1. No category

Arbejdsgruppen for patientsikkerhed i sektorovergange
Hospitalsenheden Vest
Regionshospitalet Holstebro
Staben ▪ Kvalitet og Udvikling
Lægårdvej 12 N
DK-7500 Holstebro
Tel. +45 7843 8700
[email protected]
www.vest.rm.dk
Dato: 03. dec. 2015
Anna Marie Fink
Mail: [email protected]
Lokaltlf.: +45 7843 8702
Mobil:
+45 3046 3676
Referat af møde i samarbejdsgruppen for patientsikkerhed i sektorovergange
Onsdag den 2. november 2015
Tilstede:
Lene Bjerregaard, Betinna Grønne, Jørgen Refslund, Else Hjortbak, Majbritt Borg, Anna
Magrethe Kamstrup, Sarah Margrethe Elmholdt Svendsen, Henny Færge, Karen Hvass, Aniette
Weibrecht, Anna Marie Fink og Jeanette Henriksen
Gæst: Charlotte Mouritsen
1) Velkomst og præsentation af evt. nye Risikomanagere
Ref: en bordrunde til fordel for Majbritt Borg der er tilbage fra barsel og fra Lemvig
Kommune.
En del afbud grundet afdelings og funktionsledermøde i HEV.
2) Godkendelse af dagsorden og punkter til eventuelt
Ref: Ikke noget
3) Opfølgning fra sidste møde + opfølgning fra mødet i det Det Tværsektorielle
Netværk for utilsigtede hændelser i sektorovergange (TSN) den 16. november
Ref: Fra TSN mødet blev drøftet idéen om at grave sig dybere ned i udfordringer med
udskrivelser. Der var en brainstorm på kommunikation ved udskrivelser, og der blev
udformet områder, som man i formandsskabet vil sikre bliver drøftet i TSN gruppen.
Forslag til indsatser skal drøftes i temagruppen for BPTR
Den regionale årsrapport får vi en skabelon til snarest
Der var drøftelse af om gruppen kunne være mindre, men det er for svært for
kommunerne, at møde for hinanden.
4) Gennemgang og fælles læring af tre tværsektorielle dyberegående analyser,
som er gennemført siden sidste møde i Vestklyngen
•
Patient, der fejlagtigt fik 50 % glucoseinfusion i 3 uger
Ref: kort resume af hændelsen gives.
Læringen:
Side 1/5
Alle har en forpligtigelse til at undre sig og sige stop, hvis noget ser mærkeligt ud. Casen tages med
ud i kommunerne til læring rundt i forskellige fora.
I HEV er etiketterne ikke ens på de to styrker Glucose. Men i kommunerne får de andre infusioner,
og denne gang var etiketterne ens. Det er pga EU udbud og kan ikke bare ændres fordi vi synes det
er en god idé. Man skal læse teksten på etiketten.
I afdelingen er infusionen fjernet fra standardlisten i afsnittet. Så nu skal lægen der ordinerer, finde
den frem i ”hele varekataloget”, hvis den skal ordineres.
Sygeplejerskerne havde ikke administreret det som det var ordineret, hvis de havde det, var
undringen nok kommet over ordinationen, og lægen ville være blevet involveret.
Der er rammeaftaler for kommunerne som embedslægen er involveret i, her må kun gives isotoniske
væsker. Der er ny retningslinje på vej for alle kommuners håndtering af IV behandling.
Den er sat på som orientering i temagruppen BPTR.
Tages med i Medicinhåndteringsgruppen også med fokus på risikofyldte infusioner, ordinationer
man undrer sig over og spørg.
I KIT kontoret spørges om der i MEM også kan anføres styrken i procent på infusionen.
•
Patient der udviklede tryksår under indlæggelse
Ref: Kort resumé gives.
Læringen:
I Ikast-Brande kommune kunne man konstatere, at der mangler en retningslinje for vurdering af
tryksår, den er på vej nu.
Efterlysning af telemedicin, så kommunen kunne have status fra starten, og de fik ikke opmålt
sårene fra starten.
Epikriser med ud lige ved udskrivelsen er på afdelingsledelsen mødet dd. mhp hvordan det kan
komme til at fungere i praksis.
Braden skala bruges også i ”Sikre hænder konceptet. Holstebro, Struer og Lemvig kommune har
også det redskab.
•
Forviklinger ifm. udskrivning og genindlæggelse af patient i i/v antibiotikabehandling med åben
indlæggelse
Ref: Kort resumé gives.
Læringen:
Man kan godt udskrive til længere tids behandling med IV.
Begrebet ”åben indlæggelse” anvendes i forskellige sammenhænge. Spørgsmål om vi kan blive
skarp på hvad adgangen ind i forb med IV behandling, skal hedde?
Kørsel 1 eller 2, hvad er hvad, nu bliver retningslinjen revideret, så det fremgår tydeligere.
Kommunikationen i situationen om patienten, kan værdier sættes på? TOBS er under
implementering i kommunerne. De har sagt ja til at ville bruge den. Alle anvender den samme
Side 2/5
logoritme men uden saturation efter anbefalinger fra Faurskov Kommune. Den er for svært at bruge
som parameter generelt.
Bilag 2 - UTH-analyse Bilag 3 - UTH-analyse Bilag 4 - UTH-analyse
- Fejlordination adm.
- tryksår.pdf
- IV-behandling.pdf
På TSN mødet var også en tværsektoriel analyse, hvor der er læring på tværs.
En pt udskrives med top-kateter. Ikke optimal observation imod indgift og udgift, og
patienten genindlægges og afgår ved døden pga. stop af urinproduktion.
Her handlede problematikken også om begrebet ”åben indlæggelse” samt TOBS og ISBAR.
Der er risiko for patienter der pleje og behandles i andre afsnit end specialafsnittet grundet
overbelægning, ikke får en tilstrækkelig og optimal plan med ud i udskrivningsrapporten.
F.eks. en ØNH patient i medicinsk regi.
En regional retningslinje er på vej ud i høring vedr aftaler for ”åbne indlæggelser”- give
jeres kommentarer med disse dilemmaer i mente.
Der kommer også noget på akutområdet en ensretning af hvad der kan tilbydes i de
forskellige kommuner.
Alle cases forventes at blive drøftet i de forskellige temagrupper
Casen fra AUH vedlægges.
Tryksår
Et specifikt område i den ene analyse var at undersøge sammenhæng og
anvendelsespraksis i de to screeningsredskaber der anvendes hhv.i hospital og
primærsektor. Hver kommune bedes til mødet medbringe / gøre rede for deres nuværende
praksis. HEV retningslinjen vedlagt i link (højreklik på teksten herunder for hver
retningslinje)
• 2.30.3.1 Screening ift. trykskader , HEV
• 2.30.3.4 Efter udskrivelse fra hospital - anvendelse af trykskade forebyggende madras
til behandling af trykskade
• 2.30.3.2 Trykskadeforebyggelse og -behandling, HEV
Indstilling
Det indstilles at samarbejdsgruppen drøfter de screeningsredskaber der anvendes i de
enkelte kommuner og i HEV og hvordan der monitoreres på området
Ref:
Runde ved kommunerne:
Ikast- Brande skal i gang med noget. Et plejecenter screener. Der er i forbindelse med en
opgave fortaget en undersøgelse af status på tryksårsområdet som viste at der er flere
tryksår end først antaget..
Holstebro anvender materialerne der ligger i Kvali-care. Der laves status en gang om året.
Struer og Lemvig har det samme system. Her er Braden skalaen med, men er endnu bare
en vejledning og skal nu laves om til instruks. Alle borgere skal risikovurderes, men det er
ikke anført, hvad ordet risikovurdering betyde..
Struer: Vi må om igen, og skal have det hele ind i vores dokumentationssystem Avaleo.
Lemvig skal som Struer i gang med mere indsats. De har et måleapparat, der kan måle på
borgerens risiko i siddende stilling.
Kommunerne bruger e-læring. Hospitalerne arbejde på sagen. Charlotte forfølger sagen.
Side 3/5
Ortopædkirurgisk og Medicinsk afdeling: Vi screener og ved oppegående patienter
blev mulighed for at afvente til evt. forværring.Det hjælper godt med ildsjæle på området
som kan hanke op i praksis.
Stadig svært at få screening og dokumentation til at hænge sammen.
Der er arbejdet meget med screeningen i HEV, men det er svært at få patienten med i
processen.
Vurdering af risikofaktorer ved indlæggelsen kan være svært, og huske at få re-screenet.
Alle er enige om at lave aftale om at få alle tryksår rapporteret som UTHér. Det vil give
anledning til at hanke op i praksis og kikke på de rutiner der er rundt omkring.
Risikomanagerne orienterer hver især i eget system via respektive kanaler.
Konklusion:
• Arbejde i gruppen her med hvordan der risikovurderes, tænk i tværsektorielle
relationer, så vi kan forstå hinandens vurderinger.
• Indrapporter til os selv og på tværs af sektorer.
• Charlotte forfølger mulighederne for e-læring i HEV med inspiration fra Kvalicare
• Aniettes materiale fra Struer sendes med referatet ud.
5) Orientering og Opsummering af emner/temaer som Samarbejdsgruppen med
fordel kan tage sig af:
Ref:
Ved sidste møde i arbejdsgruppen for patientsikkerhed i sektorovergange, blev nedsat en gruppe
bestående af risikomanagere fra Struer og Ringkøbing-Skjern Kommune samt sagsbehandler Anette
Sønderby fra akutafdelingen. Opgaven lød på at beskrive på anden vis end via UTH-området, hvilke
udfordringer der ligger i samarbejdet, ved at afdække hvad personalet i akutafdelingen oplevede af
kontakter/efterspørgsler til/fra kommunen og modsat rettede fra kommunernes side.
Pba af det materiale skulle gruppen arbejde videre med idéer til indsatser (gerne lavthængende frugter,
der kunne løses så vi hurtigt kunne se resultater)
Anette havde meget genialt vendt udfordringen rundt og spurgt personalet i akutafdelingen, hvad de
synes der fungerede godt i samarbejdet om patientens forløb. På mødet blev besluttet at Aniette og
Margrethe spørger på samme vis hjemme hos sig selv.
Slagplanen på mødet blev:
•
•
•
Anitte indkalder i uge 1 til et møde mellem Anna Marie, Else/Gunna og Anette mhp.
kvalificering af hendes skriv, så det sikres at akutafdelingens kommentarer er dækkene
for hele HEV. Desuden skal ved mødet sikres overblik over, hvor der er indsatser i gang
i HEV/Vestklyngen, som kan bidrage til patientsikkerhedsarbejdet, og som skal med i
idékataloget.
Aniette indkalder til møde d. ½ kl. 9-11 i Staben 3, som formøde til d. 14/3.(lokale er
booket)
14/3 ved næste møde i patientsikkerhedsgruppen fremlægges idékataloget til
kvalificering og prioritering i forhold til hvem kan bidrage til løsning, og hvilke fora skal
have bolden videre frem?
Gruppen drøftede desuden et kompetenceudviklings modul fra Kompetencecentret i Århus ”
Tværsektorielt modul om patientforløb” (se mere på Plan2 learn:
https://rm.plan2learn.dk/KursusValg.aspx?id=2904)
Side 4/5
Patientsikkerhedsgruppen synes også at vi skal overveje at bruge denne uddannelse til
noget i Vestklyngen. Hvis muligt få dem herud til en større flok medarbejdere.
En pjece er udformet- er i e-dok, om hvordan det kan gavne at besøge hinanden for at
afdække den manglende viden om hinandens verdner. Se i E-dok
4.2.30.3 Guide til besøg på tværs, Vestklyngen
Brug www.sundhedsaftaler.rm.dk til at se, hvad der sker indenfor de områder, vi arbejder
med. Tjek i hvert fald i forbindelse med tværsektorielle analyser og iforb med dagsorden.
(direkte link til temagruppens referater:
http://www.sundhedsaftalen.rm.dk/modefora/administrative-udvalg/temagrupper/ )
6) Orientering
Ref:
Møde med praksiskoordinator og Jens Friis Bak samt Lene Bjerregaard og Anna Marie om
håndtering af prøvesvar på tværs af sektorer.
7) Evt.
Ref:
Patient ID retningslinjen er færdig. Vi hører gerne hvis det ikke fungerer.
8) Næste møde 14. marts 2015.
9) Evaluering af mødet
Godt
- og godt at huske at få casene med i til de forskellige temagruppers møder.
Venlig hilsen
Kvalitet og Udvikling
Side 5/5
Resultat skabende kompetenceudvikling
KvaliCare sikrer kliniske og økonomiske resultater for danske
kommuner……
…. gennem kompetenceudvikling af sundhedsmedarbejdere
….understøttet af løbende effektmålinger og handlingsplaner
for personalet
1
TID
MEDICIN
FEJL
INDLÆGGELSE
FALD
TID
Tid/ressourcer
til andre
opgaver
Visionen
-
Konceptet understøtter indsatser i kommunen
og sikrer mere kvalitet for de samme penge
MEDICIN
FEJL
INDLÆGGELSE
FALD
SÅR
• Dokumenteret effekt/25% reduktion i antal sår.
SÅR
SÅR
2
Handlingsplan for personalet
Uddannelse
Øvrige indsatsområder
E-læring
KvaliCare
kompetenceudvikling
- mere end e-læring
Læringsaktiviteter
Kliniske resultater
Ressourceforbrug
Effektmålinger
Mobilt opslagsværk
Erfaren assistance til
implementering
Løbende support og
problemløsning
Projektledelse og support
LMS
Learning Management System
4
5
Handlingsplan for personalet – KC/NY VERSION 2015
6
Tryksår/Læring – SPL/SSA – 2014
aktiviteter mellem baseline og effektmåling år 1
7
Tryksår – SPL/SSA – aktivitet fordelt på
læringsprofil 2014
8
Tryksår/Læring – SSH – 2014
aktiviteter mellem baseline og effektmåling år 1
9
Tryksår/Læring – SSH – 2014 – fordelt på
læringsprofil
10
Resultater baseline –
og år 1
11
Tryksår - Læringsaktivitet – SSH - 2015
12
Tryksår – læringsaktivitet SSH 2015
fordelt på læringsprofiler
13
Tryksår - Læringsaktivitet SPL/SSA - 2015
14
Tryksår – læringsaktivitet spl/SSA-2015, læringsprofil
15
Tryksår – SPL/
samlet aktivitet fra start til 30.10.15
16
Tryksår - Effektmåling ultimo 2015
17
Hvor er tryksåret opstået – hvor er det placeret
18
Hvor er tryksåret opstået – hvor er det placeret
Tryksåret opstået hvor
Sår opstået
Tryksårets placering
Plejehjem
Liggende
Ankelkno,
Liggende
Hæl (tuber calcaneii)
Siddende
Korsben (os saccrum)
Siddende
Sædeben (os ischii).
Andet
Andre steder
Siddende
Sædeben (os ischii).
Siddende
Haleben (os coccygis)
Liggende
Skulderblad (scapula)
Ved ikke
Hæl (tuber calcaneii)
Hjemmet UDEN hjemmepleje
Liggende
Korsben (os saccrum)
Andet
Andet
Andre steder
Hjemmet MED hjemmepleje
19
Resume 2015
Akut postoperativt nyresvigt – uklar årsag og forsinket behandling
Analyseform: Patientsikkerhedsaudit
Hændelsestype: Behandling og pleje
Hændelsesforløbet
Ældre patient opereres for rectum cancer. Patienten har diabetes og er i behandling med insulin
og metformin. Patienten har efter operationen besværet vandladning og får anlagt et
topkateter. På grund af peroperativ læsion af vaginas bagvæg får patienten også anlagt et
vaginalt dræn. Patienten udskrives til hjemmet med både topkateter og vaginalt dræn. Ved
udskrivelsen er nyretallene normale. Patienten har de efterføglende dage aftagende
urinproduktion og hjemmesygeplejen har telefonisk kontakt med flere sundhedsfaglige personer
både i hjemmesygeplejen, egen læge og på afdelingen på hospitalet vedr. patientens
vandladningsproblemer. Patienten bliver genindlagt, da hun er tiltagende almen dårlig og ”ikke
kan tage vare på sig selv”. Nyretallene er da svært forhøjede og urinproduktionen er meget
sparsom. På trods af intravenøs væske og diuretica, får patienten ikke diurese. Pt udvikler
uræmi og svær metabolisk acidose, overflyttes til intensiv afdeling, hvor der opstartes akut
dialyse. Få minutter efter dialysestart får pt. kramper, bradycardi og hjertestop. Efter forgæves
forsøg på livreddende behandling, dør patienten.
Identificerede sikkerhedsproblemer
• Væsentlige informationer om patienten blev ikke videregivet til hjemmesygeplejen,
herunder:
o at patienten havde en åben indlæggelse på afdelingen
o årsagen til at patienten havde et topkateter
•
Borgeren blev genindlagt for sent, da der ikke var aftalt klare behandlingsmål for de tiltag,
der blev sat iværk i hjemmet, herunder:
o Ingen registrering af væskeind- og udgift
o Urinen blev ikke undersøgt for infektion trods kliniske tegn
o Pt. lå for længe i hjemmet med sparsom urinproduktion
o Der var ikke klare mål om minimums-diurese og reaktion på manglende diurese
o Uklart om egen læge/vagtlæge var klar over tilstanden med oliguri, denne kunne have
taget væsketal, nyretal og infektionstal
•
For sen behandling af patientens akut påvirkede nyrefunktion
o Ingen instruks isengeafsnittet for behandling af patienter med akut nyresvigt
o Der blev handlet flere gange på stigende nyretal, men ikke aftalt
behandlingsmål/deadline og konsekvenser, hvis diuresen ikke kom i gang
o Der blev ikke søgt råd og vejledning hos andre specialister
o Patienten pauserede ikke med metformin trods forhøjet nyretal
Overordnende tiltag i handleplanen til forbedring af patientsikkerheden
1. Udskrivelsesrapporten suppleres med de vigtigste observationspunkter fra standardtekst i
udskrivelsessamtalen, herunder åben indlæggelse samt de vigtigste pleje- og
behandlingsproblemer.
2. Implementering af Tidlig Opsporing af Begyndende Sygdom (TOBS) i hjemmesygeplejen
med fokus på systematisk observation, dokumentation og behandlingsmål.
3. Implementering af ISBAR i hjemmesygeplejen.
4. Casebaseret drøftelse på sygeplejefaglige møder med fokus på klare behandlingsmål, når
flere sektorer er involveret, og der kommunikeres med forskellige sundhedspersoner.
5. Fokus på patientens generelle tilstand samt særlig vægt på de særlige pleje- og
behandlingsopgaver i telefonkonsultationen om patienten efter udskrivelsen.
6. Afdelingsinstruks udarbejdes til patienter med akut nyresvigt.
1