U kursus Gynækologi 2 Blødningsforstyrrelser SOS U-kursus 2008 Definitioner • • • • • • • Menorragi (hypermenorrhea) Hypomenorrhea Polymenorrhea Metrorraghia Oligomenorrhea Amenorrhea Spotting Definitioner N orm al Menorrhagia (hypermenorrhoea) M e n o r r a g h ia > 80 ml 200 100 0 1 2 3 1 Definitioner 150 100 Metrorraghia 50 0 4 weeks 6 weeks 7 weeks 9 weeks 12 weeks Definitioner Cyklus > 35 dage Oligomenorrhoea 100 0 1 2 3 4 Definitioner C y k lu s < 2 1 d a g e Polymenorrhoea 100 0 4 weeks 6 weeks 8 weeks 12 weeks 2 Definitioner Amenorrhoe 80 Ingen blødning 60 Primær 40 Sekundær (6 mdr) 20 0 1 3 6 Nyt forslag (FIGO) Kliniske dimensioner af cyklus Beskrivelse Forekomst (dage) Hyppig Normal Sjælden Udebliver Regelmæssig Uregelmæssig Lang Normal Kort Kraftig Normal Svag Regularitet Cyklusvaration over 12 mdr Blødningsperiode (dage) Blødningsmængde (ml) Normalområde (5-95 centiler) <24 24-28 >38 -Blødning Varierer + 2-20 dg Varierer > 20 dage >8 4.5-8 < 4.5 > 80 5-80 <5 3 Den ”normale” cyklus 4 Late proliferative phase Late secretory phase 5 Forekomst af blødnigsuregelmæssigheder (%) Alder 15-24 25-34 35-44 Amenorrhea 7.6 3.0 3.7 Oligomenorrhea 39.4 19.7 10.5 Metrorraghia 19.6 13.5 7.7 Münster 1992 I alt ca. 300.000 henvendelser til læge årligt Konsensus rapport 1993 Ca 20% af alle kvinder oplever uregelmæssig cyklus Graviditetskomplikationer (abortus imminens, abortus spontaneus, trofoblastsygdom, ekstrauterin graviditet, benigne graviditetsbetingede blødninger og post partum blødning), Maligne tumorer eller forstadier hertil (cancer i endometriet/myometriet, cervix, genitalier eksterna, tuba uterina, ovarier, endometriehyperplasi), Infektioner (salpingitis , cervicitis og endometritis) Abnorm uterin blødning (AUB) Benigne organiske forandringer (fibromer, endometriepolypper, fremmedlegemer, traumer, adenomyose, endometriose) Årsager Dysfunktionelle blødninger er blødningsforstyrrelser uden årganisk årsag +/- anovulation Iatrogene blødningsforstyrrelser ses sekundært til behandling med østrogen/gestagen præparater (p-piller, gestagener, ERT og HRT, GnRH analoger), antiøstrogener (Tamoxifen), IUD og sjældnere behandling med andre medikamina (antidepressiva, AK-behandling, digitalis, cytostatika m. fl.). www.dsog.dk 6 Hyppigste typer af blødningsforstyrrelser (AUB) uden graviditets relation 1. DUB 2. Organisk/anatomisk blødningsårsag Dysfunktionel Uterin) Blødning DUB Excesessiv blødning af uterin oprindelse, som ikke er forårsaget af pelvin lidelse, graviditetskomplikation eller systemisk sygdom Hyppigste typer af blødningsforstyrrelser (AUB) uden graviditets ralation 1. DUB a. Anovulatorisk Endokrinologisk dysfunktion b. Ovulatorisk Endometrie dysfunktion Hæmostase defekt 2. Organisk/anatomisk årsag 7 Typer af blødningsforstyrrelser (AUB) 1. DUB a. Anovulatorisk Endokrinologisk dysfunktion Endokrinologisk dysfunktion • Hypothalamus • Hypofyse • Ovarium Endokrinologisk dysfunktion • • • • Binyre Thyroidea Diabetes Systemiske lidelser 8 Endokrinologisk dysfunktion • CNS • Hypothalamus Normogonadotrop hypogonadisme Oligo/amenorrhoea • • • • Anorexi Bulimi Stress Vægttab FSH, LH PRL Ø2, P T Endokrinologisk dysfunktion • Hypofyse Normo/ Hypogonadotrop hypogonadisme Oligo/amenorrhoe • Adenomer • Empty sella • Sheehan´s syndrom FSH, LH PRL Ø2, P T Endokrinologisk dysfunktion • Ovarie Hypergonadotrop hypogonadisme Oligo/amenorrhoea • Ovariel dysgenesi • Ovariel agenesi • Resistant ovarian syndrome • Præmatur menopause (POF) FSH, LH PRL Ø2, P T 9 Endokrinologisk dysfunktion • PCO • Ovarie LH, FSH PRL Ø2 P T Endokrinologisk dysfunktion • Perimenopause • Ovarie Hypergonadotrop hypogonadisme Meno/metrorraghia FSH, LH PRL Ø2, P T 10 DUB behandling (NICE 2007) 1. LNG-IUD 2. Cyklokapron • NSAID • OCs 3. Gestagen • GnRH Typer af blødningsforstyrrelser (AUB) 1. DUB b. Ovulatorisk Endometrie dysfunktion 2. Organisk/anatomisk dysfunktion Functionalis Subepithelial plexus Venous lakes Spiral Basal Endometrium Germinalis Arteries Arcuate Myometrium Endometrium opbygning 11 ESHRE Workshop 2006 Hyppigste typer af blødningsforstyrrelser (AUB) 1. DUB a. Anovulatorisk Endokrinologisk dysfunktion b. Ovulatorisk Endometrie dysfunktion Hæmostase defekt 2. Organisk/anatomisk årsag Intrinsic pathway of coagulation FXI I Surface Prekallikrein HMWK Extrinsic pathway of coagulation FXIIa FXI FIX FVIII Tissue Factor FXIa FVIIIa FX Protein S FVIIa FVII PAI-1 FIXa t-PA u-PA Koagulations forstyrrelser Antithrombin FXa FVa Prothrombin Protein Ca Fibrinolysis Protein C FV HRG Plasminogen FXIIa Plasmin inhibitor Plasmin Thrombin FXIII Fibrinogen FXIIIa Fibrin Fibrin clot Fibrin degradation products Simplified outline of the main reactions in the haemostatic system. Broken arrows indicate inhibition. Abbreviations: HMWK: High molecular weight kininogen. t-PA: Tissue-plasminogen activator, u-PA: Urokinase-plasminogen activator, PAI: Plasminogen activator inhibitor, HRG: Histidine-rich glycoprotein. 12 Koagulations forstyrrelser Ganske mange kvinder (17-37%) har medfødt koagulopati som årsag til menoragi Familiært optrædende blødningstilbøjelighed og menoragi med debut ved menarchen bør give særlig mistanke om arvelig koagulopati I langt de fleste tilfælde drejer det sig om vW sygdom Noget sjældnere skyldes blødningstendensen defekter i faktor VIIIgenet på X-kromosomet (bærere af hæmofili A) og endnu sjældnere drejer det sig om defekter i andre koagulationsfaktorer Analyse Kommentar Von Willebrand faktor aktivitet (Ristocetinkofaktor aktivitet) Nedsat ved vW sygdom Von Willebrand faktor antigen Nedsat ved type 1 og 3 Kapillærblødningstid Er typisk moderat til stærkt forlænget Koagulationsfaktor VIII Let til moderat nedsat Aktiveret partiel tromboplastintid (APTT) Er forlænget, hvis koagulationsfaktor VIII er <50% Koagulationsfaktorer (II+VII+X) [eller INR] Normal, med mindre der foreligger andre defekter Blodtype vW-faktor er lavere ved blodtype 0 end ved A, B og AB C-reaktivt protein (CRP) VW-faktor stiger ved stigende CRP (akut-fase protein) Typer af blødningsforstyrrelser 2. Organisk/anatomisk dysfunktion 13 Organiske årsager til blødningsproblemer Uterus Corpus Cervix Benigne Maligne Benigne Præmaligne Fibromer Adenocarcinomer Polypper Maligne Polypper Sarcomer Ektopier Adenomyose Cervicit Organiske årsager til blødningsproblemer Ovarium Vagina Cyster Kolpit Infektion 14 15 16 Risikofaktorer for endometriecancer • • • • • • • Diæt (højt fedtindhold/lav kuhydrat) • Tamoxifen • Ubalanceret østrogen behandling • Familiær disp. (bryst/colon /endometrie) BMI PCOS Type 2 diabetes Tidlig menarche Sen menopause Nulliparietet Dianostisk og terapeutisk algoritme Blødningsforstyrrelser Annamnese, GU, cytologi, UL el HSU < 40 år > 40 år Graviditetsønske Ja Hormonal udredning Evt genetisk udred. Nej Hirsutisme Dyskrin? Trombofile? Organisk årsag? Afvente Videre udredning Ny udredning 17 Dianostisk og terapeutisk algoritme Blødningsforstyrrelser Annamnese, GU, cytologi og UL (HSU) < 40 år > 40 år Klim. symp. Afvente Evt TSH Evt FSH Ej klim. symp. Afvente Periklimakt. ? Fibromer Polypper Endometrie >5mm Biopsi? Hysteroskopi? 18
© Copyright 2024