Skadeanmeldelse Sygdom – Tilskadekomst og øvrige dækninger Udfyld venligst samtlige felter i skadeanmeldelsen og fremsend original dokumentation. Behandling af din skadeanmeldelse kan tidligst begynde, når vi har modtaget samtlige oplysninger. Udfyld derfor ALLE felter i skadeanmeldelsen, da mangelfuld udfyldelse vil medføre en forlænget sagsbehandlingstid. Udfyld venligst tydeligt blanketten med blokbogstaver. Sendes til: Falck Global Assistance Kongebakken 1 2765 Smørum 1. Personlige oplysninger Navn: Policenr.: Adresse: CPR.nr.: Postnr.: Telefon dag: By: Telefon aften: E-mail: 2. Bankoplysninger Vi udbetaler udelukkende erstatning til en bankkonto Reg. nr.: Konto nr.: Ved overførsel til udenlandsk bank: Swift Code: 3. Anden forsikring Iban nr.: Indbo forsikring - selskab: Policenr.: Er skaden anmeldt til Indboselskab? Ja Årsrejseforsikring -selskab Policenr.: Hvilke kreditkort har du? (sæt kryds) Mastercard Andet? Korttype? (sæt kryds) Amex EuroCard Hvilken bank har udstedt kortet? Gold Platin Er skaden anmeldt til andet selskab? 4. Dækning Diners Nej Kortnummer Ja Nej Hvad ønsker du erstatning for Sygdom/hjemtransport Fysioterapi (sæt kryds)? Tandbehandling Sygeledsagelse/tilkaldelse Hjemkaldelse 5. Om hændelsen Overfald Forsinket fremmøde Krisehjælp Forsinket hjemrejse Web dækning Ansvar - Retshjælp Hvornår skete skaden/indtraf sygdommen (dag/måned/år)? I hvilket land skete skaden? Beskriv hændelsen i detaljer (vedlæg evt. separat beskrivelse): Selandia Rejseforsikring • Korskildeeng 5 • 2670 Greve • Tlf. 33 33 74 90 6. Om rejsen Formål med rejsen (sæt kryds): Ferie Afrejse (dag/måned/år): Studieophold Erhverv Planlagt hjemkomstdato: Andet Faktisk hjemkomstdato: Rejsebureau/arranger/flyselskab: 7. Sygdom og tilskadekomst 1. konsultation (dag/måned/år): Hospitalsophold Raskmelding (dag/måned/år): Diagnose/sygdommens art: Har du tidligere haft den samme sygdom/de samme symptomer? Ja Nej Hvis ja, hvornår? Navn/adresse/tlf. på egen læge/tandlæge: 8. Udgifter Udgift (læge, medicin, transport, kost, logi mv.) Vedlæg originalbilag 9. Underskrift Udgifter (lokal valuta) Udgifter (DKK) Har du betalt? (ja/nej) Total Jeg giver hermed mit samtykke til, at Selandia Rejseforsikring kan indhente alle relevante oplysninger. Det kan være sygdomsoplysninger, oplysninger om mine helbredsforhold, herunder kontakt til sundhedsvæsenet, oplysninger om sociale forhold m.v. Oplysninger kan indhentes fra praktiserende læger, sygehuse og andre relevante dele af sundhedsvæsenet, hos offentlige myndigheder, herunder kommune og Arbejdsskadestyrelsen samt hos andre forsikringsselskaber og pensionskasser. Samtykket omfatter helbredsoplysninger frem til det tidspunkt, hvor Selandia Rejseforsikring har bedømt mit eventuelle krav på, at få min forsikring udbetalt. Kopi af dette samtykke gives til den læge, kommune m.fl., der anmodes om at give oplysninger til Selandia Rejseforsikring. Dato: Underskrift: Selandia Rejseforsikring • Korskildeeng 5 • 2670 Greve • Tlf. 33 33 74 90