1. No category

Encephalitis
Strategidokument
Senest revideret d.15.02.2015
Forfattere: Sara Lyngby Skovbølling og Claudia Pleger
Referenter: Sigurdur Skarphedinsson og Helle Hvilsted Nielsen
Godkender: Henrik Boye Jensen, redaktionsgruppe B
Formål
Dokumentet har til formål at fremme diagnostik og behandling af infektiøs encephalitis
Forkortelser
ADEM: Acute disseminated encephalomyelitis
CMV: Cytomegalovirus
CSF: Cerebrospinal fluid
EBV: Epstein Barr virus
HSV-1: Herpes simplex type 1
HSV-2: Herpes simplex type 2
NRS: Nakke-rygstivhed
TB: Tuberkulose
TBE: Tick born encephalitis
VZV: Varizella-zoster virus
Baggrund
Encephalitis opdeles traditionelt i infektiøst betingede og ikke-infektiøst betingede med en
gråzone bestående af diverse postinfektiøse tilstande. Generelt referer
termen encephalitis dog i praksis primært til de virale infektioner.
Kernen i syndromet encephalitis er en parenkymatøs CNS-affektion med akut til subakut
indsættende febrilia, bevidsthedssvækkelse (krampeanfald, delirium, konfusion, coma),
ataksi og/eller myoklonus. Ligeledes kan fokale symptomer som afasi, hemiparese,
nystagmus, kranienerveaffektion og babinskis tegn være tilstede. Dette kan evt. ledsages
af tegn på meningeal involvering – f.eks. nakkerygstivhed (NRS) og hovedpine.
Ætiologierne til encephalitis er utallige og skyldes langt overvejende virus omend det
diagnostiske spektrum også inkluderer bakterier, svampe og parasitter. Patienter med
Udarbejdet af Dansk Neurologisk Selskab – www.neuro.dk
s. 1/ 5
kongenitte eller erhvervede immundefekter er i øget risiko for infektioner - inklusiv mere
sjældne opportunistiske agens. Desværre forbliver ætiologien ofte ukendt hos patienter
med og uden immundefekt trods ekstensiv udredning.
Alle patienter med begrundet mistanke om encephalitis (klinisk præsentation, abnorm
spinalvæske og billeddiagnostiske fund) skal opstartes i empirisk aciclovir i afventen på
dyrkningssvar og videre udredning.
Udredning og behandling af infektioner i CNS varetages efter specialeplanen af
infektionsmedicin. Ved påvist eller mistænkt neuroinfektion hos patient indlagt i andre
afdelinger bør der konfereres med regional specialafdeling i infektionsmedicin.
Vira
Den hyppigste årsag til encephalitis herhjemme er herpes simplex type 1(HSV-1).
Herudover ses tilfælde med HSV-2, varicella zoster virus (VZV) og enterovirus (coxsackie,
echo, polio). Yderligere er der risiko for infektion med tick-borne encephalitis virus (TBE)
efter flåtbid på Bornholm og dele af Sjælland.
Afhængig af patientens vaccinationsstatus (inkl. MFR-vaccine), årstid, immundefekt og
rejseanamnese kan andre vira overvejes (morbili, parotitis, influenza, HIV, HHV-6, CMV,
EBV, JC-virus, japansk encephalitis virus, West Nile virus, Toscana virus, rabies).

HSV-1:
HSV-1 er den hyppigste årsag til encephalitis med en anslået incidens på 2,2/1.000.000
indbyggere per år i Sverige (1).
Aldersdistributionen er bifasisk og afficerer primært individer fra 5-30 år og igen efter 50
årsalderen. Der er ingen sæsonmæssig eller geografisk variation.
Symptomer
Herpes simplex encephalitis debuterer ofte med 1-3 dage med influenzalignende
symptomer. Herefter ses tiltagende parenkymatøs CNS affektion med højfebrilia,
progredierende hovedpine, lysskyhed, konfusion, adfærds- og bevidsthedspåvirkning og
epileptiske anfald. Endvidere kan hemiparese og afasi ses. NRS er ofte ikke så udtalt eller
manglende.
Patogenese
Cerebrum inficeres sandsynligvis ved direkte migration fra sensoriske trigeminus ganglion
Udarbejdet af Dansk Neurologisk Selskab – www.neuro.dk
s. 2/ 5
eller ved invasion via fila olfactoria ved reaktivering af virus og sjældnere ved primær
infektion. En eventuel hæmatogen spredning er uafklaret. Der er ikke fundet association til
samtidig eller tidligere herpes labialis.
Patologi
HSV-1 viser sig som en fokal encephalitis med prædilektion for de inferomediale dele af
temporal og frontallapperne - først unilateralt, sidenhen evt. bilateralt. Der indtræder en
udtalt immunologisk medieret vævsskade med ødem, petekkiale blødninger og
nekrosedannelse.
Diagnose
- MR-skanning af cerebrum vil efter 3-4 dage efter symptomdebut vise fokale
forandringer med ødem, petekkial blødning, nekrose og kontrastopladning sv. t den
karakteristiske lokalisation i temporal og frontallapper, mesialt og inferiort.
- Lumbalpunktur: Cerebrospinal væske (CSF) findes næsten altid abnorm med
mononukleær pleocytose, let forhøjet protein og forhøjet intrakranielt tryk. CSF
undersøges for både HSV DNA ved PCR og specifikt intratekalt IgG produktion ved
symptomvarighed over 2 uger, idet pcr-undersøgelse i disse tilfælde kan have begrænset
sensitivitet.
- EEG fremstår ofte med abnorm lavfrekvent aktivitet, som tiltager inden for de første 1-2
uger og giver et karakteristisk billede med periodiske komplekser.
Behandling/opfølgning
IV aciclovir (10mg/kg x 3 dagl. i 14 dage).
Behandling iværksættes akut ved alle tilfælde af encephalitis indtil udredningen kan beeller afkræfte herpes-encephalitis. Der er ikke påvist gavnlig effekt af adjuverende
steroidbehandling. Efterfølgende neurorehabilitering er ofte nødvendig.
Prognose
Prognosen afhænger af tidlig medicinsk behandling, alder og graden af
bevidsthedssvækkelse på behandlingstidpunktet. Mortaliteten er ubehandlet 60-80%,
mens behandling med aciclovir reducerer mortaliteten til 30% (2). Halvdelen af
overlevende får trods behandling sequelae ifa. amnestisk og kognitiv dysfunktion, afasi,
hemiparese eller epilepsi.
Udarbejdet af Dansk Neurologisk Selskab – www.neuro.dk
s. 3/ 5
Hos få procent forekommer recidiv eller sen immunologisk medieret genopblussen af
inflammationen.
Bakterier
Udover de gængse bakterier associeret med meningitis (Streptococcus pneumoniae,
Neisseria meningitidis, Staphylococcus aureus, Gram-negative stave) kan
også Mykobakterium tuberculosis, Mycoplasma pneumoniae og Listeria
monocytogenes forårsage meningoencephalitis - om end meningitis også her er den
hyppigste præsentation.
Meningoencephalitis ved L. monocytogenes ses typisk hos immunsupprimerede og
neonatale og kan karakteristisk tage form som en rhombencephalitis med affektion af
hjernestammen. Dette kan manifestere sig med udtalt krampetendens og asymmetriske
kranienervepareser, cerebellar dysfunktion og hemi/quadriparese.
Spinalvæsken kan ses med variabel pleocytose (initielt polymorfkernede celler) eller sågar
være helt normal ved svært immunsupprimerede patienter. MR-C kan vise
hjernestammeaffektion. Prognosen er overordnet god, men ofte fatal ved konkurrerende
morbiditet.
Svampe
Svampeinfektion med affektion af CNS er sjælden og manifesterer sig oftest som
meningitis eller meningoencephalitis.
Ætiologierne inkluderer candidiasis, aspergillose og cryptococcose.
Fungal CNS infektion ses hyppigst som en opportunistisk infektion i association med
immunosuppression, diabetes mellitus, maligne sygdomme eller som nosokomiel infektion.
Typisk vil forløbet bestå af en systemisk infektion med sekundær involvering af CNS.
Diagnosen hviler på klinisk mistanke om 1) svampeinfektion andetsteds i kroppen eller 2)
klinisk mistanke om subakut meningeal eller multifokal encephalitis.
Parasitter
Parasitær encephalitis kan overvejes ved immundefekt, eller hvis der foreligger en oplagt
eksposition. Relevante parasitter i Danmark
inkluderer toxoplasmose og neurocysticercosis.
Udarbejdet af Dansk Neurologisk Selskab – www.neuro.dk
s. 4/ 5
Ikke-infektiøse differentialdiagnoser
Autoimmun medieret encephalitis, ADEM (akut dissemineret encephalomyelit, ofte
postinfektiøs), malignitet (tumor cerebri, CNS lymfom), PRES, neurosarcoidose,
kollagenoser, metabolisk påvirkning (lever- og nyresvigt), toxiner, medikamina, nonkonvulsivt status epilepticus, cerebrovaskulære årsager.
Henvisninger
1. Hjalmarsson A, Blomqvist P, Sköldenberg B: Herpes simplex encephalitis in Sweden,
1990-2001: incidence, morbidity, and mortality. Clin Infect Dis. 2007;45(7):875.
2. SSI.
3. Ropper A, Samuels M: Viral infektions of the nervous system, chronic meningitis and
prion diseases, chapter 33 in Adams and Victor's: Principles of Neurology 8th, 2005.
4. Sejvar J. Neuroepidemiology and the epidemiology of viral infections of the nervous
system. Hanb clin Neurol. 2014;123:67-87.
5. Tunkel AR et al.: The mangement of encephalitis: Clinical practice guidelines by the
Infectious Disease Society of America. infect. Dis. 47:303, 2008 Aug.
6. Tunkel AR, Scheld WM: Central nervous system infection in the immunocompromised
host, in Rubin RH, Young LS (eds): Clinical approach to infection in the compromised host,
4th edl New York, Kluwer Academic/Plenum, 2002.
7. Granerod J et al. Challenge of the unknown. A systematic review of acute encephalitis
in non-outbreak situations. Neurology 75:924, 2010 sep.
8. Johnson RP, Gluckman SJ. Viral encephalitis in adults. UpToDate, January 21, 2015.
9. Whitley RJ: Viral encephalitis. N Engl J Med 1990; 323: 242-50.
10. Robyn S Klein. Herpes simplex virus type 1 encephalitis. UpToDate, January 21, 2015.
11. Tyler KL, Martin JB: Infectious Diseases of the Nervous System. Philadelphia, Davis,
1993.
Udarbejdet af Dansk Neurologisk Selskab – www.neuro.dk
s. 5/ 5