Kvalitetsvurdering af træningsstudier omhandlen-‐ de
K v a l i t e t s v u r d e r i n g a f t r æ n i n g s s t u d i e r o m h a n d l e n -‐ d e M o r b u s B e c h t e r e w s a m t u d v æ l g e l s e a f d e b e d s t v u r d e r e d e s t u d i e r t i l a n a l y s e a f t r æ n i n g s o m b e -‐ h a n d l i n g t i l d e n n e p a t i e n t g r u p p e Q u a l i t y a s s e s s m e n t o f s t u d i e s c o n c e r n i n g t r a i n i n g f o r p a t i e n t s w i t h A n k y l o s i n g S p o n d y l i t i s , a n d s e l e c t i o n o f t h e b e s t e v a l u a t e d s t u d i e s t o a n a l y z e t r a i n i n g a s a t r e a t m e n t f o r t h o s e p a t i -‐ e n t s Udarbejdet af: Carina Christensen, Gitte Rosendahl Thyssen & Stine Andersen-‐Stensdal Fysioterapeutuddannelsen ved University College Lillebælt Professionsbachelorprojekt januar 2015 Intern vejleder: Peter Dirch Jørgensen, fysioterapeut, lektor, cand.scient.san., UCL Eksterne vejledere: Heidi Klakk, fysioterapeut, lektor, cand.scient.san., ph.d., SDU Jens Ole Rasmussen, fysioterapeut, konsulent for Gigtforeningen for Morbus Bechterew ”Denne opgave er udarbejdet af fysioterapeutstuderende ved Fysioterapeutuddannelsen i Odense, Uni-‐ versity College Lillebælt som led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra sko-‐ lens side og er således udtryk for den/de studerendes egne synspunkter.” Antal anslag ekskl. tekstboks: 83.542 Antal anslag i tekstboks: 400 Antal anslag i alt: 83.942 2/85 Abstrakt Kvalitetsvurdering af træningsstudier omhandlende Morbus Bechterew samt udvælgelse af de bedst vurderede studier til analyse af træning som behandling til denne patientgruppe Baggrund I Danmark er prævalensen for Mb. Bechterew lav. Dette gør, at fysioterapeuter på klinikker ikke møder denne patientgruppe særlig ofte. Den enkelte praktiserende fysioterapeut har derfor vanskeligt ved at er-‐ hverve sig tilstrækkelig erfaring mht. træningen, og hvordan denne tilpasses til den enkelte patients syg-‐ domsaktivitet. Der er derfor et behov for udarbejdelse af kliniske retningslinjer til denne patientgruppe. Formål At kvalitetsvurdere 68 træningsstudier til patienter med Mb. Bechterew og udvælge de bedst vurderede studier til analyse for at finde en specifik træning, der kan anbefales til disse patienter. Metode 68 træningsstudier er blevet kvalitetsvurderet, og herefter er de bedst vurderede studier blevet udvalgt ud fra nedenstående kriterier: Inklusionskriterier: Randomiserede, kontrollerede undersøgelser (RCT), træningsstudier og studier med scoren 1 eller 2 i sektion 1 og + eller ++ i sektion 2 i Sundhedsstyrelsens checkliste for RCT-‐studier. Eksklusionskriterier: Preliminary og pilot studier, spansk-‐ og tysksprogede studier, studier med passiv be-‐ handling og hvor New York inklusionskriterier ikke er anvendt. Resultater Ud fra 11 RCT-‐studier omhandlende træning til patienter med Mb. Bechterew har det været muligt at frem-‐ sætte følgende hypoteser: -‐ En kombination af nogle af følgende træningsformer: styrketræning, udstrækning, bevægeligheds-‐ træning, konditionstræning, respirationstræning, bassintræning eller balancetræning ser ud til at have en gavnlig effekt -‐ Pilates og Global Posture Reeducation synes at have bedre effekt end konventionel fysioterapi. -‐ Et studie konkluderer, at holdtræning giver en bedre effekt end individuel træning -‐ Den mest optimale frekvens er ikke fundet, men der ses en tendens i studierne til at træne i 12 uger eller derover og 3-‐7 gange om ugen -‐ Den mest optimale intensitet er ikke fundet Konklusion Det har ikke været muligt, at nå frem til hvilken specifik træning patienter med Mb. Bechterew har bedst effekt af, da de udvalgte studier er vanskelige at sammenligne. For at understøtte førnævnte hypoteser er der behov for yderligere undersøgelser. Perspektivering I fremtidige studier kunne det være interessant at undersøge patienternes foretrukne træning. Antal ord: 342 3/85 Abstract Quality assessment of studies concerning training for patients with Ankylosing Spondylitis, and selection of the best evaluated studies to analyze training as a treatment for those patients Background In Denmark the prevalence for Ankylosing Spondylitis is low. This means that Danish physiotherapists don’t meet patients with Ankylosing Spondylitis very often, which makes it difficult for each physiotherapist to acquire sufficient knowledge about training and how it is adapted to the individual patient’s disease activi-‐ ty. Hence there is a need for developing clinical guidelines for this group of patients. Purpose To assess the quality in 68 studies of physiotherapy for patients with Ankylosing Spondylitis and to select the best evaluated training studies for analysis to identify whether there is a specific training, which is rec-‐ ommended for these patients. Method 68 studies have been assessed and after this the best evaluated training studies were selected according to the following criteria: Inclusion criteria: Randomized, controlled trials (RCT), training studies and studies with the score 1 or 2 in section 1 and + or ++ in section 2 in Sundhedsstyrelsens checklist for RCT-‐studies. Exclusion criteria: Preliminary and pilot studies, studies with the language Spanish and German, with pas-‐ sive treatment and without the use of the New York inclusion criteria. Results From 11 training studies to patients with Ankylosing Spondylitis it has been possible to make the following hypotheses: -‐ A combination of some of the following types of exercise: strength training, stretching, ROM, cardio, breathing exercises, pool exercises or balance training seems to have a beneficial effect -‐ Pilates and Global Posture Re-‐education seems to have a better effect than conventional physio-‐ therapy -‐ One study concludes that supervised group physiotherapy is more efficient than individual training -‐ The most optimal frequency isn’t found, but there seems to be a tendency to train for a period of 12 weeks or more and 3-‐7 times a week -‐ The most optimal intensity isn’t found Conclusion It hasn’t been possible to identify the best specific training for patients with Ankylosing Spondylitis because the selected studies are difficult to compare. To support the aforementioned hypotheses further studies are needed. Perspective In future studies it could be interesting to investigate which training the patients prefer. Words: 369 4/85 Indholdsfortegnelse Indledning ................................................................................................................................... 7 Problembaggrund ....................................................................................................................... 8 Videnskabsteoretisk ståsted ...................................................................................................... 10 Problemformulering .................................................................................................................. 10 Problemstillinger ....................................................................................................................... 10 Begrebsafklaring ....................................................................................................................... 10 Projektbeskrivelse ..................................................................................................................... 10 Metoder .................................................................................................................................... 11 Del 1 – Litteratursøgning til problembaggrunden ...................................................................... 11 Søgedatabaser .................................................................................................................................... 11 Udvælgelse af søgeord ........................................................................................................................ 11 Flowchart ............................................................................................................................................ 12 Pubmed .............................................................................................................................................. 12 The Cochrane Library .......................................................................................................................... 13 Kvalitetsvurdering af ”Systematiske oversigtsartikler og metaanalyser” ............................................. 13 Del 2 – Kvalitetsvurdering af 68 træningsstudier ....................................................................... 13 Checklister til kvalitetsvurdering ......................................................................................................... 14 Konsensusproces af kvalitetsvurderingen ............................................................................................ 15 Tabel 1: Resultat af kvalitetsvurdering af de 68 træningsstudier ......................................................... 16 Del 3 – udvælgelse af studier til besvarelse af problemformuleringen og problemstillingerne ... 17 In-‐ og eksklusionskriterier for RCT-‐studier ........................................................................................... 17 Teori om de mest anvendte træningsformer i de inkluderede studier ....................................... 18 Styrketræning ..................................................................................................................................... 18 Pilates ................................................................................................................................................. 18 Udstrækning ....................................................................................................................................... 19 Bevægelighedstræning ........................................................................................................................ 19 Konditionstræning .............................................................................................................................. 19 Respirationstræning ............................................................................................................................ 20 Bassintræning ..................................................................................................................................... 20 Balancetræning ................................................................................................................................... 20 Global Posture Reeducation ................................................................................................................ 20 Analyse og resultater ................................................................................................................ 20 Præsentation af de inkluderede studier .............................................................................................. 20 Analyse og resultat af problemstilling nr. 1 -‐ Træningsform og type .................................................... 25 Sammendrag af problemstilling nr. 1 -‐ Træningsform og type ............................................................. 32 Analyse og resultat af problemstilling nr. 2 -‐ Tidsforløb ....................................................................... 36 Analyse og resultat af problemstilling nr. 3 -‐ Intensitet og frekvens ..................................................... 37 Analyse og resultat af problemstilling nr. 4 – Effektmål ....................................................................... 38 Diskussion ................................................................................................................................. 39 5/85 Diskussion af metode .......................................................................................................................... 39 Diskussion af analyse og resultater ..................................................................................................... 39 Konklusion ................................................................................................................................ 42 Perspektivering ......................................................................................................................... 43 Referencer ................................................................................................................................ 44 Bilag .......................................................................................................................................... 47 Bilag 1 – Litteraturliste over de 68 træningsstudier ............................................................................. 47 Bilag 2 – Søgeprotokol for træning til kliniske retningslinjer for fysioterapi til patienter med Mb. Bechterew ........................................................................................................................................... 51 Bilag 3 – Checkliste til kvalitetsvurdering af systematiske oversigtsartikler og metaanalyser ............... 55 Bilag 4 – Checkliste til kvalitetsvurdering af randomiserede, kontrollerede undersøgelser .................. 59 Bilag 5 – checkliste til kvalitetsvurdering af kohorteundersøgelser ...................................................... 64 Bilag 6 – Checkliste til kvalitetsvurdering af casekontrolundersøgelser ................................................ 70 Bilag 7 – Borg-‐skalaen ......................................................................................................................... 75 Ekstra bilag med tilladelse fra Peter Dirch Jørgensen ........................................................................... 76 6/85 Indledning I Danmark er der ikke fremsat nogle konkrete anbefalinger for træning til patienter med Mb. Bechterew. Gigtforeningen for Mb. Bechterew afholdte i november 2013 en innovationsworkshop, hvor det blev kon-‐ kluderet, at der var behov for udarbejdelse af kliniske retningslinjer for fysioterapi til denne patientgruppe. Behovet skyldes, at der regnes med en lav prævalens på 0,1 % svarende til ca. 5500 personer med syg-‐ dommen i Danmark. Dette betyder, at praktiserende fysioterapeuter ikke møder denne patientgruppe sær-‐ lig ofte og ikke har mulighed for at erhverve sig den tilstrækkelige erfaring ift. træning og øvelsesvalg til patienter med Mb. Bechterew. De kliniske retningslinjer skal derfor være med til at sikre en mere ensartet og bedre behandling i Danmark (1). Denne bacheloropgave indgår som en del af projektet omhandlende udarbejdelse af de kliniske retningslinjer med henblik på at kvalitetsvurdere litteratur omhandlende fysio-‐ terapi til patienter med Mb. Bechterew. Derudover vil opgaven beskæftige sig med at undersøge hvilken effekt træning har på disse patienter. Fokus ligger på træning, da det ser ud til at gavne patienter med Mb. Bechterew. Det står dog ikke klart hvilken træning, der har bedst effekt, og hvilke forhold der gør, at man ikke kan sige noget om effekten. 7/85 Problembaggrund Mb. Bechterew (MB), også kaldet Spondylitis Ankylopoietica, er en kronisk, inflammatorisk, progressiv og ankyloserende gigtsygdom (2). Sygdommen rammer primært columna, korsbensled, bryst-‐ og ribben, men også seners, ledbånds og ledkapslers indlejring i knoglen, perifere led og øjne (typisk regnbuehindebetæn-‐ delse), dog kun sjældent lunger, hjerteklapper og nyrer (2). Årsagen til MB er ukendt, men 9 ud af 10 personer med MB har et bestemt antigen kaldet HLA-‐B27. Et anti-‐ gen er en substans, der er i stand til at angribe kroppens eget immunforsvar. Sygdommen er derfor auto-‐ immun. Forekomsten er 3 gange så hyppig hos mænd end hos kvinder, og rammer typisk yngre voksne i alderen 20-‐40 år (3)(4). Der foreligger dog en forsinkelse på i gennemsnit 9 år fra symptomdebut til diagno-‐ sen stilles (5:199). Symptomerne debuterer ofte med tilbagevendende smerter og stivhed i bækken og lænd evt. sammen med udstrålende smerter til benene og lysken. Brystkassen kan opleves stiv og øm, og der kan opstå ømhed et eller flere af de steder, hvor senerne hæfter til knoglerne, oftest under hælene, på ydersiden af lårbens-‐ halsene og på sædeknoglerne. Dette kan gøre det ubehageligt at sidde på hårde stole og medføre nedsat bevægelighed. Sygdommen veksler, især i begyndelsen, mellem gode og dårlige perioder. Almene symp-‐ tomer kan være let feber, træthed, vægttab og blodmangel (6). Mange mennesker med MB oplever senere i sygdomsforløbet, at symptomerne kan gå lidt i ro og smerter-‐ ne dæmpes. Smerter og stivhed kan medføre affladet lændelordose, øget thorakal kyfose, protraheret ho-‐ ved og skuldre. Personer med MB kan derfor se både rundrygget og trangbrystet ud (7). MB kan ikke helbredes, men der er gode muligheder for at mindske symptomerne, så nogle kan hjælpes til at få en fornuftig tilværelse og forblive aktive på arbejdsmarkedet. Behandlingen af MB består i at mindske smerterne og stivheden (8). MB-‐patienter har mulighed for at modtage både medicinsk behandling og fy-‐ sioterapi, hvilket de kan have stor gavn af (9). Medicin kan gives for at dæmpe inflammation og smerter. Formålet med mange af øvelserne, som anbefales til MB-‐patienter, er at modvirke ændringer i holdningen. Ydermere kan stivhed og smerter dæmpes ved bevægelse (7). Regelmæssig fysioterapi kan modvirke stiv-‐ hed i columna, forbedre holdning og lindre smerter (9). I Danmark (DK) har MB-‐patienter mulighed for at gå til privatpraktiserende fysioterapeuter under en vederlagsfri ordning målrettet patienter med kroniske pro-‐ gredierede sygdomme (10). Fysioterapeuter på klinikker møder sjældent MB-‐patienter, da prævalensen er lav for MB. Derfor har den enkelte praktiserende fysioterapeut vanskeligt ved at erhverve sig en tilstrække-‐ lig erfaring mht. hvilken træningsform og hvordan denne tilpasses til den enkelte patients sygdomsaktivitet. Den viden man har omkring behandlingen af MB-‐patienter er begrænset, og behandlingen er derfor også meget forskellig rundt om i DK. Ud fra en undersøgelse foretaget af reumatologisk-‐ og rehabiliteringsafdelingen på Odense Universitets Hospital fandt man ud af, at MB-‐patienterne ikke træner som anbefalet. Det er derfor blevet konkluderet på en workshop, afholdt af Gigtforeningen for MB, at der i DK er behov for kliniske retningslinjer for at sikre 8/85 ensartet og kvalitetssikret behandling til denne patientgruppe (11). Derfor har en arbejdsgruppe, beståen-‐ de af fysioterapeuter med ekspertstatus, valgt at udarbejde kliniske retningslinjer for MB målrettet privat-‐ praktiserende fysioterapeuter i DK. Arbejdsgruppen tilstræber at opstille konkrete anbefalinger på bag-‐ grund af både forhenværende evidens og ekspertvurderinger skabt gennem en Delphi-‐proces1 (1). Vi har fået mulighed for at bidrage til udarbejdelsen af retningslinjerne ved at kvalitetsvurdere identificerede træ-‐ ningsstudier som en del af vores opgave. Arbejdsgruppen har foretaget en omfattende litteratursøgning og derigennem identificeret træningsstudier og anbefalinger, som i alt inkluderer 68 træningsstudier om effek-‐ ten af fysioterapeutisk behandling til MB-‐patienter (bilag 1-‐2). Vi synes, det er spændende at få mulighed for at få indsigt i et emne på baggrund af et så stort antal forskningsartikler. Vi undrer os samtidig over, trods 68 træningsstudier om emnet, at der ikke i forvejen findes mere konkrete træningsvejledninger, men kun overordnede anbefalinger om træningen. En litteratursøgning efter systematiske oversigtsartikler og metaanalyser er udført for at finde ud af, om træning til MB-‐patienter har en effekt. Litteratursøgningen resulterer i tre systematiske oversigtsartikler, som konkluderer, at træning til MB-‐patienter kan anbefales. De anbefaler: -‐ Superviseret træning for at øge patienternes adherence til træning og fysisk aktivitet -‐ Individuelt tilpassede træningsprogrammer -‐ At træningen følger American College of Sports Medicines anbefalinger2, da det giver en god effekt -‐ Terapeutiske øvelser ift. ingen intervention, da det forbedrer den fysiske funktion, sygdomsaktivi-‐ tet, smerte, stivhed, ledmobilitet og kardiovaskulære ydeevne -‐ Bassintræning, da der ses kortvarig effekt ift. livskvalitet -‐ Aerobe øvelser i supplement til udstrækning og mobilitet i et hjemmetræningsprogram -‐ Individuel-‐ og holdtræning er bedre end ingen intervention I de tre oversigtsartikler fremgår det ikke hvilken specifik træning, der bliver anvendt, samt at det ikke er muligt at kigge på frekvens og intensitet. Oversigtsartiklerne er fra 2009, 2011 og 2014, hvilket kan betyde, at nogle af de studier der skal kvalitetsvurderes er af nyere dato og derfor ikke medtaget i oversigtsartikler-‐ ne. Igennem en litteraturvurdering af de 68 udleverede træningsstudier vil der være fokus på, om der kan anbefales specifikke træningsformer til denne patientgruppe og fremsættes anbefalinger om frekvens og intensitet (12)(13)(14). 1 Metode hvor en ekspert eller en lille styregruppe af eksperter styrer processen og virker som katalysator for at opnå enighed om et bestemt emne i en større udvalgt gruppe gennem flere runder med tilbagemeldinger til hvert gruppemedlem om flertallets vurderinger. Formålet med processen er, at enigheden skal blive større og større ved at ”afvigerne” revurderer deres egen be-‐ dømmelse og flytter sig imod den centrale tendens i gruppen. 2 American College of Sports Medicine har udarbejdet anbefalinger til udvikling af konditionstræning, styrketræning og bevægelig-‐ hedstræning. 9/85 Videnskabsteoretisk ståsted Det videnskabsteoretiske ståsted i denne opgave er den logiske positivisme. Den kendetegner bl.a. at man forholder sig til det positive, dvs. det, som kan observeres, at man er i stand til at formidle iagttagelser og at et teoretisk udsagn skal kunne efterprøves empirisk. Dette betyder for denne opgave, at der kun er valgt kvantitative studier, da der ønskes effektmål, som kan måles og vejes. Dette danner et grundlag for sam-‐ menligning af studierne (15:52-‐54). Problemformulering I denne opgave kvalitetsvurderes 68 træningsstudier til patienter med Mb. Bechterew, hvorefter indholdet af de bedst vurderede studier analyseres. Kan man på baggrund af dette anbefale en specifik træning til patienter med Mb. Bechterew? Problemstillinger 1. Hvilke træningsformer og -‐type kan påvises at have effekt på patienter med Mb. Bechterew? 2. Hvor langt tidsforløb anbefales det at træne over? 3. Hvilken frekvens og intensitet anbefales det at træne ved? 4. Hvilke effektmål kan påvise om træningen har effekt? Begrebsafklaring -‐ Træningsform: fx styrketræning, Pilates, udstrækning, mobilisering osv. -‐ Træningstype: hold vs. individuelt -‐ Intensitet: den intensitet der trænes ved fx lav-‐moderat intensitet ved konditionstræning eller 60 % af RM ved styrketræning -‐ Frekvens: hvor mange gange i ugen og hvor lang tid pr. session Projektbeskrivelse Udarbejdelsen af kliniske retningslinjer skal sikre kvalitet, og at behandlingen i DK bliver mere ensartet. Dette sker i samarbejde med fysioterapeut Jens Ole Rasmussen (JOR), fysioterapeut, cand.scient.san., Peter Dirch Jørgensen og ledende terapeut, Susanne Jürgensen. Projektets formål er, på baggrund af evidens og den bedste praksis på området i DK, at de privatpraktiserende fysioterapeuter i DK skal få de bedst mulige forudsætninger i forbindelse med valg af den rette behandlingsindsats og -‐strategi i forskellige kliniske situ-‐ ationer med denne patientgruppe. Dette vurderes også at give de bedste muligheder for at forbedre den fysiske funktion, vedligeholde funktionsevnen eller nedbringe forringelsen af den fysiske funktion hos den-‐ ne patientgruppe. Projektet indeholder litteratursøgning og -‐vurdering samt inddragelse af kliniske erfarin-‐ 10/85 ger fra en ekspertgruppe på 12 fysioterapeuter i DK i en Delphi-‐proces. De kliniske retningslinjer forventes udarbejdet i 2015 (1). Metoder I denne del af opgaven gennemgås metoden for litteratursøgning til problembaggrunden, kvalitetsvurde-‐ ring af 68 træningsstudier og udvælgelse af studier til besvarelse af problemformuleringen og problemstil-‐ lingerne. Metodeafsnittet er opdelt i 3 dele. Teoriafsnittet kan først udarbejdes, når studierne til besvarelse af problemformuleringen og problemstillingerne er udvalgt. Del 1 – Litteratursøgning til problembaggrunden Denne del af opgaven indeholder en litteratursøgning til problembaggrunden, en gennemgang af de ud-‐ valgte søgedatabaser og en checkliste til vurdering af kvaliteten i de 3 oversigtsartikler. Til indsamling af viden til problembaggrunden bruges der systematiske oversigtsartikler, da disse ligger højest i evidenshie-‐ rarkiet, og er et godt redskab, når man ønsker overblik over effekten af en specifik intervention (16:145). Søgedatabaser Til indsamling af viden til problembaggrunden benyttes PubMed og The Cochrane Library, som er vigtige databaser inden for det sundhedsvidenskabelige område. PubMed er en udgave af MEDLINE, som er den største medicinske database og bliver opdateret dagligt. Emneområdet er hovedsagligt medicin, men indeholder også fysioterapi. Der lægges vægt på, at etiske forhold er overholdt, og at artiklerne er peer-‐reviewed for at få tilladelse til optagelse i databasen. The Cochrane Library er en database med kritiske, systematiske oversigter over resultater af randomisere-‐ de undersøgelser, som indeholder forebyggelse, diagnostik og behandling og pleje. Resultaterne samles i Cochrane Systematic Reviews, som er et vigtigt grundlag for evidensbaseret praksis, teknologivurdering, referenceprogrammer og kvalitetssikring. Hovedvægten af reviews er medicinske, men indeholder også fysioterapeutiske (17:40-‐42). Udvælgelse af søgeord I litteratursøgningen til problembaggrunden anvendes engelske ord, da der benyttes engelske søgedataba-‐ ser. Der kombineres flere søgeord, og der anvendes den boolske operatør, AND, hvilket indskrænker refe-‐ rencerne. I nedenstående flowchart og de efterfølgende 2 afsnit sorteres samt udvælges de 3 systematiske oversigts-‐ artikler til indhentning af viden til problembaggrunden. 11/85 Flowchart Databasesøgning foretaget d. 31/10-‐2014 The Cochrane Library Ankylosing Spondylins AND exercise Limits: ntel, abstract, keywords Cochrane Reviews Pubmed Ankylosing Spondylins AND exercise n = 331 n = 2 Full text n = 217 Sortering af abstracts n = 1 5 years n = 89 Systemanc review Meta-‐analysis n = 10 Sortering af overskriper n = 7 Sortering af abstracts n = 2 Pubmed Sortering af overskrifter: Ved gennemlæsning af overskrifter sorteres 3 artikler fra grundet: -‐ Fokus på økonomiske faktorer -‐ Fokus på scanning af strukturelle og inflammatoriske læsioner af MB -‐ Inklusion af flere reumatologiske sygdomme Dette resulterer i 7 tilbageværende artikler, som der efterfølgende læses abstracts på. Sortering af abstracts: Ved gennemlæsning af abstracts sorteres 5 artikler fra grundet: -‐ Inklusion af passiv behandling -‐ Fokus på flere forskellige sygdomme Dette resulterer i nedenstående 2 artikler: -‐ H. Dagfinrud: “Exercise programs in trials for patients with ankylosing spondylitis: do they really have the potential for effectiveness?” (12) -‐ T. O’Dwyer: “Exercise therapy for spondyloarthritis: a systematic review” (13) 12/85 The Cochrane Library Sortering af abstracts: Ved gennemlæsning af abstracts sorteres 1 artikel fra grundet manglende abstract, da det er forberedelse til et review. Dette resulterer i nedenstående artikel: -‐ H. Dagfinrud: ”Physiotherapy interventions for ankylosing spondylitis” (14) Kvalitetsvurdering af ”Systematiske oversigtsartikler og metaanalyser” De 3 systematiske oversigtsartikler vurderes med Sundhedsstyrelsens checkliste for ”Systematiske over-‐ sigtsartikler og metanalyser”. De vurderes for at afdække evidensniveauet. Sektion 1 bearbejder den interne validitet af studiet, vurderer om analysen er udført grundigt, og om un-‐ dersøgelsens udfald skyldes den undersøgte intervention. Evalueringskriterier gradueres ud fra nedenstå-‐ ende graduering: 1. I høj grad opfyldt 2. Tilstrækkeligt opfyldt 3. Dårligt opfyldt 4. Ikke opfyldt 5. Ikke oplyst 6. Ikke anvendeligt på den aktuelle systematiske oversigt/metaanalyse Sektion 2 beskæftiger sig med den generelle metodologiske kvalitet af oversigten/metaanalysen. Dette er baseret på svarene i sektion 1, gradueret i tre grader: ++ Alle eller de fleste kriterier er opfyldt (er kun enkelte kriterier ikke opfyldt, er det meget usandsynligt, at oversigtens/metaanalysens konklusioner skal kunne ændres) + Nogle kriterier er opfyldt (de kriterier, som ikke er opfyldt eller ikke tilstrækkeligt beskrevet, kan sjældent ændre på konklusionerne) ÷ Få eller ingen kriterier er opfyldt (oversigtens konklusioner kan meget vel ændres) Ovenstående graduering sammenholdt med undersøgelsestypen afgør det endelige evidensniveau. Sektion 3 og 4 opsummerer nøglepunkter i studiet, som skal anvendes, når der senere i arbejdsprocessen skal udarbejdes rådgivning på baggrund af MTV’en (Bilag 3). Del 2 – Kvalitetsvurdering af 68 træningsstudier Denne del af opgaven indeholder en beskrivelse af kvalitetsvurderingsprocessen, en gennemgang af de udleverede checklister samt en oversigt over kvalitetsvurderingerne af de 68 udleverede træningsstudier. Et af delelementerne i projektet med udarbejdelse af kliniske retningslinjer består i at kvalitetsvurdere træ-‐ ningsstudier til MB-‐patienter. Arbejdsgruppen har på forhånd valgt og tilsendt 68 træningsstudier samt checklister fra Sundhedsstyrelsen. Checklisterne er valgt, da disse anvendes ved udarbejdelse af nationale 13/85 kliniske retningslinjer. Checklisterne består af kvalitetsvurdering af ”Systematiske oversigtsartikler og meta-‐ analyser”, ”Randomiserede, kontrollerede undersøgelser” (RCT), ”Kohorteundersøgelser” og ”Casekontrol-‐ undersøgelser” (Bilag 4-‐6). I blandt de 68 træningsstudier optræder der også Case-‐rapporter. Da arbejds-‐ gruppen ikke tilsendte en checkliste til Case-‐rapporter benyttes en checkliste fra Danske Fysioterapeuters hjemmeside (18). Efter modtagelse af de 68 træningsstudier læses disse igennem hver for sig af forfatterne til denne opgave, hvorefter studierne kvalitetsvurderes i fællesskab. Ved kvalitetsvurderingerne tildeles hvert studie en tilhø-‐ rende checkliste, og for at kunne argumentere for scoren der gives i de forskellige punkter i checklisterne, markeres dette i studierne. Yderligere sættes de undersøgte interventioner og konklusioner på studierne ind i et excel-‐ark for at skabe overblik. Studierne bliver ikke kun kvalitetsvurderet af forfatterne til denne opgave, men også af JOR, hvorefter begge parter i fællesskab sammenholder kvalitetsvurderingerne. Dette for at skabe den største kvalitet. Processen for sammenholdelse af kvalitetsvurderingerne er yderligere beskrevet i afsnittet ”Konsensusproces af kvalitetsvurderingen”. Checklister til kvalitetsvurdering Opbygning af checklister fra Sundhedsstyrelsen Til kvalitetsvurdering af de 68 træningsstudier anvendes bl.a. 3 checklister og opbygningen af checklisterne gennemgås i nedenstående afsnit. Sektion 1 for RCT-‐studier, Kohorteundersøgelser og Casekontrolundersøgelser bearbejder den interne vali-‐ ditet af studiet, vurderer om undersøgelsen er udført grundigt, og om undersøgelsens udfald skyldes den undersøgte intervention. Evalueringskriterier gradueres ud fra nedenstående graduering: 1. I høj grad opfyldt 2. Tilstrækkeligt opfyldt 3. Dårligt opfyldt 4. Ikke opfyldt 5. Ikke oplyst 6. Ikke anvendeligt på den aktuelle undersøgelse Sektion 2 for RCT-‐studier, Kohorteundersøgelser og Casekontrolundersøgelser beskæftiger sig med den generelle metodologiske kvalitet. Dette er baseret på svarene i sektion 1, gradueret i tre grader: ++ Alle eller de fleste kriterier er opfyldt (er kun enkelte kriterier ikke opfyldt, er det meget usandsynligt, at oversigtens/metaanalysens konklusioner skal kunne ændres) + Nogle kriterier er opfyldt (de kriterier, som ikke er opfyldt eller ikke tilstrækkeligt beskrevet, kan sjældent ændre på konklusionerne) ÷ Få eller ingen kriterier er opfyldt (oversigtens konklusioner kan meget vel ændres) Ovenstående graduering sammenholdt med undersøgelsestypen afgør det endelige evidensniveau. 14/85 Sektion 3 for RCT-‐studier, Kohorteundersøgelser og Casekontrolundersøgelser opsummerer nøglepunkter om studiet, som skal indføres i evidenstabellen ved næste trin i processen. I sektion 2 for RCT-‐studier vurderes studiet subjektivt, og studiet får scoren ++, hvis alle punkter i sektion 1 enten har scoret 1 eller 2. Et studie får scoren +, hvis et punkt i sektion 1 scorer 3 eller derover. De studier der scorer 3 eller derover i flere af punkterne i sektion 1 får scoren ÷ (Bilag 4-‐6). Opbygning af checkliste fra Danske Fysioterapeuter Udover de 3 checklister fra Sundhedsstyrelsen anvendes yderligere en checkliste til Case-‐rapporter. Opbyg-‐ ningen af checklisten gennemgås i nedenstående afsnit. I checklisten gennemgås punkterne titel, abstrakt, baggrund og formål, casebeskrivelse og diskussion. Titlen skal være kort og beskrivende. Abstraktet skal indeholde alle væsentlige punkter fra rapporten opstillet efter overskrifter. Baggrund og formål skal bl.a. indeholde om casen er usædvanlig, om den indeholder noget nyt, om andre har skrevet lignende cases eller om der er foretaget en rimelig litteraturgennemgang. Casebeskrivelsen er delt op i materiale, metode og resultat. Materialedelen indeholder spørgsmål bl.a. om hvorledes undersøgelsen er foretaget, begrundelse for valg af undersøgelsesmetode og validitet og reliabi-‐ litet af de valgte undersøgelser. Metodedelen indeholder spørgsmål bl.a. om argumentation for valg af behandlingsmetode, beskrivelse af behandlinger og ændringer eller tilpasning af behandlingsmetoderne. Resultatdelen indeholder spørgsmål bl.a. om hvorvidt resultatet er fremstillet således, at det hænger sam-‐ men med data fra evalueringen, relevansen for patientens dagligdag, og om der er fulgt op på resultatet efter endt behandling. Diskussionen indeholder spørgsmål bl.a. om hvorvidt diskussionen påbegyndes med en opsummering af resultatet, om der bliver trukket teori og referencer ind, og om der er andre mulige forklaringer på resultatet (18). Konsensusproces af kvalitetsvurderingen De 68 træningsstudier er som tidligere beskrevet blevet kvalitetsvurderet både af forfatterne til denne op-‐ gave og JOR. Kvalitetsvurderingerne bliver sammenholdt og revurderet af begge parter via e-‐mail af 3 om-‐ gange. JOR fremsender først sine kvalitetsvurderinger af RCT-‐studier, hvorefter forfatterne sammenholder deres vurderinger med hans og sender på e-‐mail uenigheder retur. Uenighederne består af forskellige sco-‐ ringer i frafaldsprocenten og beskrivelsen af randomiseringsmetoden. Sundhedsstyrelsens checklister er ikke konkrete ift. kravene til hver scoring, og scoringen bliver derved påvirket af den subjektive vurdering fra forfatterne og JOR. Herefter sammenholder JOR forfatternes uenigheder med sine vurderinger og re-‐ vurderer derefter sine vurderinger igen. Disse revurderinger fremsender JOR til forfatterne. Forfatterne læser JORs uenigheder igennem, og der nås frem til delvis enighed pga. den subjektive vurdering. Der er stadig en lille grad af uenighed ift. scoring af frafaldsprocenten og beskrivelsen af randomiseringsmetoden. Resultatet af kvalitetsvurderingen efter konsensus med JOR er sammenfattet i nedenstående tabel. Derud-‐ over indeholder tabellen en oversigt over studier, der bliver udvalgt i del 3. 15/85 Tabel 1: Resultat af kvalitetsvurdering af de 68 træningsstudier Studie Dundar, 2014 Hsieh, 2014 Niedermann, 2013 Rodríguez-‐ Lozano, 2013 Altan, 2012 Masiero, 2011 Gurcay, 2008 Design RCT RCT RCT ++ X X X + ÷ Inkluderede studier X X X RCT X X RCT RCT RCT X X X X X Altan, 2006 RCT X Lim, 2005 RCT X Analay, 2003 RCT X Hidding, 1994 Hidding, 1993 Kraag, 1990 Ciprian, 2013 RCT RCT RCT RCT X X X X X X X RCT Casekontrol RCT X X X X X Ekskluderes pga. træning + spa-‐terapi Ekskluderes pga. træning + spa-‐terapi Ekskluderes pga. diagnosekriterie Ekskluderes pga. diagnosekriterie Ekskluderes pga. diagnosekriterie Kohorte RCT RCT RCT Casekontrol RCT RCT RCT RCT Kohorte RCT RCT RCT RCT RCT RCT RCT RCT RCT RCT RCT RCT RCT RCT RCT RCT RCT RCT RCT RCT RCT Casekontrol Observationsstudie Case-‐rapport Pilotstudie Ukendt X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X Kjeken, 2012 Karatay, 2007 Fernándes*, 2006 Uhrin, 2000 Bulstrode, 1987 Rosu, 2014 So, 2014 Durmus, 2013 Gyurcsik, 2013 Masiero, 2013 Yigit, 2013 Aytekin, 2012 Brophy, 2012 Gyurcsik, 2012 Hulejová, 2012 Silva, 2012 Ayhan, 2011 Strumse, 2011 Günendi, 2010 Karapolat, 2009 Durmus, 2009 Durmus, 2009 Karapolat, 2008 Cagliyan, 2007 Lubrano, 2007 Ince, 2006 Lubrano, 2006 Shehata, 2006 Sweeney, 2002 Tubergen, 2001 Carbon, 1996 Helliwell, 1996 Roberts, 1989 Tegelberg, 1988 O´Driscoll, 1978 Hagel, 2014 Ferreira, 2013 Drønen, 2012 Januário, 2012 16/85 Kommentarer ÷ checkliste ÷ scoring ÷ checkliste ÷ checkliste da det er på spansk Studie Hagel, 2011 Ortancil, 2009 Oh, 2008 Fernándes*, 2005 Heikkilä, 2000 Solchaga, 1998 Viitanen, 1995 Hidding, 1993 Russell, 1993 Viitanen, 1991 Rasmussen, 1989 Bjørholt, 1978 Popp, 1978 Wordsworth, 1984 Sandnes, 1982 Design Analyse af testmetoder Ukendt Case-‐rapport Follow-‐up ++ + ÷ Inkluderede studier Analyse af testmetoder Ukendt Ukendt Preliminary Preliminary Ukendt Case-‐rapport Ukendt Ukendt Ukendt Kommentarer ÷ checkliste ÷ checkliste ÷ scoring Follow-‐up til Fer-‐ nándes, 2006 ÷ checkliste ÷ checkliste ÷ checkliste ÷ checkliste ÷ checkliste ÷ checkliste ÷ scoring ÷ checkliste ÷ checkliste ÷ checkliste Ukendt ÷ checkliste *Fernándes-‐de-‐las-‐Peñas ++ Alle eller de fleste kriterier er opfyldt (er kun enkelte kriterier ikke opfyldt, er det meget usandsynligt, at oversig-‐ tens/metaanalysens konklusioner skal kunne ændres) + Nogle kriterier er opfyldt (de kriterier, som ikke er opfyldt eller ikke tilstrækkeligt beskrevet, kan sjældent ændre på konklusio-‐ nerne) ÷ Få eller ingen kriterier er opfyldt (oversigtens konklusioner kan meget vel ændres) Inkluderede studier er de studier, der er inkluderet, da de opfylder denne opgaves inklusionskriterier Del 3 – udvælgelse af studier til besvarelse af problemformuleringen og problemstillingerne Denne del af opgaven indeholder på baggrund af del 2 in-‐ og eksklusionskriterier til udvælgelse af de inklu-‐ derede studier, som er markeret i ovenstående tabel samt begrundelse for valg af RCT-‐studier. RCT-‐studier er det optimale forskningsdesign for et spørgsmål, der drejer sig om en intervention (16:59). Grundet dette er de inkluderede studier udelukkende RCT-‐studier. 11 RCT-‐studier er valgt ud af de 68 træningsstudier for at besvare problemformuleringen og problemstillingerne ud fra nedenstående kriterier. In-‐ og eksklusionskriterier for RCT-‐studier På baggrund af del 2 udvælges 11 studier ud fra nedenstående in-‐ og eksklusionskriterier. Inklusionskriterier: -‐ RCT-‐studier omhandlende træning -‐ Studier med scoren 1 eller 2 i sektion 1 i Sundhedsstyrelsens checkliste for RCT-‐studier -‐ Studier med scoren minimum + eller ++ i sektion 2 i Sundhedsstyrelsens checkliste for RCT-‐studier Eksklusionskriterier: -‐ Preliminary og pilot studier -‐ Studier med passiv behandling som en del af behandlingen -‐ Spansk-‐ og tysksprogede studier -‐ New York inklusionskriterier ikke anvendt 17/85 Teori om de mest anvendte træningsformer i de inkluderede studier Træning er en vigtig del af behandlingen til MB-‐patienter, hvor aktive øvelser har stor betydning for beva-‐ ring af funktion og smertedæmpning (19:351). Evidensen for træning berører mange forskellige trænings-‐ former. Det er derfor ikke muligt udelukkende at kigge på en enkeltstående træningsform, da studierne er multimodale. I nedenstående gennemgås de mest berørte træningsformer for de 11 inkluderede studier. Styrketræning Styrketræning er en effektiv træningsform, der anvendes ved rehabilitering og motionstræning med det formål at forbedre muskelfunktionen samt forebygge eller rehabilitere lidelser i bevægeapparatet. MB-‐ patienter kan opleve betydelig funktionsnedsættelse i form af langvarig og udbredt morgenstivhed og smerter i den aktive sygdomsperiode. Tværsnitsstudier med MB-‐patienter har fundet, at der er sammen-‐ hæng mellem rygmusklernes styrke og patienternes smerter og bevægelighed i ryggen. Ift. raske kontrol-‐ personer er der også fundet en lavere rygfleksions-‐ og rygekstensionsstyrke hos personer i den aktive syg-‐ domsperiode. Effekterne ved styrketræning er bl.a. muskulær, neural og strukturel adaption. Styrketræning kan rettes mod forskellige mål såsom hypertrofi eller øget neural muskelaktivering. Muskelvævet er plastisk og reagerer forskelligt på styrketræning. Muskulært indbygges der mere kontraktilt protein i musklen efter styrketræning, som medfører forøgelse af muskelcellernes tværsnitsareal. Ydermere omdannes musklens kontraktile profil som følge af styrketræning (20:117-‐118). Det er vigtigt, når man gerne vil opnå hypertrofi, at man træner med moderate til høje vægtbelastninger, og at der sker en udtrætning af muskulaturen (12-‐ 6RM). Man opnår udtrætning ved at træne meget og med relative korte pauser mellem sættene (30 sek. til 3 min.). Belastningen bør være 60-‐70 % af 1 RM, antallet af sæt 1-‐3 og antallet af træningspas 2-‐4 gange ugentligt. Derudover er det vigtigt, at den enkelte muskelgruppe opnår tilstrækkelig restitution (2-‐4 døgn)(20:126-‐127). Pilates MB-‐patienter kan opleve smerter og stivhed, som kan give nedsat bevægelighed i ryg og omkring brystet. Dette bevirker, at holdningen kan ændres og respirationen påvirkes (7). Basisprincipperne ved Pilates er at øge kropsbevidstheden og arbejde med kropsholdning og respiration. Øvelserne udføres i langsomt og kontrolleret tempo med et bestemt vejrtrækningsmønster. Man arbejder med at kontrollere og stabilisere bækken, ryg, skuldre og nakke, og alle bevægelser starter med en op-‐ spænding af muskelkorsettet omkring lumbalcolumna. Øvelserne kræver megen instruktion, og der trænes med ro og koncentration. Pilateskonceptet bygger på otte nøglebegreber: -‐ Afspænding: Øvelserne udføres uden unødig spænding -‐ Koncentration: Træningen er mental med fokus på alle øvelsernes elementer. Der ønskes kvalitet frem for kvantitet 18/85 -‐ Kropsbalance: Man stræber efter balance mellem for-‐ og bagside, dybe og overfladiske muskler, højre og venstre osv. -‐ Respiration: Denne bruges aktivt i træningen. Respirationen er lateral/dorsal, og går ud til ribbens-‐ kantens yder-‐ og bagside, så den ikke hindrer bugmusklerne i at arbejde. Timing er vigtig; man ar-‐ bejder med indånding, når man forbereder bevægelsen og udånding, når man udfører bevægelsen -‐ Centrering: Man arbejder på at skabe et stabilt center midt i kroppen ved at styrke og kontrollere den dybe, stabiliserende muskulatur -‐ Koordination: Man prøver at koordinere musklerne og sætte dem ind på det rigtige tidspunkt – derved trænes kropsbevidstheden også -‐ Flydende bevægelser: Øvelserne foregår i individuelt tempo og rytme -‐ Udholdenhed: Udholdende, stabiliserende muskler frem for stærke (21:116-‐117) Udstrækning Stivheden og smerterne, som mange MB-‐patienter oplever, kan nedbringes ved bl.a. udstrækning. Ud-‐ strækning påvirker muskel-‐senevævets passive biomekaniske egenskaber, da der ses en øjeblikkelig nedsat stivhed, reduceret energiabsorption og forøget ROM. Den øjeblikkelige effekt af udstrækning synes at for-‐ svinde næsten umiddelbart efter strækkets ophør (5-‐15 minutter). Udstrækningstræning synes ikke at med-‐ føre ændringer i muskel-‐senevævets passive biomekaniske egenskaber. Dog ses der en øget fleksibilitet i form af en øget end-‐ROM, hvilket primært skyldes en øget stretch-‐tolerance (20:60-‐62). Bevægelighedstræning I hverdagen betyder kroppens bevægelighed meget, ift. måden vi bevæger os på. Nedsat bevægelse i en muskelgruppe eller et led kan bevirke, at der sker ændringer i kroppens holdning og bevægemønster. Dette skyldes bl.a. inaktivitet hvor kroppen ikke bevæges i hele bevægebanen. Nogle MB-‐patienter kan have pe-‐ rioder med inaktivitet som følge af smerter og senere stivhed. Grundet nedsat bevægelighed undgår mange at bevæge sig i hele bevægebanen som gør, at deres bevægelighed indskrænkes yderligere. Det er vigtigt, at bevægelighedstræning indgår som en del af træningen til MB-‐patienter, da bevægeindskrænkninger kan forhindre et funktionelt bevægemønster i dagligdagen (21:145). Konditionstræning Konditionstræning er godt til MB-‐patienter for at forebygge cardiovaskulær sygdom og øge overskuddet i hverdagen. Konditionstræning belaster respirations-‐ og kredsløbsfunktionen, som bevirker en forbedring af den maksimale iltoptagelse. De vigtigste forbedringer sker ved forøgelse af hjertets pumpekapacitet og ændringer i den muskulære stofskiftefunktion. Effekten af konditionstræning ses ved bedre udnyttelse af ilt og omsætningskapacitet i muskelcellerne, hvilket medfører bedre udholdenhed. Graden af belastning kan tage udgangspunkt i Borg-‐skalaen (bilag 7). 19/85 Det er hensigtsmæssigt, at varighed og opbygning består af mindst tre minutters opvarmning og to minut-‐ ters afslutningsperiode. Disse angivelser er et minimumskrav for at kredsløbet tilpasser sig en ny belastning (20:139-‐148). Respirationstræning Åndedrættet foregår ved inspiration og eksspiration. Inspirationen starter med en kontraktion af diafragma og de ydre ribbensmuskler (mm. Intercostales externi), hvor diafragma forskydes nedad mod abdomen, mens brystvæggen bevæges opad og udad. Ved eksspirationen ophører den aktive muskelkontraktion. Nogle MB-‐patienter kan have nedsat udvidelse af thorax, og der kan udvikles en forbening, som påvirker deres respiration. Vejrtrækningsøvelser har til hensigt at øge udvidelsen af thorax og forebygge forbening, hvilket forbedrer respirationen (22)(23:23-‐36). Bassintræning Varmtvandstræning kan være godt som smertedæmpende terapi i de sygdomsaktive perioder, da det var-‐ me vand kan hjælpe til vedligeholdelse af ledbevægelighed og muskelfunktion. Det kan være en god idé at starte et behandlingsforløb med varmtvandstræning inden den mere intensive træning kan påbegyndes (19:351). Balancetræning MB-‐patienter kan opleve nedsat muskelstyrke og bevægelighed, hvilket kan påvirke balancen og er derfor vigtig at træne. Balancen kan forringes ved understimulering og bedres ved udfordringer. Balance og postu-‐ ral kontrol relaterer til den neuromuskulære kontrol, og man siger, at balancetræningen foregår ”mellem ørerne”. Når patienten træner og udfordrer sin balance på fx et vippebræt ændrer patienten sin hjerne. Ændringerne skal forstås således, at de sandsynligvis sker i det neurale netværk, som fører til en bedre sen-‐ sorisk perception og integration samt bedre kognitiv bearbejdning og motorisk programmering (24:151). Global Posture Reeducation I Frankrig, Italien og Spanien findes en fysioterapeutisk metode kaldet Global Posture Reeducation (GPR), som er udviklet af Phillipe Souchard. GPR-‐metoden er primært baseret på ekspertvurderinger og kliniske erfaringer. Metoden arbejder med 4 forskellige muskelkæder, som tilsammen fokuserer på hele kroppen. Det undersøges om der er forkortede muskelkæder, og er dette tilfældet arbejdes der med udstrækning og styrketræning af den eller de pågældende kæder (25). MB-‐patienter kan opleve nedsat funktion og mobili-‐ tet, hvilket GPR-‐metoden med udstrækning og styrketræning menes at kunne afhjælpe. Analyse og resultater Præsentation af de inkluderede studier Herunder gennemgås de 11 udvalgte studier med en beskrivelse af interventionen og effekten. Til analysen medtages den gruppe, der har bedst effekt ift. studiets formål. I tabellerne angives træningsform, deltager-‐ 20/85 antal, hold vs. individuelt, tidsforløb, frekvens, intensitet og konklusion. I punktet andet angives hvis studiet har udeladt at beskrive randomiseringsmetoden, hvis studiet ikke er godkendt af etisk komité, hvis der ikke er givet informeret samtykke fra deltagerne eller hvis der er andet nævneværdigt. Tabel 2: Dundar, 2014 (Studie A) Formål Undersøge effekten af bassintræning (gruppe 1) ift. hjemme-‐ træning på land (kontrolgruppe) Bassintræning (bevægelighedstræning, udstrækning, konditi-‐ onstræning, styrketræning og respirationstræning) Gruppe 1 = 35, kontrolgruppe = 34 Gruppe 1 = 13.7 år, kontrolgruppe = 14.1 år Hold 4 uger (effektmål efter 12 uger) 5 60 min -‐ ROM, Visuel Analog Scale (VAS), Modified Schober (MS), Chest 3 Expansion (CE) , Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity 4 Index (BASDAI) , Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index 5 6 (BASFI) , Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index (BASMI) , Medical Outcome Study Short Form-‐36 (SF-‐36) Kort follow-‐up periode Bassintræning er bedre end hjemmetræning Træningsform Antal deltagere Sygdomsprævalens (mean) Hold/individuelt Tidsforløb Antal gange/uge Tid/gang Intensitet Effektmål Bias Konklusion Andet (26) Tabel 3: Hsieh, 2014 (Studie B) Formål Undersøge effekten af et kombineret hjemmetræningsprogram ift. ROM-‐hjemmeøvelser Konditionstræning, styrketræning, ROM og udstrækning Gruppe 1 = 9, kontrolgruppe = 10 Gruppe 1 = 11.1 år, kontrolgruppe = 17.3 år Individuelt 12 uger 4 Min. 35 min 60-‐80 % af RM og 80 % af VO2-‐max Schober, Finger-‐to-‐floor-‐distance (FTFD), Occiput-‐to-‐wall-‐ distance (OTWD), ROM af cervikal columna, CE, cardiopulmo-‐ nary exercisetest, pulmonary functiontest, grip-‐strength, Bath Ankylosing Spondylitis Global score, BASFI, BASDAI, laboratorie-‐ test: erythrocyte sedimentation rate (ESR), C-‐reactive protein (CRP), hæmoglobin Lille population, kort follow-‐up periode Et 3 måneders kombineret hjemmetræningsprogram (gruppe 1) forbedrer den aerobe kapacitet og funktionsniveauet mere end kun hjemmetræning bestående af ROM-‐øvelser (vejrtræk-‐ ningsøvelser også inkluderet) (kontrolgruppe) Træningsform Antal deltagere Sygdomsprævalens (mean) Hold/individuelt Tidsforløb Antal gange/uge Tid/gang Intensitet Effektmål Bias Konklusion Andet (27) 3 CE er en målemetode målt i cm. Der måles med målebånd rundt om brystkassen, hvor man måler forskellen mellem fuld eksspira-‐ tion og fuld inspiration. 4 BASDAI er et selvvurderet spørgeskema til vurdering af symptomer som fx træthed, rygsmerter og morgenstivhed. Det er symp-‐ tomer gennem den sidste uge, der vurderes. 5 BASFI er et selvvurderet spørgeskema til vurdering af funktion fx ADL-‐funktioner, krævende fysiske funktioner og arbejde. Det er funktion gennem den sidste uge, der vurderes. 6 BASMI består af 5 mål for det axiale skelet (ryg, hofte-‐ og skulderled) 21/85 Tabel 4: Kjeken, 2013 (Studie C) Formål Træningsform Antal deltagere Sygdomsprævalens (mean) Hold/individuelt Tidsforløb Antal gange/uge Tid/gang Intensitet Effektmål Bias Konklusion Andet (28) Undersøge effekten af de generelle effekter over en 1-‐årig periode af et multidisciplinært træningsprogram på hospital Bassintræning, styrketræning, bevægelighedstræning og kondi-‐ tionstræning Gruppe 1 = 29, kontrolgruppe = 34 Gruppe 1 = 14.9 år, kontrolgruppe = 16.1 år Hold 3 uger (effektmål efter 52 uger) Bassintræning: 3-‐5 Fitness: 2-‐3 sessioner Konditionstræning: 3 Bassintræning: 30 min Fitness: 30-‐45 min Konditionstræning: 45-‐60 min Moderat-‐høj BASFI, BASDAI, VAS, BASMI, SF-‐36, The Canadian Occupational Performance Measure Single-‐blinding Et træningsprogram på hospital har bedre effekt (gruppe 1) end normal behandling uden indlæggelse (kontrolgruppe) Tabel 5: Niedermann, 2013 (Studie D) Formål Træningsform Antal deltagere Sygdomsprævalens (mean) Hold/individuelt Tidsforløb Antal gange/uge Tid/gang Intensitet Effektmål Bias Konklusion Andet (29) Undersøge effekten af et 12-‐ugers moderat, individuelt monito-‐ reret konditionstræningsprogram på kondition og sygdomsakti-‐ vitet Konditionstræning Gruppe 1 = 49, kontrolgruppe = 51 Gruppe 1 = 9 år, kontrolgruppe = 8 år Hold 12 uger 4 50 min Fysisk arbejdskapacitet på 55-‐85 % af max puls Electrocardiogram, BASMI, BASFI, BASDAI, The physical work-‐ capacity 75% protocol, Aerob kapacitet, Numerisk rangskala, Office in Motion Questionnaire, EuroQol, CRP, a German versi-‐ on of Hospital Anxiety and Depression Scale Kort follow-‐up periode Moderat konditionstræning (gruppe 1) har bedre effekt end undervisning i copingstrategier (kontrolgruppe) Tabel 6: Rodríguez-‐Lozano, 2013 (Studie E) Formål Træningsform Antal deltagere Sygdomsprævalens (mean) Hold/individuelt Tidsforløb Antal gange/uge Tid/gang Intensitet Effektmål Bias Konklusion Andet (30) Undersøge effekten af struktureret undervisning og hjemme-‐ træningsprogram ROM, udstrækning, respirationstræning og en DVD med 20 hjemmeøvelser og 10 bassinøvelser Gruppe 1 = 381, kontrolgruppe = 375 Gruppe 1 = 17 år, kontrolgruppe = 18 år Individuelt 24 uger -‐ Min. 2 timer -‐ BASDAI, BASFI, Patients Global Assessment (PGA), VAS, noctur-‐ nal pain and global disease activity and quality of life (ASQoL) Single-‐blinding Undervisning og øvelser (gruppe 1) er bedre end kun medicinsk behandling (kontrolgruppe) Ingen beskrivelse af udførelsen af PGA 22/85 Tabel 7: Altan, 2012 (Studie F) Formål Undersøge effekten af Pilates på smerte, funktionel status og livskvalitet Pilates Gruppe 1 = 29, kontrolgruppe = 25 8.84 år Hold 12 uger (effektmål efter 24 uger) 3 60 min Lav/mellem sværhedsgrad BASFI, BASMI, BASDAI, ASQoL, CE Lille population, kort follow-‐up periode Pilates-‐øvelser (gruppe 1) er effektive til at forbedre den fysiske kapacitet sammenlignet med normal standard behandling (kontrolgruppe) Ingen angivelse af randomiseringsmetoden Træningsform Antal deltagere Sygdomsprævalens (mean) Hold/individuelt Tidsforløb Antal gange/uge Tid/gang Intensitet Effektmål Bias Konklusion Andet (31) Tabel 8: Masiero, 2011 (Studie G) Formål Undersøge effekten af et 2-‐ og 6-‐måneders follow-‐up på smer-‐ te, rygmobilitet og fysisk funktion via et rehabiliteringsprogram for patienter der er stabiliseret med TNF-‐inhibitorer Bevægelighedstræning, udstrækning, proprioceptiv træning, respirationstræning, balance og konditionstræning Gruppe 1 = 20, gruppe 2 = 20, kontrolgruppe = 22 Gruppe 1 = 9.5 år, Gruppe 2 = 6.5 år, kontrolgruppe = 9 år Hold/individuelt 24 uger 3-‐4 + undervisning hver 2. uge 60 min -‐ BASMI, BASDAI, BASFI, VAS, Cervikal rotation, tragus-‐to-‐wall-‐ distance (TTWD), lateral lumbal fleksion, MS, intermalleollar distance (ID), Aktiv ROM (AROM), morgenstivhed Single-‐blinding Patienter der modtager TNF-‐inhibitorer har god effekt af en kombination af øvelser og undervisning (gruppe 1) ift. under-‐ visning og TNF-‐inhibitorer (gruppe 2) eller kun TNF-‐inhibitorer (kontrolgruppe) Træningsform Antal deltagere Sygdomsprævalens (mean) Hold/individuelt Tidsforløb Antal gange/uge Tid/gang Intensitet Effektmål Bias Konklusion Andet (32) Tabel 9: Fernández-‐de-‐las-‐Peñas, 2006 (Studie H) Formål Undersøge effekten af et 4-‐måneders omfattende træningspro-‐ tokol bestående af styrketræning og fleksibilitetsøvelser (grup-‐ pe 1) vs. konventionelt fysioterapi (kontrolgruppe) målt på funktionelle og mobilitets parametre. Endvidere undersøges den langvarige effekt GPR Gruppe 1 = 20, kontrolgruppe = 20 Gruppe 1 = 8 år, kontrolgruppe = 7.6 år Hold 16 uger (effektmål efter 52 uger) 1 60 min -‐ BASMI, BASFI, BASDAI Lille population GPR har bedre langtidseffekt end konventionel fysioterapi Ingen angivelse af om studiet er godkendt af etisk komite Studiet er udført i 2005 og follow-‐up er udført i 2006 Træningsform Antal deltagere Sygdomsprævalens (mean) Hold/individuelt Tidsforløb Antal gange/uge Tid/gang Intensitet Effektmål Bias Konklusion Andet (25) 23/85 Tabel 10: Hidding, 1994 (Studie I) Formål Undersøge om der stadig er fordelagtig effekt efter ophør af intervention Bevægelighedstræning, styrketræning, udstrækning og bassin-‐ træning Gruppe 1 = 30, kontrolgruppe = 34 Gruppe 1 = 7.9 år, kontrolgruppe = 6.8 år Hold/individuelt 36 uger Hjemmeøvelser: dagligt Holdtræning: 3 Hjemmeøvelser: 30 min Holdtræning: 60 min -‐ Spinal mobilitet, fysisk fitness (målt i watt), Sickness Impact 7 Profile (SIP) , Health Assessment Questionnaire for the Spon-‐ 8 dylarthropathies (HAQ-‐S) , VAS (PGA, smerte og stivhed) Lille population Der er god effekt af hjemmeøvelser samtidig med holdtræning (gruppe 1), da dette øger compliance sammenlignet med kun hjemmeøvelser (kontrolgruppe) Ingen angivelse af randomiseringsmetoden Ingen angivelse af, om studiet er godkendt af etisk komite Træningsform Antal deltagere Sygdomsprævalens (mean) Hold/individuelt Tidsforløb Antal gange/uge Tid/gang Intensitet Effektmål Bias Konklusion Andet (33) Tabel 11: Hidding, 1993 (Studie J) Formål Undersøge effekten af superviseret holdtræning (gruppe 1) ift. ikke-‐superviseret individuel træning (kontrolgruppe) Bevægelighedstræning, styrketræning, udstrækning og bassin-‐ træning Gruppe 1 = 67, kontrolgruppe = 68 Gruppe 1 = 5 år, kontrolgruppe = 4 år Hold/individuelt 36 uger Dagligt 3 timer og 30 min -‐ Spinal mobilitet, physical fitness max load, SIP, HAQ-‐S, functio-‐ nal index, Global Assessment of Change (GAC), VAS (smerte og stivhed) Single-‐blinding Holdtræning er bedre end individuel træning ift. at forbedre thoracolumbal mobilitet, fysisk kapacitet og overordnet hel-‐ bredstilstand Ingen angivelse af randomiseringsmetoden Ingen angivelse af, om studiet er godkendt af etisk komite Træningsform Antal deltagere Sygdomsprævalens (mean) Hold/individuelt Tidsforløb Antal gange/uge Tid/gang Intensitet Effektmål Bias Konklusion Andet (34) SIP er en metode til at måle generel helbredsstatus, hvor der svares på 136 spørgsmål inddelt i 12 kategorier. HAQ-‐S er en metode, hvor man scorer på 3 subskalaer indeholdende aktiviteter som fx påklædning, gang, hygiejne og arbejde. 7 8 24/85 Tabel 12: Kraag, 1990 (Studie K) Formål Træningsform Antal deltagere Sygdomsprævalens (mean) Hold/individuelt Tidsforløb Antal gange/uge Tid/gang Intensitet Effektmål Bias Konklusion Andet Undersøge om der er effekt af et hjemmetræningsprogram med terapeutiske øvelser med sygdomsundervisning til patien-‐ ter med AS med reduceret spinal mobilitet og funktion Bevægelighedstræning, styrketræning og udholdenhed Gruppe 1 = 26, kontrolgruppe = 27 -‐ Individuelt 16 uger -‐ -‐ -‐ FTFD, VAS, Schober, function score, spinal alignment Lille population Fysioterapi (gruppe 1) giver en bedre effekt end ingen træning (kontrolgruppe) Ingen angivelse af randomiseringsmetoden Ingen angivelse af, om studiet er godkendt af etisk komite Ingen beskrivelse af effektmålene function score og spinal alignment (35) Analyse og resultat af problemstilling nr. 1 -‐ Træningsform og type Styrketræning Styrketræning er en del af interventionen i 6 af de inkluderede studier. I studie B får interventionsgruppen styrketræning til muskelgrupper omkring de store led: cervikale og tho-‐ racolumbale del af ryggen, skulder, albue, håndled, hofte, knæ og ankel. Styrketræningen består af 2 sæt af 10 repetitioner af 60-‐80 % af 1 RM. De holder pause i 2-‐3 min. mellem hvert sæt. I studie A, C, I, J og K er der ingen yderligere beskrivelse af styrketræningen, udover at den er målrettet henholdsvis ryg, truncus, UE og OE. Studie E angiver, at styrketræningen skal udføres til udmattelse, og i studie K tilpasses øvelserne individuelt. Effekt af styrketræning Ved styrketræning ser det ud til, at man kan forbedre funktionsevnen og mindske smerter. I studierne A, B, C, I, J og K måles effekten af styrketræning via effektmålene BASFI, VAS, SIP, HAQ-‐S og BASDAI. Studierne kigger ikke på styrketræning som enkeltstående behandling men som en del af et træningsprogram. I studie A ses positiv effekt på effektmålene VAS, BASFI og BASDAI. Baseline for VAS (0-‐10) ligger på 5.1 ± 2.6 og forbedres i uge 4 til 2.6 ± 2.5 (P=<0.001) og i uge 12 til 2.5 ± 2.6 (P=<0.001). Baseline for BASFI (0-‐ 10) ligger på 3.5 ± 2.9 og forbedres i uge 4 til 2.5 ± 2.2 (P=<0.001) og i uge 12 til 2.6 ± 2.4 (P=0.001). Base-‐ line for BASDAI (0-‐10) ligger på 3.9 ± 1.9 og forbedres i uge 4 til 2.6 ± 1.5 (P=<0.001) og i uge 12 til 2.7 ± 1.7 (P=0.001). I studie B ses tendens til positiv effekt i effektmålene BASFI og BASDAI, dog ikke på et signifikant niveau (P>0,05). I studie C bliver styrketræningens effekt målt på BASDAI og BASFI. Der ses positiv effekt på BASDAI (0-‐100) fra baseline til uge 16. Baseline ligger på 57.8 og forbedres i uge 16 til 43.2 (P=0.001). Der ses også tendens 25/85 til positiv effekt fra baseline til 1 år efter, dog ikke på et signifikant niveau (P>0,05). Der ses positiv effekt i BASFI, dog ikke på et signifikant niveau (P>0,05). I studie I er p-‐værdierne for gruppe 1 fra baseline til uge 36 ikke angivet, og derved kan kun tendenserne for effekterne angives, og det vides ikke, om de er signifikante. Der ses tendens til positiv effekt i VAS og tendens til negativ effekt i SIP og HAQ-‐S. I studie J er p-‐værdierne for gruppe 1 fra baseline til uge 36 ikke angivet, og derved kan kun tendenserne for effekterne angives, og det vides ikke, om de er signifikante. Der ses tendens til negativ effekt i VAS, HAQ-‐S og SIP. I studie K ses tendens til negativ effekt fra baseline til uge 16 i VAS, dog ikke på et signifikant niveau (P>0,05). Pilates Pilates er en del af interventionen i 1 af de inkluderede studier. I studie F får interventionsgruppen Pilates, som følger de basale principper af Pilatesmetoden især bevæ-‐ gelser med lav og mellem sværhedsgrad. Træningsprotokollen består af 9 moduler: postural undervisning, holdningskorrektion, siddende øvelser, smertedæmpende øvelser, udstrækning, proprioceptive øvelser og vejrtrækningsøvelser. Der bliver brugt elastikker og Pilatesbolde. Studiet konkluderer, at Pilates forbedrer den fysiske kapacitet. Effekt af Pilates Ved Pilates ser det ud til, at man kan forbedre kropsholdningen og respirationen. Effekten af Pilates måles i studiet via effektmålene BASMI, CE, BASFI, BASDAI og ASQol. I studie F ses positiv effekt i BASMI (0-‐10). Baseline ligger på 8.8 ± 1.6 og forbedrer sig i uge 12 til 8.4 ± 1.9 (P=0.005) og i uge 24 til 8.4 ± 1.8 (P=0.009). Der ses positiv effekt i CE (cm), hvor baseline ligger på 3.9 ± 1.9 og forbedrer sig i uge 12 til 4.5 ± 2 (P=0.002). Der ses tendens til positiv effekt fra baseline til uge 24 dog ikke på et signifikant niveau (P>0,05). Der ses positiv effekt i BASFI (0-‐10), hvor baseline ligger på 2.4 ± 1.6 og forbedrer sig i uge 12 til 1.7 ± 1.6 (P=0.031) og i uge 24 til 1.7 ± 1.6 (P=0.007). Der ses positiv effekt i BASDAI (0-‐10), hvor baseline ligger på 2.8 ± 1.7 og forbedrer sig i uge 12 til 2.1 ± 2 (P=0.036). Der ses ten-‐ dens til positiv effekt fra baseline til uge 24 dog ikke på et signifikant niveau (P>0,05). Der ses tendens til negativ effekt i ASQol dog ikke på et signifikant niveau (P>0,05). Udstrækning Udstrækning er en del af interventionen i 6 af de inkluderede studier. I studie A, B, E, G, I og J er der ingen yderligere beskrivelse af udstrækningen, udover at den bl.a. skal være målrettet columna, bryst, UE og OE. I studie B varer udstrækningen 5 min. 26/85 Effekt af udstrækning Ved udstrækning ser det ud til, at man kan nedbringe stivhed og smerter. Effekten af udstrækning måles via effektmålene VAS, MS, BASMI, BASDAI, BASFI, ROM, Schober, FTFD, OTWD, TTWD, ID, SIP, morgenstivhed og stivhed. Studierne kigger ikke på udstrækning som enkeltstående behandling men som en del af et træ-‐ ningsprogram. I studie A ses positiv effekt i lumbal fleksion (grader), hvor baseline ligger på 66.7 ± 15.4 og forbedres i uge 4 til 73.8 ± 17.6 (P<0.001) og i uge 12 til 74.2 ± 18.3 (P<0.001). I lumbal ekstension (grader) ses positiv ef-‐ fekt, hvor baseline ligger på 16.5 ± 4.4 og forbedres i uge 4 til 20.2 ± 5.1 (P<0.001) og i uge 12 til 20.3 ± 5.4 (P<0.001). I MS (cm) ses positiv effekt, hvor baseline ligger på 2.9 ± 1.9 og forbedres i uge 4 til 3.7 ± 2.1 (P=0.001) og i uge 12 til 3.7 ± 2.4 (P=0.001). I VAS (0-‐10) ses positiv effekt, hvor baseline ligger på 5.1 ± 2.6 og forbedres i uge 4 til 2.6 ± 2.5 (P<0.001) og i uge 12 til 2.5 ± 2.6 (P<0.001). I BASFI (0-‐10) ses positiv ef-‐ fekt, hvor baseline ligger på 3.5 ± 2.9 og forbedres i uge 4 til 2.5 ± 2.2 (P<0.001) og i uge 12 til 2.6 ± 2.4 (P=0.001). I BASMI (0-‐10) ses positiv effekt, hvor baseline ligger på 5.3 ± 2.7 og forbedres i uge 4 til 4.0 ± 2.4 (P<0.001) og i uge 12 til 4.1 ± 2.6 (P<0.001). I BASDAI (0-‐10) ses positiv effekt, hvor baseline ligger på 3.9 ± 1.9 og forbedres i uge 4 til 2.6 ± 1.5 (P<0.001) og i uge 12 til 2.7 ± 1.7 (P<0.001). I studie B er p-‐værdierne for gruppe 1 fra baseline til uge 12 ikke angivet, og derved kan kun tendenserne for effekterne angives, og det vides ikke, om de er signifikante. Der ses tendens til positiv effekt i Schobers test, FTFD, OTWD, cervikal ekstension, cervikal fleksion, cervikal rotationer til begge sider, lateral fleksion til begge sider, BASFI og BASDAI. I studie E ses positiv effekt i BASDAI (0-‐10), hvor baseline ligger på 3.5 ± 2.3 og forbedres i uge 24 til 2.85 (P=0.005). I BASFI (0-‐10) ses positiv effekt, hvor baseline ligger på 3.6 ± 2.5 og forbedres i uge 24 til 3.06 (P=0.002). I VAS (total pain 0-‐10) ses positiv effekt, hvor baseline ligger på 3.5 ± 2.8 og forbedres i uge 24 til 2.74 (P=0.02). I studie G er p-‐værdierne for gruppe 1 fra baseline til uge 24 ikke angivet, og derved kan kun tendenserne for effekterne angives, og det vides ikke, om de er signifikante. Der ses tendens til positiv effekt i VAS, cer-‐ vikale bevægelser totalt, thoracolumbosacrale bevægelser totalt og morgenstivhed. I studie I er p-‐værdierne for gruppe 1 fra baseline og til uge 36 ikke angivet, og derved kan kun tendenserne for effekterne angives, og det vides ikke, om de er signifikante. Der ses tendens til positiv effekt i VAS og stivhed. Der ses tendens til negativ effekt i SIP og spinal mobilitet. I studie J er p-‐værdierne for gruppe 1 fra baseline og til uge 36 ikke angivet, og derved kan kun tendenserne for effekterne angives, og det vides ikke, om de er signifikante. Der ses tendens til positiv effekt i spinal mobilitet og stivhed. Der ses tendens til negativ effekt i SIP og VAS. Bevægelighedstræning Bevægelighedstræning er en del af interventionen i 8 af de inkluderede studier. I studie A består bevægelighedstræningen af AROM for både OE og UE. 27/85 I studie C bliver bevægelighedstræningen udført i bassin og træningscenter. I bassin varer bevægeligheds-‐ træningen 15 min. og består af 3 sæt af 8-‐12 repetitioner. I træningscenteret består bevægelighedstrænin-‐ gen ligeledes af 3 sæt af 8-‐12 repetitioner. I studie G er bevægelighedstræningen målrettet columna, OE og UE. Bevægelighedstræningen varer i 15 min. og øvelserne er udført liggende og/eller siddende og/eller stående og/eller knæfirestående eller smer-‐ tefri gang. Øvelserne for columna er kombineret med vejrtrækningsøvelser. Cervikal: lateral fleksion og rotation (højre og venstre), fleksion/ekstension. Thoracolumbar: lateral fleksion, fleksion/ekstension, rota-‐ tion. Skulder og OE: ab-‐/adduktion, fleksion, elevation og cirkumduktion. UE: ab-‐/adduktion, rotation og fleksion/ekstension. I studie B, E, I, J og K er der ingen yderligere beskrivelse af bevægelighedstræningen, udover at den skal være målrettet columna, brystkassen, OE og UE. I studie B bliver det konkluderet, at et kombineret træningsprogram indeholdende bl.a. bevægelighedstræ-‐ ning er bedre end et hjemmetræningsprogram kun bestående af ROM-‐øvelser. Effekt af bevægelighedstræning Bevægelighedstræning ser ud til at forhindre bevægeindskrænkninger. Effekten af bevægelighedstræning måles via effektmålene ROM, MS, BASFI, BASMI, Schobers test, FTFD, OTWD, morgenstivhed, SIP og stiv-‐ hed. Studierne kigger ikke på bevægelighedstræning som enkeltstående behandling men som en del af et træningsprogram. I studie A ses der positiv effekt i lumbal fleksion (grader), hvor baseline ligger på 66.7 ± 15.4 og forbedres i uge 4 til 73.8 ± 17.6 (P<0.001) og i uge 12 til 74.2 ± 18.3 (P<0.001). I lumbal ekstension (grader) ses positiv effekt, hvor baseline er 16.5 ± 4.4 og forbedres i uge 4 til 20.2 ± 5.1 (P<0.001) og i uge 12 til 20.3 ± 5.4 (P<0.001). I MS (cm) ses positiv effekt, hvor baseline ligger på 2.9 ± 1.9 og forbedres i uge 4 til 3.7 ± 2.1 (P=0.001) og i uge 12 til 3.7 ± 2.4 (P=0.001). I BASFI (0-‐10) ses positiv effekt, hvor baseline ligger på 3.5 ± 2.9 og forbedres i uge 4 til 2.5 ± 2.2 (P<0.001) og i uge 12 til 2.6 ± 2.4 (P=0.001). I BASMI (0-‐10) ses positiv effekt, hvor baseline ligger på 5.3 ± 2.7 og forbedres i uge 4 til 4.0 ± 2.4 (P<0.001) og i uge 12 til 4.1 ± 2.6 (P<0.001). I studie B er p-‐værdierne for gruppe 1 fra baseline til uge 12 ikke angivet, og derved kan kun tendenserne for effekterne angives, og det vides ikke, om de er signifikante. Der er tendens til positiv effekt i Schobers test, FTFD, OTWD, cervikal ekstension, fleksion, rotation til begge sider og lateral fleksion til begge sider og BASFI. I studie C ses tendens til positiv effekt fra baseline til 1 år i BASFI og BASMI dog ikke på et signifikant niveau (P>0,05). I studie E ses positiv effekt i BASFI, hvor baseline ligger på 3.6 ± 2.5 og forbedres i uge 24 til 3.06 (P=0.002). I studie G ses tendens til positiv effekt fra baseline til uge 24 i cervikale bevægelser totalt, thoracolumbosa-‐ crale bevægelser totalt, morgenstivhed, BASMI og BASFI dog ikke på et signifikant niveau (P>0,05). 28/85 I studie I er p-‐værdierne for gruppe 1 fra baseline og til uge 36 ikke angivet, og derved kan kun tendenserne for effekterne angives, og det vides ikke, om de er signifikante. Der ses tendens til positiv effekt i stivhed. Der ses tendens til negativ effekt i SIP og spinal mobilitet. I studie J er p-‐værdierne for gruppe 1 fra baseline og til uge 36 ikke angivet, og derved kan kun tendenserne for effekterne angives, og det vides ikke, om de er signifikante. Der ses tendens til positiv effekt i spinal mobilitet og stivhed. Der ses tendens til negativ effekt i SIP. I studie K ses positiv effekt i FTFD (cm), hvor baseline ligger på 13.7 og forbedres i uge 16 til 5.7 (P<0.001). Der ses tendens til positiv effekt i spinal alignment og tendens til negativ effekt i Schober fra baseline til uge 16 dog ikke på et signifikant niveau (P>0,05). Konditionstræning Konditionstræning er en del af interventionen i 6 af de inkluderede studier. I studie A bliver konditionstræningen udført i vand og består af forlæns gang, baglæns gang, hop, jogging og langsom gang. I studie B består konditionstræningen af hurtig gang, cykling og svømning. Konditionstræningen varer mel-‐ lem 20-‐30 min. og har en intensitet mellem 50-‐80 % af VO2-‐max. I studie C bliver konditionstræningen udført i vand og udendørs. I bassin er det intervaltræning, der består af 4X4 min. med høj (90 %) til moderat (70 %) intensitet. Udendørs består træningen af ”nordic walking” i 45-‐60 min. med 55-‐90 % af maxpulsen. I studie D er konditionstræningen delt op i to grupper ud fra deres præstation i ergometertesten: en gruppe med moderat intensitet på 55-‐75 % af maxpulsen, der cykler med en modstand på op til 100W og en anden gruppe med moderat intensitet på 65-‐85 % af maxpulsen, der cykler med en modstand på mindst 100W. Gruppen med moderat intensitet mellem 55-‐75 % af maxpulsen bliver først bedt om at gå i minimum 20 min., og hvis dette lykkes skal de gå ”nordic walking” indenfor deres intensitet. Gruppen med moderat in-‐ tensitet mellem 65-‐85 % af maxpulsen bliver bedt om at cykle ved deres intensitet i 30 min., og derudover skal de have minimum 3 træningsenheder pr. uge bestående af enten pulsmonitoreret træning, ”nordic walking” eller anden udholdenhedsaktivitet fx udendørs-‐ eller ergometercykling. Studiet konkluderer, at moderat konditionstræning er bedre end undervisning i copingstrategier. I studie G bliver konditionstræningen udført gående, på løbebånd eller cykel. Træningen varer i 10 min. og intensiteten er lav hastighed uden modstand. Træningen er desuden tilpasset den enkeltes funktionelle kapacitet. I studie K er der ingen beskrivelse af konditionstræningen. Effekt af konditionstræning Konditionstræning ser bl.a. ud til at forbedre den maksimale iltoptagelse og udholdenhed. Effekten af kon-‐ ditionstræning måles via effektmålene BASFI, fitness level, hvilepuls og puls efter arbejde. Studierne kigger ikke på konditionstræning som enkeltstående behandling men som en del af et træningsprogram. 29/85 I studie A ses positiv effekt i BASFI, hvor baseline ligger på 3.5 ± 2.9 og forbedres i uge 4 til 2.5 ± 2.2 (P<0.001) og i uge 12 til 2.6 ± 2.4 (P=0.001). I studie B er p-‐værdierne for gruppe 1 fra baseline til uge 12 ikke angivet, og derved kan kun tendenserne for effekterne angives, og det vides ikke, om de er signifikante. Der ses tendens til positiv effekt i BASFI og puls efter arbejde. Der ses tendens til negativ effekt i hvilepulsen. I studie C ses tendens til positiv effekt i BASFI fra baseline til 1 år dog ikke på et signifikant niveau (P>0,05). I studie D i måling af fitness level (watt) ses positiv effekt, hvor baseline ligger på 91.3 ± 37.4 og forbedres i uge 12 til 109.84 ± 4.72 (P=0.001). Der ses tendens til negativ effekt i BASFI fra baseline til uge 12 dog ikke på et signifikant niveau (P>0,05). I studie G ses positiv effekt i BASFI (0-‐10), hvor baseline ligger 2.5 (1.8-‐4.9) og forbedres i uge 8 til 1.6 (1.0-‐ 2.9) (P=0.025) og i uge 24 til 1.1 (0.7-‐2.0) (P=0.000). I studie K er der ingen effektmål, der måler på konditionstræningen. Respirationstræning Respirationstræning er en del af interventionen i 3 af de inkluderede studier. I studie A og E er der ingen beskrivelse af respirationstræningen. I studie G består respirationstræningen af dybe vejrtrækninger, thoraxudvidelse, in-‐ og eksspirationsøvel-‐ ser, abdominal kontrol, diafragma-‐vejrtrækningsøvelser og skulderøvelser, hvor de skal blive forpustet. Øvelserne bliver udført med 2 sæt af 10 repetitioner og varer i 10 min. Effekt af respirationstræning Respirationstræning ser ud til at kunne forbedre respirationen i form af øget udvidelse og nedsat forbening af thorax. Effekten måles via effektmålet CE. Studierne kigger ikke på respirationstræning som enkeltståen-‐ de behandling men som en del af et træningsprogram. I studie A ses positiv effekt i CE (cm), hvor baseline ligger på 3.3 ± 1.6 og forbedres i uge 4 til 3.9 ± 1.8 (P=0.001) og i uge 12 til 3.8 ± 1.9 (P=0.001). I studie E er der ingen effektmål, der måler på respirationstræningen. I studie G ses positiv effekt i CE (cm), hvor baseline ligger på 3.0 (2.0-‐3.0) og forbedres i uge 8 til 4.5 (4.0-‐ 6.0) (P=0.003) og i uge 24 til 5.0 (3.7-‐6.7) (P=0.003). Bassintræning Bassintræning er en del af interventionen i 5 af de inkluderede studier. I studie A varer bassintræningen 1 time i et bassin med 32-‐33°C. Bassintræningen består af opvarmning, øvelser ved kanten, aerobe øvelser, AROM, udstrækning, styrketræning, holdningsøvelser, vejrtræknings-‐ øvelser, afslapningsøvelser og nedkøling. Studiet konkluderer, at bassintræning er bedre end hjemmetræ-‐ ning. I studie C varer bassintræningen varede 41 min. og består af opvarmning, mobilisering og intervaltræning. 30/85 I studie E får deltagerne udleveret en DVD med bl.a. 10 øvelser til bassin. Studiet giver ingen yderligere beskrivelse af bassintræningen. I studie I og J varer bassintræningen 1 time i opvarmet vand mellem 29-‐32°C. Øvelserne skal reducere smerte og forbedre mobiliteten i columna og de perifere led. Effekt af bassintræning Bassintræning ser ud til at virke smertedæmpende i de sygdomsaktive perioder, da det varme vand hjælper til, at patienten kan holde sin ledbevægelighed og muskelfunktion ved lige. I studie A sammenlignes bassintræning med træning på land. Studiet konkluderer, at bassintræning er mere populært hos patienter med muskuloskeletale, da bevægelser i vand ofte er mindre smertefulde end de samme øvelser udført på land. Endvidere har vand en naturlig modstand, som styrker musklerne og skåner skelet, led og muskler. Der ses i effektmålene lumbal fleksion og ekstension, MS, CE, VAS, BASFI, BASMI, BASDAI og SF-‐36 gennemgående signifikant positiv effekt til fordel for bassintræning. I studie C, E, I og J er bassintræning en del af træningsprogrammerne og derfor kan effekterne af bassin-‐ træning ikke evalueres alene. Balancetræning Balancetræning er en del af interventionen i 1 af de inkluderede studier. I studie G består balancetræning af stående og gående øvelser og varer i 10 min. Øvelserne bliver lavet i 2 sæt af 10 repetitioner. Effekt af balancetræning Balancetræning ser ud til at kunne forbedre kvaliteten af udførelse af forskellige funktioner hos MB-‐ patienter. Effekten måles via effektmålet BASFI. Studiet kigger ikke på balancetræning som enkeltstående behandling men som en del af et træningsprogram. I studie G ses positiv effekt ved BASFI, hvor baseline ligger på 2.5 (1.8-‐4.9) og forbedres i uge 8 til 1.6 (1.0-‐ 2.9) (P=0.025) og i uge 24 til 1.1 (0.7-‐2.0) (P=0.000). Global Posture Reeducation GPR er en del af interventionen i 1 af de inkluderede studier. I studie H består GPR-‐metoden af 6 faser: fase 1 består af generel opvarmning, fase 2 af specifik opvarm-‐ ning, fase 3 af dynamiske aksiale øvelser, fase 4 af statiske posturale øvelser, fase 5 af specifikke respirato-‐ riske øvelser og fase 6 af nedkøling. Studierne konkluderer, at GPR både har bedre kort-‐ og langtidseffekt end konventionel fysioterapi. Effekt af Global Posture Reeducation GPR ser ud til at kunne forbedre funktions-‐ og mobilitetsnedsættelserne hos MB-‐patienter. 31/85 I studie H sammenlignes GPR med konventionel fysioterapi, og der ses gennemgående signifikant positiv effekt i TTWD, MS, cervikal rotation, lumbal lateral fleksion, ID og BASFI til fordel for GPR-‐metoden. BASDAI viser tendens til positiv effekt i gruppe 1 og kontrolgruppen. Studiet har ingen måling af smerte. Holdtræning Holdtræning er en del af interventionen i 5 af de inkluderede studier. I studie A er deltagerne delt ind i grupper bestående af 8-‐9 deltagere. I studie D bliver deltagerne delt ind i grupper bestående af 2-‐6 deltagere i ”nordic walking”. I studie F er der 30 deltagere på Pilatesholdet. I studie C og H bliver det ikke angivet om deltagerne blev delt ind i mindre grupper. Individuel træning Individuel træning er en del af interventionen i studie B, E og K. Kombineret hold-‐ og individuel træning En kombination af hold-‐ og individuel træning er en del af interventionen i 3 af de inkluderede studier. I studie G bliver deltagerne i undervisningsforløbet delt ind i grupper bestående af 8-‐12 deltagere og i hold-‐ træningen i grupper bestående af 4-‐6 deltagere. I studie I bliver det ikke oplyst, hvor mange deltagere der er på holdene. I studiet bliver det konkluderet, at holdtræning er en vigtig faktor ift. udførelse af øvelserne derhjemme. I studie J bliver deltagerne i holdtræningen delt ind i grupper bestående af 9-‐13 deltagere. I studiet bliver det konkluderet, at holdtræning er bedre end individuel træning. Sammendrag af problemstilling nr. 1 -‐ Træningsform og type Resultater for de forskellige træningsformer angives i tabellerne herunder. I parentes efter hvert studie angives evidensniveauet enten som ++, som er højt evidensniveau eller +, som er mellem evidensniveau. Tabel 13: Effekt af styrketræning sammenholdt med evidensniveau Effektmål Signifikant positiv Signifikant negativ effekt effekt VAS Studie A (++) Tendens til positiv Tendens til negativ effekt effekt Studie I (++) Studie J (++) BASFI Studie A (++) Studie K (++) Studie B (++) Studie C (+) BASDAI Studie A (++) Studie B (++) Studie I (++) Studie C (+) SIP Studie J (++) HAQ-‐S Studie I (++) Studie J (++) 32/85 3 ud af 6 studier viser, at styrketræning har signifikant eller tendens til positiv effekt på MB-‐patienter. De resterende 3 studier viser overvejende tendens til negativ effekt og er samtidig de ældste studier. Tabel 14: Effekt af Pilates sammenholdt med evidensniveau Effektmål Signifikant positiv Signifikant negativ Tendens til positiv Tendens til negativ effekt effekt effekt effekt BASMI Studie F (++) BASFI Studie F (++) BASDAI Studie F (++) CE Studie F (++) ASQol Studie F (++) Studie F viser, at Pilates har overvejende signifikant positiv effekt på MB-‐patienter. Tabel 15: Effekt af udstrækning sammenholdt med evidensniveau Effektmål Signifikant positiv Signifikant negativ Tendens til positiv Tendens til negativ effekt effekt effekt effekt Lumbal fleksion Studie A (++) Lumbal ekstension Studie A (++) MS Studie A (++) VAS Studie A (++) Studie G (++) Studie J (++) Studie E (++) BASFI Studie A (++) Studie I (++) Studie B (++) Studie E (++) BASMI Studie A (++) BASDAI Studie A (++) Studie B (++) Studie E (++) Schober Studie B (++) FTFD Studie B (++) OTWD Studie B (++) Cervikale bevægelser Studie B (++) totalt Thoracolumbosacrale Studie G (++) Studie G (++) Morgenstivhed Studie G (++) SIP Studie I (++) bevægelser totalt Studie J (++) Stivhed Studie I (++) Studie J (++) Spinal mobilitet Studie J (++) 33/85 Studie I (++) De 6 studier viser, at udstrækning har signifikant eller tendens til positiv effekt på MB-‐patienter. Dog viser 2 af de 6 studier også tendens til negativ effekt. Disse 2 er samtidig de ældste studier. Tabel 16: Effekt af bevægelighedstræning sammenholdt med evidensniveau Effektmål Signifikant positiv Signifikant negativ Tendens til positiv Tendens til negativ effekt effekt effekt effekt Lumbal fleksion Studie A (++) Lumbal ekstension Studie A (++) MS Studie A (++) BASFI Studie A (++) Studie B (++) Studie E (++) Studie C (+) Studie G (++) BASMI Studie A (++) Studie C (+) Studie G (++) Schober Studie B (++) Studie K (++) FTFD Studie K (++) Studie B (++) OTWD Studie B (++) Cervikale bevægelser Studie B (++) totalt Thoracolumbosacrale Studie G (++) Studie G (++) Morgenstivhed Studie G (++) SIP Studie I (++) bevægelser Studie J (++) Stivhed Studie I (++) Studie J (++) Spinal mobilitet Studie J (++) Studie I (++) Spinal alignment Studie K (++) De 8 studier viser, at bevægelighedstræning har signifikant eller tendens til positiv effekt på MB-‐patienter. Dog viser 3 af de 8 studier også tendens til negativ effekt. Disse er samtidig de ældste studier. Tabel 17: Effekt af konditionstræning sammenholdt med evidensniveau Effektmål BASFI Signifikant positiv Signifikant negativ Tendens til positiv Tendens til negativ effekt effekt effekt effekt Studie A (++) Studie B (++) Studie D (++) Studie G (++) Studie C (+) Hvilepuls Studie B (++) Puls efter arbejde Studie B (++) Fitness level Studie D (++) Studie K optræder ikke i skemaet grundet manglende effektmål. 34/85 5 ud af 6 studier viser, at konditionstræning har signifikant eller tendens til positiv effekt på MB-‐patienter. Dog viser 2 af de 6 studier også tendens til negativ effekt. Tabel 18: Effekt af respirationstræning sammenholdt med evidensniveau Effektmål CE Signifikant positiv Signifikant negativ Tendens til positiv Tendens til negativ effekt effekt effekt effekt Studie A (++) Studie G (++) Studie E optræder ikke i skemaet grundet ingen effektmål. 2 ud af 3 studier viser, at respirationstræning har signifikant positiv effekt på MB-‐patienter. Tabel 19: Effekt af bassintræning sammenholdt med evidensniveau Effektmål Signifikant positiv Signifikant negativ Tendens til positiv Tendens til negativ effekt effekt effekt effekt Lumbal fleksion Studie A (++) Lumbal ekstension Studie A (++) MS Studie A (++) CE Studie A (++) VAS Studie A (++) BASFI Studie A (++) BASMI Studie A (++) BASDAI Studie A (++) SF-‐36 Studie A (++) Studie C, E, I og J optræder ikke i skemaet grundet ikke muligt at evaluere på effekterne. 1 ud af 5 studier viser, at bassintræning har signifikant positiv effekt på MB-‐patienter. Tabel 20: Effekt af balancetræning sammenholdt med evidensniveau Effektmål Signifikant positiv effekt Signifikant negativ effekt Tendens til positiv effekt Tendens til negativ effekt BASFI Studie G (++) Studie G viser, at balancetræning har signifikant positiv effekt på MB-‐patienter. 35/85 Tabel 21: Effekt af GPR sammenholdt med evidensniveau Effektmål Signifikant positiv Signifikant negativ Tendens til positiv Tendens til negativ effekt effekt effekt effekt TTWD Studie H (+) MS Studie H (+) Cervikal rot. Studie H (+) Lumbal lateral fleksion Studie H (+) ID Studie H (+) BASFI Studie H (+) BASDAI Studie H (+) Studie H viser, at GPR har overvejende signifikant positiv effekt på MB-‐patienter. Type Holdtræning vs. individuel træning vurderes i 1 studie. I studie J konkluderes det, at holdtræning er bedre end individuel træning. Analyse og resultat af problemstilling nr. 2 -‐ Tidsforløb I de 11 inkluderede studier varierer tiden for træningsperioden fra 2-‐36 uger. I nedenstående tabel ses de forskellige tidsforløb samt evidensniveau angivet i parentes for hvert studie. Kolonnen med effekten på MB udarbejdes ud fra resultatskemaerne i det gennemgåede studie. Der ses signifikant negativ eller positiv effekt, hvis halvdelen eller derover af effektmålene er på et signifikant niveau (P<0.05). Der ses tendens til en negativ eller positiv effekt, hvis halvdelen eller derunder af effektmålene ikke er på et signifikant niveau (P>0.05). Tabel 22: Tidsforløb for træningsperiode og effekt Studie nr. Tidsforløb for træningsperioden Effekt på MB ved follow-‐up 1 Effekt på MB efter follow-‐up 2 Studie A (++) 4 uger Signifikant positiv effekt Studie B (++) 12 uger Tendens til positiv effekt Studie C (+) 3 uger Tendens til positiv effekt Studie D (++) 12 uger Tendens til positiv effekt Studie E (++) 24 uger Signifikant positiv effekt Studie F (++) 12 uger Signifikant positiv effekt Uge 24: tendens til positiv effekt Studie G (++) 24 uger Signifikant positiv effekt Studie H (+) 16 uger Signifikant positiv effekt 1 år: signifikant positiv effekt Studie I (++) 36 uger Tendens til negativ effekt Studie J (++) 36 uger Tendens til positiv effekt Studie K (++) 16 uger Tendens til positiv effekt 36/85 I 9 af de 11 inkluderede studier er der et tidsforløb på 12 uger eller derover. I 2 studier er tidsforløbet hen-‐ holdsvis 3 og 4 uger, hvoraf studiet på 3 uger har evidensniveau +. Ud fra dette skema ser det ikke ud til, at effekten bliver bedre, jo længere tid man træner. Dette ses bl.a. ud fra studie I, hvor der er tendens til ne-‐ gativ effekt til trods for, at deltagerne træner i 36 uger. Analyse og resultat af problemstilling nr. 3 -‐ Intensitet og frekvens Tabel 23: Intensitet, frekvens og effekt Studie nr. Antal gange/uge Tid/gang Intensitet Effekt på MB Studie A 5 60 min. -‐ Signifikant (++) Studie B positiv effekt 4 Minimum 35 min. (++) Studie C Bassintræning: 3-‐5 Bassintræning: 30 min. (+) Fitness: 2-‐3 Fitness: 30-‐45 min. Konditionstræning: 3 Konditionstræning:45-‐60 min. 4 50 min. Studie D (++) Studie E -‐ Minimum 2 timer 60-‐80 % af RM Tendens til 80 % af VO2-‐max positiv effekt Moderat/høj Tendens til Fysisk arbejdskapacitet Tendens til på 55-‐85 % af max puls positiv effekt -‐ Signifikant positiv effekt 3 60 min. Lav/moderat (++) Signifikant positiv effekt Studie G 3-‐4 (++) Undervisning hver 2. uge Studie H 1 60 min. -‐ Signifikant positiv effekt 60 min. -‐ (+) Signifikant positiv effekt Studie I Hjemmeøvelser: 7 Hjemmeøvelser: 30 min. (++) Holdtræning: 3 Holdtræning: 60 min. Studie J 7 3 ½ time -‐ Tendens til negativ effekt -‐ (++) Studie K positiv effekt (++) Studie F Tendens til positiv effekt -‐ -‐ -‐ (++) Tendens til positiv effekt I 8 af de 11 inkluderede studier træner deltagerne mellem 3-‐7 gange om ugen. I 1 studie træner deltagerne kun 1 gang om ugen. I 2 af studierne er det ikke angivet hvor mange gange om ugen, de træner. I 10 af de 11 inkluderede studier varierer træningstiden pr. gang fra 30 min. til 3 ½ time, men overvejende trænes der mellem 30-‐60 min. pr. gang. I 4 af de 10 studier trænes der i 60 min., og der ses en signifikant positiv effekt. I 4 af de 11 inkluderede studier træner deltagerne ved en intensitet mellem lav-‐høj. I de resterende 7 studi-‐ er er intensiteten ikke angivet. 37/85 Analyse og resultat af problemstilling nr. 4 – Effektmål I de 11 inkluderede studier ses gennemgående stor variation af brugen af effektmål. I størstedelen af studi-‐ erne optræder BASDAI, BASMI, BASFI, VAS, ROM og CE, hvilke studierne har gode beskrivelser af. I studier-‐ ne optræder der dog også effektmål, der har mangelfulde beskrivelser. Disse effektmål er Pulmonary Func-‐ tiontest, the physical workcapacity 75 % protocol og Function score. Ydermere ses der i nogle af studierne brug af mange forskellige effektmål, hvilket kan være med til at forvrænge resultaterne i studierne. 38/85 Diskussion Vi har kvalitetsvurderet 68 træningsstudier og derefter udvalgt 11 studier som viste, at styrketræning, ud-‐ strækning, bevægelighedstræning, konditionstræning, respirationstræning, bassintræning og balancetræ-‐ ning ser ud til at have en gavnlig effekt. Endvidere ses det, at Pilates og GPR har en bedre effekt end kon-‐ ventionel fysioterapi. Studiernes usammenlignelighed har gjort det svært at lave en endelig konklusion. Diskussion af metode JOR brugte søgedatabaserne MEDLINE, The Cochrane Library, EMBASE, PEDro og CINAHL og søgeordene ”ankylosing spondylitis” i kombination med relevante former for træning som fx ”exercise” og ”training” til projektets litteratursøgning efter træningsstudier (Bilag 2). Litteratursøgningen vurderes til at være grundig til formålet, da det er pålidelige søgedatabaser og de rette søgeord, der anvendes. Til kvalitetsvurdering af de 68 træningsstudier har arbejdsgruppen bestemt, at det er Sundhedsstyrelsens checklister, som er velegnet til det fortsatte arbejde. Checklisterne bearbejder mange vigtige aspekter i et studie, dog mener vi, at de er meget subjektive, og at man ikke kommer frem til en samlet objektiv score. Dette kom også til udtryk i koncensusprocessen med JOR, hvor vi havde hver vores subjektive vurdering af træningsstudierne, der gjorde, at vores scoringer varierede fra hinanden i nogle tilfælde. Det er en styrke, både for udarbejdelsen af de kliniske retningslinjer og for denne opgave, at træningsstudierne er blevet kvalitetsvurderet af to uafhængige parter. En svaghed i denne proces er, at parterne forud for kvalitetsvur-‐ deringen ikke har gennemgået checklisterne for at afklare tvivlsspørgsmål i fællesskab. Vi har bl.a. oplevet tvivl om scoring ift. frafaldsprocenten i spørgsmål 1.8 i checklisten til RCT-‐studier. Efter vores kvalitetsvurdering af de 68 træningsstudier har det overrasket os hvor stor variation, der er i kvaliteten af studierne. Dette kan bl.a. skyldes, at der kan være store omkostninger forbundet med udførel-‐ se og udarbejdelse af RCT-‐studier og de forskellige bias i studierne (16:61). Det undrer os, at det kun er få af de 68 træningsstudier, der har påvist negativ effekt. Der kan derfor være tale om publikationsbias, hvori problemet kan være, at man ikke får afkræftet hypotesen, men kun viser de studier, der bekræfter en hypotese. Diskussion af analyse og resultater I de 11 inkluderede studier er det gennemgående, at træningsformerne ikke står som enkeltstående be-‐ handlinger men som en del af et træningsprogram. Derfor kan det være svært at vurdere hvilken trænings-‐ form, der giver effekt. Det kan dog være en indikation for, at de forskellige træningsformer er effektive elementer i et træningsprogram til MB-‐patienter, hvilket vi også har erfaret fra praksis ved tilrettelæggelse af træningsprogrammer til andre patientgrupper. Endvidere er det vigtigt at rette træningen mod patien-‐ ternes mål. 39/85 Beskrivelserne af træningsformerne er i nogle af de 11 inkluderede studier udførlige, hvilket gør deres over-‐ førbarhed til træning af MB-‐patienter nemmere. Gode beskrivelser af træningsformerne sikrer en god kvali-‐ tet af træningen. Derimod er der også inkluderede studier, hvor træningsformerne enten ikke er beskrevet eller ringe beskrevet. Dette gør det svært at gennemskue hvilken intensitet, der trænes ved. H. Dagfinrud 2009 og 2011 understøtter dette udsagn vedrørende den dårlige beskrivelse af træningen og påpeger, at der er behov for en mere præcis beskrivelse af indhold (14)(12). Det har ikke været muligt at nå frem til hvilken frekvens, der er den mest optimale ift. vedligeholdelse af effekter ved træning. T. O’Dwyer 2014 understøtter dette udsagn, da denne oversigtsartikel heller ikke nåede frem til hvilken frekvens, der er mest optimal (13). Dette kan skyldes den store variation i frekvenser i studierne, samt mangel på studier som har til formål at undersøge den mest optimale frekvens. I nogle af studierne er beskrivelserne af visse effektmål dårlige, samt der ses en stor variation af disse. Re-‐ sultaterne fra disse effektmål kan derfor være svære at konkludere på, og studiernes sammenlignelighed mindskes. H. Dagfinrud 2009 og 2011 påpeger ligeledes problemet ved stor variation af effektmål. Nogle af studierne har yderligere brugt mange forskellige effektmål, hvilket kan forvrænge resultaterne i studierne og vise en positiv effekt til trods for, at det kun er få af effektmålene, der viser positiv effekt. Der er flere effektmål i studierne, som ikke er at finde på Danske Fysioterapeuters hjemmeside. Dette kan bevirke, at der kan forekomme misforståelser i vores oversættelser om effektmålene fra engelsk til dansk. I nogle af studierne er det ikke standardiserede effektmål, der benyttes, og vi har derfor ikke kunne læse validiteten for disse effektmål. Derved mindskes sammenligneligheden af studierne, da der ikke benyttes standardiserede effektmål i alle studier. En anden måde at analysere effektmålene på i denne opgave kunne være at lave en sammenfatning af hvert effektmål. Vi har sammenholdt forskellige effektmål ift. de enkelte træningsformer, da vi gerne ville se på en samlet tendens af resultaterne i studierne. Vi har i denne opgave medtaget 3 studier fra henholdsvis 1990, 1993 og 1994. Studierne har gennemgåen-‐ de trukket effekterne i den negative retning. Da studierne er af ældre dato kan den gennemgående negati-‐ ve effekt skyldes, at evidensen for træning og den tilgængelige viden for MB er blevet opdateret gennem årene. De 3 studier har derfor ikke opdateret viden indenfor disse områder, og derfor kan det ses som en svaghed i denne opgave. Det er en styrke i denne opgave, at vi er kommet frem til forskellige træningsformer, der ser ud til at have gavnlig effekt på MB-‐patienter. Dette er vi kommet frem til ved at kigge på effektmål, der passer til de en-‐ kelte træningsformer. I de 11 inkluderede studier varierede prævalensen fra 4-‐18 år, og der var derfor ingen deltagere i den akut-‐ te fase iblandt. Dette kan skyldes forskellige faktorer som fx at deres sygdom er i en ustabil fase, hvilket kan påvirke resultaterne i studierne. Man kan derfor være nødt til at benytte studier, der ligger lavere i evi-‐ 40/85 denshierarkiet end RCT-‐studier for at opnå en større bredde i de kliniske retningslinjer til både akutte og kroniske MB-‐patienter. I flere af de 11 inkluderede studier modtager deltagerne medicinsk behandling, men det er kun i 2 af studi-‐ erne, der bliver evalueret på denne. Det kan derfor diskuteres, hvor stor indflydelse den medicinske be-‐ handling har ift. træningseffekten. Dette er svært at vurdere, men i studierne tyder det på, at træning og medicinsk behandling har større effekt end kun medicinsk behandling. 41/85 Konklusion Ved påbegyndelsen af denne opgave var der en forventning om, at man kunne sammenligne studierne og finde frem til en træningsintervention indeholdende form, type, tidsforløb, frekvens og intensitet med den bedste effekt. Dette har dog ikke været muligt, da der er stor forskellighed studierne imellem. Det har dog været muligt at opstille nedenstående hypoteser som svar på denne opgaves problemstillinger. ”Hvilke træningsformer og type kan påvises at have effekt på patienter med Mb. Bechterew?” Det er ikke muligt at opstille en bestemt træningsform, som har den bedste effekt til denne patientgruppe. Det kan konkluderes ud fra studierne at en kombination med nogle eller flere af følgende træningsformer: styrketræning, udstrækning, bevægelighedstræning, konditionstræning, respirationstræning, bassintræning og balancetræning ser ud til at have en gavnlig effekt. Pilates og GPR-‐metoden er blevet sammenholdt med konventionel fysioterapi, hvor der synes at være en effekt til fordel for disse to metoder. Der er dog behov for yderligere undersøgelser for endeligt at kunne konkludere på ovenstående. Et studie har sammenholdt holdtræning med individuel træning og konkluderer, at holdtræning giver en bedre effekt end individuel træning. Da der kun er et studie, der har fokus på dette, er der behov for yderligere undersøgelser for at kunne konkludere om holdtræning er bedre end individuel træning. ”Hvor langt tidsforløb anbefales det at træne over?” Grundet stor spredning i tidsforløb og studiernes usammenlignelighed er det ikke muligt at konkludere hvilket tidsforløb, der er det mest optimale. Tendensen er dog, at der i de fleste af studierne trænes i 12 uger eller derover. Der er behov for yderligere undersøgelser som har til formål at finde frem til det mest optimale tidsforløb at træne over. ”Hvilken frekvens og intensitet anbefales det at træne ved?” Grundet stor variation omkring angivelse af frekvens i studierne og deres usammenlignelighed er det ikke muligt at konkludere hvilken frekvens, det anbefales at træne ved. Tendensen er dog, at deltagerne i de fleste af studierne træner 3-‐7 gange om ugen, og overvejende trænes der mellem 30-‐60 min. pr. gang. Da der kun er få studier, der angiver intensiteten i træningen, er det ikke muligt at konkludere hvilken intensi-‐ tet, det anbefales at træne ved. Der er behov for yderligere undersøgelser som har til formål at finde frem til den mest optimale frekvens og intensitet at træne ved. ”Hvilke effektmål kan påvise om træningen har effekt?” Den store spredning i brugen af effektmål i studierne har mindsket studiernes sammenlignelighed. Der er dog adskillelige effektmål, som er gået igen i studierne og som er standardiserede effektmål til MB-‐ patienter. Det vil være gavnligt for at øge muligheden for at sammenligne studier i fremtiden, at der an-‐ vendes så vidt muligt ens standardiserede effektmål. 42/85 Perspektivering Kliniske retningslinjer er god klinisk praksis, når man skal træffe beslutning omkring korrekt og passende behandling af patienter i kliniske situationer. Praktiserende fysioterapeuter i DK bør derfor planlægge og udføre deres behandling i overensstemmelse med de kliniske retningslinjer (36). På en temadag afholdt af Fysioterapipraksisfonden var der fokus på implementering af kliniske retningslin-‐ jer. Det blev konkluderet, at der var behov for flere tilgange, og at der bør afsættes tid til implementering. Klinikejerne bør derfor overveje, at ansatte skal læse og følge relevante kliniske retningslinjer (37). Danske Fysioterapeuter anerkender vigtigheden i at udarbejde kliniske retningslinjer. Ydermere nævner de, at kvaliteten af de kliniske retningslinjer skal bedømmes vha. Assessment of Guidelines Research and Eva-‐ luation også kendt som AGREE-‐instrumentet, der er et internationalt anerkendt vurderingsredskab (38). Instrumentet undersøger 23 nøgleemner, som er fordelt på 6 hovedemner. Hvert hovedområde afdækker en særlig dimension af kvaliteten i de kliniske retningslinjer. Som følge af hvert hovedområdes score samt den samlede score for alle hovedområderne kan kvaliteten af forskellige kliniske retningslinjer derefter sammenlignes (39:93-‐94). Det kunne være interessant, hvis fremtidige studier afdækker, om der er en specifik træningsform som MB-‐ patienterne foretrækker. På den måde anerkendes den humanistiske tradition, og det kan være med til at sikre den største mulighed for at overføre det til praksis. 43/85 Referencer 1. Rasmussen JO, Dirch Jørgensen P, Jürgensen S. Projektbeskrivelse udleveret af Peter Dirch Jørgensen. 2014. 2. Sieper J, Braun J. Ankylosing spondylitis in clinical practice. London: Springer; 2011. Citeret 18. Decem-‐ ber 2014. http://public.eblib.com/choice/publicfullrecord.aspx?p=645687 3. Kaas K. 700.000 lider af gigt. 2008. Citeret 18. December 2014. http://www.netdoktor.dk/sygdomme_gigt_journalistisk_oversigtsartikel.htm 4. Præstekjær-‐Andersen S. Sundhedsguiden.dk -‐ Bechterews sygdom (Spondylitis Anchylopoietica, Mor-‐ bus Bechterew). Citeret 19. December 2014. http://www.sundhedsguiden.dk/da/temaer/alle-‐ temaer/gigt/generelt-‐om-‐gigt/bechterews-‐sygdom-‐%28spondylitis-‐anchylopoietica-‐morbus-‐ bechterew%29-‐/ 5. Pødenphant J, Jacobsen S, Manniche C, Steengaard-‐Pedersen K, Tarp U. Reumatologi: opslags-‐ og lærebog om diagnostik, behandling og forebyggelse af bevægeapparatets medicinske sygdomme. 2. udgave. Kbh.: FADL; 2006. 6. Skjødt H. Morbus Bechterew (Spondylitis ankylopoietica). Citeret 19. December 2014. http://www.netdoktor.dk/sygdomme/fakta/morbus_becterew.htm 7. Morbus Bechterew. Citeret 19. December 2014. http://www.gigtforeningen.dk/viden+om+gigt/diagnoser/morbus+bechterew 8. Behandling -‐ Morbus Bechterew. Citeret 19. December 2014. http://www.bechterew.dk/1_behandling.htm 9. Øvelsesprogrammer -‐ Morbus Bechterew. Citeret 19. December 2014. http://www.bechterew.dk/32_%C3%B8velsesprogrammer.htm 10. Fysioterapi -‐ tilskud til fysioterapi og vederlagsfri fysioterapi. Citeret 19. December 2014. http://www.gigtforeningen.dk/et+godt+liv+med+gigt/behandling+og+genoptr%c3%a6ning/fysioterapi 11. Dirch Jørgensen P, Horn HC, Hedelund Skotting H, Rosenbek Minet L. Fysioterapi til patienter med spondylartritis -‐ Danske Fysioterapeuter. Citeret 19. December 2014. http://fysio.dk/Fysioterapeuten/Arkiv/2013/Fysioterapi-‐til-‐patienter-‐med-‐ spondylartritis/#.VJQCS_8CAA 12. Dagfinrud H, Halvorsen S, Vøllestad NK, Niedermann K, Kvien TK, Hagen KB. Exercise programs in trials for patients with ankylosing spondylitis: do they really have the potential for effectiveness? Arthritis Care Res. April 2011; 13. O’Dwyer T, O’Shea F, Wilson F. Exercise therapy for spondyloarthritis: a systematic review. Rheumatol Int. Februar 2014; 14. Dagfinrud H, Hagen KB, Kvien TK. Physiotherapi interventions for ankylosing spondylitis. Cochrane Col-‐ lab. 2009; 44/85 15. Birkler J. Videnskabsteori: en grundbog. 1.udgave udg. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2005. 16. Bak Andersen I, Matzen P. Evidensbaseret medicin. 1. udgave. Kbh.: Gad; 2005. 17. Glasdam S, Beedholm K. Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område: indblik i viden-‐ skabelige metoder. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck; 2011. 18. Tjekliste -‐ Danske Fysioterapeuter. Citeret 27. December 2014. http://fysio.dk/fafo/Forskning/Metodeartikler/Case-‐rapporter/Tjekliste/ 19. Lind P. Ryggen: undersøgelse og behandling af nedre ryg. 2. udgave. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2013. 20. Beyer N, Lund H, Klinge K. Træning i forebyggelse, behandling og rehabilitering. 2. udgave. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2010. 21. Varning Poulsen D. Holdtræning: didaktiske perspektiver på grundtræning. 1. udgave. Kbh.: Gad; 2009. 22. Durmus D, Alayli G, Ozun O, Tander B, Cantürk F, Bek Y, et al. Effects of two exercise interventions on pulmonary functions in patients with ankylosing spondylitis. Joint Bone Spine. 2009; 23. Brocki BC, Poulsgaard IJ, Alsted AJ. Lungefysioterapi: en grundbog. 1. udgave. Kbh.: Munksgaard Dan-‐ mark; 2011. 24. Læssøe U. Balance: postural kontrol. 1. udgave. Kbh.: Munksgaard; 2013. 25. Fernándes-‐de-‐las-‐Peñas C, Alonso-‐Blanco C, Alguacil-‐Diego I, Miangolarra-‐Page J. One-‐Year Follow-‐up of Two Exercise Interventions for the Management of Patients with Ankylosing Spondylitis -‐ a Random-‐ ized Controlled Trial. Am J Phys Med Rehabil. 2006; 26. Dundar U, Solak O, Toktas H, Demirdal US, Subasi V, Kavuncu V, et al. Effect of aquatic exercise on an-‐ kylosing spondylitis: a randomized controlled trial. Rheumatol Int. Marts 2014; 27. Hsieh L-‐F, Chuang C-‐C, Tseng C-‐S, Cheng-‐Chung Wei J, Hsu W-‐C, Lin Y-‐J. Combined Home Exercise Is More Effective Than Range-‐of-‐Motion Home Exercise in Patients with Ankylosing Spondylitis: A Ran-‐ domized Controlled Trial. BioMed Res Int. September 2014; 28. Kjeken I, Bøg I, Rønningen A, Spada C, Mowinckel P, Hagen KB, et al. A THREE-‐WEEK MULTIDISCIPLI-‐ NARY IN-‐PATIENT REHABILITATION PROGRAMME HAD POSITIVE LONG-‐TERM EFFECTS IN PATIENTS WITH ANKYLOSING SPONDYLITIS: RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL. J Rehabil Med. 2013; 29. Niedermann K, Sidelnikov E, Muggli C, Dagfinrud H, Hermann M, Tamborrini G, et al. Effect of Cardio-‐ vascular Training on Fitness and Perceived Disease Activity in People With Ankylosing Spondylitis. Ar-‐ thritis Care Res. November 2013; 30. Rodriguez-‐Lozano C, Juanola X, Cruz-‐Martinez J, Peña-‐Arrébola A, Mulero J, Gratacòs J, et al. Outcome of an education and home-‐based exercise programme for patients with ankylosin spondylitis: a na-‐ tionwide randomised study. Clin Exp Rheumatol. 2013; 31. Altan L, Korkmaz N, Dizdar M, Yurtkuran M. Effect of Pilates training on people with ankylosing spondy-‐ litis. Rheumatol Int. April 2011; 45/85 32. Masiero S, Bonaldo L, Pigatto M, Lo Nigro A, Ramonda R, Punzi L. Rehabilitation Treatment in Patients with Ankylosing Spondylitis Stabilized with Tumor Necrosis Factor Inhibitor Therapy. A Randomized Controlled Trial. J Rheumatol. Februar 2011; 33. Hidding A, Van Der Linden S, Gielen X, De Witte L, Dijkmans B, Moolenburgh D. Continuation of Group Physical Therapy is Necessary in Ankylosing Spondylitis -‐ Results of a Randomized Controlled Trial. Ar-‐ thritis Found. 1994; 34. Hidding A, Van Der Linden S, Boers M, Gielen X, De Witte L, Kester A, et al. Is Group Physical Therapy Superior to Individualized Therapy in Ankylosing Spondylitis? A Randomized Controlled Trail. Arthritis Found. 1993; 35. Kraag G, Stokes B, Groh J, Helewa A, Goldsmith C. The Effects of Comprehensive Home Physiotherapy and Supervision on Patients with Ankylosing Spondylitis -‐ A Randomized Controlled Trial. J Rheumatol. 1990; 36. Kliniske retningslinjer -‐ Danske Fysioterapeuter. Citeret 27. December 2014. http://fysio.dk/fafo/Kliniske-‐retningslinjer/Om-‐kliniske-‐retningslinjer/Kliniske-‐Retningslinjer2/ 37. Temadag om implementering af kliniske retningslinjer -‐ Danske Fysioterapeuter. Citeret 27. December 2014. http://fysio.dk/praksis/Nyheder/Temadag-‐om-‐implementering-‐af-‐kliniske-‐ retningslinjer/#.VJMBS7_Xw 38. Om kliniske retningslinjer -‐ Danske Fysioterapeuter. Citeret 27. December 2014. http://fysio.dk/fafo/Kliniske-‐retningslinjer/Om-‐kliniske-‐retningslinjer/ 39. Mainz J. Kvalitetsudvikling i praksis. 1. udgave. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2011. 46/85 Bilag Bilag 1 – Litteraturliste over de 68 træningsstudier Udleveret af Jens Ole Rasmussen 1. Analay Y, Ozcan E, Karan A, Diracoglu D, Aydin R. The effectiveness of intensive group exercise on patients with ankylosing spondylitis. Clin Rehabil. 2003 Sep;17(6):631-6. 2. Altan L, Korkmaz N, Dizdar M, Yurtkuran M. Effect of Pilates training on people with ankylosing spondylitis. Rheumatol Int. 2012 Jul;32(7):2093-9. doi: 10.1007/s00296-011-1932-9. 3. Altan L, Bingo Ül, Aslan M et al.The effect of balneotherapy on patients with ankylosing spondylitis. Scand J Rheumatol 2006;35:283–289. 4. AYHAN F, GEÇENE M, GÜNDÜZ R et al. Long-Term Effects of Comprehensive Inpatient Rehabilitation on Function and Disease Activity in Patients with Chronic Rheumatoid Arthritis and Ankylosing Spondylitis. Turk J Rheumatol 2011;26(2):135-144. 5. Aytekin E, Caglar NS, Ozgonenel L, Tutun S, Demiryontar DY, Demir SE. Home-based exercise therapy in patients with ankylosing spondylitis: effects on pain, mobility, disease activity, quality of life, and respiratory functions. Clin Rheumatol. 2012 Jan;31(1):91-7. doi: 10.1007/s10067-011-1791-5. 6. Bjørholt PG, Kleive I, Tufto A, Bjørke G.. Physical training in Bechterew's disease. Tidsskr Nor Laegeforen. 1978 Jan 30;98(3):136-8. 7. Brophy S, Cooksey R, Davies H, Dennis MS, Zhou SM, Siebert S. The effect of physical activity and motivation on function in ankylosing spondylitis: a cohort study. Semin Arthritis Rheum. 2013 Jun;42(6):619-26. doi:10.1016/j.semarthrit.2012.09.007. 8. Bulstrode SJ, Barefoot J, Harrison et al. The role of passive stretching in the treatment of ankylosing spondylitis. British Journal of Rheumatology 1987; 26: 40-42. 9. Cagliyan A, Kotevoglu N, Onal T et al. Does group exercise program add anything more to patients with ankylosing spondylitis? Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation 2007; 20: 79–85. 10. Carbon RJ, Macey MG, McCarthy DA, Pereira FP, Perry JD, Wade AJ. The effect of 30 min cycle ergometry on ankylosing spondylitis. Br J Rheumatol. 1996 Feb;35(2):167-77. 11. Ciprian L, Lo Nigro A, Rizzo M, Gava A, Ramonda R, Punzi L, Cozzi F. The effects of combined spa therapy and rehabilitation on patients with ankylosing spondylitis being treated with TNF inhibitors. Rheumatol Int. 2013 Jan;33(1):241-5. doi: 10.1007/s00296-011-2147-9. 12. Drønen A. Gruppetrening ved Bekhterevs sykdom – en pilotstudie: Effekt av pilatestrening i vann og på land. FYSIOTERAPEUTEN 2012; 9/12: 22-27. 13. Dundar U, Solak O, Toktas H, Demirdal US, Subasi V, Kavuncu V, Evcik D. Effect of aquatic exercise on ankylosing spondylitis: a randomized controlled trial. Rheumatol Int. 2014 Mar 14. [Epub ahead of print] 14. Durmus B., Sahin N., Baysal O., Ersoy Y., Baysal T., Koca T.T., Altay Z. Isokinetic strength of the trunk flexors and extensors in ankylosing spondylitis. Isokinetics and Exercise Science 2013; 21(4): 293-299. 15. Durmuş D, Alayli G, Uzun O, Tander B, Cantürk F, Bek Y, Erkan L. Effects of two exercise interventions on pulmonary functions in the patients with ankylosing spondylitis. Joint Bone Spine. 2009 Mar;76(2):150-5. doi: 10.1016/j.jbspin.2008.06.013. 16. Durmus D, Alayli G, Cil E, Canturk F. Effects of a home-based exercise program on quality of life, fatigue, and depression in patients with ankylosing spondylitis. Rheumatol Int. 2009 Apr;29(6):673-7. doi: 10.1007/s00296-008-0756-8. 17. Fernández-de-Las-Peñas C, Alonso-Blanco C, Morales-Cabezas M, Miangolarra-Page JC. Two exercise interventions for the management of patients with ankylosing spondylitis: a randomized controlled trial. Am J Phys Med Rehabil. 2005 Jun;84(6):407-19. 18. Fernández-de-Las-Peñas C, Alonso-Blanco C, Alguacil-Diego IM, Miangolarra-Page JC. One-year followup of two exercise interventions for the management of patients with ankylosing spondylitis: a randomized controlled trial. Am J Phys Med Rehabil. 2006 Jul;85(7):559-67. 19. Günendi Z, Sepici Dinçel A, Erdoğan Z, Aknar O, Yanpal S, Göğüş F, Atalay F. Clin Rheumatol. Does exercise affect the antioxidant system in patients with ankylosing spondylitis? 2010 Oct;29(10):1143-7. doi: 10.1007/s10067-010-1533-0. 47/85 20. Gurcay E, Yuzer S, Eksioglu E et al. Stanger bath therapy for ankylosing spondylitis: illusion or reality? Clin Rheumatol 2008; 27:913–917. 21. Gyurcsik ZN et al. Improvement in pain intensity, spine stiffness, and mobility during a controlled individualized physiotherapy program in ankylosing spondylitis. Rheumatol Int 2012; 32:3931–3936. 22. T Gyurcsik ZN, Bodnár N, Szekanecz Z et al. Treatment of ankylosing spondylitis with biologics and targeted physical therapy Positive effect on chest pain, diminished chest mobility, and respiratory function. Z Rheumatol 2013; 72:997–1004. 23. Hagel S., Lindqvist E., Petersson I.F., Meesters J.J., Klokkerud M., Aanerud G.J., Stovgaard I.H., HorslevPetersen K., Strombeck B., Vliet Vlieland T.P., Bremander A. Which patients improve the most after arthritis rehabilitation? A study of predictors in patients with inflammatory arthritis in Northern Europe, the STAR-ETIC collaboration. Rehabilitation Medicine 2014; 46 (3): 250-257. 24. Hagel S, Lindqvist E, Petersson IF, Nilsson JÅ, Bremander A. Validation of outcome measurement instruments used in a multidisciplinary rehabilitation intervention for patients with chronic inflammatory arthritis: linking of the International Classification of Functioning, Disability and Health, construct validity and responsiveness to change. J Rehabil Med 2011 Apr;43(5):411-9. doi: 10.2340/16501977-0794. 25. Heikkilä S, Viitanen JV, Kautiainen H, Kauppi M. Sensitivity to change of mobility tests; effect of short term intensive physiotherapy and exercise on spinal, hip, and shoulder measurements in spondyloarthropathy. J Rheumatol. 2000 May;27(5):1251-6. 26. Helliwell PS, Abbott CA, Chamberlain MA. A Randomised Trial of Three Different Physiotherapy Regimes in Ankylosing Spondylitis. Physiotherapy 1996; 82(2): 85-90. 27. Hidding A, van der Linden S, Gielen X, de Witte L, Dijkmans B, Moolenburgh D. Continuation of group physical therapy is necessary in ankylosing spondylitis: results of a randomized controlled trial. Arthritis Care Res. 1994 Jun;7(2):90-6. 28. Hidding A, van der Linden S, de Witte L. Therapeutic effects of individual physical therapy in ankylosing spondylitis related to duration of disease. Clin Rheumatol. 1993 Sep;12(3):334-40. 29. Hidding A, van der Linden S, Boers M, Gielen X, de Witte L, Kester A, Dijkmans B, Moolenburgh D. Is group physical therapy superior to individualized therapy in ankylosing spondylitis? A randomized controlled trial. Arthritis Care Res. 1993 Sep;6(3):117-25. 30. Hsieh L, Chuang C, Wei JC et al. Combined Home Exercise Is More Effective Than Range-of-Motion Home Exercise in Patients with Ankylosing Spondylitis: A Randomized Controlled Trial. BioMed Research International 2014, Article ID 398190, http://dx.doi.org/10.1155/2014/398190. 31. Hulejová H, Levitová A, Kuklová M, Stochl J, Haluzík M, Pavelka K, Vencovský J, Senolt L. No effect of physiotherapy on the serum levels of adipocytokines in patients with ankylosing spondylitis. Clin Rheumatol. 2012 Jan;31(1):67-71. doi: 10.1007/s10067-011-1773-7. 32. Ince G, Sarpel T, Durgun B, Erdogan S. Effects of a multimodal exercise program for people with ankylosing spondylitis. Phys Ther. 2006 Jul;86(7):924-35. 33. JANUÁRIO F, ALMEIDA J, SERRA S et al. Caracterização de Doentes com Espondilite Anquilosante em Hidrocinesiterapia – Uma Avaliação Multidimensional (Characterization of Patients with Ankylosing Spondylitis in Hidrokinesitherapy – A Multidimensional Assessment). Acta Med Port 2012 Sep-Oct;25(5):301-307. 34. Karapolat H, Eyigor S, Zoghi M, Akkoc Y, Kirazli Y, Keser G. Are swimming or aerobic exercise better than conventional exercise in ankylosing spondylitis patients? A randomized controlled study. Eur J Phys Rehabil Med. 2009 Dec;45(4):449-57. 35. Karapolat H, Akkoc Y, Sari I, Eyigor S, Akar S, Kirazli Y, Akkoc N. Comparison of group-based exercise versus home-based exercise in patients with ankylosing spondylitis: effects on Bath Ankylosing Spondylitis Indices, quality of life and depression. Clin Rheumatol. 2008 Jun;27(6):695-700. 36. Karatay S, Yildirim K, Melikoglu MA, Akcay F, Senel K. Effects of dynamic exercise on circulating IGF-1 and IGFBP-3 levels in patients with rheumatoid arthritis or ankylosing spondylitis. Clin Rheumatol. 2007 Oct;26(10):1635-9. 37. Kjeken I, Bø I, Rønningen A, Spada C, Mowinckel P, Hagen KB, Dagfinrud H. A three-week multidisciplinary in-patient rehabilitation programme had positive long-term effects in patients with ankylosing spondylitis: randomized controlled trial. J Rehabil Med. 2013 Mar 6;45(3):260-7. doi: 10.2340/16501977-1078. 38. Kraag G, Stokes B, Groh J, Helewa A, Goldsmith C. The effects of comprehensive home physiotherapy and supervision on patients with ankylosing spondylitis--a randomized controlled trial. J Rheumatol. 1990 Feb;17(2):228-33. 48/85 39. Lim HJ, Moon YI, Lee MS. Effects of home-based daily exercise therapy on joint mobility, daily activity, pain, and depression in patients with ankylosing spondylitis. Rheumatol Int. 2005 Apr;25(3):225-9. 40. Lubrano E, D'Angelo S, Parsons WJ, Corbi G, Ferrara N, Rengo F, Olivieri I. Effectiveness of rehabilitation in active ankylosing spondylitis assessed by the ASAS response criteria. Rheumatology (Oxford). 2007 Nov;46(11):1672-5. 41. Lubrano E, D'Angelo S, Parsons WJ, Serino F, Tanzillo AT, Olivieri I, Pappone N. Effects of a combination treatment of an intensive rehabilitation program and etanercept in patients with ankylosing spondylitis: a pilot study. J Rheumatol. 2006 Oct;33(10):2029-34. 42. Masiero S, Poli P, Bonaldo L, Pigatto M, Ramonda R, Lubrano E, Punzi L, Maffulli N. Supervised training and home-based rehabilitation in patients with stabilized ankylosing spondylitis on TNF inhibitor treatment: a controlled clinical trial with a 12-month follow-up. Clin Rehabil. 2013 Nov 27. [Epub ahead of print]. 43. Masiero S, Bonaldo L, Pigatto M, Lo Nigro A, Ramonda R, Punzi L. Rehabilitation treatment in patients with ankylosing spondylitis stabilized with tumor necrosis factor inhibitor therapy: a randomized controlled trial. J Rheumatol. 2011 Jul;38(7):1335-42. doi: 10.3899/jrheum.100987. 44. Niedermann K., Sidelnikov E., Muggli C., Dagfinrud H., Hermann M., Tamborrini G., Ciurea A., BischoffFerrari H. Effect of cardiovascular training on fitness and perceived disease activity in people with ankylosing spondylitis. Arthritis Care and Research. 65 (11) (pp 1844-1852), 2013. 45. O'DRISCOLL SL, JAYSON MIV, BADDELEY H. Neck movements in ankylosing spondylitis and their responses to physiotherapy. Annals of the Rheumatic Diseases, 1978, 37, 64-66. 46. Oh D, Jeon H, Hwang K et al. Effect of stomatognathic alignment exercise on temporomandibular joint dysfunction associated with ankylosing spondylitis: A pilot study. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation 2008; 21: 211–217. 47. Ortancil O, Sarikaya S, Sapmaz P, Basaran A, Ozdolap S. The effect(s) of a six-week home-based exercise program on the respiratory muscle and functional status in ankylosing spondylitis. J Clin Rheumatol. 2009 Mar;15(2):68-70. doi: 10.1097/RHU.0b013e31819b5ed0. 48. Popp B, Riede D. Movement therapy in ankylosing spondylitis using a homework program. Beitr Orthop Traumatol. 1979 May;26(5):247-54. 49. Rasmussen JO, Hansen TM. Physical training for patients with ankylosing spondylitis.Arthritis Care Res. 1989 Mar;2(1):25-7. 50. Roberts WN, Larson MG, Liang MH et al. Sensitivity of anthropometric techniques for clinical trials in AS. British Journal of Rheumatology 1989; 28: 40-45. 51. Rodríguez-Lozano C, Juanola X, Cruz-Martínez J, Peña-Arrébola A, Mulero J, Gratacós J, Collantes E; Outcome of an education and home-based exercise programme for patients with ankylosing spondylitis: a nationwide randomized study. Clin Exp Rheumatol. 2013 Sep-Oct;31(5):739-48. 52. Rosu M.O., Topa I., Chirieac R., Ancuta C. Effects of Pilates, McKenzie and Heckscher training on disease activity, spinal motility and pulmonary function in patients with ankylosing spondylitis: A randomized controlled trial. Rheumatology International. 34 (3) (pp 367-372), 2014. 53. Russell P, Unsworth A, Haslock I. The effect of exercise on ankylosing spondylitis--a preliminary study. Br J Rheumatol. 1993 Jun;32(6):498-506. 54. Sandness B. Positiv patienter når goda resultat i Bechterewskola. Sjukgymnasten 9:26-28, 1982 55. SOLCHAGA MR, CASTELLANOS CO, SORO JMG. Influencia de la terapia física mediante ejercicios en la evolución a largo plazo de la espondilitis anquilosante Influence of physical therapy exercises on the evolution of ankylosing spondylitis. Rehabilitación (Madr) 1998;32:316-323. 56. Shehata M, Schwarzmeier JD, Hilgarth M, Demirtas D, Richter D, Hubmann R, Boeck P, Leiner G, Falkenbach A. Effect of combined spa-exercise therapy on circulating TGF-beta1 levels in patients with ankylosing spondylitis. Wien Klin Wochenschr. 2006 May;118(9-10):266-72. 57. Silva EM, Andrade SC, Vilar MJ. Evaluation of the effects of Global Postural Reeducation in patients with ankylosing spondylitis. Rheumatol Int. 2012 Jul;32(7):2155-63. doi: 10.1007/s00296-011-1938-3. 58. So MW, Heo HM, Koo BS, Kim YG, Lee CK, Yoo B. Efficacy of incentive spirometer exercise on pulmonary functions of patients with ankylosing spondylitis stabilized by tumor necrosis factor inhibitor therapy. J Rheumatol. 2012 Sep;39(9):1854-8. doi: 10.3899/jrheum.120137. 49/85 59. Staalesen YA, Nordvåg BY, Stanghelle JK et al. Efficacy of rehabilitation for patients with ankylosing spondylitis: comparison of a four-week rehabilitation programme in a Mediterranean and a Norwegian setting. J Rehabil Med. 2011 May;43(6):534-42. doi: 10.2340/16501977-0804. 60. Sweeney S, Taylor G, Calin A. The effect of a home based exercise intervention package on outcome in ankylosing spondylitis: a randomized controlled trial. J Rheumatol. 2002 Apr;29(4):763-6. 61. van Tubergen A, Landewé R, van der Heijde D, Hidding A, Wolter N, Asscher M, Falkenbach A, Genth E, Thè HG, van der Linden S. Combined spa-exercise therapy is effective in patients with ankylosing spondylitis: a randomized controlled trial. Arthritis Rheum. 2001 Oct;45(5):430-8. 62. Tegelberg Å, Kopp S. Short-term effect of physical training on temporomandibular joint disorder in individuals with rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis. Acta Odontol Scand 1988; 46: 59-56. 63. Uhrin Z, Kuzis S, Ward MM. Exercise and changes in health status in patients with ankylosing spondylitis. Arch Intern Med. 2000 Oct 23;160(19):2969-75. 64. Viitanen JV. Suni J, Kautiainen H, Liimatainen M, Takala H. Effect of Physiotherapy on Spinal Mobility in Ankylosing Spondylitis. Scand. J Rheumatol 1992; 21: 38-41. 65. Viitanen JV, Lehtinen K, Suni J, Kautiainen H. Fifteen months' follow-up of intensive inpatient physiotherapy and exercise in ankylosing spondylitis. Clin Rheumatol. 1995 Jul;14(4):413-9. 66. Wordsworth BP, Pearcy MJ, Mowat AG. In-patient regime for the treatment of ankylosing spondylitis: An appraisal of improvement in spinal mobility and the effects of corticotrophin.Br J Rheumatol 1984; 23: 39-43. 67. Yigit S, Sahin Z, Demir SE, Aytac DH. Home-based exercise therapy in ankylosing spondylitis: short-term prospective study in patients receiving tumor necrosis factor alpha inhibitors. Rheumatol Int. 2013 Jan;33(1):71-7. doi: 10.1007/s00296-011-2344-6. 68. Ferreira M, Lopes AA, Silva F. Effect of an Aquatic Therapy Program on Pulmonary Function in Ankylosing Spondylitis. The Journal of Aquatic Physical Therapy 2013; 21(1): 2-7. 50/85 Bilag 2 – Søgeprotokol for træning til kliniske retningslinjer for fysioterapi til patienter med Mb. Bechterew Udleveret af Jens Ole Rasmussen Informationskilder Database Antal hits Medline/Pubmed 475 Cochrane 116 CINAHL 65 EMBASE 1098 PEDro 66 Inkluderede 63 Udgået af oprindelig 68 til fuld gennemlæsning. Brophy 2013: Spørgeskemaundersøgelse om effekt af træning. Carbon 1996: Kun effekt målt på en gang cykling i 30 min. Hagel 2014: Ingen særskilt data på morbus Bechterew Hagel 2001: Ingen angivelse af intervention eller diagnosekriterier på morbus Bechterew Popp 1978: Beskrivelse af træningsprogram og ingen dataopgørelse Note: Subject headings og inklusions-‐ og eksklusionskriterier er tilpasset de enkelte databaser. Søgestrategier Dokumentationsark Database: Medline/Pubmed Foretaget af: Jens Ole Rasmussen Dato: 12. maj 2014 Søge nummer Søgeord Hits 1. Spondylitis, ankylosing [MeSH Terms] 11623 2. Ankylosing spondylitis [Title] 3 1. OR 2. 4. exercise[MeSH Terms] 5. exercise*[Title] 83187 6. therapy, exercise[MeSH Terms] 29302 7. locomotion[MeSH Terms] 137437 8. leisure activities[MeSH Terms] 160600 9. sports[Title/Abstract] 28379 10. hydrotherapy[MeSH Terms] 17115 11. hydrotherapy[Title] 6233 12164 115556 426 51/85 12. rehabilitation[MeSH Terms] 146190 13. rehabilitation[Title] 14. OR 4. – 13. 532794 15. 3. AND 22. 475 45282 Database: Cochrane Foretaget af: Jens Ole Rasmussen Dato: 12. maj 2014 Søge nummer Søgeord Hits 1. Spondylitis, ankylosing [title, abstract, keyword] 659 2. Physical Therapy Modalities 4468 3. Physiotherapy 5622 4. Physical therapy 24627 5. Exercise* 45078 6. therapy, exercise 23129 7. locomotion 388 8. leisure activities 855 9. sports 10. hydrotherapy 326 11. rehabilitation 28588 12. OR 2. – 13. 65919 13 1. 11075 AND 12. 116 Database: CINAHL Foretaget af: Jens Ole Rasmussen Dato: 12. maj 2014 Søge nummer Søgeord Hits 1. MH Spondylitis, ankylosing 1044 2. TI Ankylosing spondylitis 3. 1. or 2. 4. MH exercise 22164 5. TI exercise 20663 6. MH therapeutic exercise 11390 675 1109 52/85 7. MH group exercise 298 8. TI water exercises 11 9. MH hydrotherapy 839 10. TI hydrotherapy 150 11. MH sports 12. MH rehabilitation 10164 13. OR 4. – 12. 57593 14. 3. AND 14. 65 4080 Database: EMBASE Foretaget af: Jens Ole Rasmussen Dato: 10. maj 2014 Søge nummer Søgeord Hits 1. Ankylosing spondylitis.mp. or ankylosing spondylitis/ 21163 2. physiotherapy.mp. or physiotherapy/ 59390 3. Physical therapy.m_titl. 4. breathing exercise/ or isotonic exercise/ or treadmill exercise/ or static exercise/ or exercise/ or leg exercise/ or aerobic exercise/ or dynamic exercise/ or muscle exerci-‐ se/ or stretching exercise/ or exercise.mp. or aquatic exercise/ or closed kinetic chain exercise/ or isometric exercise/ or anaerobic exercise/ or open kinetic chain exercise/ or isokinetic exercise/ or arm exercise/ streching.m_titl. 5. 6. 3927 321728 6 98925 7. "exercise*".m_titl. hydrotherapy.mp. or hydrotherapy/ 8. sports.mp. or sport/ 74329 9. rehabilitation medicine/ or rehabilitation/ or rehabilitation.mp. 10 OR 2. – 9. 11. 1. AND 10. 3718 1376 433323 1098 Database: PEDro Foretaget af: Jens Ole Rasmussen Dato: 12. maj 2012 Søge nummer Søgeord 1. Ankylosing spondylitis 66 2. 66 Hits 53/85 54/85 Bilag 3 – Checkliste til kvalitetsvurdering af systematiske oversigtsartikler og metaana-‐ lyser Checkliste 1: Systematiske oversigtsartikler og metaanalyser Forfatter, titel: Tidsskrift, år: Checkliste udfyldt af: 1. INTERN PÅLIDELIGHED Evalueringskriterier I hvor høj grad er kriteriet opfyldt? 1.1 Er der en velafgrænset og relevant klinisk problemstilling? 1.2 Er der en beskrivelse af den anvendte metodologi? 1.3 Var litteratursøgningen tilstrækkelig grundig til at identifi-‐ cere alle relevante undersøgelser? 1.4 Var undersøgelsernes kvalitet vurderet og taget i betragt-‐ ning? 1.5 Berører analysen alle potentielle positive og negative effekter af interventionen? 1.6 Var det rimeligt at kombinere undersøgelserne? 1.7 Kan analysens konklusion udledes fra den præsenterede evidens? 2. OVERORDNET BEDØMMELSE AF ANALYSEN/ARTIKLEN 2.1 I hvor høj grad forsøgte undersøgelsen at minimere bias? Anfør ++, + eller ÷ . 2.2 Hvis bedømt som + eller ÷, i hvilken retning kan bias på-‐ virke undersøgelsesresultatet? 2.3 Er analysens resultat direkte anvendeligt på MTV’ens patientmålgruppe? 3. BESKRIVELSE AF STUDIET 3.1 Hvilke typer studier inkluderes i oversigtsartiklen? (randomiserede kontrollerede forsøg (RCT), kontrollerede kliniske forsøg (CCT), Kohorte, Case-‐control undersøgel-‐ ser). 3.2 Hvilke behandlinger (interventioner) er taget i betragt-‐ ning? 3.3 Hvilke resultater (outcome) er anført? (fx gavnlige, skadelige). 3.4 Er der anført statistiske mål for usikkerheden? I hvilken retning gik den målte effekt? 55/85 3.5 Er potentielle confoundre taget i betragtning? (Dette er specielt vigtigt, hvis andre end RCT-‐ studier er inddraget i oversigtsartiklen). 3.6 Hvad karakteriserer undersøgelsespopulationen? (køn, alder, sygdomskarakteristika i populationen, sygdomsprævalens). 3.7 Hvorfra er forsøgspersonerne rekrutteret? (fx by, land, hospital, ambulatorier, almen praksis, amt). 4. GENERELLE KOMMENTARER Noter til checkliste 1 -‐ Systematiske oversigtsartikler og metaanaly-‐ ser Sektion 1 afdækker den interne validitet af den systematiske oversigt/metaanalysen. Det vurderes, om analysen er udført grundigt, og om undersøgelsens udfald skyldes den behandling, der undersøges. Hvert spørgsmål afdækker et område af metodologien, som har væsentlig betydning for en undersøgelses konklusioner. For hvert spørgsmål skal det vurderes, i hvor høj grad evalueringskriteriet er opfyldt ud fra nedenstående graduering: 1. I høj grad opfyldt 2. Tilstrækkeligt opfyldt 3. Dårligt opfyldt 4. Ikke opfyldt 5. Ikke oplyst 6. Ikke anvendeligt på den aktuelle systematiske oversigt/metaanalyse 1.1 Er der en velafgrænset og klinisk relevant problemstilling? Med mindre en klar og velafgrænset problemstilling er specificeret i oversigten/metaanalysen, kan det være vanskeligt at bedømme, i hvilken grad kriterierne er opfyldt, eller hvor relevant den er i forhold til de problemstillinger, I selv har valgt til MTV’en. 1.2 Er der en beskrivelse af den anvendte metodologi? En af nøgledistinktionerne mellem en systematisk oversigtsartikel (systematic review) og en almindelig oversigtsartikel (review) er anvendelsen af systematisk metodologi. En systematisk oversigtsartikel bør indeholde en detaljeret beskrivelse af metoden til at identificere og evaluere de enkelte undersøgelser i oversigten. Hvis denne beskrivelse mangler, er det umuligt at foretage en grundig bedømmelse af oversigtens kvalitet, og den skal forkastes som artikel på evidensniveau I. 56/85 1.3 Var litteratursøgningen tilstrækkelig grundig til at identificere alle relevante undersøgelser? En systematisk oversigtsartikel eller metaanalyse, som er baseret på en begrænset litteratursøgning, fx kun Medlinesøgning, er ofte præget af bias. En velgennemført søgning skal som minimum inddrage Embase, Medline, Internettet og fra de sene 1990’ere også Cochrane-Biblioteket. For enkelte områder er det positivt, hvis emnespecifikke databaser er inddraget. Hvis der yderligere er håndsøgt i nøgletidsskrifter eller i referencelisterne fra de inkluderede undersøgelser, kan man som regel gå ud fra, at oversigten er vel gennemført. 1.4 Var undersøgelsernes kvalitet vurderet og taget i betragtning? En god oversigt/metaanalyse skal anvende veldefinerede kriterier til bedømmelse af de individuelle undersøgelser, før disse inkluderes eller ekskluderes. Hvis dette ikke er angivet, skal oversigtsartiklen forkastes som evidensniveau I. Hvis bedømmelsen er udetaljeret, eller hvis der er anvendt utilstrækkelige metoder, kan det være værdifuldt at fremskaffe og evaluere de enkelte undersøgelser, som en del af arbejdsprocessen med MTV’en. 1.5 Berører analysen alle potentielle positive og negative virkninger af interventionen? Mange behandlinger/interventioner har, udover den primære virkning, sekundære positive virkninger. Men der kan også være negative virkninger, som må opvejes mod de positive. Fx nedsætter anvendelsen af magnyl eller antikoagulantia risikoen for thrombedannelse, men øger riskoen for blødning ved ulykker eller akut kirurgi. Hvis ikke sådanne faktorer overvejes, kan det føre til bias eller forkerte konklusioner. Hvis I konkluderer, at oversigten ikke opfylder disse kriterier tilstrækkeligt, skal den nedgradueres eller eventuelt forkastes, hvis der mangler vigtige faktorer. 1.6 Var det rimeligt at kombinere undersøgelserne? Undersøgelserne i en systematisk oversigt eller meta-anlyse bør være udvalgt med veldefinerede inklusionskriterier, som bl.a. vurderer, om de udvalgte undersøgelser er sammenlignelige. Det bør vurderes, hvorvidt undersøgelsernes populationer er sammenlignelige, om de anvendte metoder er ens, om resultaterne (outcome measures) er sammenlignelige, og om variationen i virkning mellem de forskellige undersøgelser ikke er større, end man ville forvente ved tilfældighed. 1.7 Kan artiklens konklusion udledes fra den præsenterede evidens? Dette beror på en vurdering, men det er vigtigt at overveje, hvor godt konklusionerne er dokumenteret. Følger de logisk af den præsenterede evidens? Kræver de nye forudsætninger? Er de kliniske relevante ? Hvis I ikke mener konklusionerne er tilstrækkeligt dokumenteret, skal oversigten nedgradueres eller forkastes som evidens. Sektion 2 forholder sig til den generelle metodologiske kvalitet af oversigten/metaanalysen, baseret på svarene i sek-‐ tion 1, gradueret i tre grader: ++ Alle eller de fleste kriterier er opfyldt. Hvis kun enkelte kriterier ikke er opfyldt, er det meget usandsynligt, at oversigtens/metaanalysens konklusioner skal kunne ændres. + Nogle kriterier er opfyldt. De kriterier, som ikke er opfyldt eller ikke tilstrækkeligt beskrevet, kan sjældent ændre på konklusionerne. ÷ Få eller ingen kriterier er opfyldt. 57/85 Oversigtens konklusioner kan meget vel ændres. Denne graduering, sammenholdt med typen af undersøgelsen, afgør det endelige evidensniveau. Formålet med de to andre spørgsmål er at sammenfatte jeres syn på oversigtens kvalitet, og dens anvendelighed på netop jeres MTV’s patientmålgruppe. Sektion 3 og 4 sammenfatter nøglepunkter om oversigten/metaanalysen, som skal anvendes, når der senere i ar-‐ bejdsprocessen skal udarbejdes rådgivning på baggrund af MTV’en. 58/85 Bilag 4 – Checkliste til kvalitetsvurdering af randomiserede, kontrollerede undersøgel-‐ ser Checkliste 2: Randomiserede, kontrollerede undersøgelser Forfatter, titel: Tidsskrift, år: Checkliste udfyldt af: 1. INTERN PÅLIDELIGHED Evalueringskriterier 1.1 1.2 I hvor høj grad er kriteriet opfyldt? Er der en velafgrænset og relevant klinisk problemstilling? Blev forsøgspersonerne randomiseret? 1.3 Var behandlings-‐ og kontrolgruppen ens ved undersøgel-‐ sens start? 1.4 Var blindingsmetoden tilstrækkelig? 1.5 Blev forsøgspersonerne, behandler og forsker blindet mht. randomiseringen? 1.6 Er alle relevante slutresultater målt standardiseret, trovær-‐ digt og pålideligt? 1.7 Bortset fra den undersøgte behandling, blev grupperne så behandlet ens? 1.8 Hvor stor en del af personer, der blev rekrutteret til under-‐ søgelsen, blev endeligt medtaget i analyserne? 1.9 Blev alle de undersøgte personer analyseret i henhold til randomiseringen? 59/85 1.10 Er resultaterne homogene mellem de forskellige undersø-‐ gelsessteder (multicenterundersøgelser)? 2. OVERORDNET BEDØMMELSE AF UNDERSØGELSEN 2.1 I hvor høj grad forsøgte undersøgelsen at minimere bias? Anfør ++, + eller ÷ . 2.2 Hvis bedømt som + eller ÷, i hvilken grad kan bias påvirke undersøgelsesresultatet? 2.3 Med baggrund i kliniske overvejelser, evaluering af meto-‐ den og undersøgelsens statistiske styrke, mener du så, at sluteffekten skyldes undersøgelsens ”intervention”? 2.4 Er resultatet af undersøgelsen direkte anvendeligt på MTV’ens patientmålgruppe? 3. BESKRIVELSE AF UNDERSØGELSEN 3.1 Hvilke behandlinger evalueres i undersøgelsen? 3.2 Hvilke måleparametre er anvendt på slutresultatet? (out-‐ come) 3.3 Hvor mange patienter deltog i undersøgelsen? (total og i behandlings-‐ hhv. kontrolgruppen). 3.4 Hvorledes er effekten målt? Og i hvilken retning gik den målte effekt? 3.5 Er der statistiske usikkerhedsberegninger? (p-‐værdier eller sikkerhedsintervaller). 3.6 Hvad karakteriserer befolkningstypen (=populationen)? (køn, alder, sygdomsprævalens). 3.7 Hvorfra er forsøgspersonerne rekrutteret? (fx by, land, hospital, ambulatorier, almen praksis, amt). 3.8 Hvor mange grupper/centre er med i undersøgelsen? 3.9 Er der rejst nogen specifikke spørgsmål ved denne undersø-‐ gelse? (Anfør generelle kommentarer vedr. undersøgelsens resulta-‐ ter og betydningen af disse). 60/85 Noter til checkliste 2 – Randomiserede, kontrollerede undersøgelser Sektion 1 afdækker den interne validitet af artiklen. Det vurderes, om undersøgelsen er udført grundigt, og om under-‐ søgelsens udfald skyldes den behandling, der undersøges. Hvert spørgsmål afdækker et område af metodologien, som har væsentlig betydning for en undersøgelses konklusioner. For hvert spørgsmål skal det vurderes i hvor høj grad, evalueringskriteriet er opfyldt ud fra nedenstående graduering: 1. I høj grad opfyldt 2. Tilstrækkeligt opfyldt 3. Dårligt opfyldt 4. Ikke opfyldt 5. Ikke oplyst 6. Ikke anvendeligt på den aktuelle randomiserede undersøgelse 1.1 Er der en velafgrænset og klinisk relevant problemstilling? Med mindre en klar og velafgrænset problemstilling er specificeret i artiklen, kan det være vanskeligt at bedømme, i hvor høj grad kriterierne er opfyldt, eller hvor relevant den er i forhold til de problemstillinger, I selv har valgt til MTV’en. 1.2 Blev forsøgspersonerne randomiseret? Det er grundlæggende, at der er foretaget en randomisering af forsøgspersonerne til fx aktiv behandling eller placebo. Hvis randomisering ikke er angivet, skal artiklen forkastes. Hvis beskrivelsen af randomiseringen er utilstrækkelig, eller hvis den anvendte randomiserings-metode ikke er korrekt (fx randomisering vha. dato eller alternering mellem to grupper), eller i øvrigt ufuldkommen, skal undersøgelsen reduceres i kvalitetsniveau. 1.3 Var behandlings- og kontrolgrupperne ens ved undersøgelsens start? Patienter, der inkluderes i en undersøgelse, bør være så ens som mulig, for at eliminere bias. Der bør i undersøgelsen angives signifikante forskelle i gruppernes sammensætning mht. køn, alder, sygdomsstadie (hvis relevant), social status, etnisk oprindelse eller eventuelle konkurrerende lidelser. Nogle af disse faktorer kan dog være indeholdt i inklusions- og eksklusionskriterierne. Er disse faktorer ikke afdækket, eller anvendes der usammenlignelige grupper, skal undersøgelsen nedgradueres i evidensniveau. 1.4 Var blindingsmetoden tilstrækkelig? Undersøgelser har vist, at hvis blinding og randomisering kan gennemskues, kan behandlingseffekten overvurderes med op til 40 %. Centraliseret randomisering, computer-randomiseringssystemer eller anvendelse af ensartede mærkede medicinpakninger anses alle for at være tilstrækkelige blindingsprocedurer og tages som udtryk for en velgennemført undersøgelse. Hvis blindingsproceduren er nem at gennemskue, må undersøgelsen tildeles et lavere evidensniveau, og kan eventuelt forkastes, hvis blindingen er utilstrækkelig. 1.5 Blev forsøgspersonerne, behandler og forsker blindet mht. randomiseringen? 61/85 Blinding kan udføres på tre niveauer. Ved enkelt blinding er patienten uvidende om den aktuelle behandling. Ved dobbelt blinding er både patient og behandler uvidende om den aktuelle behandling. Ved trippel blinding er patient, behandler og forskeren (investigator) uvidende om behandlingen. Generelt gælder det, at jo højere blindingsniveau, jo mindre er risikoen for bias. 1.6 Er alle relevante resultater målt standardiseret, troværdigt og pålideligt? Hvis der er udeladt væsentlige resultater, eller hvis de ikke er vurderet tilstrækkeligt i artiklen, bør artiklen tildeles et lavere evidensniveau. Den bør også nedgradueres, hvis de anvendte målemetoder er utilstrækkelige eller er anvendt inkonsekvent. 1.8 Bortset fra den undersøgte behandling, blev grupperne så behandlet ens? Hvis nogle patienter har fået yderligere behandling, også selvom det kun drejer sig om vejledning og rådgivning, er denne behandling en potentiel confounder, som kan påvirke behandlingsresultatet. Hvis grupperne ikke blev behandlet ens, skal undersøgelsen forkastes, med mindre der ikke foreligger anden evidens på dette område. 1.9 Hvor mange af de rekrutterede personer blev medtaget i de endelige analyser? Det skal give anledning til bekymring, hvis antallet af patienter, der udgår af studiet, er meget højt. Generelt anses en frafaldsrate (drop out) på 20 % som værende acceptabelt, men der er store variationer. Man må dels vurdere, hvorfor patienterne udgik, dels hvor mange der udgik. Frafaldsraten er forventeligt højere i længerevarende studier end i korte studier. En høj frafaldsrate vil oftere medføre end nedgraduereing af evidensniveau, snarere end forkastelse. 1.10 Blev alle forsøgspersonerne analyseret i henhold til randomiseringen? Det forekommer sjældent, at alle patienter randomiseret til aktiv behandling, modtager behandlingen i hele forsøgsperioden, ligeledes at alle patienter i kontrolgruppen ikke modtager behandling i samme periode. Patienter kan afslå behandling i forløbet, der kan opstå bivirkninger eller kontraindikationer, som fører til skift til den anden gruppe. Hvis grupperne fortsat skal være sammenlignelige efter randomiseringen, skal resultaterne analyseres i henhold til den gruppe, patienterne oprindeligt var randomiseret til, uafhængigt af den behandling de faktisk fik. (Dette princip benævnes ”intention to treat-analyse”). Hvis det klart fremgår, at analyserne ikke var efter ”intention to treat-princippet”, bør artiklen forkastes. Hvis der ikke foreligger yderligere evidens på det aktuelle område, bør artiklen indgå, men vurderes som en ikke-randomiseret kohorteundersøgelse (SfR checkliste 3). 1.11 Er resultaterne homogene mellem de forskellige undersøgelsessteder (multicenterundersøgelser)? I multicenterundersøgelser øges troværdigheden til undersøgelsen, hvis der er opnået enslydende resultater på de forskellige deltagende centre. Sektion 2 forholder sig til den generelle metodologiske kvalitet af RCT’en, baseret på svarene i sektion 1, gradueret i tre grader: ++ Alle eller de fleste kriterier er opfyldt. Kriterier, der ikke er opfyldt, vil meget sjældent ændre undersøgelsens konklusioner. 62/85 + Nogle kriterier er opfyldt. De kriterier, der ikke er opfyldt eller grundigt beskrevet, vil sjældent ændre studiets konklusioner. ÷ Få eller ingen kriterier er opfyldt. Undersøgelsens konklusioner kan meget vel ændres. Denne graduering, sammenholdt med typen af undersøgelsen, afgør det endelige evidensniveau. Formålet med de tre andre spørgsmål er at sammenfatte jeres syn på RCT’ens kvalitet, og dens anvendelighed på netop jeres MTV’s patientmålgruppe. Sektion 3 sammenfatter nøglepunkter om artiklen, som skal indføres i evidenstabellen ved næste trin i processen. 3.2 Hvilke måleparametre er anvendt på slutresultatet (outcome)? Eksempler på slutresultater (=endpoints eller outcome) kan være: recidivrate (af fx apoplexi) fem år efter medicinsk behandling; ændring i S-kolesterol seks måneder efter start af medicinsk behandling; et års-overlevelse efter stereotaksisk strålebehandling; sårinfektionsrate målt 30 dage efter laparotomi ved profylaktisk antibiotikabehandling. 63/85 Bilag 5 – checkliste til kvalitetsvurdering af kohorteundersøgelser Checkliste 3: Kohorteundersøgelser Forfatter, titel: Tidsskrift, år: Checkliste udfyldt af: 1. INTERN PÅLIDELIGHED Evalueringskriterier I hvor høj grad er kriteriet opfyldt? 1.1 Er der en velafgrænset og relevant klinisk problemstil-‐ ling? UDVÆLGELSE AF DELTAGERE 1.2 Er de eksponerede og ikke-‐eksponerede populationer sammenlignelige ved start? 1.3 Er deltagelsesraten angivet for både eksponerede og ikke-‐eksponerede ved start? 1.4 Er muligheden for, at nogle deltagere allerede fra starten havde sygdommen (outcome), diskuteret? 1.5 Hvor stor en del af individer eller grupper, rekrutteret til undersøgelsen, blev inkluderet i analyserne? 1.6 Er der nogen sammenligning mellem gennem-‐førende deltagere og de, der udgik mht. eksponeringsstatus? Vurdering 1.7 Er forsøgsudfald (outcome) klart defineret? 1.8 Er vurderingen af forsøgsudfald (outcome) blindet mht. eksponeringsstatus? 1.9 Hvis blinding var umulig, har kendskab til eksponerings-‐ status så haft indflydelse på vurderingen af outcome? 1.10 Var metoden til at bedømme eksponerings-‐status eller de prognostiske faktorer tilstrækkelig? 1.11 Er der evidens for, at metoden til bedømmelse af udfald (outcome) var troværdig og pålidelig? 1.12 Er eksponeringsgrad eller prognostiske faktorer vurderet mere end én gang? 64/85 Confounding 1.13 Er de vigtigste confoundere identificeret og medindra-‐ get i tilstrækkelig grad i under-‐søgelsesdesign og analy-‐ serne? statistik 1.14 Er der anvendt ens databehandling i de forskellige grup-‐ per? 1.15 Er der opgivet sikkerhedsintervaller? 1.16 Er der opgivet et mål for goodness-‐of-‐fit for eventuelle multivariate analyser? 1.17 Er der foretaget korrektion for multiple statistiske tests (hvis relevant)? 2. OVERORDNET BEDØMMELSE AF UNDERSØGELSEN 2.1 I hvilken grad var undersøgelserne udført for at minime-‐ re risikoen for bias eller confounding, og for at etablere en årsagssammenhæng (association) mellem ekspone-‐ ringsstatus og virkning? Anfør ++, + eller ÷. 2.2 Med baggrund i kliniske overvejelser, evaluering af me-‐ toden og undersøgelsens statistiske styrke, mener du så, at virkningen skyldes undersøgelsens ”intervention”? 2.3 Er undersøgelsens resultat direkte anvendeligt på MTV’ens patientmålgruppe? 3. BESKRIVELSE AF UNDERSØGELSEN 3.1 Hvilke eksponeringer eller prognostiske faktorer er eva-‐ lueret i undersøgelsen? 3.2 Hvilke udfald (outcome) er vurderet? 3.3 Hvor mange patienter deltog i undersøgelsen? (total og i behandlings-‐ og kontrolgruppen). 3.4 Hvorledes er effekten målt? Og i hvilken retning gik den målte effekt? 3.5 Hvad karakteriserer befolkningstypen (=populationen)? (køn, alder, sygdomsprævalens). 3.6 Hvorfra er forsøgspersonerne rekrutteret? (fx by, land, hospital, ambulatorier, almen praksis, amt). 3.7 Er der rejst nogen specifikke spørgsmål ved denne un-‐ dersøgelse? (Anfør generelle kommentarer vedr. resultaterne og de-‐ res betydning). 65/85 Noter til checkliste 3 – Kohorteundersøgelser Denne checkliste anvendes til undersøgelser som er designet til at besvare spørgsmål af typen ”hvad er virkningen af denne eksponering?”. Den relaterer sig til undersøgelser, der sammenligner en gruppe, der har været udsat for en specifik eksponering, med en anden gruppe som enten ikke blev eksponeret eller eksponeret i en anden grad. Kohor-‐ teundersøgelser kan være prospektive (når eksponeringen er defineret og deltagerne er udvalgt før sygdom-‐ men/resultatet fremkommer) eller retrospektive (når eksponeringen er bedømt efter erkendelse af sygdommen, ofte ved gennemgang af journaler). Retrospektive undersøgelser anses generelt for at være en svagere metode, og bør ikke gives en 2++ graduering. Sektion 1 afdækker den interne validitet af artiklen. Det vurderes om undersøgelsen er udført grundigt, og om under-‐ søgelsens udfald skyldes den behandling der undersøges. Hvert spørgsmål afdækker et område af metodologien, som har væsentligt betydning for en undersøgelses konklusioner. På grund af det potentielle komplekse design af denne type undersøgelser, er der færre kriterier, der automatisk kan afgøre om undersøgelsen kan anvendes som evidens. Det er primært et spørgsmål om troværdighed, når det afgøres om der eksisterer en sandsynlig sammenhæng mellem eksponering og udfald/sygdom (outcome). Troværdighed byg-‐ ger på en række krav til undersøgelsesdesign, og hvorledes undersøgelsen inddrager disse krav i selve udførelsen. For hvert spørgsmål skal det vurderes i hvor høj grad evalueringskriteriet er opfyldt ud fra nedenstående graduering: 1. I høj grad opfyldt 2. Tilstrækkeligt opfyldt 3. Dårligt opfyldt 4. Ikke opfyldt 5. Ikke oplyst 6. Ikke anvendeligt på den aktuelle kohorteundersøgelse En undersøgelse, der ikke tager højde for ét eller to af punkterne på checklisten, bør forkastes. 1.1 Er der en velafgrænset og klinisk relevant problemstilling? Med mindre en klar og velafgrænset problemstilling er specificeret i artiklen, kan det være vanskeligt at bedømme i hvor høj grad kriterierne er opfyldt, eller hvor relevant den er i forhold til de problemstillinger, I selv har valgt til MTV’en. 1.2 Er de eksponerede og ikke-eksponerede populationer sammenlignelige ved start? Deltagerne kan udvælges fra målpopulationen (target population; alle individer, som undersøgelsesresultatet kan anvendes på), baggrundspopulationen (source population; en defineret undergruppe af målpopulationen, hvorfra deltagerne udvælges) eller fra en risikopopulation (en veldefineret og afgrænset gruppe udvalgt fra baggrundspopulationen). Det er vigtigt at de to grupper, der udvælges til sammenligning, er så ens som muligt mht. alle karakteristika, på nær deres eksponeringsstatus, eller tilstedeværelsen af en specifik prognostisk faktor eller markør, der 66/85 er relevante for den undersøgte problemstilling. Hvis undersøgelsen ikke indeholder klare definitioner af baggrundspopulationen og indgangskriterier for deltagere, skal artiklen forkastes. 1.3 Er deltagelsesraten angivet for både eksponerede og ikke-eksponerede ved start? Deltagelsesraten er defineret som antal deltagere i undersøgelsen i forhold til antallet af mulige deltagere, og skal beregnes særskilt for eksponerede/ ikke-eksponerede. Hvis der er stor forskel i deltagelsesraten i de to grupper, indikerer det, at der kan forekomme en signifikant grad af selektionsbias, og undersøgelsesresultaterne skal vurderes med betydelig varsomhed. 1.4 Er muligheden for, at nogle deltagere allerede fra starten havde sygdommen (outcome), diskuteret? Såfremt nogle af deltagerne, specielt dem i den ikke-eksponerede gruppe, allerede havde sygdommen (outcome) ved undersøgelsens start, kan det påvirke det endelige resultat. En vel gennemført undersøgelse vil forsøge at estimere sandsynligheden for denne hændelse, og inddrage vurderingen i analyserne ved anvendelse af sensitivitetsundersøgelser eller andre metoder. 1.5 Hvor stor en del af individer eller grupper rekrutteret til undersøgelsen, blev inkluderet i analyserne? Det skal give anledning til bekymring, hvis antallet af patienter der udgår af studiet (drop outs) er meget højt. Generelt anses en frafaldsrate på 20 % som værende acceptabelt, men i længere varende kohorteundersøgelser vil man acceptere højere frafaldsrater. Før en undersøgelse nedgradueres eller forkastes må det dels vurderes hvorfor patienterne udgik, dels om frafaldsraterne var sammenlignelige for eksponerede/ ikke-eksponerede. Bestræbelser på en opfølgning af (follow-up) af deltagere der udgik, må ses som en indikator for en velgennemført undersøgelse. 1.6 Er der nogen sammenligning mellem gennemførende deltagere, og de der udgik, mht. eksponeringsstatus? For at få valide resultater er det essentielt, at undersøgelsens deltagere repræsenterer baggrundspopulationen. Der er altid en mulighed for at deltagere, der udgik, vil adskille sig signifikant fra dem som gennemførte undersøgelsen. En vel gennemført undersøgelse vil søge at identificere enhver forskel mellem gennemførende og ikkegennemførende deltagere, i både den eksponerede og den ikke-eksponerede gruppe. Enhver indikation af at der er forskel, bør føre til at undersøgelsesresultaterne vurderes med betydelig varsomhed. 1.7 Er resultaterne (outcomes) klart definerede? Når først deltagerne er startet i undersøgelsen, bør de følges til specifikke slutresultater eller til målet for undersøgelsen optræder. I en undersøgelse af fx effekten af fysisk aktivitet på hjertedødsfald blandt midaldrende mænd, skal deltagerne følges enten til død, til en prædefineret alder eller til undersøgelsens afslutning. Hvis slutresultater (outcomes) og de anvendte kriterier for at måle dem ikke er tydeligt defineret, skal undersøgelsen forkastes. 1.8 Er vurderingen af resultater (outcomes) blindet mht. eksponeringsstatus ? Hvis personen der analyserer data er blindet mht. deltagerenes eksponeringsstatus, mindskes risikoen for bias på resultaterne. Undersøgelser hvor dette er tilfældet, bør gradueres højere end dem hvor det ikke var tilfældet, eller hvor der ikke var tilstrækkelig blinding. 67/85 1.9 Hvis blinding var umulig, har kendskab til eksponeringsstatus så haft indflydelse på vurderingen af undersøgelsens resultater (outcomes)? Blinding kan være umulig i mange kohorteundersøgelser. For at bedømme graden af eventuel bias kan det være formålstjenligt at sammenligne udvalgte målparametre fra dataprocessen i de forskellige grupper, fx hyppigheden af observationerne, hvem der foretog observationerne, detaljeringsgraden og fuldstændigheden af observationerne. Såfremt disse målparametre er sammenlignelige mellem grupperne, er der større sikkerhed for at resultatet er korrekt. 1.10 Var metoden til at bedømme eksponeringsstatus eller de prognostiske faktorer tilstrækkelig? En vel gennemført undersøgelse bør angive, hvorledes graden af eksponering eller tilstedeværelsen af prognostiske faktorer var målt. Uanset hvilke målparametre der er anvendt, må det fremgå tydeligt, om deltagere har været eller ikke har været eksponeret og omfanget af en evt. eksponering, ligeledes om de frembyder eller ikke frembyder en specifik prognostisk faktor. Klart beskrevne og pålidelige målparametre øger tilliden til undersøgelsens kvalitet. 1.11 Er der evidens for, at metoden til bedømmelse af resultaterne (outcomes) var troværdig og pålidelig? Inddragelse af evidens fra andre kilder eller tidligere undersøgelser, der viser validiteten og troværdigheden af metoden, der er anvendt ved vurdering af resultaterne, øger undersøgelsens kvalitet. 1.12 Er eksponeringsgrad eller prognostiske faktorer vurderet mere end én gang? Pålideligheden til datakvaliteten øges hvis eksponeringsgrad eller tilstedeværelse af prognostiske faktorer er vurderet mere end én gang. Uafhængig vurdering af mere end en forsker (investigator) er ønskeligt. 1.13 Er de vigtigste confoundere identificeret og medinddraget i tilstrækkelig grad i under-søgelsesdesign og i analyserne? Confounding er sløring af en sammenhæng mellem eksponering og resultater (outcomes) af en anden faktor, der er associeret med både eksponering og forsøgsudfald. Muligheden for confounding er en af de vigtigste årsager til, at observationelle undersøgelser ikke er højere gradueret som evidenskilde. Undersøgelsen bør angive, hvilke mulige confoundere, der er taget i betragtning og hvorledes de er bedømt eller medinddraget i analyserne. Ved en klinisk vurdering skal det vurderes om alle potentielle confoundere er taget i betragtning. Hvis metoderne til bedømmelse af confoundere vurderes som værende utilstrækkelige, skal undersøgelsen nedgradueres eller forkastes afhængig af hvor alvorlig risikoen for confounding synes at være. En undersøgelse der ikke berører muligheden for confounding skal forkastes. 1.14 Er der anvendt ens databehandling i de forskellige grupper? For at reducere muligheden for bias, er det vigtigt at vurdere om der er anvendt ens databehandling i gruppen af eksponerede og i gruppen af ikke-eksponerede. Hvis grupperne er analyseret forskelligt, bør undersøgelsen forkastes med mindre en kvalificeret statistiker kan afgøre at forskellene er tilladelige og giver et troværdigt resultat. 1.15 Er der anført sikkerhedsintervaller? Sikkerhedsintervaller er den foretrukne metode til angivelse af præcisionen af de statistiske resultater, og de kan anvendes til at differentiere mellem en inkonklusiv undersøgelse (negativt studie) og en undersøgelse der viser, at 68/85 der ikke er effekt af behandlingen. Undersøgelser der angiver en enkelt værdi uden beregning af præcisionen, bør vurderes med varsomhed. 1.16 Er der opgivet et mål for goodness-of-fit for eventuelle multivariate analyser? I nogle undersøgelser anvendes multivariat analyse til at estimere de individuelle effekter af en gruppe af confoundere. Grundlæggende konstrueres en statistisk model, som indeholder den forventede effekt af de udvalgte confoundere og denne model sammenlignes med de aktuelle resultater, for at se hvorledes modellen passer med de faktiske data. I den statistiske model kan individuelle variable ændres for at undersøge effekten af de enkelte confoundere. Anvendelsen af denne form for statistisk analyse, øger pålideligheden til undersøgelsens resultater. 1.17 Er der foretaget korrektion for multiple statistiske tests (hvis relevant)? De statistiske tests, der anvendes i de fleste undersøgelser, har til formål at teste en enkelt hypotese (undersøgelsens spørgsmål). I nogle tilfælde kan en enkelt undersøgelse analysere en række associationer, og dette kan medføre problemer med falsk positive resultater. En undersøgelse der analyserer et stort antal associationer mellem forskellige eksponeringer og forsøgsudfald (outcomes), bør anvende specielle statistiske metoder. I disse tilfælde bør en statistiker bedømme den interne validitet af undersøgelsen, før den godtages som evidens. Sektion 2 forholder sig til den generelle metodologiske kvalitet af kohorteundersøgelsen, baseret på svarene i sektion 1, gradueret i tre grader: ++ Alle eller de fleste kriterier er opfyldt Kriterier, der ikke er opfyldt, vil meget sjældent ændre undersøgelsens konklusioner + Nogle kriterier er opfyldt De kriterier, der ikke er opfyldt eller grundigt beskrevet, vil sjældent ændre studiets konklusioner ÷ Få eller ingen kriterier er opfyldt Undersøgelsens konklusioner kan meget vel ændres. Denne graduering, sammenholdt med typen af undersøgelsen, afgør det endelige evidensniveau. Formålet med de to andre spørgsmål er at sammenfatte Jeres syn på kohorteundersøgelsens kvalitet, og dens anven-‐ delighed på netop Jeres MTV’s patientmålgruppe. Sektion 3 sammenfatter nøglepunkter om artiklen, som skal indføres i evidenstabellen ved næste trin i processen. 69/85 Bilag 6 – Checkliste til kvalitetsvurdering af casekontrolundersøgelser Checkliste 4: Casekontrolundersøgelser Forfatter, titel: Tidsskrift, år: Checkliste udfyldt af: 1. INTERN PÅLIDELIGHED Evalueringskriterier I hvor høj grad er kriteriet opfyldt? 1.1 Er der en velafgrænset og relevant klinisk problemstil-‐ ling? Udvælgelse af deltagere 1.2 Er syge (cases) og kontrolpersoner taget fra sammenlig-‐ nelige populationer? 1.3 Er de samme eksklusionskriterier anvendt for både syge (cases) og kontrolpersoner? 1.4 Hvor stor er deltagelsesprocenten i hver gruppe (cases og kontrolpersoner)? 1.5 Sammenlignes deltagere og ikke-‐deltagere for at klar-‐ lægge deres ligheder og forskelle? 1.6 Er cases klart definerede og adskilte fra kontrolperso-‐ ner? 1.7 Er det tydeligt bevist, at kontrolpersoner ikke er cases? Vurdering 1.8 Er der taget forholdsregler for at forhindre et kendskab til evt. primær eksponering, der kan påvirke vurderingen af cases? 1.9 Er eksponeringsstatus vurderet på en troværdig og vel-‐ begrundet måde? Confounding 1.10 Er de vigtigste confoundere identificeret og medindra-‐ get i tilstrækkelig grad i under-‐søgelsesdesign og analy-‐ serne? statistik 1.11 Er der anvendt ens databehandlingsmetoder i de for-‐ skellige grupper? 70/85 1.12 Er der anført sikkerhedsintervaller? 1.13 Er der opgivet et mål for goodness-‐of-‐fit for eventuelle multivariate analyser? 1.14 Er der foretaget korrektion for multiple statistiske tests (hvis relevant)? 2. OVERORDNET BEDØMMELSE AF STUDIET 2.1 I hvilken grad var undersøgelserne udført for at minime-‐ re risikoen for bias eller confounding, og for at etablere en årsagssammenhæng mellem eksponeringsstatus og virkning? Anfør ++, + eller ÷ . 2.2 Med baggrund i kliniske overvejelser, evaluering af me-‐ toden og undersøgelsens statistiske styrke, mener du så, at virkningen skyldes undersøgelsens ”intervention”? 2.3 Er resultatet af undersøgelsen direkte anvendeligt på MTV’ens patientmålgruppe? 3. BESKRIVELSE AF UNDERSØGELSEN 3.1 Hvilke eksponeringer eller prognostiske faktorer er eva-‐ lueret i undersøgelsen? 3.2 Hvilke udfald (outcome) er vurderet? 3.3 Hvor mange patienter deltog i studiet? (total og i behandlings-‐ og kontrolgruppen). 3.4 Hvorledes er effekten målt? Og i hvilken retning gik den målte effekt? 3.5 Hvad karakteriserer befolkningstypen? (=populationen) (køn, alder, sygdomsprævalens). 3.6 Hvorfra er forsøgspersonerne rekrutteret? (fx by, land, hospital, ambulatorier, almen praksis, amt). 3.7 Er der rejst nogen specifikke spørgsmål ved denne un-‐ dersøgelse? (Anfør generelle kommentarer vedr. resultaterne og de-‐ res betydning). 71/85 Noter til checkliste 4 -‐ Casekontrolundersøgelser Denne checkliste anvendes til undersøgelser, som er designet til at besvare spørgsmål af typen ”hvilke faktorer forår-‐ sagede denne hændelse?”, og inddrager sammenligning af personer med en given tilstand (sygdom) med personer fra samme population, som ikke har tilstanden (raske). Disse undersøgelser starter efter, at tilstanden er opstået, og kan anvendes til at beskrive talrige årsager til en enkelt hændelse. Generelt anvendes undersøgelserne til at beskrive årsa-‐ gerne til et nyt problem, men kan også anvendes til at evaluere populationsbaserede interventioner, som fx screening. Sektion 1 afdækker den interne validitet af artiklen. Det vurderes, om undersøgelsen er udført grundigt, og om udfal-‐ det af undersøgelsen skyldes den behandling eller eksponering, der undersøges. Hvert spørgsmål berører et område af metodologien, som har væsentlig betydning for en undersøgelses konklusioner. Casekontrolundersøgelser må designes omhyggeligt, men det komplekse design er ofte ikke erkendt af forskerne, hvilket resulterer i mange dårligt udførte casekontrolundersøgelser. Spørgsmålene i checklisten vedrører de hoved-‐ punkter, som en godt designet undersøgelse bør indeholde. Der er enkelte kriterier, som alene bør medføre, at under-‐ søgelsen forkastes. Men en undersøgelse, som ikke omhandler et eller flere af nedennævnte punkter, bør med stor sandsynlighed forkastes. For hvert spørgsmål skal det vurderes, i hvor høj grad evalueringskriteriet er opfyldt ud fra nedenstående graduering: 1. I høj grad opfyldt 2. Tilstrækkeligt opfyldt 3. Dårligt opfyldt 4. Ikke opfyldt 5. Ikke oplyst 6. Ikke anvendeligt på den aktuelle undersøgelse 1.1 Er der en velafgrænset og klinisk relevant problemstilling? Med mindre en klar og velafgrænset problemstilling er specificeret i artiklen, kan det være vanskeligt at bedømme, i hvor høj grad kriterierne er opfyldt, eller hvor relevant den er i forhold til de problemstillinger, I selv har valgt til MTV’en. 1.2 Er syge (cases) og kontrolpersoner taget fra sammenlignelige populationer? Deltagerne kan udvælges fra målpopulationen (target popoulation; alle individer, som undersøgelsesresultatet kan anvendes på), kildepopulationen (source population; en defineret undergruppe af målpopulationen, hvorfra deltagerne udvælges) eller fra en kandidatpopulation (en veldefineret og afgrænset gruppe udvalgt fra kildepopulationen). Det er vigtigt, at de to grupper, der udvælges til sammenligning, er så ens som mulig mht. alle karakteristika, på nær deres eksponeringsstatus eller tilstedeværelsen af en specifik prognostisk faktor eller markør, der er relevante for den undersøgte problemstilling. Hvis undersøgelsen ikke indeholder klare definitioner af baggrundspopulationen, skal den forkastes. 72/85 1.3 Er de samme eksklusionskriterier anvendt for både syge (cases) og kontrolpersoner? Alle selektions- og eksklusionskriterier skal anvendes ens på syge (cases) og kontrolpersoner. Hvis dette ikke er tilfældet, kan der opstå betydelig bias i undersøgelsen. 1.4 Hvor stor er deltagelsesprocenten i hver gruppe (cases og kontrolpersoner)? Det er væsentligt at klarlægge forskelle mellem risikopopulationen og deltagerne, idet de kan have indflydelse på undersøgelsens troværdighed. Deltagelsesprocenten kan beregnes som antal deltagere i undersøgelsen i forhold til antallet i kandidatpopulationen. Beregningen bør være særskilt for cases og kontrolpersoner. Ved lav deltagelsesprocent eller ved store forskelle mellem de to grupper, er undersøgelsen mindre troværdig. I disse tilfælde bør undersøgelsen nedgradueres, eventuelt forkastes hvis forskellene er betydelige. 1.5 Sammenlignes deltagere og ikke-deltagere for at klarlægge deres ligheder og forskelle? Selvom deltagelsesprocenterne er sammenlignelige og acceptable, kan de udvalgte grupper af cases og kontrolpersoner adskille sig betydeligt fra baggrundspopulationen. En velgennemført casekontrolundersøgelse gennemgår udvalgte personer fra de ikke-deltagende i baggrundspopulationen for at sikre, at deltagerne er repræsentative. 1.6 Er syge (cases) klart definerede og adskilte fra kontrolpersoner? Metoden til at udvælge cases er væsentlig for undersøgelsens troværdighed. Forskeren må sikre sig, at cases virkelig er syge, og må afbalancere dette med sikkerheden for, at cases er repræsentative for risikopopulationen. Problemerne vedrørende deltagerudvælgelse er meget komplekse, og bør om muligt gennemgås af en person med stort kendskab til casekontrolundersøgelser. Hvis undersøgelsen ikke forklarer hvorledes cases blev udvalgt, er det formentlig sikrest at forkaste undersøgelsen som evidenskilde. 1.12 Er det tydeligt bevist, at kontrolpersoner ikke er syge (cases)? Lige så væsentligt det er at være sikker på, at syge virkelig har sygdommen, lige så vigtigt er det, at kontrolpersonerne ikke har den undersøgte sygdom. Kontrolpersonerne bør udvælges således, at oplysninger om eksponeringsstatus kan fremskaffes og vurderes ved samme metode som de syge. Hvis metoden til udvælgelse af kontrolgruppen ikke er beskrevet, bør undersøgelsen forkastes. Hvis der er anvendt forskellige metoder til udvælgelse af cases og kontrolpersoner, bør undersøgelsen om muligt gennemgås af en person med stort kendskab til casekontrolundersøgelser. 1.13 Er der taget forholdsregler for at forhindre kendskab til evt. primær eksponering, der kan påvirke inklusionen af cases? Hvis der er mulighed for, at inklusionen af cases kan påvirkes af kendskab til eksponeringsstatus, er der sandsynligvis bias i de beregnede associationer. En velgennemført undersøgelse bør inddrage dette aspekt ved design af undersøgelsen. 1.14 Er eksponeringsstatus vurderet på en troværdig og velbegrundet måde? Medinddragelse af evidens fra andre kilder eller tidligere undersøgelser understøtter troværdigheden og pålideligheden af vurderingsmetoderne. Ligeledes øges undersøgelsens kvalitet ved anvendelse af anerkendte målemetoder. 73/85 1.15 Er de vigtigste confoundere identificerede og medinddraget i tilstrækkelig grad i under-søgelsesdesign og analyser? Confounding er en forvrængning af sammenhængen mellem eksponering og resultat (outcome) via en anden faktor, der er associeret med både eksponering og resultat (outcome). Muligheden for confounding er en af de vigtigste årsager til, at observationelle undersøgelser ikke er højere gradueret som evidenskilde. Undersøgelsen bør angive, hvilke mulige confoundere, der er taget i betragtning, og hvorledes de er medinddraget i analyserne. Der skal anlægges en klinisk synsvinkel, når det skal bedømmes, om alle potentielle confoundere er taget i betragtning. Hvis metoderne til bedømmelse af confoundere vurderes som værende utilstrækkelige, skal undersøgelsen nedgradueres eller forkastes afhængig af, hvor alvorlig risikoen for confounding synes at være. En undersøgelse, der ikke berører muligheden for confounding, skal forkastes. 1.11 Er der anvendt ens databehandlingsmetoder i de forskellige grupper? For at få sammenlignelige data, er det vigtigt at vurdere, om der er anvendt ens databehandling i gruppen af eksponerede og i gruppen af ikke-eksponerede. Hvis grupperne er analyseret forskelligt, bør undersøgelsen forkastes, med mindre en kvalificeret statistiker kan afgøre, at forskellene er tilladelige og giver et troværdigt resultat. 1.12 Er der opgivet sikkerhedsintervaller? Sikkerhedsintervaller er den foretrukne metode til angivelse af præcisionen af de statistiske resultater, og de kan anvendes til at differentiere mellem en inkonklusiv undersøgelse (negativt studie) og en undersøgelse der viser, at der ikke er effekt af behandlingen. Undersøgelser, der angiver en enkelt værdi uden beregning af præcisionen, bør vurderes med varsomhed. 1.13 Er der opgivet et mål for goodness-of-fit for eventuelle multivariate analyser? I nogle undersøgelser anvendes multivariate analyse til at estimere de individuelle effekter af en gruppe af confoundere. Grundlæggende konstrueres en statistisk model, som indeholder den forventede effekt af de udvalgte confoundere, og denne model sammenlignes med de aktuelle resultater for at, se hvorledes modellen passer med de faktiske data. I den statistiske model kan individuelle variable ændres for at undersøge effekten af de enkelte confoundere. Anvendelsen af denne form for statistisk analyse øger pålideligheden af undersøgelsens resultater 1.14 Er der foretaget korrektion for multiple statistiske tests og en vurdering af disse (hvis relevant)? De statistiske tests, der anvendes i de fleste undersøgelser, har til formål at teste en enkelt hypotese (undersøgelsens spørgsmål). I nogle tilfælde kan en enkelt undersøgelse analysere en række associationer, og dette kan medføre problemer med falsk positive resultater. En undersøgelse, der analyserer et stort antal associationer mellem forskellige eksponeringer og forsøgsudfald (outcomes), bør anvende specielle statistiske metoder. I disse tilfælde bør en statistiker bedømme den interne validitet af undersøgelsen, før den godtages som evidens. Sektion 2 forholder sig til den generelle metodologiske kvalitet af casekontolundersøgelsen, baseret på svarene i sek-‐ tion 1, gradueret i tre grader: ++ Alle eller de fleste kriterier er opfyldt. Kriterier, der ikke er opfyldt, vil meget sjældent ændre undersøgelsens konklusioner. 74/85 + Nogle kriterier er opfyldt. De kriterier, der ikke er opfyldt eller grundigt beskrevet, vil sjældent ændre studiets konklusioner. ÷ Få eller ingen kriterier er opfyldt. Undersøgelsens konklusioner kan meget vel ændres. Denne graduering, sammenholdt med typen af undersøgelsen, afgør det endelige evidensniveau. Formålet med de to andre spørgsmål er at sammenfatte jeres syn på casekontolundersøgelsens kvalitet og dens an-‐ vendelighed på netop jeres MTV’s patientmålgruppe. Sektion 3 sammenfatter nøglepunkter om artiklen, som skal indføres i evidenstabellen ved næste trin i processen. Bilag 7 – Borg-‐skalaen Link: http://www.hjerteforeningen.dk/forebyggelse/motion/generelt_om_motion/borgskala 75/85 Ekstra bilag med tilladelse fra Peter Dirch Jørgensen Studiet er vedlagt som bilag idet det ikke kan findes elektronisk men kan findes på det Kongelige Bibliotek 76/85 77/85 78/85 79/85 80/85 81/85 82/85 83/85 84/85 85/85
© Copyright 2024