Fjernelse af implantater Hvorfor, hvornår & hvordan? - AO
Fjernelse af implantater Hvorfor, hvornår & hvordan? Anders Jordy AO – basale principper Traumesektoren, Kolding Sygehus - SLB Middelfart, april, 2015 Learning outcomes • Kende indikationer for implantatfjernelse • Teknikker til implantatfjernelse • Hvornår skal implantatet fjernes Årsager til ikke at fjerne osteosyntesematriale • Endnu en operation • Ny risiko for operationskomplikationer • Minimal invasive going in – maximal invasive going out! • Patientens symptomer bedres ofte ikke • Ændret knoglestyrke • ca. 10% reduceret knogletæthed i femur efter skinneosteosyntese Courtesy Nikolaus Schwarz, Austria Årsager til ikke at fjerne osteosyntesematriale • Implantat fejl erkendes først ved udtagelsen • Titaniumskruer og skruer med ”low profile” hoved og lav kærv er svære at få ud • Pris Årsager til ikke at fjerne osteosyntesematriale • Implantat fejl erkendes først ved udtagelsen • Titaniumskruer og skruer med ”low profile” hoved og lav kærv er svære at få ud • Pris • 5-7% af alle ortopædkirg. indgreb i Norge og Finland er fjernelse af osteosyntesemateriale Årsager til at fjerne osteosyntesemateriale • • • • • • • Børn Infektion? Non – union Knækket skinne/skrue? Allergi Bløddelsirritation Temperaturvariation • • • • Skruer i leddet Skinneløsning Kosmetiske gener? Forebyggelse af fremtidige skader • Sportsfolk? • systemisk koncentration af metalioner Berkes M et al: maintenance of hardware after early postoperative infection following fracture internal fixation, J Bone Joint Surg Am. 2010 DFDB multicenter undersøgelse Vigtige trin ved implantatfjernelse? Vigtige trin ved implantatfjernelse? • Planlægning Vigtige trin ved implantatfjernelse? • Planlægning • • • • • • Hvad er det der sidder derinde? Hvad har vi af specifikke instrumenter til fjernelse af implantater …og har vi det her i huset? Hvornår er det sat i? Universelt skruefjernelsessæt Universel marvsømsfjerner Hvornår kan man fjerne? • Hvornår kan man forvente at en fraktur er helet? • Direkte heling • Indirekte heling • Skinner på diafyser • 18 – 24 måneder voksne • 6 – 18 mdr. børn • Metafyser • 6 mdr. • Søm • 1 år Kilde: AO Hyppige problemer ved fjernelse af skinne og skruer • Indvækst svarende til skruehovedet • Ødelagt kærv • Låseskruen sidde uhjælpeligt fast i skinnen Ehlinger 2009 Indvækst svarende til skruehovedet • Årsag • Moder natur! • Stål/titanium • Løsning • Fjernelse af knogle/fibrøst væv • Ehlinger 2009 Ødelagt kærv • • Årsag • Svær tilgængelig skrue placering • Anvendelse af slidt ‘ikke-skarp’ skruetrækker primært • Låseskruen isat uden anvendelse af ”moment” skruetrækker Løsning Ehlinger 2009 Ødelagt kærv • • Årsag • Svær tilgængelig skrue placering • Anvendelse af slidt ‘ikke-skarp’ skruetrækker primært • Låseskruen isat uden anvendelse af ”moment” skruetrækker Løsning • Ornepiller Ehlinger 2009 Låseskruen sidder fast i skinnen • Årsag • Dårlig opboring, ukorrekt placering eller manglende brug af guide-udstyr. Medfører upræcis indsættelse af skrue. • For stor kraft ved indsættelse af skrue grundet manglende anvendelse af moment skruetrækker. Medfører ødelæggelse af kærv og skruehul. • Løsning? • Ehlinger 2009 Låseskruen sidder fast i skinnen • Årsag • Dårlig opboring, ukorrekt placering eller manglende brug af guide-udstyr. Medfører upræcis indsættelse af skrue. • For stor kraft ved indsættelse af skrue grundet manglende anvendelse af moment skruetrækker. Medfører ødelæggelse af kærv og skruehul. • Løsning? • Ehlinger 2009 Fjernelse af marvsøm Fjernelse af marvsøm Fjernelse af marvsøm Fjernelse af knækket marvsøm Fjernelse af knækket marvsøm Syndesmoseskruer? Syndesmoseskruer? • Siden man begyndte at sætte syndesmoseskruer i, har det været debatteret om de skulle fjernes og hvornår • Nogle anbefaler fjernelse efter 6-8 uger??? • Monga 2008, Tile 2005, Hooper 1983, Costigan 1953, Vasli 1957 Syndesmoseskruer • Argumenter for fjernelse af skruer • Påvirkning af bevægelighed mellem tibia og fibula • Nedsat dorsal fleksion af foden • Risiko for at skruen knækker Hooper 1983, Miller 2010, Melvin 2008 Syndesmoseskruer • To retain or remove the syndesmotic screw: a review of literature Inklusions kriterier 1. januar 2000 – 1. oktober 2010 Outcome af både fjernede og ikkefjernede skruer Antal studier inkl. 7 Tidspunkt for fjernelse af skruer 3 måneder postop Konklusion 6 studier: Ingen forskel i outcome hvad enten skruerne var fjernet eller ej 1: Dårligere outcome hos pt med intakt skrue sammenholdt med pt hvor skruen var knækket, var løs eller var fjernet Schepers T, Arch Orthop Trauma Surg 2011; 131: 879883 Tibia-marvsøm • Argumenter for rutinemæssig fjernelse af marvsøm: • Undgå stress shielding • Ingen forskel før og efter fjernelse af marvsøm i flg. Brumback et al • Undgå evt. kommende besværlig kirurgi • Brumback 1992, Zenios 2004 Gösling et al, 2005 Karladani et al, 2007 Studie design Retrospektivt Retrospektivt Antal patienter 44 72 Asymptomatisk før fjernelse af søm 18 14 Symptomatisk før fjernelse af søm 26 58 Indikation for fjernelse af marvsøm Rutine Smerter, infektion, prominerene skruer, pt ønske Ved follow-up 17% af asymptomatisk pt udviklede smerter 56% færre smerter 19% uændret smerter 73% af symptomatisk pt havde færre smerter Andet Konklusion 25% forværret smerter (heraf 3/14 som forud for indgrebet var asymptomatiske) Ingen sammenhæng mellem smerter ved follow-up og køn, alder, høj el. lavenergi fraktur, helingstid, tid inden fjernelse af marvsøm, infektion, malunion, nonunion Rutinemæssig fjernelse skal overvejes nøje Amotio på relevant indikation Gösling et al, 2005 Karladani et al, 2007 Studie design Retrospektivt Retrospektivt Antal patienter 44 72 Asymptomatisk før fjernelse af søm 18 14 Symptomatisk før fjernelse af søm 26 58 Indikation for fjernelse af marvsøm Rutine Smerter, infektion, prominerene skruer, pt ønske Ved follow-up 17% af asymptomatisk pt udviklede smerter 56% færre smerter 19% uændret smerter 73% af symptomatisk pt havde færre smerter Andet Konklusion 25% forværret smerter (heraf 3/14 som forud for indgrebet var asymptomatiske) Ingen sammenhæng mellem smerter ved follow-up og køn, alder, høj el. lavenergi fraktur, helingstid, tid inden fjernelse af marvsøm, infektion, malunion, nonunion Rutinemæssig fjernelse skal overvejes nøje Amotio på relevant indikation Forebyggelse • Undgå at skulle fjerne osteosyntese materialet ved planlægge den primære operation – pre-operativ planlægning og ”RFM”!! • Anvend guide til låseskruer • Låseskruen skal følge aksen i den for-borede kanal • Anvendelse af moment skruetrækker ved indsættelse af låseskrue • Anvend ikke slidte skruetrækkere Hvad har i nu lært? • Osteosyntesemateriale skal ikke fjernes rutinemæssigt • Det kan være vanskeligt at gennemføre operationen tilfredsstillende • Hvis du skal fjerne det, skal du være godt forberedt. • Patienten skal have realistiske forventninger
© Copyright 2024