Spørgeskemaer vid Yrsel-Tinnitus-Smärta YTS
1 Spørgeskemaer vid Yrsel-Tinnitus-Smärta YTS-kliniken© Navn________________________________________________________Alder__________________ Adresse_____________________________________________________________________________ Telefon _______________________________ Mobiltelefon _______________________________ E-mailadresse ________________________________________ Dato_______________ Stilling_____________________________Studerende Pensionist Sygefravær Har du en av følgende sygdomme? Ja Nej Hjerte-/karsygdom Smerte i led eller muskler Mavesygdom (mavekatar-mavesår) Hudsygdom Overfølsomhed Tager du nogen medicin Medicinen hedder___________________________________________________________________ Andre sygdomme, (hvilke?)___________________________________________________________________ Beskriv ved at sætte x på en figur, i hvilken grad du oplever følgende symptomer Svimmelhed Ingenting 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Værst tænkelige Ingenting 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Værst tænkelige Ingenting 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Værst tænkelige Rolig/stabil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nervøs/Urolig Trives godt 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Vantrives Harmonisk 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Uharmonisk Tinnitus Nakke smerte/Hovedpine Beskriv ved at sætte X på linjen, hvordan du opfatter dig selv som person Beskriv ved at sætte X på linjen, hvordan du trives på dit arbejde/i skolen Beskriv ved at sætte X på linjen, hvordan du opfatter forholdene i dit hjem 2 Hvor ofte og hvor længe har du haft følgende gener: Ondt i ansigt og kæbe Aldrig 1-2 g 1-2 g 1-2 g Flere g Hver dag om året om mån om ugen om uge …………………………………………………………………År/mån _____________ _____________ Det er svært at gabe højt _____________ _____________ Lyde i kæberne (knirken) _____________ Tandpine eller isning i tenderne _____________ Svien i mund eller på tungen _____________ Svært at synke _____________ Hovedpine/smerter i nakken _____________ Migræne _____________ Lydfølsomhed _____________ Hø Ve _____________ _____________ Svimmelhed /ubalance _____________ Ondt vid bevægelser of kæben Træthedsfornemmelser i kæberne Følelse af låg for ørene Lydoplevelse, tinnitus Hvilket eller hvilke symptomer oplever du som mest forstyrrende? _____________________________________________________________________________ Hvis du oplever svimmelhed, eller er ude af balance, bliver det værre af noget af følgende: Når jeg kigger opad Ja Nej Ja Nej Når jeg kigger hurtig til siden Ja Når jeg rejser mig hurtigt Ja Når jeg kigger nedad Når jeg står stille Nej Nej Ja Nej Andet der kan fremkalde svimmelhed? ___________________________________________________________________________ Hvis du oplever lyd eller lyde, tinnitus, prøv at beskrive så nøje du kan, Hvordan din tinnitus lyder: ___________________________________________________________________________ Kan du påvirke eller frembringe din lyd ved at Bide hårdt sammen Gabe højt Bevæge underkæben til højre Ja Nej Ja Nej Ja Nej Bevæge underkæben til venstre Ja Nej Bevæge underkæben lige frem Ja Andet der kan påvirke eller frembringe tinnitus? Forandres dine symptomer afhængig af stressniveau? Ja, svimmelhed Ja, tinnitus Nej Ja, smerte Nej 3 4 Hvor alvorligt oplever du dine symptomer? Har været eller er sygemeldt Ja Nej Mine symptomer påvirker mit privatliv Ja Nej Jeg bruger smertestillende midler eller sovemedicin Ja Mine symptomer forstyrrer min nattesøvn Ja Mine symptomer påvirker mit arbejde/studier Ja Prøv o vurdere dine symptomer i følge skala: Betyder næsten ingenting Ja Betyder en del Ja Betyder meget Ja Betydet lidt, men ikke så meget Betyder en hel del Er du bevist om at du: Bider tænder Ja Nej Ja Nej Bider i kinden eller tungen Ja Er anspændt i musklerne Ja Sker der, at du gør noget af dette Oftere, hvis du er i stresset situation? Nej Ja Ja Bider negle Nej Ja Skærer tænder Presser med tungen mod kinden Nej Ja Ja Nej Nej Nej Nej Nej 5 Tegn på billedet hvor du har smerter, hovedpine/nakkesmerter eller tandpine Venstre Højre Fortæl venligst, hvilken behandling du tidligere har prøvet og hvilke resultat det gav. 1._________________________________________________Bedre Dårligere Uforandret 2._________________________________________________Bedre Dårligere Uforandret 3._________________________________________________Bedre Dårligere Uforandret 4._________________________________________________Bedre Dårligere Uforandret 6 TINNITUS ANAMNESE YTS© Hvornår startede din tinnitus?___________________________________________________ Hvad tror du er årsagen til din tinnitus?________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Hvor hører du din tinnitus? Kun venstre side Kun højre side Lige Begge sider, Begge sider, meget men mest i men mest i i venstre den venstre den højre og højre side I hovedet men ikke et bestemt sted Udenfor hovedet Hvordan startede din tinnitus? Lyden kom snigende i løbet at en længere periode Lyden var der bare på et tidspunkt Lyden kom lige pludseligt Er din tinnitus altid tilstede? Ja Hvis din tinnitus forsvinder, hvor lange ad gangen er det? Minutter Timer Døgn Uger Tinnitus lydstyrke og eller frekvens er… altid lige høj skifter i styrke Tinnitus lydstyrke og eller frekvens ændres: Dagligt I stresset situationer Flere gange om uge Hvis jeg bevæger kæben eller hovedet Nej 7 Når du udsættes for andre lyd udefra, bliver din tinnitus: Lavere Undviger du tavshed højere uforandret Ja Undviger du at udsættes for lyd Ja Hvor meget påvirker tinnitus dit liv? Lidt En del Nej Meget Nej Fuldstændigt Ved det ikke Når der er tavst, hvor meget vil du sige at tinnitus generer dig? Lidt En del Hvor ofte generer tinnitus dig når du er vågen Meget Fuldstændigt Aldrig Ved det ikke Sjældent Ofte Altid Ved det ikke Hvor ofte påvirker tinnitus din koncentrationsevne Hvor ofte kan du glemme eller fortrænge tinnitus Hvor ofte har du svært at falde i søvn Hvor ofte gør din tinnitus at du er urolig Hvor ofte gør tinnitus at du er ulykkelig
© Copyright 2024