1. No category

9.15 Årgang 82 Pust
www.fysioterapeuten.no
Del 2
Eblad
Tema: Fysioterapi i rehabilitering
Fysioterapeutens fagutgivelser:
PSYKISK HELSE er temaet for 2016
Neste år kommer Fysioterapeutens fagutgivelse i april – nr. 4/2016.
Vi inviterer dere herved til å bidra – med vitenskapelige artikler, essays, kommentarer, kronikker
og norske sammendrag fra pågående studier og fra artikler som er publisert internasjonalt.
Til denne fagutgivelsen gjelder følgende frister:
n Vitenskapelige artikler sendes inn til vurdering innen 15. februar 2016.
n Fagkronikker, kommentarer, fagessays, kasusrapporter og norske sammendrag av egne
vitenskapelige artikler/pågående studier må være redaksjonen i hende senest 1. mars.
Veileder for alle nevnte sjangre finner dere på våre nettsider, www.fysioterapeuten.no.
For spørsmål, kontakt fagredaktør på epost [email protected].
Alle bidrag til utgivelsen sendes til samme epostadresse.
Redaksjonen ser frem til
mange gode bidrag til en ny og
spennende fagutgivelse!
innhold
Mindre anstrengende å gå med
ortose enn uten. Side 25
6
BALANSETRENING Bedring av
balanse hos eldre er et langtidsprosjekt.
5
20
AVERT Det har lenge vært antatt at hyppig og tidlig mobilisering ut av seng er gunstig etter akutt hjerneslag.
AVERT rokker ved denne sannheten.
ORTOSE Ny kunnskap om hvordan
emg.-aktivitet i m.tibialis anterior
påvirkes ved bruk av ankelortose.
Tema: Fysioterapi i rehabilitering
LEDER
ARTIKLER
4 Kunnskapsbasert rehabilitering
SAMMENDRAG
6 Kan balanse hos eldre påvirkes av et tre ukers opphold
på rehabiliteringssenter: En
randomisert kontrollert klinisk
studie (Jarret G et al.)
Norsk sammendrag fra internasjonal publikasjon.
Bidragsyter: Askim T (5).
16 Nærhedsetikkens vitale
betydninger for fysioterapeutisk praksis (Olesen J)
20 Hvordan påvirkes muskelaktiviteten ved bruk av
ankelortose i tidlig fase etter
hjerneslag (Hagstrøm N et al.)
Del 2
Eblad
http://fysioterapeuten-eblad.no
FYSIOTERAPEUTEN 9/15 – DEL 2 – EBLAD
3
LEDER
Kunnskapsbasert
rehabilitering
fysioterapeuten
Stensberggt. 27
P.B. 2704 St. Hanshaugen, 0131 Oslo.
Tlf. 22 93 30 50.
E-post: [email protected]
www.fysioterapeuten.no
«TIDSAVGRENSEDE, PLANLAGTE PROSESSER med klare mål og virkemidler, hvor fle-
re aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til brukerens egen innsats for å oppnå
best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet».
Dette er habilitering og rehabilitering, ifølge St.meld. 21, 1998-99. Definisjonen gjelder
den dag i dag. For vår del legger vi til: Ingen rehabilitering uten fysioterapeuter. Og vice
versa.
Derfor valgte Fysioterapeuten rehabilitering som tema for fagutgivelsen i 2015. Og responsen fra de store fagmiljøene lot ikke vente på seg. Antallet originalartikler, kronikker
og sammendrag er høyere enn noen gang. Enkelte studier har allerede vakt oppsikt. Jeg
kan nevne Torunn Askims kronikk, der hun omtaler AVERT-studien, som rokker ved
noe av det fundamentale innen rehabilitering etter slag.
Fag og politikk bør selvsagt gå hånd i hånd. Både Norsk Fysioterapeutforbund og Norsk
Revmatikerforbund er inne på dette i sine kommentarer. Fysioterapeuten har tidligere
satt søkelys på både samhandlingsreformen og hverdagsrehabilitering. Dette er reformer
og tiltak med gode intensjoner, men som har sine svakheter.
«Samhandlingen fungerte bedre før Samhandlingsreformen» leser vi i Fysioterapeuten
8/2015. Hverdagsrehabilitering har også fått sylskarp kritikk fra politikere, brukere og
helsepersonell som påpeker store variasjoner i behandlingstilbud ut fra kommunal tilhørighet. Riksrevisjonen gikk i 2012 ut med krass kritikk mot rehabiliterings-Norge, der de
blant annet konkluderer med at «samarbeidet på tvers av nivåer i helsevesenet er mangelfullt», og «at det er lite systematikk i dokumentasjon av og kunnskap om nytten av rehabilitering over tid». Les mer om dette i kronikken til Mari Klokkerud og medarbeidere.
Ingen rehabilitering uten fysioterapeuter. Og
vice versa.
Også i år har vi valgt å presentere noen av artiklene i
kortversjon i papirutgaven, med en tydelig henvisning til
online fulltekstartikkel i årets nyhet; et eget eblad-bilag.
Dels fordi vi ønsker å fronte Fysioterapeuten digitalt,
og dels fordi økonomien styrer hvor mange sider det er
mulig for oss å produsere. Vi håper at du som leser aktivt går inn på vår hjemmeside for å få med deg all den
kunnskapen vi deler med deg nå i oktober!
For at vi skal kunne slå i bordet med så sikker kunnskap
som mulig, må rehabiliteringstiltak studeres, evalueres
og gjøres tilgjengelig. De må i enda større grad kunnskapsbaseres. Her er Fysioterapeutens bidrag i 2015.
Jeg ønsker alle god lesing!
Takk til Fysiofondet, som støtter denne fagutgivelsen økonomisk.
4
FYSIOTERAPEUTEN 9/15 – DEL 2 – EBLAD
Redaktør
Dagrun Lindvåg
tlf. 976 71 248
[email protected]
Fagredaktør
MSc fysioterapeut
John Henry Strupstad
tlf. 926 24 206
[email protected]
Layout
Kirsten Stiansen
tlf. 413 18 188
[email protected]
UTGIVER
Norsk Fysioterapeutforbund
FYSIOTERAPEUTENs FORMÅL
Tidsskriftet skal gjennom en saklig og fri
informasjons- og opinionsformidling bidra
til at fysioterapifaget utvikler seg i samsvar
med samfunnets og befolkningens behov.
Tidsskriftet skal belyse fysioterapifaglige,
fag- og organisasjonspolitiske, utdanningspolitiske og helse- og sosialpolitiske forhold.
(Paragraf 16.2 i NFFs lover).
Fysioterapeuten redigeres etter Vær
varsom-plakaten og Redaktørplakaten
Fysioterapeuten nr. 9.2015/82
Redaksjonen avsluttet: 19. oktober 2015
ISSN 0016-3384 (trykt utgave)
ISSN 0807-9277 (online)
Forside: Colourbox.com
Foto uten byline: Colourbox.com
SAMMENDRAG FAG
Effekt og sikkerhet ved mobilisering ut av seng innen 24 timer
etter akutt hjerneslag: En randomisert kontrollert studie (AVERT)
Skrevet av Torunn Askim, fysioterapeut/PhD,
Forsker ved Institutt for nevromedisin, Det
medisinske fakultet, NTNU og Førsteamanuensis ved Program for fysioterapeututdanning,
Institutt for helse og sosialfag, Fakultet for
helse og sosialvitenskap, HiST.
BAKGRUNN: Både nasjonale og internasjo-
nale retningslinjer anbefaler tidlig mobilisering ut av seng etter hjerneslag. Det biologiske rasjonale for tidlig mobilisering er basert
på tre hovedargumenter; 1) at sengeleie har
en negativ påvirkning på det hjerte-kar og
muskel- skjelettsystemet, 2) at sengeleie øker
risikoen for immobiliseringsrelaterte komplikasjoner og 3) at det optimale tidsvinduet
for hjernens plastisitet er i tidlig fase etter
slaget. På den andre siden er det også forskning som viser at tidlig mobilisering kan
medføre redusert blodsirkulasjon til hjernen
eller økt blodtrykk, noe som kan påvirke utkomme negativt. AVERT fase 2 indikerte
imidlertid at tidlig og hyppig mobilisering
etter slaget er trygt og viste lovende effekt
med tanke på bedre gangfunksjon. For å etterprøve disse resultatene ble det designet en
stor randomisert studie hvor hypotesen var
at tidlig og hyppig mobilisering ville føre til
bedre funksjon og færre komplikasjoner 3
måneder senere.
METODE: Det ble gjennomført en pragmatisk, parallellgruppe, enkeltblindet,
randomisert kontrollert studie ved 56 slagenheter i fem ulike land (Australia, NewZealand, Malaysia, Singapore og Storbritannia). Inklusjonskriteriene var som følger;
alder > 18 år, førstegangs eller gjentatt hjerneslag (infarkt eller blødning), innlagt innen
24 timer etter symptomdebut. De viktigste
eksklusjonskriteriene var; avhengig av hjelp
før slaget, tidlig progresjon av slaget, ustabil
koronar sykdom, komatøs, systolisk blodtrykk under 110 eller over 220 mm. Hg., oksygenmetning under 92 % med oksygentilførsel, hvilepuls under 40 eller over 110 slag
pr minutt, feber over 38,5ºC eller inkludert
i en annen intervensjonsstudie. Studien ble
godkjent av etisk komite ved hvert deltagende sykehus.
Inkluderte pasienter ble blokk-randomi-
sert til en intervensjonsgruppe eller til standard behandling og stratifisert med hensyn
til studiested og alvorlighet av slaget. For å
unngå at informasjon om intervensjonen
smittet over på kontrollgruppen ble gruppetilhørighet og mobiliseringsprotokollen
holdt hemmelig for pasienten og det øvrige
personalet.
Intervensjonsprotokollen inneholdt tre
viktige elementer: 1) første mobilisering
skulle være innen 24 timer etter symptomdebut, 2) fokus på sittende, stående og gående aktivitet, og 3) minst tre ekstra sesjoner
med aktivitet ute av seng pr dag. Opptreningen skulle være oppgavespesifikk med formål om å bedre stående og gående funksjon.
Ved blodtrykksfall på 30 mm. Hg. eller mer
ble mobiliseringen avbrutt. Intervensjonsperioden varte til pasienten ble utskrevet eller maksimalt 14 dager.
Det primære endepunktet var god funksjon (0, 1 eller 2 på modifisert Rankin Scale
(mRS)) ved tre måneder. Sekundært utkomme inkluderte tid til pasienten mestret 50
meter selvstendig gange og andel pasienter
som kan gå uten støtte ved 3 måneder i tillegg til komplikasjoner og død ved tre måneder. En utvalgsstørrelse på 2104 pasienter
var nødvendig for å oppnå 80 % styrke og
for å avdekke en reduksjon i risiko for dårlig
funksjon på 7,1% (p=0,05).
RESULTAT: Fra juli 2006 til oktober 2014
ble 2104 pasienter inkludert og randomisert til intervensjonsgruppen (n=1054) eller
til kontrollgruppen (n=1050). Av disse ble
2083 (99 %) fulgt opp ved 3
måneder. Det var ingen forskjeller mellom gruppene ved
inklusjon.
Median tid til første mobilisering etter symptomdebut
var 18,5 timer i intervensjonsgruppen mot 22,4 timer
i kontrollgruppen (p<0.0001)
mens henholdsvis 98 % og
93 % ble mobilisert innen 48
timer. Tid til første mobilisering ble redusert med 28
minutter pr år i kontrollgruppen. Det var også statistisk
signifikante forskjeller mellom gruppene
med hensyn til hyppighet og tid i aktivitet
ute av seng.
Den primære analysen viste statistisk signifikant bedre funksjon for kontrollgruppen
sammenlignet med intervensjonsgruppen
ved tre måneder, justert for alder og alvorlighet av slaget ved inklusjon. Det var ingen
signifikant forskjell mellom gruppene med
hensyn til andelen som kunne gå uten støtte
ved tre måneder. Det var heller ingen forskjell i forekomsten av komplikasjoner eller
død mellom gruppene. Subgruppeanalysene
viste størst effekt hos pasienter med alvorlig hjerneslag og pasienter med hjerneblødning.
KONKLUSJON: AVERT har vist at det er
mulig å gjennomføre en randomisert kontrollert studie av høy metodisk kvalitet innen
rehabilitering. I motsetning til hypotesen så
viste imidlertid resultatet at mobilisering ut
av seng innen 24 timer etter symptomdebut
førte til en forsinket bedring sammenlignet
med det som i dag er standard mobiliseringsprosedyre. Studien har således vist at
antagelsen om at jo mer jo bedre ikke er riktig. Det er fortsatt behov for mer forskning
for å definere hva som er det optimale tidspunktet og doseringen av mobilisering ut av
seng etter hjerneslag.
Referanse:
Bernhardt J, Langhorne P, Lindley RI, Thrift AG, Ellery F,
Collier J, et al. Efficacy and safety of very early mobilisation within 24 h of stroke onset (AVERT): a randomised
controlled trial. Lancet 2015 Jul 4;386(9988):46-55.
FYSIOTERAPEUTEN 9/15 – DEL 2 - EBLAD
5
fag
VITENSKAPELIG ARTIKKEL
Kan balanse hos eldre påvirkes av et tre
ukers opphold på rehabiliteringssenter?
En randomisert kontrollert klinisk studie
Gilles Jarret, spesialfysioterapeut, Skogli
Helse- og Rehabiliteringssenter AS, Lillehammer. Gilles.jarret@
skogli.no
Jorunn L. Helbostad, professor, Institutt
for nevromedisin, NTNU, Trondheim.
Anders Orpana, fysioterapeut, Skogli
Helse- og Rehabiliteringssenter AS,
Lillehammer.
Denne vitenskapelige originalartikkelen
er fagfellevurdert etter Fysioterapeutens
retningslinjer, og ble akseptert 30.7.2015.
Studien er godkjent av Regional komité for
medisinsk og helsefaglig forskningsetikk
(REK). Ingen interessekonflikter oppgitt.
Innledning
De demografiske forandringer som de industrialiserte land i dag opplever, merkes
først og fremst i form av sterk økning i antall
og andel av eldre og på medfølgende økte
helsekostnader (1). Det er derfor behov for
tiltak som opprettholder funksjon og selvstendighet i hverdagen til eldre personer.
Balanse kan defineres som en persons
evne til å opprettholde kroppens midtpunkt
over understøttelsesflate, i statiske og dynamiske situasjoner (2), og er relevant i utfø6
FYSIOTERAPEUTEN 9/15 – DEL 2 – EBLAD
Sammendrag
n Hensikt: Å undersøke effekten av et ekstra balansetreningsprogram på balanse, fall
og fallskader blant hjemmeboende eldre etter et tre uker langt rehabiliteringsopphold.
n Design: Randomisert, klinisk kontrollert studie med to parallelle grupper i rehabilitering og en gruppe (ikke randomisert) uten rehabilitering.
n Materiale: 174 deltakere over 65 år (gjennomsnitt:73,2; SD: 6,4) delt i en intervensjonsgruppe (IG: n=57) og en kontrollgruppe (KG: n=56). Tredje gruppe: Referansegruppe (RG: n=61).
n Metode: Vi benyttet Falls Efficacy Scale-International (FES-I) som primær resultatvariabel. Deltakerne ble undersøkt ved studiestart (T1), etter tre ukers rehabilitering
(T2), og etter tre (T3) og seks måneder (T4). Timed Up and Go (TUG) og Skjerpet
Romberg ble benyttet ved T1 og T2 for IG og KG. Rehabiliteringsprogrammene til IG
og KG var like (behandlinger, gruppeaktiviteter), men med et ekstra balansetreningsprogram (OTAGO) i gruppe og som egentrening til IG. RG fikk ingen rehabilitering.
n Resultat: Vi fant forbedrede verdier for FES-I og TUG, for IG (p<0,001) og KG
(p=0,029) fra T1 til T2, men ingen signifikant forskjell i endring mellom gruppene
(p=0,47). Det var ingen signifikant gruppeforskjell i antall fall og fallskader, men
signifikant økning i ukentlig mosjon for IG og KG (p=0,027 og 0,002).
n Konklusjon: Et kortvarig rehabiliteringsopphold har positiv innvirkning på aspekter
ved balanse og på mosjonsvaner, men balansetrening gir ingen ekstra gevinst. Siden
bedring av balanse hos eldre er et langtidsprosjekt, bør balansetrening startet på et
rehabiliteringssenter følges opp i kommunen.
n Nøkkelord: Eldre, balanse, trening.
relse av daglige gjøremål.
Mens 13 % av personer mellom 60 og 69
år har nedsatt stående balanse, øker andelen
til 36 % for de over 75 år, og 46 % for de over
85 år (3).
Nedsatt balanse er også en viktig risikofaktor for fall hos eldre (4; 5).
I to metaanalyser, konkluderer Sherrington og medarbeidere (5) og Gillespie og
medarbeidere (4) med at fysisk trening med
vekt på balanse og muskelstyrke reduserer
fall, og at balansetrening er den mest effek-
tive komponenten. Balansetrening knyttet
til hjemmeboende eldre er et område hvor
fysioterapeuter kan spille en viktig rolle (6).
Det har vært gjennomført en del studier
som undersøker effekten av balanse- og
styrketrening som fallforebyggende tiltak
for hjemmeboende eldre, enten i form av
gruppetrening eller hjemmetrening, og som
regel over lengre perioder (gjennomsnittlig
15 uker) (3; 4; 5; 6; 7). Eldre som får opphold på rehabiliteringsinstitusjon kan også
ha balanseproblemer, selv om dette ikke er
Generelle aktiviteter som utfordrer balanse kan gi
like gode resultater som spesifikke balanseøvelser.
den primære årsaken til rehabiliteringsoppholdet. Siden 2009 har flere norske rehabiliteringssentre fått avtale med regionale helseforetak om rehabilitering av hjemmeboende
eldre med kroniske lidelser og funksjonssvikt, med eller uten falltendens.
Det finnes i dag liten kunnskap om effekt
av balansetrening for eldre som har døgnrehabilitering en kort periode på et rehabiliteringssenter.
Hensikten med denne studien var derfor
å undersøke effekter av et ekstra balansetreningsprogram for hjemmeboende eldre som
følger et tre ukers rehabiliteringsopphold,
ved utskriving samt tre og seks måneder etter oppholdet.
Et sekundært mål var å undersøke om
den ekstra balansetreningen reduserte forekomst av fall og skade etter fall, og om mosjonssvanene ble påvirket. Det ble også undersøkt hvorvidt personer som gjennomgår
rehabilitering, med eller uten ekstra balansetrening, bedret sin balanse sammenlignet
med en referansegruppe som ikke gjennomgikk rehabilitering i samme periode.
Hypotesen var at et tre ukers balansetreningsprogram bedrer balanse sammenlignet
med rehabilitering uten ekstra balansetrening.
Materiale og Metode
Sted
Studien ble gjennomført på Skogli Helse- og
Rehabiliteringssenter AS. Skogli er et privat
rehabiliteringssenter som ligger på Lillehammer og har avtale med Helse Sør-Øst
RHF om rehabiliteringstjenester innen spesialisthelsetjenesten.
Deltakere
Målgruppen for studien var hjemmeboende
eldre over 65 år. Over en 71 uker lang periode
fikk 451 personer forespørsel om deltakelse
i studien ved ankomst til Skogli. Personer
med planlagt kirurgisk-/medisinsk intervensjon av større karakter (eks.: proteseoperasjon, kreftmedisinering) i løpet av de
kommende seks måneder var ekskludert fra
å delta. Personer som var blinde, ikke kunne
lese/forstå norsk, og de som rapporterte
«god balanse» ved hjelp av FES-I spørre-
skjema (FES-I under 20
poeng) ble også ekskludert (8).
Design
Vi gjennomførte en
randomisert,
klinisk
kontrollert studie med
to parallelle grupper.
Deltakerne ble randomisert ved ankomst/
studiestart til en intervensjonsgruppe (IG) til
vanlig rehabiliteringsopplegg pluss et ekstra
balansetreningsprogram, eller til en kontrollgruppe (KG) som
fikk vanlig rehabiliteringsopplegg uten ekstra balansetrening.
Randomiseringsprosedyren, som ble utviklet av Enhet for anvendt klinisk forskning
ved det Medisinske
FIGUR 1 Inklusjons- og protokollprosess.
fakultet, NTNU, var
web-basert og inkluderte blokkrandomisering med ulike blokkstørrelser (Blokk 1: daglig gruppetreningstilbud (ikke helger)
65-75 år; Blokk 2: over 75 år). Testerne var veiledet av fysioterapeut eller idrettspedaikke blindet for deltakernes gruppetilhørig- gog, som for eks.: bassengtrim, krakkegym
het. Figur 1 viser flytskjema over deltakerne m.m. (Tabell 1).
i studien.
I tillegg ble det rekruttert en Referansegruppe (RG) ut fra tidligere pasienter på
Kort sagt
Skogli. Disse fikk tilsendt skriftlig invitasjon
om å delta. Denne gruppen var ikke til rehabilitering i studieperioden, og representerer
• Balansetreningsprogrammer startet på
i denne studien hjemmeboende eldre. Dette
et rehabiliteringssenter bør følges opp
muliggjør en sammenlikning mellom hva
i form av egentrening og/eller i komsom skjer med de som er i rehabilitering (IG
munal regi.
og KG), i forhold til hjemmeboende eldre
• Det er like viktig for de eldre at fysiotegenerelt.
rapeuter hjelper til å gjenvinne tilliten
Intervensjon
Både IG og KG gjennomgikk standard rehabilitering på Skogli. Det tre uker lange
opplegget inneholdt behandlinger utført av
helsepersonell (fysioterapeut, lege, ergoterapeut m.m.), ulike helseforedrag, samt et
til egen balanse og beinstyrke, som å
inneha adekvate balanseferdigheter.
• Kan trening på fallteknikk, som del av
allsidig ADL-rehabilitering være mulig
å integrere i et kortvarig opphold på et
rehabiliteringssenter?
FYSIOTERAPEUTEN 9/15 – DEL 2 – EBLAD
7
FAG VITENSKAPELIG ARTIKKEL
TABELL 1 Gruppetreningstilbud for IG og KG.
Antall minutter per seanse
25
Antall seanser i uken
5
Intensitet
BORG skala
11-15
Bassengtrim «light»
25
3
9-12
Krakkegym
30
2
10-14
Stoltrim
25
5
9-12
Lett tur ute
25
3
9-12
Bassengtrim
Deltakerne i IG var i tillegg utfordret til
å delta i et balansetreningsprogram. Opplegget besto av en ukentlig individuell trening
og en gruppetrening sammen med ansvarlig
fysioterapeut, samt tre ukentlige gåturer og
tre balanseøkter som egentrening (seks øvelser fra OTAGO-programmet) (9), (Tabell 2).
Variabler
Bakgrunnsvariabler som ble registrert (via
Type trim
Variert trimøkt i vann
Variert trimøkt i vann, lavere
intensitet
Variert delvis sittende
trimøkt.
Variert sittende trimøkt,
lavere intensitet
Tur i nærområdet, flatt,
asfaltert.
spørreskjema) ved studiestart var: Alder,
kjønn, «alene-boende», antall daglige medikamenter (ikke kosttilskudd), brillebruk og
bruk av ganghjelpemidler.
I tillegg ble det også registrert antall mosjonsøkter i uken av minst 20 minutters varighet. Antall fall (definert som «å ha havnet
på bakken uten at det var planlagt, uavhengig av årsaken til dette») (10), og eventuell
skade etter fall ble registrert ved studiestart
for de siste 12 måneder, og ved tre- og seksmåneders oppfølging for de foregående tre
måneder.
Tre kliniske tester ble brukt til å vurdere
balanseevnen hos deltakerne; en selvrapporteringstest, en dynamisk balansetest og
en statisk balansetest.
Primær resultatvariabel: Falls Efficacy
Scale International – FES-I
FES-I (11; 12) ble brukt som selvrapporteringstest ved studiestart (T1), ved utskriving
etter tre ukers rehabilitering (T2), og etter
tre- (T3) og seks måneder (T4).
FES-I er standardisert og oversatt til
norsk etter internasjonale retningslinjer
(13). Skjemaet inneholder 16 spørsmål som
vurderer både fysiske og sosiale aspekter av
tillit til egen balanse og frykt for å falle. Tillit
til egen balanse er vist til å være prognostisk
for økt fallrisiko (8).
Skjemaet har utmerket validitet, test-retest reliabilitet (Cronbach’s Alpha=0,96) og
TABELL 2 Balanseprogram til Intervensjonsgruppen (IG).
Individuell balansetrening sammen
med fysioterapeut
Total ganger i tre
ukers opphold
Tre treninger
(25 min. per trening,
total: 75 min.)
Balansetrening
i gruppe (4-10
deltakere)
Tre treninger
(40 min. per trening,
total: 120 min.)
Tur ut, egentrening
Ni treninger
(à 20 min. anbefalt per
gang, total 180 min.)
Ni treninger
(à 30 min. anbefalt per
gang, total 270 min.)
Hver uke
Balansetrening,
egentrening
8
FYSIOTERAPEUTEN 9/15 – DEL 2 – EBLAD
Innholdsprinsipper
Tre treningsseanser med ulikt innhold:
Treningsseanse nr.1 : Opplæring av standard individuelt balansetreningsprogram: seks øvelser inspirert av
Otago programmet (9) med en hjemmevennlig karakter.
Nøkkelord: Balanse i stående/gående, redusert støtte av overekstremiteter, beinstyrke.
Dosering: Tre serier av åtte repetisjoner for de fem første øvelser, øvelse nr. 6: ti repetisjoner.
De fire første øvelser gjennomføres på ustabilt underlag (Airex type pute), ribbevegg foran, stol bak.
Øv.1) «Knebøy». Øv.2) «Hælløft». Øv.3) «Marsjere med høye kneløft».
Øv.4) «Fremfall». Øv.5) «Gå opp og ned trapp 2-trinn».
Øv.6) «Gå fram- og baklengs i balansebroen»: Fem meter lang bro.
Treningsseanse nr. 2: Opplæring/trening av teknikken «Ned og opp fra gulvet», deltakerne får en skriftlig
beskrivelse av teknikken med bilder: «Stående-Fremfall-Ett kne stå-To kne stå-Alle fire-Sidesitt-Sideligg»
Treningsseanse nr. 3: Trening på «minitrampoline». Mulighet til mer skreddersydd og utfordrende trening.
Tre treningsseanser med likt innhold:
Nøkkelord: Trygghet og utfordring, positiv opplevelse av grensen balanse/ubalanse i stående/gående, inspirasjon til balanse selvtrening.
Metode/utstyr: «Lek» med ytre treningsfaktorer: Underlaget: hardt gulv, tynn/tykk «Airex» balansematte,
luftpute; Beinstilling: Bredbeint, samlede bein, tandem/semi-tandem stilling;
«Lek» med indre treningsfaktorer: Gravitasjonskraften: senke/heve tyngdepunkt: bøy knærne, kryss armene
på brystet; Syn: Lukk igjen ett /to øyne.
Progresjon i en treningsseanse:
Muntlig presentasjon, 5 min.
Statisk balansetrening: 10 min.: Vektoverføringsøvelse i frontal- og sagitalplan, «plukke epler», kaste ball til
hverandre.
Dynamisk balansetrening: 10 min.: Gå på luftputer, på en linje fremover-bakover, samtidig med å bevege
hodet og snakke/telle.
Funksjonell balansetrening: 15 min.: Gå langs en hinderløype: Løypa er laget mest mulig likt en tur i skogen
med «røtter» å gå over eller på (stokk til forskjellige høyder, tømmerstokk), «steiner» som tipper (balanseputer eller liknende), «myr» (tjukkas), «bekk» (lange skritt over en viss avstand).
Deltakeren i Intervensjonsgruppen er utfordret til å gå på tur på egen hånd, tre ganger i uka, mens han/hun er
innlagt i rehabilitering og helst når han/hun er kommet hjem.
Deltakeren i intervensjonsgruppen er utfordret til å trene på egenhånd; Standard individuelt balansetreningsprogram (se «Treningsseanse nr.1») tre ganger i uka mens han/hun er innlagt på rehabiliteringsenter og helst
når vedkommende er kommet hjem.
BALANSE Gruppetrening: Proaktiv balansetrening, vektoverføring
i sagital plan.
TIL VENSTRE Individuell balansetrening, «Ned og opp fra gulvet».
BALANSE Gruppetrening: Funksjonell trening,
krabbing og rulling.
BALANSE Gruppetrening: Proaktiv balansetrening, «Plukke epler».
Alle foto: Guro Stensheim.
psykometriske egenskaper. Delbaere et al.
(8) fant en terskelverdi for FES-I på 20 og
høyere hos eldre mennesker med høy risiko
for fall. Dette ble også brukt som terskelverdi for inklusjon i studien.
Sekundær resultatvariabel: Timed Up
and Go – TUG
TUG ble benyttet for å undersøke dynamisk balanse ved studiestart (T1) og ved
utskriving (T2) for IG og KG. TUG ble først
presentert av Podsiadlo og Richardson (14)
som benyttet testing for kartlegging av risiko for fall.
Deltakerne reiser seg fra en stol (sete til
gulv 46 cm), går tre meter i sitt vanlige tempo, snur seg rundt og går tilbake til stolen og
setter seg igjen. En tid over 20 sek. indikerer
BALANSE Gruppetrening: Reaktiv balansetrening, kaste ball.
nedsatt balanse (14). Testen har utmerket
intertester reliabilitet (r =.99) og moderat
test-retest reliabilitet (r =.56), (14).
Deltakerne ble spurt om å utføre TUG
alene og TUG utført med et glass vann i en
hånd (TUG «manual») (15). En tidsforskjell
mellom TUG og TUG «manual» på mer enn
4,5 sek. er tidligere funnet å være relatert til
økt risiko for fall (16). Deltakerne utførte
også TUG «manual» samtidig som de telte
baklengs fra 100, tre og tre («100, 97, 94…»)
(TUG kognitiv). Det er så langt ikke publisert noen normative data for TUG «manual
og kognitiv».
FYSIOTERAPEUTEN 9/15 – DEL 2 – EBLAD
9
FAG VITENSKAPELIG ARTIKKEL
Sekundær resultatvariabel: Skjerpet
Romberg
Skjerpet Romberg (17) ble benyttet til å undersøke statisk balanse ved T1 og ved T2
for IG og KG. Deltakerne står med sko på,
føttene i tandem stilling (dominant fot bak)
og armene langs siden av kroppen. Skåren
er antall sekunder (maks. tid 60 sekunder)
personen greier å stå i stillingen. Vi benyttet
to varianter av testen: først med åpne øyne,
deretter med lukkede øyne (17). Briggs og
medarbeidere (18) gir følgende normative
verdier for skjerpet Romberg (åpne øyne):
56 sekunder (alder 65-69), 48 sekunder (alder 70-74) og 39 sekunder (alder 75-79).
Prosedyre
Kliniske tester for IG og KG ved ankomst og
avreise ble gjennomført av samme fysioterapeut og med samme testprosedyre. Deltakerne ble oppmuntret til å bruke samme fottøy og ganghjelpemiddel ved de to testene.
Etikk
Studien ble godkjent av Regional komité for
medisinsk og helsefaglig forskningsetikk.
Alle deltakerne fikk skriftlig og muntlig informasjon om studien og skrev under informert samtykke før studiestart. Alt datamateriale ble kodet og behandlet anonymt.
Dataanalyse
Analyse er gjort med SPSS 21.0. Frekvens,
gjennomsnitt, standardavvik og konfidensintervall er brukt til å beskrive utvalget. I
uavhengig utvalg ble t-test brukt til å teste
forskjeller mellom grupper på baseline (T1).
Forskjeller i endring mellom gruppene over
tid ble undersøkt med kovariasjonsanalyse
(ANCOVA). Effektstørrelse er beregnet med
Cohens d.
Styrkeberegning er gjort for FES-I med
Power And Precision v.3.2. Resultat fra
en tidligere pilotstudie på intervensjonen
viste en gjennomsnittlig forbedring på 15
% (gjennomsnittlig endring: 7,2 (SD: 17,2)
poeng). Femten % i resultatforskjell på FESI mellom intervensjons- og kontrollgruppen
ble derfor valgt som utgangspunkt for styrkeberegning. For å oppnå 80 % styrke (med
p<0,05) ble n beregnet til 47 i hver gruppe.
Resultater
Bakgrunnsvariabler
Som det fremgår av Figur 1 ble 113 deltakere inkludert (IG: 57 delt., KG: 56 delt.).
Med total drop-out på 12 personer i løpet av
intervensjonsperioden ble 101 personer undersøkt etter intervensjonens slutt (IG: 54,
KG: 47). Disse utgjorde det endelige utvalget
for studien. Kjønnsfordelingen ble 99 kvin-
ner og to menn, og gjennomsnittsalder var
73,2 (SD; 6,4) år. Ytterligere karakteristikk
av deltakerne fremgår av Tabell 3.
Vi fant ingen signifikant forskjell mellom
de tre gruppene ved studiestart verken for
bakgrunnsvariabler, FES-I, eller fysisk funksjon målt med TUG og Skjerpet Romberg.
Randomisering av IG og KG, samt inklusjon til RG kan derfor vurderes som vellykket med tre sammenlikningsbare grupper
som utgangspunkt.
Primærvariabel: FES-I. Sekundærvariabler: TUG og Skjerpet Romberg
Det var ingen signifikant forskjell i endring
for de tre resultatvariablene mellom intervensjons- og kontrollgruppen ved noen av
tidspunktene. Effektstørrelsen for gruppeforskjeller i endring var også liten ved alle
tidspunkter.
Nullhypotesen for primær- og sekundærvariabler kan derfor følgelig ikke avkreftes.
Det ble imidlertid observert noen endringer
innen både IG og KG:
Som det fremgår av Tabell 4 hadde både
IG og KG en bedring i gjennomsnittlig FESI-skår fra inklusjon til utskriving, og fra
inklusjon til tre og seks måneder. Referansegruppen hadde ingen endring i løpet av
oppfølgingsperioden.
TABELL 3 Karakteristikk for deltakere ved studiestart.
Alle
Deltakere: N, (%)
Kvinner: N, (%)
Alder (år): Gj.snitt, (SD)
Aleneboende: N, (%)
Bruk av briller/kontaktlinser: N, (%)
Antall daglige medikamenter:
Gj.snitt, (SD)
Bruk av ganghjelpemiddel inne eller ute: N, (%)
Ingen
Krykke (en eller to)
Rullator
Annet
Antall mosjonsøkter i uka
(over 20 min av gangen): N, (%)
Aldri
Mindre enn en gang i uka
En gang i uka
2-3 ganger i uka
Daglig
Antall fall det siste året : Gj.snitt, (SD)
Skade etter fall: N, (%)
Ja
Gj.snitt: gjennomsnitt; SD: Standardavvik.
10
FYSIOTERAPEUTEN 9/15 – DEL 2 – EBLAD
IG
KG
RG
174
152
73,7
88
156
3,9
(100,0)
(87,4)
(6,4)
(50,9)
(89,7)
(3,1)
57
47
73,1
28
53
4,4
(32,7)
(82,5)
(6,4)
(49,1)
(93,0)
(2,5)
56
52
73,4
29
50
4,2
(32,1)
(92,9)
(5,4)
(51,8)
(89,3)
(3,6)
61
53
74,6
31
53
3,2
(35,1)
(86,9)
(7,3)
(51,7)
(86,9)
(2,9)
93
27
30
24
(53,4)
(15,5)
(17,2)
(13,8)
26
7
14
10
(45,6)
(12,3)
(24,6)
(17,5)
34
10
7
5
(60,7)
(17,9)
(12,5)
(8,9)
33
10
9
9
(54,1)
(16,4)
(14,8)
(14,8)
12
31
35
64
32
1,2
(6,9)
(17,8)
(20,1)
(36,8)
(18,4)
(1,8)
1
12
11
18
12
1,3
(7,0)
(21,1)
(19,3)
(31,6)
(21,1)
(1,6)
4
10
12
22
8
1,4
(7,1)
(17,9)
(21,4)
(39,3)
(14,3)
(1,9)
4
9
12
24
12
1,0
(6,6)
(14,8)
(19,7)
(39,3)
(19,7)
(1,7)
29
(34,5)
12
(40,0)
8
(27,6)
9
(36,0)
TABELL 4 Effekt av tre ukers intervensjon og utvikling tre og seks mnd etter avslutning.
T1
T2
Mean (SD)
FES-I (7-28)
IG
32,0 (9,3)
T3
T4
Mean (SD)
Mean (SD)
Mean (SD)
27,9 (8,2) **
26,5 (7,5) **
27,8 (8,4) *
28,8 (8,3)
**
T1-T2
T1-T3
T1-T4
Forandring mellom gruppene
(95% KI) ANCOVA, med
kovariat ut fra T1
Forandring mellom gruppene
(95% KI) ANCOVA, med kovariat
ut fra T1
Forandring mellom gruppene
(95% KI) ANCOVA, med
kovariat ut fra T1
Mean
(95%
KI)
pverdi
0,472
1,6 (1,02,2)
0,379
2,1 (1,62,5)
0,693
TUG manual + kognitiv (sekunder)
IG
21,0 (12,0) 17,7 (12,4) **
KG 21,3 (8,5)
16,9 (6,5) **
3,9 (3,04,8
Skjerpet Romberg – åpne øyne (sekunder)
IG
27,9 (26,2) 35,5 (27,5) *
KG 24,6 (25,4) 29,8 (26,0)
6,3 (1,611,0)
32,9 (9,6)
29,4 (9,4) **
28,6 (8,3) **
RG
30,8 (8,1)
-
28,8 (7,8)
29,0 (8,2)
TUG (sekunder) – mean av to forsøk
IG
13,8 (3,7)
12,5 (8,3) *
KG
13,6 (3,8)
11,7 (3,6) **
Mean
(95% KI)
p-verdi
0,4
0,8
(-1,43,0)
KG
Gruppeintern
effektstørrelse
¤
0,3
Gruppeintern
effektstørrelse
¤
Mean
(95%
KI)
p-verdi
0,5
1,1 (-1,73,8)
0,446
0,4
0,1
Gruppeintern
effektstørrelse
¤
0,3
0,5
(-2,13,2)
0,694
0,4
0,1
0,2
0,5
0,2
0,4
0,175
0,3
0,6
0,380
0,3
0,2
0,1
0,1
0
TUG manual (sekunder)
IG
16,3 (9,2)
14,3 (8,8) **
KG
15,7 (5,1)
13,7 (4,5) **
Skjerpet Romberg – lukkede øyne (sekunder)
IG
KG
7,3 (12,6)
6,7 (9,2)
7,8 (11,1)
7,5 (12,8)
0,6
(-1,72,8)
Skjerpet Romberg - % forskjell mellom åpne og lukkede øyne
IG
43,0 (87,0) 42,3 (116,3)
14,9
(-29,2KG 3,9 (154,3) 29,7 (101,7)
59,0)
0,959
0,505
0,2
*p<0,05 for gruppeintern forandring sammenliknet med T1. **p<0,01 for gruppeintern forandring sammenliknet med T1. ¤ = Cohens d.
FES-I = Fall Efficacy Scale International; TUG = Timed Up&Go test. N; FES-I = IG:57, KG:56, RG:61, N; Fysiske tester = IG:52, KG:53.
Skårer på alle TUG-tester bedret seg fra
T1 til T2. Effektstørrelsen på gjennomsnittlig endring var jevnt over liten (Tabell 4).
Når det gjelder Skjerpet Romberg, viste
intervensjonsgruppen bedret resultat for
«Åpne øyne» fra før T1-T2. Effektstørrelsen
på endring var jevnt over liten (Tabell 4).
Fall, skade etter fall og treningsvaner
Det var ingen signifikante gruppeforskjeller
i antall fall eller fallskader ved noen av tidspunktene. (Tabell 5, Figur 2).
Det var heller ingen forskjell i endring
mellom IG og KG i ukentlig mosjon, men
begge gruppene hadde en signifikant økning
fra T1 til T3 (p=0,027/0,002) sammenliknet
med RG (p=0,016) (Figur 3).
Diskusjon
Studien undersøkte effekter av et ekstra balansetreningsprogram for hjemmeboende
eldre som del av et tre ukers rehabiliteringsopphold. Vi fant ingen signifikant forskjell i
endring mellom IG og KG for dynamisk og
statisk balanse eller selvrapportert frykt for å
falle, og heller ikke i forhold til fall og skade
ved fall. Vår studie har følgelig feilet å demonstrere at ekstra fokus på balansetrening
under et kort rehabiliteringsopphold kan
forbedre balanse ytterligere.
Vi benyttet balansetreningselementer fra
OTAGO-programmet for IG som tidligere
er vist å være effektiv for å bedre balanse og
redusere fall (4; 5), (tabell 1; 2). Resultatene
våre skiller seg likevel fra tidligere studier,
sannsynligvis fordi andre studier har benyttet lengre intervensjonsperioder enn de tre
ukene som denne studien varte (1; 7). Resultatene kan også muligens forklares ut fra at
det ordinære rehabiliteringsopplegget inneholdt så mye fysisk stimuli, inkludert direkte
og indirekte balansestimuli, at den ekstra
balansetreningen som IG gjennomførte ikke
ga ytterligere effekt.
I så måte antyder resultater fra studien at
generelle aktiviteter som utfordrer balansen
kan gi like gode resultater som spesifikke
balanseøvelser. Andre studier har gjort tilFYSIOTERAPEUTEN 9/15 – DEL 2 – EBLAD
11
FAG VITENSKAPELIG ARTIKKEL
TABELL 5 Fallfrekvens – siste år v/T1 og års-ekvivalens siste tre mnd v/T3 og T4.
T1-T3
Forandring mellom gruppene (95%KI)
ANCOVA - med kovariat ut fra T1
T1
T3
T4
Mean (SD)
Mean (SD)
Mean (95% KI)
p-verdi
Gruppeintern
effektstørrelse ¤
Antall fall/år
IG
1.3 (1.7)
KG
1.5 (2.0)
1.7 (3.5)
1.1 (4.4)
0.8 (2.0)
1.7 (4.1)
0.9 (-0.5-2.2)
0.221
0.2
0.1
IG+KG
1.4 (1.8)
1.4 (4.0)
1.3 (3.3)
0.166
<0.1
RG
0.8 (1.4)
1.4 (3.2)
2.0 (3.4) *
0.3
Mean (SD)
0.8 (-0.3-1.8)
T1-T4
Forandring mellom gruppene (95%KI)
ANCOVA - med kovariat ut fra T1
Mean (95% KI)
p-verdi
Gruppeintern
effektstørrelse ¤
0.6 (-0.7-1.8)
0.36
0.7
0.1
1.2 (0.1-2.2)
0.03
<0.1
0.4
*p<0.05 for gruppeintern forandring sammenliknet med T1. **p<0.01 for gruppeintern forandring sammenliknet med T1. ¤ = Cohen’s d. N; IG:46, KG:50, RG:53.
svarende funn (6, 7).
Begge grupper som gjennomgikk rehabilitering reduserte imidlertid frykt for å falle
(FES-I), og bedret dynamisk balanse (TUG)
i løpet av rehabiliteringsoppholdet, mens
referansegruppen som ikke gjennomgikk
rehabilitering ikke bedret FES-I skår. Dette
antyder at balanse og/eller frykt for å falle
kan bedres i løpet av et kort rehabiliteringsopphold.
Resultatene viser også en positiv endring
i mosjonsvaner for IG og KG i forhold til
RG (Figur 3). Dette antyder at eldre som
har deltatt i et tre uker langt rehabiliteringsopphold blir mer motivert til å bevege seg
i hverdagen, noe som ytterligere bekrefter
betydningen av rehabilitering for opprettholdelse av fysisk funksjon.
Det var ingen gruppeforskjeller i fall eller fallskader mellom IG og KG (Tabell
5). Dette er heller ikke å forvente ut fra at
balansen ikke forbedret seg mer i intervensjonsgruppen enn i kontrollgruppen, og fordi størrelsen på studien antakelig ikke er tilstrekkelig til å konkludere med tanke på fall.
Det er likevel interessant å registrere at IG
og KG ikke hadde høyere fallfrekvens enn
RG til tross for høyere mosjonsnivå. Tidligere studier viser en sammenheng mellom
fysisk aktivitet og reduksjon av fall og fallskader blant eldre (6; 7). Økt aktivitetsnivå
betyr også økt eksponering for potensielle
fallsituasjoner (3; 6; 19). Dette kjente paradokset fremkom ikke i denne studien hvor
deltakere i rehabilitering ble mer aktive uten
å oppleve økt fallfrekvens.
Metodediskusjon
Fordi studien ble gjennomført innen rammene av en klinisk hverdag, var samme fysioterapeut ansvarlig for både testing og ba12
FYSIOTERAPEUTEN 9/15 – DEL 2 – EBLAD
FIGUR 2 Andel som ikke falt, falt uten å skade seg og falt med skade – i tidsperiodene T1, T3 og T4.
FIGUR 3 Ukentlig mosjon ved T1, T3 og T4.
lansetrening for IG. En svakhet ved studien
er at testeren ikke var blindet for gruppetilhørighet og var knyttet til rehabiliteringsstedet (ansatt). Testene ble gjennomført i henhold til en standardisert protokoll, og siden
resultatene ikke var i favør av intervensjonsgruppen, er det liten grunn til å tro at dette
har påvirket resultatene.
Referansegruppen i studien var inkludert
for å kunne vurdere hvorvidt rehabilitering
endrer balanse og mosjonsvaner sammenliknet med ingen rehabilitering. Det var
ingen forskjeller i baselinekarakteristika
mellom referansegruppen og de to rehabi-
literingsgruppene. Referansegruppen bestod imidlertid av tidligere pasienter og var
ikke randomisert. Det at referansegruppen
tidligere har vært under rehabilitering kan
antyde at helsen og funksjonen deres ikke
er representativ for hjemmeboende eldre
generelt. Vi kan derfor ikke trekke sterke
slutninger ut fra sammenlikning med denne
gruppen.
Studien ble gjennomført i regi av Skogli
Helse- og Rehabiliteringssenter AS. Administrasjonen på Skogli har ikke vært delaktig i gjennomføring av studien med tanke på
design og konklusjoner, og heller ikke med
utforming av artikkelen.
Praktiske implikasjoner
Studien antyder at et kort opphold i rehabiliteringsinstitusjon har positiv betydning for
balanse. Andre studier har likevel vist bedre
effekter av balansetrening over lengre perioder (3, 4, 5, 6, 7). Det er derfor viktig at
balansetrening som startes på et rehabiliteringssenter følges opp enten i form av egentrening og/eller trening i kommunal regi.
Frykt for å falle kan være en selvstendig
risikofaktor for fall. Boers hevder at frykt for
å falle for mange eldre likevel kan være disproporsjonert med grad av balanseproblem
og at mange eldre derfor har en ubegrunnet
stor frykt for å falle (6). For disse har fysioterapeuter en rolle i å hjelpe til med å gjenvinne tilliten til egen balanse.
Bruk av tester som er egnet til å evaluere
effekt og som er lett å administrere, er viktig i klinikken. Både FES-I og TUG er enkle
tester å benytte, og var også sensitive nok til
å vise endring i løpet av et tre ukers rehabiliteringsopphold. Det er derfor grunnlag
for å anbefale disse i fysioterapeuters verktøykasse.
Fremtidige studier
Denne studien ser på muligheten for å kombinere et kort rehabiliteringsopphold med et
større fokus på balansetrening enn hva som
er vanlig.
At det viser seg å være like god balansebedrende effekt av et normalt rehabiliteringsopphold som av et med ekstra fokus på
balansetrening, skaper flere spørsmål.
En utfordring knytter seg nemlig til hvordan man kan effektivisere balansetrening og
hvordan man kan kombinere dette med tiltak som kan minske risikoen for skade når
man først faller. For eldre, som for yngre,
er nødvendigvis ikke et fall ensbetydende
Title: Can a three week balance training programme in a rehabilitation centre improve
balance in elderly people? A randomised controlled clinical trial.
Abstract
n Purpose: To observe effects of extra balance training for home-dwelling older
people attending a three weeks rehabilitation stay, on balance, falls and falls related
injuries.
n Methods: Randomised, controlled trial involving 174 people, aged 65 and older
(mean: 73.2; SD: 6.4). Two groups of participants followed a three week rehabilitation programme in Lillehammer, Norway: Intervention Group (IG, n= 57), Control Group
(CG, n= 56); A third group (non-randomised) did not follow the program (RG, n = 61).
Both IG and CG had similar rehabilitation programmes (treatments, training sessions).
IG additionally followed a balance-training programme (OTAGO) with a physiotherapist, in a group-setting plus self training. The Falls Efficacy Scale-International
(FES-I) was used as primary outcome and was assessed at baseline (T1), after three
weeks rehabilitation (T2), and after 3 (T3) and 6 months (T4). Timed Up and Go
(TUG) and Sharpened Romberg were assessed at T1 and T2 for IG and CG.
n Results: No significant group differences in change were found (p=0.47), but FES-I
and TUG improved in both IG (p<0.001) and CG (p=0.029). No significant group
differences were found in number of falls, or falls injuries during follow-up, but a
significant increase in weekly exercise for IG (p=0.027) and CG (p=0.002) was found
compared to RG.
n Conclusion: Extra balance training did not improve balance compared with standard
rehabilitation. However three weeks of rehabilitation did lead to improvements in
certain aspects of balance and weekly exercise. Balance improvement in the elderly
is a long term project and we suggest that balance training initiated in a rehabilitation centre should be followed up after discharge.
n Keywords: Elderly, balance, training.
med dårlig balanse, men kan like så indikere individets tillit til å utfolde seg fysisk.
Hvis man ser på fall og fallrisiko som del av
normal ADL i alle livets faser, kan kanskje
falltrening (med bruk av relevant beskyttelse for aktuell utfordring) avdramatisere fall
som ekstrem trussel.
Av alternative spesifikke tiltak for eldre
(20), kan trening av fallteknikk, som del av
et allsidig ADL-treningsprogram, være mulig å integrere i for eksempel et kortvarig
opphold på et rehabiliteringssenter. Studier
som ser på dette hadde vært meget spennende.
Konklusjon
Et kortvarig rehabiliteringsopphold har positiv påvirkning på balanse og mosjonsvaner
i noen måneder, men et fokus på balansetrening gir ingen ekstra gevinst. Siden bedring
av balanse hos de eldre helst er et langtidsprosjekt, bør balansetreningsprogrammer
startet på et rehabiliteringssenter følges opp
i form av egentrening og/eller i kommunal
regi.
Takk
Forfattere ønsker å takke deltakere i studien,
Skogli Helse- og Rehabiliteringssenter AS og
de ansatte som bidro i gjennomføringen av
studien.
Referanser:
1. Granacher U, Muehlbauer T, Gruber M. A Qualitative Review of Balance and Strength Performance in
Healthy Older Adults: Impact for Testing and Training.
Journal of Aging Research 2012; 10: 1-16.
2. Woollacott MH. Systems Contributing to Balance
Disorders in Older Adults. The Journals of Gerontology;
2000; 55A (8): 424-428.
3. Carter ND, Kannus P, Khan KM. Exercise in the
Prevention of Falls in Older People. A Systematic
Litterature Review Examining the Rationale and the
Evidence. Sports Med 2001; 31 (6); 427-438.
4. Gillespie LD, Robertson MC, Gillespie WJ, Sherrington
C. Interventions for preventing falls in older people
living in the community. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 9. Art. No.: CD007146. DOI:
10.1002/14651858. CD007146.pub3.
5. Sherrington C, Tiedemann A, Fairhall N, Close JCT,
Lord SR. Exercise to prevent falls in older adults: an
updated meta-analysis and best practice recommendations. NSW public Health Bulletin 2011; 22 (3-4):
78-83.
6. Boers I, Gerschlager W, Stalenhoef PA, Bloem BR.
FYSIOTERAPEUTEN 9/15 – DEL 2 – EBLAD
13
FAG VITENSKAPELIG ARTIKKEL
ILLUSTRASJONSFOTO
Falls in the elderly II. Strategies for prevention. Wien
Klin Wochenschr 2001; 113/11-12: 398-407.
7. Nelson ME, Rejeski WJ, Blair SN, Duncan PW. Physical
Activity and Public Health in Older Adults: Recommendation from the American College of Sports Medicine
and the American Heart Association. Medicine and
Science in Sport and Exercise 2007; 3908: 14351445.
8. Delbaere K, Close JC, Mikolaizak AS. The Falls Efficacy Scale International (FES-I). A comprehensive
longitudinal validation study. Age And Ageing. 2010;
39 (2): 210-6.
9. Robertson MC, Campbel AJ, Gardner MM, et al. Preventing injuries in older people by preventing falls: a
meta-analysis of individual-level data. J Am Geriatr Soc
2002; 50:905-11.
10. Hauer KA, Kempen GI, Schwenk M, Yardley L. Validity and sensitivity to change of the falls efficacy scales
international to assess fear of falling in older adults
14
FYSIOTERAPEUTEN 9/15 – DEL 2 – EBLAD
with and without cognitive impairment. Gerontology
2011; 57(5):462-72.
11. Taraldsen K, Granbo R, Simonsen E, Hansen AE,
Vaskin AH, Helbostad J. Funksjonsvedlikehold og gruppetrening for eldre- gjennomføring og evaluering av
praksis. Fysioterapeuten 2010; 1: 20-26.
12. Narum I, Bergland A. Forskningsbasert fallforebyggende arbeid I kommunehelsetjeneste. Rapport 2,
Høgskolen i Oslo 2011; 1-45.
13. Helbostad JL, Taraldsen K, Granbo R, Yardley L,
Todd CJ, Sletvold O. Validation of the Falls Efficacy
Scale-International in fall-prone older persons. Age and
Ageing 2010; 1-4 .
14. Podsiadlo D, Richardson S. The Timed «Up & Go»:
A Test of Basic Functional Mobility for Frail Elderly
Persons. JAGS 1991; 39: 142-148.
15. Shumway-Cook A, Brauer S, Woollacott M. Predicting the probability for falls in community-dwelling older
adults using the Timed Up & Go Test. Phys Ther. 2001;
81 (4): 1060-1.
16. Bergland A. Undersøkelse-vurderingsskalaer-testerbehandling: Postural kontroll-balanse. Kompendium. 3
utg. ISBN 82-995283-5-6.
17. Whitney SL, Poole JL, Cass SP. A review of Balance
Instruments for Older Adults. The American Journal of
Occupational Therapy 1998; 52 (8): 666-671.
18. Briggs R, Gossman MR, Birch R. Balance Performance Among Noninstitutionalized Elderly Women.
Physical Therapy 1989; 69/9: 748-56.
19. Lord SR, Tiedemann A, Chapman K. The Effect of an
Individualized Fall Prevention Program on Fall Risk and
Falls in Older People: A Randomized, Controlled Trial.
JAGS 2005; 53: 1296-1304.
20. Groen BE, Smulders E, Duysens J, Lankveld van W,
Weerdesteyn V. Could martial arts fall training be safe
for persons with osteoporosis?: a feasibility study. BMC
Research Notes 2010, 3:111.
Fysioterapeuten går digitalt!
I 2016 kommer Fysioterapeuten med to rene digitale utgivelser (eblad).
Som leser får du 10 utgivelser som før,
men nr. 2 og nr. 7 kommer som eblad.
De åtte resterende utgivelsene vil som vanlig utgis
både i trykt versjon og som eblad.
Vårt eblad-arkiv finner du på
http://fysioterapeuten-eblad.no/
FYSIOTERAPEUTEN 9/15 – DEL 2 – EBLAD
15
fag
ESSAY
Nærhedsetikkens vitale betydninger
for fysioterapeutisk praksis
Jens Olesen, fysioterapeut.
[email protected]
Dette fagessayet ble akseptert 25. 7.
2015. Fagessay vurderes av fagredaktør.
Ingen interessekonflikter oppgitt.
Sammendrag
n Dette fagessays formål er at introducere nærhedsetikkens betydninger for
fysioterapeutisk praksis og at beskrive
forskellige nærhedsetiske praksisdilemmaer, samt anvise forslag til håndtering
heraf. Essayet gennemgår Løgstrups etiske fordring og hans suveræne uudtalte
livsytringers førstehånds sanseoplevelser
og deres nærhedsetiske betydninger for
fysioterapi samt Marcels tanker om tro,
håb og kærlighed. Derefter beskrives dilemmaet med, at fysioterapeuten er både
tjener og herre, hvorefter det påvises at
klientcentrering, eksistensfænomenologi
og nærhedsetik i praksis og teori alle, er
humanistiske søskende. Der afrundes med
Løgstrups gyldne regel for en nærhedsetisk patient behandling. Til slut konkluderes, at etik og evidensbaseret fysioterapi
altid bør gå hånd i hånd.
16
FYSIOTERAPEUTEN 9/15 – DEL 2 – EBLAD
Formål, baggrund og introduktion
Overordnet kan vi fysioterapeuter måske
blive skarpere til, at anvende knap så mange
tomme ord, tomme handlinger og tomme
pseudovidenskabelige fagkoncepter? Ingen
nævnt, ingen glemt. Således er dette fagessays formål: At introducere nærhedsetikkens betydninger for fysioterapeutisk praksis og at beskrive forskellige nærhedsetiske
praksisdilemmaer, samt forslag til håndtering heraf.
der efterfølgende en mand fra samaritanernes
folk forbi, og han blev straks grebet af medlidenhed, for den hårdt sårede mand. Samaritaneren forbandt den nødlidendes sår og
overgav ham til en kroejer, og betalte for hans
fortsatte pleje. Alt dette gjorde Samaritaneren
uden at tænke på, at manden i vejkanten var
en fremmed…… og uden tanke på, at få noget
igen for sin gode gerning (1)».
Næstekærlighed og den kristne
kulturarv set i et kropsligt helhedsperspektiv
Næstekærlighedsbuddet er en central del af
den kristne kulturarv med stor betydning
for dette fagessays formål, uanset om man er
en troende fysioterapeut, eller ej. Apostlen
Paulus skriver i det 1. korinterbrev, at størst
er kærligheden… Samtidig er den dualistiske skelnen mellem sjæl og legeme ukendt i
det Gamle Testamente. Ifølge gammel jødisk
og bibelsk opfattelse er krop noget man er,
og ikke noget man har. Paulus bruger ordet
«kød» som et helhedsbegreb, der dækker
hele mennesket, som person, viljes- og begærsvæsen.
Introduktion til nærhedsetikken
Nærhedsetik handler om alle de situationer,
hvor mennesker der arbejder professionelt
med mennesker behandler medmennesket;
patienten ansvarligt, omsorgsfuldt og næstekærligt. Altid medmennesket først, dernæst
det fysioterapeutiske ekspertarbejde, ville
være Løgstrups (2) klare råd. Eller sagt i respekt for afdøde fysioterapeut Gertrud Roxendal (3) via hendes egne ord:
«Handlinger som rummer respekt for menneskeværd, kalder vi for etiske handlinger.
Handlinger, som krænker eller fornedrer menneskeværd, kalder vi for uetiske handlinger…
Enhver form for fysioterapeutisk behandling
af mennesker, hvor helheden forsømmes medfører, at man forfalder til en afstumpning og
reduktion af den enkeltes menneskeværd».
Lignelsen om den barmhjertige
samaritaner og fysioterapi
Der behøves formentlig ikke megen fantasi
for, at drage paralleller fra den lignelse, som
fortælles i Lukas evangeliet om den barmhjertige samaritaner, til almindelig fysioterapeutisk praksis:
«På vejen mellem Jeriko og Jerusalem var
en mand blevet overfaldet af røvere og efterladt halvdød i vejkanten. Mens han lå der,
kom først en præst og dernæst en tempeltjener
hen ad samme vej – men begge mænd gik blot
forbi den nødlidende uden, at hjælpe. Da kom
Løgstrups etiske fordring
Hele Løgstrups tænkning og forfatterskab
er et varmhjertet forsvar for, at ansvaret for
den enkeltes menneskeværd sat på spidsen
sættes højere end faglige pligter, kliniske
retningslinjer, ja selv end videnskab! Formentlig sætter kun et umodent menneskefag videnskab før ansvaret for den enkeltes
menneskeværd. Den etiske fordring, skal
netop forstås ud fra næstekærlighedsbuddet
og lignelsen om den barmhjertige samaritaner, der byder fysioterapeuten, at invitere
patienten indenfor i sit professionelle hus og
Fysioterapifaget har anno 2015 stadig
videnskabsteoretiske grundlagsproblemer.
hjem, hvor der uden undtagelse altid ydes
asyl. Hvis, patienten ikke føler sig inviteret
indenfor her, er fysioterapeuten en ansvarsløs fysioterapeut, på linje med præsten der
bare gik forbi, i lignelsen om den barmhjertige samaritaner. Det er, ifølge Løgstrup,
langt, langt værre end at være fagligt pligtforsømmende, som jo i sig selv er mere end
slemt nok.
Løgstrups radikale opgør med
objektiv videnskab
Løgstrup anser derfor den form for menneskearbejde der styres af objektiv videnskab, som en afstumpning og reduktion af
førstehånds sanseindtrykket, hvorved helheden forsømmes. Det skyldes, at objektiv
videnskab fraspalter de nære og personlige
medmenneskerelationer og sansernes mange betydninger ved, at reducere menneskets
verden fra at være en oplevet subjektiv helhed til, at være mange fraspaltede objektivt
målbare delmekanismer, hvorved helhedsoverblikket oftest forsvinder.
Fysioterapeutiske og videnskabsteoretiske konsekvenser
Fysioterapeuters subjektive nærhedsetiske
dømmekraft bør i praksis ligeværdigt gå
hånd i hånd med objektiv videnskab for,
at medvirke til, at sikre helheden. Ellers, er
al tale om helhedsorienteret fysioterapi indholdsløs retorik. Det samme gælder også
den bio–psyko–sociale model, der ligeledes
opsplitter nærhedsetikken og relationen
parterne imellem. Derfor har fysioterapifaget anno 2015 stadig videnskabsteoretiske
grundlagsproblemer. I et nærhedsetisk perspektiv er alle fysioterapeuter således potentielt uansvarlige og afstumpede, apropos
Løgstrup og Roxendal, hvis vi ikke fremover
forener kræfterne, så vi i praksis opnår konsensus om, at integrere og favne hele, den
selvsamme helhed. Hvilket også gælder videnskaben.
Hvad er «god» fysioterapeutisk
praksis?
I modsat fald risikeres, at vi opsplittes i to
vidt forskellige fysioterapi grupper; ekspertpraktikerne og i forskningseksperterne, der
hverken taler samme sprog eller ser ens på,
hvad «god» fysioterapeutisk praksis er i sin
helhed. Måske er vi der allerede? Dilemmaet
består i, at «god» praksis og evidensbaseret
praksis, måske ikke altid er det samme. Udførslen af en evidensbaseret praksis, som i et
nærhedsetisk perspektiv er en «dårlig» fysioterapeutisk praksis, er slet ikke utænkeligt.
Og vice versa! Det er derfor videnskabsteoretisk tvivlsomt, hvorvidt subjektiv fysioterapeutisk praksis’ prioritering af helheden
og objektiv videnskabs opsplittende fokus
på målbare delmekanismer er sammenlignelige størrelser. Sociologisk betragtet er det
måske mest en videnskabelig magt- og styringsmekanisme, der indirekte forhindrer
selvstændig fysioterapeutisk praksisudvikling. Og derfor er det potentielt langt, langt
mere end blot et nærhedsetisk spørgsmål.
Førstehånds sanseindtrykkets
eksistentielle kropsfænomenologi
Løgstrup er sammenlignelig, selvom der er
flere forskelle, med filosofferne MerleauPonty og Marcel. De er alle enige om, at
menneskearbejdet og helheden af den levede menneskelige eksistens langt fra kan
indfanges, beskrives og styres af den opsplittende objektive videnskab, alene. Samtidig
har den levede krop hos Merleau-Ponty og
Marcel en mere central plads i livsverdenen
end hos Løgstrup. Ifølge Merleau-Ponty (4)
omfatter kroppen, eller «kødet», på fransk;
la chair, også medmennesket, samt sansningen og perceptionen af hinanden i situationen og relationen.
Sansningen af verden går således direkte
i kødet på os, under huden, hurtigt, tidligt,
oftest før den opsplittende objektive videnskabs stamfader Descartes´; Cogito ergo
sum – jeg tænker, altså er jeg – når at vågne
og stå op (5). Helt centralt at forstå er derfor, at sansning også er en åbenhed og et
umiddelbart engagement og samspil med
situationen – langt mere end blot en neurofysiologisk signalmodtagelse. Kroppen
sanser ofte instinktivt og umiddelbart, hvad
den vil og ikke vil. Det er den levede krop
som sanser, oplever, tænker, sover, smerter,
spiser, håber, sørger, græder, husker, leger,
danser, elsker, arbejder, glædes, går osv.
Derfor er det hverken naturgivent, eller altid
optimalt, at opfatte den tænkende hjerne,
som chefdirigent, i alle livssituationer. Den
spanske eksistensfænomenolog Unamuno
(6) sammenfatter menneskets førstehånds
sanseinteraktioner på tværs af hjerne, krop
og miljø således:
«Der er faktisk mennesker som tilsyneladende kun tænker med hjernen, eller hvad nu
det specifikt tænkende organ hedder; mens
andre tænker med hele kroppen og sjælen,
med blodet, med knoglemarven, med hjertet,
med lungerne, med maven og med livet».
Løgstrups – uudtalte – suveræne
livsytringer
Også Løgstrup mener, at mange sanseindtryk melder sig til os på en uudtalt før-sproglig vis. De uudtalte suveræne livsytringer
skal oftest forstås sådan. Altså som umiddelbare situationsafstemte sanselivsytringer,
der alle udspringer af næstekærlighedsbuddet. Livsytringerne er næstekærlighed,
medfølelse, tillid, anerkendelse, oprigtighed,
barmhjertighed, talens åbenhed, håb, glæde
og sorg.
I nogle situationer er talens åbenhed det
centrale, mens mange andre situationer fordrer ordløse livsytringer. Nogen gange er
det mest kraftfulde man kan gøre måske,
at holde sin mund og bare lytte. Eventuelt
samtidig med, at patienten berøres med et
medfølende blik eller en trøstende hånd.
Oplever patienten, at fysioterapeuten i situationen ytrer sig oprigtigt medfølende, er
det ofte mulighedsåbnende for relationen,
parterne imellem. Derved ændres relationen potentielt fra at de to parter er sammen,
til at vi sanseligt leger og bevæges sammen,
både kropsligt og sprogligt. I modsat fald
risikerer parterne at forblive fremmede og
tingsliggjorte i forholdet til hinanden.
At byde de uudtalte livsytringer velkommen forstyrrer måske på kort sigt fysioterapeutens forud planlagte arbejdsgange, men
forbedrer på lidt længere sigt formentlig
både menneskearbejdet og arbejdsglæden.
Det skyldes, at man i relationen, via livsytringerne, bruger sig selv mod et mål udenfor sig selv. Hvis jeg; fysioterapeuten derfor
forventer, at patienten i relationen tilpasser
FYSIOTERAPEUTEN 9/15 – DEL 2 – EBLAD
17
FAG ESSAY
sig mig, har jeg misforstået alt. Sådan fungerer nærhedsetikken ikke. Her er det tvært
i mod fysioterapeutens ansvar at tilpasse sig
patienten, apropos historien om den barmhjertige samaritaner.
Nærhedsetisk kontakt og kommunikation må aldrig blive en professionel
facade
Marcel (7) mener at det er kroppens direkte
forbindelse med verden, som er grundlaget
for vores førstehånds sanseoplevelser. En
sådan umiddelbar kropslighed udstråler, i
kontakten og kommunikationen ideelt set et
troværdigt nærvær og en medfølende åbenhed, overfor medmennesket. Det modsatte;
en neutral udstrålende fysioterapeut, domineres måske ofte af en ikke umiddelbar, eller endog en potentiel uoprigtig professionel
facade og ekspertattitude samt maske.
Et overset aspekt ved fysioterapi og objektiv videnskab herom er derfor, hvad fysioterapeutens kontaktform gør ved patienten og
hvad patientens kontaktform gør ved fysioterapeuten. Derfor er det centralt, at kropslige førstehånds sanseoplevelser indgår i den
fysioterapeutiske kliniske ræsonneringsproces, som et kvalitetsmål for kontakten,
relationen og kommunikationen parterne
imellem (8). Majoriteten af patientklagesager i sundhedsvæsenet omhandler i øvrigt
kommunikationsproblemer, hvilket styrker
argumentationen for løbende efteruddannelse og supervision på det nærhedsetiske
kommunikationsområde.
Tillid opbygger et mulighedernes
rum, hvor kreativitet og fællesskab
trives
De fleste patienter sanser ofte øjeblikkeligt
om fysioterapeuten i kontakten opleves
oprigtig. De uudtalte livsytringer oprigtighed, medfølelse og åbenhed medvirker
her til at regulere graden af fysioterapeutens
kontakt til patienten og graden af patientens
tillid til fysioterapeuten. Tillid eller mistillid
er patientens kropslige non-verbale sanseog følelsesmæssige tilbagemeldinger på og
oplevelse af kontakten og relationen. Derfor
er følelser katalyseret i relationen, centrale
motiverende eller demotiverende drivkræfter for hele den fysioterapeutiske behandlingsproces.
Tillid er derfor en mulighedsvedligeholdende mulighed og mistillid en mulighedsophævende mulighed, ifølge Løgstrup (9).
Tillid skaber et mulighedernes rum, hvor
18
FYSIOTERAPEUTEN 9/15 – DEL 2 – EBLAD
begge parter umiddelbart kan føle sig trygge
og hjemme i henhold til Martinsen (10).
Dette rum er aldrig tomt. Den nærhedsetiske fysioterapeut møblerer og indretter systematisk rummet med de uudtalte livsytringer, stemninger og følelser som katalyserer
og motiverer patientens helingsproces samt
deltagelse. Heri er, ifølge Marcel, spiren til
et spontant og kreativt samvær bestående af
næstekærlighed, troskab og håb.
De uudtalte livsytringer håbet og tilliden
lever ofte skjult i rummet. Måske, er de endog sat udenfor døren. Har patienten opgivet håbet, er det fysioterapeutens ansvar,
som patientens stedfortræder at hjælpe med
igen, at bære håbet ind i rummet. Håbet er
således belønningen til den der vover, at
tro på fremtiden. Det kræver ofte først, i en
periode, et medfølende og ydmygt samvær
med patienten, i håbløshedens kolde rum.
Fylder mistilliden derimod mest i rummet
begrænses de fysioterapeutiske (be)handlingsmuligheder dramatisk, fordi rummet
og manøvremulighederne heri indsnævres
eftersom kontakten, relationen, kommunikationen og trygheden alle påvirkes negativt
heraf.
Løgstrup og viljens klarhed samt
nærhedsetiske og fysioterapifaglige
skøn
Løgstrup (11) mener at «viljen til at blive
klar over, hvad den anden er bedst hjulpet
med, og tale, tie og handle ud af den klarhed,
må være sammenkoblet med viljen til at lade
den anden være herre i hans egen verden».
Fysioterapeuten må aldrig bare overtage eller invadere den andens livsrum, f.eks. ved
malplaceret sentimentalt føleri eller ved
overdreven optimisme og nysgerrighed. Jeg
har ansvar for at hjælpe, men ikke kun ud fra
min faglige forståelse af, hvad jeg synes den
anden bør gøre og ville, men ud fra patientens behov, som patienten opfatter dem. Jeg
skal som fysioterapeut i mine faglige skøn
derfor gøre mig klart, hvorvidt jeg har patientens projekt, eller om jeg har projekter
med patienten, samt hvilket nærhedsetisk
belæg jeg eventuelt har herfor.
Dilemmaet med at fysioterapeuten
er både tjener og herre
Vi fysioterapeuter kan hverken fraskrive os
vores faglige magtposition eller, uproblematisk og ukritisk, frit gøre brug af den.
Løgstrup mener, at jeg; fysioterapeuten
umiddelbart betragtet er den underordnede
tjener for dig; patienten. «Thi at være ansvarlig betyder, at der stilles bestemte krav til én;
der kræves et arbejde, en handling, en afgørelse, eller hvad det nu skal være, som skal gøres
ikke for ens egen skyld, men for den andens
skyld, for hvem man har ansvar (12)». Samtidig mener Løgstrup ikke nødvendigvis, at
fysioterapeuten altid skal gøre det som patienten ønsker. «For det er meget muligt, at
her som overhovedet i ethvert ansvarsforhold
ens ansvar for den anden kan bestå i at gøre
det modsatte af det, som den anden ønsker af
mig …(13)». Uanset, hvor svært ovenstående
forekommer, er vi nærhedsetisk forpligtet til
ansvarligt, at bruge vores magt til den andens bedste.
Klientcentrering, eksistensfænomenologi og nærhedsetik er alle
humanistiske børn
Klientcentrering er, ifølge dele af fysioterapilitteraturen, fremtidens kommunikationsmetode for fysioterapeuter (14). Et
klientcentreret menneskesyn har rødder i en
grundfæstet humanistisk overbevisning om,
at ALLE mennesker inderst inde er gode og
har en positiv grundkerne (15, 16). Derfor
kan klientcentrering opfattes som en konkret eksistensfænomenologisk arbejdsmetode, der forudsætter at fysioterapeuten i sin
praksis kommunikerer og handler, som hun
selv «prædiker».
Nærværende verbale og nonverbale sansemæssige kontakt- og kommunikationsevner er derfor også kernen i klientcentrering.
Patienten skal opleve den klientcentrerede
fysioterapeuts kontakt, kommunikation,
handlinger og adfærd, som en tillidsvækkende samt fordomsfri bekræftelse af sit
menneskeværd. Fysioterapeuter har såvel
i et klientcentreret, som i et eksistensfænomenologisk samt i et nærhedsetisk perspektiv et klart og ubetinget ansvar for altid
at give. Og patienten en klar og ubetinget
etisk fordring på altid at få kvalificeret fysioterapeutisk hjælp. Dette uanset, hvordan
patienten opfører sig overfor, eller taler til,
fysioterapeuten. Samt uanset, hvorvidt fysioterapeuten forstår eller billiger patientens
adfærd, prioriteringer og valg.
Det forudsætter, at fysioterapeuten har
den menneskelige modenhed og det faglige
overskud, samt en klar og kompetent opbakning fra kollegaer og ledelse, til ansvarligt at
kunne være i kontakten og blive i relationen. Måske har nogle fysioterapeuter dårlig selvindsigt omkring egne kompetencer
nedenstående seks punkter læses og fortolkes vertikalt eller horisontalt, har en
subjektiv nærhedsetisk fysioterapipraksis
derfor fremover samme vidensstatus, som
traditionel objektiv videnskab og kliniske
retningslinjer. Subjektiv nærhedsetisk fysioterapipraksis består afslutningsvis, og ifølge
Greenhalgh et al af (18):
• Den etiske omsorg og behandling af patienten skal altid være topprioritet.
• Kræver individualiseret evidens i en
form som klinikere og patienter forstår.
• Er i praksis karakteriseret af kliniske ekspert vurderinger mere end af regelfølge.
• Fælles beslutningsproces med patienten
igennem en meningsfuld dialog.
• Bygger på en stærk behandler – patient
relation og humanistisk omsorg.
• Anvender disse principper også indenfor
sundhedsfremme og forebyggelse.
og undlader, at søge hjælp hos mere erfarne
kollegaer eller, at overdrage patienten til en
anden, om nødvendigt. Her må hensynet til
den enkelte fysioterapeuts egen tarv aldrig
vægtes højest.
Løgstrups gyldne regel
Løgstrups gyldne regel forudsætter at jeg,
fysioterapeuten ud fra en åben og nuanceret indre diskussion med mig selv fantaserer
mig til, hvordan jeg ville ønske at der blev
handlet imod mig, hvis jeg var i patientens
sko. For derefter netop, at handle imod patienten på præcis denne måde. «Den naturligste af alle moralske regler er den regel, man
kalder for den gyldne, og som siger, at hvad
du vil, at den anden skal gøre imod dig, skal
du gøre imod ham. Det er en ganske radikal
regel takket være det fantasielement, som
den indeholder, ja står og falder med (17)».
Måske kan fysioterapi – også – forstås,
som en nærhedsetisk fantasigave?
Den «rene» gave som gives uden ønske
om modydelse er en uselvisk måde at konkretisere en næstekærlig omsorgshandling
på, som symboliserer respekt og anerkendelse af medmennesket. Buddha opfatter
gavmildhed og generøsitet, som et udtryk
for kærlighed til mennesker og hjertets
åbenhed. Buddha taler netop om tre forskellige måder, at give gaver på: en ussel, en
venlig og en kongelig måde. Den usle måde
er, at give mindst muligt af sig selv. At give
venligt er at give det, jeg selv bruger og kan
lide, men ikke, at give det bedste jeg har
og kan. At give kongeligt er at give det allerbedste jeg har og kan, som fysioterapeut
naturligvis.
Nærhedsetisk perspektivering
og evidensbaseret fysioterapi
Greenhalgh og kolleger peger i en nyere artikel fra British Medical Journal på, at den
etiske omsorg og behandling af patienten
altid skal være topprioritet i et reelt evidensbaseret perspektiv. Uanset, hvorvidt
Litteraturliste:
1. Det teologiske fakultet. Menneskets ondskab og livets godhed. Løgstrups filosofi om tilværelsen. Aarhus
Universitet, 2011. Side 84.
2. Løgstrup KE. Den etiske fordring. Gyldendals Bogklubber, 2008.
3. Roxendal G. Behandling og håndtering i hverdagen
– Hændernes formidling. Hans Reitzels Forlag, 1995.
Side 11.
4. Merleau-Ponty M. The Visible and the Invisible.
Northwestern University Press, 1968.
5. Merleau-Ponty M. Om sprogets fænomenologi.
Gyldendal, 1999. Fra forordet af semiotikeren Per Aage
Brandt, side 15.
6. Unamuno M. The Tragic Sense of Life. Globusz
Publishing New York – Berlin, 1972.
7. Knox JBL. Gabriel Marcel – Håbets filosof, fortvivlelsens dramatiker. Syddansk Universitetsforlag, 2003.
8. Øberg GK, Normann B, Gallagher S. Embodied-enactive clinical reasoning in physical therapy. Physiother
Theory Pract 2015. Early Online: 1–9
9. Løgstrup KE. Etiske begreber og problemer. Klim,
2014. Side 16.
10. Martinsen K. Fra Marx til Løgstrup. Munksgaard
Danmark 2013. Side 64.
11. Løgstrup KE. Den etiske fordring. Gyldendals Bogklubber, 2008. Side 37.
12. Løgstrup KE. Etiske begreber og problemer. Klim,
2014. Side 59.
13. Ibid. Side 57.
14. Carpenter C. Dilemmaes of Practice as Experienced by Physical Therapists in Rehabilitation Settings.
Physiother Can 2005; 57: 63-76.
15. Rogers C. Client - Centered Therapy. Boston:
Houghton Mifflin, 1951.
16. Revstedt P. Motivationsarbete. Liber AB, 2014.
17. Ibid. Side 42.
18. Greenhalgh T, Howick J, Maskrey N. Evidence based
medicine: a movement in crisis? BMJ 2014; 348:g3725.
FYSIOTERAPEUTEN 9/15 – DEL 2 – EBLAD
19
fag
FAGARTIKKEL
Hvordan påvirkes muskelaktiviteten ved bruk
av ankelortose i tidlig fase etter hjerneslag?
Nora Hagstrøm, fysioterapeut og høgskolelektor, Høgskolen i Oslo
og Akershus (HiOA).
[email protected].
Siri Tessem, fysioterapeut og høgskolelektor, HiOA.
Anne Spendrup Erichsen, spesialfysioterapeut, MS.c., Oslo Universitetssykehus,
Aker.
Bjørg Fallang, 1. amanuensis/fysioterapeut, HiOA.
Denne fagartikkelen er fagfellevurdert
etter Fysioterapeutens retningslinjer,
og ble akseptert 25.6.2015. Studien er
godkjent av Regional komité for medisinsk
og helsefaglig forskningsetikk (REK). Ingen
interessekonflikter oppgitt.
Innledning
Gjenopptrening av en trygg og effektiv
gangfunksjon er sentralt i rehabilitering etter hjerneslag. Gangproblemer etter hjerneslag kjennetegnes først og fremst ved nedsatt
hastighet og et asymmetrisk gangmønster.
(1, 2). Voluntær muskelaktivitet er vanligvis
mest affisert rundt distale ekstremitetsledd
(2), og i en rehabiliteringsfase tilstrebes det
at pasienten skal gjenvinne mest mulig aktiv
muskelfunksjon (3).
Ankelortoser er utviklet for å underlette
gangen for personer som har nedsatt kontroll av ankelfunksjonen gjennom hele eller
20
FYSIOTERAPEUTEN 9/15 – DEL 2 – EBLAD
Sammendrag
n Hensikt: Innhente kunnskap om hvordan emg.-aktiviteten i m. tibialis anterior påvirkes ved bruk av ankelortose i svingfasen under gange.
n Design: Kausalt eksperimentelt.
n Utvalg: Ni slagrammede personer og fem friske personer.
n Metode: Elektromyografi (emg.) ble målt i m.tibialis anterior på affisert side. Overganger mellom stand- og svingfasene ble registrert med foot-switch, som ble festet
under skoene. I tillegg svarte forsøkspersonene på et enkelt spørreskjema som
registrerte egenopplevelser under gange.
n Resultater og konklusjon: Gruppenivå: Gange med ortose ga noe lavere ikke-signifikant nedgang i emg.-aktiviteten hos de slagrammede. Det samme ble registrert hos
friske personer, når de gikk i selvvalgt hastighet. Det var stor spredning i emg.-aktiviteten i den slagrammede gruppen, mest ved gange uten ortose.
Individnivå: Det var stor forskjell i emg.-aktiviteten mellom de slagrammede personene. Emg.-aktiviteten gikk signifikant ned hos fire av ni personer ved gange med
ortose.
n Nøkkelord: Hjerneslag, gange, ankelortose, emg.
deler av gangsyklusen (4, 5). Anvendelse av
ortose kan tjene flere hensikter. Ved siden
av å underlette dorsalfleksjon av ankelen
i svingfasen, kan en individuelt tilpasset
ortose bedre kroppssegmentenes innbyrdes
forhold til hverandre i standfasen (5, 6).
Utgangspunktet for denne studien, var
at bruk av ankelortose som hjelpemiddel
tidlig i rehabiliteringen av slagrammede
personer er omdiskutert blant fysioterapeuter i klinisk praksis. I den grad ortose blir
tilpasset, skjer dette vanligvis i sluttfasen av
rehabiliteringen, for å kompensere for tapt
funksjon. Et av de vanligste argumentene
mot bruk av ortose i opptreningsfasen, er at
muskulatur vil inaktiveres, spesielt m.tibialis
anterior (2, 7), og derved virke negativt inn
på gjenvinning av muskelfunksjon. Hvordan muskelaktivitet i m.tibialis anterior blir
påvirket under gange med ankelortoser, er
derfor relevant å undersøke.
Flere har studert hvordan ankelortose
virker inn på gangfunksjonen i både akutt
og kronisk fase etter hjerneslag. Det er vist
at bruk av ankelortoser gir økt ganghastighet (2, 8), økt balanse (4, 9) og økt symmetri
på flere rom- og tidsparametre (2). Videre
er det rapportert at bruk av ankelortose
Sju av ni slagrammede opplevde det mindre
anstrengende å gå med ortose enn uten.
reduserer energiforbruket ved gange etter
hjerneslag (4, 8, 10), gir økt selvrapportert
trygghet (9, 11), og økt gangdistanse utendørs (11). Det området som til nå har vært
minst studert, er endringer av muskelaktiviteten ved bruk av ankelortose. Dette til
tross for at reduksjon av muskelaktivitet er
det vanligste motargumentet mot bruk av
ortose som hjelpemiddel i tidlig rehabiliteringsfase.
Elektromyografi (emg.) er et komplekst
måleredskap (12), i tillegg vil store variasjoner i pasientpopulasjon, utvalgsstørrelser, måleparametre og ortosetyper gjøre det
vanskelig å sammenligne på tvers av studier
(13-17). Kun en håndfull studier har undersøkt emg.-aktiviteten i m.tibialis anterior
hos slagrammede personer ved bruk av ankelortose. Av disse er det bare Hesse (1999)
og Lairamore (2011) som har inkludert
utvalg i tidlig rehabiliteringsfase. I begge
disse studiene fant man at emg.-aktiviteten
i m.tibialis anterior ble redusert ved bruk av
henholdsvis rigid ortose (16) og dynamisk
ortose (7).
For å følge opp dette når det gjelder ortoser som nå er mest anvendt i norske fysioterapimiljøer, ønsket vi å undersøke de umiddelbare endringene i emg.-aktiviteten ved
gange med disse ortosene.
For å få kunnskap om endringer av emg.aktivering skjer på en annen måte hos personer med normalt nervesystem, inkluderte
vi en gruppe friske personer. Ingen andre
sammenlignbare studier vi kjenner til har
inkludert friske personer i sitt materiale.
Våre forskningsspørsmål er:
1. Hvordan påvirkes emg.-aktiviteten i
m.tibialis anterior i svingfasen når slagrammede og friske personer går uten og
med ankelortoser?
2. Hvordan opplever slagrammede personer gange med ankelortose sammenliknet med gange uten ortose?
Kort sagt
• Om bruk av ortose i tidlig rehabiliteringsfase kan fremme relæring av et
mer automatisert gangmønster, er ut
fra denne studien interessant å undersøke videre.
• Mange slagrammede personer ønsker å
kunne gå lengre avstander, for i større
grad å kunne delta i sosiale og samfunnsmessige aktiviteter.
• Det at sju av ni slagrammede personer
opplevde det mindre anstrengende
å gå med ortose enn uten, er et godt
argument for ortosebruk.
Materiale og metode
Utvalg
Ti slagrammede personer (tabell 1) ble rekruttert fra et universitetssykehus, blant inneliggende og dagpasienter. Rekrutteringen
foregikk fortløpende innenfor en avgrenset
tidsperiode. Seks friske personer ble rekruttert fra ansatte ved det samme sykehuset.
derekstremitet under gange. Ved lokal styrketest av m.tibialis anterior måtte det være
minimum synlig eller palpabel muskelkontraksjon.
Inklusjonskriterier
Unilateral hemiplegi oppstått for mindre
enn ett år siden. Personer som var i stand
til å gå åtte gangsykluser sammenhengende
uten personstøtte, og hadde observerbar
nedsatt aktiv dorsalfleksjon i affisert un-
Eksklusjonskriterier
Slagrammede personer med mindre enn
fem grader passiv ankelbevegelighet i dorsalfleksjon og/eller plantarfleksjon (undersøkt med ekstendert kne) og/eller annen patologi som påvirket gangfunksjonen. Friske
TABELL 1 Deskriptive data for slagrammede personer.
Person
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Alder
Kjønn
71
74
83
55
82
43
67
61
65
m
m
k
m
m
m
m
m
k
Uker siden
slaget
4
20
3
1
4
31
4
7
33
Side
hemiplegi
hø
hø
ve
hø
ve
hø
hø
hø
hø
Hjelpemiddel
ingen
stokk
rullator
ingen
rullator
ingen
prekestol
rullator
stokk
Bev
ankel*
10/10
10/15
5/20
5/10
8/20
10/20
8/20
5/10
5/18
Leddsans**
2
2
1
2
2
2
2
2
2
Berøring
**
1
2
1
1
2
2
2
1
1
Kraft TA***
Spastisitet****
3
4
4
3
3
1
1
4
1
Ingen
Svak
Svak
Ingen
Svak
Sterk
Svak
Sterk
Svak
*Passiv dorsalfleksjon målt med goniometer, med ekstendert/flektert kne.
**Birgitta Lindmark Motor Assessment (BLMA); leddsans (0-2). Grad 0= pasienten vet ikke retning eller stilling. Angir halvparten eller mindre korrekt.
Grad 1 = minst tre av fire mulige er korrekte, men ikke alle. Grad 2 = alle stillinger er korrekte.
**BLMA; overfladisk berøringssans (0-2). Grad 0 = ingen berøring oppleves, grad 1 = forstyrret berøringssans og grad 2 = normal berøringssans.
***Kraft i m.tibialis anterior (TA) målt med Oxford skala (0-5): maksimum skår er 5 og angir normal styrke, laveste skår er 0 og angir ingen muskelaktivitet.
Tilsvarer Medical Research grades, MRC.
****Spastisitet i m.triceps surae målt med Tardieu Scale.
FYSIOTERAPEUTEN 9/15 – DEL 2 – EBLAD
21
FAG FAGARTIKKEL
personer med patologi som påvirket gangfunksjonen.
Ingen av forsøkspersonene hadde brukt
ortose tidligere. En slagrammet og en frisk
person ble ekskludert fra materialet pga. feil
med emg.-registeringen. Det endelige utvalget ble ni slagrammede personer og fem
friske. Informert samtykke ble innhentet
hos alle forsøkspersoner. Prosjektet er godkjent av Regional komité for medisinsk og
helsefaglig forskningsetikk (REK).
Etiske overveielser
Forsøket medførte ikke ubehag for forsøkspersonene. En fysioterapeut gikk ved siden
av forsøkspersonene under emg.-registreringen for å sikre de som hadde nedsatt balanse. Deltakelse i prosjektet påvirket ikke
det øvrige rehabiliteringstilbudet pasientene
fikk.
Materiell
Det ble benyttet 8-kanals Muscle Tester TM
ME 6000 (Mega Electronics Ltd. Kuopio,
Finland) med tilhørende software MegaWin
v.2.3. hudelektroder og foot-switch. Filteret
var av typen Butterworth (8-500Hz) med en
opptaksfrekvens på 1000Hz.
Vi rettet en henvendelse til sentrale rehabiliteringsinstitusjoner i Norge, og i den grad
de brukte ortoser i tidlig rehabiliteringsfase,
foretrakk de Dictusbånd (DB) eller Toe-off
(TO). Begge skinnene er prefabrikert. DB
(bilde 1) består av en rem som festes rundt
ankelen og en elastisk stropp fra remmen
som festes i skoen. Hensikt med ortosen
er å gi assistanse til løft av foten gjennom
svingfasen. TO (bilde 2) er produsert i kullfibermateriale. Det er en rigid ortose som
ikke tillater nevneverdig bevegelse av ankelleddet gjennom gangsyklusen. Hensikten
med ortosen er å underlette dorsalfleksjon i
svingfasen, stabilitet i standfasen og stimulere tåfraskyv i inngangen til svingfasen.
Gjennomføring
Pasientene mottok ortosene dagen før forsøket, og gikk ca. en halv dag med hver av dem
for å bli vant til ortosene. Datainnsamlingen
ble gjennomført i løpet av en til halvannen
time. Forsøkspersonene gjennomførte tre
forskjellige gangsituasjoner:
1. Gange med personens vanlige sko.
2. Gange med personens vanlige sko m/ DB
på affisert underekstremitet.
3. Gange med personens vanlige sko m/ TO
på affisert underekstremitet.
22
FYSIOTERAPEUTEN 9/15 – DEL 2 – EBLAD
BILDE 1 Dictusbånd skal gi assistanse til løft
av foten gjennom svingfasen umiddelbart etter
«Toe-off». Foto: Nora Hagstrøm.
BILDE 2 Toe-off skal underlette dorsalfleksjon i
svingfasen, stabilitet i standfasen og stimulere
tåfraskyv i inngangen til svingfasen. Foto: Nora
Hagstrøm.
Forsøkspersonene gikk rett fram på et
åpent areal uten hindringer eller åpenbare
forstyrrende elementer. Hvert forsøk besto
av åtte gangsykluser, som ble gjentatt tre
ganger for henholdsvis uten ortose og med
de to ulike ortosene. Pasientene fikk beskjed
om å velge en ganghastighet som føltes naturlig. De friske personene gjorde alle forsøk i to hastigheter; selvvalgt hastighet og
en langsommere hastighet som var justert til
gjennomsnittlig ganghastighet for de slagrammede personene i utvalget. De friske
personene øvde med metronom for å tilpasse seg den justerte «pasienthastigheten»
på forhånd.
Det ble gjort emg.-registreringer på tre
muskler, men i denne artikkelen vil vi ha
fokus på endringene i muskelaktiviteten i
m.tibialis anterior.
Emg.-elektrodene ble plassert etter anbefalinger fra SENIAM (18). Elektrodene var
plassert på samme sted under hele datainnsamlingen, og ingen elektroder ble flyttet eller tatt av/på. Fire sensorer (foot-switch), ble
plassert under hæl og ved basis ved 1. og 2.
metatars på begge føtter, for å registrere start
og stopp for svingfasene.
svingfaser fra hvert av de tre forsøkene
benyttet. Den videre analysen gjelder derfor
for 12 svingfaser for hver av de tre gangsituasjonene.
Root-mean-square (RMS) med en bredde på 100ms., ble benyttet for å lage en «linear envelope» for filtrering og rektifisering
av emg.-dataene. Muskelaktiviteten som ble
bearbeidet videre ble definert som «area
under the RMS envelope» eller «area under
curve», og er et uttrykk for emg.-aktiviteten
i m.tibialis anterior gjennom den enkelte
svingfasen. (7).
Statistiske beregninger ble gjennomført
med SPSS (versjon 22). Det ble gjort deskriptive analyser av emg.-resultater for de
to gruppene og for individuelle resultater for
de slagrammede personene. For å sammenlikne de tre gangsituasjonene for gruppen
slagrammede, ble ikke-parametrisk statistikk, Kruskal-Wallis test brukt, da dataene
ikke var normalfordelte. Sammenlikning
mellom gangsituasjonene for enkeltpersoner ble gjennomført med parametrisk statistikk, da dataene viste liten forskjell på mean
og median. Her ble det benyttet One-way
ANOVA. Signifikansnivå p< 0.05 ble valgt
for alle statistiske tester.
Egenrapportering
Etter hver gangsekvens registrerte forsøkspersonene sin opplevelse av grad av trygghet (0= meget utrygg, 10= meget trygg) og
anstrengelse (0= meget anstrengende, 10=
meget lett) på et egenrapporteringsskjema.
Dataanalyse
For å eliminere start- og stoppvariasjoner,
ble bare de fire midterste av totalt åtte
Resultater
Emg.-aktivitet i m.tibialis anterior på
gruppenivå
For gruppen slagrammede personer var det
reduksjon i emg.-aktivitet i m.tibialis anterior ved gange med ortose sammenliknet
med uten ortose. Endringene i gange med
ortose var ikke signifikant sammenliknet
med uten ortose. Det var imidlertid stor
spredning i muskelaktivitet mellom gangsyklusene i den slagrammede gruppen. Spredningen
var størst ved gange uten ortose. Spredningen og
antall uteliggere minsket når pasientene gikk med
ortose, størst reduksjon når personene gikk med
TO (figur 1).
Når de friske personene gikk langsomt, var det
i motsetning til de slagrammede en svak økning
i emg.-aktivitet ved ortosebruk. Det motsatte
skjedde når personene gikk i selvvalgt hastighet.
Ingen av endringene var imidlertid signifikant
forskjellige. Det var tydelig mindre spredning i
gruppen friske personer enn for slagrammede.
Det var minst spredning ved selvvalgt ganghastighet (figur 2).
Emg. aktivitet i m.tibialis anterior på
individnivå
Den store spredningen i pasientgruppen krevde
en videre analyse av resultatene hos den enkelte
person. Emg.-aktivitet på individnivå er basert
på gjennomsnitt av 12 svingfaser for gange uten
ortose, DB og TO (figur 3). Person to og tre utmerker seg med høy emg.-aktivitet i forhold til de
andre personene, og person sju, åtte og ni utmerker seg med lav aktivitet.
I situasjonene med og uten ortoser var det hos
person en, fem, sju, åtte og ni signifikant forskjell
i muskelarbeidet med TO ortose sammenliknet
med uten ortose. Tre av personene hadde redusert emg.-aktivitet, mens to (sju og ni) fikk økt aktivitet. Person fire viste signifikant redusert emg.aktivitet ved gange både med DB og TO.
Egenopplevelse
Tre slagrammede personer (fem, sju og åtte) opplevde det tryggere å gå med DB og fire personer
(fem, sju, åtte og ni) opplevde gange med TO
tryggere enn uten ortose. To personer (to og seks)
opplevde at gange med TO var litt mindre trygt
enn uten ortose (figur 4).
Ved registrering av anstrengelse rapporterte
person en at det var minst anstrengende å gå uten
ortose og person tre opplevde ingen endring i anstrengelse. De øvrige personene opplevde mindre
anstrengelse ved gange med ortose, da særlig TO
(figur 5).
Emg.-aktivitet i m.tibialis anterior hos gruppen slagrammede personer.
Uten
DB
TO
45,5 mV
37,5 mV
32,5 mV
25 persentil
14
12
15
75 persentil
64
52
52
90 persentil
194
216
120
764 mV
466 mV
469 mV
Median
Range
FIGUR 1 Emg.-aktivitet (Root Mean Square) i m.tibialis anterior i svingfasen (n= 108) på affisert ben,
ved gange uten ortose (Uten), med Dictusbånd (DB) og Toe-off (TO).
Emg.-aktivitet i m.tibialis anterior hos gruppen friske personer.
Uten
langsomt
37 mV
Uten
selvvalgt
34 mV
DB
langsomt
41 mV
DB
selvvalgt
22,5 mV
TO
langsomt
42,5 mV
TO
selvvalgt
26,5 mV
25 persentil
22
17
16
15
24
18
75 persentil
68
70
61
63
63
63
90 persentil
106
89
86
71
76
76
269 mV
90 mV
91 mV
79 mV
80 mV
73 mV
Drøfting
Utgangspunktet for denne studien var å kartlegge
umiddelbare endringer i muskelaktiviteten fra
gange uten ortose til gange med ortose.
Vi fant at bruk av ortoser under gange påvirket
emg.-aktiviteten i m.tibialis anterior, men endringene var ikke signifikante for noen av gruppene.
For slagrammet gruppe gikk sentralverdiene for
emg.-aktiviteten ned. Dette sammenfaller med
Median
Range
FIGUR 2 Emg.-aktivitet (Root Mean Square) i m.tibialis anterior i svingfasen (n= 60) på høyre ben, i
gange uten ortose (Uten), med Dictusbånd (DB) og Toe-off (TO). Registereringer gjort ved langsom
(tilsvarende hastighet hos slagpasienter) og selvvalgt hastighet.
FYSIOTERAPEUTEN 9/15 – DEL 2 – EBLAD
23
FAG FAGARTIKKEL
Uten DB TO 350,000 Emg ak'vitet mV 300,000 250,000 200,000 150,000 100,000 50,000 0,000 Gange uten
ortose
(SD)
Gange med
Dictusbånd
(SD)
Gange med
Toe-off
(SD)
1 2 3 4 5 6 7 42,3
112,0
315,9
(3,4)
39,1
(26,1)
94,0
(3,3)
32,8***
(4,0)
8 9 55,8
47,4
44,9
6,7
18,3
10,8
(168,2)
285,3
(7,0)
41,8***
(8,1)
41,5
(14,0)
32,8
(0,5)
6,2
(9,0)
13,3
(1,7)
11,3
(24,8)
85,5
(79,3)
250,2
(4,8)
42,9***
(11,4)
30,7***
(21,3)
47,4
(1,1)
8,8***
(7,9)
6,9**
(2,5)
17,6***
(23,2)
(140,3)
(4,5)
(6,1)
(17,9)
(1,2)
(2,5)
(2,7)
SD = standard avvik, *≤0,05 **≤0,01 ***≤0,001
FIGUR 3 Emg.-aktivitet i m.tibialis anterior i svingfasen med og uten ortose hos ni slagrammede
personer.
10,0
9,0
8,0
Grad av trygghet
7,0
6,0
5,0
4,0
3,0
2,0
1,0
0,0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Uten
7
5
6
9
5
10
2
6
7
DB
7
5
6
9
7
10
4
7
7
TO
7
4
6
10
5
9
6
8
9
FIGUR 4 Slagrammede personer. Selvrapportering, grad av trygghet ved gange med og uten ortose.
0 = meget utrygg, 10 = meget trygg, Uten = uten ortose, DB = Dictusbånd, TO = Toe-off.
Lairamore 2011 (7) og Hesse 1999 (16),
selv om disse brukte andre typer ankelortoser. Resultatene viste også at spredningen
i emg.-aktiviteten ble mindre ved bruk av
ortose i den slagrammede gruppen, og da
24
FYSIOTERAPEUTEN 9/15 – DEL 2 – EBLAD
spesielt ved bruk av TO. Dette kan være et
interessant funn, da normal gange i stor grad
er preget av repeterbare gangmønstre (19),
og store variasjoner i aktivitetsmønstre har
vært knyttet til mindre grad av automatise-
ring (20). Den rigide TO-ortosen reduserer
kravet til kontroll av mange frihetsgrader
under gange. Dette kan sees i sammenheng
med at flere slagrammede personer opplevde mer trygghet og mindre grad av anstrengelse ved bruk av TO-ortosen sammenliknet
med DB-ortosen. Om bruk av ortose i tidlig
rehabiliteringsfase kan fremme relæring av
et mer automatisert gangmønster, er derfor
interessant å undersøke videre.
Også på individnivå var det nedgang i
emg.-aktivitet fra gange uten til gange med
ortose, men her var det en del variasjon mellom deltakerne. Registrerte opplysninger
om muskelstyrke og spastisitet kan i liten
grad forklare variasjonene (tabell 1). Blant
annet registrerte vi at tre personer med lav
emg.-aktivitet fikk økt aktivitet ved bruk
av TO. Ettersom denne ortosen i liten grad
tillater ankelbevegelse, er dette et overraskende funn.
Hva kan emg.-dataene fortelle oss?
Emg.-aktivitet gjenspeiler aksjonspotensialer fra de motoriske enhetene, og vanligvis
vil økt muskelaktivering i en muskelkontraksjon gi økt emg.-aktivitet fordi kontraksjonen rekrutterer flere motoriske enheter
(21, 22). Det er imidlertid ikke noe lineært
forhold mellom emg.- aktivitet og muskelstyrke i aktiviteter som inneholder dynamiske bevegelser (23). Slagrammede personer
som hadde relativt god kraft ved undersøkelse, hadde ikke nødvendigvis høyere
emg.-aktivitet under emg.-registreringen
enn de som hadde større grad av pareser.
Det forholdet at friske personer jevnt over
hadde lavere emg.-aktivitet enn de slagrammede, antyder også at sammenhengen er
mer kompleks.
Ved pareser vil den enkelte motoriske enhet bidra lite i kraftproduksjonen, noe som
kan føre til at flere motoriske enheter rekrutteres for å produsere en gitt kraft. Dette
innebærer for eksempel at for å opprettholde
en viss ganghastighet, må paretiske muskler rekruttere flere motoriske enheter sammenliknet med tilsvarende muskelarbeid
for friske muskler. Dette kan være en mulig
forklaring til at de fleste personene i slaggruppen hadde høyere emg.-aktivitet enn
de friske personene. Koordinerte bevegelser
er vanligvis assosiert med lav emg.-aktivitet
(24). Forstyrrelser i motorisk koordinering
vil derfor også kunne bidra til at anstrengelsen, og dermed også emg.-aktiviteten, øker
(23, 24).
duelle preferanser til hva som var viktigst;
å kunne gå raskere eller å kunne gå lengre
avstander. Resultatene viste at et flertall
av informantene ønsket å kunne gå lengre
avstander, for i større grad å kunne delta i
sosiale og samfunnsmessige aktiviteter (26).
10
9
Grad av anstrengelse
8
7
6
5
4
3
2
1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Uten
8
5
6
7
5
7
0
6
6
DB
7
5
6
5
7
8
2
7
8
TO
6
3
6
9
6
8
8
8
9
FIGUR 5 Slagrammede personer. Selvrapportering, grad av anstrengelse ved gange med og uten ortose.
0 = meget anstrengende, 10 = meget lett, Uten = uten ortose, DB = Dictusbånd, TO = Toe-off.
Bruk av emg. gir noen metodiske utfordringer. Variasjon i emg.-målinger vil
vanligvis avta etter hvert som bevegelsene
kommer «ordentlig i gang» og muskelaktiveringen har nådd et stabilt nivå (23). For
å eliminere start- og stoppvariasjoner, ble
derfor bare de midterste fire gangsyklusene i
vårt materiale analysert. Til sammenlikning
analyserte Lairamore 2011 (7) de midterste
fire meterne hos slagrammede personer som
gikk en strekning på ti meter. Det er mulig at
dette fortsatt er for kort for å oppnå en stabil
muskelaktiveringsfase, spesielt fordi det er
dokumentert at m.tibialis anterior trenger
lenger tid på å oppnå en stabil fase sammenlignet med andre underekstremitetsmuskler
(23).
Bruk av ankelortose i tidlig
rehabilitering
Det er mange usikkerhetsmomenter knyttet
til bruk av emg. ved ganganalyse, og i tillegg
har vi i vår studie et begrenset datamateriale. Vi er derfor varsomme med å trekke
noen bastante konklusjoner om bruk av ankelortoser i tidlig rehabiliteringsfase.
Det kliniske fysioterapimiljøet har tradisjonelt vært opptatt av om ankelortoser
inaktiverer m.tibialis anterior (7). Våre resultater viser at emg.-aktiviteten gikk noe
ned ved bruk av ortose hos de slagrammede
personene, men resultatene var ikke signi-
fikante på gruppenivå. Dersom ortosebruk
fører til at en muskelgruppe med lav aktivitet i utgangspunktet fører til enda lavere
aktivitet, kan det virke rimelig å anta at
ortose er uheldig. På den andre siden hadde
de fleste slagrammede høyere emg.-aktivitet
enn den friske gruppen. Vi vet at slagrammede personer har et totalt energiforbruk
under gange som er opptil halvannen til
to ganger så høyt som hos friske personer
som går med samme hastighet (25). Lavere
emg.-aktivitet kan derfor være hensiktsmessig i de tilfeller der den er unormalt høy pga.
for stor anstrengelse (23).
Det at sju av ni slagrammede personer
opplevde det mindre anstrengende å gå med
ortose enn uten, er også et godt argument
for ortosebruk. Økt trygghet (9, 11) og mindre opplevd anstrengelse (26), kan resultere
i at pasienten kan drive tidlig gangtrening
med større intensitet (27), noe som vil virke
gunstig med tanke på videre rehabilitering.
I vår studie har vi sett på umiddelbare
endringer i emg.-aktiviteten. Vi etterlyser
flere studier som registrerer endringer i
emg.-aktiviteten ved bruk av ankelortose
over tid og relatert til aktivitet og deltakelse.
Etter at rehabiliteringsfasen er over, vet vi at
svært mange slagrammede personer fortsatt har problemer med gange utendørs og
i komplekse omgivelser (26). Combs (2013)
undersøkte slagrammede personers indivi-
Referanser
1. Shumway-Cook A WM. Motor Control. Translating
Research into Clinical Practice. Fourth ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins; 2012.
2. McCain KJ SP, Querry R. Ankle-Foot Orthosis Selection
to Facilitate Gait Recovery in Adults After Stroke: A case
Series. JPO. 2012;24(3):111-21.
3. Carr J SR. Neurological Rehabilitation. Optimizing Motor
Performance. Sydney: Churchill Livingstone Elsevier;
2010.
4. Tyson SF, Sadeghi-Demneh E, Nester CJ. A systematic
review and meta-analysis of the effect of an ankle-foot
orthosis on gait biomechanics after stroke. Clinical Rehabilitation. 2013;27(10):879-91.
5. Mulroy SJ, Eberly VJ, Gronely JK, Weiss W, Newsam CJ.
Effect of AFO design on walking after stroke: impact of
ankle plantar flexion contracture. Prosthetics And Orthotics International. 2010;34(3):277-92.
6. Jagadamma KC, Owen E, Coutts FJ, Herman J, Yirrell
J, Mercer TH, et al. The effects of tuning an ankle-foot
orthosis footwear combination on kinematics and kinetics
of the knee joint of an adult with hemiplegia. Prosthetics
And Orthotics International. 2010;34(3):270-6.
7. Lairamore C, Garrison MK, Bandy W, Zabel R. Comparison
of tibialis anterior muscle electromyography, ankle angle,
and velocity when individuals post stroke walk with different orthoses. Prosthetics And Orthotics International.
2011;35(4):402-10.
8. Erel S, Uygur F, Engin Simsek I, Yakut Y. The effects of
dynamic ankle-foot orthoses in chronic stroke patients
at three-month follow-up: a randomized controlled trial.
Clinical Rehabilitation. 2011;25(6):515-23.
9. Zissimopoulos A, Fatone S, Gard S. The effect of anklefoot orthoses on self-reported balance confidence in
persons with chronic poststroke hemiplegia. Prosthetics
And Orthotics International. 2014;38(2):148-54.
10. Maeda N KJ, Azuma Y et al. Energy expenditure and
walking ability in stroke patients: Their improvement
by ankle-foot orthoses. Isokin and Exercise Science.
2009;17:57-62.
11. de Wit DCM, Buurke JH, Nijlant JMM, Ijzerman MJ, Hermens HJ. The effect of an ankle-foot orthosis on walking
ability in chronic stroke patients: a randomized controlled
trial. Clinical Rehabilitation. 2004;18(5):550-7.
12. Mulroy S, Gronley J, Weiss W, Newsam C, Perry J. Use of
cluster analysis for gait pattern classification of patients
in the early and late recovery phases following stroke. Gait
& Posture. 2003;18(1):114-25.
13. Crabtree CA, Higginson JS. Modeling neuromuscular
effects of ankle foot orthoses (AFOs) in computer simulations of gait. Gait & Posture. 2009;29(1):65-70.
14. Goebers JF DM, Spaans F et al. Immediate and LongTerm Effects of Ankle-Foot Orthosis on Muscle Activity
During Walking: A Randomized Study of Patients With
Unilateral Foot Drop. Archives Of Physical Medicine And
Rehabilitation. 2002;83:240-45.
15. Romkes J, Hell AK, Brunner R. Changes in muscle
activity in children with hemiplegic cerebral palsy while
walking with and without ankle-foot orthoses. Gait &
Posture. 2006;24(4):467-74.
16. Hesse S, Werner C, Matthias K, Stephen K, Berteanu
M. Non-velocity-related effects of a rigid double-stopped
ankle-foot orthosis on gait and lower limb muscle activity
of hemiparetic subjects with an equinovarus deformity.
Stroke; A Journal Of Cerebral Circulation. 1999;30(9):185561.
FYSIOTERAPEUTEN 9/15 – DEL 2 – EBLAD
25
FAG FAGARTIKKEL
17. Lewallen J MJ, Amyx S et al. Effect of Three Styles of
Custom Ankle Foot Orthoses on Gait of Stroke Patients
While Walking on Level and Inclined Surfaces. Prosthetics
And Orthotics International. 2010;22:78-83.
18. Hermens HJ, Freriks B, Disselhorst-Klug C, Rau G.
Development of recommendations for SEMG sensors
and sensor placement procedures. Journal Of Electromyography And Kinesiology: Official Journal Of The
International Society Of Electrophysiological Kinesiology.
2000;10(5):361-74.
19. Perry J. Gait Analysis. Normal and Pathological Function. Slack Incorporated: Thorofare; 1992.
20. Byrne CA, O’Keeffe DT, Donnelly AE. Effect of walking
speed changes on tibialis anterior EMG during healthy gait
for FES envelope design in drop foot correction. Journal Of
Electromyography And Kinesiology. 2007;17:605-16.
21. Barzilay O, Wolf A. A fast implementation for EMG
signal linear envelope computation. Journal Of Electromyography And Kinesiology: Official Journal Of The
International Society Of Electrophysiological Kinesiology.
2011;21(4):678-82.
22. Michell AW. Understanding EMG. Oxford: Oxford
University Press; 2013.
23. Hwang I-S, Lee H-M, Cherng R-J, Chen J-JJ. Electromyographic analysis of locomotion for healthy and hemiparetic
subjects--study of performance variability and rail effect
on treadmill. Gait & Posture. 2003;18(1):1-12.
24. Hu X, Tong KY, Song R, Tsang VS, Leung PO, Li L.
Variation of muscle coactivation patterns in chronic stroke
during robot-assisted elbow training. Archives Of Physical
Medicine And Rehabilitation. 2007;88(8):1022-9.
25. Brouwer B, Parvataneni K, Olney SJ. A comparison
of gait biomechanics and metabolic requirements of
26
FYSIOTERAPEUTEN 9/15 – DEL 2 – EBLAD
Title: Use of orthosis in the early stages after stroke: How does it affect muscle activity?
Abstract
n Intention: To develop knowledge on how emg. activity in musculus tibialis anterior is
affected in swing phases during walking when using ankle foot orthosis.
n Design: Causal experimental.
n Participants: Nine stroke survivors and five healthy subjects.
n Methods: Emg. of m.tibialis anterior on the paretic side was measured. Foot-switches
were attached to the heels to record the transitions between swing- and stand phases.
In addition, the test persons answered a simple questionnaire, registering the test
subjects’ experiences during walking.
n Results and conclusion: Group: Walking with orthosis showed small, but insignificant,
reduction in emg. activity in the stroke survivors, as well as for healthy subjects walking
with their preferred speed. Increased variability in emg.-responses were present in
stroke survivors, especially when walking without orthosis.
Individuals: The emg. activity showed large differences between stroke survivors. Emg.
activity was significantly reduced in 4 of 9 stroke survivors when walking with orthosis.
n Keywords: Cerebral stroke, gait, ankle foot orthosis, emg.
overground and treadmill walking in people with stroke.
Clinical Biomechanics (Bristol, Avon). 2009;24(9):729-34.
26. Combs SA, Van Puymbroeck M, Altenburger PA, Miller
KK, Dierks TA, Schmid AA. Is walking faster or walking
farther more important to persons with chronic stroke?
Disability And Rehabilitation. 2013;35(10):860-7.
27. Jette DU, Warren RL, Wirtalla C. The relation between
therapy intensity and outcomes of rehabilitation in skilled
nursing facilities. Archives Of Physical Medicine And
Rehabilitation. 2005;86(3):373-9.