Disposisjon for dagen ■ Bakgrunn for prosjektet Leve HELE LIVET ■ Innovasjonskultur og endring av praksis ■ Hverdagsrehabilitering i Stavanger kommune, pilotårosjekt Madla bydel STAVANGER KOMMUNE Velferdssamfunnets utfordringer STAVANGER KOMMUNE Hvorfor hverdagsrehabilitering? Den demografiske utvikling STAVANGER KOMMUNE Active ageing Aktiv aldring er prosessen med å forbedre livskvalitet gjennom å optimalisere muligheter for god helse, deltakelse og trygghet. WHO 2002 STAVANGER KOMMUNE Kommuneplan 2010 -2025 Delmål: God helse for alle Redusere sosiale helseforskjeller Strategier ■ Forebygge og begrense sykdom, og tilrettelegge for at flere ■ ■ ■ brukere skal bo hjemme lengst mulig Ta i bruk ny velferdsteknologi Utvikle tjenestene i samråd med utdanningsinstitusjoner og forskningsmiljø Økt samhandling for å sikre helhetlig og koordinerte tjenester, og systematisere samarbeid med brukerne om tjenesteutvikling STAVANGER KOMMUNE Bakgrunn for prosjektet ■ Nordmenn mer bekymret ■ ■ ■ ■ enn folk i naboland Foretrekker egen bolig Ikke fornøyd med medbestemmelse og mulighet for å være aktiv Et sterkt ønske om å få hjelp til trening så de kan holde seg friske og aktive. Norge bruker mer ressurser enn naboland på eldreomsorg STAVANGER KOMMUNE Å bygge en innovasjonskulturHva må til for å lykkes? STAVANGER KOMMUNE STAVANGER KOMMUNE STAVANGER KOMMUNE Et kvalitetsforbedringsprosjekt STAVANGER KOMMUNE Rehabiliteringsideologi STAVANGER KOMMUNE STAVANGER KOMMUNE STAVANGER KOMMUNE Sammenhengen mellom individets og samfunnets ansvar ■ Trekant-figuren viser sammenhengen mellom individets ansvar for egen helse og samfunnets ansvar for å legge forholdene til rette. Samfunnet skal legge forholdene til rette slik at bakken ikke blir for bratt. (Kilde: Petter F. Hjort) STAVANGER KOMMUNE Hensikt – utsette tid til funksjonssvikt Lifestyle Risk Factors Predict Disability and Death in Healthy Aging Adults, Chakravarty et al, 2012 STAVANGER KOMMUNE Helsens formel av Per Fugelli STAVANGER KOMMUNE Hvorfor ser Stavanger kommune til Danmark? STAVANGER KOMMUNE STAVANGER KOMMUNE Nasjonale føringer: ■ Samhandlingsreformen, St.meld. 47 (2008-2009) ■ Morgendagens omsorg, St.meld. 29 (2012-2013) ■ Lov om helse og omsorgstjeneste 2012 ■ Nasjonal helse- og omsorgsplan, St.meld.16 (20102011) STAVANGER KOMMUNE Samhandlingsreformen ■ Helsefremme og forebygge ■ ■ ■ mer - reparere mindre Løfte folkehelsen – for et friskere folk En reform som motiverer og inspirerer til å tenke nytt Muligheter og motivasjon for å gjøre ting på nye måter STAVANGER KOMMUNE Morgendagens omsorg ■ «Omsorgskrisen skapes ikke av eldre bølgen. Den skapes av forestillingen om at omsorg ikke kan gjøres annerledes enn i dag. Sees, gripes og brukes mulighetene, er en helt annen framtid mulig.» (Kåre Hagen) ■ Vi må løsrive oss fra den gamle medisinen som er mer penger, plasser og personell… STAVANGER KOMMUNE Tidligere tenkning i Stavanger kommune STAVANGER KOMMUNE Hjelpefellen STAVANGER KOMMUNE STAVANGER KOMMUNE ■ http://www.youtube.com/watch?v=2lXh2n0aPyw STAVANGER KOMMUNE STAVANGER KOMMUNE ”Kroppen er ferskvare og den forfaller dersom den ikke er i bruk”. kilde: professor Astrid Bergland, HiO STAVANGER KOMMUNE Ideen om endring Fra: Å kunne bo hjemme så lenge som mulig (1990 årene) Til: Leve HELE LIVET (2012) STAVANGER KOMMUNE Hvorfor rehabilitering som strategi STAVANGER KOMMUNE STAVANGER KOMMUNE Delprosjekt 1 Helsefremmende og forebyggende arbeid ■ ■ ■ ■ ■ Forebyggende hjemmebesøk Tidlig opsporing av kronisk sykdom med særlig fokus på: KOLS, Type-2-diabetes, hjerte/karsykdom, depresjon Helsesjekk 60+ Oppsporing af funksjonssvikt med henblikk på forebygging gjennom fysisk aktivitet Kurs-eksempler: ■ Stanford Patientutdannelser ■ Inkontinenskurs (Fra meitemark til anakonda) STAVANGER KOMMUNE Delprosjekt 2: Velferdsteknologi Prosjekter: Felles utviklingsprosjekt innen velferdsteknologi Safer@home Smarter City Challenge Implementering av velferdsteknologi Telemedisinsk oppfølging av pasienter med diabetessår GPS-sporing Bolig uten hindring Meldingsutveksling Kjernejournal Nettbasert Individuell plan KOLS-koffert Strategisk handlingsplan for velferdsteknologi STAVANGER KOMMUNE Delprosjekt 4 Følge pasienten hjem ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ Deltar i Nasjonalt læringsnettverk for helhetlige, koordinerte og trygge pasientforløp i kommunen. 61 kommunen deltar Et prosjekt i regi av Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenester og KS Kartlegger pasientforløp for 5 brukere i kommunen som ble re-innlagt sykehus innen 30 dager etter utskrivelse Hensikten med prosjektet er å snu tenkningen til «Hva er i veien med deg?» til «Hva er viktig for deg?». Bedre koordinering av tjenestene Økt helsefremmende innsats for å begrense og forebygge sykdom Utvikle bærekraftige tjenester for å møte den demografisk utviklingen STAVANGER KOMMUNE Tverrprofesjonelt samarbeid STAVANGER KOMMUNE Prinsipper og suksesskriterier for tverrprofesjonelt arbeid STAVANGER KOMMUNE Utvikler relasjoner STAVANGER KOMMUNE Skaper strukturer STAVANGER KOMMUNE Konsoliderer samspill STAVANGER KOMMUNE Kompetanseheving rehabilitering Inviterende samtaleteknikk STAVANGER KOMMUNE Valide verktøy ■ Inviterende samtale ■ COPM ■ Timed up and go ■ Bergs balanse test STAVANGER KOMMUNE Inviterende samtale ■ Engasjere brukere i aktivitet og egenomsorg. ■ Løftet brukerens interesse for hverdagsrehabilitering. ■ Opprettholde brukers engasjement. STAVANGER KOMMUNE COPM ■ COPM er en metode utviklet for å beskrive og måle ■ ■ ■ brukers egen vurdering av viktige hverdagsaktiviteter. Sentralt i modellen står brukerstyrt praksis. COPM er tatt i bruk i mange land og oversatt til mer en 20 språk. COPM er brukt i de fleste danske kommuner i forbindelse med hverdagsrehabilitering, deriblant Fredericia. STAVANGER KOMMUNE Timed up and go ■ Timed up and go er utviklet for å si noe om eldres ■ ■ balanse, gange og eventuelt risiko for å falle. TUG er en mye brukt målemetode både nasjonalt og internasjonealt. Når TUG benyttes for å måle endring mellom to ulike målepunkt må endringen være på over 3,6 sekunder for at vi kan si at den er reell. STAVANGER KOMMUNE Bergs balanseskala ■ Berges balanseskala er utviklet for å måle balansen hos de eldre. ■ Testen består av 14 deloppgaver. ■ En endring på minimum 4 poeng er nødvendig for å være sikker på at endringen er reell. STAVANGER KOMMUNE STAVANGER KOMMUNE Hva er hverdagsrehabilitering? ■ Hverdagsrehabilitering starter med spørsmålet: ■ Hva er viktige aktiviteter i livet ditt nå? ■ For mange handler det om å mestre ■ hverdagsaktiviteter; smøre brødskiva, stelle seg ■ selv, gå på jobben, møte venner, lese avisa, handle, ■ Danse, leke med barnebarn… ■ Aktivitet knyttes til identitet, roller, interesser Brukerstyring – ikke bare medvirkning! STAVANGER KOMMUNE Hva er hverdagsrehabilitering? ■ Foregår i nærmiljø mens brukeren bor i eget hjem ■ Vanlige hverdagsaktiviteter brukes i opptrening ■ Tverrfaglig, intensiv, tidlig intervensjon ■ Opplæring av ”hjemmetrenere” ■ Ergoterapeuter og fysioterapeuter, samt sykepleier med rehab kompetanse som lager tiltaksplaner sammen med bruker, og veileder hjemmetrenere STAVANGER KOMMUNE Skill mellom tankesett og arbeidsform ■ Hverdagsmestring – et grunnleggende ■ forebyggende og rehabiliterende tankesett Hverdagsrehabilitering som arbeidsform STAVANGER KOMMUNE Viktige forskjeller til ordinære tjenester ■ Det handler om mål ■ Kommunens mål – eller brukernes mål? ■ Det handler om tid ■ Kort tid i lang tid – eller lang tid i kort tid? ■ Det handler om fokus ■ Gøre ting for – eller hjelpe til å gjøre selv? STAVANGER KOMMUNE Målgruppen for hverdagsrehabilitering STAVANGER KOMMUNE Inklusjonskriterier ■ Nye brukere som søker kommunale tjenester for ■ ■ første gang. Brukere som har avsluttet tjenester, men som nå søker nye tjenester. Brukere som står i fare for å søke vesentlig mer tjenester. STAVANGER KOMMUNE Eksklusjonskriterier ■ Brukere med kognitiv svikt. STAVANGER KOMMUNE Hverdagsrehabilitering Organisering og gjennomføring av utprøving Madla STAVANGER KOMMUNE Prosess hverdagsrehabilitering STAVANGER KOMMUNE Målgruppe og utvalg STAVANGER KOMMUNE Resultat kvalitativ analyse Hovedgruppe Undergrupper Holdningsendring Teaminvolvering Aktivitetsbegrensning Aktivitetsmåling Målsetting Aktivitetsutførelse Mestring Livskvalitet Aktivitetstilpasning Kvalitetssikring Måloppnåelse Funksjonsforbedring Motivasjon Verdighet Familieinvolvering Fremtidsfokusering STAVANGER KOMMUNE Brukerne sier: • Jeg fikk livsgnisten tilbake. • Det viktigste for meg var å bli selvhjulpen. • Jeg gikk på tur for første gang på lenge til Remaen, det er tungt, det er ikke langt men det er tungt, det er en bakke opp og den var hard, men jeg skyndte meg når jeg gikk hjemover… du kjøper jo litt mer enn planlagt. • Det jeg trengte, var at en hjemmetrener så på meg når jeg gikk ut og inn av dusjen. At hun var sikker på at jeg kunne klare det. • Det å føle seg trygg og sikker så blir man tøffere…når du har proffe folk rundt deg, så slapper du bedre av og tør mer. STAVANGER KOMMUNE Hovedgruppe 1. Målgruppen 2. Arbeidsprosesser 3. Resultat 4. Veien videre Tema 1. Nye brukere 2. Eksisterende brukere 3. Inviterende samtale 4. Samhandling 5. Tverrfaglig samarbeid 6. Rutiner 7. Ledelse 8. Brukere 9. Ansatte 10.Virksomhetene 11.Eierskap 12.Innspill til implementering 13.Risikofaktorer STAVANGER KOMMUNE De ansatte sier: • Vi blir spist opp dersom vi går fra prinsippene, går bort fra brukers mål, for bruker må være motivert for det han faktisk vil. • Fokus må være på hverdagsrehabilitering – på brukers mål og ikke på å avslutte så mange tjenester som mulig. • Piloten har oppnådd så bra resultat fordi det var teamet selv som bestemte hvordan dette skulle gjøres, i stedet for noen utenfra STAVANGER KOMMUNE STAVANGER KOMMUNE TUG oppstart TUG avslutning Antall brukere Antall brukere Selvstendige 18 13/5 28 18/10 Obs- gruppe 11 4/7 3 1/2 Ikke Selvstendig 5 3/2 2 1/1 STAVANGER KOMMUNE STAVANGER KOMMUNE STAVANGER KOMMUNE Bedre og billigere! Årlig kostnad pleie og omsorg med bakgrunn i brukers søknad 15 nye brukere avsluttet 649 323 uten tjenester 3 eksisterende brukere avsluttet uten tjenester Kostnad fire uker hverdagsrehabilitering 235 950 Årlig kostnad pleie og omsorg med bakgrunn i brukers vedtak Kostnad hverdagsrehabilitering 392 817 47 190 STAVANGER KOMMUNE Utrullingsplan 2014 2014 Faser og aktiviteter J F M A M J J A S O N D Implementeringsperiode Eiganes og Tasta Informasjon Opplæring Oppstart DIALOGSAMLING Implementeringsperiode Storhaug og Hundvåg Informasjon Opplæring Oppstart EVALUERING Implementeringsperiode Hillevåg og Hinna Informasjon Opplæring Oppstart DIALOGSAMLING STAVANGER KOMMUNE Opplæring og implementering SPPB ■ Short Physical Performance Battery (SPPB) som måleverktøy skal tas i bruk ved testing av eldres fysiske funksjon. ■ Dette gjelder i hverdagsrehabilitering, i den kommunale fysio- og ergoterapitjenesten, hos avtalefysioterapeuter og i kommunens sykehjem og rehabiliteringsavdelinger. ■ Hensikten er å få et mål på funksjon som kan følge brukeren gjennom hele tiltakskjeden, gi felles referanser for beskrivelse av målgrupper og evaluering av effekt av ulike tiltak, og dermed være et redskap til å bedre informasjonsoverføring og tverrfaglig samarbeid. STAVANGER KOMMUNE STAVANGER KOMMUNE Pakke 1 Faggruppe Aktivitet Tidsramme Antall fra teamet Sum tidsramme Terapeut/sykepleier Kartlegging 2 timer 2 4 timer Terapeut/sykepleier Midtevaluering 2 timer 1 2 timer Terapeut/sykepleier Sluttevaluering/testing 1 time 2 2 timer Veiledning fra terapeut/sykepleier Brukerrettet veiledning 2timer 1 2 timer Hjemmetrener Støtte/trening 20 timer 1 20 timer Sum HRH pakke 1 30 timer Timer pr uke HTE 2,5 timer Timer pr uke HTR 5 timer STAVANGER KOMMUNE Pakke 2 Faggruppe Aktivitet Tidsramme Antall fra teamet Sum tidsramme Terapeut/sykepleier Kartlegging 2 timer 2 4 timer Terapeut/sykepleier Midtevaluering 2 timer 1 2 timer Terapeut/sykepleier Sluttevaluering/testing 1 time 2 2 time Terapeut/sykepleier Støtte/trening 8 timer 1 8timer Veiledning fra terapeut/sykepleier Brukerrettet veiledning 6 timer 1 6 timer Hjemmetrener Støtte/trening 40 timer 1 40timer Sum HRH pakke 2 60 timer Timer pr uke HTE 5 timer Timer pr uke HTR 10 timer STAVANGER KOMMUNE STAVANGER KOMMUNE STAVANGER KOMMUNE Konklusjon ■ Brukergruppen har blitt løftet til et betydelig bedre funksjonsnivå. Brukerne opplever brukerstyring, forutsigbarhet og tett oppfølging som viktige faktorer for god rehabiliteringsprosess. Ansatte opplever eierskap og stolthet. Det rapporteres om gode pasientforløp, faglig løft mot felles måleverktøy og fokus på hverdagsrehabilitering. Å jobbe tverrfaglig mot brukers mål og få selvstendige brukere er viktig og bra. STAVANGER KOMMUNE STAVANGER KOMMUNE Takk for oppmerksomheten! merethe.hustoft@stavanger. kommune.no Tel: 51912669/94876605 Foto: Elisabeth Tønnesen STAVANGER KOMMUNE