OK Børneulykkesforsikring Skadeanmeldelse ForsikringsTager Navn: CPR. nr.: Adresse: Tlf.: By: Post nr. Oplys venligst reg.nr. og konto nr. til dit pengeinstitut, til brug for evt. skadeudbetaling. Oplysningerne behandles fortroligt. Pengeinstitut: Reg. nr.: Konto nr.: Navn: Skadelidte Adresse: Postnr. og by: Telefonnr.: Cpr.nr.: E-mail adresse: Medlem af ”danmark”: Ja Nej Hvis ja, hvilken gruppe? Skadested: Skaden sket: Skadeoplysninger dag / 20 kl. Hvordan skete skaden? Hvad var årsagen til at ulykken skete? Ulykken skete: I fritiden Under arbejde for arbejdsgiver På arbejdsgivers område Ærinde for arbejdsgiver På vej til/fra arbejde Under arbejde for andre (vennetjeneste/håndsrækning/hjemmeværn) Hvis ja til arbejdsgiver, hvem arbejdede du for? Hvad var dit daglige arbejde da ulykken skete? Havde du indenfor det sidste døgn inden skaden, indtaget nogen form for alkohol, rusmidler, medicin eller lignende? Ja Nej Hvis ja, hvad var indtaget og hvor meget? Er der foretaget blodprøve/urinprøve? Ja Nej Hvis ja, hvor? Politi Er politirapport foretaget? Ja Sportsskader Hvilken klub spillede du for? Nej Hvis ja, hvilken station: ________________________________ Klubbens navn: Havde du kontrakt eller anden skriftlig aftale med klubben? Hvis ja, vedlæg kopi af kontrakt/aftale Ja Nej OK Børneulykkesforsikring Skadeanmeldelse Hvilke legemsdele er beskadiget ved ulykken? Lægebehandling m.v. Hvor blev du undersøgt første gang efter skaden? Hos: Blev der tilkaldt ambulance ved ulykken? Ja Hvornår? ____dag d. / 201_ kl. : Nej Har du senere været til yderligere undersøgelse, behandling, kontrol, operation? Ja Nej Hvis ja, hos hvem? Hvornår? (skriv også hvis der er planlagt operation) Hvis du selv har kopi af journaler fra din læge, skadestue, sygehus eller privathospital, skal disse vedlægges. Har du været sygemeldt i forbindelse med ulykken? Ja Nej Hvis ja, i hvilken periode? Tidligere lidelser Var du fuldstændig rask og arbejdsdygtig da ulykken skete? Hvis nej, hvorfor? Ja Nej Lider du af nogen form for kronisk eller længerevarende sygdom? Hvis ja, hvilke? Ja Nej Er du tidligere blevet undersøgt/behandlet for en kronisk eller længerevarende sygdom hos læge, fysioterapeut, kiropraktor eller lignende? Ja Nej Hvis ja, oplyst hos hvem: Hvornår? Hvem er din læge? (Navn, adresse, postog by) Tidligere skader Har du tidligere været udsat for et ulykkestilfælde? Ja Hvis ja, hvornår? Hvilken legemsdel? Har du modtaget erstatning herfor? Ja Nej Hvis ja, fra hvilket selskab? Skadenr.? Nej Méngrad? Her kan du skrive, hvis du har yderligere oplysninger omkring dine helbredsforhold. OK Børneulykkesforsikring Skadeanmeldelse Andre forsikringer Er ulykken anmeldt i andre forsikringsselskaber? Erklæring og underskrifter Nej Hvis ja, hvilke? Selskab Øvrige oplysninger Ja Type af forsikring Policenr. Her kan du skrive andre oplysninger, som er relevante for sagen: Jeg erklærer, at mine besvarelser og oplysninger er i fuld overensstemmelse med sandheden. Jeg er klar over, at urigtige oplysninger eller fortielser kan medføre, at erstatningen nedsættes eller bortfalder. Jeg giver samtykke til, at First Marine A/S, forsikringsadministrator Marsh A/S og skadebehandler Van Ameyde kan indhente oplysninger om mine helbredsforhold. Der kan indhentes oplysninger, der er nødvendige for bedømmelse af forsikringsbegivenheden og for fastsættelse af erstatningen. Oplysninger kan indhentes hos autoriserede sundhedspersoner, sygehuse og sundhedsmæssige institutioner hos offentlige myndigheder, Arbejdsskadestyrelsen samt andre autoriserede sundhedspersoner, der involveres i sagens behandling, kan gøres bekendt med de indhentede oplysninger. Er tilfældet anmeldt til politiet, giver jeg samtidig samtykke til at forsikringsadministrator Marsh A/S og skadebehandler Van Ameyde kan indhente oplysninger derfra. Sted Skadelidtes underskrift (Værge hvis skadelidte er under 18 år) Dato Forsikringstagers underskrift/ Anmeldelse bedes indsendt til: Marsh A/S, Att.: Affinity, Teknikerbyen 1, 2830 Virum, E-mail: [email protected] FP 602 – Samtykke til indhentning af helbredsoplysninger m.v. Derfor skal du give samtykke Når du rejser krav om udbetaling fra et forsikringsselskab, har du i henhold til forsikringsaftaleloven pligt til at give alle tilgængelige og relevante oplysninger. Du har derfor pligt til at give forsikringsadministratoren Marsh A/S og skadebehandler Van Ameyde alle oplysninger, som kan have betydning for bedømmelsen af din sag og for fastsættelsen af forsikringsydelsens størrelse. Udbetaling af forsikringen Du har ifølge loven først krav på at få udbetaling fra din forsikring 14 dage efter, at vi har fået de oplysninger, som er nødvendige for, at vi kan bedømme din sag og fastsætte størrelsen af forsikringsudbetalingen. Det følger af Forsikringsaftaleloven. Din læge m.fl. kan videregive oplysninger Din læge kan med dit samtykke videregive oplysninger om dine helbredsforhold, oplysninger om øvrige private forhold og andre fortrolige oplysninger. Det følger af Sundhedsloven. Offentlige myndigheder og forsikringsselskaber m.fl. kan ligeledes med dit samtykke videregive oplysninger om dig, dog i henhold til anden lovgivning. Du kan altid trække samtykket tilbage Dit samtykke gælder i et år efter, at du har givet det. En kopi af dette samtykke bliver givet til alle, som vi ønsker at få oplysninger fra. Hvis du fortryder dit samtykke, kan du altid vælge at trække det tilbage. Du får besked hver gang vi indhenter oplysninger Hver gang vi indhenter konkrete oplysninger, får du besked om, hvorfor oplysningerne ønskes indhentet, hvilke oplysninger der indhentes, præcis for hvilken periode og hos hvem, vi ønsker at hente oplysningerne. Samtykke Jeg giver hermed mit samtykke til, at forsikringsadministratoren Marsh A/S og skadebehandler Van Ameyde må indhente alle relevante oplysninger. Det kan være sygdomsoplysninger, oplysninger om mine helbredsforhold, herunder kontakt til sundhedsvæsenet, oplysninger om sociale forhold m.v. Oplysninger må indhentes fra praktiserende læger, sygehuse og andre relevante dele af sundhedsvæsenet, hos offentlige myndigheder, herunder kommune, Arbejdsskadestyrelsen og politi samt hos andre forsikringsselskaber og pensionskasser. De indhentede oplysninger må videregives til andre forsikringsselskaber, pensionskasser, Arbejdsskadestyrelsen samt andre autoriserede sundhedspersoner, der involveres i min sag. Samtykket omfatter oplysninger frem til det tidspunkt, hvor Marsh A/S og Van Ameyde har bedømt mit eventuelle krav på, at få min forsikring udbetalt. Kopi af dette samtykke gives til den læge, kommune m.fl., der anmodes om at give oplysninger til os. ___________________ Dato _______________________________________ Underskrift & CPR-nummer _______________________________________ (Værge hvis skadelidte er under 18 år) Såfremt der er tale om en tandskade – bedes du få nedenstående udfyldt: Erklæring fra tandlæge Policenummer Skadenummer Patientens navn Stilling Ulykkens dato Cpr.nr. Hvilken dato henvendte patienten sig til klinikken i forbindelse med skaden Patientens oplysning om skadens opståen Er der foretaget akut behandling af anden tandlæge eller skadestue? Hvis ja – hvilken og af hvem? ________ stk. daterede røntgenbilleder vedlagt (vil blive returneret). Sagerne behandles kun undtagelsesvis uden røntgenbilleder ________ stk. kliniske fotos (afkryds) Alm. røntgenbilleder Print E-mail Cd-rom Oplysninger om de ved skaden påvirkede tænder (se diagnoseliste med bogstavmarkering) Hvilke tænder Diagnose, bogstav (se diagnoseliste på erklæringens bagside) Tilstand før skaden Carieret Intakt Flader Fyldt, flader Kronet Parodontitis Rodbeh. Materiale Type Materiale Apikalis Marginalis Ved tand- eller rodfraktur skal frakturlinjen indtegnes i begge diagrammer Øvrige tænders tilstand (evt. bemærkninger kan angives nedenfor) Regelmæssig tandpleje Velholdte Forsømte Carierede Parodontitis Dårlig mundhygiejne Andre relevante oplysninger (bløddelslæsioner, tidligere traume) (kan evt. fortsættes efter "liste over de almindeligst forekommende traumediagnoser"), som kan have betydning/indflydelse for behandlingsforslaget? Ved proteseskader ønskes oplyst Skadens art og omfang Legemsbeskadigelse Ja Nej Protesetype Hel Protesens alder År Hvilke tænder erstatter protesen Forudbestående defekter og mangler Partiel Materiale Behandlingsforslag A. Honorar ÷sygesikringens andel Akut/foreløbig behandling (specificeret) Kr. B. Endelig behandling (specificeret overslag) I alt Kan endelig behandling udføres på nuværende tidspunkt Ja Mulige senere følger Anbefalet observationstid Nej Er patienten medlem af 'danmark' Ja Nej Er du patientens sædvanlige tandlæge Ja Nej Hvilken gruppe? Omfattet af børne- og ungdomstandplejen Ja Behandlende tandlæge Nej Ved tandskader på børn og unge: Da vor tandskadedækning er subsidiær, foretages løbende tilsyn og behandling over børne- og ungdomstandplejen indtil det fyldte 18 år. Stempel med telefonnummer Adresse Postnr. By Dato og underskrift Honorarmodtagerens CPR- eller SE-nr. bedes oplyst, jf. skattelovgivningen CPR-, SE- eller CVR-nr. Denne erklæring indsendes af tandlægen til selskabets hovedkontor. Selskabets erstatningspligt indtræder først, når selskabet har anerkendt skaden og accepteret det modtagne behandlingsforslag. Eventuelle yderligere bemærkninger: For denne attest, hvis formulering er aftalt med Tandlægeforeningen til brug ved forsikring, betales tandlægen af selskabet i henhold til bestående aftale. Aftalen kan findes på Tandlægeforeningen og Forsikring og Pensions hjemmeside