National Databasedag i Danske Regioner den 8. april 2015
Bidrag til national kvalitetsudvikling
fra kvalitetsdatabaserne
- status 2015
Cheflæge Paul D. Bartels
Rapport: Udvikling af sundhedsvæsnets kvalitet på områder dækket af de
kliniske kvalitetsdatabaser




Databaser med flere end 3 årsrapporter
Udvikling af proces/resultatindikatorer
Ændringer i strukturer relateret til databasen
Øget mulighed for kvalitetsforbedring på systemniveau
Kilde: Årsrapporter og andre afrapporteringer
Forbedringer – klinisk proces
Dansk Esofagus-, Cardia- og Ventrikelkarcinom database
o Procentdelen af patienter, der ved resektion får fjernet mindst 15 lymfeknuder er stedet fra 72 % til 85 % i perioden 2010-2014.
Dette er vigtigt, da det har stor betydning for korrekt stadieinddeling af patienterne.
Akut kirurgidatabasen
o Procentdelen af patienter med blødende mavesår, der testes eller planlægges testet for bakterien helicobacter pylori er stigende
(fra 61 % til 84 % i perioden 2012-2014). Efter en svær start for den nationale kliniske retningslinjes forslag om at kontrollere for
helicobacter pylori infektion under indlæggelse eller efter udskrivelse ser det nu ud til at budskabet er ved at finde indpas i de fleste
regioner og på de fleste afdelinger. Der er dog nogle afdelinger, der fortsat har et stykke vej til målsætningen. Opfølgning på
helicobacter pylori status og trippel eradikations terapi ved positiv test er vigtig for at reducere risikoen for recidiv af ulcussygdom.
o Flere af databasens øvrige procesindikatorer er ligeledes steget markant – her kan nævnes procentdelen af patienten, der får
foretaget daglig postoperativ monitorering, som er steget fra 68 % til 90 % i perioden 2007 – 2014 (efter at have toppet på 94 % i
2013).
Dansk Apopleksiregister
o Ved påvist forsnævring af en halspulsåre kan der hos relevante patienter tilbydes operation. Operationen bør gennemføres indenfor
14 dage efter apopleksien, idet risikoen for nye apopleksitilfælde her er størst og gevinsten ved operation tilsvarende stor. Andelen
af patienter, som opereres rettidigt er forbedret markant
Dansk Intensiv Database
o Bl.a: procentdelen af patienter, der udskrives fra intensivafdelingerne i aften-nattetimerne, er faldende (halveret fra 12,3 % i 2009 til
5,5 i 2014). Man ved fra internationale undersøgelser at udskrivelse i aften-nattetimer er forbundet med øget morbiditet og
mortalitet. Indikatoren vurderes at være vigtig en markør for intensivafdelingernes ressourcer og kapacitetsudnyttelse
Dansk Hoftealloplastik Register
o Transfusionshyppigheden er blevet halveret siden indikatoren blev introduceret. I 2013 fik 9,4 % af patienterne transfusion indenfor
7 dage efter operation, mens tallet var 21,3 % i 2006.
Dansk Korsbåndsregister
o Stabilitetsmåling udføres med tilfredsstillende hyppighed i den præoperative diagnostik og på en tilfredsstillende andel af landets
sygehuse og privatklinikker. Siden oprettelse af Dansk Korsbånds Register har der været en væsentlig fremgang i anvendelsen af
instrumenteret stabilitetsmåling fra 70 % i 2005 til nu mere end 90 % af alle patienter.
Dansk register for Kronisk Obstruktiv Lungesygdom
o Bl.a.: Måling af FEV1 er obligatorisk, når patienter med KOL vurderes og behandlingen skal planlægges. Siden DrKOLs opstart i
2008 er indikatorværdien steget betydeligt og i 2013 var kvalitetsstandarden på 90 % opfyldt på landsplan. Klinisk erfaring viser, at
enkelte personer med KOL ikke kan gennemføre en korrekt lungefunktionsmåling på grund af svær komorbiditet eller høj alder, og
derfor kan vi ikke forvente en indikatoropfyldelse på 100%.
Dansk Tværfagligt register for Hoftenære Lårbensbrud
o Bl.a. På landsplan fik 84 % af patienterne vurderet deres basismobilitet ved udskrivelse. Der er tale om en stigning på 12
procentpoint over to år.
Dansk Kvalitetsdatabase for Livmoderhalskræftscreening
o Bl.a. På nationalt niveau ses der en positiv udvikling over de sidste tre perioder i procentdelen af celleprøver med ASCUS, hvor der
er foretaget supplerende HPV-test (fra 59 % til 92 %)
…forbedringer – klinisk proces
Dansk Kvalitetsdatabase for Brystkræftscreening
o Der ses en positiv udvikling i procentdelen af kvinder, der er opereret for invasivt karcinom, der er ≤10 mm fra første til tredje
screeningsrunde (fra 36,7 % til 41,3).
Dansk Nefrologisk Selskabs Landsregister
o Tidlig henvisning til nefrologisk speciallægevurdering og behandling er afgørende for at undgå akut dialysestart. I 2009 lå 4 ud af
5 regioner under den vedtagne standard på 70%, mens fordelingen i 2013 var at 4 ud af 5 regioner nu lå over standarden.
Dansk Neuro Onkologisk Register
o Procentdelen af patienter, der har fået udført postoperativ MR scanning senest 72 timer efter operation ud af alle patienter hvor
der er udført resektion og som har kontrastopladende tumor. I 2009 var procentdelen 61 %, og den er siden steget jævnt til 90 % i
2013, hvorved standarden på netop 90 % er opfyldt. Der er for alle afdelinger en fremgang i målopfyldelsen.
Dansk Gynækologisk Cancer Database
o Samlet må man konkludere, at de sidste års centralisering, fokus på radikal kirurgi og operativ videreuddannelse har givet en
positiv udvikling i ovariecancerkirurgien, som har medført en stigning i radikal operation fra 17 % i 2005 til 47 % i 2011 ved
operation af stadie IIIC og IV. Det ser således ud til, at standarden på de 40 % er nået, og Danmark nærmer sig resultaterne i de
lande, som vi ønsker at sammenligne os med.
Dansk Kvalitetsdatabase for fødsler
o Bl.a.: En stor procentdelen (84,1 %) af de kvinder, der ønsker epidural eller spinal til smertelindring under fødslen, får dette
indenfor en time. Det er en stigning på 20,6 % i løbet af de sidste fire år.
Dansk Voksendiabetesdatabase
o Bl.a. procentdelen af diabetespatienter, som mindst én gang om året har fået målt blodtryk, er steget fra 93 % til 97 % i perioden
2010-2014.
Dansk Hysterektomi og Hysteroskopi Database
o Bl.a. der er sikret stigning i minimalt invasiv metodebrug, således anvendes i 2014 laparoskopisk kirurgi i 51 % af tilfældene imod
17 % i 2010.
Føtalmedicinsk Database (FØTO)
o Bl.a. en forbedring af den prænatale diagnosticering f.eks. vist ved at procentdelen af fostre med bugvægsdefekt, der påvises før
uge 22, er steget fra 70 % til 89 % i perioden 2011-2013
Søvnapnø
o Bl.a. kontrol af CPAP, hvor procentdel er steget fra 70 til 96 % i perioden 2011-2013.
Den hæmatologiske fællesdatabase - Kroniske myeloide sygdomme
o Procentdelen, der får udført cytogenetisk/molekyler biologisk undersøgelse ser ud til at være steget og med 98 % i 2013 nærmer
resultatet sig det optimale.
Forbedringer i behandlingsresultater
Dansk Esofagus-, Cardia- og Ventrikelkarcinom database
o Opgørelse af komplikationer (anastomoseinsufficiens) er faldet over en flerårigperiode og var i 2013 3 %, hvilket er under den fastsatte standard, at
højst 5 % bør opleve komplikationen.
Akut kirurgidatabasen
o Dødeligheden blandt patienter med perforeret mavesæk er i databasens levetid faldet fra 30 % til 20 %.
o Procentdelen af patienter med blødende mavesår, der bringes ud af kredsløbspåvirkning indenfor en time er stigende (fra 31 % til 48 % fra 20122014)
Dansk Apopleksiregister
o Mindre fald i dødelighed fra 10 % til 9 %. Samtidig er den samlede dødelighed markant under det niveau, der internationalt regnes for acceptabelt.
Dansk Hoftealloplastik Register & Dansk Knæalloplastik Register
o Blandt patienter med totalhofte- eller knæalloplastik patienter opereret i perioden 1997-2011 er risikoen for at dø indenfor 90 dage efter operation
er faldet signifikant fra 1 % in 1997 til 0,6% i 2011.
Dansk Korsbåndsregister
o Procentdelen af patienter, der har brug for ny operation inden for to år er faldet over de seneste år – fra 2,6 % blandt patienter opereret i 2009 til
2,0 for patienter opereret i 2011 for patienterne er faldet.
Dansk Kvalitetsdatabase for Livmoderhalskræftscreening
o Opslutning til screeningsprogrammet er steget signifikant fra 65 % i 2009 til 67 % i 2011-2012.
Dansk Transfusionsdatabase
o Forbruget af blod (erytrocytkomponenter) under indlæggelse er faldet signifikant over en længere periode senest fra 5,7 % af indlæggelse i 2011 til
5,2 % i 2013)
Dansk Herniedatabase
o Fra 1998 til 2005 blev reoperationsraten reduceret med over 50 %
Dansk Gynækologisk Cancer Database
o Procentdelen af patienter med resttumor på højst 1 cm er steget løbende fra 48 % i 2005 til 63 % i 2011. Således har standarden på mindst 60 %
været opfyldt siden 2009
Dansk Kvalitetsdatabase for fødsler
o Fødende, der oplever svære bristning er faldet fra 6,2 % i 2012 til 4,5 % i 2014 – her har databasen indgået i et samarbejde med målrettet indsats
med regionerne og fødeafdelingerne for at nedbringe antallet.
Dansk Register for børne- og ungdomsdiabetes
o Der ses på landsplan en stigning fra 29 % til 38 % af børn og unge som opnår Hba1c under/lig 7,5 % fra 2011 til 2014.
Dansk Hjertesvigtdatabase
o 1-års mortaliteten er faldet fra 16 % i 2009 til 11 % i 2013 – faldet er endnu større, når der sammenlignes med tal fra 2004, men databasen har i
2004 til 2009 justeret inklusionskriterier og dermed er større sikkerhed om sammenlignelighed af data fra 2009 og frem.
Dansk Hysterektomi og Hysteroskopi Database
o Databasen blev etableret bl.a. som følge af en konstatering af for høj komplikationsrate i 2002 – siden er sikret et fald i komplikationer senest fra 17
% i 2010 til 14 % i 2013. Der er ikke fuldt sammenlignelige resultater fra før 2010, men tallet var ca. 20 % i 2002.
Dansk Reumatologisk Database
o Procentdelen af biologisk behandlede patienter med lav sygdomsaktivitet er steget (bl.a blandt patienter i biologisk behandling fra 62 % i 2009 til 70
% i 2013), mens andelen af patienter med svær sygdomsaktivitet er faldet.
…forbedringer i behandlingsresultater
Den hæmatologiske fællesdatabase - Malignt lymfom og CLL
o 1-års overlevelsen er steget fra 81 % til 85 % i perioden 2006-2013
Den hæmatologiske fællesdatabase - Kroniske myeloide sygdomme
o Let stigende tendens i overlevelsen – men databasen er relativt ny, og tendensen skal bekræftes i kommende år.
DugaBase (Dansk Urogynækologisk Database) lægger stor vægt på patient-related outcome measures (PROMs). Herunder indikator 3, som for
urininkontinens angiver patientens subjektive bedømmelse af succes.
Der er over en 6-års periode sket en stigning i andelen af patienter, som aldrig eller mindre end 1 gang om ugen oplever urininkontinens efter operation.
DugaBase er opstartet i 2006, men kompletheden for årene 2006 og 2007 var så lav, at resultater herfra ikke er medtaget." Dansk Urogynækologisk
Database.
o I DugaBase lægges der stor vægt på patient-related outcome measures (PROMs). Herunder indikator 7, som for prolaps angiver
patientens subjektive bedømmelse af succes.Der er over en 6-års periode sket en stigning i andelen af patienter, som svarer nej til
”Har du fornemmelse af noget, der glider ud af skedeåbningen, eller kan du mærke en bule uden for skeden”.
Ny viden om det danske sundhedsvæsen – systemisk kvalitetsforbedring
Ny viden om det danske sundhedsvæsen - øge muligheden for kvalitetsforbedring på systemniveau
Udover at bidrage til daglig kvalitetsudvikling på det klinisk niveau, opfylder databasen en opgave med at give viden interaktion
mellem sundhedsvæsenets organisering på systemniveau og den kliniske kvalitet. Forbedringsaktivitet på dette område er væsentlig
men ofte uden for den kliniske frontlinjes rækkevidde.
Seneste eksempel, hvor det er lykkedes, er benchmarkingrapporten fra DMCG.dk, der viste, at det den danske kræftbehandling er
på niveau med lande vi ofte sammenligner os med – her var tale om, at databaserne grundet mange års bred dataindsamling kunne
kvalificere internationale resultater om behandlingskvaliteten med inddragelse af bl.a. oplysninger om sværhedsgrad af patienters
sygdom.
Derudover kan også nævnes rapport om weekendeffekt: Påvisning af forskelle mellem behandlingskvalitet hos patienter, indlagt i og
udenfor dagtid, har i de sidste 20 år været beskrevet talrige gange, både med udgangspunkt i brede administrative datakilder samt
på baggrund af dyberegående undersøgelser af enkelte sygdomsområder.
For syv år siden vurderede Det Nationale Indikatorprojekt (NIP) på området og fandt dengang klar, men begrænset effekt indenfor
enkelte af sygdomsområderne. Denne iagttagelse er for nylig underbygget i et egentligt forskningsprojekt, udgående fra en enkelt
kvalitetsdatabase (apopleksi), hvor man ikke genfinder effekt på overlevelse. Dette blev i 2014 fulgt op med en rapport, der på
baggrund af data fra fire databaser for akutte tilstande, konstaterede, at der er tegn på, at weekendeffekten i forhold til i hvert fald ét
område har været aftagende de sidste 5-6 år. Dette er forventeligt i forhold til den reform af hospitalernes akutte beredskab, som i
øjeblikket pågår på danske sygehuse.
Som et af de tidligere eksempler kan nævnes Dansk Herniedatabase, som i 2012 blev konstateret at have dannet basis for ny viden
om perioperative faktorers påvirkning af indlæggelsestid, recidivrate, genindlæggelsesfrekvens, kroniske smerter mm (Ugeskr Læger
2012;174(42)).
Ændringer i behandlingsstruktur/organisation af behandling
• DECV (Esophagus-, Gastroesophageal overgangscancer og Ventrikel-cancer): Med henblik på at få den mest kvalificerede
udredning og faglige vurdering af behandlingsmuligheder anbefales henvisning til center med landsdelsfunktion. Andelen er steget
betydeligt fra 73 % i 2010 til 100 % i 2014. Dermed vurderes i praksis alle patienter nu på et center med landsdelsfunktion
• Dansk Apopleksiregister: Databasen stillede ved oprettelse i 2003 som mål, at mindst 90 % af patienter skulle i kontakt med
specialafdelingen inden for 2. indlæggelsesdøgn. I 2014 kom 96 % af patienterne i kontakt med en specialafdeling. Denne procentdel
var i 2003 75 %, Her er altså sket en fuldstændig omlægning af patientbehandlingen.
Effekt?
Vi ved alle; Grisen bliver ikke fed af at blive vejet 3 gange dagligt (Krevi evaluering 2010)
MEN kliniske databaser er mere end databaser!
Fortolkning
09.01.09Cheflæge Paul Bartels
Databaserne er karakteriseret ved:
 Forankring i de fagprofessionelle miljøer, der definerer
RELEVANT indhold baseret på klinisk evidens
 Fagprofessionelt definerede fortolkningsrammer
 Kobling til landsdækkende kliniske retningslinier
 Avanceret fagligt-teknisk metodegrundlag
 Stor ledelsesmæssig opbakning og opfølgning på resultater
 Stort potentiale for forskningsanvendelse
Avanceret fagligt-teknisk metodegrundlag
Safer Clinical Systems, Evaluation findings 2014
 The challenges involved in producing high-quality measurement
plans were so pervasive across the sites that they point to a
systemic problem. Measurement is a highly technical task requiring
a degree of expertise and experience that is rare in the NHS
Faglig Kvalitetsudvikling
Eksempler 2
Improvement cycle - FASTFOOD
Quality improvement
Data transmission
real time
Clinical activities
Clinical registry
real or virtual
Capture of relevant data or
direct reporting by
responsible clinicians
Faglig kvalitetsudvikling
…men stærkt islæt af ledelsesindsats
Akut Apopleksi: Det kræver ledelse at få 24-7 dækning af
rehabilitering og CT-scannerkapacitet
Procentdelen af patienter, der modtager den komplette
behandlingspakke
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Lungecancer – diagnostisk delay, Topledelsen leder!
Danske Regioners formand udtaler, at
kræft skal behandles som akut sygdom
Forskningsbaseret QI – SLOW COOKING
Computerized
data reporting
by responsible
clinicians at
clinical
departments
Data transmission
Data analyses
by clinical
epidemiologists
Clinical registries/
National Patient Registry
Clinical activities and
data registration
Weekly/Monthly/quarterly
feedback to all clinical
departments
Feedback of risk adjusted data
once a year
Action Plan:
Quality
improvement
Public release
Management activation
Regional clinical
audit
National clinical audit
Trend - 1 års overlevelse, lungekræft
Source: annual report 2012, the Danish Lung Cancer Registry/Group (www.lungecancer.dk)
Og strukturændringerne
 Alle apopleksipatienter på apopleksiafsnit
 Hjertesvigtklinikker
 Koncentrering af kræftbehandling…
Forskningstilgang – Kvalitetsudvikling: whatever…