1. No category

TINNITUS
A-kursus 2012
Voluta musica
ØRE-NÆSE-HALSLÆGE
PETER B. PAASKE
ÅRHUS
Tinnitus
Kendsgerninger
Hvor i CNS tinnitus opfattes, vides ikke
Tinnitus kan ikke påvises objektivt
Den ørelidelse der er vanskeligst at behandle
Tinnitus
Tinnitus
Subjektiv tinnitus: (abnorm) nerveaktivitet
Objektiv tinnitus
Somatisk tinnitus - kropslyde
Patologisk - pulserende tinnitus
•
•
•
•
Turbulent blod flow i arterier
Turbulent flow i vener
Abnorme kar (på hals, intrakranielt)
Tumorer (glomus)
Tinnitus
Tinnitus hos børn
13 – 37 % hos normalthørende børn
7 – 59 % hos tunghøre børn
Review
12,9 % blandt 15244 7-årige polske børn
16,8 % blandt 4082 12-årige polske børn
Raj-Koziak D et al. (Brugge 2012)
Tinnitus
Årsager til tinnitus
Alder
Støj
Høretab/ørelidelser
Normal hørelse
Tinnitus
Årsager til tinnitus
Normal hørelse
Mellemørelidelser
Kokleært høretab (støj, alder, Meniere)
Retrokokleært hæretab
( schwannom af 8. kranienerve, alder)
Neurologiske lidelser (vaskulært)
Tinnitus
Lydfænomer
Tinnitus
Hyperakusis
Misofobi
Fonofobi
Musical ear syndrome
Myoklonus i mellemøret
Tinnitus
Hyperacusis
(Svær) intolerance for dagligdagens normale lyde.
Tolerancetærsklen for lyde er nedsat
(LDL=Loudness Discomfort Level < 100 dB)
Nedsat dynamikområde
Tinnitus
Tinnitus
-
Øret: konduktive del af øret
Cochlea: hårceller
Hørenerven
Centrale hørebaner i CNS: n. cochlearis, n.
olivarius sup., lemniscus lat., colliculus inf.,
thalamus (corpus gen. lat.), primære og
sekundære hørecortices (+associationscentre)
Tinnitus
Hørelse
Normal perifer
stimulation
Centralt sker der såvel en
aktivering af visse
nervetråde som en
hæmning af andre
nervetråde
Primære hørecortex
Tinnitus
Fysiologisk tinnitus
Heller MF og Bergman M. Tinnitus in normally hearing
persons. Ann Otol 1953 ; 62:73-93
Tinnitus
Fantomoplevelser (tinnitus og smerter)
Bevidst sansefornemmelse uden stimulation
af de perifere sanseorganer.
Manglende stimulation af sanse-receptorerne
Tinnitus
Manglende input ved høretab
Nedsat perifert input (tab af hårceller)
Manglende hæmning centralt
Spontan øget synkron aktivitet
Tinnitus
Tinnitus
Descenderende hørebaner
(olivo-cochleære baner)
Modulationen
(justering af hørebaner)
Ændrer mekaniske
egenskaber ved
basalmembranen:
Sensitiviteten
Frekvens selektiviteten
Tinnitus
Modulation
Tinnitus
Centrale hørebaner
specifikke
– non-specifikke
Tinnitus
Centrale hørebaner
Specifikke system:
(Auditive)
Non-specifikke system:
(Somato-sensoriske)
(Extra-lemniscale )
Fylogenetisk nyt
Bevidst sansning
Primære hørecortex
Strikt tonotopisk
Uni-modal
Fylogenetisk gammelt
Ubevidst, (emotionel)
sansning
Sekundære hørecortex
Dårlig tonotopicitet
Multi-modal
Tinnitus
Centrale hørebaner
Specifikke: uni-modal
Responderer kun på én sansemodalitet: lyd.
Non-specifikke (extra-lemniscale system):
multi-modal.
Kan respondere på andre sansemodaliteter.
Modtager input fra det visuelle og somatosensoriske (trigeminus og C2) system.
Tinnitus
Neural plasticitet
Hjernens evne til at omstille sig ved nye signaler fra omverdenen
Øget proteinsyntese
Nye synapser (sprouting)
Bortfald af synapser (celledød)
Tinnitus
Neural plasticitet
hukommelse – indlæring
(adfærd, omgivelser og metabolisme)
Skadelig - tinnitus og
- neuropatiske smerter
Gavnlig - efter apoplexi
- tinnitusbehandling
Tinnitus
Dead region?
Tinnitus
Tonotopisk reorganisering
overvægtning af randfrekvenser
Tinnitus
Tonotopisk reorganisering
Tinnitus
Limbiske og autonome nervesystem
Tinnitus
Limbiske system bestemmer
hvad vi ser - og hører
Torden/barnegråd
Cocktail party effect
Tinnitus
Sansning
(perception)
tilvænning
(habituation)
Sansning i centralnervesystemet
99 % af al information mistes
Stimulation af perifere sanseorganer
Tinnitus
Klassificering af lyde ved
mønstergenkendelse
(pattern perception)
Tinnitus
Habituation: sænket respons på et
gentaget og betydningsløst signal
Eksempler på normal habituation:
Smykker, ringe, ure
Tøj
Lyde fra tekniske installationer
Bagdelen i sædet
Tinnitus
Patofysiologi (konklusion)
Afbrydelse af auditiv input (høretab) og dermed øget
aktivitet (gain) i de centrale hørebaner (svækkelse af
inhibition)
Modulation
Neural plasticitet
Overrepræsentation af randfrekvenser
Limbiske system (+ autonome NS) aktiveres
Anden somato-sensorisk påvirkning (extralemniscale system, associations-centre)
Tinnitus
Tinnitusklager
Emotionelle (depression)
Koncentrationsbesvær
Søvnforstyrrelser
Angst (øget stress niveau)
Tinnitus
Behandling
Tinnitolyse: lidokain
Alprazolam (Johnson RM et al. Arch Otolaryngol Head Neck
Surg 1993; 119:842-45)
Clonazepam (Rivotril)
Transkraniel magnetisk stimulation
(rTMS):
Hæmmer excitabiliteten i hørecortex
Ændrer den neurale plasticitet
Tinnitus
Behandling
Kognitiv terapi: bevidst bearbejdelse af
opfattelse og reaktion på tinnitus
Tinnitus Retraining Therapy (TRT)
Tinnitus
Tinnitus Retraining Therapy
TRT
(rådgivning+lydbehandling)
Neurofysiologisk model (1990)
af Jastreboff og Hazell
Desensibiliseringsbehandling
Lydbehandling
Tinnitus
TRT
Neurofysiologisk model af Jastreboff
Tinnitus
Tilvænning - hjernens filterfunktion
Tinnitus
TRT - hjernens plasticitet
(tilvænning)
Rådgivning: dæmpe/eliminere det limbiske
og autonome nervesystem:
Afvænning af den negative reaktion på tinnitus
Lydbehandling: genskabe filterfunktionen
(neurale plasticitet):
Tilvænning til tinnituslyden (ændrer ikke på
tinnitusoplevelsen (sensation)!)
Jastreboff P. Neurosc Res 1990;8:221-254.
Tinnitus
Rådgivning
Ørets anatomi, hørebaner, limbiske system,
tinnitus patofysiologi
Tinnitus er et normalt fænomen ved
høretab
Selv om tinnitus bliver permanent, bliver
den ikke værre
Reaktionen på tinnitus indvirker negativt
(stress)
Målet er tilvænning og ikke fjernelse af
tinnitus (lyd+musik)
Tinnitus
Lydbehandling
(Enhver lydbehandling skal følges op med rådgivning!)
Tinnitus
Lydapparater
Tinnitus
HA afhjælper tinnitus
Reducerer kontrasten
Øger omgivelsernes lyde
Bidrager til øget central/neural aktivitet
Hjernen korrigerer for abnorm nedsat
hæmning
Mønstergenkendelse genskabes
Træthed og stress reduceres (større
resurser)
Letter tilvænning
Tinnitus
Residual inhibition
Lydstimulation
Feed-forward inhibition i
det afficerede corticale område
Afbryder den underliggende
synkrone aktivitet (for en tid)
Tinnitus
Behandlingseffekt
Sænker antallet af episoder med
opmærksomheden rettet mod tinnitus
Øger tidsintervallet mellem disse episoder
Livskvaliteten bedres
Ikke nødvendigvis en dæmpning af styrken
af tinnitus (ingen relation mellem loudness og distress!)
Man søger ikke at fjerne tinnitus!
Tinnitus
Tinnitusbehandling
Materialer er ofte inhomogene i artikler om
behandling af tinnitus:
Cave:
Tinnitus er et symptom ligesom smerter
Stille korrekt diagnose
Forskellige patofysiologiske mekanismer
Tinnitus
Ufuldstændige teorier
Hvorfor har ikke alle hørehæmmede tinnitus (kun 20 – 40
% med støjinduceret høretab har tinnitus)?
Hvordan kan normalthørende have tinnitus?
Dårlig korrelation mellem styrken og sværhedsgraden af
tinnitus
Hvorfor plager tinnitus kun 20 %?
Hvordan forklares intermitterende tinnitus?
Neural plasticitet forklarer ikke pludselig opstået tinnitus
Tinnitus
Råd ved tinnitus
undgå stilhed
hvile/søvn, motion/fysisk aktivitet
stop ikke ørerne til (vat/prop)
ingen sygemelding
ingen ”tinnitusdagbog”
undgå kaffe
pas på stressfaktorer (socialt, økonomisk,
familie- , arbejdsmæssigt)
søg information
NB: ordensmennesker, B-mennesker
Tinnitus
Profylakse ved tinnitus
undgå støj (fritid)
behandle smerter, muskelspændinger
behandle kroniske lidelser
undgå medicin: Acetylsalicylsyre, Cis-platin,
Aminoglykosider, Kinin, Loop-diuretika
Tinnitus
www.tin9tus.dk
Tinnitus