KRIMINALFORSORGEN Statsfængslet Møgelkær – Afdeling O Ansøgning om flytning til misbrugsbehandling på behandlingsafdeling O Navn: _______________________________________ Cpr.nr.: ________________ Afdeling/fængsel/arresthus: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Domslængde og kriminalitetens art: _________________________________________ Prøveløsladelsesdato: ____________________________________________________ Begrundelse for ansøgningen: ____________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Indtager du for tiden lægeordineret medicin?  Ja  Nej Hvisk ja, hvilken medicin og i hvilken mængde? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Har du tidligere været i behandling?  Ja  Nej Hvis ja – hvilken form for behandling? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Dato: __________________ Underskrift: __________________________________ Den udfyldte ansøgning afleveres til personalet på den institution eller på den afdeling du er tilknyttet. Statsfængslet Møgelkær Møgelkærvej 15 7130 Juelsminde Tlf. 7255 2400 [email protected]