Konference om
hjernerystelse
Det biomedicinske aspekt
Læge Claire Miller
Maj 2015
De næste 50 minutter..
Det tekniske
• Epidemiology
- Hvor mange rammes af hjernerystelse og hvem?
• Hvad er hjernerystelse rent biomedicinsk?
- Hvad sker der med hjernen under hjernerystelse?
• Diagnostik og skanninger
- Kan vi se hjernerystelser og i så fald hvordan?
• Langvarige følger og årsager hertil
- Hvorfor får nogle længerevarende følger og hvad skyldes det?
De næste 50 minutter..
Det personlige
• Mit personlige forløb med hjernerystelse og postcommotiosyndrom
• Sygdomsforløb og perspektivering
Det praktiske
• Mødet med sundhedvæsenet
• patienten
• lægen og andet sundhedsfagligt personale
• løsningsmodeller
Hvad er en hjernerystelse?
•
•
•
•
•
•
En hjernerystelse er en hjerneskade
Funktionsnedsættelse og graden af hjerneskade kan variere
Man kan godt have en hjernerystelse uden at have været bevidstløs
Kan ikke ses på traditionel CT/MR skanning
Serum- S100B bruges på skadestuer max 6 timer efter traume
Incidens: 20.000 diagnosticerede årligt i DK på hospital1
1V.
Eskesen; ugeskrift for læger, 2014
Symptommatrix
Fysisk
Hovedpine
Svimmelhed
Kvalme/opkast
Lys/lyd følsomhed
Synsforstyrrelser
Ekstrem træthed
Kognitivt
Koncentration
Hukommelse
Hurtig udtrætning
Opmærksomhed
Indlæring
Emotionelt
Søvn
Tristhed
Angst
Søvnfase påvirkning
Irritabilitet
Insomni
Agression
Hypersomni
Grådlabilitet
Overordnede faser i hjernerystelsesforløbet
Pre-akut
fase
Akut fase
(0-3
dage)
Post-akut fase (3
dage –3 mdr )
PCS
(3-12
md.)
24%1
PPCS
fase >
12
md.
5-10%2
1
M. Lannsjo, 2012
2 P.J.A Dean et al. 2014
Faser i hjernerystelse – Disponerende faktorer
Pre-akut fase
• Disponerende faktorer = alt forud for hjernerystelsen
• Dokumenterede positive prediktorer:
• Alder >13 år
• Tidligere hjernerystelse
• Alkohol påvirket ved traume
• Bilulykke
• Kvinder bliver muligvis hårdere ramt
• Uddannelsesniveau er ikke entydigt korreleret til prognosen af hjernerystelsen
Faser i hjernerystelse – Traumet
• Kan opstå ved enten direkte eller indirekte kraftpåvirkning
• Fokal skade og udbredelse via trykbølger
Direkte slag
Indirekte slag
Faser i hjernerystelse – Kraftpåvirkning
Lineært
Rotation
Rotationstraumer kan forårsage mere skade end lineære traumer
Hjernerystelse – Lineær vs. rotation
Lineært traume
Diffusion Tensor Imaging MR skanning (DTI) gør det muligt
at se mikroskopiske skader i hjernen
Rotations traume
Faser i hjernerystelse – Excitotoksicitet
Akut fase
(0-3 d)
• Neurometabolsk kaskade
• Frivelse af signalstoffet glutamat, der er giftigt for hjernen i høje koncentrationer
• Ion ubalance over nervecellen, der kræver energi at genoprette
Normal Hjernerystelse
Faser i hjernerystelse – Hypoperfusion
• Hjernens blodkar trækker sig sammen for at beskytte hjernen mod blødning
• Manglende blodtilførsel forværrer energikrisen i hjernen
• Signalstoffer kan ikke pumpes væk fra hjernen og akkumulerer i nervecellerne
PET måling af metabolisk aktivitet i hjernen
Faser i hjernerystelse – Neuroimmunreaktion
• Immunforsvaret reagerer på skaden
• Inflammatorisk tilstand
1
1T.L.
2
Roth et el.; Transcranial amerlioration of inflammation and cell death following brain injury.
Faser i hjernerystelse – Diffus nerveskade
• Mikroskopiske skade i nervebanerne
• Kan bl.a. måles med specialiserede MR
skanninger- MR med Diffusions teknik
• Rødt= ødem, blåt= axonskade
• Genkendeligt mønster der ofte tilsvarer
symptomalogien
• Forandringer kan genfindes år efter skaden
1M.
Lipton et al. 2012; Robust detection of traumatic axonal injury in individual mild traumatic brain injury patients.
Hvad er postcommotiosyndrom?
PCS (3-12
mdr.)
PPCS (>12
mdr.)
• Postcommotiosyndrom er paraplydiagnose for en række af
tilstande, der kan opstå i kølvandet på hjernerystelse.
• Tilstandene udviser ofte ensartede symptomer og kan udgøre
skader både i nakke, sanseorganer samt centralnervesystem.
Underliggende årsager til PCS/PPCS
Specifikke
Uspecifikke
Overbyggende
Autoregulerings
problemer
Samsynsproblemer
Myoser
PTSD
Vestibulære skader
Neuropatiske
smerter/occipitalis
neuralgia
Depression
Mikroskopiske skader på
nervebanerne
Vitamin D mangel
Displacering af kranielle
strukturer og ryghvirvler
Angst
Hvad har vi lært?
Pre-akut
fase
Akut fase
(0-3 dage)
Post-akut fase (3
dage –3 mdr )
PCS
(3-12 md.)
PPCS fase
> 12 md.
Pre-akut fase: Faktorer der har positiv/negativ betydning for hjernerystelsesforløbet
Traume: lav/højenergi traume, direkte/indirekte traume, accelerations/rotationstraume
Akut fase: Neurotoksitet, energikrise og inflammation
Post-akut fase: genoprettelse af homeostase, axonal gendannelse
Postcommotiosyndrom (PCS): Residualskader efter akut fase, kompensering (genoptræning)
Kronisk (persistent) PCS: Vedvarende ændringer og symptombillede
Personligt forløb- sygdomsoversigt
•
•
•
•
•
•
•
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
• 2011
• 2014
• 2015
1. hjernerystelse. Syg 4 uger. Ingen sequelae.
2. hjernerystelse. Syg 8 uger. Ingen sequelae.
3. hjernerystelse. Syg..
Tilbagevenden til deltidsstudie
Svimmelhed
Depression
Dansk Hovedpine Center
Svimmelhedsudredning- Bideskinne
Samsynstræning
London- Botox
Øjensmerter
Læge efter 9,5 år
Bilulykke
Hvor gik det galt i mit tilfælde?
• Gentagende hjernerystelser
• Smertedækning
• Observation for depression
• Viden om komplikationer
– optometrist henvisning
• Ventetid på behandling
Men jeg er solstrålehistorien..
Hvorfor?
• Ressourcestærkt bagland
– Læger i familien
– Bil, lejlighed, behandlinger
• SU handicap tillæg
• Evnen og uddanelsen til at tilføje mine symptomer faglighed
Hvad er det HR patienten oplever hos lægen?
• Ansvar for egen behandling
• Patienten ved mere end lægen. Lægen er ikke opdateret.
• Nogle ”tror ikke på patientes symptomer” hvilket resulterer i at
patienten forsvinder ud af systemet.
• Nogle mener at ”problemet nok ligger et andet sted”
Systemfejl?
• Manglende behandlingstilbud
– Intet tilskud til behandling bl.a osteopati, akupunktur, kranio sakral
terapi, mindfulnesskurser, samsynstræning mv.
• Mangel på objektive fund
• Patienter, der hører til i somatikken, ender op i psykiatrien
Løsningsmodel?
• Tværfagligt center med HR patienter som målgruppe.
• Alternativt: Hjernerystelse/postcommotiosyndrom pakkeforløb.
• Neurolog, neuropsykolog, arbejdsmediciner, psykiater,
praktiserende læge, psykologer, fysioterapeuter,
mindfulnesslærere, socialrådgivere, ergoterapeuter og
sygeplejersker i det samme hus.
• Rutinebrug af skanninger, fx Diffusion Tensor Imaging og PET for
objektive kliniske fund.
Tak for jeres opmærksomhed
Læge Claire Miller
Maj 2015