1. No category

Det gode tværsektorielle indlæggelsesog udskrivelsesforløb
- overdragelse af medicinske patienter mellem kommune og somatisk
sygehus
Patientforløbsbeskrivelse udarbejdet i samarbejde med Brønderslev
Kommune og Aalborg Universitetshospital, Dronninglund Sygehus
Skrevet af
Dorte Damgaard Ebeling, klinik kvalitetskoordinator,
Klinik Medicin, Aalborg Universitetshospital
1. version, august 2014 / evalueret og revideret juni 2015
Aalborg Universitetshospital 2
Den gode tværsektorielle indlæggelse og udskrivelse
Indledning
Denne patientforløbsbeskrivelse er udarbejdet som et tværsektorielt projekt på baggrund af konkrete
udskrivelsesforløb fra sekundær sektor til primær sektor.
Patientforløbsbeskrivelsen fokuserer på planlægning af og kommunikation i indlæggelses- og
udskrivelsesforløb på tværs af sektorer, og har Sundhedsaftalen som grundlag.
Patientforløbsbeskrivelsen tænkes anvendt som tjekliste eller opslagsværk i den kliniske hverdag, under
hensynstagen til, at den skal ses i en større sammenhæng med Sundhedsaftalen.
Det overordnede formål er at opnå veltilrettelagte patientforløb med gode sundhedsmæssige resultater
ved hjælp af forbedrede sundhedsfaglige ydelser, effektiv organisering og patientinddragelse.
Målet er at få skabt en generel beskrivelse af de aktiviteter, kontakter og hændelser som
borgerne/patienterne oplever i relation til overdragelse mellem primær og sekundær sektor, i særdeleshed
koordinering, ansvar og kommunikation omkring det aktuelle forløb.
Projektgruppe
I projektet har deltaget personale fra Medicinsk Speciale, Dronninglund Sygehus, Aalborg
Universitetshospital; repræsentanter fra Brønderslev Kommune, Hjemmesygepleje og Visitation; samt
ledelsesrepræsentanter fra Klinik Medicin; Aalborg Universitetshospital.
Forløbsansvarlig viceklinikchef Hanne Hartmann, Klinik Medicin, Aalborg Universitetshospital
Afsnitsledende sygeplejerske Mette Hyldig, M2, Dronninglund Sygehus, Aalborg Universitetshospital
Souschef Maja Madsen, Distrikt Øst, Brønderslev Kommune
Hjemmesygeplejerske Birgit Bundgaard, Brønderslev Kommune
Sygeplejerske Ingrid Block, Margrethelund, Brønderslev Kommune
Sygeplejerske Lene Plenge Jacobsen, Margrethelund, Brønderslev Kommune
Risikomanager Jonna Christiansen, Brønderslev Kommune
Udskrivelseskoordinator Jette Andersen, Brønderslev Kommune
Udskrivelseskoordinator Annie Præstegaard, Brønderslev Kommune
Klinik kvalitetskoordinator Dorte Damgaard Ebeling, Klinik Medicin, Aalborg Universitetshospital
(projektleder)
Marts 2015
Aalborg Universitetshospital 3
Den gode tværsektorielle indlæggelse og udskrivelse
Patientforløbsbeskrivelse
Primær Sektor (Før og under indlæggelse på medicinsk sengeafsnit)
Kerneydelse
Dokumentation
Koordination
Patientens og
pårørendes inddragelse
som partnere
Patientinformation
Kommunikation
Marts 2015
Aktivitet
Ansvarlig
Der foreligger opdateret funktionsvurdering via
TSM.
Der medsendes opdateret medicinliste.
Indlæggelsesadvis læses.
Indlæggelsesadvis skal indeholde oplysning om
kendte infektioner fx MRSA, stafylokokker.
Information om evt. smitterisiko videregives til
involverede parter fx FALCK, modtagende enhed.
Manuel opdateret funktionsvurdering udarbejdes,
hvis nødvendigt, senest 1. døgn efter indlæggelse
med relevante oplysninger fx funktionsniveau,
ubeskrevne specielle behov, hjemmets indretning
eller forfatning. Når plejeforløbsplanen kommer
skal visitationen informeres, hvis der er beskrevet
ting, der ikke stemmer med de reelle forhold.
Oplysninger om borger og evt. pårørende kan
hentes via TSM (adresser, telefonnumre, relationer
etc.)
Pårørende er informeret om indlæggelsen
Borger informeres om årsag til indlæggelsen
Visitator/hjemmespl.
Foregår elektronisk via TSM (e-breve)
Kun telefonisk i akutte tilfælde
Hjemmespl.
Hjemmespl.
Hjemmespl.
Hjemmespl.
Aalborg Universitetshospital 4
Den gode tværsektorielle indlæggelse og udskrivelse
Indlæggelse på medicinsk sengeafsnit
Kerneydelse
Modtagelse
Koordination
Kommunikation
Patientens og pårørendes
inddragelse som partnere
Patientinformation
Marts 2015
Aktivitet
Ansvarlig
Relevante
oplysninger
om
patienten
samt Modtagespl.
funktionsvurdering læses via TSM.
Plejeforløbsplan
sendes
med
forventet Modtagespl.
udskrivelsestidspunkt.
For indlæggelsesforløb der forventes at vare under 24
timer, tages telefonisk kontakt til visitator i kommunen
(gældende for patienter, der i forvejen er i kontakt med
kommunen).
Modtagespl.
Der kan stilles uddybende spørgsmål via TSM
Patienten giver samtykke til udveksling af oplysninger Modtagespl.
med primær sektor.
Patient og pårørende informeres om indlæggelsesforløb
Modtagespl.
Relevant information - mundtligt og skriftligt - udleveres
Aalborg Universitetshospital 5
Den gode tværsektorielle indlæggelse og udskrivelse
Under indlæggelse på medicinsk sengeafsnit
Kerneydelse
Dokumentation
Observation
Forebyggelse
Koordinering
Patientens og pårørendes
inddragelse som partnere
Marts 2015
Aktivitet
Ansvarlig
Behandling og pleje dokumenteres løbende i EPJ.
Aftaler indgået med patient, evt. pårørende, eksterne
samarbejdspartnere etc. dokumenteres ligeledes.
Funktionsniveau vurderes løbende og relevante tiltag
iværksættes med henblik på veltilrettelagt udskrivelse.
Nødvendige forebyggelsestiltag vurderes og iværksættes.
Dokumenteres i EPJ og TSM med henblik på evt.
kommunal opfølgning.
Senest 48 timer efter indlæggelsen udarbejdes/sendes
plejeforløbsplan (via e-breve) i samarbejde med
patienten og evt. de pårørende (patienter der i forvejen
er i kontakt med kommunen eller forventes at komme
det efter udskrivelsen).
I samarbejde med patienten og evt. de pårørende
vurderes det, om der er behov for en tværfaglig
vurdering mellem sygehus og kommune i form af en
udskrivelseskonference (el. familiesamtale), hvor der
tages stilling til en fælles plan for det videre forløb efter
patientens udskrivelse.
I udskrivelsessamtale deltager relevant personale fra
primær og sekundær sektor, der, hvis muligt, har
kendskab til patienten.
Sygeplejerske/
plejepersonale
Sygeplejerske/
plejepersonale
Sygeplejerske/
plejepersonale
Sygeplejerske/
plejepersonale
Sygeplejerske/
plejepersonale
Aalborg Universitetshospital 6
Den gode tværsektorielle indlæggelse og udskrivelse
Udskrivelse fra medicinsk sengeafsnit
Kerneydelse
Dokumentation
Behandling – pleje og
rehabilitering
Aktivitet
Ansvarlig
Udskrivende
læge og
sygeplejerske
Plejeforløbsplan skrives med fyldestgørende resume af Udskrivende
indlæggelsesforløb indeholdende pleje- og behandlings- læge og
sygeplejerske
tiltag.
Alle planer og aftaler dokumenteres i EPJ
Udskrivelse – pleje – Clinical Suite anvendelsesdokument
Hvis det vurderes, at patienten har behov for yderligere
hjælp, men ikke ønsker at modtage denne, skal der i TSM
noteres: hvilken hjælp patienten er tilbudt, og at
patienten har frabedt sig denne. Ligeledes noteres om
pårørende er inddraget i fravalg.
Evt. foreslås visitatormøde i hjemmet som opfølgning.
Blebevilling, ernæringsrecept, terminaltilskud
lægemiddeltilskud søges, hvis relevant.
og
Ved udskrivelse af kritisk dårlige patienter kan telefonisk
orientering af egen læge være hensigtsmæssig.
Forebyggelse
Medicin
Udskrivende
læge og
sygeplejerske
Når medicinen er afstemt i FMK printes medicinlisten og Udskrivende
gennemgås med patienten og/eller pårørende ved læge og
sygeplejerske
læge/sygeplejerske.
Relevante forebyggelsesindsatser beskrives
Den printede medicinliste udleveres til patienten.
Det sikres, at patienten har alle præparater, og at der
laves recepter på ny medicin. Såfremt patienten har
medbragt medicin, informeres om, hvilke præparater,
der skal kasseres, samt hvilke der fortsat er aktuelle.
Det afklares med borger, hvorvidt ny medicin bliver
leveret i hjemmet eller afhentet, og hvornår ny medicin
kan være i hjemmet.
Hvis dosispakket medicin skal genoptages, skal lægen
indtelefonere medicin samt eventuelle ændringer. Dato
for ny levering oplyses til sygeplejersken, som herefter
kan få hjemmesygeplejerske til at efterdosere, hvis der er
enkelte nye præparater.
Ellers kan man i en periode få hjemmesygeplejerske til at
Marts 2015
Aalborg Universitetshospital 7
Den gode tværsektorielle indlæggelse og udskrivelse
dosere det hele. Her er det vigtigt, at der er dosisæsker i
hjemmet og at alle recepter lægges på server og er i
hjemmet, når hjemmesygeplejerske kommer.
Der doseres medicin op til 1 døgn efter udskrivelsen (max
3 døgn i forbindelse med weekend), mindst til ny medicin
er/kan være i hjemmet, og udleveres til patienten
sammen med evt. medbragt medicin.
Medgives medicin ved udskrivelse, doseres den i æsker
påført navn og CPR. I tilfælde af at der doseres
substitutionspræparater, noteres dette på medicinlisten.
Koordinering
Hjemmesygepleje informeres via plejeforløbsplan om
medicinændringer.
Der sendes udskrivelsesrapport med opdateret Udskrivende
funktionsvurdering, resume af indlæggelsesforløb, sygeplejerske
aftaler, medicinændringer, handlinger, der kræver
opfølgning etc.
(Denne skal stemme overens med indholdet i
plejeforløbsplanen)
Senest kl. 15 dagen før patienten udskrives, gensendes
plejeforløbsplanen, hvis der er sket ændringer i
patientens behov.
Vær opmærksom på, at ingen borger udskrives inden
aftaler er på plads med kommunen, og svar på
plejeforløbsplaner er læst.
Fys og ergo er informeret om den forestående
udskrivelse, og de sætter aftalerne i gang om
hjælpemidler og genoptræningsplan (GOP). Hvis fys eller
ergo ikke er involveret i forløbet skal plejepersonale tage
stilling til relevante hjælpemidler, og give visitator besked
herom.
I samarbejde med patienten og evt. de pårørende
afklares om der er behov for fx:
 Ambulant kontrol – læge/ sygeplejerske, diætist,
sundhedskoordinator og fysioterapi
 Palliativt Team – socialrådgiver, præst og
fysioterapi
 Åben indlæggelse
 Andre sygehuse
Marts 2015
Aalborg Universitetshospital 8
Den gode tværsektorielle indlæggelse og udskrivelse



Praktiserende læge
Kommunalt akutteam/ akutsygeplejersker
Sundhedscentre (KRAM)
Hjemtransport arrangeres i samarbejde med patienten og
evt. de pårørende.
 Hentes af pårørende
 Bestilling af transport (type)
Hjælpemidler
Obs om pårørende/primær sektor skal orienteres, når
patienten forlader afsnittet
I tilfælde, hvor det skønnes, at patientens behov for
hjælpemidler
er
varigt
kontaktes
patientens
primærkommune med henblik på bevilling af
hjælpemiddel.
På Region Nordjyllands hjemmeside findes en liste med
kontaktoplysninger til alle 11 nordjyske kommuner.
VIGTIGT: Når patienten skal låne hjælpemidler hos
kommunen, er det vigtigt at advisere primærkommunen i
god tid – gerne inden endelig udskrivningsdato og evt.
sted kendes. DEADLINE for bestilling af hjælpemidler ved
kommunen er SENEST kl. 12.00 dagen inden udskrivelse.
Midlertidige hjælpemidler:
Borgeren skal selv anskaffe eller leje midlertidige
hjælpemidler, med mindre hjælpemidlerne er anført på
genoptræningsplan, eller er nødvendige af hensyn til
personalets APV
Udskrivende
Opfølgende hjemmebesøg Anbefaling om særlig opfølgning efter udskrivelse
læge og
1. Plejeforløbsplanen (TSM):
a. Anbefalingen skrives ind i Plejeforløbsplanen under sygeplejerske
feltet ”Forebygge forværring…”
b. Kryds af i feltet om ”Behov for sygepleje”
c. Der skrives ”Anbefaling om særlig opfølgning” og tilføje
et ”pga. …” (f.eks. stort funktionstab)
2. Epikrisen:
a. Der anbefales særlig opfølgning pga.:__________
Patientens og pårørendes
inddragelse som partnere
Marts 2015
Patient og evt. pårørende inddrages i planlægning af Udskrivende
udskrivelse med henblik på at opnå en veltilrettelagt læge og
sygeplejerske
udskrivelse.
Aalborg Universitetshospital 9
Den gode tværsektorielle indlæggelse og udskrivelse
Patientinformation
Marts 2015
Besked til pårørende om udskrivningstidspunkt.
Patientens inddragelse i beslutninger vedrørende
behandling
Pårørendes inddragelse i patientbehandlingen
Relevant informationsmateriale udleveres til patienten.
Udskrivelsessamtale med patient og evt. pårørende
Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patient og
pårørende
Udskrivende
læge og
sygeplejerske
Aalborg Universitetshospital 10
Den gode tværsektorielle indlæggelse og udskrivelse
Primær Sektor (Efter kontakt til medicinsk sengeafsnit)
Kerneydelse
Aktivitet
Ansvarlig
Dokumentation
Gennemlæser udskrivelsesrapport i TSM, og planlægger
modtagelse af borger
Hjemmespl.
Forebyggelse
Forebyggende indsatser iværksættes eller genoptages
Hjemmespl.
Koordinering
Evt. opfølgende spørgsmål rettes til udskrivende enhed
Hjemmespl.
Medicin
Hjemmespl. besøger den udskrevne borger dagen efter
udskrivelse (2.-3. dag ved weekend). Her doseres
medicin som ordineret af sygehuslæge.
Hjemmespl.
Opfølgende
hjemmebesøg
Det er op til kommunen og almen praksis at vurdere
hvilken særlig opfølgning, der vurderes hensigtsmæssig.
Fokus skal rettes på, at der ved brug af opfølgende
hjemmebesøg kan undgås genindlæggelser.
Visitator/hjemmespl./egen læge
Patientens og pårørendes
inddragelse som partnere
Patient og pårørende informeres om og inddrages i
genoptagne og evt. nyigangsatte indsatser
Hjemmespl.
Nye behandlingstiltag
Iværksættes i henhold til ordination eller anbefaling.
Handling dokumenteres.
Hjemmespl.
Marts 2015
Aalborg Universitetshospital 11
Den gode tværsektorielle indlæggelse og udskrivelse
Referencer
http://www.rn.dk/Sundhed/Til-sundhedsfaglige-og-samarbejdspartnere/Sundhedsaftalen-2015-2018
Bilag
1. Flow diagram for indlæggelse og udskrivelse. Fra: Sundhedsaftalerne 2015-1018. Den
tværsektorielle Grundaftale 2015-2018. Sundhedsaftale om indlæggelse og udskrivning s. 32-39.
Marts 2015
Aalborg Universitetshospital 12
Den gode tværsektorielle indlæggelse og udskrivelse
Marts 2015
Aalborg Universitetshospital 13
Den gode tværsektorielle indlæggelse og udskrivelse
Marts 2015
Aalborg Universitetshospital 14
Den gode tværsektorielle indlæggelse og udskrivelse
Marts 2015
Aalborg Universitetshospital 15
Den gode tværsektorielle indlæggelse og udskrivelse
Marts 2015
Aalborg Universitetshospital 16
Den gode tværsektorielle indlæggelse og udskrivelse
Marts 2015
Aalborg Universitetshospital 17
Den gode tværsektorielle indlæggelse og udskrivelse
Marts 2015
Aalborg Universitetshospital 18
Den gode tværsektorielle indlæggelse og udskrivelse
Marts 2015
Aalborg Universitetshospital 19
Den gode tværsektorielle indlæggelse og udskrivelse
Marts 2015