Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) - I kristisk psykologisk perspektiv Prof. Carsten René Jørgensen Psykologisk Institut, Aarhus Universitet ADHD-diagnosen, dens historie, validitet og afgrænsning af ‘psykisk lidelse’ Prevalens, sociale processers indflydelse på diagnosticering af ADHD og medikalisering af sociale problemer..? Ideale senmoderne menneske – ‘personer med ADHD’ fejler ADHD i DSM-5 i overskrifter Symptomer på ‘forstyrret opmærksomhed’ i mindst 6 måneder, der hæmmer personens funktion & udvikling eller.. Symptomer på ‘hyperaktivitet og impulsivitet’ i mindst 6 måneder, der er ude af trit med personens ‘udviklingsniveau’ og influerer negativt på personens sociale og uddannelses/arbejdsmæssige funktion ‘Symptomer’ skal være til stede før 12 års alderen – og manifesteres i flere kontekster Skal være klare indikationer på nedsat funktionsniveau i flere sammenhænge Udskilles tre forskellige ‘aktuelle manifestationer’ af lidelsen Formelt er deskriptive ADHD-diagnose ikke forbundet med specifik ætiologiforståelse – rummer ingen forståelse af eventuelle psykologiske processer/dynamikker bag ‘observerede symptomer’; klassificeres blandt ‘neurodevelopmental disorders’ ADHD-lidelsen i DSM-5 A: Enten (1) eller (2): (1). 6 eller flere af følgende symptomer på opmærksomhedsforstyrrelser, der har stået på i mindst 6 måneder og har et omfang der hæmmer personens funktion og udvikling: - (a)Utilstrækkelig opmærksomhed på detaljer, laver skødesløse fejl i skolearbejde, arbejde eller andre aktiviteter, (b) Har ofte vanskeligt ved at fastholde opmærksomhed på opgaver eller leg, (c) Synes ofte ikke at høre efter, når andre taler direkte henvendt til vedkommende, (d) Formår ofte ikke at fuldføre instruktioner og fuldfører ikke skolearbejde, opgaver eller forpligtigelser på arbejde, (e) Har ofte problemer med at organisere opgaver og aktiviteter, (f) Undgår ofte-, kan ikke lide- eller er utilbøjelig til at engagere sig i opgaver der fordrer vedholdende opmærksomhed, (g) Mister ofte ting som er nødvendige for at udføre opgaver eller aktiviteter (f.eks. skolemateriale, blyanter, bøger, nøgle, mobiltelefon, briller eller redskaber), (h) Bliver ofte let distraheret af ydre stimuli, (i) Er ofte glemsom i dagligdags aktiviteter (2) 6 eller flere af følgende symptomer på hyperaktivitet og impulsivitet, der har stået på i mindst 6 måneder og har et omfang som er ude af trit med personens udviklingsniveau, samt influerer negativt på sociale, uddannelsesmæssige/arbejdsmæssige aktiviteter: - (a) Er ofte urolig i hænder og fødder eller urolig på stolen, (b) Forlader ofte sin plads i sammenhænge, hvor det forventes, at man bliver siddende (i klasseværelse, på kontor/arbejdsplads og andre sammenhænge), (c) Farer ofte omkring på utilpasset måde (hos unge/voksne kan dette være begrænset til subjektiv oplevelse af rastløshed), (d) Har ofte vanskeligt ved at lege stille eller engagere sig stille i fritidsaktiviteter, (e) Er ofte i hektisk aktivitet eller agerer ofte som drevet af en motor, (f) Er ofte overdrevent talende, (g) Svarer ofte før spørgsmål er stillet færdig, (h) Har ofte vanskeligt ved at vente på sin tur (når personen skal vente i kø etc.), (i) Afbryder ofte eller maser sig ofte på overfor andre (bryder ind i samtaler, spil og andre aktiviteter) B: Flere hyperaktivt-impulsive eller opmærksomhedsforstyrrelses symptomer skal have været til stede før 12 års alderen. C: Flere symptomer på opmærksomhedsforstyrrelse eller hyperaktivitet-impulsivitet skal være til stede i to eller flere sammenhænge (i hjemmet, skolen, på arbejde, i samvær med familie og venner). D: Der skal være klare indikationer på, at de konstaterede symptomer hæmmer eller begrænser sociale, akademiske og arbejdsmæssige funktion. E: Symptomer forekommer ikke kun i forbindelse med skizofreniform eller anden psykotisk forstyrrelse og må ikke kunne forstås bedre som udtryk for anden mental forstyrrelse (affektiv, angst, dissociativ eller personlighedsforstyrrelse, misbrug/forgiftningstilstand eller som reaktion på ophør af misbrug). ADHD-forstyrrelsen specificeres ved at henvise til en af tre aktuelle præsentationer eller manifestationer af forstyrrelsen: I.: Kombineret manifestation – både (A1) og (A2) har været opfyldt i seneste 6 måneder eller mere. II.: Overvejende uopmærksom manifestation – A1 har været opfyldt i seneste 6 måneder og kriterier for A2 har ikke været opfyldt i seneste 6 måneder. III.: Overvejende hyperaktiv-impulsiv manifestation – A2 har været opfyldt i seneste 6 måneder eller mere og kriterier for A1 har ikke været opfyldt i seneste 6 måneder. Herudover kan specificeres hvorvidt tilstanden er i delvis remission – at fulde kriterier tidligere har været opfyldt men ikke har været det i de seneste 6 måneder – ligesom man kan markere om grad af forstyrrelse aktuelt er let, moderat eller svær, hvor aktuelle sociale og arbejdsmæssige funktionsniveau er afgørende for vurderingen. Hyperkinetisk forstyrrelse (F90.0) i ICD-10 er mere snævert defineret end ADHD i DSM5 – suppleres med hyperkinetisk adfærdsforstyrrelse (F90.1), hvor kriterier for adfærdsforstyrrelse (F91) også er opfyldt Tilløb til afgrænsning af ‘psykisk forstyrrelse’ • Wakefield: ‘Harmful dysfunction’ som afsæt – tre hovedelementer: • Nedsat overlevelsesevne, jf. Darwinismens ide om naturlig udvælgelse af hensigtsmæssige træk & adfærdsformer • Kompromitering af psykologiske funktioners varetagelse af deres ‘naturlige’ funktion (jf. evolutionspsykologien); ex eksekutive funktioners regulering af opmærksomhed & selvet/impulser • Nedsat livskvalitet & problemer med at håndtere normale udvopgaver (til dels kulturbudne, skolestart, sep-indiv, udd/job etc) • Psykiske forstyrrelser forbindes m dysfunktion i individets psykologi, der manifesteres ved observerbare symptomer/dysfunktionel adfærd • Kan være betydelig uenighed om hvilke indre dysfunktioner der ligger bag observerede symptomer; biokemiske ubalancer, følger af traumatisering, forstyrret tilknytning etc. Definition af psykisk forstyrrelse i DSM-5 ”En psykisk forstyrrelse er et syndrom karakteriseret ved klinisk signifikante forstyrrelser i et individs tænkning, følelsesregulering eller adfærd der er udtryk for dysfunktioner i psykologiske, biologiske eller udviklingsmæssige processer der ligger til grund for mentale fungeren. Psykiske forstyrrelser er normalt forbundet med betydelig belastning og nedsat funktion i sociale, arbejdsmæssige og andre vigtige aktiviteter. Forventelige og kulturelt accepterede reaktioner på normale belastninger og tab, så som en nærtstående persons død, er ikke udtryk for psykisk forstyrrelse. Socialt afvigende adfærd (politisk, religiøs eller seksuel) og konflikter der primært udspilles imellem individet og samfundet falder ikke ind under psykisk forstyrrelse med mindre afvigelse eller konflikter er resultat af dysfunktioner i individet, som beskrevet ovenfor” (DSM-5:20). Centrale pointer: Afvigelse skal kunne henføres til dysfunktioner i individet Skal være forbundet med betydelig funktionsnedsættelse Må ikke være udtryk for forventelig/kulturelt accepteret reaktion på belastning - endsige konflikt ml individ og samfund Er ADHD-relaterede vanskeligheder udtryk for psykisk forstyrrelse og i givet fald hvilken? • Grænser ml ADHD, manifestationer af langvarig stressbelastning, omsorgssvigt, fejlslagen socialisering, ‘dårlig opdragelse’ og tilpasning til dysfunktionelt miljø er langt fra klare • Dysregulering af selvet, pinefulde oplevelser knyttet til mgl oplevelse af agens & social eksklusion – taler for forstyrrelse • Grænser ml ADHD, adfærdsforstyrrelser (børn), personlighedsforstyrrelser (voksne) og til dels bipolar lidelse er ikke klare • Opmærksomhedsprobl, indre uro, hyperaktivitet/impulsivitet kan være reaktioner på/manifestere emotionel belastning, angst, umodenhed • Langt fra givet at ADHD-diagnose med tilhørende biomedicinsk ætiologiforståelse og behandling er mest dækkende og hensigtsmæssige • Probl skærpes i takt med udvidelser af diagnostiske kriterier for ADHD, ændringer i diagnostisk praksis – og gruppen af B/U som får diagnosen bliver større & mere heterogen Traditionelle fortælling om ADHD-diagnosens historie • At lidelsen ‘altid’ har eksisteret – og fra start er forstået i sammenhæng med dysfunktioner i hjernen • I tråd med forestillingen om lægevidenskabernes vedvarende fremskridt – at vi er blevet stadig bedre til at identificere og behandle berørte B/U • Legitimerer aktuelle praksis som kulmination på lang udvikling • Første beskrivelser: Adam Weikard 1775, George Still 1902 • Defekter i ‘moralske kontrol’; moralske bevidsthed & viljestyrede selvkontrol – ætiologiforståelse primært somatisk; beskrevne B/U langt sværere forstyrrede og antageligt hjerneskadede • 1. verdenskrig – epidemi af hjernehindebetændelse; nogle overlevende udvikler postencefalitisk adfærdsforstyrrelse, ligheder m ADHD • Efterfølgende lang række beslægtede diagnoser; minimal brain damage/dysfunction (MBD), deficit in motor control and perception (DAMP), hyperkinetisk reaktion, ADD Seneste årtiers udvikling på ADHD-feltet • DSM-III (1980) – opgør med psykoanalytisk (dynamisk og socialpsykiatrisk) forståelse af psykisk lidelse • Væk fra forståelse af psykisk lidelser som reaktive – og fra dynamisk forståelse med bevidsthed om at samme symptom kan have væsensforskellige udspring • Mere vægt på operationaliserbarhed & reliabilitet end på forståelse af lidelsers kompleksitet (validitet svækkes) • Angiveligt teoriløse og rent deskriptive diagnoser; i realiteten diagnoser afstemt med medicinske model (neuropsykiatrien) • Tilbage til Kraepelin: Kategorisering på basis symptomatologisk fremtræden, forankring i biologisk dysfunktion • Stigende fokusering på forstyrrede opmærksomhed & opdeling i underkategorier/forskellige manifestationsformer (ADHD-I/H/C); gruppen af personer som kan få ADHD-diagnose udvides markant – flere piger og senest voksne får diagnosen – tales også om ‘subsyndromal’ ADHD Prevalens • Typisk anslået op til 5% i skolealderen, herefter faldende og noget lavere hos voksne – hyperaktivitet mest udbredt hos drenge, opmærksomhedsproblemer mest udbredt hos piger & voksne • Dog vanskeligt at afgøre – da diagnostiske kriterier vedvarende forandres og langt fra er entydige; ingen objektiv test • Prevalens afhænger bl.a. af: • Hvem der diagnosticerer og på hvilket grundlag; lærere, forældre, trænede klinikere – på basis af strukturerede interviews, selvrapp • En eller flere informanter • Hvilket diagnostisk system der anvendes; langt højere ved DSM-5 end ICD-10 • I hvor høj grad funktionsnedsættelse & symptomers varighed inddrages • Undersøgte personers alder – stiger indtil ca. 12 år, falder herefter • Betydelig komorbiditet m bl.a. affektive lidelser, angst, adfærdsforstyrrelser, indlæringsforstyrrelse, misbrug og PD (hos voksne); komplekst spørgsmål, hvad der er primære problem/lidelse Medicinsk behandlingsprevalens - Danske drenge/mænd 1999-2012 (www.medstat.dk) Medicinsk behandlingsprevalens - Danske piger/kvinder 1999-2012 (www.medstat.dk) Hvordan kan vi forstå stærkt stigende forbrug af ADHD-medicin? • Sundhedsvæsen stadig bedre til at identificere og beh ADHD • Gen-biologisering af psykiatrien, hvor socialpsykiatriske og psykosociale tilgange i stigende grad fortrænges af neuropsykiatrien • Udvidelse af diagnostiske kriterier & ændring af diagnostisk praksis; andel B/U som kan få ADHD-diagnose stiger 85% fra DSM-III til DSM-IV (Baumgaertel et al. 1995) • Medicinalindustriens offensive markedsføring af psykofarmaka • De facto stigende prevalens af ADHD-relaterede lidelser • Mindre rummelighed for ‘ikke-optimale menn’, færre ressourcer til langvarig psykosoc beh, øget accept af medicinsk beh - også hos B/U • Ikke empirisk grundlag for at vurdere udvikling i prevalens over tid & om prevalensen er højere i visse kulturer - dog tegn på højere prevalens i Nordamerika og Europa end i Afrika og Asien (Polanczyk et al.2007, Faygad et al.2007) - og på stigende forekomst af psykiske lidelser i USA, men svagest stigning i impulsforstyrrelser (Kessler et al.2005) Sociale processers influeren på diagnostisk praksis • Formode at diagnoser som ADHD, der er ‘oppe i tiden’ - og hvor der er konsensus om, at der eksisterer en effektiv behandling – stilles oftere • Forældre, lærere & pt-foreninger presser på for at disse diagnoser stilles og ‘effektive behandling’ igangsættes • Behandlere er antageligt mere tilbøjelige til at stille diagnoser hvor der eksisterer – enkel – behandling med udsigt til effekt; ‘nu prøver vi lige det her’ … • Diagnoser som ADHD, der overvejende forbindes med genetisk ætiologi og biokemiske ubalancer i hjernen, fritager pt, forældre og andre for skyld/ansvar – psykosociale årsagsfaktorer underbelyses • Fremføres ofte at ADHD er underdiagnosticeret og underbehandlet • Grænsen ml faglig ideologi, reklamefremstød for medicinal industrien og forskningsmæssig evidens bliver porøs • Yngste i skoleklasse har markant højere risiko for at få ADHD-diagnose og komme i medicinsk ADHD-beh end ældste (Elder 2010, Evans et al 2010, Morrow et al 2012) • USA: 10% af yngste, 4% af ældste får ADHD-diagnose inden 8. klasse – 5% af yngste, <2% af ældste kommer i medicinsk beh • Canada: Yngste drenge 30% større risiko end ældste for ADHDdiagnose inden 13. år, 41% større risiko for medicinsk ADHD-beh • Overdiagnosticerers/overbehandles yngste i skoleklasser eller underdiagnosticeres/underbehandles ældste? • Patologiseres og medikaliseres relativ umodenhed? • Us hvor man har rundsendt casebeskrivelser af drenge/piger med ADHD-relaterede vanskeligheder til behandlere – tyder på at udbredte forestillinger om ‘den typiske ADHD-pt’ fører til markant overdiagn af ADHD, særligt hos drenge (Bruchmüller et al. 2012) • 22% af drenge der ikke opfylder formelle diagn krit får ADHD-diagn, 11% af piger Medikalisering • Uønsket/dysfunktionel adfærd defineres som bio-medicinsk problem (manifestation af objektiv & i princippet lokaliserbar dysfunktion), der kan behandles medicinsk • Medicinske eksperter tillægges autoritet til at definere/kontrollere, hvad der er ‘godt’, ‘sundt’ & ‘rigtigt’ – og diagnosticere uønskede/patologiske som genstand for behandling • Uforståelige og diffuse problemer omdefineres til mere organiseret, afgrænset & forståeligt problem – ADHD-diagnosen m tilhørende medicinske behandling skaber oplevelse af orden & åbner for handling • Berørte personer fritages i varierende grad for ansvar for observerede symptomer & dysfunktionelle adfærd (henføres til biokemiske proc.) • Fare for stærkt dekontekstualiseret & individualiseret (reduktionistisk) forståelse af komplekse psykiske lidelser • Kan hæmme opmærksomhed omkring sammenstødet imellem samtidskultur, skole, forældre og enkelte B/U Ideale senmoderne menneske – ADHD-diagnosticerede afviger • Fordres høj grad af selvkontrol, vedholdenhed & opmærksomhedsfokusering omkring stillesidende, komplekse og abstrakte, ‘kropsløse’ opgaver • Efter kulturelle frisættelse forventes at individet realiserer sin frihed i overensstemmelse med grundlæggende kulturelle normer & værdier, ikke krænker andre • Personer der ikke lever op til - ikke altid eksplicitte - fordringer mødes med sanktioner, betragtes evt som forstyrrede (ny form for social kontrol, der fremstår mere humanistisk) • Tendens til individualisering af sociale patologier – ex stærkt stigende antal drenge fejler i senmoderne uddannelsessystemer, bliver ‘tabere’ • Dominerende værdier i senmoderne socialisering – som B/U m ADHD kan have svært ved at honorere og fungere indenfor: • Udvikling af tolerance, ansvarsfølelse & selvstændighed/fri vilje på basis af demokratisk opdragelse med ‘blød autoritet’ Fordringer til senmoderne menneske • Præstationssamfundet og konkurrencestaten fordrer at B/U tidligt tilpasser sig senmoderne skole- og uddannelsessystemer opbygget omkring selvregulerede individ; gøres klar til at blive effektiv arbkraft og realisere iboende potentialer – optimerer samf.s humane kapital • Må have nødvendige psykologiske ressourcer til at håndtere stimulation (fra elektroniske medier) og acceleration • Acceleration på tre niveauer (Rosa 2005, 2013) • Teknologiske udvikling • Sociale forandringer; indsnævring af samtiden, rum hvor erfaringer er gyldige og brugbare til at orientere sig i verden • Hverdagslivet; nå stadig mere pr tidsenhed, mængden af oplevelser & handlinger pr tidsenhed øges til stadighed – krav om vedvarende effektivisering, at nå udv-mål stadig tidligere Det autonome menneske – ADHD-diagnosticerede afviger • Autonome menn overvejer flere mulige handlinger, træffer bevidste valg og har nødvendige ressourcer til at realisere disse – handlinger er ikke bestemt af ‘menn.s natur’ (jf naturalisme) • Modsat heteronomi – hvor adfærd er bestemt af indre/ydre tvang, ex. skiftende og ukontrollerede affekter, impulser & simple S-R • Har stabile og kohærente ‘ønsker om egne ønsker’ og formår at lade dem være bestemmende for konkrete handlinger (Frankfurt 1998, 2006) • Har handlekraftigt jeg og refleksiv distance til egne indskydelser; jf. mentaliseringsevne og hertil knyttede selvregulering & stabilisering af selvet • Oplever ejerskab til (agens) – og identificerer sig med – egne handlinger og internaliserede mål, normer, værdier og idealer, der er styrende for egen ageren • Psykiske forstyrrelser – herunder ADHD-relaterede vanskeligheder – kan kompromitere evnen til at fungere autonomt • Forbundet med oplevelse af at være passivt/hjælpeløst udleveret til impulser, umiddelbare indskydelser og flygtige associationer (jf. forstyrrede opmærksomhed og impulsivitet/hyperaktivitet) • Mener man menn.s oplevelser og handlinger er fuldt determineret af ‘dets hjerne’, af bio-kemiske processer mister begreber som autonomi, fri vilje, subjektivitet & moralsk ansvar for egne handlinger betydning • ‘Hjernen’ tingsliggøres og installeres som en form for agerende ‘subjekt’ – mennesket de-humaniseres (jf. humanistiske forståelse af autonome menneske) Centrale kontroverser på ADHD-feltet • ADHD-diagnosen er ikke en social konstruktion – men infanger gruppe af B/U m betydelige problemer, dårlig prognose og behov for hjælp. Men: • Hvor mange har reelt ADHD? Antagelig behov for dimensionel fremfor kategoriel tilgang – adskilles fra umodenhed, følelsesmæssige problemer, fejlslagen socialisering • Bør ADHD opdeles i adskilte kategorier m fokus på hyperaktivitet hhv forstyrret opmærksomhed? • Grundlag for aktuelle udvidelse af ADHD-diagnosen & medicinske behandling til voksne er utilstrækkeligt • Hvis B/U udsat for omsorgssvigt, traumatisering & dysfunktionelt opvækstmiljø alene får ADHD-diagnose og tilbydes medicin – uden blik for behov for psykosocial behandling – kan dette være nyt svigt