Malleolfrakturer
Instruks Hillerød
AO-kursus april 2015 o.l. Lasse Bayer
Klassifikation
Lauge Hansen (SU, SA, PU, PA), mhp. at vurdere evt. ledsagende ligamentlæsioner
og dermed vurdere stabiliteten af den samlede fraktur- og ligament-læsion.
Konservativ behandling af stabile frakturer
Aircast® i 4-6 uger med fuld belastning (forudsat at frakturen er stabil)
Kontrol hos egen læge.
Operationsindikation
Hovedregel:
• Instabile frakturer (SU3+4, SA2, PA2+3, PU2+3+4)
◦ Især ved SU-frakturer er det vigtigt klinisk at vurdere om der er tegn på
ligamentskade på medialsiden (hævelse/ømhed i den AKUTTE fase)
• Dislocerede frakturer
◦ Oftest accepteres max. 2 mm
• Mediale frakturer.
Hos ældre og hos diabetikere eller andre med angiopati og/eller neuropati skal
konservativ behandling overvejes også ved instabile eller dislocerede frakturer.
Ødemprofylakse
Er vigtig for at bevare optimal bløddelsperfussion og for at undgå bullae. Der skal
derfor opstartes ødembehandling efter reponering med Flowtron Hydroven 3®.
Elevation er ikke nok.
– se LINK
Et svært disloceret/luxeret ankelled skal AKUT reponeres (før røntgen).
Hvis repositionen ikke kan holdes tilfredsstillende i gipsskinne, er AKUT operation
indiceret (førlighedstruende indikation – fasteregler bortfalder).
Reponerede frakturer prioriteres generelt højt på operationsprogrammet, da der ofte
kommer stort hæmatom og hævelse/bullae.
Ved kraftig hævelse og især ved bullae-dannelse er intern fixation kontraindiceret
(dog kan fibula marvsøm overvejes).
Spændte bullae punkteres ellers lades de urørte. Der anlægges tør sårforbinding uden
klæber (fx Vliwasorb®) og kompression med Coban2 Lite® og/eller Flowtron® for
at opnå hurtig opheling.
Operationsmetode
Generelt: Der tilstræbes anatomisk reposition og absolut stabilitet (kompression over
frakturen). Skånsom bløddelshåndtering er meget vigtig.
Eksempel 1 - SU4
Lateralt: LAG-skrue (kortikalis-skrue 3,5 mm).
Drittelrørs-skinne placeret lateralt (neutralisationsprincip) eller posterolateral placering (buttressprincip).
Alternativt kan ved lang spiralfraktur osteosynteres
a.m. Wiberg Cedell (cerclager og Wiberg krampe)
Medialt: LAG-skruer (spongiosaskruer 3,5 mm med kort
gevind – evt. 4,5 mm kanyllerede skruer)
Ved lille fragment kan overvejes tension-band (ktråde og cerclage) eller kompressions-K-tråde
(Ortofix®).
Posteriort: Ved større fragment (mere end ca. 25% af tibias
ledflade) overvejes fixation med LAG-skrue isat
anteriort eller posteriort fra.
Et disloceret fragment kan reponeres åbent fx via posterolateral adgang
og buttress-skinne eller LAG-skrue(r) isættes. Igennem samme adgang
kan laterale malleol også osteosynteres (posterolateral skinneplacering).
OBS: TEST altid stabiliteten af syndesmosen, før sårene lukkes. I sjældne
tilfælde kan syndesmosen være gået ved en SU-fraktur.
Test fx med knoglekrog eller lus i fibula og/eller ved udadrotation af fod
– se i gennemlysning om afstanden i syndesmosen øges/mediale gap øges.
Eksempel 2 – SA2
Fibula:
Afrivnings-fraktur som osteosynteres efter tension-band
princip.
Ved stort fragment fx. med skinne med hook (kan evt.
fremstilles af drittelrørs-skinne som afbides gennem distale
skruehul).
Ved lille fragment fx. med k-tråde og cerclage.
Medialt: Mejsel fraktur som osteosynteres efter buttress-princip – fx. 2
LAG-skruer eller lille skinne (drittelrør)
Eksempel 3 - PU3/4
Fibula:
Osteosynteres hvis frakturen er i distale 1/3 – oftest med 3,5
mm skinne (drittelrør-skinne er kun stærk nok hvis der kan
sættes en LAG-skrue).
Syndesmosen stabiliseres med 2 tricorticale skruer (3,5 mm corticalis
skruer som POSITIONS-skruer - IKKE LAG).
Alternativt 2 Wiberg kramper.
Syndesmosen skal være eksakt reponeret. OBS forkortning/rotation (evt.
laves lille antero-lateral adgang for direkte at visualisere repositionen af
syndesmosen).
Hvis mediale malleol eller bagkant osteosynteres (principper som
beskrevet ved SU4) kan man evt. nøjes med én syndesmoseskrue.
Eksempel 4 - PA3 (ofte komplicerede tilfælde– kontakt
traumespecialist)
Typisk ses komminut fraktur i fibula (som IKKE kan osteosynteres
med LAG-princip).
Fibula osteosynteres efter BRIDGING-princip - fx. 3,5 mm skinne
(IKKE drittelrørs-skinne).
Syndesmosen stabiliseres med én (evt. 2) syndesmoseskruer –
alternativt 2 Wiberg kramper. OBS eksakt reposition af
syndesmosen (se PU3/4).
Fibula marvsøm kan overvejes.
Vanskelige tilfælde (kontakt evt. traumespecialist)
Fx ved dårlig knoglekvalitet / komminut fraktur kan overvejes:
• Anatomiske skinner til fibula (fx Synthes® distal fibula plate med mulighed
for større antal låseskruer i distale fragment)
• Fibula marvsøm
Ved problematiske bløddelsforhold (bullae, dårlig perfusion, stor bløddelslæsion)
overvejes:
• Fibula marvsøm
• Ringfixator (Taylor® -ramme) – muligt at bruge som final behandling
• Nødramme
Postoperativt regime
Ødembehandling og Sårforbinding. Sårforbindingen skal være tør og uden klæber (fx
Vliwasorb®). Herefter anlægges kompression med Coban2 Lite®. Dette anlægges på
Operations lejet og er vigtig for at undgå efterfølgende sårhelingsproblemer.
– se LINK
Fuld vægtbæring hvis osteosyntesen skønnes belastningsstabil (god knoglekvalitet og
absolut stabilitet med kompression over frakturerne er opnået). Gælder også når der
er brugt syndesmoseskrue(r).
Velcrostøvle (eller crus-gå-gips) typisk i 6 uger.
Røntgenkontrol postoperativt og typisk efter 2 og 6 uger.
CT-scanning overvejes efter frakturer med syndesmoseruptur for at kontrollere at
syndesmosen er på plads.
Syndesmoseskruer fjernes ikke rutinemæssigt.