10-11-2015
Den Alternative DSM-5 Model
for Personlighedsforstyrrelser:
Klinisk Anvendelse af Patologiske
Personlighedstræk-profiler
Psykolog Bo Bach
Psykiatrisk Klinik Slagelse
Psykiatrisk Forskningsenhed
Psykiatriens Forskningsdag 2015
Plan
Baggrund
• Om personlighed, personlighedsforstyrrelser
og den alternative DSM-5 model
Klinisk anvendelighed
• DSM-5 Personlighedstræk og Psykoterapi
(jf. Schema Terapi begreber)
•
Er DSM-5 Personlighedstræk-profiler
brugbare for klinikere?
1
10-11-2015
Baggrund: Personlighed
•
Måden vi typisk tænker, føler og handler på
•
Udvikles tidligt i livet (præmorbid/habituelt)
•
Stærkt forbundet med sårbarhed, modstandskraft og
risici (fx udvikling af stress, symptomlidelser,
kriminalitet mm.)
Udvikling af Personlighed
Temperament + Miljø = Personlighed
Cirka 50%
[Genotype]
Cirka 50%
[Påvirkning]
100%
[Fænotype]
Torgersen, S. (2009). The nature (and nurture) of personality
disorders. Scandinavian Journal of Psychology, 50(6), 624–32.
2
10-11-2015
Personlighed =
årsag til comobiditet i psykiatrien
•
Patienter med emotionelle forstyrrelser (bl.a.
depression og angst) er mere ens end forskellige
•
Forklaring: Personlighedstræk (fx neuroticisme) udgør
”fælles” underliggende faktor bag mange ikkepsykotiske lidelser
(Rosellini, Boettcher, Brown, & Barlow, 2015)
(Thompson-Hollands, Sauer-Zavala, & Barlow, 2014)
(Krueger, Watson, & Barlow, 2005)
Personlighedsforstyrrelser
•
Vedvarende problematiske og ufleksible mønstre i
tænkning, affekt, relationer og impulskontrol
(ICD-10 og DSM-IV)
•
Pathological – Persistent - Pervasive
3
10-11-2015
National Undersøgelse (UK)
N = 8.391
SCID-II omklassificeret til 5 niveauer:
1.
2.
3.
4.
5.
Ingen personlighedspatologi: 23%
Personligheds-problemer: 48%
77%
Enkel personlighedsforstyrrelse: 22%
Kompliceret personlighedsforstyrrelse: 6%
Svær personlighedsforstyrrelse: 1%
Yang, Coid, & Tyrer (2010)
British Journal of Psychiatry
Personligheds-forstyrrelse udgør en diatese (sårbarhed)
snarere end en lidelse/forstyrrelse per se
(Tyrer, 2005)
Simonsen & Møhl (2010)
4
10-11-2015
Personlighedsforstyrrelse = Sårbarhed
•
•
•
•
”Psykologisk Immunsystem”
”Potentialet for psykopatologi”
”Lav Belastningstærskel for symptomudvikling”
”Sårbarheds-træk”
Ved at beskrive patientens personlighed beskrives en
vigtig kontekst for symptomer (fx Depression, Angst)
- Uanset om der er personlighedsforstyrrelse eller ej
Millon et al. (2007)
Personlighedsforstyrrelse
•
12% af almenbefolkningen (Torgersen, 2014; meta-analyse).
•
U.S. unders. = cirka 50% af ambulante patienter
(Zimmerman, 2005)
Norsk unders. = cirka 80% af ambulante patienter
(Alnaes & Torgersen, 1988)
•
Påvirker relation til behandlere og dermed også behandlingen (NEGATIVT)
(Tyrer, Reed, & Crawford, 2015).
•
Stærkt forbundet med udvikling/vedligeholdelse af symptomlidelser
(Johnson et al., 1999)
•
Neglekt af personlighedsforstyrrelse kan forklare manglende fremskridt i
reduktion af psykiske lidelser (Quirk, Williams, Chanen, & Berk, 2015)
5
10-11-2015
Beskrivelse og Forståelse
af Personlighed i klinikken
er VIGTIG!
Uanset om vi VÆLGER at bruge
en F60 diagnose eller ej
Problemer med nuværende
Kategorier (Akse II og F60)
•
Personlighed er ikke kasser [kategorier] men dimensioner
(ligesom temperatur, blodtryk, BMI etc.)
•
Kunstige diagnostiske tærskler baseret på tradition frem for videnskab
(fx 5 ud af 9 kriterier)
•
Høj grad af overlap mellem kategorier (diagnoserne er kunstige)
•
Høj forekomst af F60.9 uspecifik personlighedsforstyrrelse
(klinisk ubrugelig kategori)
•
Høj symptom heterogenitet [polytetiske kriterier]
(fx Borderline, Narcissisme, Obssessiv-Kompulsiv)
6
10-11-2015
Alternative DSM-5 Model for
Personlighedsforstyrrelser
•
Kriterium A: Funktionsniveau (sværhedsgrad; dimension)
•
Kriterium B: Personlighedstræk (stil; dimension)
•
Kriterium C-D: Generelle kriterier (≈ DSM-IV og ICD-10).
•
Mulighed for at matche ”A” og ”B” med velkendte kategorier
•
Instrumenter:
LPFS = (Rating af ”A”); PID-5 (selv-rapportering af ”B”)
SCID-AMPD (komplet struktureret interview for ”A” og ”B”)
Måling af DSM-5 Personlighedstræk
Selv-rapportering
Personality Inventory for DSM-5 (PID-5) 220 test-spørgsmål (0, 1, 2, 4)
Interview-baseret
Structured Clinical Interview for DSM-5 Alternative Model for
Personality Disorders (SCID-AMPD) Modul II
Informant-rapportering
Personality Inventory for DSM-5 – Informant Report Form
+ En mere ”overkommelig” PID-5
Personality Inventory for DSM-5 – Short Form (PID-5-Short)
100 test-spørgsmål (0, 2, 3, 4)
Fungerer godt på dansk
(Bach, Maples, Bo, Simonsen, in press).
7
10-11-2015
Interview-baseret vurdering af
personlighedstræk (SCID-AMPD Modul II)
Indledes med to overordnede spørgsmål:
•
•
“Hvordan vil du beskrive din personlighed?”
“Hvordan tror du andre vil beskrive din personlighed?”
Efterfølges af standardiserede spørgsmål til et udløse
information om, hvor meget hvert personlighedstræk (facet)
kendetegner personen på en 4-punkt-skala:
•
•
•
•
0 = Meget forkert eller tit forkert
1 = Somme tider eller i nogen grad forkert
2 = Somme tider eller i nogen grad rigtigt
3 = Meget rigtigt eller tit rigtigt
Eksempel: Separationsusikkerhed (facet)
Interview spørgsmål
Facet definition
• Bekymrer du dig meget om at blive
ladt alene og skulle tage vare på dig
selv fysisk eller følelsesmæssigt?
Frygt for at være alene
? 0 1 2 3
grundet afvisning
og/eller adskillelse fra
betydningsfulde andre på grund af manglende
tillid til egen evne til at
drage omsorg for sig selv,
både fysisk og
følelsesmæssigt.
• Er du tilbøjelig til at blive angst, når
du er adskilt fra dem, du er
afhængige af?
• Bekymrer du dig ofte over at blive
afvist eller svigtet af mennesker, du
er knyttet til?
Rating
• Kan du i nære relationer svinge
mellem mellem nogle gange at føle
dig meget klyngende og afhængig –
mens du andre gange føler desperat
behov for plads til dig selv?
….Fortæl mig mere om det.
8
10-11-2015
Fem Faktor Struktur af PID-5 Personlighedstræk
Afprøvet i dansk blandet sample
(N = 1119)
Kliniske participanter (n= 195)
Ikke-kliniske participanter (n = 924)
Alpha-koefficienter fra .75 til .95
(22 af 25 skalaer > .80)
Bo, S., Bach, B., Mortensen, E. L., &
Simonsen, E. (2015). Reliability and
Hierarchichal Structure of DSM-5
Pathological Traits in a Danish
Mixed Sample. Journal of
Personality Disorders, 29.
DSM-5 Personlighedstræk
er videnskabeligt gyldige
…..Men er de også
brugbare for klinikere?
9
10-11-2015
Redskaber der fejlede….
?
DSM-5
Personlighedstræk?
Klinisk Anvendelighed af
DSM-5 Personlighedstræk
Fra videnskabeligt perspektiv
Anvendelighed skal ikke prioriteres over videnskabelig
gyldighed
Fra klinisk perspektiv
Uden anvendelighed, vil klinikere ikke bruge modellen og så er dens videnskabelige gyldighed overflødig
Klinikere skal synes at det er ”besværet” værd!
10
10-11-2015
Psykoterapi er best practice
ved personlighedsforstyrrelser
(+ emotionelle forstyrrelser)
Kan DSM-5 Personlighedstræk
bruges af psykoterapeuter
i klinikken?
DSM-5 Personlighedstræk
På Tværs af Teorier
Hypotese: DSM-5 Personlighedstræk er ateoretiske
og derfor potentielt kompatible med en række
psykoterapeutiske tilgange og begreber
11
10-11-2015
Schema Terapi
18 schemaer og 14 Modes
Er Schema Terapi begreber dækket
af DSM-5 Personlighedstræk?
1) Empiriske sammenhænge mellem 25 DSM-5
Personlighedstræk og 32 Schema Terapi begreber
(bivariate korrelationer)
2) Sammenhænge organiseret i fem DSM-5 Personlighedsdomæner (factor loadings og regression) ”Patologisk Big Five”
12
10-11-2015
Schema Terapi begreber dækkes meningsfuldt af
DSM-5 Personlighedstræk 30/32
Schema
DSM-5 Trait
Mode
Emotional Deprivation
Depressivity .66
Vulnerable Child
DSM-5 Trait
Depressivity .89
Abandonment
Separation Insecurity .76
Angry Child
Hostility .78
Mistrust
Suspiciousness .87
Enraged Child
Hostility .75
Social Isolation
Withdrawal .74
Impulsive Child
Impulsivity .79
Defectiveness
Depressivity .82
Undisciplined Child
Distractibiliy .74
Failure
Depressivity .74
Compliant Surrender
Submissiveness .73
Dependence
Depressivity .71
Detached Protector
Anhedonia .82
Vulnerability
Anxiousness .75
Detached Self-Soother
NONE
Enmeshment
Anxiousness .58
Self-Aggrandizer
Grandiosity .62
Subjugation
Submissiveness .68
Bully & Attack
Callousness .71
Self-Sacrifice
NONE
Punitive Parent
Depressivity .81
Emotional Inhibition
Restricted Affectivity .59
Demanding Parent
Rigid Perfectionism .66
Unrelenting Standards
Rigid Perfectionism .63
Happy Child
Anhedonia -.84
Entitlement
Grandiosity .64
Heatlhy Adult
Depressivity -.78
Insufficient Self-control
Distractibility .74
Approval-Seeking
Attention Seeking .51
Pessimism
Anxiousness .81
Self-Punitiveness
Depressivity .66
DSM-5 personlighedstræk forklarer 89.4%
af variansen af schema terapi begreber
Eksempler på specifikke overlap …
Schema terapi begreb
DSM-5 Personlighedstræk
Mistillid-schema .87 Mistænksomhed
Skjold/Afstand Mode .82 Anhedoni
Impulsivt Barn Mode .79 Impulsivitet
Vredt Barn Mode .78 Fjendtlighed
Forladtheds-schema .76 Separationsusikkerhed
Overmedgørlig Mode .73 Underdanighed
Internaliseret Krævende .66 Rigid Perfektionisme
Forælder Mode
13
10-11-2015
Regelbunden, selvusikker og skrøbelig
perfektionisme
Forfængelig, kontrollerende og
dominerende perfektionisme
14
10-11-2015
”Klassisk” puritansk, hæmmet og
kontrolleret perfektionisme
Schema Terapi begreber, som ikke er så
godt dækket af DSM-5 Personlighedstræk
•
•
•
•
Selv-opofrelse (patologisk varme/venlighed)
Overinvolvering / Uudviklet selv
Dependens / Inkompetence
Anerkendelses-søgen ( ≈ Opmærksomhedssøgende)
15
10-11-2015
Egenskaber som DSM-5 Personlighedstræk
bidrager med - som IKKE er dækket af
schema terapi begreber
•
•
•
•
•
•
•
Excentrisk
Kognitiv og Perceptuel Dysregulering
Usædvanlige Oplevelser og Overbevisninger
Vedholdenhed (Rigid)
Bedragerisk
Manipulerende
Risikoadfærd
DSM-5 Personlighedstræk savner
adaptive/funktionelle egenskaber (ressourcer)
Men …
DSM-5 Personlighedstræk
Potentiel adaptiv funktion
Grandiositet
Selv-respekt
(Mangler ofte ved Cluster C)
Risikoadfærd
Selvsikkerhed, mod, villighed til at
tage risici (mangler ved fx Evasiv
Personlighedsforstyrrelse)
Rigid Perfektionism
Ordenlighed, Pligtopfyldende
(Mangler ofte ved Antisocial)
Manipulerende
Glathed og snilde (som fx leder)
Excentrisk
Ukonventionel tankegang
og originalitet
16
10-11-2015
Hvordan kan vi bruge
DSM-5 Personlighedstræk
i klinisk praksis?
Eksemplificeret med
Personality Inventory for DSM-5 (PID-5)
(2 cases)
PID-5 Assessment
17
10-11-2015
PID-5 Profil
Brug af PID-5 Profil i klinikken?
•
Se “bakketoppe” and ”dale” langs
de 25 dimensioner
•
Fokuser på de gældende problemer
•
Få det samlede billede af patienten
•
Inspicer underliggende infrastruktur
af følelser, tanker og adfærd
18
10-11-2015
PID-5
Item Profil
Hvorfor havde
patienten en
høj eller lav
score på den
skala?
Borderline PD: Hvordan?
Selma 26 år
Emotional Labilitet viser, at hun er
følelsesmæssigt uligevægtig – knyttet til
Ængstelighed og Separationsusikkerhed
(+ Fjendtlighed og Depressivitet)
Anhedoni indikerer hendes hyppige
opleveleser af tomhedhedsfølelse.
Depressivitet afslører hendes følelser af
håbløshed og selvmordstanker
Mistænksomhed afspejler hendes
vagtsomhed relateret til bl.a.
Separationsusikkerhed
19
10-11-2015
Borderline PD: Hvordan?
Manipulerende afspejler hendes brug af
forførrelse til at opnå kontrol over
relationer + undgå at blive forladt.
Opmærksomhedssøgende afspejler
hendes forsøg på at undgå svigt/
afvisning hun oplevede gennem
opvæksten.
Fjendtlighed udtrykker hendes problem
med at kontrollere vrede og stridbarhed
Impulsivitet = umiddelbar respons på
følelsesmæssig forpinthed inklusiv
selvskade
Selmas behandling?
Affekt Regulering og Accept
• Emotionel Labilitet
• Fjendtlighed
• Impulsivitet
Relationsfærdigheder
• Mistænksomhed
• Opmærksomhedssøgende
Dynamisk Terapi
Indre arbejdsmodeller (schemaer)
af Separationsusikkerhed og
Mistænksomhed
20
10-11-2015
”Cluster C”: Hvordan?
Susan, 27 år
Underdanighed og
Rigid Perfektionisme indikerer
hendes overmedgørlige,
pligtopfyldende og selv-opofrende
personlighed
Separationsusikkerhed indikerer
hendes dependente
personlighedsegenskaber – efter
lang tid at have levet i et forhold
med en voldelig alkoholiker.
”Cluster C”: Hvordan?
Fraværende score på Følelseskold
er i overensstemmelse med
hendes overtolerante indstilling
over for andre – som ofte udnytter
hende.
Moderat score på Fjendtlighed
afspejler hendes passiv-aggressive
vrede relateret til hendes
dependente-masokistiske
personlighedsstil.
21
10-11-2015
Susan’s behandling
Arbejde med hendes …
Mangel på assertiv adfærd
• Underdanighed
mindre overmedgørlig
• Fjendtlighed
mere sund afløb for vrede
Hårde krav til sig selv
• Rigid Perfektionisme
Indre arbejdsmodeller (schemaer)
• Separationsusikkerhed
• Underdanighed
Diagnoser eller Problemer?
• DSM-5 personlighedstræk afspejler habituelle problemer
– i tanker, følelser, og adfærd
• Psykoterepeuter arbejder ikke på forstyrrelses-niveau
- men på problem-niveau
• Eksempelvis, behandler vi ikke en Borderline diagnose,
men problemer såsom Separationsusikkerhed, Emotionel
Labilitet, og Impulsivitet.
22
10-11-2015
Er 25 personlighedstræk for meget?
• Nogle klinikere kan opleve 25 personlighedstræk
som ”en tur i junglen”
• Men, antallet af personligheds-descriptorer øger chancen for,
at patienten vil genkende sig selv
• At føle sig genkendt kan forbedre en behandlings-alliance
• Jo mere detaljeret beskrivelse – des større potentiale for
individualiseret og effektiv behandling
• 25 personlighedstræk kan bidrage med mere fair
kommunikation om patienten – end fx 10 kategorier
Forståelse af DSM-5 Personlighedstræk
•
De 25 beskrivelser betyder generelt, hvad de ser ud til at
betyde – fx tilbagetrækning, underdanighed og
opmærksomhedssøgende.
•
Gennemsigtighed i feedback til patienten
(modsat etiketter som fx “Histrionisk” og “Skizoid”)
•
Klinikere som tidligere tøvede med at bruge
personlighedsforstyrelser, kan nu beskrive patienter på en
forståelig måde i et brugbart sprog.
•
Betydningen af Anhedoni, Kognitiv og Perceptuel
Dysregulering, og Grandiositet var dog mindre forståelige
for et antal patienter, hvilket nemt kunne uddybes.
23
10-11-2015
3,00
PID-5 Self-Report Form
2,50
2,00
Patient
1,50
1,00
0,50
0,00
3,00
2,50
2,00
PID-5 Self-Report Form
PID-5 Informant Report Form
Patient
1,50
1,00
Informant
0,50
0,00
24
10-11-2015
3,00
2,50
PID-5 Self-Report Form
PID-5 Informant Report Form
PID-5 Clinician Rating Form
2,00
Patient
1,50
Informant
1,00
Clinician
0,50
0,00
Konklusion og Forslag
Før vi alle skal overtage en dimensionel diagnostisk model …
•
Psykoterapeuter kan udnytte DSM-5 Personlighedstræk i form af
case-formulering og som problem-fokuserede mål for behandling
•
Fremtidig Revision: Bedre afdækning af patologisk varme (fx
selvopofrelse) samt adaptive træk (ressourcer)
•
Inkluder beskrivelse af DSM-5 Personlighedstræk i psykiatriske
erklæringer og psykologiske undersøgelsesrapporter – som
supplerende indikation for dysfunktionel personlighed og stil
•
Som ”second opinion” - før eller efter evaluering af kategorielle
kriterier (fx SCID-II)
25
10-11-2015
Tak
Bo Bach
Psykiatrisk Klinik
Slagelse, Denmark
Psychiatric Research Unit
Region Sjælland, Danmark
Faculty of Health and Medical Sciences
University of Copenhagen
Psykiatriens
Forskningsdag 2015
26