Bestilling af rejsekort personligt (kortindehaver under 18 år) R202 Hvis enten kortindehaver eller værge ikke har CPR-nr. eller hvis bopælsadresse er i udlandet, skal skema R225 også udfyldes. Hvis der ønskes rejsekort med tank-op-aftale, skal du i stedet udfylde skema R257. 0-15 år 16-17 år Værges ID, samtykke og underskrift påkrævet Kortindehavers ID, samtykke og underskrift påkrævet. Værges ID, samtykke og underskrift påkrævet ved betaling via faktura. Barn Foto valgfrit 4,5 cm DSB Valg af kundetype (Sæt kun et kryds) Ung med DSB Wildcard/Arriva Ung/Ungdomskort  Foto obligatorisk  Gyldigt DSB Wildcard/Arriva Ung/Ungdomskort skal vises på rejsen Der skal foto på kundetype ung Voksen Foto valgfrit 3,5 cm Oplysninger om kortindehaver (under 18 år) Navn fra CPR trykkes på forsiden af rejsekort * Skal udfyldes. Brug navn og adresse som registreret i CPR – ellers må vi ikke udstede dit rejsekort. Ny kunde (kortindehaver) Kortindehaver (under 18 år) m. bopæl i udlandet eller uden CPR-nr.: Skema R225 udfyldt og vedlagt. Kortindehaver er allerede kunde * Fornavn(e): * Efternavn: * Adresse: * Postnr.: * By: * CPR-nr.: * Telefonnr.: Ønsker du adgang til selvbetjening på rejsekort.dk, skal e-mail udfyldes. E-mail: Afkrydses af kortindehaver: kun hvis kortindehaver er 16 eller 17 år Jeg er ved indgåelse af denne aftale indforstået med, at min værge, som ved bestilling har samtykket til at hæfte for mit brug af rejsekort, kan få indsigt i samtlige de transaktioner, der foretages på mit rejsekort, herunder min rejsehistorik, jf.kortbestemmelser for rejsekort pkt. 7. Oplysninger om værge hvis kortindehaver er under 16 år eller betaling sker via faktura * Skal udfyldes. Brug navn og adresse som registreret i CPR – ellers må vi ikke udstede rejsekort. Ny kunde (værge) Værge er allerede kunde og har tidligere vist/indsendt ID Værge har bopæl i udlandet eller har ikke CPRnr.: Skema R225 udfyldt og vedlagt. * Fornavn(e): * Efternavn: R202 DSB (21. maj 2015) * Adresse: * Postnr.: * CPR-nr.: * By: * Telefonnr.: Ønsker du, som værge, adgang til selvbetjening på rejsekort.dk, skal e-mail udfyldes. E-mail: Afkrydses af værge Jeg er ved indgåelse af denne aftale indforstået med, at hæfte i overensstemmelse med indholdet af kortbestemmelserne for rejsekort for ovennævnte kortindehavers brug af det rejsekort, som denne aftale omhandler, indtil kortindehaver er fyldt 18 år. Derefter hæfter jeg fortsat for evt. restancer, der er oparbejdet inden kortindehaveren fyldte 18 år. Jeg er i den forbindelse særligt opmærksom på kortbestemmelserne pkt. 1.2 og 5.1. Jeg er indforstået med, at jeg vil modtage rejsekortet ligesom jeg er indforstået med at hæfte for beløb indsat på kortet i forbindelse med kortbestilling. Jeg er endvidere indforstået med, at beløbet kan opkræves ved fremsendelse af faktura til mig. Som værge hæfter jeg for betaling af en sådan faktura. Betaling – betal direkte på salgssted eller via faktura Fortrydelsesreglerne i forbrugeraftaleloven gælder ikke ved køb af rejsekort     Jeg betaler 50 kr. for et nyt rejsekort. Derudover betaler jeg 100 kr., som kan bruges til at rejse for. Hvis rejsekort sendes, sker betaling efterfølgende via tilsendt faktura. Jeg kan tanke mit rejsekort op på rejsekort.dk/selvbetjening, rejsekortautomat eller rejsekort salgssted. Husk underskrift på bagsiden  Bestilling af rejsekort personligt (kortindehaver under 18 år) R202 DSB Samtykke og underskrift Jeg giver hermed mit samtykke til, at Rejsekort A/S og de tilsluttede trafikvirksomheder behandler, herunder indsamler, registrerer, opbevarer og udveksler 1) oplyste personlige oplysninger, herunder CPR-nr. i rejsekortsystemet med det formål at administrere mig som kunde, og eventuelt registrere mig i advarselsregisteret, jf. afsnit 6 i Rejsekort kortbestemmelser og 2) oplysninger om bevægelser på mit rejsekort samt mine rejser til afregning af min brug af rejsekortet. Liste over tilsluttede trafikvirksomheder findes på rejsekort.dk. Jeg erklærer at have læst og accepteret Rejsekort A/S’ kortbestemmelser samt politik om behandling af personoplysninger. Jeg kan til enhver tid tilbagekalde mit samtykke, jf. persondatalovens § 38. Jeg er opmærksom på, at såfremt jeg tilbagekalder mit samtykke, kan jeg ikke opretholde et Rejsekort Personligt eller Flex, og disse kort vil derfor blive spærret ved tilbagekaldelsen. Tro og love Jeg erklærer på tro og love, at de afgivne navne- og adresseoplysninger er korrekte. Dato Underskrift (værge, hvis kortindehaver er under 16 år eller betaling sker via faktura) Dato Underskrift (kortindehaver hvis kortindehaver er 16-17 år) Hvis skema indsendes Indsendes til: DSB Rejsekort Kundecenter Postboks 363 2630 Taastrup Huskeliste       CPR-nr. og adresse for værge er påkrævet, hvis der betales med faktura og/eller kortindehaver er under 16 år. Ny kunde: Indsend kopi af 2x legitimation (helst ét med billede og mindst ét med adresse): o Kortindehaver på 16 eller 17 år skal selv legitimere sig o Hvis kortindehaver er under 16 år kræves legitimation fra værge o Ved betaling med faktura kræves legitimation fra værge o Gyldig legitimation er sundhedskort/sygesikringsbevis, pas, opholdstilladelse, kørekort, dåbs-/navneattest eller bopælsattest (max. 1 år gl.) Eksisterende kunde: Du behøver ikke indsende kopi af ID, hvis du tidligere har købt et rejsekort personligt eller rejsekort flex. Foto hvis påkrævet (kundetype ung) Skema R225 for både barn og værge, hvis de har bopæl i udlandet eller ikke har dansk CPR-nr. Husk at samtykke og skrive under. Husk at læse rejsereglerne Læs vores rejseregler så du er sikker på, du bruger dit rejsekort korrekt. Du finder rejseregler på rejeekort.dk Udfyldes af personale Kundenr.: 3 0 8 4 3 0 Rejsekortnr.: Rejsekort er udstedt Rejsekort skal udstedes og sendes til kunden Foto vedlagt Ny kunde (2x ID) Eksisterende kunde (Verificeret ved opslag i rejsekortsystem) Kortindehavers ID hvis kortindehaver er 16 eller 17 år R202 DSB (21. maj 2015) ID1 (helst billede) Pas Sundhedskort Dåbs-/navneattest Udstedelsesdato: ID nr.: Evt. udløbsdato: Udstedt af: ID2 (m. adresse) Sundhedskort Udstedelsesdato: Bopælsattest (max. 1 år gl.) Bopælsattest (max. 1 år gl.) ID1 stemmer overens med betalingskort Kommune: Værges ID hvis der betales med faktura eller kortindehaver er under 16 år ID1 (helst billede) Pas Kørekort Sundhedskort Udstedelsesdato: ID nr.: Evt. udløbsdato: Udstedt af: ID2 (m. adresse) Sundhedskort Bopælsattest (max. 1 år gl.) Dåbs-/navneattest Bopælsattest (max. 1 år gl.) ID1 og betalingskort stemmer overens Kommune: Udstedelsesdato: Jeg underskriver på tro og love, at jeg har set gyldig ID på ovenstående, eller har verificeret eksisterende kundeforhold Navn på salgssted Dato og medarbejders underskrift Initialer