Den akutte patient
Den akutte patient Vil du vide, når der udkommer en bog inden for dit fag- og interesseområde? Så tilmeld dig vores nyhedsbrev på munksgaard.dk Den akutte patient Redaktion: Torben Callesen Kristian Antonsen Munksgaard Den akutte patient 1. e-bogsudgave, 2013 © Munksgaard, København 2010 ISBN 987-87-628-1300-7 Forlagsredaktør: Britta Østergaard Manuskriptredaktør: Anne Sofie Steens E-mail: [email protected] munksgaard.dk Omslag: Finn Evald Tilrettelæggelse og sats: Special-Trykkeriet Viborg a-s Tegninger: Birgitte Lerche e-bogsproduktion: Marketsquare A/S Trykt udgave: 2. udgave, 2. oplag 2011 Tryk: Ednas Print Printed in Slovenia ISBN 987-87-628-0777-8 Kopiering fra denne bog kan kun finde sted på institutioner eller virksomheder, der har indgået aftale med Copydan, og kun inden for de rammer, der er nævnt i aftalen. Forord Hermed foreligger anden udgave af Den Akutte Patient. Siden 2005, hvor første udgave blev udgivet, har området akut medicin fået en ny status. Det er blevet et varmt emne, politisk såvel som fagligt, og er kommet på dagsordenen i mange sammenhænge. Selvom der er mange tanker og planer, og begrebet „fælles akutmodtagelse“ dukker op lere steder, er det stadig de yngre/yngste læger der står i front en stor del af døgnet, når akutte patienter skal modtages og udredes. Meget tyder på, at det også vil være sådan en rum tid fremover. Behovet for en lærebog i akut behandling er i vore øjne således uforandret. De grundlæggende principper i bogens opbygning er derfor fastholdt med fokus på de tidsmæssige aspekter og en klar symptomorienteret tilgang til løsning af patientens problemer. Der er tilføjet et helt nyt kapitel om den akutte patient i almen praksis og bogens øvrige 25 kapitler er opdateret af forfatterne. Redaktionen har modtaget mange kon- struktive kommentarer fra engagerede læsere og brugere af bogen. De er i alt væsentligt blevet anvendt og tilføjet i denne udgave, og redaktionen vil igen opfordre læsere og brugere til at give feedback med henblik på forbedringer i kommende udgaver. Endelig vil vi gerne takke de mange forfattere for deres store indsats i forbindelse med bearbejdningen af kapitlerne i anden udgave. Erika Frischknecht Christensen og Torsten Lang Jensen valgte at overlade redaktionen til „os to“. En varm tak for den store indsats for tilblivelsen af første udgave. Hvis du har kommentarer til denne udgave eller ændringsforslag til kommende udgaver af bogen modtages de med tak på [email protected] eller [email protected] God fornøjelse med 2. udgave af „Den akutte patient“ Kristian Antonsen Torben Callesen FORORD 5 Redaktører og forfattere Redaktører Klinikchef, overlæge, dr.med. Torben Callesen Anæstesi- og operationsklinikken, ABD Rigshospitalet Ledende overlæge Kristian Antonsen Anæstesiologisk Afdeling Hillerød Hospital Forfattere Overlæge, dr.med. Bjarne F. Alsbjørn Plastik- og brandsårskirurgisk afdeling Rigshospitalet Praktiserende læge, lektor, ph.d. John Sahl Andersen Afdeling for Almen Medicin Københavns Universitet 1. res. læge Mikkel S. Andersen Præshospitalet Region Midtjylland Overlæge, lektor Ulla Bartels Psykiatrisk afdeling Syd Århus Universitetshospital, Risskov Ledende psykolog Anders Korsgaard Christensen Psykiatrisk klinik Rigshospitalet Lægelig chef, adj. lektor Erika Frischknecht Christensen Præhospitalet, Region Midtjylland Århus Overlæge Bent L. Dahl Anæstesiologisk afdeling Århus Sygehus Praktiserende læge, ph.d. Asger Lau Dalmose Åbyhøj Overlæge Vagn N. Eskesen Neurokirurgisk klinik Rigshospitalet Overlæge Jens Lundby Frandsen Lungemedicinsk afdeling M-1 Randers Centralsygehus Overlæge Henrik E. Gregersen Radiologisk afdeling Aalborg Sygehus Syd Ledende overlæge Aksel Grøntved Øre-Næse-Hals-kirurgisk afdeling Odense Universitetshospital Professor, overlæge, dr.med. Jesper Hallas Medicinsk afdeling C Odense Universitetshospital REDAKTØRER OG FORFATTERE 7 Ledende overlæge Mads Koch Hansen Anæstesiologisk afdeling Regionshospitalet, Horsens Afdelingslæge, ph.d. Lars Knudsen Anæstesiologisk afdeling Århus Sygehus Overlæge, ph.d. Søren Højberg Kardiologisk Klinik Y Bispebjerg Hospital Overlæge Torsten Lang-Jensen Anæstesiologisk afdeling Odense Universitetshospital Professor, overlæge, dr.med. Jørgen Ingerslev Klinisk biokemisk afdeling Skejby Sygehus Overlæge Kim M. Larsen Intensiv terapi afdeling Århus Sygehus Psykolog, lektor Thomas Iversen Psykologisk Institut Aarhus Universitet Overlæge Morten Schultz Larsen Traumesektoren Odense Universitetshospital Ledende overlæge Lars Steen Jacobsen Anæstesi- og operationsafdelingen Glostrup Hospital Overlæge, ph.d. Jens Flensted Lassen Hjertemedicinsk afdeling B Skejby Sygehus Overlæge Peter Jacobsen Arbejds- og Miljømedicinsk klinik Bispebjerg Hospital Praktiserende læge, professor dr.med. Jørgen Lous Institut for Sundhedstjenesteforskning Syddansk Universitet Overlæge, dr.med. Rigmor Jensen Dansk Hovedpinecenter Glostrup Hospital Professor, overlæge, dr.med. Henrik Lund-Andersen Øjenafdeling Ø Glostrup Hospital Overlæge Lise Jørgensen Anæstesiklinikken Frederiksberg Hospital Overlæge Kaare Engell Lundstrøm Neonatalklinikken og De Pædiatriske klinikker, JMC Rigshospitalet Overlæge Benedict Kjærgaard Thoraxkirurgisk afdeling Aalborg Sygehus Syd 8 DEN AKUTTE PATIENT Overlæge, dr.med. Ole Mogensen Gynækologisk-obstetrisk afdeling Odense Universitetshospital Lægelig direktør, dr.med. Torben Mogensen Hospitalsdirektionen Hvidovre Hospital Overlæge, dr.med. Jens Møller Medicinsk Center Århus Sygehus Overlæge Søren Loumann Nielsen Anæstesi- og operationsklinikken, HOC Rigshospitalet Overlæge Ivan Petersen Anæstesi- og intensiv afd. Odense Universitetshospital Afdelingslæge, ph.d. Jacob Steinmetz Anæstesi- og operationsklinikken, HOC Rigshospitalet Overlæge, dr.med. Lars Bo Svendsen Kirurgisk gastroenterologisk klinik C Rigshospitalet Ledende overlæge Inger Søndergaard Akut Modtage Center Herlev Hospital Overlæge, ph.d. Annemarie Bondegaard Thomsen Anæstesi- og operationsklinikken, HOC Rigshospitalet Overlæge, dr.med. Svend Stenvang Pedersen Medicinsk afdeling C Odense Universitetshospital Overlæge, docent Mads U. Werner Tværfagligt Smertecenter Neurocentret Rigshospitalet Professor, overlæge, dr.med. Niels Qvist Kirurgisk afdeling A Odense Universitetshospital Praktiserende læge, lektor, ph.d. Klaus Witt Afd. for Almen Medicin Københavns Universitet Professor, overlæge, dr.med. Lars S. Rasmussen Anæstesi- og operationsklinikken, HOC Rigshospitalet REDAKTØRER OG FORFATTERE 9 Indhold Forord 5 Redaktører og forfattere Redaktører 7 Forfattere 7 7 1. Om bogen – og om at være læge for den akutte patient 21 De første fem minutter 23 Den første time 24 Det første døgn 26 2. Første gennemgang af den akutte patient – ABC i akut behandling 29 ABC – vurdering og behandling 30 A = airway – de øvre luftveje 30 – Symptomer og tegn på obstruerede luftveje – „A-problemer“ samt monitorering 31 B = breathing – vejrtrækning 34 – Symptomer og tegn på insuficient ventilation – B-problem 34 C = circulation – kredsløb 36 – Symptomer og tegn på insuficient kredsløb – C-problem 36 D = disability 38 – Symptomer fra centralnervesystemet og andre symptomer 38 Hvor får jeg hjælp? 39 – Referencer m.m. 39 Procedurer 39 – Frie luftveje – uden hjælpemidler 39 – Frie luftveje – med hjælpemidler 42 Nødtrakeotomi 44 Endotracheal blindsugning 45 Iltbehandling 46 Inhalationsbehandling 48 Manuel ventilation med maske 48 Nåledekompression af pneumothorax og pleuradrænage 49 Perifer intravenøs adgang 50 Central venøs adgang 51 Intraossøs adgang 51 Basal genoplivning 52 Udtømning af hæmoperikardium 53 Lumbalpunktur 53 Kateter à demeure 55 3. Monitorering af den akutte patient 57 Deinition og afgrænsning 57 De første fem minutter 57 – Klinisk vurdering 57 – Arterielle blodgasser (ABG), måling og vurdering 58 – Kapnograi 59 – Ekg-overvågning 59 – Blodtryksmåling 60 – Bevidsthed – Glasgow Coma Scale score (GCS) 60 Den første time 61 – Peak low 62 – Centralt venetryk 62 – Diurese 62 – Temperatur 63 Relevante prøver hos den uafklarede akutte patient 63 – Rutineprøver 63 – Speciikke prøver 64 Hvor får jeg hjælp? 64 – Referencer m.m. 64 Arteriel blodgasanalyse 64 – Tolkning af ABG 66 4. Overlytning af patienter 67 Deinition og afgrænsning 67 Stillingtagen til overlytning 68 inDHOLD 11 Ansvaret for transporten 68 Hvad skal der gøres inden overlytningen? 69 Valg af transportmiddel 69 Hvad skal der gøres under overlytningen? 71 – Monitorering af patienten 71 – Ansvar og uddelegering 71 – Dokumentation 71 – Hvad er der i en ambulance, og hvad kan ambulancepersonalet? 72 Hvor får jeg hjælp? 72 – Henteordninger 76 – Referencer m.m. 76 5. Væskebehandling 77 Deinition og afgrænsning 77 De første fem minutter 77 – Hypovolæmisk shock 77 – Hyperkaliæmi 80 Den første time 81 – Vurdering af volumenstatus 81 Det første døgn 81 – Svær anæmi 82 – Hypokaliæmi 82 – Hypo- eller hypernatriæmi 82 – Calciumforstyrrelser 83 – Syre-baseforstyrrelser 83 – Væskeskema 83 – Elektrolyttab 84 Basalt sortiment af intravenøse væsker og deres anvendelse 85 – Referencer m.m. 86 6. Akut radiologi 87 Røntgenundersøgelse af thorax 87 – Patienten med åndenød 87 – Fund ved pneumoni 88 – Fund ved lungestase 88 – Differentialdiagnoser ved kardiogen lungestase 88 Oversigt over abdomen 90 Intravenøs urograi/ CT-urograi 90 Ultralydsscanning af abdomen 91 12 DEn AKuTTE pATiEnT CT-scanning 92 Traumeradiologi 93 De første fem minutter 93 – Fund, der kræver øjeblikkelig indgriben eller ændring i den diagnostiske strategi 94 – Røntgenundersøgelse af bækkenet 98 Den første time 100 – Overblik og detaljer 100 – Spiral-CT af cerebrum, columna cervicalis, thorax og abdomen 100 Elektronisk billedoverførsel 102 Strålehygiejne 103 Hvor kan jeg få hjælp? 103 – Referencer m.m. 103 7. Patienten med akut åndenød 105 Deinition og afgrænsning 105 De første fem minutter 105 – Airway 105 – Breathing 105 – Circulation 107 Den første time 108 – Diagnostisk strategi 108 Hvor syg er patienten? 109 Hvor er patienten syg? 110 De almindeligste årsager til akut åndenød 111 – Akut opblussen af kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) 111 – Lungeødem 113 – Svær akut asthma bronchiale 114 – Lungeemboli 115 – Postoperativ respirationsinsuficens 116 – Spontan pneumothorax 116 – Primær hyperventilation 117 Primær visitation af patienten med akut åndenød 117 Det første døgn 117 – Monitorering 118 – Undersøgelser inden for det første døgn 118 Hvor får jeg hjælp 118 – Livreddende procedurer 118 – Referencer m.m. 118 8. Shock 119 Deinition og afgrænsning 119 De første fem minutter 119 Shocktyper 119 – Det hypovolæmiske shock 122 – Det kardiogene shock 123 – Det anafylaktiske shock 124 – Det obstruktive shock 124 – Det septiske shock 126 Hvor får jeg hjælp? 129 – Livreddende procedurer 129 – Referencer m.m. 129 9. Hjertestop og rytmeforstyrrelser 131 Hjertestop 131 – Deinition og afgrænsning 131 De første fem minutter 131 – Diagnose og alarmering 131 – Basal genoplivning 132 – Avanceret genoplivning 133 – Stødbar rytme 135 – Medicinering ved VF/pulsløs VT 137 – Ikke-stødbar rytme 137 – Medicinering ved ikke-stødbar rytme 138 Hjertestop hos børn 139 – Airway: Skab frie luftveje 139 – Breathing: Giv fem indblæsninger 139 – Cirkulation: Giv hjertemassage 140 Den første time 143 – Primær visitation 143 Rytmeforstyrrelser – arytmier 143 – De første fem minutter 144 – Takykardi 146 – Bradykardi 150 Den første time 152 – Referencer m.m. 152 Appendiks 1 Test, behandlinger m.m. 152 – Adenosintest 152 – Oesophagus-aledt ekg 153 – Medicinsk efterbehandling 153 – Indikation for permanent pacemaker 153 – Implanterbar kardioverter-deibrillator (ICD) 153 – Kardiel resynkroniseringsterapi (CRT) 154 Appendiks 2 Supraventrikulær takykardi uden relation til hjertestop eller akut koronarsyndrom 154 – Atrielimren og atrielagren 154 – AV-nodal reentry-takykardi (AVNRT) 155 – Wolff-Parkinson-Whites (WPW) syndrom 156 10. Blødning og hæmostase 159 Deinition og afgrænsning 159 De første fem minutter 159 – Airway 159 – Breathing 160 – Circulation 160 – Disability 161 – Exposure 161 Den første time 161 Blødning i luftvejene – epistaxis, mundhuleblødning og hæmoptyse 162 – Indledning og afgrænsning 162 – Banal anterior næseblødning 162 – Alvorlig posterior næseblødning 162 – Næsetraume 164 – Blødning i mundhule og svælg 164 – Hæmoptyse 164 Akut hæmatemese og akut peranal blødning 165 – Deinition og afgrænsning 165 – Hvor indes årsagen til patientens blødning? 165 – De første fem minutter 165 – Den første time 165 – Undersøgelser og forberedelse ved øvre blødning 165 – Behandling af sygdomsenheder ved øvre blødning 168 – Undersøgelser og forberedelse ved nedre blødning 169 – Det første døgn 169 Vaginalblødning 170 – Deinition og afgrænsning 170 – De første fem minutter 170 inDHOLD 13 – Den første time 171 – Det første døgn 171 – Ikke-graviditetsrelaterede årsager til vaginalblødning 171 – Gynækologisk undersøgelse (GU) 171 Det hæmostatiske beredskab og akut blødning 171 – Dissemineret intravaskulær koagulation (DIC) 174 – Hæmostase, herunder systemisk behandling med hæmostatika 176 Hvor får jeg hjælp? 177 – Referencer m.m. 177 11. Den bevidsthedspåvirkede patient 179 Deinition og afgrænsning 179 De første fem minutter 180 ABC med fokus på den bevidsthedspåvirkede patient 181 – Airway 181 – Breathing 181 – Circulation 181 – Disability 182 Den første time 183 Fokale udfald 184 – Det første døgn 184 Ingen fokale udfald 185 – Kramper og bevidsthedspåvirkning 186 – Det første døgn 188 Metaboliske årsager til bevidstløshed 188 Hyperglykæmi 188 – Diabetisk ketoacidose (DKA) 188 – Hyperosmolær hyperglykæmisk ikkeketotisk coma (HIK) 190 – Andre metaboliske årsager til bevidsthedspåvirkning 190 – Livreddende og vigtige procedurer 191 Hvor får jeg hjælp? 194 – Referencer m.m. 194 Appendiks 11.1 194 Hypoglykæmi: diagnose, behandling og årsager 194 – Typiske symptomer ved hypoglykæmi 194 14 DEn AKuTTE pATiEnT – Blodsukker måles omgående 194 – BS < 3 mmol/L 194 – Årsager til hypoglykæmi 194 Appendiks 11.2 195 – DKA – patofysiologi 195 12. Modtagelse af svært tilskadekomne – den multitraumatiserede patient 197 Afgrænsning og deinition 197 Prioriteret behandling og modtagelse af den multitraumatiserede patient 198 – Modtagelse af traumepatienten 198 Primær gennemgang 198 – De første fem minutter 198 – Airway 198 – Breathing 199 – Circulation 199 – Disability – cerebral status 201 – Exposure – fuld afklædning og sikring mod hypotermi 201 Sekundær gennemgang 202 – Den første time 202 Organrelateret traumatologi 203 Thoraxtraumer 203 – De første fem minutter 203 – Den første time – thorax 205 – Speciikke fund 205 – Det første døgn – thorax 206 – Hvor får jeg hjælp? 206 Abdominalskader 206 – De første fem minutter – abdomen 207 – Den første time – abdomen 207 – Det første døgn – abdomen 208 Neurotraumer 209 – De første fem minutter – cerebrum 209 – Den første time – cerebrum 209 Spinaltraumer 212 – De første fem minutter – spinal 212 – Den første time – spinal 213 Bækken- og ekstremitetsskader 214 – De første fem minutter – ortopædi 214 – De første timer – ortopædi 215 Visitationsregler for svært tilskadekomne 217 – Traumecentre i Danmark 217 – Internettet og traumatologi – Referencer m.m. 218 218 13. Patienter med akutte smerter 219 Deinition og afgrænsning 219 De første fem minutter 221 Den første time 222 – Postoperativ smertebehandling 224 – Små operationer 224 – Middelstore operationer 224 – Store operationer 225 Bivirkninger 226 – NSAID-præparater 226 – Opioider 227 – Lokalbedøvelse og regional analgesi 227 Hvor får jeg hjælp? 228 – Referencer m.m. 228 14. Patienten med hovedpine Deinition og afgrænsning 229 De første fem minutter 229 – Primær gennemgang 229 Den første time 232 Det første døgn 233 Hvor får jeg hjælp? 235 – Referencer m.m. 236 229 15. Patienten med smerter i brystet 237 Deinition og afgrænsning 237 De første fem minutter 238 – Påvirket respiration 238 – Påvirket kredsløb 238 – Akut behandling 239 Den første time 239 De almindeligste årsager til brystsmerter 243 – Akut koronarsyndrom 243 – Behandling 243 Andre årsager til brystsmerter 247 – Lungeemboli (LE) 247 Det første døgn 248 Hvor får jeg hjælp? 248 – Livreddende procedurer 248 16. Patienten med akutte abdominalsmerter 251 Deinition og afgrænsning 251 De første fem minutter 251 Den første time 251 – Undersøgelser og monitorering 251 – Anamnese 252 – Objektiv undersøgelse 252 – Gynækologisk undersøgelse 254 – Rektaleksploration 254 – Blodprøver 254 – Urinundersøgelser 254 – Billeddiagnostiske undersøgelser 255 – Hvor syg er patienten? 256 – Hvor er patienten syg? 257 De almindeligste årsager til akutte abdominalsmerter 257 – Appendicitis acuta 257 – Mekanisk tyndarmsileus 258 – Colonileus 258 – Peridiverticulitis coli 258 – Perforeret ulcus duodeni/ventriculi 259 – Cholecystitis acuta 259 – Pancreatitis acuta 259 – Ekstrauterin graviditet 259 – Andre gynækologiske lidelser 260 – Gastroenteritis acuta 260 – Nyre- og uretersten 261 – Urinretention 261 – Sjældne, men farlige årsager til akutte abdominale smerter 261 – Sjældne årsager til akutte abdominale smerter 262 Det første døgn 262 Hvor får jeg hjælp? 262 – Livreddende procedure 262 – Referencer m.m. 262 17. Den febrile patient 263 Deinition og afgrænsning 263 De første fem minutter 264 – Væskebehandling ved sepsis 265 – Behandling af CNS-symptomer mv. 265 inDHOLD 15 – Truende cerebral inkarceration 265 Den første time 265 – Klinisk meningokoksygdom 267 – Akut bakteriel meningitis 267 – Lumbalpunktur 267 – Sepsis 268 – Antibiotika 269 Pneumoni 270 Malaria 271 – Malaria falciparum 272 – Andre malariaformer 272 Det første døgn 272 Hvor kan jeg få hjælp? 274 – Intensivafdeling 274 – Kardiologisk afdeling 274 – Den regionale infektionsmedicinske afdeling 275 – Ortopædkirurgisk/plastikkirurgisk afdeling 275 – Kirurgisk afdeling 275 – Gynækologisk afdeling 275 – Øre-næse-hals-afdeling 275 – Livreddende procedurer 275 – Referencer m.m. 275 18. Den forgiftede patient 277 Deinition og afgrænsning 277 De første fem minutter 277 – Airway 277 – Breathing 277 – Cirkulation 277 – Bevidsthed 278 – Andet 278 Den første time 278 – Anamnese 278 – Undersøgelse 278 – Laboratorieanalyser 279 – Overvågning 279 – Forgiftning som differentialdiagnostisk problem 279 – Behandling 279 – Generelle foranstaltninger 280 – Fremskyndet elimination af giftstof 281 – Speciikke foranstaltninger 282 Det første døgn 287 Psykiatrisk opfølgning 288 16 DEn AKuTTE pATiEnT Hvor får jeg hjælp? 288 – Livreddende procedurer 288 – Referencer m.m. 288 19. Delirium og akut psykose 289 De første fem minutter 289 – Objektivt psykisk vurdering 289 – Anamnese 290 – Objektiv somatisk undersøgelse 290 Den første time og det første døgn 290 Delirium 290 – Symptomer 290 – Prædisponerende faktorer 291 – Udløsende faktorer 291 – Behandling af delirium rettes altid mod to forhold 291 Den egentligt delirøse komponent 292 Abstinenstilstand 293 – Optimal pleje 293 – Differentialdiagnoser 294 Akut psykose 294 – Psykosens debut 295 – Behandling af akut psykose 295 – Vurdering af risiko for selvmord og voldelig adfærd 297 – Anvendelse af tvang 297 – Tvangsbehandling på somatisk afdeling (§ 13) 298 Børn og unge med psykiske sygdomme 299 Hvor får jeg hjælp? 299 – Referencer m.m. 299 Appendiks 1 299 Håndtering af demenstilstande under indlæggelse 299 – Referencer 300 20. Patienten med fremmedlegeme eller smerter i øre eller hals 301 Fremmedlegemer 301 – Fremmedlegemer i oesophagus 301 – Kemikalier og ætsninger i oesophagus 302 Ondt i øret 303 Perifer facialisparese 305 Ondt i halsen 305 Akut svimmelhed 306 Hvor får jeg hjælp? 307 – Referencer m.m. 307 21. Patienten med akutte øjenproblemer 309 Deinition og afgrænsning 309 Generelle forhold 309 Patient med traumeanamnese 309 – Almene forhold 309 – Øjenmæssige forhold – kort oversigt 311 – Specielle forhold 311 – Fremmedlegemer 313 – Kontusion (større stumpe traumer) 314 – Frakturer i øjets omgivelser 315 – Øjenlågs- og tårevejslæsioner 316 Patient uden traumeanamnese 316 Det røde øje 317 Det blege øje 320 – Almene forhold 320 – Ét øje påvirket – hurtigt indsættende synsforstyrrelser 320 – Ét øje påvirket med langsommere aftagende syn (dage/uger) 322 – Begge øjne påvirket 322 – Hævelse, rødme og ømhed af øjenlåg og omgivelser 322 Hvor får jeg hjælp? 322 – Referencer m.m. 322 22. Patienten i krise – akut belastningsreaktion 323 Deinition og afgrænsning 323 – Differentialdiagnostiske overvejelser 324 De første fem minutter 324 – Overblik og indledende kontakt 324 Den første time 325 – „Udluftning“ 325 – Speciikke metoder til angstreduktion 325 – Somatisk undersøgelse 325 – Samling og begyndende kontrol 326 – Medicin 327 Det første døgn 327 – Stabilisering og genoptagelse af dagligdagen 327 – Specielle råd i relation til traumets art 328 Livreddende procedurer 330 – Hyppigt anvendte undersøgelser 330 Hvor får jeg hjælp? 330 – Referencer m.m. 331 – Litteratur til patienten 331 – Nyttige hjemmesider 331 23. Behandling af brandsår, kulilte- og cyanidforgiftning 333 Deinitioner og afgrænsning 333 – Klinisk vurdering af brandsår 333 De første fem minutter 335 – Airway 335 – Breathing 336 – Circulation 336 De første timer 337 – Praktisk behandling af brandsårspatienten 337 Det første døgn 338 – Visitation 338 – Klargøring til transport 339 Kulilteforgiftning og hyperbar oxygenbehandling (HBO) 340 Cyanidforgiftning 341 Øvrige tilstande, der behandles i brandsårsregi 341 – Elektriske forbrændinger (ambustio electrica) 341 – Lokale forfrysninger (congelatio) 341 – Ætsninger (corrosio) 342 – Nekrotiserende fasciitis 342 – Toksisk epidermal nekrolyse 342 Hvor får jeg hjælp? 343 – Liv- eller førlighedsreddende procedurer 343 – Referencer m.m. 343 24. Accidentel hypotermi 345 Deinition, forekomst og afgrænsning 345 inDHOLD 17 De første fem minutter 347 – ABC gennemgås og sikres med særligt fokus på hypotermi 347 Den første time og det første døgn 348 – Monitorering, inkl. temperaturmåling 348 – Opvarmningsmetoder 348 – Kredsløb 350 Drukning og nærdrukning 351 Hvor får jeg hjælp? 351 – Livreddende procedurer 351 – Referencer m.m. 351 25. Det akut syge barn 353 Deinition og afgrænsning 353 – Størrelse 353 – Luftveje 353 – Psykologi 354 De første fem minutter 354 – Airway (luftvej) 354 – Breathing (vejrtrækning) 354 – Circulation 355 – Disability (neurologisk vurdering) 356 – Andet 357 Den første time og det første døgn 357 Barnet med respirationsstop eller hjertestop 358 – Mistanke om fremmedlegeme i øvre luftvej 359 Barnet med vejrtrækningsbesvær 361 – Airway 361 – Breathing 361 – Circulation 361 – Disability 361 – Exposure 361 Barnet med stridor 361 Barnet med forlænget exspirium 363 – Akut svær astma/status asthmaticus 364 Barnet med respirationsinsuficiens og feber 365 Det shockerede barn 365 – Vurdering af det shockerede barn 366 – Initial behandling af det shockerede barn 366 18 DEn AKuTTE pATiEnT – Videre behandling af det shockerede barn 367 – Mistanke om kardiogent shock 367 Barnet med påvirket bevidsthedsniveau 368 – Generel klinisk undersøgelse 368 – Mistanke om meningitis? 369 – Mistanke om øget intrakranielt tryk? 369 Barnet med kramper 370 – Feberkramper 370 – Status epilepticus 370 Barnet med feber 371 – Feber uden fokus hos børn under tre måneder 371 – Feber uden fokus hos børn over tre måneder 371 Barnet med akutte abdominale symptomer 371 – Barnet med gastrointestinal blødning 372 – Barnet med abdominale smerter 372 Infektioner, der overvejende ses hos børn 372 – Staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS) 372 – Pyogen cervikal adenit 372 – Kighoste (pertussis) 372 Non-accidentelle traumer og misbrug af børn 373 Hvor får jeg hjælp? 373 – Referencer m.m. 373 Anlæggelse af infusionsadgang hos børn 373 Væske- og elektrolytterapi hos børn 374 – Dehydrering 374 – Initialbehandling 374 – Monitorering af dehydrering 374 – Overhydrering 375 – Elektrolytforstyrrelser 375 Blodprøver hos børn 376 26. Den akutte patient i almen praksis 377 Generelle forhold 377 – Deinition og afgrænsning 377 – Kommunikation 377 De første fem minutter 378 Den første time 380 Det første døgn 380 Det akut syge barn i almen praksis 381 – Deinition og afgrænsning 381 – De første fem minutter 381 – Den første time 382 Akut sygdom hos ældre 383 – Deinition og afgrænsning 383 – De første fem minutter 383 – Den første time 383 – Det første døgn 384 – Referencer m.m. 384 Stikordsregister 385 inDHOLD 19 1. Om bogen – og om at være læge for den akutte patient Kristian Antonsen Hvornår er en patient akut? En entydig deinition baseret på fysiologiske målbare parametre kan ikke gives. Mere operationelt kan man beskrive svær akut sygdom som en tilstand, der er opstået akut over timer eller få dage, og som ubehandlet potentielt kan føre til patientens død eller varige tab af fysisk og/ eller mental funktionsevne. Den akutte svære sygdom kan opstå hyperakut hos den tidligere fuldstændigt raske person, eller den kan præsentere sig som det sidste led i en række adskilte og måske endda langsomme forværringer af en langvarig kronisk tilstand. Akut svær sygdom kan principielt opstå hos alle patienter og er således ikke alene et anliggende for lægen på vagt i skadestuen eller på den akutte modtageafdeling. Selve erkendelsen af, at man rent faktisk står over for et akut problem, kan være afgørende for et succesfuldt forløb. Oplagte tilfælde bliver opdaget, diagnosticeret og behandlet omgående. Akut kredsløbskollaps, respirationsstop eller bevidsthedsstab med generaliserede kramper præsenterer sig tydeligt og overses derfor sjældent. Anderledes forholder det sig med patienter, der henvender sig med mere uspeciikke symptomer, når disse symptomer udvikler sig langsomt, eller når komplikationer opstår i forbindelse med behandling. Her er det akutte islæt måske langt mindre åbenlyst, men potentielt lige så livstruende, om ikke på kort, så på lidt længere sigt. Begrebet „læge for den akutte patient“ antyder, at arbejdet med netop akut svært syge patienter adskiller sig fra arbejdet med alle andre patientkategorier. Forholder det sig reelt sådan? Principielt nej. De alment gyldige lægelige dyder, fx kravet om omhu, ihærdighed og medmenneskelighed er de samme, ligegyldigt hvilke patienter man kommer i kontakt med. Alligevel adskiller arbejdet med akut svært syge patienter sig fra andet lægearbejde på en række punkter: ■ ■ ■ Tid udgør ofte en vigtig faktor. Indsatsen inden for de første minutter eller timer kan være afgørende for patientens liv eller førlighed. På grund af tidsfaktoren ligger der i mødet med den akut svært syge patient ofte et behov for handlekraft – at lægen evner at reagere prompte over for det givne problem. Samtidig er det vigtigt, at indsatsen afpasses netop den situation, patienten beinder sig i – at handlekraften ikke sygner hen i handlingslammelse, eller at reaktionen aløses af overreaktion. Primum nil nocere – formaningen om først og fremmest ikke at gøre skade – har også sin gyldighed, når det drejer sig om akut patientbehandling. Næppe noget sted tegner dilemmaet mellem behovet for reaktion og risikoen for overreaktion (in casu fejlagtig behandling) sig tydeligere end ved den akut svært syge patient. Samtidig er der også af og til et behov for, at man afventer udviklingen, ser, hvordan den iværksatte behandling påvirker patienten, og lader være med at begynde lere OM BOGEn – OG OM AT VÆRE LÆGE FOR DEn AKuTTE pATiEnT 21 behandlinger sideløbende, hvorved man mister overblikket over, hvad der gavner, og hvad der er virkningsløst. På disse områder adskiller mødet med den akut svært syge patient sig fra mødet med mange andre patienter. Der er få kliniske situationer, hvor behovet for akut intervention kan være så åbenlyst, hvor tilstanden kan ændres så hurtigt, og hvor beslutningsgrundlaget kan være så relativt spinkelt som ved akut svær sygdom. Derfor må man glæde sig over, at akut behandling omsider er kommet på dagsordenen i Danmark. De seneste år har vi set lere initiativer fra politisk og sundhedsfagligt hold, der alle sigter på at koncentrere og optimere indsatsen over for akut syge patienter. På det præhospitale område er der i stort set alle regioner etableret ordninger, der sigter mod at kunne påbegynde diagnostik og terapi allerede i hjemmet, på skadestedet eller i ambulancen. Derfor vil langt de leste akut påvirkede patienter, der indbringes i akutafdelingen, allerede være vurderet af en sundhedsfagligt uddannet person, en paramediciner eller en ambulancebehandler. Enklere behandlingstiltag (ilt, væske, udvalgte medikamina) kan være igangsat, og der vil foreligge rapport med angivelse af målte vitale parametre. Systemerne sigter med andre ord også mod at kunne give akutmodtagelserne et varsel, når man er på vej med virkeligt akut påvirkede patienter. Intrahospitalt er betydningen af undervisning, supervision og patientnær backup fra erfarne kollegaer betonet fra lere sider. Der er planer om at samle de akutte modtageafdelinger i færre centre, men endnu er forandringerne ikke for alvor ført ud i livet. Derfor er det stadig mange steder især de yngste læger, der i første omgang er ansvarlige for den akut svært syge patient. En specialisering, som den kendes fra udlandet med „emergency physicians“, indes endnu ikke i Danmark. På lægestudiet har uddannelsen i den praktiske 22 DEn AKuTTE pATiEnT håndtering af akut svært syge patienter indtil for få år siden været sporadisk og henlagt under de enkelte fag med ad hoc-træning i kliniske færdigheder og i praktisk adfærd. Med oprettelsen af faget „Den akutte patient“ er uddannelsen blevet styrket. Denne bog er beregnet på at give læseren en mere struktureret adgang til den akutte behandling af de svært syge patienter. Indholdet er traditionelt lærebogsstof – der er ingen epokegørende nyskabelser – men stoffet er forsøgt opstillet og præsenteret på en anden måde end i de gængse lærebøger. Kapitlerne 2-4 er at betragte som redskabskapitler, mens bogens øvrige 22 kapitler berører de vigtigste akutte tilstande. Fælles er, at kapitlerne i videst muligt omfang er opbygget efter samme skabelon, hvor der deineres tre tidsfaser i behandlingen af akut svært syge patienter: Fase 1: Hvad skal der ske inden for de første fem minutter Fase 2: Hvad skal der ske inden for den første time Fase 3: Hvad skal der ske inden for de første 24 timer. Opdelingen er naturligvis fuldstændig arbitrær, men tjener det formål at bevare fokus på det akutte aspekt og nødvendigheden af en systematisk og rationel adfærd. Inden for de første fem minutter skal der fokuseres på de akut livreddende procedurer, hvad der er galt, om patienten er i livsfare, om der er behov for akut intervention, om der er behov for assistance, samt hvilke indgreb der er akut nødvendige for at forhindre død, invaliditet eller funktionstab. Inden for den første time fortsættes den livreddende behandling, tilstanden søges stabiliseret, der iværksættes diagnostiske og terapeutiske tiltag, og der opstilles mål for den første indsats. i. Hvis der er den mindste usikkerhed om rollefordelingen, så påtag dig lederrollen og uddelegeringen af opgaver. Inden for de første 24 timer fortsættes diagnostik og behandling, der opstilles mere langsigtede mål, og det afgøres, hvortil patienten skal visiteres. De første fem minutter Opgaven inden for de første få minutter, man tilbringer ved patienten, er meget enkel. Det drejer sig om at skaffe sig et overblik, hvor det først og fremmest vurderes, om der er akut livsfare. I så fald skal behandling iværksættes omgående. Hvis der ikke er akut livsfare, er der tid til en mere rolig og systematisk fremgang. Selvom behandlingsansvaret nok påhviler en enkelt person, er det vigtigt at understrege, at den hyperakutte behandling ikke er en enkeltmandspræstation, men et holdarbejde. En af nøglerne til succes ligger i en rolig og systematisk fremfærd. ■ ■ ■ Vær forberedt. Hvis du er helt nyuddannet, forventes det ikke, at du behersker alle håndgreb og teknikker, men visse ting må betragtes som obligatoriske. Du skal beherske basal luftvejshåndtering (fri luftvej og ventilation), kende hjertestopalgoritmerne til bunds og kunne anvende deibrillatoren. Bevidstheden om, at du kan håndtere de basale håndgreb, giver dig en sikkerhed og ro, der utvivlsomt vil have afsmittende effekt på de øvrige deltagere. Skaf omgående hjælp. Først og fremmest lokalt – til hjælp med optrækning og indgift af medicin, fremskaffelse af remedier, registrering af vitale værdier m.m. Bevar overblikket. Få overblik over, hvem der deltager i behandlingen, og hvem der tager ansvaret for hvilke opgaver. Arbejdsfordelingen vil i visse tilfælde været veldeineret, men meget afhænger af lokale forhold og af den situation, man står Tidsfornemmelsen synes ofte at forsvinde, når man arbejder koncentreret med løsningen af et problem. Giv evt. en enkelt person opgaven med at holde øje med tiden og melde ud, hver gang der er gået eksempelvis tre eller fem minutter. Ideelt må der gerne være så mange personer til stede, at du kan træde et skridt tilbage og lade være med at deltage aktivt i behandlingen, men alene koncentrere dig om at lede den. Hvor lang tid er der gået? Hvilken medicin er givet? Hvordan har reaktionen været? ■ Indgå i holdet, men træd i karakter, når det er nødvendigt. Det er næsten uundgåeligt, at der indimellem opstår kompetenceuenigheder, når lere faggrupper og specialer indgår i en akut behandlingssituation. Lad så vidt muligt være med at blive trukket ind i sådanne uenigheder. Som nyuddannet kan det være vanskeligt at tage ansvaret, når samarbejdspartnerne måske har 20-30 års erfaring bag sig. Lyt til dem, men vær bevidst om, at det er dig, der i den sidste ende skal tage beslutningen. Måske skal du arbejde sammen med andre læger med højere kompetence fra andre specialer. Lyt til dem, og lad være med at indgå i frugtesløse diskussioner om, „hvem patienten tilhører“, hvem der har højest charge o.l. Så længe patienten er i din varetægt, er det dig, der har ansvaret, og dig, der kan bestemme, om du vil overgive det ansvar til andre. Lad på den anden side være med at stå for stejlt på dit ansvar, men tag imod hjælp, når den tilbydes. Glem alt om din faglige stolthed i den sammenhæng. OM BOGEn – OG OM AT VÆRE LÆGE FOR DEn AKuTTE pATiEnT 23
© Copyright 2024