Ansøgningsskema: Godkendelse af nye plejefamilier og kommunale plejefamilier
Praktiske oplysninger
Uddrag af § 5 i lov om socialtilsyn
Socialtilsynet træffer efter ansøgning afgørelse om godkendelse som generelt egnet af sociale tilbud m.v.,
jf. § 4, på baggrund af en vurdering af, om tilbuddet samlet set opfylder betingelserne for godkendelsen, jf.
§ 6 og §§ 12-18.
Socialtilsynskommunerne har i overdragelsespapirerne fra de godkendende kommuner fået oplysninger
om, hvilke eksisterende plejefamilier der skal godkendes efter reglerne i lov om socialtilsyn.
Plejefamilier skal fra 1. januar 2014 registreres på Tilbudsportalen for at indgå i den kommunale forsyning.
Ansøgningsskemaet indeholder en række oplysninger, som - hvis plejefamilien bliver godkendt - bliver
synlige på Tilbudsportalen. Disse oplysninger er i ansøgningsskemaet markeret med *. Personfølsomme
oplysninger som fx adresse og telefonnummer bliver udelukkende tilgængelige for sagsbehandlere fra de
visiterende kommuner. De får med en særlig adgangskode adgang til at søge matchningsoplysninger.
Ansøgningsskemaet sendes til:
Socialtilsyn Syd
via sikker digital postkasse (borger.dk eller e-boks) til Faaborg-Midtfyn Kommune/Socialtilsyn Syd
Hvis I er fritaget fra digital post, kan skemaet sendes til:
Socialtilsyn Syd
Faaborg-Midtfyn Kommune
Lindevej 5A
5750 Ringe
1. Ansøgning om godkendelse som
Plejefamilie (§ 66, stk. 1, nr. 1)
Fuldtidsplejefamilie, hvor barnet bor
hos familien hele tiden.
12.01.2015
Aflastningsfamilie (§ 66, stk. 1,
nr. 1)
Kommunal plejefamilie (§ 66,
stk. 1, nr. 2)
Plejefamilie, som tager imod barnet i
weekender, ferier eller hverdage.
En plejefamilie, hvor plejeforældrene
har særlige kompetencer eller
erfaring.
Side 1 af 9
2. Ansøger 1 (primær ansøger)
Fulde navn:
*Køn M/K:
*Adresse:
Tlf.nr.:
CPR-nr.:
*Fødselsåret fremgår af Tilbudsportalen
E-mailadresse:
Erhverv, arbejdssted:
Ugentlig arbejdstid:
Erhvervserfaring:
*Uddannelsesbaggrund:
Vedlæg CV og evt. dokumentation for relevante kompetencer!
3. Ansøger 2 (sekundær ansøger)
Fulde navn:
*Køn M/K:
*Adresse:
Tlf.nr.:
CPR-nr.:
*Fødselsåret fremgår af Tilbudsportalen
E-mailadresse:
Erhverv, arbejdssted:
Ugentlig arbejdstid:
Erhvervserfaring:
*Uddannelsesbaggrund:
Vedlæg CV og evt. dokumentation for relevante kompetencer!
3. Civilstand
Gift
Samboende
Registreret partnerskab
Enlig
Samlivets varighed:
Evt. bemærkning:
12.01.2015
Side 2 af 9
4. Kontaktoplysninger (fremgår af Tilbudsportalen)
*Navn:
*Telefonnummer:
*E-mail:
Kontaktoplysningerne vil være de kontaktoplysninger, som kommunale sagsbehandlere med en særlig
adgangskode kan søge med henblik på at kontakte jer.
5. Hjemmeboende og udeboende egne børn
Hjemmeboende egne børn:
Navn:
Køn:
CPR-nr.:
*Fødselsåret fremgår af Tilbudsportalen
Hjemmeboende egne børn:
Navn:
Køn:
CPR-nr.:
*Fødselsåret fremgår af Tilbudsportalen
Hjemmeboende egne børn:
Navn:
Køn:
CPR-nr.:
*Fødselsåret fremgår af Tilbudsportalen
Udeboende egne børn:
Navn:
Køn:
CPR-nr.:
*Fødselsåret fremgår af Tilbudsportalen
Udeboende egne børn:
Navn:
Køn:
CPR-nr.:
*Fødselsåret fremgår af Tilbudsportalen
Udeboende egne børn:
Navn:
Køn:
CPR-nr.:
*Fødselsåret fremgår af Tilbudsportalen
12.01.2015
Side 3 af 9
Øvrige medlemmer af husstanden
(gælder alle de, der er folkeregisteret på adressen)(husk samtykkeerklæringer af medlemmer over 15 år)
Navn:
Køn:
Fødselsdato:
*Fødselsåret fremgår af Tilbudsportalen
Relation:
Øvrige medlemmer af husstanden
(gælder alle de der er folkeregisteret på adressen)(husk samtykkeerklæringer af medlemmer over 15 år)
Navn:
Køn:
Fødselsdato:
*Fødselsåret fremgår af Tilbudsportalen
Relation:
Øvrige medlemmer af husstanden
(gælder alle de der er folkeregisteret på adressen)(husk samtykkeerklæringer af medlemmer over 15 år)
Navn:
Køn:
Fødselsdato:
*Fødselsåret fremgår af Tilbudsportalen
Relation:
6. Fritidsinteresser
*Ansøger 1 (primær ansøger)
Fritidsinteresser:
*Ansøger 2 (sekundær ansøger)
Fritidsinteresser:
*Fælles interesser:
*Børn og plejebørns interesser:
7. Boligforhold m.v.
*Fysiske rammer:
Hus
12.01.2015
Lejlighed
Fritidslandbrug
Landbrug
Side 4 af 9
*Beskriv fysiske rammer:
(fx bygningskarakter, køkken og bad-faciliteter, udendørs faciliteter, fx haven, boldbane)
Boligens størrelse (m2):
*Er der værelse til rådighed for plejebarn:
Ja
Nej
Hvis ja, værelsets størrelse (m2):
Hvis ja, værelsets beliggenhed (fx stueplan):
Handicaptilgængelighed (fx kørestolsbrugere):
Ja
*Beliggenhed:
Nej
Byzone
Landzone
*Beskriv boligens beliggenhed:
(fx afstanden til natur, by og tilhørende faciliteter, tilgængelighed med offentlig transport)
*Er der dyr i husstanden?
Ja
Nej
Hvis ja, skriv hvilke her:
Evt. faciliteter og muligheder for at medbringe kæledyr?
Ja
Nej
Øvrige faciliteter på matriklen?
(fx værksted, skov mv.)
12.01.2015
Side 5 af 9
8. Ansøgeres motivation for at blive plejefamilie og evt. overvejelser i forhold til målgruppe
9. Ansøgeres erfaring
Beskriv erfaring med familieplejeområdet eller børn og ungeområdet:
*Beskriv erfaring med anbringelse og døgnaflastning:
(Skriv bl.a. antal års erfaring)
Evt. anden relevant erfaring:
Ved tidligere godkendelse som plejefamilie beskriv kommune, periode og målgruppe og baggrund for
ophør:
10. Helbred
Udfyldes af begge ansøgere
Er der nogen i husstanden, som har fysiske eller psykiske helbredsproblemer?
Ja
Nej
Hvis ja. beskriv hvilke:
Ansøger 1:
12.01.2015
Side 6 af 9
Ansøger 2:
Egne børn:
Plejebørn:
Er der nogen i husstanden, som modtager aktuel behandling eller får medicin?
Ja
Nej
Hvis ja, beskriv hvilke former for behandling og medicin:
Rygning
Er der rygere i husstanden?
Ja
Nej
Hvis ja, hvor i hjemmet ryges og hvor meget?
Alkohol
Beskriv dit forhold til alkohol: Hvornår og ved hvilke lejligheder der drikkes
Ansøger 1:
Ansøger 2:
Rusmidler
Bliver der indtaget stoffer, som virker beroligende eller opkvikkende?
Ansøger 1:
Ja
Nej
Ansøger 2:
Ja
Nej
Hvis ja, beskriv hvilke:
12.01.2015
Side 7 af 9
11. Økonomi
Udfyldes af begge ansøgere
Samlede indtægter (brutto/netto om måneden):
Månedligt rådighedsbeløb:
Samlede faste udgifter (om måneden):
Vedlæg budget over faste udgifter
Samlede gæld:
Samlede formue:
Vedlæg kopi af seneste årsopgørelse for begge ansøgere.
12. Samtykke til offentliggørelse af oplysninger på Tilbudsportalen
Samtykke til offentliggørelse af oplysninger er en forudsætning for godkendelse
Ansøger giver samtykke til:
- at blive registreret på Tilbudsportalen
- at kvalitetsvurderinger under tilsynsbesøg kommer på
Tilbudsportalen
- at oplysninger markeret med * i dette skema må
offentliggøres på Tilbudsportalen
Ansøger 1:
Ja
Ansøger 2:
Ja
Det er en forudsætning for jeres godkendelse som pleje- eller
aflastningsfamilie, at I giver samtykke til ovenstående.
13. Underskrift
Undertegnede erklærer herved på tro og love ægtheden af de opgivne oplysninger
Dato og underskrift - ansøger 1 (primær ansøger)
Dato og underskrift - ansøger 2 (sekundær ansøger)
12.01.2015
Side 8 af 9
Samtykkeerklæringer: Plejeforældre og person(er) over 15 år i husstanden
I forbindelse med godkendelse af og tilsyn med plejefamilier har socialtilsynet behov for at indhente en
række oplysninger. Oplysningerne indgår i vurderingen af, hvorvidt plejefamilien fortsat kan godkendes
som plejefamilie.
Jf. lov om socialtilsyn § 12, stk. 1 og 2, skal plejefamilien give socialtilsynet de oplysninger, der er
nødvendige for, at socialtilsynet kan træffe en afgørelse.
Samtykket omfatter indhentning af oplysninger fra andre myndigheder, fx kommune, egen læge og
Rigspolitiets kriminalregister. Samtykket gælder et år fra erklæringen er underskrevet.
Alle personer over 15 år i husstanden skal udfylde og sende de separate samtykker til rekvisition af
straffe- og børneattest (kun børneattest for plejebørn).
Samtykke til rekvisition af straffe- og børneattest finder du på Socialtilsyn Syds hjemmeside.
Underskrift
Dato
Plejeforælder (primær ansøger)
Plejeforælder (sekundær
ansøger)
Person over 15 år i husstanden
Person over 15 år i husstanden
Person over 15 år i husstanden
Person over 15 år i husstanden
Person over 15 år i husstanden
Person over 15 år i husstanden
12.01.2015
Side 9 af 9