Det gode tværsektorielle indlæggelses
Det gode tværsektorielle indlæggelsesog udskrivelsesforløb - overdragelse af medicinske patienter mellem kommune og somatisk sygehus Patientforløbsbeskrivelse udarbejdet i samarbejde med Brønderslev Kommune og Aalborg Universitetshospital, Dronninglund Sygehus Skrevet af Dorte Damgaard Ebeling, klinik kvalitetskoordinator, Klinik Medicin, Aalborg Universitetshospital 1. version, august 2014 / evalueret og revideret juni 2015 Aalborg Universitetshospital 2 Den gode tværsektorielle indlæggelse og udskrivelse Indledning Denne patientforløbsbeskrivelse er udarbejdet som et tværsektorielt projekt på baggrund af konkrete udskrivelsesforløb fra sekundær sektor til primær sektor. Patientforløbsbeskrivelsen fokuserer på planlægning af og kommunikation i indlæggelses- og udskrivelsesforløb på tværs af sektorer, og har Sundhedsaftalen som grundlag. Patientforløbsbeskrivelsen tænkes anvendt som tjekliste eller opslagsværk i den kliniske hverdag, under hensynstagen til, at den skal ses i en større sammenhæng med Sundhedsaftalen. Det overordnede formål er at opnå veltilrettelagte patientforløb med gode sundhedsmæssige resultater ved hjælp af forbedrede sundhedsfaglige ydelser, effektiv organisering og patientinddragelse. Målet er at få skabt en generel beskrivelse af de aktiviteter, kontakter og hændelser som borgerne/patienterne oplever i relation til overdragelse mellem primær og sekundær sektor, i særdeleshed koordinering, ansvar og kommunikation omkring det aktuelle forløb. Projektgruppe I projektet har deltaget personale fra Medicinsk Speciale, Dronninglund Sygehus, Aalborg Universitetshospital; repræsentanter fra Brønderslev Kommune, Hjemmesygepleje og Visitation; samt ledelsesrepræsentanter fra Klinik Medicin; Aalborg Universitetshospital. Forløbsansvarlig viceklinikchef Hanne Hartmann, Klinik Medicin, Aalborg Universitetshospital Afsnitsledende sygeplejerske Mette Hyldig, M2, Dronninglund Sygehus, Aalborg Universitetshospital Souschef Maja Madsen, Distrikt Øst, Brønderslev Kommune Hjemmesygeplejerske Birgit Bundgaard, Brønderslev Kommune Sygeplejerske Ingrid Block, Margrethelund, Brønderslev Kommune Sygeplejerske Lene Plenge Jacobsen, Margrethelund, Brønderslev Kommune Risikomanager Jonna Christiansen, Brønderslev Kommune Udskrivelseskoordinator Jette Andersen, Brønderslev Kommune Udskrivelseskoordinator Annie Præstegaard, Brønderslev Kommune Klinik kvalitetskoordinator Dorte Damgaard Ebeling, Klinik Medicin, Aalborg Universitetshospital (projektleder) Marts 2015 Aalborg Universitetshospital 3 Den gode tværsektorielle indlæggelse og udskrivelse Patientforløbsbeskrivelse Primær Sektor (Før og under indlæggelse på medicinsk sengeafsnit) Kerneydelse Dokumentation Koordination Patientens og pårørendes inddragelse som partnere Patientinformation Kommunikation Marts 2015 Aktivitet Ansvarlig Der foreligger opdateret funktionsvurdering via TSM. Der medsendes opdateret medicinliste. Indlæggelsesadvis læses. Indlæggelsesadvis skal indeholde oplysning om kendte infektioner fx MRSA, stafylokokker. Information om evt. smitterisiko videregives til involverede parter fx FALCK, modtagende enhed. Manuel opdateret funktionsvurdering udarbejdes, hvis nødvendigt, senest 1. døgn efter indlæggelse med relevante oplysninger fx funktionsniveau, ubeskrevne specielle behov, hjemmets indretning eller forfatning. Når plejeforløbsplanen kommer skal visitationen informeres, hvis der er beskrevet ting, der ikke stemmer med de reelle forhold. Oplysninger om borger og evt. pårørende kan hentes via TSM (adresser, telefonnumre, relationer etc.) Pårørende er informeret om indlæggelsen Borger informeres om årsag til indlæggelsen Visitator/hjemmespl. Foregår elektronisk via TSM (e-breve) Kun telefonisk i akutte tilfælde Hjemmespl. Hjemmespl. Hjemmespl. Hjemmespl. Aalborg Universitetshospital 4 Den gode tværsektorielle indlæggelse og udskrivelse Indlæggelse på medicinsk sengeafsnit Kerneydelse Modtagelse Koordination Kommunikation Patientens og pårørendes inddragelse som partnere Patientinformation Marts 2015 Aktivitet Ansvarlig Relevante oplysninger om patienten samt Modtagespl. funktionsvurdering læses via TSM. Plejeforløbsplan sendes med forventet Modtagespl. udskrivelsestidspunkt. For indlæggelsesforløb der forventes at vare under 24 timer, tages telefonisk kontakt til visitator i kommunen (gældende for patienter, der i forvejen er i kontakt med kommunen). Modtagespl. Der kan stilles uddybende spørgsmål via TSM Patienten giver samtykke til udveksling af oplysninger Modtagespl. med primær sektor. Patient og pårørende informeres om indlæggelsesforløb Modtagespl. Relevant information - mundtligt og skriftligt - udleveres Aalborg Universitetshospital 5 Den gode tværsektorielle indlæggelse og udskrivelse Under indlæggelse på medicinsk sengeafsnit Kerneydelse Dokumentation Observation Forebyggelse Koordinering Patientens og pårørendes inddragelse som partnere Marts 2015 Aktivitet Ansvarlig Behandling og pleje dokumenteres løbende i EPJ. Aftaler indgået med patient, evt. pårørende, eksterne samarbejdspartnere etc. dokumenteres ligeledes. Funktionsniveau vurderes løbende og relevante tiltag iværksættes med henblik på veltilrettelagt udskrivelse. Nødvendige forebyggelsestiltag vurderes og iværksættes. Dokumenteres i EPJ og TSM med henblik på evt. kommunal opfølgning. Senest 48 timer efter indlæggelsen udarbejdes/sendes plejeforløbsplan (via e-breve) i samarbejde med patienten og evt. de pårørende (patienter der i forvejen er i kontakt med kommunen eller forventes at komme det efter udskrivelsen). I samarbejde med patienten og evt. de pårørende vurderes det, om der er behov for en tværfaglig vurdering mellem sygehus og kommune i form af en udskrivelseskonference (el. familiesamtale), hvor der tages stilling til en fælles plan for det videre forløb efter patientens udskrivelse. I udskrivelsessamtale deltager relevant personale fra primær og sekundær sektor, der, hvis muligt, har kendskab til patienten. Sygeplejerske/ plejepersonale Sygeplejerske/ plejepersonale Sygeplejerske/ plejepersonale Sygeplejerske/ plejepersonale Sygeplejerske/ plejepersonale Aalborg Universitetshospital 6 Den gode tværsektorielle indlæggelse og udskrivelse Udskrivelse fra medicinsk sengeafsnit Kerneydelse Dokumentation Behandling – pleje og rehabilitering Aktivitet Ansvarlig Udskrivende læge og sygeplejerske Plejeforløbsplan skrives med fyldestgørende resume af Udskrivende indlæggelsesforløb indeholdende pleje- og behandlings- læge og sygeplejerske tiltag. Alle planer og aftaler dokumenteres i EPJ Udskrivelse – pleje – Clinical Suite anvendelsesdokument Hvis det vurderes, at patienten har behov for yderligere hjælp, men ikke ønsker at modtage denne, skal der i TSM noteres: hvilken hjælp patienten er tilbudt, og at patienten har frabedt sig denne. Ligeledes noteres om pårørende er inddraget i fravalg. Evt. foreslås visitatormøde i hjemmet som opfølgning. Blebevilling, ernæringsrecept, terminaltilskud lægemiddeltilskud søges, hvis relevant. og Ved udskrivelse af kritisk dårlige patienter kan telefonisk orientering af egen læge være hensigtsmæssig. Forebyggelse Medicin Udskrivende læge og sygeplejerske Når medicinen er afstemt i FMK printes medicinlisten og Udskrivende gennemgås med patienten og/eller pårørende ved læge og sygeplejerske læge/sygeplejerske. Relevante forebyggelsesindsatser beskrives Den printede medicinliste udleveres til patienten. Det sikres, at patienten har alle præparater, og at der laves recepter på ny medicin. Såfremt patienten har medbragt medicin, informeres om, hvilke præparater, der skal kasseres, samt hvilke der fortsat er aktuelle. Det afklares med borger, hvorvidt ny medicin bliver leveret i hjemmet eller afhentet, og hvornår ny medicin kan være i hjemmet. Hvis dosispakket medicin skal genoptages, skal lægen indtelefonere medicin samt eventuelle ændringer. Dato for ny levering oplyses til sygeplejersken, som herefter kan få hjemmesygeplejerske til at efterdosere, hvis der er enkelte nye præparater. Ellers kan man i en periode få hjemmesygeplejerske til at Marts 2015 Aalborg Universitetshospital 7 Den gode tværsektorielle indlæggelse og udskrivelse dosere det hele. Her er det vigtigt, at der er dosisæsker i hjemmet og at alle recepter lægges på server og er i hjemmet, når hjemmesygeplejerske kommer. Der doseres medicin op til 1 døgn efter udskrivelsen (max 3 døgn i forbindelse med weekend), mindst til ny medicin er/kan være i hjemmet, og udleveres til patienten sammen med evt. medbragt medicin. Medgives medicin ved udskrivelse, doseres den i æsker påført navn og CPR. I tilfælde af at der doseres substitutionspræparater, noteres dette på medicinlisten. Koordinering Hjemmesygepleje informeres via plejeforløbsplan om medicinændringer. Der sendes udskrivelsesrapport med opdateret Udskrivende funktionsvurdering, resume af indlæggelsesforløb, sygeplejerske aftaler, medicinændringer, handlinger, der kræver opfølgning etc. (Denne skal stemme overens med indholdet i plejeforløbsplanen) Senest kl. 15 dagen før patienten udskrives, gensendes plejeforløbsplanen, hvis der er sket ændringer i patientens behov. Vær opmærksom på, at ingen borger udskrives inden aftaler er på plads med kommunen, og svar på plejeforløbsplaner er læst. Fys og ergo er informeret om den forestående udskrivelse, og de sætter aftalerne i gang om hjælpemidler og genoptræningsplan (GOP). Hvis fys eller ergo ikke er involveret i forløbet skal plejepersonale tage stilling til relevante hjælpemidler, og give visitator besked herom. I samarbejde med patienten og evt. de pårørende afklares om der er behov for fx: Ambulant kontrol – læge/ sygeplejerske, diætist, sundhedskoordinator og fysioterapi Palliativt Team – socialrådgiver, præst og fysioterapi Åben indlæggelse Andre sygehuse Marts 2015 Aalborg Universitetshospital 8 Den gode tværsektorielle indlæggelse og udskrivelse Praktiserende læge Kommunalt akutteam/ akutsygeplejersker Sundhedscentre (KRAM) Hjemtransport arrangeres i samarbejde med patienten og evt. de pårørende. Hentes af pårørende Bestilling af transport (type) Hjælpemidler Obs om pårørende/primær sektor skal orienteres, når patienten forlader afsnittet I tilfælde, hvor det skønnes, at patientens behov for hjælpemidler er varigt kontaktes patientens primærkommune med henblik på bevilling af hjælpemiddel. På Region Nordjyllands hjemmeside findes en liste med kontaktoplysninger til alle 11 nordjyske kommuner. VIGTIGT: Når patienten skal låne hjælpemidler hos kommunen, er det vigtigt at advisere primærkommunen i god tid – gerne inden endelig udskrivningsdato og evt. sted kendes. DEADLINE for bestilling af hjælpemidler ved kommunen er SENEST kl. 12.00 dagen inden udskrivelse. Midlertidige hjælpemidler: Borgeren skal selv anskaffe eller leje midlertidige hjælpemidler, med mindre hjælpemidlerne er anført på genoptræningsplan, eller er nødvendige af hensyn til personalets APV Udskrivende Opfølgende hjemmebesøg Anbefaling om særlig opfølgning efter udskrivelse læge og 1. Plejeforløbsplanen (TSM): a. Anbefalingen skrives ind i Plejeforløbsplanen under sygeplejerske feltet ”Forebygge forværring…” b. Kryds af i feltet om ”Behov for sygepleje” c. Der skrives ”Anbefaling om særlig opfølgning” og tilføje et ”pga. …” (f.eks. stort funktionstab) 2. Epikrisen: a. Der anbefales særlig opfølgning pga.:__________ Patientens og pårørendes inddragelse som partnere Marts 2015 Patient og evt. pårørende inddrages i planlægning af Udskrivende udskrivelse med henblik på at opnå en veltilrettelagt læge og sygeplejerske udskrivelse. Aalborg Universitetshospital 9 Den gode tværsektorielle indlæggelse og udskrivelse Patientinformation Marts 2015 Besked til pårørende om udskrivningstidspunkt. Patientens inddragelse i beslutninger vedrørende behandling Pårørendes inddragelse i patientbehandlingen Relevant informationsmateriale udleveres til patienten. Udskrivelsessamtale med patient og evt. pårørende Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patient og pårørende Udskrivende læge og sygeplejerske Aalborg Universitetshospital 10 Den gode tværsektorielle indlæggelse og udskrivelse Primær Sektor (Efter kontakt til medicinsk sengeafsnit) Kerneydelse Aktivitet Ansvarlig Dokumentation Gennemlæser udskrivelsesrapport i TSM, og planlægger modtagelse af borger Hjemmespl. Forebyggelse Forebyggende indsatser iværksættes eller genoptages Hjemmespl. Koordinering Evt. opfølgende spørgsmål rettes til udskrivende enhed Hjemmespl. Medicin Hjemmespl. besøger den udskrevne borger dagen efter udskrivelse (2.-3. dag ved weekend). Her doseres medicin som ordineret af sygehuslæge. Hjemmespl. Opfølgende hjemmebesøg Det er op til kommunen og almen praksis at vurdere hvilken særlig opfølgning, der vurderes hensigtsmæssig. Fokus skal rettes på, at der ved brug af opfølgende hjemmebesøg kan undgås genindlæggelser. Visitator/hjemmespl./egen læge Patientens og pårørendes inddragelse som partnere Patient og pårørende informeres om og inddrages i genoptagne og evt. nyigangsatte indsatser Hjemmespl. Nye behandlingstiltag Iværksættes i henhold til ordination eller anbefaling. Handling dokumenteres. Hjemmespl. Marts 2015 Aalborg Universitetshospital 11 Den gode tværsektorielle indlæggelse og udskrivelse Referencer http://www.rn.dk/Sundhed/Til-sundhedsfaglige-og-samarbejdspartnere/Sundhedsaftalen-2015-2018 Bilag 1. Flow diagram for indlæggelse og udskrivelse. Fra: Sundhedsaftalerne 2015-1018. Den tværsektorielle Grundaftale 2015-2018. Sundhedsaftale om indlæggelse og udskrivning s. 32-39. Marts 2015 Aalborg Universitetshospital 12 Den gode tværsektorielle indlæggelse og udskrivelse Marts 2015 Aalborg Universitetshospital 13 Den gode tværsektorielle indlæggelse og udskrivelse Marts 2015 Aalborg Universitetshospital 14 Den gode tværsektorielle indlæggelse og udskrivelse Marts 2015 Aalborg Universitetshospital 15 Den gode tværsektorielle indlæggelse og udskrivelse Marts 2015 Aalborg Universitetshospital 16 Den gode tværsektorielle indlæggelse og udskrivelse Marts 2015 Aalborg Universitetshospital 17 Den gode tværsektorielle indlæggelse og udskrivelse Marts 2015 Aalborg Universitetshospital 18 Den gode tværsektorielle indlæggelse og udskrivelse Marts 2015 Aalborg Universitetshospital 19 Den gode tværsektorielle indlæggelse og udskrivelse Marts 2015
© Copyright 2024