13-09-2015
Klinisk anvendelse/konsekvens af
radiologiske fund
Ulrik Tarp
Ledende overlæge, dr.med.
Reumatologisk Afdeling, AUH
Case
• 62 årig mand med akut hævet højre knæled. 3
dages anamnese. 3 uger forinden ferie i Thailand.
Da diarre episode. T2D. BMI 32
• Diposition: Mor havde psoriasis.
• Muligheder:
– Klinisk undersøgelse
– Blodanalyser (CRP, IgM-RF, Anti-CCP, p-urat, HLA-B27)
– Ledvæskeundersøgelse (krystaller, celletælling,
dyrkning)
– Billeddiagnostik (Røntgen, UL, MR)
Case
• Klinisk undersøgelse
– Adipøs, enkelte negle pitting, væskeansamling i knæled,
retropatellar skurren
• Blodanalyser
– CRP 12 mg/l, Negativ IgM-RF + anti-CCP, p-urat 0,62
mmol/l; HLA B27+)
• Ledvæskeundersøgelse
– Enkelte pyrofosfat krystaller, 6 mia celler/l
• Billeddiagnostik
– RU: lettere medial artrose, menisk forkalkning. UL:
ansamlig, lille Baker cyste. MR: læsion i laterale baghorn
Case
• Klinisk undersøgelse
– Adipøs, enkelte negle pitting, væskeansamling,
retropatellar skurren
• Blodanalyser
– CRP 12 mg/l, Negativ IgM-RF + anti-CCP, p-urat 0,62
mmol/l, HLA B27+)
• Ledvæskeundersøgelse
– Enkelte pyrofosfat krystaller, 6 mia celler/l
• Billeddiagnostik
– RU: lettere medial artrose, menisk forkalkning. UL:
ansamling, lille Baker cyste. MR: læsion i laterale baghorn
Case
• Klinisk undersøgelse
– Adipøs, enkelte negle pitting, væskeansamling,
retropatellar skurren
• Blodanalyser
– CRP 12 mg/l, Negativ IgM-RF + anti-CCP, p-urat 0,62
mmol/l, HLA B27+)
• Ledvæskeundersøgelse
– Enkelte pyrofosfat krystaller, 6 mia celler/l
• Billeddiagnostik
– RU: lettere medial artrose, menisk forkalkning. UL:
ansamling, lille Baker cyste. MR: læsion i laterale baghorn
1
13-09-2015
Case
• Klinisk undersøgelse
– Adipøs, enkelte negle pitting, væskeansamling,
retropatellar skurren
• Blodanalyser
– CRP 12 mg/l, Negativ IgM-RF + anti-CCP, p-urat 0,62
mmol/l, HLA B27+)
Case
• Diagnose?
– Artrose?
– Menisk læsion?
– Artrit?
• Psoriasis artrit, krystal artrit, reaktiv artrit
• Ledvæskeundersøgelse
– Enkelte pyrofosfat krystaller, 6 mia celler/l
• Billeddiagnostik
– RU: lettere medial artrose, menisk forkalkning. UL:
ansamling, lille Baker cyste. MR: læsion i laterale baghorn
Reumatoid artrit
•
•
•
•
Kronisk, systemisk, inflammatorisk sygdom af ukendt ætiologi
Komplex, multifaktorial patogenese
Fluktuerende forløb; uforudsigelig prognose
Karakteristika:
• Progressiv ledskade
• Funktionstab
• Reduceret livskvalitet
Grassi W et al. Eur J Radiol. 1998;27(suppl 1):S18–S24.
2
13-09-2015
Normal vs. Rheumatoid Synovium
Normal synovium
Rheumatoid synovium
Koopman WJ, ed.: Arthritis and Allied Conditions, 14th ed., Copyright © 2001 Lippincott, Williams & Wilkins
Epidemiologi
Presenting Signs and Symptoms
• Afficerer ca. 0.5–1% af befolkningen
• Estimeret årlig incidens
• Mænd: 0.1–0.2 per 1000
• Kvinder: 0.2–0.4 per 1000
• 2 til 3 gange hyppigere hos kvinder end mænd
• Rammer alle aldre
• Hyppigst mellem 45 og 65 år
Sangha O. Rheumatology. 2000;39(suppl 2):3–12.
MacGregor AJ, Silman AJ. In: Klippel JH, Dieppe PA, eds. Rheumatology.
Vol 1. 2nd ed. London, England: Mosby; 1998:2.1–2.6.
• Symmetric joint pain
• Swelling of small peripheral
joints
• Morning joint stiffness of
variable duration
• Other diffuse aching
• Fatigue, malaise, and
depression
may precede other symptoms
by weeks or months
Diagnosis of Rheumatoid Arthritis
American College of Rheumatology (ACR) Criteria
• At least four of the following criteria
•
•
•
•
•
•
•
Morning stiffness >1 hour
Arthritis of 3 joint areas
Arthritis of hand joints
Symmetric arthritis
Rheumatoid nodules
Serum rheumatoid factor
Radiographic changes
Must be present
for at least
6 weeks
Arnett FC et al. Arthritis Rheum. 1988;31:315–324.
3
13-09-2015
Forløb
1Visser
2Kim
H et al. Arthritis Rheum. 2002;46:357-365.
JM et al. Arthritis Rheum. 2000;43:473-484.
HMJ et al. Arthritis Rheum. 2000;43:1927-1940
3Hulsmans
Radiologisk progression
rheumatoid arthritis
Prognose markører
100
90
Maximum Score (%)
– HLA-DR4 ”shared epitope”
– Tidlig høj IgM-RF
– Anti-CCP
– Tidlig udvikling af knogleerosioner
– MR-knogleødem
– Tidlig hævelse af mange led og ekstrartikulære
manifestationer
– Lavt uddannelsesniveau
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Duration of Rheumatoid Arthritis
(Years)
Fuchs HA, Pincus T, et al. J Rheumatol 1992;19:1655.
The probability of radiographic progression (hands >10 U/10 years) according to different
combinations of the independent predictors. ESR, RF, cyclic citrullinated peptide.
Change in van der Heijde modified Sharp Score (SHS) of hands from baseline to 10 years
according to the level of anti-CCP
Syversen, S W et al. Ann Rheum Dis 2008;67:212-217
Syversen, S W et al. Ann Rheum Dis 2008;67:212-217
Copyright ©2008 BMJ Publishing Group Ltd.
Copyright ©2008 BMJ Publishing Group Ltd.
4
13-09-2015
RA Case
Radiologic Features
• Early/intermediate stage
• Soft tissue swelling
• Mild juxta-articular
osteoporosis
• Narrowing of joint
space
• Bone erosions
Radiologic Features
• Late stage
• Large erosions,
anatomic deformities,
ankylosis
Early erosions in the “bare” areas of the second and
fourth metacarpal heads in RA. The erosions are the
disruption of continuity of the white cortical line arrows.
Brower AC. In: Klippel JH, Dieppe PA, eds. Rheumatology.
Vol 1. 2nd ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1998;5:5.1–5.8.
Resnick D et al. In: Kelley WN et al, eds. Textbook of Rheumatology. 5th ed.
Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1997:626–685.
• Complete loss of
joint spaces and
heads of MTPs
Brower AC. In: Klippel JH, Dieppe PA, eds. Rheumatology.
Vol 1. 2nd ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1998;5:5.1–5.8.
Resnick D et al. In: Kelley WN et al, eds. Textbook of Rheumatology. 5th ed.
Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1997:626–685.
Funktionstab, erosioner og
monitorering
• Funktionstab er relateret til
ledspalteafsmalning snarere end erosioner
• Klinikeren undervurderer sygdomsaktivitet og
progression
• Regelmæssig klinisk og radiologisk vurdering
mhp justering af behandling
• Tight control – årlig røntgenstatus anbefales
initialt også ved klinisk remission
5
13-09-2015
MR - Monitorering
• MR synovitis kan erkendes med høj
reproducerbarhed
• Høj sensitivitet ift. ændringer
• Knoglemarvsødem er en uafhængig prædiktor
for radiologisk progression ved tidlig RA
MUSCULOSKELETAL ULTRASONOGRAPHY
UL-Monitorering
• UL påvist synovitis i håndled er vist at være
uafhængig prædiktor for erosioner
• Power Doppler signal med synovial hypertrofi
er associeret med efterfølgende erosion
• UL er sensitiv for ændring under behandling
6
13-09-2015
7
13-09-2015
DRS algoritme for behandling af RA
.
S*%( .48&#)" $&( $4" #$8&T$&#80%) "&+.18).= ?M.*I 0, %+.
/ 8&8#%)" 2$./ %( .COPF.OVW.%00%).QROU
.
.
S*%( .48&#) "$&( $4"#$8&T$&#80%)" &+.18).= ?M.*I 0, %+."&( %&.
48/ 5$95%@" &( 0$&, U.
.
.
= 8&89&8&95$808, $+4.B= >: B-.= ?M.
C#"5$0.
)%/ $++$8&` ` .
5%@"&( 0$&, ` .
$&+' 11$7$%&#.
5%@"&( 0$&, ` .
$&+' 11$7$%&#.
5%@"&( 0$&, ` .
%4+2%)#*' )( %)$&, .
+#" 5$0.
)%/ $++$8&` ` .
.
.
$&+' 11$7$%&#.
5%@"&( 0$&, ` .
%4+2%)#*' )( %)$&, .
+#"5$0.
)%/ $++$8&` ` .
L $)' ), $+4.$&#%)*%&#$8&.
X$808, $+4.5%@"&( 0$&, -.>&#$9?WVT>&#$9YOZT>5"#"7%2#.N.= ?M.
S*%( .48&#)" $&( $4" #$8&T$&#80%) "&+.18).= ?M.*I 0, %+." &( %#.&8&95$808, $+4.B= >: B .+8/ ." ( [' *"&+U.
.
.
.
L8/ 5$9&8&95$808, $+4%.B= > : B.
= ?MNCOPNQRO.
.
>&*%&( .K0' 7848)#$48$( .+8/ .B= > : B-.$3"3F.$3/ 3F.2383.
. B$", &8+%&.: >.%#"50%)%+F.2)8, &8+%/ ")4G)%)HF.+A, ( 8/ +"4#$*$#%#.8, .)"( $808, $+4.+#"#' +.48)#0I , , %+.
.*%( ."4#$*.+A, ( 8/ .$&( 0%( %+.5%@"&( 0$&, .8/ , J %&( %.
( J )0$, .2)8, &8+%H..........................................................., ' &+#$, .2)8, &8+%H.
.
.
= 8&$#8)%)$&, ."1.+A, ( 8/ +2)87%+-.B>C9DE7)2F.")#)$#.$.1G( ( %)F.)G&#, %&+#"#' +F.
%4+2%)#*' )( %)$&, ."1.+A, ( 8/ +" 4#$*$#%#. .+$4)%.78/ 20$"&7%.
Rheumatoid arthritis
• early diagnosis
• use of symptom-modifying agents
• early use of disease modifying therapies
• Identify a treatment target (remission)
• Monitor and adjust disease-modifying therapy
(including biological therapy) according to this
target
! " #$%&#' &( %)*$+&$&, -./ %( $&( ( )", %0+%." 1.2#3.$.40$&$+4%.5%+0' #&$&, %)3.6 2#$/ %)$&, ."1.
78/ 20$"&7%.9.: ; < = > ?; > = .
< ( )%( &$&, .8, .5%@" &( 0$&, ."1.789/ 8)5$( $#%#.
: %@"5$0$#%)$&, .*%( .1' &4#$8&+#" 5. .+87$" 0/ %( $7$&+4.$&#%)*%&#$8&.
Treatment strategy
X$808, $+4.5%@"&( 0$&, -.>&#$9?WV.%00%).>&#$9YO9ZT> 5"#"7%2#T: $#' \ $/ "5.N.= ?M.
-.' &( %).@*%)#.5%@" &( 0$&, +#)$&.*' )( %)%+.5%@" &( 0$&, %&+.%11%4#.%1#%) .+%&%+#.] 9^./ J &%( %)3._%( .
' #$0+#)I 44%0$, .%11%4#.$&#%&+$*%)%+.5%@" &( 0$&, %&.$.2$0%&+.)%#&$&, 3.X$808, $+4.5%@" &( 0$&, .18)' ( , J +." 0#$( ." 1.%&.%4+2%)#*' )( %)$&, 3.H./ ")4G)%).+8/ .*%( .+A, ( 8/ +( %5' #.
18)' ( +$, %).( J )0$, .2)8, &8+%-.40$&$+4./ %, %#.@G[.+A, ( 8/ +" 4#$*$#%#F.Y, = 9: VT" &#$9RR! .$./ %, %#.@G[.48&7%&#)"#$8&F.#$( 0$, .+#)' 4#' )%0.+4" ( %3.` .$&+' 11$7$%&#.5%@"&( 0$&, -.
2J , J %&( %.+A, ( 8/ +" 4#$*$#%#.8, T%00%).2)8, )%++$*.+#)' 4#' ) %0.+4" ( %.S), #3U.8, T%00%).*" )$, #.18)5)' , ." 1., 0' 4848)#$48$( .a.b./ , .2)%( &$+808&T( G, &F.+%.#%4+#"1+&$#.18).&I ) / %)%.
( %1$&$#$8&3.` ` .+#" 5$0.)%/ $++$8&-.1)"*I )." 1.+A/ 2#8/ %).8, .#%, &.#$0."4#$*.+A, ( 8/ .N.)" ( $808, $+4.&8&92)8, )%++$8&.a.c.J ).@8+.2" #$%&#.' ( %&.*")$, #.18)5)' , ." 1., 0' 4848)#$48$( .a.
b./ , .2)%( &$+808&T( G, &. .+%.#%4+#" 1+&$#.18).&I )/ %)%.( %1$&$#$8&3.B "&+4.: %' / " #808, $+4.C%0+4" 5F.&8*%/ 5%).Ddcd.
Konventionelle DMARDs?
Key Therapeutics for RA
Methotrexate
Use of key therapeutics for RA treatment
Salazopyrin
1930-40
1950
Gold
Steroids
Penicillamine
Hydroxychloroquine
1960 1970 1980 1990
1998+
NSAID SSZ MTX Combo
Anti-IL1
TNFinhibitor Anti-CD20
Abatacept
Anti-IL6
Combo
?
2000
Prednisolon
Leflunomid
Hydroxyklorokin
Monoklonal antistof identifikation
Biologisk behandling?
Tocilizumab
Adalimumab
Golimumab
Certolizumab
-omab – Mus
100% mus
-zumab –
-ximab – Chimeric Humanized
25% mus
5-10% mus
rituximab,
infliximab
certolizumab
ocrelizumab
Infliximab
?
Abatacept
Etanercept
-umab – Human
100% humant
Rituximab
Anakinra
Adalimumab, golimumab,
tocilizumab
8
13-09-2015
ARD 2011
9
13-09-2015
10
13-09-2015
The Sharp/van der Heijde:
Joints to be scored for erosions
The Sharp/van der Heijde:
Joints to be scored for joints space
narrowing
Smallest Detectable Difference SDD
• SDD is the smallest change that can be reliably
discriminated from the measurement error of
the scoring method
• SDD is based on defining measurement error
and 95% limits of agreement
• Sharp vd Heijde on scale 448; SDD = 5
• Larsen on scale 200; SDD = 5.8
Bruynesteyn et al. A&R 2002
Minimal Clinically Important Difference
MCID
• MCID = progression with the highest
combined sensitivity and specificity for
detecting relevant progression
Radiographic progression in selected clinical trials
450
400
350
300
250
200
• Sharp vd Heijde on scale 448; MCID = 4.6
• Larsen on scale 200; MCID = 2.3
– In both, roughly 1% of the maximum
150
100
50
1
1.59
-0.54
ERA ETA
ERA MTX
TEMPO
Combi
0.52
2.8
0.4
3.7
1.3
3
5.7
IFX Combi
IFX MTX
PREMIER
Combi
PREMIER
ADA
PREMIER
MTX
0
Bruynesteyn et al. A&R 2002
TEMPO ETA TEMPO MTX
Yazıcı Y, Yazıcı H, Arthritis Rheum 2006;54(supl)
11
13-09-2015
Fig ur 1 . GRAD E-a n a ly se : Am e ri ca n Colle g e of Rh e um a to log y 5 0 % re s pon s a f
biol ogisk b e ha nd lin g v e r su s pla ce bo
Figu r 2 . GRAD E- a n a ly se : St a nda r d m i dde l d iffe r e ns f or Tota l Sh a r p Scor e ( o g
t ilsv a r e nd e r a diog r a fisk e in dice s) for bio logi sk be h an dlin g v e r su s pla ce b o
L
E
D
F
O
R
D
E
L
I
N
G
E
R
12
13-09-2015
CRITERIA FOR ANKYLOSING SPONDYLITIS
• Rome, 1961
• Amor, 1990
• New York, 1966
• Modified New York, 1984
• ESSG, 1991
• ASAS (Assessment of SpondyloArthritis), 2009
Osteosclerosis of sacroiliac
joint
13
13-09-2015
TNF-alpha mRNA in a biopsy from the sacroiliac joint
14
13-09-2015
15
13-09-2015
PSORIASIS
PSORIATIC ARTHRITIS - DACTYLITIS
erythodermic psoriasis
guttate psoriasis
pustular psoriasis
Vulgaris or plaque psoriasis
PSORIATIC ARTHRITIS
PSORIATIC ARTHRITIS
RADIOLOGIC FEATURES
note large eccentric erosions,
pencil-in-cup deformities, tuft
resorption, and a tendency to
bony ankylosis
juxta-articular periostitis
cup osteolysis
16
13-09-2015
Evolution of syndesmophytes
PsA Monitorering
• Ingen rekommandation ift. bedømmelse af og
monitorering af radiologisk progression
• MR – uvist om MR kan forudsige ledskade
• UL – ingen rekommandation vedr. longitudinel
monitorering
Shiny corners
Syndesmophytes
bamboo appearance
Bamboo spine
MRI of the sacroiliac joints (STIR)
CT
X-ray
Bony changes in vertebral column
MRI
17
13-09-2015
SPONDYLOARTHRITIS
COMPLICATIONS
SPONDYLOARTHRITIS
MORTALITY
MANAGEMENT OF SPONDYLOARTHRITIS
1.5 – 4 fold increased
•
Early diagnosis
Amyloidosis
•
Assessment of disease activity
•
Assessment of function and handicap
•
Assessment of damage
•
Therapy
•
Monitoring
Spinal fractures
cardiovascular disease
gastrointestinal bleeding
renal involvement
pulmonary diseases
violence, alcohol
Myllykangas-luosujarvi et al. Br J Rheumatol 1998;37:688
Lehtinen k. Ann Reum Dis 1993;52:174
(n = 398)
Kahn MA et al. J Rehumatol 1981;8:86
(n = 56)
Radford EP et al. NEJM 1997;15:297
(n = 835)
(n = 71)
18
13-09-2015
19
13-09-2015
Ankylosing spondylitis - Monitorering
• Radiologisk vurdering af strukturel skade >2 år
• MR kan påvise og monitorere
sygdomsaktivitet i columna og SI-led
• Den prognostiske værdi af MR er ikke påvist
• UL har værdi ved enthesitis, men ikke ved
aksial sygdom
Resume – RA, PsA, AS
• Core sets der regelmæssigt bør undersøges i
klinisk praksis
• Sammensatte mål for sygdomsaktivitet (fx
DAS)
• Respons kriterier (fx ACR50, ASAS50)
• RU hænder og fødder (RA)
• MR er følsom til detektion af tidlig
inflammation og destruktion (RA)
Resume – RA, PsA, AS
• MR kan påvise og monitorere
sygdomsaktivitet i columna og SI-led (AS)
• MR og UL kan påvise aktivitet og destruktion
ved PsA, men værdien er ikke fastslået
Klinisk anvendelse/konsekvens af
radiologiske fund
• Multidisciplinært samarbejde mellem patient,
kliniske og parakliniske specialer med
– Konsekvenser for diagnostik
– Konsekvenser for valg af behandling
– Konsekvenser for prognose
20