U kursus Gynækologi 2
Blødningsforstyrrelser
SOS U-kursus 2008
Definitioner
•
•
•
•
•
•
•
Menorragi (hypermenorrhea)
Hypomenorrhea
Polymenorrhea
Metrorraghia
Oligomenorrhea
Amenorrhea
Spotting
Definitioner
N orm al
 Menorrhagia
(hypermenorrhoea)
M e n o r r a g h ia
> 80 ml
200
100
0
1
2
3
1
Definitioner
150
100
 Metrorraghia
50
0
4 weeks
6 weeks
7 weeks
9 weeks
12 weeks
Definitioner
Cyklus > 35 dage
 Oligomenorrhoea
100
0
1
2
3
4
Definitioner
C y k lu s < 2 1 d a g e
 Polymenorrhoea
100
0
4 weeks
6 weeks
8 weeks
12 weeks
2
Definitioner
 Amenorrhoe
80
Ingen blødning
60
Primær
40
Sekundær (6 mdr)
20
0
1
3
6
Nyt forslag (FIGO)
Kliniske dimensioner
af cyklus
Beskrivelse
Forekomst (dage)
Hyppig
Normal
Sjælden
Udebliver
Regelmæssig
Uregelmæssig
Lang
Normal
Kort
Kraftig
Normal
Svag
Regularitet
Cyklusvaration over 12 mdr
Blødningsperiode
(dage)
Blødningsmængde
(ml)
Normalområde
(5-95 centiler)
<24
24-28
>38
-Blødning
Varierer + 2-20 dg
Varierer > 20 dage
>8
4.5-8
< 4.5
> 80
5-80
<5
3
Den ”normale” cyklus
4
Late proliferative phase
Late secretory phase
5
Forekomst af blødnigsuregelmæssigheder (%)
Alder
15-24 25-34 35-44
Amenorrhea
7.6
3.0
3.7
Oligomenorrhea
39.4
19.7
10.5
Metrorraghia
19.6
13.5
7.7
Münster 1992
I alt ca. 300.000
henvendelser til læge
årligt
Konsensus rapport 1993
Ca 20% af alle kvinder
oplever uregelmæssig cyklus
Graviditetskomplikationer (abortus imminens, abortus spontaneus, trofoblastsygdom, ekstrauterin
graviditet, benigne graviditetsbetingede blødninger og post partum blødning),
Maligne tumorer eller forstadier hertil (cancer i endometriet/myometriet, cervix, genitalier eksterna,
tuba uterina, ovarier, endometriehyperplasi),
Infektioner (salpingitis , cervicitis og endometritis)
Abnorm uterin
blødning (AUB)
Benigne organiske forandringer (fibromer, endometriepolypper, fremmedlegemer, traumer,
adenomyose, endometriose)
Årsager
Dysfunktionelle blødninger er blødningsforstyrrelser uden årganisk årsag +/- anovulation
Iatrogene blødningsforstyrrelser ses sekundært til behandling med østrogen/gestagen præparater
(p-piller, gestagener, ERT og HRT, GnRH analoger), antiøstrogener (Tamoxifen), IUD og sjældnere
behandling med andre medikamina (antidepressiva,
AK-behandling, digitalis, cytostatika m. fl.).
www.dsog.dk
6
Hyppigste typer af blødningsforstyrrelser
(AUB) uden graviditets relation
1. DUB
2. Organisk/anatomisk blødningsårsag
Dysfunktionel Uterin) Blødning
DUB
Excesessiv blødning af uterin
oprindelse, som ikke er forårsaget
af pelvin lidelse,
graviditetskomplikation eller
systemisk sygdom
Hyppigste typer af blødningsforstyrrelser
(AUB) uden graviditets ralation
1. DUB
a. Anovulatorisk
Endokrinologisk dysfunktion
b. Ovulatorisk
Endometrie dysfunktion
Hæmostase defekt
2. Organisk/anatomisk årsag
7
Typer af
blødningsforstyrrelser (AUB)
1. DUB
a. Anovulatorisk
Endokrinologisk dysfunktion
Endokrinologisk dysfunktion
• Hypothalamus
• Hypofyse
• Ovarium
Endokrinologisk dysfunktion
•
•
•
•
Binyre
Thyroidea
Diabetes
Systemiske
lidelser
8
Endokrinologisk dysfunktion
• CNS
• Hypothalamus
Normogonadotrop
hypogonadisme
Oligo/amenorrhoea
•
•
•
•
Anorexi
Bulimi
Stress
Vægttab
FSH, LH
PRL
Ø2, P
T
Endokrinologisk dysfunktion
• Hypofyse
Normo/
Hypogonadotrop
hypogonadisme
Oligo/amenorrhoe
• Adenomer
• Empty sella
• Sheehan´s syndrom
FSH, LH
PRL
Ø2, P
T
Endokrinologisk dysfunktion
• Ovarie
Hypergonadotrop
hypogonadisme
Oligo/amenorrhoea
• Ovariel dysgenesi
• Ovariel agenesi
• Resistant ovarian
syndrome
• Præmatur
menopause (POF)
FSH, LH
PRL
Ø2, P
T
9
Endokrinologisk dysfunktion
• PCO
• Ovarie
LH, FSH
PRL
Ø2
P
T
Endokrinologisk dysfunktion
• Perimenopause
• Ovarie
Hypergonadotrop
hypogonadisme
Meno/metrorraghia
FSH, LH
PRL
Ø2, P
T
10
DUB behandling (NICE 2007)
1. LNG-IUD
2. Cyklokapron
• NSAID
• OCs
3. Gestagen
• GnRH
Typer af
blødningsforstyrrelser (AUB)
1. DUB
b. Ovulatorisk
Endometrie dysfunktion
2. Organisk/anatomisk dysfunktion
Functionalis
Subepithelial
plexus
Venous lakes
Spiral
Basal
Endometrium
Germinalis
Arteries
Arcuate
Myometrium
Endometrium opbygning
11
ESHRE Workshop 2006
Hyppigste typer af
blødningsforstyrrelser (AUB)
1. DUB
a. Anovulatorisk
Endokrinologisk dysfunktion
b. Ovulatorisk
Endometrie dysfunktion
Hæmostase defekt
2. Organisk/anatomisk årsag
Intrinsic pathway of coagulation
FXI
I
Surface
Prekallikrein
HMWK
Extrinsic pathway of coagulation
FXIIa
FXI
FIX
FVIII
Tissue Factor
FXIa
FVIIIa
FX
Protein S
FVIIa
FVII
PAI-1
FIXa
t-PA
u-PA
Koagulations forstyrrelser
Antithrombin
FXa
FVa
Prothrombin
Protein Ca
Fibrinolysis
Protein C
FV
HRG
Plasminogen
FXIIa
Plasmin
inhibitor
Plasmin
Thrombin
FXIII
Fibrinogen
FXIIIa
Fibrin
Fibrin clot
Fibrin degradation
products
Simplified outline of the main reactions in the haemostatic system. Broken arrows indicate inhibition.
Abbreviations: HMWK: High molecular weight kininogen. t-PA: Tissue-plasminogen activator,
u-PA: Urokinase-plasminogen activator, PAI: Plasminogen activator inhibitor, HRG: Histidine-rich
glycoprotein.
12
Koagulations forstyrrelser
Ganske mange kvinder (17-37%) har medfødt koagulopati som
årsag til menoragi
Familiært optrædende blødningstilbøjelighed og menoragi med
debut ved menarchen bør give særlig mistanke om arvelig
koagulopati
I langt de fleste tilfælde drejer det sig om vW sygdom
Noget sjældnere skyldes blødningstendensen defekter i faktor VIIIgenet på X-kromosomet (bærere af hæmofili A) og endnu
sjældnere drejer det sig om defekter i andre
koagulationsfaktorer
Analyse
Kommentar
Von Willebrand faktor
aktivitet (Ristocetinkofaktor aktivitet)
Nedsat ved vW sygdom
Von Willebrand faktor
antigen
Nedsat ved type 1 og 3
Kapillærblødningstid
Er typisk moderat til stærkt forlænget
Koagulationsfaktor
VIII
Let til moderat nedsat
Aktiveret partiel
tromboplastintid
(APTT)
Er forlænget, hvis koagulationsfaktor
VIII er <50%
Koagulationsfaktorer
(II+VII+X) [eller INR]
Normal, med mindre der foreligger
andre defekter
Blodtype
vW-faktor er lavere ved blodtype 0 end
ved A, B og AB
C-reaktivt protein
(CRP)
VW-faktor stiger ved stigende CRP
(akut-fase protein)
Typer af
blødningsforstyrrelser
2. Organisk/anatomisk dysfunktion
13
Organiske årsager til blødningsproblemer
Uterus
Corpus
Cervix
Benigne
Maligne
Benigne
Præmaligne
Fibromer
Adenocarcinomer
Polypper
Maligne
Polypper
Sarcomer
Ektopier
Adenomyose
Cervicit
Organiske årsager til blødningsproblemer
Ovarium
Vagina
Cyster
Kolpit
Infektion
14
15
16
Risikofaktorer for endometriecancer
•
•
•
•
•
•
• Diæt (højt
fedtindhold/lav
kuhydrat)
• Tamoxifen
• Ubalanceret
østrogen behandling
• Familiær disp.
(bryst/colon
/endometrie)
BMI
PCOS
Type 2 diabetes
Tidlig menarche
Sen menopause
Nulliparietet
Dianostisk og terapeutisk algoritme
Blødningsforstyrrelser
Annamnese, GU, cytologi, UL el HSU
< 40 år
> 40 år
Graviditetsønske
Ja
Hormonal udredning
Evt genetisk udred.
Nej
Hirsutisme
Dyskrin?
Trombofile?
Organisk årsag?
Afvente
Videre udredning
Ny udredning
17
Dianostisk og terapeutisk algoritme
Blødningsforstyrrelser
Annamnese, GU, cytologi og UL (HSU)
< 40 år
> 40 år
Klim. symp.
Afvente
Evt TSH
Evt FSH
Ej klim. symp.
Afvente
Periklimakt. ?
Fibromer
Polypper
Endometrie >5mm
Biopsi?
Hysteroskopi?
18