1. No category

Velkommen til Store Praksisdag
29/1 2015
Praksispersonalets rolle ved KOL
Konsultationssygeplejerske Lisa Piontek
Praksispersonalets rolle ved KOL
• Opsporing
• Behandling
• Opfølgning
Konsultationssygeplejerske Lisa Piontek
Alment om KOL
Konsultationssygeplejerske Lisa Piontek
Hvad er KOL?
• KOL = Kronisk Obstruktiv Lungelidelse
• En vedvarende, irreversibel nedsættelse af
lungefunktionen
• FEV1/FVC < 70 % efter bronkodilatator
Konsultationssygeplejerske Lisa Piontek
Konsultationssygeplejerske Lisa Piontek
Ætiologi
80%
Konsultationssygeplejerske Lisa Piontek
Andre årsager
• Lav socioøkonomisk status
• Astma
• Indånding af skadelige kemikalier, røg og støv
Konsultationssygeplejerske Lisa Piontek
Incidensen af KOL
• Ca. 430.000 med KOL i DK
• Ca 200.000 med symptomer
• Ca 100.00 i medicinsk behandling
• Ca. 10 dødsfald dagligt pga KOL ( 3500 per år)
Konsultationssygeplejerske Lisa Piontek
Opsporing
• Hvorfor?
• Fordi progressionen af KOL kan bremses!
• KOL kan forebygges!
Konsultationssygeplejerske Lisa Piontek
Hvem skal screenes?
• Patienter > 35 år med min. 1 risikofaktor og som
henvender sig med et eller flere af disse
symptomer:
• Hoste
• Ekspektorat
• Åndenød
• Recidiverende luftvejsinfektioner
• Også selvom henvendelsen ikke primært skyldes
lungesymptomerne.
Konsultationssygeplejerske Lisa Piontek
Hvorfor?
• Vi skal kun lave 4-5 screeninger for at finde en
KOL-patient!
Konsultationssygeplejerske Lisa Piontek
Symptomer
Hoste
Ekspektorat
Åndenød
Risikofaktorer
Tobak
Arbejde
Indendørs/udendørs
forurening
Et spirometer kan fås
for fra ca kr. 5000,-
Spirometri kan
udføres af det
veluddannede praksis
personale
Konsultationssygeplejerske Lisa Piontek
Praksispersonalets rolle ved opsporing
• Spirometri
• Foretages samme dag patienten henvender
sig med luftvejssymptomer, hvor der er
mistanke om at patienten kan have KOL.
• Gentages evt efter ca 6 uger
Konsultationssygeplejerske Lisa Piontek
Hvad er en spirometri
• En simpel test, der måler hvor meget luft en
person kan puste ud og hvor lang tid det tager.
• Et spirometer måler hvor effektivt og hurtigt
lungerne kan tømmes for luft.
• Et spirogram er en volumen-tidskurve
Konsultationssygeplejerske Lisa Piontek
Lungefunktionsparametre
• FEV1: Forced Expiratory Volume ( i et sekund).
Den volumen der kan udåndes efter en
maximal inspiration
• FVC: Forced Vital Capacity: Den maximale
mængde luft der kan udåndes ved en forceret
manøvre
• FEV1/FVC: Ratio
Konsultationssygeplejerske Lisa Piontek
Forberedelse til spirometri
• Klargøring af spirometret
• Forklar formålet og metoden
• Demonstrer for patienten
Konsultationssygeplejerske Lisa Piontek
Udførelse
• Maximal inspiration, herefter forceret
ekspiration i minimum 6 sekunder
• Minimum 3 kurver, max 8.
• Kurverne skal være reproducerbare
Konsultationssygeplejerske Lisa Piontek
Tolkning af kurver
Konsultationssygeplejerske Lisa Piontek
Normal horisontal kurve
Konsultationssygeplejerske Lisa Piontek
Rent restriktiv
Hele ekspirationen afspiller sig i venstre hjørne.
FEV1 nærmer sig FVC og ratio nærmer sig 100.
Kan skyldes primær lungesygdom, men andre muligheder må overvejes.
Konsultationssygeplejerske Lisa Piontek
Rent Obstruktiv
Obstruktiv kurve. Ekspiratorisk flowbegrænsning.
Kurven når ikke at blive horisontal.
FEV1 og ratio er nedsat.
Konsultationssygeplejerske Lisa Piontek
Svær obstruktiv
Som sidste kurve, men FVC mere nedsat pga
udtalt luftvejskollaps og højt residualvolumen.
Ratioen er ikke nødvendigvis så lav som ved rent obstruktivt,
Men det er den absolutte værdi af FEV1, der angiver sværhedsgraden
Konsultationssygeplejerske Lisa Piontek
Meget svær obstruktiv + emfysem?
Hvis den forcerede ekspirationstid er meget lang,
kan man mistænke emfysem. ( Kurven er trykket ned mod x-aksen og mod højre).
Diagnosen emfysem kan dog ikke stilles ved spirometri.
Konsultationssygeplejerske Lisa Piontek
Blandet obstruktiv/ restriktiv
Restriktivt mønster med høj ratio,
men FEV1 er ikke så høj, som ved rent restriktiv kurve.
Mistanke om obstruktion.
Kan ses hos storryger med fibrose eller meget adipøs pt med
obstruktion.
Konsultationssygeplejerske Lisa Piontek
Insufficient undersøgelse
Ufuldstændig ekspiration, hvor FVC ikke kan
angives,
Da ekspirationen ikke er ført til ende.
Konsultationssygeplejerske Lisa Piontek
E-læringskursus
•
•
•
•
•
Se også www.plo.dk
Uddannelse og kurser
E-læring
Kliniske kurser
Spirometri
Konsultationssygeplejerske Lisa Piontek
MRC
Medical Researce Council
• 1. Ingen åndenød, undtagen ved kraftig
anstrengelse
• 2. Åndenød ved hastværk og gang op ad bakke
• 3. Går langsommere end jævnaldrende på pga
åndenød eller må stoppe for at få luft i almindelig
gang i fladt terræn
• 4. Stopper for at få luft efter ca. 100 m eller nogle
få min. ved gang i fladt terræn.
• 5: Kan ikke forlade huset pga åndenød eller får
åndenød ved af- eller påklædning
Konsultationssygeplejerske Lisa Piontek
Ny klinisk klassifikation af KOL
på baggrund af patientorienteret risikostratificering
Få symptomer
Mange symptomer
2 + eksacerbationer pr. år
C
D
Høj risiko
el. indlæggelse for KOL
el. FEV1< 50% af forventet
0-1 eksacerbationer pr. år
A
B
og FEV1> 50% af forventet
Lav risiko
MRC1-2 *
MRC 3-5
Modificeret efter GOLD
*Kan suppleres med CAT ( COPD Assessment Test )
Konsultationssygeplejerske Lisa Piontek
KOL behandling i stabil fase
1 2#
≤1
C
Høj risiko
Få sympt.
≥3
<50% og/eller ≥2
1-2 *
el. 1 indlæg.
D
Høj risiko
Mange sympt.
med KOL eksa)
SABA = Short acting beta2-agonist
(korttidsvirkende beta2-agonist)
LABA = Long acting beta2-agonist
(langtidsvirkende beta2-agonist)
LAMA = Long acting muscarine
antagonist (langtidsvirkende
anticholinergika)
ICS = Inhaled corticosteroids
(inhaleret kortikosteroid)
≥3
Rygestop
og
Lunge-rehabilitering
B
Lav risiko
Mange sympt.
*
Vaccination
Influenza
Evt.pneumokok
≥50% og
Ikke farmakologisk
Essen-tielt Anbefal
Fysisk aktivitet
MRC
Rygestop
A
Lav risiko
Få sympt.
Patient karakteristik
FEV1
Eksacerb./år
Farmakologisk
Første valg
SABA
Evt. LABA el
LAMA **
LABA og el. LAMA
LABA (+ICS) ***
el. LAMA
ICS ***
+LABA og/eller
LAMA
* KOL rehabilitering i henhold til lokalt forløbsprogram
# overvej rehabilitering ved muskel svækkelse ( udred anden
sygdom)
** Ved hyppig eller dagligt behov for SABA opstart LABA el.
LAMA
*** Ved flere eksacerbationer vælg ICS+LABA
Ved flere svære eksacerbationer vælg LABA+ICS+LAMA
Konsultationssygeplejerske Lisa Piontek
Bronkieudvidende
Inflammationshæmmende
Anticholinergika
AC/B2
Berodual 4-6 h
Duovent 4-6 h
Combivent 4-6 h
Langtidsvirkende
Korttidsvirkende
Atrovent 6 h
.
Eklira Genuair 12 h
.
Ultibro 24 h
Spiriva 24 h
Seebri breezhaler 24 h
Atrovent
=Ipratropiumbromid
Eklira Genuair
=Aclidinium
Spiriva
=Tiotropium
Seebri
=Glycopyrronium
Beta-2-agonister
B2/ICS
Bricanyl 4 h
Terbasmin 4 h
Ventoline 4 h
Buventol
Easyhaler 4h
Doseres pn.
Oxis 12 h
Foradil 12 h
Formo
Easyhaler 12 h
Serevent 12 h
Symbicort 12 h
Symbicort F 12 h
Seretide 12 h
= Fenoterol
+
Ipratropiumbromid
Combivent
=Salbutamol +
Ipratropiumbromid
Ultibro =
Seebri + Onbrez
Bricanyl ,
Terbasmin
= Terbutalin
Ventoline ,Buventol
=Salbutamol
Oxis , Foradil F
= Formoterol
Serevent =
Salmeterol
Onbrez = Indacaterol
Striverdi
=Olodaterol
Flixotide 12 h
Spirocort 12 h
Pulmicort 12 h
Relvar Ellipta 24 h
Giona Easyhaler 12h
Onbrez 24h
Striverdi Respimat24 h
Berodual og Duovent
Inh. Steroid (ICS)
Symbicort ,
Symbicort Forte
= Formoterol +
Budesonide
Seretide
= Salmeterol +
Fluticason
Relvar Ellipta
Vilanterol+
Fluticason
Flixotide
= Fluticason
Spirocort ,Pulmicort
og Giona
= Budesonide
Case 1
Leo er 79 år og har KOL. Blev enkemand for 1 år siden. Har
ingen familie, men god kontakt til naboerne i opgangen. Han
har ikke været i klinikken eller haft kontakt til
sundhedsvæsnet et år og kommer nu til årskontrol, da vi har
indkaldt ham. Han er usoigneret, fortæller at han er begyndt
at drikke efter hustruens død og kommer ikke meget ud.
Ryger fortsat. Han har siden sidste år tabt sig betragteligt og
virker trist. MRC 3. FEV1% forventet 77. Kendt med
hypertension og tidligere AMI.
• Hvordan skal Leo klassificeres?
• Hvad tænker du?
Konsultationssygeplejerske Lisa Piontek
KOL-exacerbation
Pludselig forværring af de bestående symptomer
som er ud over den normale dag til dag
variation og som fører til behandlingsændring
med AB og/eller Prednisolon.
Typiske symptomer:
• Åndenød
• Hoste
• Purulent ekspektoration
Konsultationssygeplejerske Lisa Piontek
Behandling ved exacerbation
Inhalation af bronchodilatator
•
•
LABA, LAMA, ICS fortsæt med uændret fast inhalationsmedicin
SABA, patienten kan tage ekstra ved behov
Tablet Prednisolon 37,5 mg i 5 dage
Ved øget og el. mere gul ekspektoration:
Antibiotika : Amoxicillin med Clavulansyre 500/125 mg 1 x 3 i 7 dage
Ved penicillinallergi: Doxycyklin 200 mg initialt og derefter 100 mg
dagligt i 7 dage
Alternativt efter D+R Moxifloxacin 400 mg *1
(dog med øget risiko for clostridieenterit)
Pt. bør måske have udleveret og gennemgået selvbehandlingsplan
Konsultationssygeplejerske Lisa Piontek
Forebyggelse af exacerbationer
• Rygestop
• Influenzavaccination
• KOL-rehabilitering ( mindsker ikke risiko, men
reducerer sygeligheden under exacerbation)
• ICS hos patienter med FEV1 < 1,2 liter eller 50
% og 2 eller flere exacerbationer inden for det
sidste år
Konsultationssygeplejerske Lisa Piontek
Pneumokokvaccination
KOL-patienter med
• FEV1% forventet < 50% og alder > 50 år
• Eller tidligere invasiv pneumokokinfektion
• Kan gives sammen med influenzavaccination
Konsultationssygeplejerske Lisa Piontek
Pneumokokvaccination
Vaccinationsstatus
Antistofmåling før
revaccination med PPV23
Tidligere vaccineret med
PPV23
Min. 1 år efter:
vaccination med PCV13
Tidligere vaccineret med
PPV23 5-9 år siden:
+ antistofmåling
Primær vaccination med
PVC13
Min. 8 uger efter:
vaccination med PPV23
Tidligere vaccineret med
PPV23>10 år siden:
- antistofmåling
Konsultationssygeplejerske Lisa Piontek
Personalets rolle ved opfølgning
Konsultationssygeplejerske Lisa Piontek
DAK-E-data på baggrund af DAMD
demorapport
Konsultationssygeplejerske Lisa Piontek
Anonym
Forberedelse til konsultation hos
lægen
• Indkalde patienterne via egne data i
datafangst
• Udføre undersøgelser ( spirometri, vejning,
BT/puls, blodprøver, devicekontrol, rygestatus,
MRC, antal exacerbationer, fysisk aktivitet, evt
RSS, FMK, vaccination
• Indføre data i IUPAC-koderne i lab.skemaet
Konsultationssygeplejerske Lisa Piontek
Rygestop og fastholdelse
Konsultationssygeplejerske Lisa Piontek
Det er aldrig for sent at stoppe med at
ryge!
Konsultationssygeplejerske Lisa Piontek
PEP fløjte
• For at løsne slim anvendes PEP-fløjten med et
hul på 3 mm i diameter (oftest blå farve).
• For at få kontrol over din vejrtrækning skal
anvendes PEP-fløjten med et hul på på 3,5
mm i diameter (oftest grøn farve).
• Et alternativ til PEP-fløjten er at presse luft ud
mellem spidsede læber (Fløjte-mund-øvelsen )
og dermed opnå trykstigningen.
Konsultationssygeplejerske Lisa Piontek
Proteinbehov
• KOL-patienten har brug for ekstra protein for
at opbygge muskelmasse. Ca 1,5 gram protein
per kg legemsvægt
• Prednisolon øger proteinbehovet
Konsultationssygeplejerske Lisa Piontek
Recept på ernæringsdrikke
kan tilbydes til patienter med langvarig kronisk sygdom
og bør overvejes ved en eller flere af følgende
omstændigheder:
• Utilsigtet vægttab (> 10 % over 6 mdr. eller > 5 % over 1
måned)
Cancer og stofskiftesygdom bør udelukkes
• Lav Fri Fedt Masse (FFM) er en prædiktor for øget risiko for
genindlæggelse som følge af KOL exacerbation og korrelerer til
reduceret gangdistance og livskvalitet
• Rejse-sætte testen kan anvendes som surrogat mål for FFM
Personer, der ikke klarer 8 oprejsninger på 30 sek. er i høj risiko
for tab af funktionel mobilitet.
NKR sundhedsstyrelsen 2014
Konsultationssygeplejerske Lisa Piontek
Råd til KOL-patienten, der skal øge sin vægt
• Spis små måltider, da en overfyldt mavesæk hæmmer
vejrtrækningen
• Brug tynde skiver brød og meget pålæg
• Anret små portioner, som ser indbydende ud
• Vælg ”blød” mad, så KOL-patienten sparer på kræfterne og
undgår åndenød ved spisning
• Spis langsomt for at spare på kræfterne
• Brug rigeligt fedtstof
• Spar på grøntsager og frugt, da der er få kalorier i. Tilsæt
kalorier i form af sovs, smør, olie, dressing eller flødeskum
• Spis en multivitamin dagligt samt d-vitamin
• Det er nemmere at drikke sig til kalorier
Case 2
Karl er 88 år. Har været storryger siden teenagealderen, men
stoppede for 15 år siden. Har arbejdet som isolatør. Lider af
depression og osteoporose. FEV1% forventet 62. MRC 2.
Har været indlagt med en KOL-exacerbation for 3 mdr. siden.
• Hvordan skal Karl klassificeres?
Konsultationssygeplejerske Lisa Piontek
CASE 3
Lone er 49 år og ny i klinikken. Henvender sig
per telefon med hoste, gult slim og tiltagende
åndenød. Oplyser at hun ingen medicin får.
Hun er daglig ryger.
• Hvornår skal hun have tid?
• Hvilke undersøgelser finder du relevante og
hvornår?
• Hvilken behandling?
Konsultationssygeplejerske Lisa Piontek
Highlights
• Fokus på tidlig opsporing
• Flere spirometrier- bedre screening
• Ny klinisk klassifikation på baggrund af daglige
symptomer, lungefunktion og hyppighed af
exacerbationer
• Alle skal tilbydes hjælp til rygestop anbefales
fysisk aktivitet
• Patienter med symptomer skal tilbydes
medicin og rehabilitering
Konsultationssygeplejerske Lisa Piontek