1. No category

Skadeanmeldelse
If Rejseforsikring - sygdom, tilskadekomst m.v.
følgende skal altid vedlægges:
• Rejsebevis/flybilletter
• Originaldokumentationforerstatningskravet,fxlægeerklæringoglægeregninger
• Originalekvitteringerforevt.afholdteekstraudgifter
Husk altid at specificere dit erstatningskrav, fx ”lægebesøg for Thomas, 70 USD”.
Ved erstatningsrejse/feriekompensation skal følgende medsendes:
• Rejsebevis/flybilletter
• Dokumentationforrejsenspris(transport,hotelovernatningerogøvrigearrangementer)
• Dokumentationfradenbehandlendelægeiudlandet
vigtigt
Hvis du ikke fremsender alle nødvendige oplysninger og bilag, vil det forlænge sagsbehandlingstiden. Dette skyldes, at det vil være nødvendigt at stille dig
yderligere spørgsmål samt afvente modtagelsen af bilagene.
Har du forsikring
via dit betalingskort?
Bank:
Har du en erhvervs­
rejseforsikring i If?
Policenummer:
Forsikringstager
Navn:
CPR-nr.:
Adresse:
Sygdomsramte /
tilskadekomne
Postnr.:
By:
Tlf.arbejde/privat:
E-mail:
Navn:
CPR-nr.:
Adresse:
By:
Postnr.:
1.
Under hvilken dækning søger du erstatning ?
Sygdom/hjemtransport
Tandlæge,fysioterapi,kiropraktor
Erstatningsrejse/feriekompensation
Ulykke
Sygeledsagelse/tilkaldelse
Hjemkaldelse
Andet
2.
Hvornår skete skaden ? Dato:
3.
Beskriv hændelsen i detaljer: (Vedlæg evt. separat beskrivelse, hvis der er for lidt plads)
If Skadeforsikring, filial af If Skadeförsäkring AB (publ.) Sverige. CVR-nr.: 24 20 32 12. Svensk reg. nr. (Finansinspektionen): 516401-8102
Side 1 af 3
Skadeanmeldelse If Rejseforsikring - sygdom, tilskadekomst m.v.
4.
Rejsen
Formål:
Ferie
Afrejsedato: Rejsemåde:
Erhverv
Studier
Egenbil
Firmabil
Andet
Rejsebureau/arrangør:
5.
Andet
PlanlagtHjemkomst:
Fly
Kombineretferieogerhverv
Land/opholdssted:
Sygdom/Ulykke/Tilskadekomst m.v.
Datoogklokkeslætforsygdom/ulykke:
1.konsultation:
Raskmelding:
Hospitalsophold:(datofra/til)
-
Lægeordineretsengeleje:(datofra/til)
Hardutidligerehaftsammesymptomer/sygdom? Ja
-
Lægeerklæring skal vedlægges
Nej
Hvisja,hvornår:
Navn/adresse/tlf.påegenlæge:
6.
Rejsedeltagere
Hvorledeser/varskadelidtebeslægtetmedforsikringstageren?
Ægtefælle/samlever
Forældre/svigerforælder
Barn/svigerbarn/barnebarn
Bedsteforælder
Bror/søster
Rejseledsager
Svoger/svigerinde
Andet
Varforsikringstagerenmedpårejsen?
Navnpåøvrigerejsedeltagere:
Ja (rejsebevisvedlægges) CPR-nr.:
Nej
Relationtilforsikringstager:
If Skadeforsikring, filial af If Skadeförsäkring AB (publ.) Sverige. CVR-nr.: 24 20 32 12. Svensk reg. nr. (Finansinspektionen): 516401-8102
Side 2 af 3
Skadeanmeldelse If Rejseforsikring - sygdom, tilskadekomst m.v.
7.
Erstatningskrav (husk at vedlægge dokumentation for erstatningskravet)
Hvilkendiagnose?
Udgifter(læge/medicinm.v.)
Beløb(valuta)
Hardubetalt?
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
Vigtigt! Vigøropmærksompåaterstatningskravetskaldokumenteres.Alleregningeroglægeerklæringerskalvedlæggesioriginal.
8.
Andre forsikringer
ErdumedlemafSygeforsikringen„danmark“?
Ja
Nej
Harduenulykkesforsikringietandetselskab?
Ja
Nej
Hvisja,hvilketselskab:
Policenummer:
Ja
Harduetandetinternationaltkreditkort?
Korttype:
Policenummer:
Ja
Ja
Nej
Erskadenmeldtdertil?
Ja
Nej
Ja
Nej
Hvisja,hvilketselskab:
Kortnr.:
Hardurejse-/firmarejseforsikringietandetselskab?
9.
Nej
Erskadenmeldtdertil?
Nej
Hvisja,hvilketselskab:
Erskadenmeldtdertil?
Udbetaling af erstatning
IfudbetalerviaNemkonto,hvilketgørdetmereenkeltfordigatfåudbetalteventuelerstatningfraIf.Læs mere om Nemkonto på www.nemkonto.dk og www.if.dk
10.
Underskrift
11400:1MCCann1111
Jeg erklærer herved, at ovenstående spørgsmål er besvaret i overensstemmelse med sandheden. Under henvisning til lov om offentlighed i forvaltning
giver jeg herved tilladelse til, at selskabet kan søge oplysninger hos de tandlæger, læger, lægelige institutioner og forsikringsselskaber, som har eller vil
få kendskab til skaden. Selskabet kan endvidere gøre disse bekendt med det oplyste. Jeg giver samtidig min tilladelse til, at If indhenter evt. politirapport
eller obduktionserklæring til gennemsyn.
Dato
Underskrift
Sendes til:
If,Stamholmen159,2650Hvidovre
If Skadeforsikring, filial af If Skadeförsäkring AB (publ.) Sverige. CVR-nr.: 24 20 32 12. Svensk reg. nr. (Finansinspektionen): 516401-8102
Side 3 af 3