Årsrapport 2014 - Region Hovedstadens Psykiatri
Psykiatrisk Center Nordsjælland Årsrapport 2014 Tanker Krop Adfærd Følelser Psykiatrisk Center Nordsjælland Indhold 1 2 Om Psykiatrisk Center Nordsjælland ............................................................................................... 4 1.1 Opgaver og mål......................................................................................................................... 4 1.2 Organisation .............................................................................................................................. 5 1.3 Optageområde og befolkningsgrundlag .................................................................................... 6 1.4 Patienter opdelt på diagnostiske grupper ................................................................................. 6 Nøgletal ............................................................................................................................................ 7 2.1 Økonomi .................................................................................................................................... 7 2.2 Aktivitet ...................................................................................................................................... 9 2.3 Tvang ........................................................................................................................................ 9 3 Indsatser på virksomhedsniveau .................................................................................................... 13 4 Indsatser for Psykiatrisk Center Nordsjælland ............................................................................... 21 5 4.1 Forbedringskultur .................................................................................................................... 21 4.2 Kognitiv adfærdsterapi ............................................................................................................ 22 4.3 Recovery-orienteret tilgang til behandling .............................................................................. 23 4.4 Status på øvrige indsatser ...................................................................................................... 24 4.5 Nye tiltag på Psykiatrisk Center Nordsjælland 2014 ............................................................... 25 Kompetenceudvikling ..................................................................................................................... 26 5.1 Forbedringskultur .................................................................................................................... 26 5.2 Kognitiv adfærdsterapi ............................................................................................................ 26 5.3 Psykofysisk træning ................................................................................................................ 26 5.4 It .............................................................................................................................................. 26 5.5 Lederudvikling ......................................................................................................................... 26 6 Arbejdsmiljø .................................................................................................................................... 27 7 Patientklager .................................................................................................................................. 29 8 7.1 Klagetyper ............................................................................................................................... 29 7.2 Statistik .................................................................................................................................... 29 7.3 Læring af patientklager ........................................................................................................... 30 7.4 Dialogsamtaler ........................................................................................................................ 30 Forskning ........................................................................................................................................ 31 8.1 Publikationer ........................................................................................................................... 31 8.2 Projekter .................................................................................................................................. 35 2 Årsrapport 2014 Med denne årsrapport ønsker vi at give medarbejdere på Psykiatrisk Center Nordsjælland og samarbejdspartnere overblik over Centrets organisering og ydelser Resultater i forhold til årets målsætninger Projekter og fokusområder i 2014 I 2014 har Psykiatrisk Center Nordsjælland overordnet haft fokus på tre store indsatser, som har involveret alle centrets medarbejdere: Forbedringskultur – vi blev mere fortrolige med leanværktøjerne og vi begyndte at arbejde systematisk med løbende forbedringer. Kognitiv adfærdsterapi – vi tilegnede os ydereligere viden og metoder til at kunne tilbyde alle patienter kognitiv adfærdsterapi. Recovery – vi sikrede en viden om recovery-orienteret tilgang til behandling og rehabilitering, hvor inddragelse af patienter og pårørende var i centrum. Læs mere om resultatet af de tre indsatser på side 21. 2014 har været et år, hvor forbedringsarbejdet på afsnittene har båret frugt – dette ses på de gode resultater. Det har også været et år, der - efter Regionsrådets beslutning i sensommeren om at rykke de psykiatriske sengeafsnit i Frederikssund til Hillerød - har stået i flytningens tegn. Og sidst, men ikke mindst, har det været et år, hvor vi har fokuseret på kvalitet og værdi for patienten. Vi er kommet i mål med en lang række indsatser – lige fra færre tvangsfikseringer, færre patienter i kombinationsbehandling, flere behandlingsplaner, der udarbejdes sammen med patienten til overholdelse af den nye udrednings- og behandlingsret. Vi er nået så langt på grund af en stor fælles indsats på tværs af medarbejdergrupper, matrikler og afsnit. I centerledelsen vil vi derfor gerne benytte lejligheden til at sige tak for den flotte indsats i 2014. Psykiatrisk Center Nordsjælland, marts 2015 Anne Mertz Centerchef Marianna Hansen Udviklingschef Henrik Søltoft Klinikchef Jytte Andersen Udviklingschef Gitte Busch Pedersen Udviklingschef Eric Schaumburg Klinikchef Jakob Landsperg Administrationschef 3 1 Om Psykiatrisk Center Nordsjælland 1.1 Opgaver og mål Psykiatrisk Center Nordsjælland er en del af Region Hovedstadens Psykiatri og dermed også en del af Københavns Universitetshospitaler. Centret har følgende tre kerneopgaver: Diagnostik, behandling, pleje og rehabilitering af patienter med psykiatriske sygdomme af en sådan sværhedsgrad, at det skal foregå i hospitalsregi. Centret varetager desuden regionsfunktion for patienter med komplicerede affektive lidelser Uddannelse, både på grunduddannelses- og videreuddannelsesniveau Forskning og udvikling Behandlingen på Psykiatrisk Center Nordsjælland er baseret på et helhedssyn og omfatter medicinsk behandling, miljøterapeutisk behandling og træning, sygepleje, psykoterapi og social støtte. Psykiatrisk Center Nordsjællands overordnede mål med behandling, uddannelse og forskning er at patienterne bliver helbredt eller får øget færdighed i at mestre egen sygdom og livssituation patientforløb er sammenhængende og af høj kvalitet patienterne er tilfredse med undersøgelse, behandling, pleje, service og kommunikation forskningen foregår på et højt niveau, og resultater implementeres i praksis uddannelse på grund- og videreuddannelsesniveau er af høj kvalitet, og studerende får lyst til at arbejde på Psykiatrisk Center Nordsjælland Målene opnås ved at patienterne tilbydes specialiseret psykiatrisk diagnostik, behandling, pleje og rehabilitering på et højt fagligt niveau ved brug af evidensbaserede behandlingsformer og med tæt inddragelse af patienten selv samt patientens netværk den daglige kerneydelse forbedres løbende, og systematisk læring og videndeling anvendes som grundlag for forbedringer patientbehandlingen er organiseret i velstrukturerede forløb med høj grad af kontinuitet behandler og patient imellem og på det mindst indgribende niveau patientforløbet er sammenhængende i forhold til somatiske hospitaler, øvrige psykiatriske centre, kommunale samarbejdspartnere og mellem Psykiatrisk Center Nordsjællands forskellige tilbud der fokuseres på fysisk sundhed som en del af den psykiatriske behandling der skabes gode forskningsmiljøer, som arbejder tæt sammen med klinikken studerende og ansatte under videreuddannelse inddrages aktivt i deres uddannelsesplanlægning og aktiviteter. 4 1.2 Organisation Nedenfor ses centrets organisationsdiagram med de forskellige afsnit og stabsfunktioner. Psykiatrisk Center Nordsjælland Centerledelsen Centerchef Anne Mertz Afdelingsledelser Hillerød, Helsingør og Frederikssund Forskningsenheden og Ældrepsykiatrisk Forskningsenhed Administrationen Ledelsessekr., HR, økonomi, klinisk IT, drift, kvalitetsusvikling, patientsikkerhed, uddannelse, kommunikation, lean, arbejdsmiljø, udvikling og koordination af fys.- ergoterapi og socialrådgiverfunktionen Udvikling og koordination af psykologfunktionen Klinisk uddannelse for sygeplejerske-, ergoterapeut-, fysioterapeutstuderende + SOSU elever Adm.chef Jakob Landsperg Frederikssund Klinikchef Henrik Søltoft-Jensen Udviklingschef Jytte Andersen Stab til CL Åbent afsnit 5441 16 ptt. Lægesekretærer Åbent afsnit 5541 16 ptt. Distriktspsykiatri OP-team Følgehjemordning Hillerød Klinikchef Henrik Søltoft-Jensen Udviklingschef Marianna Hansen Intensivt Afsnit 2320 19 ptt. Åbent afsnit 2221 16 ptt. 3 ptt.styrede Lægesekretærer Psykiatrisk Ambulatorium Ældrepsyk. Ambulatorium Følgehjemordning Åbent afsnit Intensivt, lukket afsnit Lægesekretærer Ambulatorium, OPUS, centerfunktion 5-døgns afsnit 2621 10 ptt. Distriktspsykiatri OP-team Helsingør Klinikchef Eric Schaumburg Udviklingschef Gitte Busch Pedersen Åbent afsnit 2711 16 ptt. Åbent afsnit 2712 16 ptt. Lægesekretærer Distriktspsykiatri OP-team Intensivt afsnit 2713 14 ptt. Følgehjemordning Ældrepsyk. Afsnit 2222 16 ptt. OPUS-team Distriktspsykiatri, OP-Team Akutmodtagelse, centerfunktion, Følgehjemordning, Akutteam Akutmodtagelsen afsnit 2122/2121 Skadestue, 14 ptt. (intensiv) 9 ptt. (åbent afsnit) Forskningsenhed Januar 2014 Akutteam, ECT, tilsyn, følgehjemordning Psykiatrisk Center Nordsjælland er opdelt i tre afdelinger, som er placeret på hver sin matrikel i Hillerød, Frederikssund og Helsingør. Afdelingerne i Hillerød og Frederikssund er tilknyttet de somatiske hospitalers afdelinger. I Helsingør er afdelingen siden 2013 beliggende selvstændigt uden et somatisk hospital i sin nærhed. 1.2.1 Flytning af sengeafsnit fra Frederikssund I den politisk vedtagne Hospitals- og psykiatriplan for Region Hovedstaden (HOPP 2020) blev det i 2010 besluttet, at de psykiatriske sengepladser i Frederikssund skulle flyttes til Hillerød inden år 2020. I sommeren 2014 blev flytningen endeligt vedtaget af Regionsrådet. Beslutningen betød, at to sengeafsnit i Frederikssund (5441 og 5541) samt 5-døgnsafsnittet i Hillerød (2621) i 2015 skal samles på to sengeafsnit i bygning 24 i Hillerød. Flytningen sker over to omgange, første gang i december 2014, hvor de tre sengeafsnit blev samlet på to afsnit i Frederikssund. Anden omgang finder sted i juli 2015, hvor sengeafsnittene rykker fra Frederikssund til Hillerød. De ambulante funktioner, der i dag er i Frederikssund, vil ikke blive flyttet. 5 1.3 Optageområde og befolkningsgrundlag Psykiatrisk Center Nordsjælland varetager psykiatrisk behandling på hovedfunktionsniveau for borgere i ni nordsjællandske kommuner. Der foreligger en samarbejdsaftale med hver af de ni kommuner. Psykiatrisk Center Nordsjællands befolkningsgrundlag: Allerød 24.293 borgere Rudersdal 55.394 borgere Hillerød 48.944 borgere Gribskov 40.875 borgere Helsingør 61.660 borgere Fredensborg 39.810 borgere Hørsholm 24.833 borgere Halsnæs 30.744 borgere Frederikssund 44.512 borgere I alt 371.065 borgere Kilde: Danmarks Statistik, 4. kvartal 2014 Psykiatrisk Center Nordsjællands optageområde opdeles i to områder, ét optageområde for Frederikssund-Hillerød, som udgør 55 %, og ét optageområde for Helsingør, som udgør 45 %. 1.4 Patienter opdelt på diagnostiske grupper På skemaet nedenfor ses fordeling af Psykiatrisk Center Nordsjællands patienter i 2014 fordelt på diagnosegrupper. Sengeafsnit Psyk. Amb. Ældre Amb. Distr. Fre. Distr. Hil. Distr. Hel. OP Fre. OP Hil OP Hel Skizofreni og skizofrenispektrum Affektive sindslidelser 27,1 % 0% 3,5 % 52,6 % 55,8 % 51,5 % 78,5 % 83,6 % 75,3 % 17,0 % 38,9 % 42,2 % 24,5 % 22,1 % 16,1 % 11,8 % 5,8 % 5,4 % Angsttilstande/PTSD/ Belastningsreaktion 13,3 % 23,5 % 4,3 % 5,9 % 3,1 % 9,9 % 0% 0% 5,3 % Personlighedsforstyrrelser, ADHD 11,9 % 36,2 % 0% 8,5 % 13,4 % 12,5 % 0% 0% 3,5 % Demenssygdomme og organiske sindslidelser 4,3 % 0% 49,5 % 3,2 % 0% 4,4 % 3,7 % 0% 0% Alkohol- og misbrugsrelaterede psykiske sygdomme Spiseforst., mental retard., psykiske udviklingsforst., adf.forst., obs/undersøg. A-diagnoser i alt 22,4 % 0% 0% 0% 0% 3,8 % 0% 7,0 % 4,3 % 3,1 % 1,4 % 0,5 % 5,2 % 5,6 % 1,7 % 6,0 % 3,6 % 6,2 % 100 % 100% 100 % 100% 100% 100% 100% 100% 100 % Kilde: PLIS2 (11.02.2015) 6 2 Nøgletal 2.1 Økonomi Psykiatrisk Center Nordsjælland havde i 2014 et samlet budget på kr. 314,3 mio. fordelt på 266,7 mio. kr. i lønsum, og 48,9 mio. kr. til øvrige udgifter samt indtægter kr. 1,3 mio. Regnskabsåret 2014 sluttede med et samlet underskud på kr. 5,9 mio. svarende til underskud på 1,9 % af budgettet. Underskuddet skyldes primært et merforbrug til lønudgifter på ca. kr. 5 mio. Merforbruget på lønområdet skyldes: 1. Social- og sundhedsassistent-merituddannelsesordningen. 15 social- og sundhedsassistenter på Psykiatrisk Center Nordsjælland er i gang med merituddannelse til sygeplejerske. Fravær pga. uddannelsen skal dækkes af vikarer. De ekstra omkostninger i forbindelse med ordningen er beregnet til kr. 1,7 mio. 2. Forvagtsdækning. Færre yngre læger er blevet ansat end forventet, hvilket har medført omkostningstung vikardækning af forvagter. 3. Lægebudgettet. Antallet af uddannelsesstillinger for yngre læger på centret er blevet reduceret som led i en omfordeling foretaget af det lægelige videreuddannelsessekretariat øst. Det har betydet en reduktion af Psykiatrisk Center Nordsjællands budget på kr. 0.8 mio. i midten af året 4. PCN besparelse pålagt af RHP. En lønbesparelse på kr. 3,0 mio., som Region Hovedstaden Psykiatri havde pålagt centret i slutningen af 2013 med helårsvirkning fra 1.1. 2014, kunne desværre ikke gennemføres fuldt ud pga. lange opsigelsesvarsler på de stillinger, der blev nedlagt. 5. Intern styring på afsnit. Mangelfuld styring af lønudgifter på enkelte afsnit Centret har desuden haft et lille merforbrug på driftsområdet, der primært skyldes ombygninger samt forkert estimeret medicinbudget, idet medicinforbruget i 2014 var højere end forventet. Beløb i 1.000 kr. Budget 2014 Forbrug 2014 (+/-) Forbrug PC NORDSJÆLLAND 314.338 320.275 -5.937 Udgifterne til lønninger udgjorde ca. 273,8 mio. kr. eller 84 % af Psykiatrisk Center Nordsjællands samlede forbrug i 2014. Driftsudgifter samt medicin udgjorde i alt ca. 8,5 mio. kr. eller 14 % af det samlede forbrug, heraf udgjorde medicinen (ekskl. medicinservice) 4,2 mio. kr., mens centrets indtægter blev ca. 2 mio. kr. Forbrug 2014 Øvrig drift 14% Medicin 1% Indtægter 1% Løn 84% 7 Øvrige driftsudgifter 2014 * afrundet til nærmeste 1000. Personale (personalerelaterede udgifter samt fadl-vagter) Kr. 2.904.000 Kurser Kr. 2.076.000 Medicin inkl. medicinservice Kr. 4.949.000 Øvr. lægelige artikler Kr. 241.000 Kliniske analyser Kr. 321.000 Patientskadeerstatninger Kr. 16.000 Materiale- og aktivitetsudgifter Kr. 14.698.000 Anskaffelser, inventar, apparatur Kr. 1.696.000 Drift og vedligeholdelse Kr. 751.000 Ejendomsudgifter Indtægter - som bogføres under driftsudgifter Andet Kr. 21.160.000 Kr. -324.000 Kr. 66.000 I ALT Kr. 48.552.000 8 2.2 Aktivitet Centret har i 2014 intensivt arbejdet med at øge de ambulante aktiviteter, således at vi kunne overholde den nye udrednings- og behandlingsret, som psykiatriske patienter har opnået på linje med somatisk syge patienter. Udviklingen i centrets aktivitetstal fra 2012 til 2014 fremgår af nedenstående tabel. Alle på centret kan følge med i udviklingen af aktivitetstal på forbedringstavlerne og på intranettet. Aktivitet 2012 2013 2014 Antal unikke patienter, ambulante afsnit * Antal indlæggelser på sengeafsnit *samt ** Belægningsprocent *** 3.375 patienter 3.720 patienter 4.298 patienter 2.902 indlæggelser 3.029 indlæggelser 3.180 indlæggelser 86,1 % 85,5 % 78,0 % Ambulante ydelser * samt **** 44.761 ydelser 52.021 ydelser 59.379 ydelser Skadestuebesøg ***** 4.226 besøg 4.425 besøg 4.357 besøg Kilder og fremgangsmåde: Aktivitetstallene for alle år er trukket marts 2015. I tidligere årsrapporter har der ikke været adgang til PLIS 2.0, som definerer aktivitetsvariablerne på en ny måde. Derfor kan tallene ikke sammenlignes med tal i de tidligere årsrapporter. *Tallene er trukket i PLIS 2.0. ** Rapporten viser antal indlæggelser i perioden defineret som nye I-kontakter. Genindlæggelser er også inkluderet. Indlæggelserne opgøres i den periode, hvor indlæggelsen er startet. ***Belægningsprocent kan kun trækkes i GS. Belægningsprocenten viser kontakttype I. ****Ambulante ydelser indeholder ambulante besøg og tværfaglige ydelser. ***** Tallene er trukket i PLIS 1.0. 2.3 Tvang Brugen af tvang i psykiatrien har stor bevågenhed både blandt politikere, i medierne, hos patienter og pårørende og ikke mindst hos de ansatte. I 2014 har centret haft fokus på tvang og i særdeleshed på nedbringelsen af bæltefikseringer. Tabellerne på de følgende sider viser tvangsforanstaltninger i Psykiatrisk Center Nordsjælland fra 2010-2014: Antal tvangsforanstaltninger Antal personer 9 Antal tvangsforanstaltninger Antal personer 241 10 Antal tvangsforanstaltninger Antal personer 11 Antal tvangsforanstaltninger Antal personer 12 3 Indsatser på virksomhedsniveau Med årsplanen for 2014 opsatte centret en række mål for drift og udvikling. Målene stammer fra resultataftalen for 2014. De ni driftsmål afspejler de indsatsområder, som alle centre arbejder med. Disse driftsmål hænger tæt sammen med Psykiatrisk Center Nordsjællands øvrige mål. Skemaet giver et kort overblik over målsætninger og resultater i 2014. OVERSKRIFT PÅ MÅL MÅLSÆTNING RESULTAT Patienttilfredshed Samlet patienttilfredshed er min. 95 % Min. 75 % af alle behandlingsplaner er udarbejdet sammen med patienten Tabletundersøgelse viser en patienttilfredshed på 85 %. Ved årets slutning blev 80 % af behandlingsplanerne udarbejdet i samarbejde med patienten på tværs af ambulante enheder og døgnafsnit. I slutningen af 2014 var 19 % af de ambulante patienter i kombinationsbehandling med antipsykotika og benzodiazepiner I 2014 blev 24,2 % af patienterne genindlagt indenfor 30 dage. Jf. resultataftalen max 243 bæltefikseringer. I 2014 var resultatet 241 bæltefikseringer. I 2014 havde centret et samlet sygefravær på 4,4 % Samlet set blev målet nået. Behandlingsplaner Medicin Genindlæggelser Tvang Andelen af ambulante patienter i behandling med både antipsykotika og benzodiazepiner er max 20 % Maks. 15 % akutte genindlæggelser inden for 30 dage Antallet af tvangsfikseringer skal nedbringes med 20 % Sygefravær Maks. 4 % Udrednings- og behandlingsret Ambulant aktivitet Overholdelse af udrednings- og behandlingsretten for 95 % af alle patienter Overholdelse af aktivitetsbudget Økonomi Overholdelse af budget I 2014 leverede centret 59.379 direkte ydelser – budgettet overholdt: 102,2 %. Merforbrug på 1,9 % Stjernens farve angiver, om vi nåede målet (grøn), nåede næsten målet (gul) eller ikke nåede målet (rød). Skemaets konklusioner uddybes på de følgende sider. 13 3.1 Patienttilfredshed Mål: samlet patienttilfredshed på min. 95 % Vi har hele året foretaget systematiske målinger af patienttilfredsheden ved hjælp af tablets. Alle afsnit har fået tablets med en række spørgsmål, som patienten ved udskrivelse bliver bedt om at besvare. Data opdateres månedligt på afsnitsniveau, så afsnittene har muligheder for at arbejde konkret med at højne tilfredsheden på udvalgte områder på de ugentlige forbedringsmøder. Ved udgangen af 2014 har 1450 patienter besvaret spørgsmålene. Tabletundersøgelsen indeholder henholdsvis 19 spørgsmål (på sengeafsnit), 17 spørgsmål (i akutmodtagelsen) og 18 spørgsmål (i ambulatorier) samt eventuelle afsnitsspecifikke spørgsmål. Spørgsmålet som den overordnede tilfredshedsmåling er baseret på, lyder ”Er du samlet set tilfreds med din behandling”. 49,6 % af de deltagende patienter i tabletundersøgelsen har besvaret spørgsmålet. I gennemsnit var 85 % af besvarelserne i 2014 positive, men over året ser vi et svagt fald i patienttilfredsheden fra 87 % til 83 %. Dette er ikke analyseret nærmere. Mere end 3/4 af patienterne svarer desuden positivt til tabletspørgsmål ”Har du fået den information om din sygdom og behandling, som du har brug for”. Som led i arbejdet med patienttilfredshed er der i 2014 blevet afholdt to patientfeedbackmøder på Psykiatrisk Center Nordsjælland. Direkte patientfeedback – fra døgnafsnit og ambulantområdet i Helsingør, juni 2014 Seks patienter deltog og der deltog medarbejderrepræsentanter fra centerledelsen, klinikken og en vicedirektør fra Region Hovedstaden Psykiatri samt facilitatorer. Patienterne udtalte sig generelt meget positivt om deres behandling i Helsingør. De fremhævede specielt de tværfaglige behandlingsplanskonferencer, den kognitive terapi og gruppetilbud. Udskrivelsen opleves dog generelt som svær. Patienterne gav til slut udtryk for, at mødets form fungerede fint. 14 Patientfeedback – ældrepsykiatrien, Hillerød, oktober 2014 Fem patienter og tre pårørende deltog i mødet. Fra Psykiatrisk Center Nordsjælland deltog repræsentanter fra centerledelsen, klinikken og direktøren for Region Hovedstaden Psykiatri samt facilitatorer. Patienterne udtalte sig generelt meget positivt om deres behandling. De fremhævede vigtigheden af dialog og af god information, fx om medicin og evt. bivirkninger. Patienter fortalte, at det var vigtigt at blive mødt, når man var dårlig, og det var godt, at man kunne blive indlagt på et sengeafsnit, når det var nødvendigt. Inddragelse af pårørende var også afgørende for den gode oplevelse. Patientfeedbackmødernes formål har været at indsamle kvalitativt feedback på patienterne oplevelse af behandlingen, det første møde, udarbejdelse af behandlingsplaner, udskrivelsen, informationsbehov mm. 3.2 Behandlingsplaner Mål: Min. 75 % af alle behandlingsplaner er udarbejdet sammen med patienten Psykiatrisk Center Nordsjælland har et stort ønske om at inddrage patienten i behandlingsarbejdet og i 2014 har alle afsnit fulgt antallet af behandlingsplaner med patienterne på forbedringstavlerne. I 2014 blev 80 % af behandlingsplanerne udarbejdet i samarbejdet med patienterne og målsætningen blev hermed nået. 15 3.3 Medicin Inden for medicinområdet er der flere mål, som lægerne arbejder med. To af målene er medtaget i nedenstående. Mål: Andelen af ambulante patienter, der er i behandling med både antipsykotika og benzodiazepiner, er maks. 20 % Kombinationen af antipsykotisk medicin og benzodiazepiner kan være skadelig for patienterne. Det markante fald i antallet af ambulante patienter, der får ordineret benzodiazepiner har influeret positivt på andelen af ambulante patienter, der får både antipsykotisk medicin og benzodiazepiner. Vi sluttede 2014 af med at 19 % af ambulante patienter får både antipsykotisk medicin og benzodiazepiner. Mål: max 20 % af ambulante patienterne er i to-stofbehandling I 2014 er antallet af ambulante patienter i behandling med to antipsykotika blevet reduceret fra 24 % til 21 %. Antallet af ambulante patienter i behandling med tre antipsykotika er reduceret fra 2 % til 1 % i 2014. 16 Centret monitorerer også på gennemførte UKU-bivirkningsscreening hos patienterne i antipsykotisk behandling i forbindelse med den første behandlingsplan og for de ambulante patienter i forbindelse med den årlige behandlingsplan. Selvom der har været en forbedring gennem året, og der fortløbende er opmærksomhed på UKU-registreringerne, er konklusionen, at i gennemsnit er kun halvdelen af patienterne blevet screenet med UKU-skema i forbindelse med behandlingsplanerne. 3.4 Genindlæggelser Mål: Maks. 15 % akutte genindlæggelser inden for 30 dage Der har i løbet af 2014 været særligt fokus på tiltag til at forebygge genindlæggelser og der har været udarbejdet en større analyse af alle Psykiatrisk Center Nordsjællands genindlæggelser fra 2013. På baggrund af denne analyse blev der udarbejdet en handlingsplan, som omfatter: iværksættelse af et tættere samarbejde med botilbuddene, da patienter fra botilbuddene udgør en stor del af genindlæggelserne. I den forbindelse blev det planlagt at tilknytte sygeplejersker direkte til botilbuddene indførelsen af patientstyrede senge gruppetilbud i akutmodtagelsen til patienter med alkoholafhængighedssyndrom øget aktivitet i akutteamet planlægning af akutte tilbud til patienter i distriktspsykiatrierne planlægning af udskrivelser på enkelte afsnit, hvor genindlæggelsesprocenten var høj sikring af korrekt registrering af genindlæggelser. Samlet set blev 24,2 % af Psykiatrisk Center Nordsjællands patienter genindlagt indenfor en periode på 30 dage, og vi er dermed stadig et stykke fra målet på 15 %. 3.5 Tvang Mål: Antallet af tvangsfikseringer skal nedbringes med 20 % 17 I løbet af 2014 har der været stort fokus på at reducere anvendelsen af tvang på Psykiatrisk Center Nordsjælland. Nedbringelse af tvang sker ud fra følgende indsatsområder: Ledelsesfokus. Centerledelsen og afsnitsledelserne har haft intensivt fokus på antallet af tvangsfikseringer. Alle afsnit indrapporterer tvang på afsnitsniveau, hvilket gør det muligt for de enkelte afsnit af følge udviklingen i tvangen gennem afsnittets forbedringstavler (målstyringstavler). Overordnet beslutning om akutmedicinering. Alle tvangsindlagte patienter får ordineret akutberoligende medicin senest 45 min. efter indlæggelse. Evalueringer. Alle bæltefikseringer bliver fulgt op af et evalueringsmøde. Formålet med denne evaluering er at indsamle viden, der fremadrettet kan benyttes til at minimere antallet af tvangsepisoder. Hver anden måned er der erfa-møder mellem den lukkede akutmodtagelse og det lukkede sengeafsnit for at udveksle erfaringer. Kognitiv adfærdsterapi. Der er opmærksomhed på KAT som redskab til at forebygge tvang fx ved udarbejdelse af samarbejdsaftaler med indlagte patienter, hvor der aftales konkrete tegn på patientens adfærd er på vej til at blive selvskadende eller aggressiv. Fysisk aktivitet. Fysisk aktivitet kan forebygge aggressiv adfærd, og alle tre intensive afsnit arbejder med øgede tilbud om fysisk aktivitet, ligesom der også er bygget aktivitetsrum og afsnittene har udbygget de muligheder, patienterne har for fysisk aktivitet. Miljø. Der er blevet indkøbt nye møbler, kuglestole og grønne planter. Målet er at patienterne skal føle sig velkomne i et godt miljø, der sender signaler om, at her er der rart at være. Kuglestole skal primært forebygge selvskadende handlinger. Ifølge Resultataftalen for 2014 skulle Psykiatrisk Center Nordsjælland max have 243 bæltefikseringsepisoder. Da året var omme, havde der været 241 bæltefikseringsepisoder. 3.6 Sygefravær Mål: Sygefraværet på centret må max være på 4 %. På Psykiatrisk Center Nordsjælland arbejder vi til stadighed med at nedbringe sygefraværet. I 2014 havde vi en sygefraværsprocent på i alt 4,4 %. Det svarer til knap 10,7 dage pr. ansat. Sygefraværsprocenten i 2013 lå på 4,7 %. Nogle afsnit har et sygefravær, der er væsentligt højere end 4 %. De relevante afsnit arbejder med dette på deres ugentlige forbedringsmøder. For at understøtte processen udarbejdes der hver måned målkurver over sygefraværet (både kort og langt) til alle afsnit, så man kan følge udviklingen tæt. Sygefraværet i 2014 på Psykiatrisk Center Nordsjælland har betydet et servicetab på 23 fuldtidsstillinger. Servicetab er et udtryk for omregning af fravær til fuldtidsstillinger. 18 3.7 Udrednings- og behandlingsret Mål: Overholdelse af udrednings- og behandlingsretten for 95 % af alle patienter 1. september 2014 fik psykiatriske patienter en lovbefalet udrednings- og behandlingsret på lige vilkår med patienter med somatiske diagnoser. 19 Patienter, der bliver henvist til psykiatrisk behandling i Region Hovedstadens Psykiatri, havde fra den 1. september 2014 ret til at blive udredt inden for to måneder. Fra den 1. september 2015 skal patienter tilbydes udredning inden for én måned. Tidsfristen regnes fra den dato, centret modtager henvisningen. Fra den 1. september 2014 blev der også indført en differentieret ret til hurtig behandling i psykiatrien. Det betyder, at psykiatriske patienter har ret til behandling inden for enten en eller to måneder afhængigt af sygdommens alvorlighed. Tidsfristen regnes fra den dato, hvor centret modtager henvisningen eller fra den dato, hvor udredningen afsluttes. For at imødekomme udrednings- og behandlingsretten i september blev der allerede før sommerferien iværksat nye procedurer i ambulatoriet for ikke-psykotiske lidelser, som gjorde at en venteliste kunne afvikles inden 1. september. Samlet set betød der at udrednings- og behandlingsretten blev overholdt for mere end 95 % af patienterne. Centret har overholdt udrednings- og behandlingsretten og der er ydet en meget stor indsats fra alle de ambulante afsnits medarbejdere for, at dette er lykkedes. Der er således ingen patienter, der står på en venteliste til behandling, og dette resultat er meget tilfredsstillende. 3.8 Aktivitetstal Mål: Overholdelse af aktivitetsbudget Som alle tidligere år blev Psykiatrisk Center Nordsjælland tildelt et aktivitetsbudget af direktionen på Region Hovedstaden Psykiatri. I 2014 var aktivitetsbudgettet på 57.960 ambulante ydelser. Ved årsskiftet viste opgørelsen, at der er ydet 59.379 direkte patientbesøg, hvilket inkluderer alle ambulante besøg i alle ambulante afsnit, DAT-team, akutteam, følgehjem-ordning og ambulante ydelser på sengeafsnit. Der er ligeledes leveret mange ydelser uden besøg, som der også måles på i alle ambulante afsnit. Ydelser uden besøg er lige fra telefonkonsultationer, mails til pårørendesamtaler og samarbejdsmøde med kommuner, hvor patienter ikke er med. 2014-aktivitetsbudgettet er udtryk for et skridt på vejen mod en ’4-3-2 model’, som skal træde fuldt i kraft i hele Region Hovedstaden Psykiatri i 2015. 4-3-2-modellen drejer sig om, at medarbejdere i distriktspsykiatrierne og ambulatoriet gennemsnitlig skal se fire patienter dagligt, i OPUS-tilbuddet og ældrepsykiatrisk-team skal medarbejderne gennemsnitlig se tre patienter dagligt og i OP-teams og akutteam skal medarbejderne se to patienter dagligt. Alle ambulante afsnit på Psykiatrisk Center Nordsjælland har de senere år arbejdet med 4-3-2modellen dvs. aktivitetsbudgettet på Psykiatrisk Center Nordsjælland har været 63.577 ambulante ydelser fra ambulatoriet, ældreambulatoriet, følgehjem-ordning, akutteam, OPUS, distriktspsykiatri og OP-team. Resultatet viser, at 4-3-2-modellen ikke er fuldt implementeret i alle afsnit, men hovedparten er ved årsskiftet rigtig godt på vej med forbedringer i kapacitetsstyringen. 20 4 Indsatser for Psykiatrisk Center Nordsjælland Tre prioriterede indsatsområder i 2014 I 2014 arbejdede Psykiatrisk Center Nordsjælland overordnet set med tre indsatsområder: forbedringskultur, kognitiv adfærdsterapi og recovery, 4.1 Forbedringskultur Udvikling af en forbedringskultur er et indsatsområde, som gælder for hele psykiatrien, og som Psykiatrisk Center Nordsjælland har taget til sig som en særligt prioriteret indsats. Indsatsområdet går ud på at arbejde struktureret og analytisk med forbedringer, der giver værdi for patienterne, ved hjælp af lean. På Psykiatrisk Center Nordsjælland har vi arbejdet med løbende forbedringer baseret på lean siden efteråret 2012. I 2014 har vi udviklet dette arbejde ved at konsolidere ledelsesarbejdet for at understøtte en datadrevet forbedringskultur med stor involvering af medarbejderne. Alle er fokuseret på at forbedre alle tre dele af V’et: både kvalitet i behandlingen, arbejdsgange og medarbejdernes kompetencer – for derigennem at opfylde patientens ønsker og behov. I 2014 har vi opnået valide meningsfulde data på en række områder, som der styres efter på centerledelses-, afdelings- og afsnitsniveau. I maj 2014 deltog alle ledere på Psykiatrisk Center Nordsjælland i et lederseminar med fokus på resultaterne af forbedringsarbejdet. Alle resultater blev samlet i en fælles mappe til videndeling og fortsat inspiration. Fra sidste halvdel af 2014 er en stor del af arbejdet med de løbende forbedringer organiseret i forbedringsevent. Her løser afsnittene større udfordringer, som ikke kan håndteres ved tavlemøder og mindre arbejdsgruppemøder. Modellen med at arbejde intensivt med forbedringer er blevet modtaget godt på afsnittene. Forbedringsevents på Psykiatrisk Center Nordsjælland i 2014 21 4.2 Kognitiv adfærdsterapi For at sikre en fælles evidensbaseret referenceramme til patientbehandlingen besluttede den samlede ledergruppe på Psykiatrisk Center Nordsjælland i 2011 at implementere kognitiv adfærdsterapi. I 2012 og 2013 har vi arbejdet på implementeringen, og denne udvikling er fortsat i 2014. Kognitiv adfærdsterapi er en psykoterapeutisk retning, der lærer patienten at identificere sine problemer og håndtere dem på en konstruktiv måde ved hjælp af alternative tanker og adfærd. Der arbejdes både i selve sessionerne, hvor patient og terapeut i fællesskab finder nye løsninger og uden for sessionerne, hvor patienten arbejder videre med hjemmeopgaver. Vi arbejder ud fra grundmodellen ”den kognitive diamant”. I 2014 blev nedenstående indsatser gennemført som understøttelse til strategien om implementering af den kognitive adfærdsterapi. 4.2.1 Evaluering af graden af implementering af kognitiv adfærdsterapi. Resultat: Der blev gennemført en elektronisk spørgeskemaevaluering udsendt til mere end 300 medarbejdere, hvoraf 149 besvarede spørgeskemaet. Der var desværre en relativt lav svarprocent, 43 %, hvilket kan have betydning for resultaterne. Disse synes dog alligevel at være brugbare. Resultaterne giver et fingerpeg om, hvor langt implementeringen er, og hvor der eventuelt med fordel kunne sættes ind. Alle afsnit har modtaget en rapport med egne resultater fra evalueringen. Fra de samlede resultater fremgår det at: 88 % af personalet, der deltager i den kognitive supervision, opnår nogen eller høj grad af øget forståelse for kognitiv adfærdsterapi 72 % oplever i nogen eller høj grad, at de kognitive metoder er en hjælp i det daglige arbejde 86 % angiver, at de i nogen eller høj grad forstår deres patienters problematikker ud fra den kognitive model 70 % angiver, at de i nogen eller høj grad anvender de kognitive metoder. Til gengæld ses det, at 49 % oplever mindre eller slet ingen støtte fra ledelsen til at arbejde med det kognitive 24 % angiver at der ikke er noget skriftligt materiale, der beskriver målgruppe, formål og indhold af de kognitive gruppeaktiviteter. 24 % fortæller, at der ingen manualer er for nogen af deres kognitive aktiviteter. 4.2.2 Udvikling af den kognitive terapi med fokus på udvikling af standarder og manualer for det kliniske arbejde. Resultat: Der er udarbejdet fælles materiale til den kognitive psykoedukation på centret og dette materiale skal alle anvende. Der er udarbejdet en vejledning til udførelsen af psykoedukation, som er tilgængelig på VIP. Materialet er tilgængeligt på centrets intranet. Der er fremstillet et samlet overblik over igangværende gruppeterapeutiske tilbud (udover psykoedukative tilbud). Af denne oversigt fremgår det, at der i 2014 var: 4 igangværende manualiserede KAT gruppetilbud (for depression, angst, flerfamiliegruppe og social færdighedstræning) 22 10 KAT-gruppetilbud med fast dagsorden/struktur, dog uden at være manualiserede. Disse tilbud er etableret på klassiske KAT-principper med fokus på identificering af et problem og arbejde med problemet ud fra KAT-metoder. Disse grupper er navngivet ”kognitiv introgruppe”, ”kognitiv samtalegruppe”, ”kognitiv temagruppe”, eller ”kognitiv arbejdsgruppe”. 4.2.3 Den strategiske rekrutteringsindsats for at styrke de kognitive kompetencer på centret har været fortsat i 2014. Resultat: I 2014 er der ansat syv nye kliniske psykologer. De ansatte har enten haft kognitiv adfærdsterapeutisk efteruddannelse på ansættelsestidspunktet eller har tilkendegivet, at det er denne retning, de ønsker at efteruddanne sig i. 4.2.4 Indarbejde den kognitive tilgang i plejeplanerne. Resultat: På otte afsnit deltager afsnitspsykologen i udarbejdelsen af plejeplaner med henblik på at bidrage med faglig sparring ad modum kognitiv adfærdsterapi. 4.2.5 Indarbejde den kognitive adfærdsterapi i behandlingsplansskabelonen. Resultat: Vi har ingen målbare resultater på dette. Vi fortsætter arbejdet med at indarbejde KAT i behandlingsplansskabelonen i 2015. 4.3 Recovery-orienteret tilgang til behandling Det tredje store indsatsområde i 2014 har været implementeringen af en recovery-orienteret tilgang til behandling og rehabilitering, hvor inddragelse af patienter og pårørende er i centrum. Indsatsområdet går ud på at understøtte patientens egne mål og muligheder for at føle sig i kontrol over eget liv (’patient empowerment’), og finde ud af, hvordan vi som professionelle bedst kan bruge patientens målsætninger i behandlingen. Den recoveryorienterede tilgang indebærer, at patienten skal være med til at træffe beslutninger i hele behandlingsforløbet – også når det er svært, fx i forbindelse med tvang. Vi skal tilbyde patienten hjælp til at opstille og opnå individuelle og meningsfulde mål for tilværelsen og på den måde sikre, at patienten kommer sig på egne præmisser. 4.3.1 Indsatser i 2014 Centret holdt fokus på recovery-strategien ved at gennemføre en række indsatser i 2014. Alle ledere og medarbejdere kender til recovery-strategiens eksistens, og er i 1. kvartal 2014 blevet præsenteret for dens indhold på en temadag. Der er blevet udarbejdet materiale til brug for præsentation for ledere og medarbejdere og dette er blevet gennemgået for lederne og medarbejderne. Alle afsnit arbejder med brugerinddragelse og alle afsnit havde inden 1. maj 2014, lagt en plan for, hvilke initiativer afsnittet ville igangsætte for at øge graden af brugerinddragelse. Inddragelse er sket altid i forbindelse med udarbejdelse af behandlingsplaner, som der følges op på i forbindelse med bl.a. tavlemøder i afsnittene. Desuden anvendes løbende patienternes tilbagemeldinger via tilfredshedsmålinger fra tablets. 23 4.4 Status på øvrige indsatser I årsplan 2014 oplistes yderlige en række mål, som centret har ønsket at implementere. I dette afsnit følger en kort oplistning af resultater. 4.4.1 Implementering af et fuldt DAT-team Fra marts 2014 har DAT-teamet modtaget patienter til et fuldt DAT behandlingsprogram. Dette inkluderer: individuel terapi, social færdighedstræning og krisetelefon. Teamet har ugentlig teamkonsultation og fast supervision. Der har i 2014 været 17 patienter tilknyttet DAT-teamet. Der indsamles data til effektevaluering af DAT behandlingen. 4.4.2 Patientsikkerhed I årsplan 2014 er beskrevet en målsætning om, at alle afsnit rapporterer og analyserer utilsigtede hændelser. I 2014 har der været et fald i antallet af indberetninger på 10 %, hvilket kan skyldes, at der i 2014 har været fokus på at kvalificere rapporterne. Derved kan der være nærhændelser, der ikke længere rapporteres. I medicinadministrationen anvendes PDA’er. I 2014 blev PDA’en anvendt i 89% af alle medicinadministrationer, så målet på 90 % var meget tæt på opfyldelse. Implementering af revideret vejledning for vurdering af selvmordsrisiko: Ved den regionale audit i november 2014 lå Psykiatrisk Center Nordsjælland på 98 % ved døgnindlæggelser ift. spørgsmålet, om der er foretaget en selvmordsrisikovurdering, som indeholder patientens anamnese, psykopatologi og risikofaktorer. Dermed betragtes den reviderede vejledning for vurdering af akut selvmordsrisiko som implementeret. 4.4.4 Klinisk it FMK er blevet implementeret i 2014. Dette er et væsentligt fælles arbejdsredskab mellem alle aktører, der er i berøring med patientens medicinering. Den tekniske og undervisningsmæssige implementering blev gennemført hurtigt og tilfredsstillende. Efterfølgende er der blevet arbejdet meget med procedure og ansvar både i forbindelse med indlæggelser, udskrivelser og ambulante patienter – et arbejde der fortsætter i 2015. 4.4.5 HR Vejledning i rekrutterings- og ansættelsesproces er udleveret og præsenteret for alle afsnitsledelser. 87 % af nye medarbejdere har i 2014 modtaget velkomstbrev og introduktionsprogram en uge før første arbejdsdag. 72 % af nye medarbejdere har i 2014 modtaget ansættelsesbrev senest dagen før første arbejdsdag. 47 % af ansatte, der har opsagt deres stilling, har udfyldt fratrædelsesskema. 51 skemaer er blevet udsendt i 2014. 24 4.5 Nye tiltag på Psykiatrisk Center Nordsjælland 2014 Patientstyrede senge På åbent afsnit 2221 i Hillerød indledtes i marts 2014 et forsøg med tre patientstyrede senge, hvor patienter, der har lavet aftale/kontrakt, kan indlægge sig selv. De kan også udskrive sig selv indenfor fem døgn. Under indlæggelsen følges den ambulante behandlingsplan. De patientstyrede senge følges af to ph.d.-studerende med henblik på at se, om sengedagsforbruget falder for denne patientgruppen og anvendelsen af tvang mindskes. Frie besøgstider på alle afsnit Region Hovedstaden besluttede i oktober 2014, at der skulle være fri besøgstid på alle hospitaler. Det er helt i tråd med centrets holdning til samarbejde med pårørende, så initiativet fra regionen blev hurtigt implementeret på centret. I dag kan alle pårørende besøge patienter, når det passer dem – selvfølgelig under hensyntagen til både patientens behandling, andre patienter og arbejdsgange på afsnittet. Klinisk farmaceut I 2014 blev en klinisk farmaceut fast tilknyttet centret. Farmaceuten har arbejdet med optagelse og validering af medicinanamnese samt medicingennemgang på de to akutte modtageafsnit. Derudover er farmaceuten i slutningen af 2014 begyndt at lave medicinanamneser og gennemgange på alle patienter, der indlægges på ældre psykiatrisk døgnafsnit. Farmaceuten er desuden tilknyttet konferencer i ældre- og alm. psykiatrisk ambulatorium i Hillerød og rådgiver alle afsnit ved behov. Foruden det kliniske arbejde bidrager farmaceuten også til det overordnede kvalitetsarbejdet på centret og er løbende tilkoblet projekter relateret til medicineringsprocesser. Ordningen har været så stor en succes, at den i 2014 blev gjort permanent. Patienttilfredshed måles med tablets Siden årsskiftet har alle afsnit været i gang med at bruge tablets som led i de løbende patienttilfredshedsundersøgelser. Data fra de mange tablets samles på ugebasis og bruges i det løbende forbedringsarbejde på centret. Bærbare pc’ere til udkørende medarbejdere I marts 2014 fik vi leveret mere end 70 pc’ere til udkørende medarbejdere. Medarbejderne bruger pc’en ved besøg i patientens hjem til samarbejde om udarbejdelse af fx behandlingsplaner og til dokumentation. 25 5 Kompetenceudvikling I 2014 har der været fokus på fem områder i forhold til kompetenceudvikling: forbedringskultur, kognitiv adfærdsterapi og dialektisk adfærdsterapi, psykofysisk træning, it og lederudvikling. Denne prioritering er drøftet og besluttet i centrets MED-udvalg. Hermed de gennemførte tiltag på kompetenceudviklingsområdet: 5.1 Forbedringskultur I 2014 har der været iværksat en massiv uddannelsesindsats i leanværktøjer. I alt har der været afholdt en række kurser, som 170 medarbejdere har deltaget i. Derudover har sekretærerne haft temadage om ”lean-værktøjer i dagligdagen” så de fremadrettet kan understøtte afsnittene endnu bedre i arbejdet med at skabe løbende forbedringer. Endvidere har alle nyansatte medarbejdere fået en introduktion til leanarbejdet, herunder tavlemøder, fokusområder mm. for, at give dem en kort indføring i metodikken og arbejdet med de løbende forbedringer. Endelig har nyansatte afsnitsledelser gennemgået en separat leanuddannelse for også at kunne lede arbejdet med systematiske forbedringer. 5.2 Kognitiv adfærdsterapi 35 medarbejdere er startet på den 1½ årige KAT-uddannelse. I slutningen af 2014 har 28 deltagere fuldført uddannelsen. 11 afsnit har afholdt en udviklingsdag med fokus på kognitiv adfærdsterapi. En læge og tre psykologer fra centret har deltaget i europæisk kognitiv konference og på centret blev der afholdt en 2-dags workshop om psykoser i januar 2014. I oktober 2014 afholdtes et 3-dags kursus om personlighedsforstyrrelser som led i psykoterapispecialistuddannelsen. Der har været afholdt samlet 15 dages undervisning i DAT i 2014: 5 dages basisundervisning og 10 dages videregående kursus og træning. 5.3 Psykofysisk træning En række tiltag er blevet gennemført i 2014. Nye medarbejdere har deltaget i de obligatoriske kurser, der er blevet tilknyttet vedligeholdelsesinstruktører til alle afdelinger samt alt klinisk personale har gennemført vedligeholdelsestræning. I den forbindelse har centret tilbudt teoretisk undervisning i deeskalering, konflikthåndtering og psykiatrilov. Vedligeholdelsestræningen tilbydes af uddannede vedligeholdelsesinstruktører. 5.4 It I 2014 er medarbejderne løbende blevet tilbudt it-kurser (Microsoft Office 2010). I alt har der været udbudt seks kurser og 50 medarbejdere har deltaget i kurser om Excel, Outlook og PowerPoint. 5.5 Lederudvikling På Psykiatrisk Center Nordsjælland har der igennem 2014 været fokus på lederudvikling. Et medlem af centerledelsen har deltaget i lederudviklingsprogrammet ”Ledelse af ledere”. Seks ledere har deltaget i Region Hovedstadens Psykiatris lederudviklingsprogram ”Ledelse af medarbejdere”. 26 6 Arbejdsmiljø Arbejdsmiljøorganisationen på Psykiatrisk Center Nordsjælland består af arbejdsmiljøgrupper i hvert afsnit og i administrationen. Hver arbejdsmiljøgruppe består af en arbejdsmiljørepræsentant og en arbejdsmiljølederrepræsentant. Arbejdsmiljøarbejdet koordineres af en arbejdsmiljøleder samt en arbejdsmiljøkonsulent. Arbejdsmiljøgrupperne skal: Sikre at den sundhedsfremmende og forebyggende indsats på arbejdspladsen styrkes Kontrollere at arbejdsforholdene er sikkerheds- og sundhedsmæssigt fuldt forsvarlige Sikre at arbejdsmiljømæssige problemstillinger sættes på dagsordenen Indsatsområder i 2014 Vold og trusler om vold Social Kapital (fortsat implementering af værktøjskasse) Sikkerhedsrunderinger på udendørs arealer Helbredsundersøgelse for medarbejdere med natarbejde 6.1 Vold og trusler om vold Der er blevet afholdt temadage på lukkede afsnit om deeskalering og kollegial førstehjælp (dog er to temadage om kollegial førstehjælp udskudt til 2015 for hhv. afsnit 2121 og 2320). For arbejdsmiljøorganisationen, LMU og ledergruppen blev der afholdt en halv temadag med filosoffen Anders Fogh Jensen med temaet ”Magt som begreb” Indsatsen ”Intern undersøgelse efter A-skader” (37 ud af 47 gennemført.) 6.2 Social Kapital Til værktøjskassen med materialer om Social Kapital var der mulighed for sparring med arbejdsmiljøkonsulenten. På tre afsnit blev der gennemført en ”Trivselskompasmåling”. 27 6.3 Sikkerhedsrunderinger på udendørs arealer Målet for 2014 var: ingen A-skader på centrets udendørsarealer, som skyldes manglende vedligeholdelse af arealerne. I løbet af 2014 blev der gennemført to udendørs sikkerhedsrunderinger ved alle arbejdsmiljøgrupper og der blev lavet IPL-handlingsplaner på de fund der var. Psykiatrisk Center Nordsjælland havde to A-skader pga. fald i 2014. 6.4 Natarbejde Målet for 2014 var, at 50 % af medarbejdere, der udfører natarbejde i mindst 300 timer inden for en periode på 12 måneder, tager imod tilbud om sundhedskontrol. Alle medarbejdere, der udfører natarbejde, er blevet tilbudt og opfordret til at tage imod helbredssamtaler på arbejdsmedicinsk klinik på Bispebjerg Hospital. Endvidere er der uddelt oplysningsmaterialer om forebyggelse af gener ved natarbejde til alle medarbejdere på afsnit med natarbejde. Det var ikke muligt at måle på indsatsen, og centret ved derfor ikke, hvor mange medarbejdere der har taget imod tilbuddet. 6.5 TrivselOP 2014 Psykiatrisk Center Nordsjælland har – som alle andre centre og hospitaler – gennemført trivselsundersøgelse og centret havde en besvarelsesprocent på 93 %. Der har været dialogmøder med samtlige medarbejdergrupper, og der er efterfølgende udarbejdet handleplaner. På LMU blev følgende indsatsområder i forhold til TrivselOP-undersøgelsen vedtaget: Psykisk arbejdsmiljø for socialrådgiverne samt for social- og sundhedsassistenter Mobning Optimering af MUS Der er ligeledes udarbejdet handleplaner på ovenstående indsatsområder. 6.6 Valg til arbejdsmiljøorganisationen I december 2014 var der valg af arbejdsmiljørepræsentanter. Valgperioden er 1. januar 2015 til 31. december 2016. Valget følger herefter valgene på de øvrige niveauer i Region Hovedstaden. 6.7 Besøg af arbejdstilsynet Psykiatrisk Center Nordsjælland havde to besøg af arbejdstilsynet i 2014 Maj 2014: Indsatsbesøg, hvor fokus rettede sig mod det psykiske arbejdsmiljø Juni 2014: Risikobaseret tilsyn i Helsingør. Det gav anledning til genbesøg på afsnit 2713 og herefter gav arbejdstilsynet en vejledning om forebyggelse af høje følelsesmæssige krav. Psykiatrisk Center Nordsjælland modtog en grøn smiley efter hvert besøg. 28 7 Patientklager Psykiatrisk Center Nordsjælland har i 2014 sat ekstra fokus på patientklager for at sikre læringsperspektivet. Når en patient klager Af og til forløber behandlingen ikke, som patienten ønsker det, når en patient er indlagt eller går i ambulant behandling. Patienterne kan opleve, at de ikke får den rette behandling, at de får forkert medicin, at der er en dårlig kommunikation med personalet eller noget helt andet. Derfor er det også vigtigt, at patienter har mulighed for at klage, og at de bliver hørt, når de klager. Den Danske Kvalitetsmodel stiller samtidig krav om, at der sker læring af alle de patientklager, som vi modtager med henblik på at forebygge at samme fejl, misforståelse eller uhensigtsmæssige hændelse sker igen. Samtidig er det vores opfattelse, at der er meget at lære af klager. 7.1 Klagetyper De patientklager som Psykiatrisk Center Nordsjælland modtager, kan inddeles i fire klagetyper: Tvangsanvendelse, Behandlingsklager, Rettighedsklager og Borger-/Serviceklager. Tvangsanvendelse Patientklager over tvangsanvendelse drejer sig om tvangsindlæggelse, tvangstilbageholdelse, tilbageførsel, tvangsbehandling, tvungen opfølgning efter udskrivning, tvangsfiksering, fysisk magtanvendelse, beskyttelsesfiksering, personlig skærmning, og aflåsning af døre i afdelingen. Det Psykiatriske Patientklagenævn behandler denne type sager. Behandlingsklager Behandlingsklager drejer sig om sundhedsvæsenets sundhedsfaglige virksomhed i form af undersøgelser, behandling, pleje, diagnose, information samtykke, aktindsigt, brud på tavshedspligten og videregivelse af helbredsoplysninger. Disse klager behandles af Patientombuddet, medmindre patienten ønsker, at en eventuel kritik skal rettes mod en konkret sundhedsperson og ikke behandlingsstedet. I så fald behandles klagen af Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn. Rettighedsklager Rettighedsklager drejer sig om klager over ventetider, befordring, frit sygehusvalg og afslag på tolkebistand m.fl. Patientombuddet behandler også denne type patientklager. Borger-/Serviceklager Borgerklager drejer sig om klager vedrørende service, dvs. personalets opførsel, rengøringsstandarden, maden, tilrettelæggelse af patientforløb, visitationsretningslinier, og klager over anvendelsen af mindre vidtgående indgreb end de, der er omfattet af psykiatriloven mv. Denne type klager behandles af centerledelsen. 7.2 Statistik De fleste klager drejer sig om tvangsanvendelsen. Der foreligger endnu ikke fuldstændige tal for 2014, men i 2013 blev der på Psykiatrisk Center Nordsjælland truffet 1532 beslutninger om forskellige former for tvangsforanstaltninger rettet mod indlagte patienter, primært beslutninger om beroligende medicin (359) og bæltefiksering (307). Der blev klaget til Det Psykiatriske Patientklagenævn over 185 af 29 beslutningerne. Nævnet godkendte 150 af de anmeldte beslutninger om tvangsanvendelse og tilsidesatte 35 beslutninger, svarende til 19 %. Der blev i 2014 truffet 1502 beslutninger om tvangsanvendelse på Psykiatrisk Center Nordsjælland, dvs. næsten det samme antal som i 2013. Beslutningerne omhandlede primært beroligende medicin (398) og tvangsindlæggelser (256). Der er ikke noget, der tyder på, at antallet af klager over tvangsanvendelse i 2014 er faldet i forhold til 2013. 7.3 Læring af patientklager Psykiatrisk Center Nordsjælland har et system, der understøtter læring af de patientklager, vi modtager på centret. Systemet fungerer på den måde, at der er udpeget en klagesagsansvarlig for centret, som bl.a. via vores fællespostkasse får tilsendt kopi af alle patientklager. Den klagesagsansvarlige har i første omgang til opgave at sikre, at centret overholder gældende regler på klagesagsområdet, herunder at medvirke til og understøtte, at vi får afholdt evt. dialogsamtaler med klager, og at alle dokumenter udfyldes og fremsendes til Patientombuddet og Det Psykiatriske Patientklagenævn til tiden. Den klagesagsansvarlige sikrer ligeledes, at en repræsentant for centerledelsen og afsnitsledelsen bliver bekendt med og involveret i klagerne. Den enkelte afsnitsledelse har ansvar for at sikre læring af de klager der vedrører afsnittet. Den enkelte afsnitsledelse organiserer således arbejdet med læringen ud fra lokale forhold og sikrer, at der arbejdes systematisk med klagerne. Centerledelsen har som nævnt indsigt i de indkomne klager og drøfter disse klager på dialogmøder med afsnitsledelsen og kan på den baggrund tage fat i områder, der har brug for opmærksomhed. Den klagesagsansvarlige bistår centerledelsen på dette område, herunder ved at være opmærksom på et evt. mønster i de indkomne klager, fx flere sager om samme emne. Eksempelvis har en række klagesager over tvangsanvendelsen på centret ført til, at der er sat mere fokus på motivationsarbejde og dokumentationen heraf forud for en evt. tvangs-anvendelse. 7.4 Dialogsamtaler Særligt for så vidt angår patientklager fra Patientombuddet og Borgerklager er der indført dialogsamtaler i det omfang klageren ønsker det. Det giver mulighed for læring og giver patienten mulighed for at få svar på spørgsmål og få rettet misforståelser. Dialogen kan afslutte en klage frem for en afgørelse i klagesystemet. På Psykiatrisk Center Nordsjælland vurderer centerledelsen efter et individuelt skøn, hvem der skal deltage i dialogsamtalen. Som oftest gennemføres dialogen decentralt med afdelingsledelserne, som de centrale aktører. Mange patientklager handler om kommunikation, og netop derfor ligger der et potentiale i en dialogsamtale for, at parterne kan møde hinanden og eventuelt få løsnet op for de misforståelser, der nogen gange sker i et patientforløb. Når klagen vedrører fejl i selve behandlingen kan det også være givtigt for patienten at drøfte sagen med fagpersoner. 30 8 Forskning Psykiatrisk Forskningsenhed på Psykiatrisk Center Nordsjælland fungerer som internationalt videncenter inden for måling af psykiske symptomer. Derudover beskæftiger enheden sig med kliniske undersøgelser af depression, angst, stress og livskvalitet. Enheden samarbejder med et stort antal udenlandske forskere og forskningsinstitutioner. På de følgende sider findes en oversigt over forskningsprojekter og videnskabelige publikationer i 2014, som medarbejdere fra forskningsenheden har været involveret i: 8.1 Publikationer Diabetes and ischemic heart disease: double jeopardy with regard to depressive mood and reduced quality of life Bergmann, N., Ballegaard, S., Holmager, P., Bech, P., Hjalmarson, A., Gyntelberg, F. & Faber, J. dec 2014 I : Endocrine Connections. 3, 4, s. 156-60 5 s. Publikation: Forskning - peer review › Tidsskriftartikel Fewer study participants needed to demonstrate superior antidepressant efficacy when using the Hamilton melancholia subscale (HAM-D6) as outcome measure Ostergaard, S. D., Bech, P. & Miskowiak, K. W. 7 nov 2014 I : Journal of Affective Disorders. Publikation: Forskning - peer review › Tidsskriftartikel Is suppressed thyroid-stimulating hormone (TSH) associated with subclinical depression in the Danish General Suburban Population Study? Kvetny, J., Ellervik, C. & Bech, P. 7 nov 2014 I : Nordic Journal of Psychiatry. s. 1-5 5 s. Publikation: Forskning - peer review › Tidsskriftartikel Acute and long-term psychiatric side effects of mefloquine: A follow-up on Danish adverse event reports Ringqvist, A., Bech, P., Glenthøj, B. & Petersen, E. 4 nov 2014 I : Travel Medicine and Infectious Disease. Publikation: Forskning - peer review › Tidsskriftartikel The Diagnostic Apathia Scale predicts a dose-remission relationship of T-PEMF in treatmentresistant depression Bech, P., Lunde, M., Lauritzen, L., Straasø, B., Lindberg, L., Vinberg, M., Undén, M., Hellström, L. C., Dissing, S. & Larsen, E. R. 2 okt 2014 I : Acta Neuropsychiatrica (Online). s. 1-7 7 s. Publikation: Forskning - peer review › Tidsskriftartikel Dose-remission of pulsating electromagnetic fields as augmentation in therapy-resistant depression: a randomized, double-blind controlled study Straasø, B., Lauritzen, L., Lunde, M., Vinberg, M., Lindberg, L., Larsen, E. R., Dissing, S. & Bech, P. okt 2014 I : Acta Neuropsychiatrica (Online). 26, 5, s. 272-9 8 s. Publikation: Forskning - peer review › Tidsskriftartikel 31 The Diagnostic Apathia Scale predicts the ability to return to work following depression or anxiety Hellström, L. C., Eplov, L. F., Nordentoft, M., Ostergaard, S. & Bech, P. 25 sep 2014 I : Acta Neuropsychiatrica (Online). s. 1-8 8 s. Publikation: Forskning - peer review › Tidsskriftartikel Brief, unidimensional melancholia rating scales are highly sensitive to the effect of citalopram and may have biological validity: implications for the research domain criteria (RDoC) Ostergaard, S. D., Bech, P., Trivedi, M. H., Wisniewski, S. R., Rush, A. J. & Fava, M. jul 2014 I : Journal of Affective Disorders. 163, s. 18-24 7 s. Publikation: Forskning - peer review › Tidsskriftartikel Predictive validity of neurotic disorders: a 50-year follow-up study Jepsen, P. W., Butler, B., Rasmussen, S., Juel, K. & Bech, P. jun 2014 I : Danish Medical Bulletin (Online). 61, 6, A4858 Publikation: Forskning - peer review › Tidsskriftartikel Psychometric analysis of the Melancholia Scale in trials with non-pharmacological augmentation of patients with therapyresistant depression Bech, P., Lauritzen, L., Lunde, M., Unden, M., Hellström, L. C., Csillag, C. & Martiny, K. jun 2014 I : Acta Neuropsychiatrica (Online). 26, 3, s. 155-60 6 s. Publikation: Forskning - peer review › Tidsskriftartikel Measuring treatment response in psychotic depression: the Psychotic Depression Assessment Scale (PDAS) takes both depressive and psychotic symptoms into account Østergaard, S. D., Meyers, B. S., Flint, A. J., Mulsant, B. H., Whyte, E. M., Ulbricht, C. M., Bech, P., Rothschild, A. J. & STOP-PD Study Group maj 2014 I : Journal of Affective Disorders. 160, s. 68-73 6 s. Publikation: Forskning - peer review › Tidsskriftartikel The impact of the Danish Medico-Legal Council on the choice between treatment and punishment for non-psychotic offenders Gottlieb, P., Gabrielsen, G., Stølan, L. O. & Kørner, E. A. apr 2014 I : Nordic Journal of Psychiatry. 68, 3, s. 213-218 6 s. Publikation: Forskning - peer review › Tidsskriftartikel Risk factors for suicide among 34,671 patients with psychotic and non-psychotic severe depression Leadholm, A. K. K., Rothschild, A. J., Nielsen, J., Bech, P. & Ostergaard, S. D. mar 2014 I : Journal of Affective Disorders. 156, s. 119-25 7 s. Publikation: Forskning - peer review › Tidsskriftartikel 32 Prevalence of depression, quality of life and antidepressant treatment in the Danish General Suburban Population Study Ellervik, C., Kvetny, J., Christensen, K. S., Vestergaard, M. & Bech, P. 29 jan 2014 I : Nordic Journal of Psychiatry. 6 s. Publikation: Forskning - peer review › Tidsskriftartikel Emerging clinical trends and perspectives on comorbid patterns of mental disorders in research Fava, G. A., Tossani, E., Bech, P., Berrocal, C., Chouinard, G., Csillag, C., Wittchen, H-U. & Rief, W. jan 2014 I : International Journal of Methods in Psychiatric Research (Online). 23 Suppl 1, s. 92-101 10 s. Publikation: Forskning - peer review › Tidsskriftartikel The need for a behavioural science focus in research on mental health and mental disorders Wittchen, H-U., Knappe, S., Andersson, G., Araya, R., Banos Rivera, R. M., Barkham, M., Bech, P., Beckers, T., Berger, T., Berking, M., Berrocal, C., Botella, C., Carlbring, P., Chouinard, G., Colom, F., Csillag, C., Cujipers, P., David, D., Emmelkamp, P. M. G., Essau, C. A., Fava, G. A., Goschke, T., Hermans, D., Hofmann, S. G., Lutz, W., Muris, P., Ollendick, T. H., Raes, F., Rief, W., Riper, H., Tossani, E., van der Oord, S., Vervliet, B., Haro, J. M. & Schumann, G. jan 2014 I : International Journal of Methods in Psychiatric Research (Online). 23 Suppl 1, s. 28-40 13 s. Publikation: Forskning - peer review › Tidsskriftartikel Well-being and depression in individuals with subclinical hypothyroidism and thyroid autoimmunity-A general population study Fjaellegaard, K., Kvetny, J., Allerup, P. N., Bech, P. & Ellervik, C. jan 2014 I : Nordic Journal of Psychiatry. 69, 1, s. 73-78 6 s. Publikation: Forskning - peer review › Tidsskriftartikel A short review of SCNP with special reference to the UKU Bech, P. & Ban, T. 2014 I : Acta Neuropsychiatrica. 26, 1, s. 4-7 3 s. Publikation: Formidling › Tidsskriftartikel Comparison of psychiatric disability on the health of nation outcome scales (HoNOS) in resettled traumatized refugee outpatients and Danish inpatients Palic, S., Kappel, M. L., Nielsen, M. S., Carlsson, J. & Bech, P. 2014 I : B M C Psychiatry. 14, s. 330 20 s. Publikation: Forskning - peer review › Tidsskriftartikel Development and remission of depressive symptoms and treatment with hormonal contraceptives Andersen, M. N., Bech, P. & Csillag, C. 2014 I : Oxford Medical Case Reports . s. 63-64 2 s.6 Publikation: Forskning › Case report 33 Does vitamin D play a role in depression? Clinical, epidemiological, and biological studies. Högberg, G., Bech, P., Hällström, T. & Petersson, M. 2014 I : Current Nutrition & Food Science (Online). 10, s. 16-28 13 s. Publikation: Forskning - peer review › Tidsskriftartikel It is never too late to treat anxiety neurosis or panic disorder with a serotonin-reuptake inhibitor. Bech, P. & Lindberg, L. 2014 I : Oxford Medical Case Reports . 2 s. Publikation: Forskning › Case report Karl Rickels: A tribute on his 90th birthsday. Bech, P. 2014 I : Psychotherapy and Psychosomatics. 83, s. 131-135 5 s. Publikation: Formidling › Tidsskriftartikel Measuring psychotic depression Oestergaard, S. D., Meyers, B. S., Flint, A., Mulsant, B. H., Whyte, E. M., Ulbricht, C. M., Bech, P., Rothschild, A. J. & on behalf of the STOP-PD Study Group 2014 I : Acta Psychiatrica Scandinavica. Supplementum. s. 211220 12 s. Publikation: Forskning - peer review › Tidsskriftartikel Metformin for weight loss and control in patients with mood disorder. Linneke, J. L., Jørgensen, G. K. & Csillag, C. 2014 I : Journal of Clinical Psychiatry. 75, 10, s. 1140-1 2 s. Publikation: Forskning › Case report Psychiatric diagnosis and criminal record determine the court's decisions. Kørner, E. A., Gottlieb, P., Gabrielsen, G. & Stølan, L. O. 2014 I : Danish Medical Bulletin (Online). 61, 2, 5 s.A4771 Publikation: Forskning - peer review › Tidsskriftartikel Psychometric analysis of the Melancholia Scale in trials with non-pharmacological augmentation of patients with therapy resistant depression. Bech, P., Lauritzen, L., Lunde, M. A., Undén, M., Hellström, L. C., Csillag, C. & Martiny, K. P. J. 2014 I : Acta Neuropsychiatrica. 26, 3, s. 155-160 6 s. Publikation: Forskning - peer review › Tidsskriftartikel Psychometric validation of the Hopkins Symptom Checklist (SCL-90) subscales for depression, anxiety, and interpersonal sensitivity. Bech, P., Bille, J., Møller, S. B., Hellström, L. C. & Østergaard, S. D. 2014 I : Journal of Affective Disorders. 160, s. 98-103 6 s. Publikation: Forskning - peer review › Tidsskriftartikel Relationship of suicide rates to economic variables in Europe: 2000-2011 Fountoulakis, K., et al. & Bech, P. 2014 I : British Journal of Psychiatry. 11 s. Publikation: Forskning - peer review › Tidsskriftartikel 34 Role of psychotropic drugs in quality of life improvement in psychiatric patienters: historical aspects. Bech, P. 2014 History of Psychopharmacology. Lopez-Munoz, F., Alamo, C. & Domino, E. F. (red.). NPP Books, Vol. 3, Kap. 68, s. 305-322 17 s. Publikation: Forskning - peer review › Bidrag til bog/antologi The effect of daily self-measurement of pressure pain sensitivity followed by acupressure on depression and quality of life versus treatment as usual in ischemic heart disease: a randomized clinical trial Bergmann, N., Ballegaard, S., Bech, P., Hjalmarson, A., Krogh, J., Gyntelberg, F. & Faber, J. 2014 I : P L o S One. 9, 5, s. e97553 Publikation: Forskning - peer review › Tidsskriftartikel The Hamilton Depression Scale (HAM-D) and the Montgomery-Åsberg Depression Scale (MADRS). A psychometric reanalysis of the European Genome-Based Therapeutic Drugs for Depression Study using Rasch analysis Bech, P., Allerup, P., Larsen, E. R., Csillag, C. & Licht, R. 2014 I : Psychiatry Research. 217, s. 226232 7 s. Publikation: Forskning - peer review › Tidsskriftartikel The Symptom Checklist-core depression (SCL-CD6) scale: Psychometric properties of a brief six item scale for the assessment of depression Magnusson Hanson, L. L., Westerlund, H., Leineweber, C., Rugulies, R. E., Osika, W., Theorell, T. & Bech, P. 2014 I : Scandinavian Journal of Public Health. Supplement. 42, 1, s. 82-88 7 s. Publikation: Forskning - peer review › Tidsskriftartikel Two of three patients with multiple chemical sensitivity had less symptoms and secondary hyperalgesia aftert ranscranially applied pulsed electromagnetic fields Tran, M. T. D., Skovbjerg, S., Arendt-Nielsen, L., Bech, P., Lunde, M. A. & Elberling, J. 2014 I : Scandinavian Journal of Pain. 5, s. 104-109 6 s. Publikation: Forskning - peer review › Tidsskriftartikel 8.2 Projekter Validation of the electronic version of the Major Depression Inventory (MDI) Lindberg, L., Csillag, C., Hansen, J. P., Fisker, L., Kyle, P. & Bech, P. 01/06/14 → 30/06/15 Projekt Undersøgelse af effekten af Dialektisk adfærdsterapi på selvskadende adfærd hos patienter med selvskadende adfærd og borderline personlighedsforstyrrelse. Møller, S. B. & Panah, S. E. 01/03/14 → 01/03/20 Projekt 35 Family psychoeducation to prevent new depressive episodes: a randomised controlled trial Csillag, C. & Timmerby, N. 01/02/14 → 31/01/17 Projekt Ruminationsfokuseret kognitiv adfærdsterapi for depression Pedersen, M. H., Møller, S. B., Poulsen, S. B., Rosenberg, N., Rindom, M., Watkins, E. & Lindberg, L. 01/08/13 → 30/04/16 Projekt Studiet om ældres seksualitet Kørner, E. A. 01/05/13 → 31/12/14 Projekt Cognition and depressive symptoms in maintenance electroconvulsive therapy (mECT) Csillag, C., Bech, P. & Engell, R. 01/09/12 → 01/02/14 Projekt Personlighedstræk ved bipolar affektiv sindslidelse - belyst ved NEO PI-R Lindberg, L., Csillag, C. & Mortensen, E. L. 01/09/12 → 30/06/15 Projekt Alkohol og ældres psykiske sygdom Kørner, E. A. 01/05/12 → 31/12/14 Projekt Prævalens af delirium (akut organisk psykosyndrom) hos onkologiske patienter på et onkologisk sengeafsnit Kørner, E. A., Grandahl, M., Wissum, I. & Schultz, H. 01/09/11 → 31/12/14 Projekt PEMF behandling hos patienter med behandlingsresistent depression i farmakologisk antidepressiv behandling En randomiseret, dobbeltblind, klinisk kontrolleret undersøgelse over 11 uger med fokus på dosis-respons sammenhæng Bech, P., Lunde, M. A., Lauritzen, L., Lindberg, L. & Straasø, B. S. 01/04/11 → 30/06/13 Projekt Forebyggelse af tilbagefald af depression hos hjerteraske patienter behandlet med ECT randomiseret til tre faste doser escitalopram og én fast dosis nortriptylin (DUAG-7) Et randomiseret klinisk kontrolleret studie over 27 uger Martiny, K. P. J., Larsen, E. R., Larsen, J., Bendtsen, B. B., Nielsen, C. T., Terp, I. M., Lolk, A. & Straasø, B. S. 22/09/09 → 28/02/13 Projekt 36 Demens observationsstudie. Naturalistisk undersøgelse af forløb hos patienter med demenslidelser med særligt fokus på Alzheimers sygdom Kørner, E. A., Sanders, S. & Tvarnø, K. 01/01/08 → 31/12/15 Projekt 37
© Copyright 2024