Ansøgning om refusion fra GLS-A-Barseludligning
Virksomhedsoplysninger:
Medlemsnr.:
Tlf.nr.:
Navn:
Se.nr.:
Adresse:
Kontaktperson:
Postnr. & by:
E-mail:
Pengeinstitut:
Reg.nr.
Konto nr.:
Oplysninger om den ansatte:
Fuldtid:
Antal timer
Navn:
Deltid:
Man.
Tirs.
Ons.
Tor.
Fre.
Lør.
Søn.
Fødselsdato:
Barnets fødselsdato:
Ansættelsesdato:
Hvis der er tale om flere ansættelsesperioder inden for de seneste 24 mdr., oplys venligst perioderne:
Fra:
Til:
Fra:
Til:
Fra:
Til:
Orlovstype:
Moderen:
Graviditetsorlov (max 4 uger):
Fra:
Til:
Barselsorlov (14 uger):
Fra:
Forældreorlov
(Reserveret moderen
- op til 4 uger):
Til:
Fra:
Til:
Orlovstype:
Faderen:
Fædreorlov (max 2 uger):
Fra:
Forældreorlov
(Reserveret faderen
- op til 4 uger):
Til:
Fra:
Til:
Orlovstype:
Moderen eller faderen:
Venligst udfyld orlovsperioderne i de relevante felter.
Forældreorlov
- op til 3 uger
Fra:
Til:
For yderligere oplysninger se f.eks. den gældende overenskomst eller
se pjecen på GLS-A-Barseludligning på www.gls-a.dk
Ja
Er ovennævnte omfattet af en overenskomst?
Hvis ja - hvilken overenskomst - vælg fra liste
Nej
Evt. supplerende
oplysninger:
(F.eks. adoptionsdato)
Refusionsoplysninger:
Udfyldes for timelønnede ansatte:
Udbetalt løn under orlov incl. arbejdsgiverens pensionsbidrag og feriegodtgørelse.
Periode:
=
timer x
kr.
= kr.:
Periode:
=
timer x
kr.
= kr.:
I alt kr.:
Udfyldes for månedslønnede ansatte:
Udbetalt løn under orlov incl. arbejdsgiverens pensionsbidrag, feriegodtgørelse og ferietillæg.
Periode:
=
timer x
kr.
timer x
kr.
= kr.:
I alt kr.:
Periode:
=
= kr.:
Udfyldes for både time- og månedslønnede ansatte:
Virksomheden er berettiget til og har søgt om dagpenge i perioden
Fra:
Til:
(begge dage incl.) svarende til
Kr.:
Frist for ansøgning om refusion i GLS-A Barseludligning
Virksomheden skal søge om refusion senest 8 uger efter at udbetaling af løn under barsel er ophørt. (Orlovsperioder som giver adgang til refusion
fra GLS-A Barseludligning).
Erklærer på tro og love,
- at ovenstående oplysninger er korrekte
- at virksomheden har betalt kontingent til arbejdsgiverforeningen og
bidrag til barseludligning for indeværende periode,
- at virksomheden fortsat er medlem af arbejdsgiverforeningen samt
- anerkender, at GLS-A-Barseludligning har ret til at kontrollere oplysningerne samt indhente oplysninger fra offentlige myndigheder, jf.
barseludligningsloven.
Dato:
Underskrift:
GLS-A-Barseludligning
Agro Food Park 13
8200 Aarhus N
Tlf.: 8740 3400
Fax.: 8740 3434
www.gls-a.dk
E-mail: [email protected]
Udskriv formular