compliant Surrender Submissiveness .73 Dependence Depressivity .71 Detached Protector Anhedonia .82 Vulnerability Anxiousness .75 Detached Self-Soother NONE Enmeshment Anxiousness .58 Self-Aggrandizer Grandiosity .62 Subjugation Submissiveness .68 Bully & Attack Callousness .71 Self-Sacrifice NONE Punitive Parent Depressivity .81 Emotional Inhibition Restricted Affectivity .59 Demanding Parent Rigid Perfectionism .66 Unrelenting Standards Rigid Perfectionism .63 Happy Child Anhedonia -.84 Entitlement Grandiosity .64 Heatlhy Adult Depressivity -.78 Insufficient Self-control Distractibility .74 Approval-Seeking Attention Seeking .51 Pessimism Anxiousness .81 Self-Punitiveness Depressivity .66 DSM-5 personlighedstræk forklarer 89.4% af variansen af schema terapi begreber Eksempler på specifikke overlap … Schema terapi begreb DSM-5 Personlighedstræk Mistillid-schema .87 Mistænksomhed Skjold/Afstand Mode .82 Anhedoni Impulsivt Barn Mode .79 Impulsivitet Vredt Barn Mode .78 Fjendtlighed Forladtheds-schema .76 Separationsusikkerhed Overmedgørlig Mode .73 Underdanighed Internaliseret Krævende .66 Rigid Perfektionisme Forælder Mode 13 10-11-2015 Regelbunden, selvusikker og skrøbelig perfektionisme Forfængelig, kontrollerende og dominerende perfektionisme 14 10-11-2015 ”Klassisk” puritansk, hæmmet og kontrolleret perfektionisme Schema Terapi begreber, som ikke er så godt dækket af DSM-5 Personlighedstræk • • • • Selv-opofrelse (patologisk varme/venlighed) Overinvolvering / Uudviklet selv Dependens / Inkompetence Anerkendelses-søgen ( ≈ Opmærksomhedssøgende) 15 10-11-2015 Egenskaber som DSM-5 Personlighedstræk bidrager med - som IKKE er dækket af schema terapi begreber • • • • • • • Excentrisk Kognitiv og Perceptuel Dysregulering Usædvanlige Oplevelser og Overbevisninger Vedholdenhed (Rigid) Bedragerisk Manipulerende Risikoadfærd DSM-5 Personlighedstræk savner adaptive/funktionelle egenskaber (ressourcer) Men … DSM-5 Personlighedstræk Potentiel adaptiv funktion Grandiositet Selv-respekt (Mangler ofte ved Cluster C) Risikoadfærd Selvsikkerhed, mod, villighed til at tage risici (mangler ved fx Evasiv Personlighedsforstyrrelse) Rigid Perfektionism Ordenlighed, Pligtopfyldende (Mangler ofte ved Antisocial) Manipulerende Glathed og snilde (som fx leder) Excentrisk Ukonventionel tankegang og originalitet 16 10-11-2015 Hvordan kan vi bruge DSM-5 Personlighedstræk i klinisk praksis? Eksemplificeret med Personality Inventory for DSM-5 (PID-5) (2 cases) PID-5 Assessment 17 10-11-2015 PID-5 Profil Brug af PID-5 Profil i klinikken? • Se “bakketoppe” and ”dale” langs de 25 dimensioner • Fokuser på de gældende problemer • Få det samlede billede af patienten • Inspicer underliggende infrastruktur af følelser, tanker og adfærd 18 10-11-2015 PID-5 Item Profil Hvorfor havde patienten en høj eller lav score på den skala? Borderline PD: Hvordan? Selma 26 år Emotional Labilitet viser, at hun er følelsesmæssigt uligevægtig – knyttet til Ængstelighed og Separationsusikkerhed (+ Fjendtlighed og Depressivitet) Anhedoni indikerer hendes hyppige opleveleser af tomhedhedsfølelse. Depressivitet afslører hendes følelser af håbløshed og selvmordstanker Mistænksomhed afspejler hendes vagtsomhed relateret til bl.a. Separationsusikkerhed 19 10-11-2015 Borderline PD: Hvordan? Manipulerende afspejler hendes brug af forførrelse til at opnå kontrol over relationer + undgå at blive forladt. Opmærksomhedssøgende afspejler hendes forsøg på at undgå svigt/ afvisning hun oplevede gennem opvæksten. Fjendtlighed udtrykker hendes problem med at kontrollere vrede og stridbarhed Impulsivitet = umiddelbar respons på følelsesmæssig forpinthed inklusiv selvskade Selmas behandling? Affekt Regulering og Accept • Emotionel Labilitet • Fjendtlighed • Impulsivitet Relationsfærdigheder • Mistænksomhed • Opmærksomhedssøgende Dynamisk Terapi Indre arbejdsmodeller (schemaer) af Separationsusikkerhed og Mistænksomhed 20 10-11-2015 ”Cluster C”: Hvordan? Susan, 27 år Underdanighed og Rigid Perfektionisme indikerer hendes overmedgørlige, pligtopfyldende og selv-opofrende personlighed Separationsusikkerhed indikerer hendes dependente personlighedsegenskaber – efter lang tid at have levet i et forhold med en voldelig alkoholiker. ”Cluster C”: Hvordan? Fraværende score på Følelseskold er i overensstemmelse med hendes overtolerante indstilling over for andre – som ofte udnytter hende. Moderat score på Fjendtlighed afspejler hendes passiv-aggressive vrede relateret til hendes dependente-masokistiske personlighedsstil. 21 10-11-2015 Susan’s behandling Arbejde med hendes … Mangel på assertiv adfærd • Underdanighed mindre overmedgørlig • Fjendtlighed mere sund afløb for vrede Hårde krav til sig selv • Rigid Perfektionisme Indre arbejdsmodeller (schemaer) • Separationsusikkerhed • Underdanighed Diagnoser eller Problemer? • DSM-5 personlighedstræk afspejler habituelle problemer – i tanker, følelser, og adfærd • Psykoterepeuter arbejder ikke på forstyrrelses-niveau - men på problem-niveau • Eksempelvis, behandler vi ikke en Borderline diagnose, men problemer såsom Separationsusikkerhed, Emotionel Labilitet, og Impulsivitet. 22 10-11-2015 Er 25 personlighedstræk for meget? • Nogle klinikere kan opleve 25 personlighedstræk som ”en tur i junglen” • Men, antallet af personligheds-descriptorer øger chancen for, at patienten vil genkende sig selv • At føle sig genkendt kan forbedre en behandlings-alliance • Jo mere detaljeret beskrivelse – des større potentiale for individualiseret og effektiv behandling • 25 personlighedstræk kan bidrage med mere fair kommunikation om patienten – end fx 10 kategorier Forståelse af DSM-5 Personlighedstræk • De 25 beskrivelser betyder generelt, hvad de ser ud til at betyde – fx tilbagetrækning, underdanighed og opmærksomhedssøgende. • Gennemsigtighed i feedback til patienten (modsat etiketter som fx “Histrionisk” og “Skizoid”) • Klinikere som tidligere tøvede med at bruge personlighedsforstyrelser, kan nu beskrive patienter på en forståelig måde i et brugbart sprog. • Betydningen af Anhedoni, Kognitiv og Perceptuel Dysregulering, og Grandiositet var dog mindre forståelige for et antal patienter, hvilket nemt kunne uddybes. 23 10-11-2015 3,00 PID-5 Self-Report Form 2,50 2,00 Patient 1,50 1,00 0,50 0,00 3,00 2,50 2,00 PID-5 Self-Report Form PID-5 Informant Report Form Patient 1,50 1,00 Informant 0,50 0,00 24 10-11-2015 3,00 2,50 PID-5 Self-Report Form PID-5 Informant Report Form PID-5 Clinician Rating Form 2,00 Patient 1,50 Informant 1,00 Clinician 0,50 0,00 Konklusion og Forslag Før vi alle skal overtage en dimensionel diagnostisk model … • Psykoterapeuter kan udnytte DSM-5 Personlighedstræk i form af case-formulering og som problem-fokuserede mål for behandling • Fremtidig Revision: Bedre afdækning af patologisk varme (fx selvopofrelse) samt adaptive træk (ressourcer) • Inkluder beskrivelse af DSM-5 Personlighedstræk i psykiatriske erklæringer og psykologiske undersøgelsesrapporter – som supplerende indikation for dysfunktionel personlighed og stil • Som ”second opinion” - før eller efter evaluering af kategorielle kriterier (fx SCID-II) 25 10-11-2015 Tak Bo Bach Psykiatrisk Klinik Slagelse, Denmark Psychiatric Research Unit Region Sjælland, Danmark Faculty of Health and Medical Sciences University of Copenhagen Psykiatriens Forskningsdag 2015 26
© Copyright 2024