1. No category

Opgaveløsere:
Nataschia Maria Bach Svendsen,
189074
Nadja Sloth Nielsen, 166064
Modul/Hold: Modul 14, SA 11 II A
Opgavetype: Bachelor i sygepleje
Vejleder: Helle Svenningsen
Afleveringsdato: 29. December 2014
Antal tegn: 79.967
Implementering – fra teori til praksis
VIA University College
Sygeplejerskeuddannelsen i Århus
Hedeager 2
8200 Århus N
1
2
Resume
En ny retningslinje blev i 2012 bragt til implementering på børneonkologisk afsnit
A20. Retningslinjen omhandler hygiejniske principper i metoden ”scrub the hub”
og benyttes ved håndtering af centrale venekatetre. En teoretisk referenceramme
bestående af Gennembrudsmetoden og Patricia Benners teori ”fra novice til
ekspert” analyserer og diskuterer problemstillingerne: Hvordan oplever
sygeplejerskerne, på afsnit A20, implementeringen af metoden ”scrub the hub”?
samt ”Hvor effektiv har implementeringen på afsnittet været?” I opgaven
anvendes triangulering, som udgangspunkt for udarbejdelsen af det benyttede
”skemaview”. Resultaterne viser, en forskel i brugen retningslinjen ift. de ansattes
anciennitet. Herudover kan vi se, at det opstillede mål om, at 98% af de ansatte på
afsnittet skal følge retningslinjen, ikke er nået. Konklusionen er, at
sygeplejerskerne ikke oplever, at implementeringstiltagene har været tydelige nok.
De er på afsnittet stadig i gang med implementeringsprocessen.
3
Abstract
In 2012, a new guideline was implemented in the childrens onkologi ward A20.
The guideline refers to the hygienic principals of the method ”scrub the hub” and
is used in the handling of central venous catheters. A theoretical frame of
reference consistent of the ”Breakthrough method” and the theory ”From novice
to expert” by Patricia Benner, analyses and discusses following statements: ”How
does the nurses, in unit A20, experience the implementation of the method ”scrub
the hub?” and ”How effective has the implementation been?” The paper uses
triangulation as basis for the compilation of our ”skemaview”. The results shows a
difference in the use of the guideline, related to the employees seniority.
Furthermore we see that the target put forward, regarding 98% of the employees
to follow the guideline, has not been reached. It is concluded that the nurses
doesn’t feel, that the initiatives of implementation has been visible enough. The
process of implementation is an ongoing process.
4
Indholdsfortegnelse
1.0
Indledning (Nataschia)....................................................................................... 1
1.1 Børneafsnit A20 (Nataschia) ..................................................................................... 1
1.2 CVK relaterede infektioner – en realitet (Nadja)............................................... 2
1.3 Ny national retningslinje implementeret på børneonkologiske
afdelinger i DK (Nataschia) ............................................................................................... 2
1.4 Retningslinjer – en form for kvalitetssikring (Nataschia).............................. 3
1.5 Mini observationsstudie på modul 13 (Nadja) ................................................... 4
1.6 Problemstilling (Fælles) ............................................................................................. 4
1.7 Problemformulering (Fælles)................................................................................... 6
1.8 Begrebsafklaring (Nataschia) ................................................................................... 6
1.8.1 ”Scrub the hub”-metoden (Nataschia)......................................................................... 6
1.8.2 CVK-relateret infektion (Nataschia) ............................................................................. 6
1.8.3 Effektivitet (Nataschia) ...................................................................................................... 7
2.0
Metode (Nadja) .................................................................................................... 7
2.1 Videnskabsteoretiske overvejelser (Nataschia) ................................................ 7
2.1.1 Kvalitativ metode (Nataschia) ........................................................................................ 7
2.1.2 Kvantitativ metode (Nataschia) ..................................................................................... 9
2.2 Triangulering som metode (Nadja) ........................................................................ 9
2.2.1 Kvalitativ vs. Kvantitativ (Nadja)................................................................................ 10
2.3 Observatørtriangulering (Nadja) .......................................................................... 10
2.4 Metodetriangulering (Nadja) .................................................................................. 10
2.4.1 Between-methods triangulering (Nadja) ................................................................ 11
2.4.2 Fordele (Nadja) .................................................................................................................. 11
2.5 Empirisk spørgeskema (Nadja).............................................................................. 11
2.5.1 Overvejelser før udlevering af spørgeskema (Nadja) ........................................ 12
2.5.2 Design (Nadja) .................................................................................................................... 12
2.5.3 Transskription (Nadja) ................................................................................................... 12
2.5.4 Analyse (Nadja) .................................................................................................................. 13
2.6 Litteratur (Nadja) ........................................................................................................ 13
2.6.1 Søgehistorie (Nadja) ........................................................................................................ 13
2.6.2 Før søgning (Nadja).......................................................................................................... 14
2.6.3 Under søgning (Nadja) .................................................................................................... 14
2.6.4 Efter søgning (Nadja)....................................................................................................... 15
2.6.5 Relevant teori (Nadja) ..................................................................................................... 15
2.7 Gennembrudsmetoden (Nataschia) ..................................................................... 16
2.7.1 Kvalitetsforbedring – via forbedringsmodellen (Nataschia) .......................... 16
2.7.2 PDSA-cirklen (Nataschia) .............................................................................................. 16
2.7.3 Fastholdelsesfasen - kvalitetsforbedringer tager tid (Nataschia) ................ 17
2.8 Fra novice til ekspert (Nataschia) ......................................................................... 18
2.8.1 Fem kompetencetrin (Nataschia) ............................................................................... 18
2.8.2 Knowhow (Nataschia) ..................................................................................................... 18
3.0
Resultater (Nadja) .......................................................................................... 19
3.1 Kvantitative resultater (Nadja) .............................................................................. 19
3.2 Kvalitative resultater (Nadja) ................................................................................. 20
3.2.1 Implementering (Nadja)................................................................................................. 20
3.2.2 Anciennitet (Nadja) .......................................................................................................... 21
3.2.3 Effektivitet (Nadja) ........................................................................................................... 21
5
4.0
Analyse (Nadja) .............................................................................................. 21
4.1 Implementering (Nataschia) ................................................................................... 22
4.1.1 Med teoretisk afsæt i gennembrudsmetoden (Nataschia)............................... 22
4.1.2 Positivt med øget fokus på CVK-hygiejne (Nataschia)....................................... 23
4.1.3 Mangler opfølgning (Nataschia).................................................................................. 23
4.1.4 At skabe kendskab - ”scrub the hub” en kendt metode (Nataschia) ............ 24
4.1.5 E-dok - en kilde til frustration (Nataschia) ............................................................. 25
4.1.6 Forbedring (Nataschia)................................................................................................... 25
4.1.7 Hvad byder fremtiden på (Nataschia) ...................................................................... 26
4.2 Anciennitet (Nadja) .................................................................................................... 26
4.2.1 Novicen (Nadja) ................................................................................................................. 26
4.2.2 Den kyndige (Nadja) ........................................................................................................ 27
4.2.3 Metodens anvendelighed i praksis (Nadja) ............................................................ 28
4.3 Effektivitet (Nataschia) ............................................................................................. 29
4.3.1 Spritservietter – det rigtige antal (Nataschia) ...................................................... 29
4.3.2 Studsen skal skrubbes (Nataschia) ............................................................................ 29
4.3.3 Fastholdelsesfasen - en vigtig del i processen (Nataschia).............................. 30
5.0
Diskussion (Nadja)......................................................................................... 31
5.1 Udarbejdelse af spørgeskema (Nadja) ................................................................ 31
5.2 Gennemførelse af spørgeskemaundersøgelse (Nadja) .................................. 32
5.3 Diskussion af resultater (Nataschia).................................................................... 32
6.0
Konklusion (Nataschia)................................................................................ 35
7.0
Perspektivering (Nataschia) ...................................................................... 37
8.0
Referenceliste .................................................................................................. 38
9.0
Bilagsfortegnelse ............................................................................................ 43
Bilag 1 – Handleplan fra afsnit A20 ................................................................................ 1
Bilag 2 – Implementeringsplan fra afsnit A20 ........................................................... 1
Bilag 3 – Transskription af spørgeskema .................................................................... 1
Bilag 4 – Skema over litteratursøgning ........................................................................ 1
Bilag 5 – Tekstkondensering: temaer og kategorier ............................................... 1
6
1.0
Indledning (Nataschia)
I Danmark diagnosticeres der årligt 150-170 nye tilfælde af kræft hos børn og
unge under 15 år.(1) Børn der diagnosticeres med cancer, opstarter, som oftest, i
cytostatika behandling. Immunforsvaret, hos personer der modtager cytostatika,
bliver presset helt i bund, og de er herfor i højrisiko for at udvikle bakterie- eller
svampe infektioner. Børn med det laveste immunforsvar går i daglig tale under
betegnelsen ”neutropene”. Det vil sige, at de har et antal af neutrofile
granulocytter på under 0,5, hvilket betyder at de stort set intet immunforsvar har,
til at beskytte imod infektioner, ud over den fysiske hudbarriere.(2) Men denne
fysiske hudbarriere brydes, da alle børn indlagt på onkologisk afsnit får anlagt et
centralt venekateter (CVK), hvilket bliver en direkte indgang til bakterier. Derfor
er det yderst vigtigt, at det plejepersonale der håndterer disse, er opdateret med
den nyeste videnskabelige viden på området, og benytter de anbefalede
hygiejniske principper.
Interessen for dette område udspringer fra Nataschias klinikforløb i perioden
februar til juni 2013 på børneonkologisk afsnit A20, Skejby Universitetshospital.
Her blev det observeret, at sygeplejerskerne håndterede CVK forskelligt, på trods
af den gældende nationale retningslinje(3) og flere tiltag i afsnittet for at indføre
en retningslinje omhandlende ”scrub the hub” metoden.(4) Ud fra Nataschias
klinikforløb samt et mini observationsstudie i afsnittet på modul 13, fik vi det
indtryk, at retningslinjen langt fra følges af alle sygeplejersker på afsnit A20.
Dette skabte undring hos os, da vi ud fra teori og klinisk erfaring ved, hvor vigtig
en korrekt håndtering af og hygiejne omkring CVK er. Hvorfor vi ønsker at
undersøge sygeplejerskens perspektiv på og oplevelse af brugen af den nationale
retningslinjes(3) og ”scrub the hub” metoden(4) i afsnittet. Samt forsøge at belyse,
hvor vellykket implementeringen af retningslinjen har været.
1.1 Børneafsnit A20 (Nataschia)
Afsnit A20 er et specialafsnit med børn i alderen 0-17 år og består af et
sengeafsnit og et dagafsnit. Afsnittet hed, indtil 2014, A4 og husede kun børn og
unge med cancersygdomme, men gennemgik for nylig en fusionering med A3 og
skiftede navn til A20. Nu består patientgruppen både af børn med
bindevævssygdomme, børnegigtsygdomme, børnecancer og blodsygdomme. Ved
1
denne sammenlægning med A3, blev dagafsnittet udvidet og mange
sygeplejeopgaver, der ellers krævede indlæggelse, foretages nu ambulant. Der er i
alt 31 sygeplejersker ansat i onkologidelen.(5)
1.2 CVK relaterede infektioner – en realitet (Nadja)
Børn med cancer er i højrisiko for at udvikle infektioner. Kateterrelaterede
infektioner betragtes som meget alvorlige, da de har en mortalitet på ca. 18%.(6)
Ved anlæggelse af et CVK, brydes den beskyttende barriere, som huden udgør, og
der kan forekomme spredning af mikroorganismer langs kateteret.(7) Bakterierne,
der benytter CVK som indgangsport, får en direkte adgang til patientens
blodåre.(8) Sepsis er i sig selv en faretruende infektion og ikke mindst for et barn i
immunsupprimerende behandling.(9) Undersøgelser viser, at prævalensen af
CVK-relaterede infektioner er 1-2 per 1000 kateterdage.(7)(9) Hertil konstateres
også en risiko for bakteriæmier, med mortalitet til følge.(9) En direkte vej til
infektioner i blodet hos børn i onkologisk regi, er herfor igennem deres CVK.
Derfor er det yderst vigtigt, at de sygeplejersker der hver dag håndterer disse
katetre, er særlig opmærksomme på hygiejne og følger de nyest tilkomne
retningslinjer på området.
1.3 Ny national retningslinje implementeret på børneonkologiske
afdelinger i DK (Nataschia)
I efteråret 2012 kom der en ny national retningslinje til implementering på afsnit
A4 på Skejby Universitetshospital.(3) Retningslinjen blev til på baggrund af en
national klinisk retningslinje fra 2011.(10)
Det blev påbudt, at alle de 4 børneonkologiske centre i landet; Rigshospitalet,
Ålborg, Odense og Skejby, skulle håndtere CVK efter samme hygiejniske
principper.
Formålet med den nye retningslinje var en ensretning af plejen, for hermed at
sikre kvaliteten af den udførte sygepleje.(Bilag 1) Metoden der anvendes kaldes
”scrub the hub”(4)(3) og er en måde, hvorpå man aktivt skrubber studsen ren med
spritservietter.
Under Nataschias klinikforløb på modul 11 og 12 i 2013, på børneonkologisk
afsnit, erfarede hun, at sygeplejerskerne håndterede CVK på forskellig vis. Det så
2
ud til, at der var en del forvirring omkring den nye retningslinje. Hun oplevede, at
denne uensartede håndtering af børnenes CVK, skabte utryghed hos forældrene.
Dette kan endvidere være et problem ift. forebyggelse af infektioner hos de
immunsupprimerede børn samt kvalitetssikring af plejen.(11)
Implementeringen af retningslinjen ”scrub the hub” på afsnit A20 blev påbegyndt
november 2012. Her foregik der løbende undervisning og demonstrering af
metoden på afsnittets onsdagsundervisning, for de sygeplejersker, der kunne
undværes i plejen på gældende tidspunkt. Det var de introduktions- og
oplæringsansvarliges ansvar på det enkelte sygehus, at oplære plejepersonalet i
metoden. Det fremgår af handleplansoversigten fra 2012, at den anbefalede andel
af plejepersonalet oplært i den nationale retningslinje, er 98%. Ud fra
handleplansoversigten fremgår det yderligere, at der skal arbejdes hen imod et
fælles nationalt oplæringsprogram for alle de ansatte på børneonkologiske
afdelinger i Danmark, så alle sygeplejersker der har med børnenes CVK at gøre,
årligt skal CVK certificeres efter rigshospitalets model.(Bilag 1)
I det videre arbejde skal der stiles mod at udarbejde en fælles instruks og en
personlig CVK logbog til alle patienter.(Bilag 1) Den implementeringsteori der på
afsnit A20 er taget afsæt i, er Gennembrudsmetoden, samt PDSA cirklen (Bilag 2)
Ud fra handleplansoversigten fra 2012 kan vi konkludere, at implementeringen af
denne retningslinje skulle være i fuld gang, hvilket vi imidlertid ikke har erfaret
som værende tilfældet.(Bilag 1)
1.4 Retningslinjer – en form for kvalitetssikring (Nataschia)
Kvalitetssikring er et ord der bliver flittigt brugt i de politiske debatter, når det
omhandler sundhedsvæsenet.(12) Kvalitet kan betegnes som en egenskab, en
ydelse eller et produkt kan have, i forskellig grad.(13) Det kan betragtes som en
målbar enhed, der kan bruges til at vurdere, hvor langt man er, ift. at have opfyldt
et givent mål. En af de måder hvorpå man kan sikre kvaliteten af
sundhedsvæsenets ydelser, er netop igennem kliniske retningslinjer.(14)
De kliniske retningslinjer sørger for en ensrettet sygepleje, så alle får den samme
behandling, i overensstemmelse med den sidste nye viden på området. De kliniske
retningslinjer er lavet på baggrund af forskningsbaseret viden og bliver løbende
implementeret på afdelinger og afsnit.(14) Procedurebeskrivelse, vejledning og
3
instruks, er alle ord der i praksis bliver brugt om den kliniske retningslinje. Men
der er klare krav og definitioner, der skal være opfyldt, før man kan bruge
betegnelsen klinisk retningslinje.(14)
En retningslinje skal indeholde letforståelige anbefalinger og effekten af
retningslinjen afhænger af, i hvor høj grad det er lykkedes den enkelte
afdeling/afsnit, at implementere de gældende anbefalinger.(14) Dette kunne
eventuelt være grunden til, at retningslinjen ”scrub the hub” ikke lod til at blive
efterlevet af alle sygeplejersker. Var anbefalingerne svære at forstå og dermed
vanskelig at omsætte til praksis?
Vi har erfaret, igennem vores uddannelse og klinikforløb, at der ofte kommer
retningslinjer til implementering og at retningslinjerne, af personalet, får en
blandet modtagelse. Det er ikke altid let, at få retningslinjer til at fungere i praksis
og ofte er der mange faktorer, der ikke er taget højde for.(15)
1.5 Mini observationsstudie på modul 13 (Nadja)
Med vores erfaringer fra modul 11 og 12 in mente, blev vi nysgerrige på at
undersøge, hvor langt afsnit A20, efter halvandet år, var kommet med
implementeringen af ”scrub the hub” metoden.(3) På baggrund af dette, lavede vi
på modul 13 et mini observationsstudie i to dagvagter. Her observerede vi antallet
af spritservietter, som den enkelte sygeplejerske brugte, samt i hvor mange
sekunder hun skrubbede studsen. Vi var ligeledes interesserede i at finde ud af,
hvor tilgængelig retningslinjen var på afsnittet.
Resultaterne fra vores observationsstudie underbyggede vores forudindtagede
indtryk og viste os, at kun to ud af otte sygeplejersker fulgte retningslinjen. Dette
gav os et billede af, at metoden ”scrub the hub” endnu ikke var blevet til en
handlekompetence på afsnittet.
1.6 Problemstilling (Fælles)
Resultaterne fra vores miniobservationsstudie, sammenlagt med erfaringen fra
klinikken og vores teoretiske viden, om vigtigheden af infektionsforebyggende
håndtering af CVK, var grobund for yderlige nysgerrighed. Hvad lå til grund for,
at sygeplejerskerne så ud til at håndtere CVK på forskellig vis? Vi vidste at der
forelå en instruks på området, og samtidig at implementeringen, ud fra
4
implementeringsplanen fra 2012, skulle være i fuld gang. Ligeledes kunne vi
udlede fra implementeringsplanen, at nytilkomne sygeplejersker gerne skulle være
undervist i metoden, hvilket vi blev i tvivl om var tilfældet. (Bilag 2) Vores
observationer fra modul 13, pegede derimod på, at målet fra
handleplansoversigten, som lød på, at 98% af plejepersonalet skulle være oplært i
denne nationale retningslinje, ikke så ud til at være nået. (Bilag 1)
Sygeplejerskerne på afsnit A20 virker yderst kompetente og man får et klart
indtryk at et højt fagligt niveau. Derfor undrede det os, at sygeplejerskerne ikke
synes at følge den nye retningslinje.
Vi kan, ud fra forskningsbaseret viden fastslå, at hygiejnen ved håndtering af
CVK hos immunsupprimerede børn er yderst vigtig for forebyggelse af
infektioner.(7)(9) Teori viser os endvidere, at en succesfuld implementering af
retningslinjer, er en vigtig faktor ift. kvalitetssikring og kontinuitet i sygeplejen,
hvilket der i dagens Danmark er et stort fokus på.(14)
Vi finder det derfor relevant at undersøge, hvor succesfuld implementeringen af
retningslinjen på afsnit A20 har været, og hvad der ligger til grund for, at
retningslinjen ikke bliver fulgt af alle. Vi ved fra teori, at en af de ting der kan
skabe konflikt i forbindelse med implementering, er en for stor
selvtilfredshed.(16)(17) Altså at personalet, i dette tilfælde sygeplejerskerne, er
tilfredse med den måde de gør tingene på. Kunne dette være tilfældet på afsnit
A20? Havde de behov for mere baggrundsviden om, hvad der lå af
forskningsresultater bag den ny metode, for at opleve en nødvendighed af brugen
af denne retningslinje?(16)(17) Vi ved ligeledes, at ændring af vaner og
handlemønstre ikke sker ”overnight”, og at det tager tid at gøre nye retningslinjer
til en handlekompetence.(18) Kan tidsfaktoren netop være en af bevæggrundene
for, at retningslinjen ikke så ud til at blive fulgt af alle sygeplejersker?
En anden problemstilling der også vakte vor interesse var problematikken
omkring den ikke-ensrettede sygepleje, der kunne risikere at skabe utryghed hos
forældrene. Men dette forældre/patient perspektiv besluttede vi imidlertid ikke at
gå yderligere ind i, da det på afsnit A20 er familier i krise og vi med dette
perspektiv på projektet kunne risikere, at skabe yderligere forvirring og utryghed
hos forældrene.
5
Da det er sygeplejerskerne, der hver dag har med håndtering af CVK at gøre,
finder vi det yderst relevant, at få et sygeplejerskeperspektiv på vores
problemstilling. Vi håber, at dette perspektiv kan give os et indblik i, hvad det er
sygeplejerskerne har behov for, for at implementering skal lykkes og give mening
for netop dem. Hvilket leder os til vores problemformulering.
1.7 Problemformulering (Fælles)
”Hvordan oplever sygeplejerskerne, på afsnit A20, implementeringen af metoden
”scrub the hub”?”
samt
”Hvor effektiv har implementeringen på afsnittet været?”
1.8 Begrebsafklaring (Nataschia)
I følgende afsnit afklares centrale begreber, for at skabe en fælles
forståelsesramme gennem opgaven.(19)
1.8.1 ”Scrub the hub”-metoden (Nataschia)
”Scrub the hub” metoden er et hygiejnisk princip, der anvendes til håndtering af
CVK hos immunsupprimerede. Det er en måde, hvorpå man aktivt skrubber
kateterstudsen ren med spritservietter, med samme bevægelse som når man
presser en appelsin. Der benyttes i alt 4 spritservietter og skrubbes i 5 sekunder.
Der anvendes endvidere en non-touch teknik, så åbningen til kateteret aldrig
berøres direkte.(3)
1.8.2 CVK-relateret infektion (Nataschia)
CVK-relaterede infektioner er de infektioner, som kan påvises at stamme fra et
kateter, beliggende med spidsen i en stor vene. For at man kan bruge betegnelsen
CVK-relateret infektion, skal der enten tegne sig et klinisk billede af en patient
med tegn på sepsis, hvor temperaturen er mere end 38 grader, kulderystelser eller
hypotension skal være til stede og et positivt dyrkningssvar uden andet fokus end
kateteret. Eller der skal være vækst af mikroorganismer i en eller flere
bloddyrkninger. Endvidere skal der foreligge mindst én af følgende: almindelig
hudflora i mindst to bloddyrkninger, foretaget på forskellige tidspunkter eller
almindelig hudflora i mindst en bloddyrkning fra CVK.(6)
6
1.8.3 Effektivitet (Nataschia)
Betydningen af begrebet effektivitet skal i denne opgave forstås, som en
kvantitativ målbar enhed, der kan vise hvor langt man er mod at have opnået et
givent mål. I dette tilfælde en vurdering af, hvor succesfuld implementeringen har
været, ift. målet, som ifølge handleplanen er, at 98% af plejepersonalet skal
anvende metoden ”scrub the hub”. (Bilag 1)
2.0
Metode (Nadja)
I det følgende redegøres for den valgte metodiske tilgang til projektet, herunder
triangulering, for på denne måde at kunne sikre os, at vores konklusioner sker på
et velargumenteret grundlag. Herudover en gennemgang af fremgangsmåden for
vores litteratursøgning, og hvad denne har resulteret i. Med henblik på at få
besvaret vores problemformulering på bedst mulig måde, har vi valgt at anvende
et skemaview. Afsnittet vil indeholde en redegørelse for udarbejdelsen af dette,
samt vores to hovedteorier. Afsnittet og opgavens struktur er blevet til med
inspiration fra bøgerne ”Bachelor projektor inden for det sundhedsvidenskabelige
område –indblik i videnskabelige metoder”(20) og ”den sundhedsvidenskabelige
opgave, vejledning og værktøjskasse”.(21)
2.1 Videnskabsteoretiske overvejelser (Nataschia)
Vi har, i vores spørgeskema, benyttet både den kvalitative og den kvantitative
metode, også kaldet ”mixed methodes”.(22) I det følgende vil vi kort beskrive,
hvad der kendetegner henholdsvis den kvalitative og den kvantitative metode og
samtidig redegøre for vores videnskabsteoretiske overvejelser.
2.1.1 Kvalitativ metode (Nataschia)
Den kvalitative metode bruges, hvis man ønsker at undersøge fænomener, der
ikke er mulighed for at måle på eller kvantificere. Et vigtigt begreb ved den
kvalitative metode er ”fortolkning”, idet man tolker på de data man får.(23)
Vi har overordnet benyttet den kvalitative metode og ladet os inspirere, dels af en
fænomenologisk og dels af en hermeneutisk, videnskabsteoretisk tilgang i vores
konstruktion af spørgeskema.
Idet vi ønsker at belyse de problemstillinger og centrale temaer, sygeplejerskerne
7
måtte opleve, ift. implementering af nye retningslinjer, læner vi os op af
fænomenologien, hvorfor det bliver afgørende, at det er sygeplejerskernes
subjektive mening om den livsverden, de er en del af, der kommer til udtryk.
Livsverden skal forstås, som den verden alle mennesker udlever og erfarer, men
som er særlig for hver enkelt af os.(24) For at dette kan opnås, er det nødvendigt,
at vi sætter vores egne fordomme i parentes.(24) Det kan gøres på den måde at vi,
i vores spørgeskema, formulerer kvalitative spørgsmål, der er åbne. Herved får
sygeplejerskerne mulighed for, med egne ord, at beskrive, hvad de finder vigtigt
ift. implementering af metoden ”scrub the hub”.(23)
Derudover lader vi os inspirere af den hermeneutiske videnskabsteoretiske
tilgang, da vi ønsker at fortolke sygeplejerskernes oplevelse af implementeringen
af retningslinjen. Altså fortolke de svar, vi måtte få i vores spørgeskemaer. Ifølge
hermeneutikken er forståelse en betingelse for den menneskelige eksistens, idet
man ikke kan leve i verden uden samtidig at fortolke den. Det at blive bevidst om
sin allerede eksisterende viden, sin forforståelse, er herfor en nødvendighed når
man skal skabe ny viden.(23)(25) Vores forforståelse er i dette tilfælde
observationerne fra modul 13 samt erfaringerne fra klinikforløbet modul 11 og 12.
Både fænomenologien og hermeneutikken beskæftiger sig, som nævnt, med forforståelse, men de adskiller sig ved, at fænomenologien stræber efter at sætte forforståelsen i parentes, mens hermeneutikken forsøger at sætte forforståelsen i spil.
Den fænomenologisk-hermeneutiske tilgang til opgaven, vil vise sig ved, at vi vil
formulere spørgsmål, som giver sygeplejerskerne mulighed for, at udtrykke deres
egen oplevelse af, hvordan implementering af scrub the hub har fundet sted på
afsnit A20. På den måde vi formulerer spørgsmålene, vil vi forsøge at sætte
parentes om vores forforståelse. Denne forforståelse vil herefter blive sat i spil, i
kraft af vores observationer og erfaringer og benyttes til at fortolke på de svar
sygeplejerskerne giver os. Med det formål at få be- eller afkræftet vores egen
forforståelse.(24)
Desuden er ideen om den hermeneutiske cirkel et centralt begreb i
hermeneutikken. Ved den hermeneutiske cirkel skal delene forstås i lyset af
8
helheden, og helheden forstås i form af de enkelte dele.(24) Vores delforståelser
er både præget af vores livserfaringer samt vores teoretiske og kliniske erfaringer.
Dette skaber tilsammen vores helhedsforståelser af, hvordan implementeringen af
metoden er lykkedes på afsnittet. Det vil forhåbentlig, gennem vores empiri og
analyse, blive muligt for os at opnå indsigt i, hvordan sygeplejerskerne har oplevet
implementeringen og om de ser nogle barrierer fra teori til praksis. Den viden vi
tilegner os, vil så igen ændre vores forforståelse og hermed dannes den
hermaneutiske cirkel.(24)
2.1.2 Kvantitativ metode (Nataschia)
Den kvantitative metode kommer bl.a. til udtryk i vores undersøgelsesdesign, idet
vi har brugt spørgeskema til at indsamle vores empiri. Overordnet kan man sige
om den kvantitative metode, at den bruges i et ønske om at få et indblik i det
gennemsnitlige og det repræsentative. Her er svarmulighederne og
tolkningsmulighederne fastlagt på forhånd. Metoden vil søge at beskrive en
årsagssammenhæng og forklaring er således et vigtigt nøglebegreb ved denne
metode. Data kan herfor kvantificeres og resultaterne kan generaliseres, da de er
lavet ud fra et udsnit af en repræsentativ pulje.(26) Nogle spørgsmål i
spørgeskemaet har kvantitativt fokus, da vi ønsker at finde ud af, om der er en
sammenhæng imellem anciennitet og håndtering af CVK.
2.2 Triangulering som metode (Nadja)
Sygepleje er en nuanceret og yderst kompleks praksis, der kræver, at vi som
sygeplejersker besidder viden, der kan matche denne kompleksitet. Derfor har vi i
vores opgave taget et bevidst valg om, at bruge triangulering som et redskab til, at
belyse et fænomen fra flere vinkler.(27)(28)
”Triangulering er kombinationen af to eller flere datakilder,
forskere, metodologier, tilgangsvinkler, teoretiske perspektiver eller
analytiske metoder i samme studie”(29)
Der er to hovedformål ved brugen af triangulering. Det er henholdsvis bekræftelse
af fund og at opnå en fuldkommenhed i studiet.(30)
I udarbejdelsen af vores projekt har vi haft disse to hovedformål in mente, og
medtænkt det i vores proces. Det har for vores studie betydet, at vi ikke har haft
en forventning, om at hvert nyt stykke data skal bekræfte eksisterende data. Men
9
at de skal være en medhjælpende brik i det samlede hele - det holistiske billede vi
ønsker at beskrive. Hovedformålet med undersøgelser er netop, at tilføre ny viden
til allerede eksisterende viden,(30) hvilket vi mener gøres bedst i vores projekt
ved brug af triangulering.
2.2.1 Kvalitativ vs. Kvantitativ (Nadja)
Valget af den metode man vælger at benytte, skal baseres på det spørgsmål man
ønsker at få besvaret.(30) Da begge metodologier har samme formål, kan det altså
give mening at bruge flere metoder, da dette kan give et mere komplet og præcist
billede af det fænomen man vil undersøge. Man udnytter den information man har
indsamlet, ved at beskue det fra flere vinkler og hermed får man et mere holistisk
billede af fænomenet.(30)
I artiklen ”Using triangulation i nursing research”(30) beskrives det, hvordan de to
metoder kan passe sammen og med de forskellige tilgangsvinkler komplimentere
hinanden og give et totalbillede. Hver metode skal forstås på sine egne præmisser.
Triangulering skal ikke kun bruges som et værktøj til at bringe informationer fra
forskellige udgangspunkter, eller til at sammenligne data fra forskellige metoder.
Triangulering skal bruges, som et redskab til at forstå det hele billede af det
fænomen man undersøger.(30)
2.3 Observatørtriangulering (Nadja)
Observatørtriangulering involverer to eller flere observatører, der undersøger
samme data, ud fra samme metode, i det samme studie.(29)(27)
Bekræftelse af data imellem observatører uden tidligere diskussion eller
samarbejde, øger troværdigheden til observationerne.(29) Målet med at anvende
mere end en observatør er, at mindske risiko for bias i undersøgelsesprocessen, og
hermed sikre høj intern validitet.(27)
2.4 Metodetriangulering (Nadja)
Metodetriangulering defineres i artiklen “Using triangulation in nursing
research”(30) som ”The use of two or more research methods in one study”.
Der findes flere forskellige former for metodetriangulering. I vores opgave tages
udgangspunkt i between-methods triangulering, også kaldet ”mixed methods”.
10
2.4.1 Between-methods triangulering (Nadja)
Between-methods triangulering handler om, at kombinere strategier fra to eller
flere videnskabsteoretiske traditioner i et studie.(30) Ligesom vi, i vores opgave,
har brugt både kvalitativ og kvantitativ metode, med målet om at opnå
validitet.(31) Metoderne tilhører hvert sit paradigme og har som før nævnt, hver
sin logik.(27) Man kan sige, at den kvantitative undersøgelse er brugt som
supplement til den kvalitative undersøgelse.(27) Men vigtigt er, at begge metoder
skal frembringe essentielle pointer i studiet. Hverken den kvantitative eller den
kvalitative metode kan i dette tilfælde stå alene.
2.4.2 Fordele (Nadja)
Både kvalitative og kvantitative studier er designet til, ”at forstå og forklare
adfærd og begivenheder, deres komponenter og konsekvenser”.(29) Derfor er det
muligt at kombinere elementer fra den ene med den anden. Kvalitative input kan
evt. hjælpe med at forklare, når tal ikke kan besvare spørgsmålet. Hermed har de
to metoder også hver især potentiale til at afsløre forskelligheder eller
betydningsfuld information, som måske ikke var blevet opdaget, hvis man kun
havde brugt én metode.(29)
2.5 Empirisk spørgeskema (Nadja)
Dataindsamlingsredskabet vi har valgt, er et spørgeskema. Dertil har vi valgt at
opstille spørgsmål både af kvantitativ- og kvalitativ karakter. Altså spørgsmål der
fokuserer på det forklarende perspektiv samt åbne spørgsmål, der dikterer en
hermeneutisk tilgang.(32)(33)
Denne fremgangsmåde er samtidig ideel ift. vores problemstilling, og afsnittets
ressourcer taget i betragtning, da vi er interesseret i sygeplejerskens oplevelser;
præcis som den kvalitative metode søger forståelse igennem fortolkning frem for
forklaring.(26) Herudover tilgodeser den valgte facon også vores interesse i, at
afdække hvor effektiv implementeringen har været, ved at fremstille konkrete tal,
som resultat af de kvantitative spørgsmål.
Med udgangspunkt i Kvales 7 faser af en interviewundersøgelse,(22) har vi ladet
os inspirere, og herudfra skabt et overblik over fremgangsmåden ift. udarbejdelsen
af spørgeskema, samt vores overvejelser ift. dette, hvilket beskrives nærmere i
følgende afsnit.
11
2.5.1 Overvejelser før udlevering af spørgeskema (Nadja)
Kontakten til afsnittet er opstået på baggrund af Nataschia klinikforløb. Her,
halvandet år efter, tog vi i samarbejde med sygeplejeskolen igen kontakt til
afsnittet. Under et møde med vejledere fra skole og klinik, indgik vi en aftale om
at vi skulle komme i afsnittet til en onsdags-undervisning og præsentere vores
projekt for personalet. De kunne få indsigt i projektets formål, høre hvad vi vil
opnå med undersøgelsen samt vores forventninger til, hvordan personalet kan
bidrage til projektet. I vores præsentation lagde vi vægt på anonymitet, samt at vi
håber projektets resultater kan bidrage med noget positivt og brugbart i klinikken.
Det færdige projekt fremlægges i starten af januar.
2.5.2 Design (Nadja)
For at sikre data, der var relevant for vores problemstilling, var det et krav, at
vores informanter skulle være sygeplejersker på afsnit A20, da
problemformuleringen henvender sig til sygeplejersker. Det var vigtigt for vores
problemstilling, at fange informanternes oplevelser og det skulle de åbne
spørgsmål medvirke til.(26) Herudover var det en vigtig faktor, at informanterne
var anonyme, så de på ingen måde ville føle sig udstillede overfor kollegaer.(34)
Vi valgte en kombination af lukkede og åbne spørgsmål da der til dels var nogle
ting, vi skulle have konkrete svar på, og dels spørgsmål, hvor vi ønskede
sygeplejerskens subjektive oplevelser skulle komme til udtryk.
Vi ønskede at benytte spørgeskemaer, for at få flest mulige besvarelser samt
bredest mulig indsigt. Med vores kendskab til afsnittet, på nuværende tidspunkt,
mente vi ikke interviews ville give os den nødvendige indsigt.
Det var ikke muligt, at udføre pilottest af spørgeskemaerne, da dette ville mindske
vores mulige population en del, da der i forvejen kun var få informanter, at
inddrage i undersøgelsen. Inden udlevering af skemaviews, fik vi derfor vejleder
samt kontaktpersoner i klinikken til, at komme med tilbagemeldinger, i form af
forslag eller ændringer til skemaerne, for på denne måde teste disse.(20)(Kap 3.4)
2.5.3 Transskription (Nadja)
Der skal dannes et overblik over besvarelserne vi har fået, som gør det nemmere
at analysere data. Dette har vi gjort ved, at samle alle data i et overskueligt
dokument.(Bilag 3) Der var i alt 14 besvarelser og disse er i det samlede
12
dokument nummereret fra 1-14, så vi kan sammenligne hver informants
besvarelser med hinanden samt dem der har været ansat i 5+ år med dem, der har
været ansat på afsnittet i kortere tid.
2.5.4 Analyse (Nadja)
Med inspiration fra Kirsti Malteruds(Malterud) analytiske tekstkondensering, har
vi analyseret spørgeskemaerne med det formål, at finde temaer i besvarelserne så
vi herudfra kan udlede kategorier, der skal danne grundlag for vores videre
analyse. (35) Vi har udvalgt disse to trin i tekstkondenseringen, da vi mener at
disse trin var relevante for opgaven.
Første gennemlæsning af transskriptionen blev foretaget individuelt, hvor vi hver
især fandt temaer. Dette for, som nævnt i afsnit 2.5 om observatørtriangulering, at
øge troværdigheden til observationerne(29) og mindske risiko for bias, hvilket
sikrer højere intern validitet.(27) Ved en efterfølgende fælles gennemlæsning,
fandt vi sammen frem til de pågældende udvalgte temaer og dannede herudfra
relevante kategorier til baggrund for analysen.(35)
Vi valgte at lade os inspirere af Malteruds analysemetode, da fremgangsmåden
nemt skabte overblik over hvilke data der, ift. vores problemstilling, var relevante
at inddrage.(35)
2.6 Litteratur (Nadja)
Til at understøtte de empiriske data indsamlet fra vores spørgeskemaer, har vi i
projektet søgt efter og anvendt andet empirisk materiale. Søgeprocessen og
begrundelsen for valget af den fundne litteratur samt relevans, er beskrevet i
følgende afsnit.
2.6.1 Søgehistorie (Nadja)
Helt essentielt i processen omkring opgaveskrivning, er litteratursøgningen. I
denne del af processen skal man finde relevant litteratur, der i opgaven skal
medvirke til, at illustrere den opsatte problemstilling. For at kunne belyse og
analysere vores problemstilling, er det en fundamental egenskab, på systematisk
vis, at kunne søge og finde materiale, som kan bidrage til at placere opgaven i en
faglig kontekst.(19)(36)
13
2.6.2 Før søgning (Nadja)
Forud for søgeprocessen gjorde vi os overvejelser om, hvilke kriterier vores
søgning skulle baseres på og hvad vi ønskede, at søgningen skulle føre til.
Søgningen skulle hjælpe os med at afgrænse, hvad opgaven skulle omhandle og
fra hvilket fagligt ståsted vores opgave skulle udarbejdes. Vi ville gerne sondere
terrænet og afsøge, hvor meget litteratur der i forvejen fandtes, i relation til
udgangspunktet for vores opgave, ”scrub the hub” metoden, og herudfra udvælge
litteratur, der kunne støtte op om vores problemstilling.
Næste skridt i processen var, at udvælge søgeord, der var relevante. Vi valgte bl.a.
søgeord som; scrub the hub, infektioner, centralt venekateter m.m. Hertil måtte
publikationsdatoen ikke være ældre end 5 år, for at sikre, at artiklens indhold er
aktuelt og dermed relevant for vores fokusområde. Derudover valgte vi til tider, at
begrænse søgningen til artikler omhandlende børn, ift. den kliniske retningslinjes
omdrejningspunkt.
2.6.3 Under søgning (Nadja)
Vi valgte at benytte databaser såsom PubMed, SveMed+ og CINAHL for at søge
bredest muligt. De tre databaser bidrager hver med forskellige kvaliteter, som vi
ønsker at inddrage i vores søgeproces. SveMed+ indeholder skandinaviske
artikler, og vi fandt denne database aktuel, da vi har viden om, at der på danske
hospitaler har været arbejdet med emnet indenfor de sidste 5 år. Derfor har vi også
valgt, at indskrænke vores problemstilling til at berøre det danske
sundhedssystem.(37) CINAHL er særlig anvendelig, når man søger efter
kvalitative artikler, hvilket er væsentligt, ift. vores problemstilling, da vi gerne vil
vide noget om sygeplejerskernes oplevelser.
Artiklerne der ligger i databasen PubMed, bliver dagligt opdateret og vi er her
sikre på at finde den nyeste viden, hvilket stemmer overens med vores kriterium
om, at artiklerne ikke må have publikationsdato ældre end 5 år.(37) (Bilag 4)
I vores søgeprofil har vi forsøgt at kombinere vores udvalgte søgeord på
forskellige måder ved brug af boolske operatorer som ”AND” og hertil begrænse
søgningen ved at benytte førnævnte eksklusions- og inklusionskriterier.(36) Vi
valgte at vores søgeord skulle indgå som en del af artiklens overskrift. I vores
søgning sorterede vi undervejs artiklerne, ud fra overskrifter og abstracts. Ved
14
hjælp af denne fremgangsmåde fandt vi to artikler, som var relevante for vores
problemstilling. Artiklen ”Scrub the Hub: Cleaning duration and reduction in
bacterial load on central venous catheters”,(4) lokaliserede vi i CINAHL. Den
anden artikel ”Infektioner relateret til centralt venekateter hos børn med maligne
lidelser”,(9) fandt vi ved en søgning i SveMed+.(Bilag 4)
Udover at søge i databaserne, har vi benyttet kædesøgning.(36) Hertil drøftede vi
eventuelle relevante teorier og teoretikere og brugte bibliotekets hjemmeside til
bl.a. at søge efter bogen ”Kvalitetssikring i praksis”(18) samt Patricia
Benners(Benner) teori ”Fra novice til ekspert”.(38)
2.6.4 Efter søgning (Nadja)
Da vi var færdige med selve søgningen, gennemlæste vi de fundne artikler og
vurderede, at de var relevante og brugbare ift. vores fokusområde.(37)
Vi har, gennem hele processen, forholdt os kritisk til den fundne og anvendte
litteratur ift. relevans og validitet, for at opnå et troværdigt teoretisk grundlag.
Dette har vi gjort for at opnå et evidensbaseret fundament for sammenligning af
teori og informanternes udsagn. Vi har i vores overvejelser medtaget; om artiklen
er peer-reviewed, forfatternes baggrund, transparens, samt publiceringsmedie.
2.6.5 Relevant teori (Nadja)
Da vi igennem opgaven har arbejdet datastyret,(35) fandt vi først efterfølgende
relevant teori baseret på vores fund af temaer og kategorier. Benner optræder som
hovedteoretiker i vores analyse med teorien ”Fra novice til ekspert”.(38) Hun
beskæftiger sig bl.a. med udviklingen fra nyuddannet sygeplejerske til erfaren
sygeplejerske. Hendes teori er anvendelig i forbindelse med vores problemstilling,
da vi i vores analyse bl.a. ser på forskellen mellem erfarne og nyere
sygeplejersker. Vi benytter Gennembrudsmetoden som vores anden hovedteori,
med det formål at kunne kortlægge hvor i implementeringsprocessen afsnit A20
befinder sig og yderlige med henblik på at belyse, hvad der er vigtigt for en
effektiv implementering.
15
2.7 Gennembrudsmetoden (Nataschia)
I det kommende afsnit vil der kort blive redegjort for Gennembrudsmetoden og
følgende tre nøglebegreber fra metoden vil blive beskrevet: Forbedringsmodellen,
PDSA-cirklen og fastholdelsesfasen.
En måde hvorpå man kan gøre en teoretisk plan om en ændring til virkelighed, er
igennem implementering.(18) De største udfordringer der kan være ved at få
gennemført en implementeringsproces, er det at ændre folks vaner og rutiner. Det
kan her være til stor gavn at inddrage personalegruppen i
implementeringsprocessen, så man løbende planlægger, tester og modificerer i
samspil med dem, der skal integrere den nye forandring.(18) For at opnå en
succesfuld implementering er tre faktorer gældende: Det skal være
overkommeligt, det skal give mening og det skal give resultater,
Gennembrudsmetoden er den danske betegnelse for ”Breakthrough method og
Rapid cycle” og tager netop udgangspunkt i disse tre faktorer.(39)
2.7.1 Kvalitetsforbedring – via forbedringsmodellen (Nataschia)
Gennembrudsmetoden er udviklet i USA i 1995 for Institute of Healthcare
Improvement af Donald og Paul Berwick.(18) Metoden er med sin struktur og
opbygning, udviklet til at hjælpe klinikere med at implementere kendt viden, så
det fører til forbedringer i den daglige praksis. I Gennembrudsmetoden er der
endvidere et udgangspunkt om kvalitetsforbedring, hvilket er baseret på
forbedringsmodellen. Ved forbedringsmodellen stilles der tre spørgsmål i
planlægningsfasen: Hvad vil vi opnå, hvornår er forandringen en forbedring, og
hvilke forandringer kan iværksættes? Herefter går man så over til at teste
forandringstiltagene i en løbende cyklisk proces, kaldet PDSA-tests.(18) Ideen
med PDSA-test er, at man løbende ”måler” på resultaterne, enten via statistisk
procentkontrol eller indsamling af data i form af dokumentation og
afrapporteringer. Disse målinger er nødvendige for at fastslå, om forandringen i
praksis bliver fastholdt og giver samtidig personalet mulighed for at rette op på
eventuelle tilbagefald til gamle vaner.(18)
2.7.2 PDSA-cirklen (Nataschia)
En del af gennembrugsmetoden, der typisk anvendes i praksis, er netop den
førnævnte PDSA cirkel. PDSA står for Plan-Do-Study-Act.
16
Plan (planlæg)
Her planlægges alle detaljer for, hvordan forandringen skal gribes an i praksis, i
hensyntagen til afdelingen eller organisationen. Selve formålet og forventningerne
til den givne forandring beskrives og de forskellige impliceredes roller
fordeles.(18)
Do (udfør)
Her iværksættes forandringstiltaget og der analyseres på de data der kommer,
samt eventuelle uforudsete hændelser dokumenteres.(18)
Study (evaluer)
Her bliver dataanalysen gjort færdig og den sammenlignes med de forventninger,
der forinden måtte være til testens udbytte.(18)
Act (handle)
Her vurderes det, om forandringen har været en forbedring og endvidere om der er
behov for at teste i større skala. Hvis dette ikke er tilfældet, leder det videre til
justeringer og næste PDSA-test, indtil det ønskede mål er nået.(18)
2.7.3 Fastholdelsesfasen - kvalitetsforbedringer tager tid (Nataschia)
Når forandringen vurderes som værende fuldført, går man videre til
fastholdelsesfasen. Fastholdelsesfasen handler om, at den nye metode skal ende
med at blive ”den måde vi gør tingene på her hos os”.(18)
Ifølge Gennembrudsmetoden, tager det tid at skabe ejerskab til en ny metode i
personalegruppen. Metoden henviser til fem forskellige typer i en
personalegruppe: Iværksætterne, de visionære, pragmatikerne, de konservative og
skeptikerne. Inddelingen afspejler omstillingsparatheden hos deltagerne.(18)
Her er det hensigtsmæssigt, at man starter med at lade iværksætterne og de
visionære gennemføre små-skala tests, for på den måde få tilpasset
forandringstiltaget til personalegruppen. På denne måde kan der blive skabt en
ejerskabsfornemmelse blandt personalet. Dette er nødvendigt for, ikke blot at
ændre en retningslinje eller metode, men at ændre selve kulturen på afsnittet. En
sådan kulturændring er en stor fordel, hvis man ønsker en fastholdelse af en
forandring. Det tager ofte længere tid end ventet, og kræver ligeledes en stor
arbejdsindsats, at gøre en ændring til en forankret del af den daglige praksis.
Forskning viser, at ca. 70% af de tiltag, der kommer til implementering, ikke
fastholdes over tid.(18)
17
2.8 Fra novice til ekspert (Nataschia)
Vi vil i det følgende kort redegøre for Benners teoretiske baggrund og beskrive
hendes teori ”Fra novice til ekspert”.(40) Dernæst vil vi analysere vores
spørgeskema ud fra centrale begreber i hendes teori.(41)
Benner har udviklet sin teori med udgangspunkt i sygeplejepraksis.(42) Hun er
kritiker af den traditionelle sygeplejeteori, som typisk er dannet på baggrund af
deduktion og, som Benner betegner det, blot er et tomt ideal om sygepleje og ikke
formuleret af sygeplejepraksis men til sygeplejepraksis. Det der, ifølge Benner,
mangler, er teori som fortolker, beskriver og forklarer i stedet for teori, der ikke
har indsigt i, hvordan forholdene er i praksis.(43) Hun mener, at teori bør udvikles
i gensidigt samspil imellem teoretisk og praktisk sygepleje og ikke være en teori,
der så skal overføres til praksis og anvendes der. Hun mener dog, at kliniske
retningslinjer og vejledninger er nødvendige for den uerfarne sygeplejerske, så
hun ikke kommer til at lave fejl. Men den erfarne sygeplejerske, kan gradvist gøre
sig fri fra teoretiske principper og skal stole på sine egne kundskaber og erfaring,
frem for de nye retningslinjer der kommer til implementering.(43)
2.8.1 Fem kompetencetrin (Nataschia)
Benner kalder den nyuddannede sygeplejerske for novice og beskriver hende, som
værende afhængig af teori, retningslinjer og instrukser. Hun beskriver, hvordan
den kliniske sygeplejekompetence udvikles igennem 5 trin: Novice/nybegynder,
viderekommen, kompetent, fagmand/kyndig og ekspert. Den nyuddannede
sygeplejerske står på det første trin af udviklingsstigen, og hun har svært ved at
prioritere i hverdagen og kan ikke tage beslutninger selv, fordi hun ingen erfaring
har at trække på. Med den kliniske erfaring sygeplejersken måtte få hen af vejen
lærer hun, at forholde sig analytisk, og intuitivt til sine omgivelser, og des mere
erfaring hun får, rykker hun længere op af kompetencetrinene mod status som
fagmand/kyndig og i sjældne tilfælde kan hun endda kalde sig ekspert.(40)(44)
2.8.2 Knowhow (Nataschia)
Et andet centralt begreb i Benners teori er ”knowhow”. Hun kalder knowhow for
vores praktiske viden, og beskriver den som en viden man har, men som man ikke
kan sætte ord på og gøre teoretisk rede for. Hun sammenligner knowhow med
almindelige dagligdagsting, som cykling og svømning. Noget som de fleste kan,
18
men ikke tænker over i det øjeblik de fortager sig de nævnte aktiviteter. Knowhow
kan, ifølge Benner, være med til at udvikle eksisterende teori, og udvide den
praktiske viden igennem videnskab og forskning.(45)
3.0
Resultater (Nadja)
Afsnit A20 er et afsnit med 31 ansatte sygeplejersker. I alt har vi modtaget 14
besvarelser, hvilket vil sige, at vi har opnået en svarprocent på 45,16 %. I
følgende afsnit vil vi præsentere resultaterne fra besvarelserne af vores
skemaviews. Der vil blive præsenteret kvantitative og kvalitative resultater,(19)
som senere i opgaven vil blive analyseret, fortolket og diskuteret. De kvalitative
resultater vil tage udgangspunkt i de tre kategorier: Implementering, anciennitet
og effektivitet, som vi fandt frem til ved den analytiske tekstkondensering jf.
afsnit 2.5.4.(Bilag 5)
3.1 Kvantitative resultater (Nadja)
De kvantitative data medvirker til at afdække årsagen til problemstillingens
opståen samt til at måle, om implementeringen af den lokale retningslinje har
været effektiv, jf. afsnittets mål om en ensretning af håndteringen af CVK på
98%. Nedenstående diagrammer viser data fra de kvantitative spørgsmål.
Figurerne er beskrivende og søger at illustrere de kvantitative træk ved vores
problemstilling.(26)(46)
Hvor mange år har
medarbejderen
været ansat på
afsnittet
8
Antal 6
medarb 4
ejdere 2
0
0-1 år
1-5 år
ikke
angivet
Antal år ansat i afsnittet
Figur 1. Anciennitet
5 + år
Hvor mange
sekunder skrubber
du studsen?
6
5
Antal 4
medarb 3
ejdere 2
1
0
Ved ikke
5
10
sekunder sekunder
Antal sekunder studsen skrubbes
Figur 2. Antal sekunder
19
Hvor mange swaps
tager
medarbejderen med
ind til patienten…
8
6
Antal
medarb 4
ejdere 2
0
1 stk 2 stk 3 stk 4 stk 5 stk
Antal swaps der bruges
Figur 3. Antal swaps
Figur 1 beskriver informanternes anciennitet, og kan medvirke til at give os et
indblik i, hvor lang tid den pågældende medarbejder har været på afsnittet – og
hermed, hvor stor en del af implementeringen hun har været med til. Dette kan vi
bl.a. bruge videre i analysen, når vi ser på, hvordan de griber implementeringen
an, hvordan er deres oplevelser og hvad gør de egentlig i praksis.
Figur 2, som beskriver hvor mange sekunder den enkelte medarbejder skrubber
studsen og Figur 3, der viser hvor mange swaps medarbejderen benytter, hjælper
os videre i analysen med at give et overblik over, hvor effektiv implementeringen
indtil videre har været. Følger personalet retningslinjens anvisninger? Dette
afklares ud fra figurerne og der videretolkes på dette ved hjælp af de kvalitative
data, vi har indsamlet.
3.2 Kvalitative resultater (Nadja)
Et oprids af vores resultater udledt af data, indsamlet fra de åbne spørgsmål i
vores skemaview. Essentielle resultater præsenteres med udgangspunkt i
kategorierne udledt af vores tekstkondensering og vil ligeledes indeholde data om
de underliggende temaer.(Bilag 5)
3.2.1 Implementering (Nadja)
Igennem de kvalitative besvarelser fik vi resultater, der viser os, at det øgede
fokus på håndteringen af CVK har været positivt. ”Det gav anledning til en positiv
20
dialog omkring håndtering af CVK”.(Bilag 3, sp. 10) Respondenterne giver dog
udtryk for, at de mangler opfølgning: ”Ingen har set med på sidelinjen og set, at
det er korrekt”.(Bilag 3, sp. 10) Flere kunne godt ønske sig en eksamen i CVK
håndtering; ”CVK-kørekort, der skal fornyes årligt”.(Bilag 3, sp. 10)
Alle, på nær én respondent, har hørt om metoden og kender til retningslinjen.
Flere sygeplejersker har svaret, at de ikke føler, at der har været tydelige
implementeringstiltag i afsnittet. ”PAS! Har kun kort hørt om den til noget
undervisning”.(Bilag 3, sp. 9) En større synlighed af retningslinjen bliver samtidig
efterlyst. De fleste finder metoden let anvendelig i praksis, men kun en enkelt har
valgt at uddybe dette: ”Tror det er afhængig af, hvordan man bliver lært op praksis erfaring”.(Bilag 3, sp. 6)
3.2.2 Anciennitet (Nadja)
Resultaterne viser, at der er stor forskel på håndteringen af CVK og holdningen til
retningslinjen, når man spørger henholdsvis en uerfaren eller en erfaren
sygeplejerske. Dem med lav anciennitet følger retningslinjen. Og vi kan ud fra
data se, at de skrubber kateterstudsen i de anviste 5 sekunder og bruger også for
det meste de korrekte 4 swaps. Derimod giver de erfarne udtryk for, at ”Det ligger
i hænderne”(Bilag 3, sp. 8).
3.2.3 Effektivitet (Nadja)
Resultaterne viser, at kun 5 ud af 14 respondenter skrubber studsen i de
påkrævede 5 sekunder. En erfaren sygeplejersker udtaler: ”Jeg skrubber 3 gange.
Tænker ikke over hvor lang tid jeg gør det”(Bilag 3, sp. 8) Ligeledes er der kun 6
ud af de 14 informanter, der benytter de 4 spritservietter, som det i retningslinjen
er anvist. ”Jeg får kun brugt 3 spritswaps frem for 4, skyldes helt sikkert
vane”(Bilag 3, sp.5) udtrykker erfarent personale. En anden siger: ”Den fjerde
spritswaps er overflødig, synes jeg”(Bilag 3, sp.5)
4.0
Analyse (Nadja)
Analyse samt diskussion vil tage udgangspunkt i vores udledte
kategorier.(35)(Bilag 5) På denne måde kommer analysen til at indeholde punkter,
der har relevans for vores problemstilling. Vores hovedteorier er:
Gennembrudsmetoden(18) jf. afsnit 2.7 samt Benners teori ”fra novice til
21
ekspert”,(40) da disse to teorier berører adskillige af de temaer, vi fandt via vores
tekstkondensering.(Bilag 5)
Vi vil, i det følgende afsnit, forsøge at besvare vores problemformulering ved at
analysere ud fra disse udvalgte teorier. Analysen samt efterfølgende
diskussionsafsnit, vil ydermere udarbejdes med Toulmins argumentationsteknik i
tankerne.(20)(Kap. 3.1.5)
4.1 Implementering (Nataschia)
Der vil i det følgende kort blive beskrevet, hvordan afsnittet forud for
implementeringen af metoden ”scrub the hub”,(3) har grebet planlægningen an.
Dette med reference til afsnittets handleplansoversigt(Bilag 1) og det overordnede
mål fra det fælles udarbejdede dokument fra de børneonkologiske centre(Bilag 2),
for herved at danne et sammenligningsgrundlag til analysen.
Derefter vil vi forsøge at besvare vores problemformulering ved at analysere på
data, med udgangspunkt i Gennembrudsmetodens nøglebegreber:
forandringsmodellen, PDSA-cirklen og fastholdelsesfasen.(18)
4.1.1 Med teoretisk afsæt i gennembrudsmetoden (Nataschia)
Vi ved, bl.a. ud fra afsnit A20´s handleplansoversigt, at de på afsnittet har anvendt
Gennembrudsmetoden som teoretisk referenceramme i implementeringen af
retningslinjen ”scrub the hub”.(4)(Bilag 1) Og det fremgår yderligere fra denne
oversigt, at det forinden er blevet planlagt, hvem der har hvilken funktion i
implementeringsprocessen og ligeledes, hvordan implementeringen skal gribes an
igennem undervisningsseancer, løbende dokumentation og opfølgninger.(Bilag 1)
Dette stemmer overens med Gennembrudsmetodens princip om, at der skal ligge
grundig planlægning til baggrund og rollerne skal være fordelt inden
implementeringens start.(18) Derudover, fremgår det af det dokument de
implementeringsansvarlige på de fire børneonkologiske centre har
udarbejdet,(Bilag 2) hvad de fire punkter i deres PDSA-cirkel indeholder, hvilket
er helt i tråd med de 4, punkter vi tidligere har beskrevet i forandringsmodellen.
Et af de opstillede mål, som nævnes i dokumentet er, at den nationale
retningslinje(10) skal integreres i de 4 børneonkologiske afsnits lokale
retningslinjer, omhandlende CVK håndtering, så disse bliver ensrettede.(Bilag 2)
22
Formålet med en sådan ensretning i håndtering af CVK er, både at kvalitetssikre
plejen, og samtidig skabe tryghed hos forældrene, der i nogle forløb oplever, at
være indlagt på flere forskellige afdelinger i landet.(Bilag 2) Det fremgår
yderligere, af deres PDSA-cirkel, at der efter ca. tre måneder skal afholdes et
evalueringsmøde, hvor det tilstræbes, at alle sygeplejersker, på dette tidspunkt, har
fået informationen om den nye metode.(Bilag 2)
På baggrund af ovenstående må vi udlede, at implementeringens forarbejde og
planlægning er gjort grundigt og struktureret, ganske som Gennembrudsmetoden
foreskriver.(18) Med udgangspunkt i afsnittets implementerings- og
handleplan(Bilag 1+2) vil vi sammenligne de opstillede mål med
sygeplejerskernes besvarelser og holde det op imod Gennembrudsmetodens
principper.
4.1.2 Positivt med øget fokus på CVK-hygiejne (Nataschia)
Det informanterne beskriver som værende godt ved implementeringsprocessen, er
bl.a. det øgede fokus, der har været på CVK-hygiejne: ”Det gav anledning til en
positiv dialog omkring håndtering af CVK”.(Bilag 3, sp. 10) Denne dialog er godt
i tråd med Gennembrudsmetodens idé om, at åben dialog imellem personalet og
de implementeringsansvarlige fører til, at implementeringen kan tilpasses den
enkelte personalegruppe og herved lede til større ejerskab.(18) Retningslinjen
bliver også vurderet som enkel at følge, og let anvendelig i praksis. ”Den er jo
enkel og let tilgængelig. Det var meget lig det jeg i forvejen gjorde”.(Bilag 3, sp.
10) Det, at en metode er enkel og let at følge, er netop et af kriterierne for en
succesfuld og blivende implementering.(18)
4.1.3 Mangler opfølgning (Nataschia)
Ved spørgsmålet om, hvad der har fungeret mindre godt og hvad sygeplejerskerne
har manglet, nævner flere igen, at de mangler opfølgning eller en eksamen i
håndteringen af CVK. ”Ingen har set med på sidelinjen og set, at det er
korrekt”.(Bilag 3, sp. 10) Jf. Gennembrudsmetoden er det essentielt for
forandringsprocessen, at der, i fastholdelsesfasen, er løbende opfølgninger, så man
fastholder personalet i, at benytte den nye metode og ikke risikerer, at folk falder
tilbage i deres gamle vaner.(18)
23
Ud fra flere af sygeplejerskernes udsagn kunne det tyde på, at der er tvivl om,
hvordan CVK-håndteres efter retningslinjens anvisning, og yderligere, at der er en
general opfattelse af, at en ensretning ikke er til stede. ”Ensretning, så alle gør det
ens! Det gør vi ikke!”(Bilag 3, sp. 10) Dette stemmer overens med de
observationer vi gjorde på modul 13.
Hvis man sammenholder de besvarelser, vi har fået i vores skemaview, med de
opstillede mål fra implementeringsplanen,(Bilag 2) stemmer det herfor ikke
overens med, at en ensrettet håndtering af CVK på både de 4 børneonkologiske
centre, samt internt på afsnittene, skulle være til stede.
4.1.4 At skabe kendskab - ”scrub the hub” en kendt metode (Nataschia)
Ud fra indsamlet data fremgår det tydeligt at alle, på nær en enkelt, kender til eller
har hørt om ”scrub the hub”(4) og kender til retningslinjen fra E-dok.(3) Den
måde, hvorpå kendskabet til retningslinjen er opstået, er bl.a. igennem
undervisning, ad hoc vejleder, E-dok og: ”Gennem undervisning ved vores
specialeansvarlige”.(Bilag 3, sp. 2) Det bliver endvidere fremhævet, at det øgede
fokus på håndtering af CVK har været positivt ”Undervisning og at specialist
havde øget fokus”.(Bilag 3, sp. 10) Herfra kunne man udlede, at
implementeringen er vellykket og metoden allerede er blevet til en
handlekompetence i afsnittet. Men ved spørgsmålet om hvilke tiltag, der har været
i afsnittet for implementering af retningslinjen, har vi modtaget blandede
tilbagemeldinger. Flere giver udtryk for, at de ikke oplever, at der har været
egentlige implementeringstiltag. ”PAS! Har kun kort hørt om den til noget
undervisning.”(Bilag 3, sp. 9) Endvidere giver nyansatte et billede af, at der ikke
har været undervisning eller lignende over den sidste periode. ”Ved ikke – har kun
været ansat i 4 mdr.”(Bilag 3, sp. 9) Dette tolker vi som om, der ikke har været
den koncentrerede og stramt strukturerede indsats for en adfærdsændring, som
Gennembrudsmetoden ellers foreskriver.(18)
Ud fra besvarelserne bliver det tydeliggjort, at flere sygeplejersker, som ellers har
svaret ja til at have kendskab til metoden, ikke oplever, at der har været tydelige
implementeringstiltag i afsnittet, ud over undervisning. Og det fremgår endvidere,
at det kunne være ønskværdigt med en follow-up observation: ”Undervisning ved
specialeansvarlig sygeplejerske. Kunne godt ønske en follow-up
24
observation!”.(Bilag 3, sp. 9) Herved kan det blive bevidstgjort om håndteringen
er korrekt eller ej. Hvis man tolker på dette ud fra Gennembrudsmetoden, er de på
afsnit A20 ikke nået til fastholdelsesfasen i implementeringsprocessen endnu. I
fastholdelsen skal metoden være en handlekompetence og den adfærd og de
holdninger, der ligger bag den pågældende metode skal være fundamentalt
forandret.(18)
4.1.5 E-dok - en kilde til frustration (Nataschia)
Næsten alle sygeplejerskerne ved, at retningslinjen kan findes på E-dok, men en
hovedvægt af dem giver samtidig klart udtryk for en frustration over E-dok, da det
opleves som svært at manøvrere rundt i. ”E-dok er noget skidt, da det er svært at
finde det man søger!”. ”E-dok er møg-besværligt at finde nogen procedure
i”.(Bilag 3, sp. 10) Hvilket igen peger mod retningslinjens manglende
tilgængelighed.
4.1.6 Forbedring (Nataschia)
Ligeledes kunne flere godt ønske sig, at retningslinjen var mere synlig i afsnittet,
”Lettere tilgængelighed til retningslinjer”.(Bilag 3, sp. 10) Og der kommer forslag
om en synlig retningslinje, der bør: ”Hænges op, gerne med billeder af
proceduren”(Bilag 3, sp. 10) En sygeplejerske kommer endda med en idé til, hvor
den kunne hænges op, så man ville lægge mærke til den. ”Evt. i medicinrummet,
hvor man gør klar til blodprøver, medicin osv. hvor man skal bruge
CVK’et”.(Bilag 3, sp. 10) Dette kan tolkes, som om det endnu ikke er hele
personalegruppen, der har taget den nye metode til sig. Og endvidere, at der
måske stadig er skeptikere, siden der både er udsagn om, at en ensrettet
håndtering endnu ikke er til stede og et udtryk for et behov om, at retningslinjen
bliver synliggjort.(18)
Vi kan, ud fra implementeringsplanen,(Bilag 2) udlede at implementeringen er
startet med at iværksætterne og de visionære har gennemført små-skala tests, for
på den måde, at få tilpasset forandringstiltaget til personalegruppen. Det tager
dog, som før nævnt, ofte længere tid end ventet, at skabe ejerskab til en
kvalitetsforbedring. Og det kræver ligeledes en stor arbejdsindsats, at gøre en
ændring til en forankret del af den daglige praksis.(18)
25
4.1.7 Hvad byder fremtiden på (Nataschia)
Som tidligere beskrevet, fremgår det af besvarelserne, at flere af sygeplejerskerne
kunne ønske sig en opfølgning, eller en form for eksamen i håndtering af CVK.
”Eksamen! Ensretning, så alle gør det ens! Det gør vi ikke!”(Bilag 3, sp. 10) I
både handleplanen,(Bilag 1) og implementeringsplanen,(Bilag 2) fremgår det, at
fremtiden byder på et CVK-kørekort til alle sygeplejersker, der arbejder med
CVK i praksis. Hvilket netop er noget sygeplejerskerne har efterlyst: ”Løbende
undervisning. CVK-kørekort, der skal fornyes årligt”.(Bilag 3, sp. 10) Dette er de
i skrivende stund i fuld gang med på Rigshospitalet. Planen er endvidere, at alle
børn indlagt på børneonkologiske afdelinger i Danmark, skal ende op med en
personlig CVK-logbog, og at al forældreinformation, i relation til hygiejne og
observation på sigt, skal ensrettes.(Bilag 2)
Set ud fra Gennembrudsmetoden(18) kunne det tyde på, at implementeringen af
metoden ”scrub the hub”(3) ikke er blevet til ”den måde vi gør tingene på her hos
os” og at det hermed ikke, af sygeplejerskerne, opfattes som værende en integreret
metode i afsnittet. (18)
4.2 Anciennitet (Nadja)
Anciennitet er et begreb, der betegner den tid man har været ansat i en stilling. I
vores skemaview har vi spurgt ind til, hvor lang tid vores informanter har været
ansat på afsnit A20.(Bilag 3, sp. 1) Dette har vi gjort for, på den måde, at få belyst
om der er en sammenhæng mellem det at følge en retningslinje og anciennitet.
Vi vil, i dette afsnit af analysen, sætte fokus på dem med under et års ansættelse
samt personalet med 1-5 års erfaring og derover. Disse to opstillede kategorier
svarer til de kompetencetrin, som Benner kalder for novice og kyndig. Disse vil
være udgangspunkt for den videre analyse i det følgende afsnit.
4.2.1 Novicen (Nadja)
Novicen er sygeplejersken uden nogen form for erfaring på det pågældende
fagområde.(40) I denne kategori har vi valgt, at placere informanterne med laveste
anciennitet 0-1 år. Der handles ud fra opstillede regelsæt og adfærden er ofte
meget stiv og mekanisk. Denne påstand kommer også til udtryk i besvarelserne og
kan generelt ses ved, at ”de nye”, alle sammen tilkendegiver, at de følger
retningslinjens anvisninger om håndtering af CVK. Bl.a. skrubber alle informanter
26
i kategorien ”novicer” kateterstudsen i 5 sekunder, som retningslinjen
foreskriver.(Bilag 3, sp. 1+8) Derimod er det ofte, at sygeplejerskerne med flere
års erfaring, ikke følger retningslinjen, men modificerer denne, som de synes
fungerer bedre i praksis. Den manglende intuitive adfærd hos novicen kan virke
som en hæmmende faktor og dermed begrænse mulighederne for en dygtig
indsats. Hun har endnu ikke udviklet sin ”knowhow”(45) og den eneste måde,
hvorpå novicen kan udvikle sine kompetencer er via erfaring – hun undervises i
visse egenskaber via den praktiske virkelighed, hun befinder sig og handler i.(40)
4.2.2 Den kyndige (Nadja)
På næstøverste kompetencetrin i Benners teori, findes den kyndige.(44) Denne har
ifølge Benner nok erfaring til at, ”tingene giver sig selv”.(40) Derudover har den
kyndige sygeplejerske en avanceret og kompetent forståelse af praksissituationen,
hvilket giver mulighed for korrekt handling og adfærd på trods af, at reglerne ikke
følges.(47) Den erfarne sygeplejerske har en veludviklet ”knowhow”, som kan
anvendes uden at spilde tid på overvejelser omkring irrelevante muligheder.(45)
Hun kan altså læne sig op ad sin intuition og ”knowhow”(45) og handle ud fra sin
forståelse af totalsituationen, i stedet for regler, retningslinjer m.m.(40)
Som sagt kan vi, ud fra de besvarelser vi har fået, se en tendens til, at de kyndige
sygeplejersker ikke følger retningslinjens bestemmelser. Det er der, ifølge dem
selv, flere grunde til. ”Det ligger i hænderne”(Bilag 3, sp. 8) udtaler en informant.
Erfaring er forudsætningen for udviklingen af kyndighed.(40) Kyndighed og i
meget sjældne tilfælde ekspertise, udvikler sig ved at undersøge, afprøve og
hermed afklare hypoteser og forventninger, gennem klinisk erfaring med det
praktiske arbejde.(40) Benner mener, at de fleste sygeplejersker vil udvikle deres
faglige kundskaber gennem erfaringen, men at de færreste formår at blive
eksperter på et område.(40)(44)
Retningslinjer som, ”scrub the hub”,(3) er ofte baseret på teori og beskriver det,
der kan udtrykkes og formaliseres. Men den kliniske praksis er en kompleks
størrelse og vil altid indeholde flere og langt mere komplicerede realiteter end
teorien kan beskrive.(40)
27
4.2.3 Metodens anvendelighed i praksis (Nadja)
Ud fra besvarelserne kan vi se, at næsten alle informanterne, både med høj og lav
anciennitet mener, at teorien er let at anvende i praksissituationer. Dog er der også
her en forskel på anvendelsen af retningslinjen, når man kigger på tjenestealder.
Begge kategorier mener, at der kan forekomme situationer, der gør det vanskeligt
at følge retningslinjens anvisninger. Om det udtaler en informant fra den ”kyndige
gruppe”, at det er svært: ”Fx om natten , når børnene ligger viklet ind i slangerne
og man ikke ønsker at vække dem”.(Bilag 3, sp. 6) Også en novice gør
opmærksom på denne problematik:
”Enkelte gange kan det være vanskeligt at skifte mange swaps, hvis
barnets CVK er uhensigtsmæssigt placeret, fx en PICC-line der
vender omvendt eller subclavia der ligger i barnets hår nærmest.
Spritswaps drypper meget, til irritation for mange børn”(Bilag 3, sp.
6)
Forskellen på hvordan de så håndterer eventuelle problematikker som disse,
kommer til udtryk på forskellig vis ved deres kompetenceniveau. Novicen har
som sagt ikke erfaringen til, at handle intuitivt og vil højst sandsynligt have flere
irrelevante overvejelser og bruge længere tid, ift. at få løst problemet, da hun vil
have en tendens til ikke, at kunne se ud over retningslinjens anvisninger. Dette vil
som før nævnt, begrænse hendes muligheder for at udøve en dygtig indsats.(40)
Dette vil ske, da hun endnu ikke besidder den faglige intuitionen og ikke har
udviklet sin ”knowhow” endnu.(45)
Sygeplejerskerne på næstøverste kompetencetrin har, på den anden side, gennem
erfaringen tilegnet sig en vis kyndighed, der udtrykkes i den konkrete situation. Fx
som denne sygeplejerske på kyndighedsniveau, der blev spurgt, om hun oplever,
at hun selv følger retningslinjen. Hertil svarede hun: ”For det meste, men nogen
gange glemmer jeg det”(Bilag 3, sp. 5) Sygeplejerskerne på dette niveau, har
skabt deres egne rutiner, og handler ud fra intuition samt deres forståelse af
totalsituationen.
”Den fjerde spritswaps er overflødig, synes jeg”.(Bilag 3, sp. 5) Denne
sygeplejerske har, via erfaring med den konkrete situation, tilpasset sin handling
til kun at benytte tre spritservietter. En anden sygeplejerske udtaler: ”Jeg skrubber
tre gange. Tænker ikke over hvor lang tid jeg gør det”.(Bilag 3, sp. 8) Det er altså
ikke kun én sygeplejerske på dette kompetenceniveau, der ikke retter sig efter
28
retningslinjen.(3) Dette kan som sagt skyldes en vurdering af situationen og
handlingen, og må altså ses som en beslutning truffet ved hjælp af intuition og
knowhow,(45) udviklet på baggrund af erfaring. Ifølge Benner, vil det at tvinge
den kyndige til at følge særlige regler, medføre forringelse af deres faglige
præstation.(40)
4.3 Effektivitet (Nataschia)
Følgende afsnit vil vurdere og analysere de resultater, vi fik fra de kvantitative
spørgsmål. Dette omhandler antallet af sekunder studsen skrubbes samt antallet af
swaps, sygeplejersken bruger ved håndtering af CVK. Resultaterne holdes op
imod de anvisninger, retningslinjen dikterer ift. metoden ”scrub the hub”.(3)
Relevant teori vil belyse, hvor langt de er kommet mod målet på de 98%, for
ensretningen af håndteringen af CVK, i handleplanen for implementering af
retningslinjen på afsnit A20.(Bilag 1) Til sidst udregnes procenttal ud fra de
kvantitative data, og resultaterne holdes op imod den målsætning, afdelingen har
fastsat.(Bilag 1)
4.3.1 Spritservietter – det rigtige antal (Nataschia)
Den lokale instruks foreskriver som tidligere nævnt, at der skal benyttes i alt 4
servietter og skrubbes i 5 sekunder.(3) Som skitseret med figur 3 i
resultatafsnittet, har vi ved spørgsmålet: ”Når du skal åbne op for/håndtere et
barns CVK, hvor mange spritservietter benytter du da? ” fået blandede besvarelser
fra de 14 respondenter.
Det bliver med Figur 3 tydeliggjort, at det er en overvægt af sygeplejerskerne,
som tager de foreskrevne 4 spritservietter med ind til barnet. Men samtidig kan
man se, at der stadig er tre af sygeplejerskerne, som kun tager to swaps med. Det
er halvt så mange, som metoden ellers tilkendegiver er nødvendigt, for en korrekt
desinfektion og bakterieminimering ved håndtering af CVK,(8) hvilket igen må
betragtes som værende et problem, ift. kvalitetssikring af sygeplejen.(48)
4.3.2 Studsen skal skrubbes (Nataschia)
Til spørgsmålet: ”Tænker du over hvor længe du skrubber studsen? Hvis ja, hvor
mange sekunder skrubber du ca. studsen?” har 10 ud af de 14 respondenter svaret
ja og 9 af respondenterne har endvidere uddybet svaret, med antallet af sekunder.
Dette har vi valgt at skitsere ved hjælp af Figur 2. Som man kan se, er det ikke
29
alle der følger det antal af sekunder, som metoden ”scrub the hub” har fastsat.
Dette kan ligeledes betegnes som et problem ift. kvalitetssikring, idet man, som
før nævnt, eliminerer eventuelle bakterier ved hjælp af den mekaniske proces, der
finder sted, når studsen skrubbes tilstrækkeligt.(4) Ydermere kan vi, ud fra nævnte
besvarelser se, at 5 ud af de 14 sygeplejersker slet ikke tænker over hvor mange
sekunder de skrubber studsen ren.(Bilag 3, sp. 8)
Der kan være flere grunde til, at den lokale retningslinje ikke lader til at blive
fulgt af alle. Som beskrevet i Gennembrudsmetoden, kan noget af det vanskeligste
være det, at gøre op med indgroede vaner.(18) Noget som en sygeplejerske også
selv giver udtryk for: ”Jeg får kun brugt 3 spritswaps frem for 4, skyldes helt
sikkert vane”.(Bilag 3, sp. 5) Derudover lader det til, at flere af sygeplejerskerne
finder den sidste spritswap overflødig: ”Den 4 spritswap er overflødig synes
jeg”.(Bilag 3, sp. 5) Dette kan igen tolkes, som værende et udtryk for, at et opgør
med vaner er vanskeligt og yderligere at et ejerskab til den nye metode ikke er
tilstede hos alle.(18)
4.3.3 Fastholdelsesfasen - en vigtig del i processen (Nataschia)
Det er, som oftest, først ved implementeringsprocessens afslutning, at man
begynder at tænke over, hvordan det man ønsker at implementere, skal fastholdes
og blive en forankret del af den kliniske praksis. Men Gennembrudsmetoden
anbefaler, at dette allerede er tanker, man skal gøre sig i planlægningsfasen.(18)
Det tyder på, at fastholdelsesfasen ikke er igangværende, idet flere af
sygeplejerskerne ikke tænker over, i hvor lang tid de skrubber studsen. ”Jeg
skrubber 3 gange, tænker ikke over hvor lang tid jeg gør”.(Bilag 3, sp.5)
Fastholdelsesfasen er det Gennembrudsmetoden beskriver, som værende ”Den
måde vi gør tingene på her hos os”.(18) Altså en integreret metode, som man ikke
behøver tænke over; det Benner betegner som ”knowhow”.(45)
Når vi kigger nærmere på spørgsmålene vedrørende brugte antal swaps samt
antallet af sekunder, som sygeplejersken skrubber studsen, kan vi se, at kun 6 ud
af de 14 respondenter medtager de angivne 4 spritservietter, når de skal håndtere
CVK.(Bilag 3, sp. 7) Dette udgør 42,86% af vores adspurgte population.
Yderligere er der kun 5 ud af de 14 informanter, der angiver, at de skrubber
kateterstudsen i de påkrævede 5 sekunder, som retningslinjen dikterer.(Bilag 3, sp.
30
8) Dette svarer til en andel på 35,71%. Ud fra ovenstående kan vi udlede, at de
98%, som handleplanen(Bilag 1) definerer som målet for effektiv implementering
af metoden ”scrub the hub” på afsnit A20, ikke er nået.
5.0
Diskussion (Nadja)
I det følgende afsnit vil vi, for at belyse undersøgelsens interne validitet, redegøre
for og diskutere studiets fremgangsmåde, ift. dataindsamling, med inddragelse af
relevante begreber.(19) I et projekt som vores, der tager udgangspunkt i en
empirisk undersøgelse, skal undersøgelsens troværdighed altid bedømmes. Dette
vil vi gøre ud fra begreberne reliabilitet og validitet, samt anvendelse og
bedømmelse af mulige fejlkilder.(32)(49) Med henblik på at kunne besvare vores
problemformulering, vil vi dertil fremhæve og diskutere vores resultater med
inddragelse af relevant teori, hvilket leder os til konklusionen.
5.1 Udarbejdelse af spørgeskema (Nadja)
Da vi skulle udforme spørgsmålene til vores skemaviews, var der en masse
faktorer, vi skulle medtænke, for at sikre undersøgelsens reliabilitet samt
validiteten af de data, som spørgeskemaet ville generere. Vi forsøgte at formulere
spørgsmål, som var tydelige og direkte, for på denne måde at undgå
misforståelser. Alle informanter skulle gerne forstå spørgsmålene ens, for at opnå
en vis homogenitet. Data bliver på denne måde sammenlignelige i det videre
arbejde og dette styrker undersøgelsens reliabilitet og interne
validitet.(32)(20)(Kap. 3.4)
I bearbejdningen af spørgeskemaerne, har vi kunnet se konkrete eksempler herpå.
Vi har bl.a. stillet et spørgsmål der lyder: ”Er metoden let anvendelig fra teori til
praksis? Hvis ja: hvad gør metoden let at anvende i praksis?” Til dette har næsten
alle respondenter svaret ja, men kun én har valgt at uddybe svaret. Dette får os til
at tænke, om meningen med spørgsmålet har været vanskeligt for vores
informanter at tolke? I så fald, kunne spørgsmålet være formuleret anderledes? De
manglende svar kan vidne om manglende stabilitet i dele af vores
spørgeskema.(20)(Kap. 3.4)
Dog testede vi den interne konsistens af vores spørgeskema, inden distribuering til
afsnittet.(20)(Kap. 3.4)Dette gjorde vi ved, at lade vejleder og kontaktpersoner i
31
klinikken gennemlæse vores skemaviews og komme med forslag til
rettelser/slettelser, ift. formuleringen af spørgsmål. På denne måde ville vi sikre
os, at spørgsmålene var relevante og forståelige samt henvendte sig til vores
problemstilling.(20)(Kap. 3.4)
5.2 Gennemførelse af spørgeskemaundersøgelse (Nadja)
Vi uddelte vores skemaview på afsnittet i tiden omkring efterårsferien. Dette
betyder, at vi ikke ved, hvor mange ansatte, der har haft ferie og derfor ikke har
haft mulighed for at besvare spørgeskemaet. Dette kan være problematisk, da
vores oprindelige population på 31 sygeplejersker, ikke er særlig stor.
Spørgeskemaerne lå på afsnittet i en uge. Da vi ikke selv har været tilstede, mens
deltagerne har besvaret vores skemaviews, kan vi ikke sige noget om, hvem der
har deltaget og hvem der ikke har. Vi kan have en formodning om, at dem der har
besvaret spørgeskemaet, er dem der tror, at de følger retningslinjens anvisninger
korrekt? Dette kan påvirke det endelige udfald, da det resultat vi får, hermed kan
være ”for pænt”. Det vil sige, at det ikke afspejler virkeligheden og at denne nemt
kan være værre end hvad slutresultatet viser. På den anden side, har udvælgelsen
af respondenter på afsnittet været helt tilfældig, hvilket taler for undersøgelsens
validitet og for, at resultatet på en eller anden måde, er repræsentativt og hermed
kan generaliseres.(32)(20)(Kap. 3.4)
Der er dog flere parametre at overveje. Vi fik som en svarprocent på 45,16%.
Retningslinjer foreskriver, at en svarprocent under 50% kategoriseres som ”ikkeacceptabel”.(20)(Kap. 3.4) Den lave svarprocent er altså ikke den store fortaler for
undersøgelsens validitet, da der her kan sættes spørgsmålstegn ved, om
spørgeskemaet reelt afspejler virkeligheden af det undersøgte emnefelt.(20)(Kap.
3.4) Det store bortfald af respondenter kan evt. skyldes manglende overskud eller
motivation, grundet den førnævnte fusion i afsnittet, der tærer på personalets
ressourcer.(20)(Kap. 3.4)
5.3 Diskussion af resultater (Nataschia)
Igennem arbejdet med vores problemformulering peger flere faktorer på, at
sygeplejerskerne ikke oplever retningslinjen, som værende succesfuldt
implementeret og metoden lader endnu ikke til at være blevet en
handlekompetence i afsnittet. Derimod kan vi se, at forarbejdet inden
32
implementeringsprocessen er blevet gjort grundigt(Bilag 1+2) og at alle
respondenter, på nær en enkelt, har svaret ja til, at retningslinjen er let anvendelig
i praksis.(Bilag 3, sp. 6) Så hvorfor bliver retningslinjen ikke anvendt af alle? Det
kan der være flere årsager til. Bl.a. efterlyses en større synlighed af retningslinjen,
hvilket også viser sig ved, at næsten alle svarer, at de godt kender til
retningslinjen, men alligevel svarer de forkert i de uddybende spørgsmål omkring
hvad retningslinjen indeholder. Dette tyder i høj grad på, at synligheden af
retningslinjen ikke er god nok. Derudover er opfølgning noget, der efterlyses af
samtlige sygeplejersker. Vi erfarede, igennem vores arbejde med
Gennembrudsmetoden, at det vigtigste for fastholdelse i en
implementeringsproces netop er opfølgning.(18) Chefsygeplejerske på Aarhus
Universitetshospital, Vibeke Krøll(Krøll), støtter op om denne påstand.(50) Hun
forklarer, i sit nyhedsbrev, omhandlende vigtigheden af kliniske retningslinjer, at
opfølgning er det essentielle for, at retningslinjen kan ”bæres ind i huset”.(50)
Andre årsager til, at retningslinjen ikke følges af alle sygeplejerker, kan bl.a. være
det uforudsigelige aspekt, der er ved sygepleje og især i pædiatrien. Her kan det
synes svært at overholde de hygiejniske principper, når det lille barn har
vanskeligt ved at mestre og skrigende kaster sig rundt i sengen, eller ligger godt
puttet i barnevognen om natten med CVK-løbene snoede. Dette giver et par af
sygeplejerskerne udtryk for.
”Enkelte gange kan det være vanskeligt at skifte mange swaps, hvis
barnets CVK er uhensigtsmæssigt placeret, fx en PICC-line der
vender omvendt eller subclavia, der ligger i barnets hår nærmest.
Spritswaps drypper meget, til irritation for mange børn”(Bilag 3, sp.
6)
Den implementeringsansvarlige gik på barsel midt i implementeringsprocessen,
hvilket også må betragtes som værende en uforudsigelig faktor. Yderligere ved vi,
at afsnit A4 for nylig har gennemgået en fusion med A3 og i den forbindelse har
udvidet deres dagafsnit. Dette falder tilfældigt sammen med en høj
patientbelægning af mange syge børn. Der er ingen tvivl om, at sygeplejerskerne
har haft og stadig har meget travlt. Men travlhed og faglige udfordringer er ingen
undskyldning for ikke at følge de kliniske retningslinjer. Det står ikke til
diskussion om de kliniske retningslinjer skal følges, for det skal de ganske enkelt
til enhver tid, skriver Krøll ligeledes i sit nyhedsbrev.(50) En sådan manglende
33
forståelse for sygeplejerskernes stress og travlhed, udtrykker Benner og Wrubel i
sit værk ”Omsorgens betydning i sygeplejen”, som værende en nedvurdering af
omsorgen. De beskriver yderligere, at denne mangel på forståelse for
omsorgsgiverens stress, på grund af nedskæringer og overbelægning, kun fører til
yderligere stress. Hele den teknologiske selvforståelse, der ellers skulle hjælpe til
en effektivisering af sygeplejen, medfører blot det modsatte, jf Benner og
Wrubel.(51)
Igennem analysen blev det tydeliggjort, at der er en tendens til at erfarne
sygeplejersker ikke altid følger retningslinjen, hvorimod de uerfarne, novicerne
med ansættelse under 1 år, alle følger den. Dette har vi, som nævnt i analysen,
forklaret ud fra Benners teori om, at novicen er meget afhængig af retningslinjer
på grund af sin manglende erfaring, men at den erfarne modificerer
retningslinjerne og benytter sin tilegnede ”knowhow”.(45) Desuden mener
Benner, at sygeplejen skal læres og forstås igennem erfarne sygeplejerskers
praksisfortællinger, fremfor gennerelle metoder.(43)
En anden omsorgsetiker, der støtter op om Benners idé om den mere
erfaringsbasserede sygepleje, er Kari Martinsen, med hendes ”faglige skøn” og
det at sygepleje læres bedst igennem mesterlære og erfaring.(43) Dette stemmer
overens med Benners grundholdning og kan her forklare, hvorfor de mere
uerfarne sygeplejersker ikke altid overholder retningslinjen.(43) Men det ”faglige
skøn” og ”knowhow” er, ifølge Krøll, ”tilfældig sygepleje” og anvendelsen heraf
kan ikke forsvares i klinisk praksis.(50) Det er anvendelsen af de kliniske
retningslinjer, der sikrer den høje faglige kvalitet i behandlingen i det danske
sundhedsvæsen og samtidig er det de kliniske retningslinjer, der bygger bro
imellem forskning og klinisk praksis.(50)
Men er sygeplejepraksis virkelig så firkantet, at det er et spørgsmål om enten
eller? Nej, mener Peggy L. Chinn & Maeona K. Kramer(Chinn og Kramer). De
beskriver sygeplejen som værende en dynamisk proces, hvor sygeplejersken
besidder fire kundskaber: Etisk, personlig, æstetisk og empirisk. Ingen af disse
kundskaber kan ifølge Chinn og Kramer stå alene, men vil alle være forbundet
med hinanden i en dynamisk proces.(52) Ved håndtering af et barns CVK, skal
man altså, jf. denne model, både medtænke det ulykkelige barn, der gerne vil have
sygeplejen hurtigt overstået, den personlige erfaringsbaserede refleksion, hvordan
34
udførelsen fremstår, bl.a. med arbejdsholdning og sidst men ikke mindst, den
videnskabelige dimension, som her repræsenterer den evidensbaserede viden, der
ligger til grund for retningslinjen.(52)
6.0
Konklusion (Nataschia)
Formålet med denne opgave var, at belyse sygeplejerskernes oplevelse af metoden
”scrub the hub” og samtidig se på, hvor effektiv implementeringen af metoden har
været. Vi lod os inspirere af Malteruds tekstkondensering og fandt herved temaer
og kategorier, som dannede rammen for vores analyse og videre arbejde med
problemformuleringen.
Det er igennem analysen blevet tydeliggjort, at sygeplejerskerne ikke oplever, at
der har været synlige implementeringstiltag på afsnittet. Det udleder vi af
udtalelser som: ”.. Det har jeg ikke oplevet” og ”Ingen mig bekendt”(Bilag 3, sp.
9) og yderligere, at nyansatte sygeplejersker endnu ikke er introduceret til
metoden: ”Ved ikke, har kun været ansat i 4 mdr.”,(Bilag 3, sp. 9) hvilket er i
modstrid med det, der står skrevet i afsnittets handleplan.(Bilag 1)
Endvidere er retningslinjen svært tilgængelig, da den kun findes på E-dok. Flere
sygeplejersker betegner E-dok, som uoverskuelig at benytte og kunne i stedet
ønske sig, at retningslinjen var mere synlig i afsnittet. Vi kan igennem analysen
se, at samtlige sygeplejersker kender til metoden og selv mener, at de følger den.
De betegner denne som let anvendelig, men alligevel anvendes metoden langt fra
af alle, hvilket både lader til at være situationsbestemt og et spørgsmål om opgør
med vaner. Det, der i høj grad efterlyses af sygeplejerskerne på afsnit A20, er en
opfølgning og vi kan ud fra teori om Gennembrudsmetoden konkludere at
implementeringsprocessen endnu ikke er nået til fastholdelsesfasen. Igennem
besvarelserne og vores teoretiske arbejde med denne problemstilling, må vi herfor
konkludere, at metoden ”scrub the hub” endnu ikke er blevet til ”den måde vi gør
tingene på her hos os” og at implementeringen af metoden opleves som værende
mangelfuld.
Ved brug af Benners teori blev det klart for os, at der er en sammenhæng imellem
anciennitet og det at følge retningslinjen og at denne kan skyldes ”knowhow” og
det faktum, at håndteringen af CVK simpelthen ”ligger i hænderne” hos de
35
erfarne sygeplejersker, hvorimod novicens uerfarenhed binder hendes
sygeplejehandlinger til retningslinjerne. Videre beskriver Benner, som nævnt, at
retningslinjer ofte er lavet uden hensynstagen til praksis, hvilket kan gøre dem
vanskelige at følge. Disse faktorer kan begge være forklaring på, at metoden ikke
følges af alle. Yderligere er der ingen tvivl om, at afsnit A20 er et afsnit, som har
været præget af stress og travlhed, grundet fusion og nedskæringer, hvilket som
nævnt falder sammen med en stor arbejdsbyrde. Og her må vi gå ud fra, at
sygeplejerskernes prioritet falder på plejeopgaver ift. de syge børn, når valget står
imellem det, og deltagelse i diverse undervisnings og oplæringsseancer.
Ud fra vores kvantitative besvarelser kan vi konkludere, at målet om at 98% af
plejepersonalet skal anvende metoden, ikke er nået. Igennem diskussion af metode
er vi nået frem til dette som værende en valid påstand, da vi som nævnt, kan have
en formodning om, at de sygeplejersker, der har valgt at besvare vores
spørgeskema, er dem som selv mener, at de følger retningslinjen. Så
helhedsbilledet kan risikere at være værre end det, vi er nået frem til, nemlig at
kun 42,86% af vores adspurgte population, anvender de forskrevne 4 swaps og
blot 35,71 % af disse, skrubber studsen i de 5 sekunder, som metoden foreskriver.
Ud fra dette billede, må vi konkludere at implementeringen ikke har været
effektiv.
I vores diskussion, har vi på den ene side, den videns baserede sygepleje,
repræsenteret af chefsygeplejerske Vibeke Krøll. På den anden side, har vi den
erfaringsbaserede sygpleje i form af omsorgsteoretikerne Patricia Benner og Kari
Martinsen. Vi kan dog, ud fra Chinn og Kramers idé om sygeplejens kundskaber i
en dynamisk proces, konkludere at hverken den vidensbaserede eller den
erfaringsbaserede sygepleje kan stå alene, men skal forstås som en helhed, hvor
alle kundskaber er indbyrdes forbundne med hinanden.(52)
Implementering er, som tidligere nævnt, en kompleks og tidskrævende proces og
de er på afsnit A20 stadig i gang med implementeringsprocessen.(53)
Udarbejdelse af en CVK-certificering er, som før beskrevet, i gang og den
implementeringsansvarlige er for nylig vendt tilbage fra barsel. Vi kan
konkludere, at det grundige forarbejde Gennembrudsmetoden beskriver, som
værende essentiel for en succesfuld implementering, er blevet udøvet på afsnit
A20. Det er nu et spørgsmål om, at få formidlet metoden og gøre den synlig i
36
hverdagen for de sygeplejersker, der skal anvende den, så den forhåbentlig ender
med at blive til en handlekompetence i afsnittet.
7.0
Perspektivering (Nataschia)
Igennem vores arbejde med problemstillingen, er det blevet os klart, at den
evidensbaserede viden i sygeplejen i dag, har stor værdi. Spørgsmålet er, om
kvalitetssikring og akkrediteringsstandarder har taget over, i sygeplejen? Og
ydermere, om videnskaben ganske enkelt overskygger omsorgen i sygeplejen og
værdien i erfaring og praktisk kunnen? Hele princippet om mesterlære og det
faglige skøn lader til at være blevet ”udvasket”, så vi alle skal udføre sygepleje
efter ens retningslinjer og instrukser, med fare for at komme til ikke at tænke selv.
Hvis man ser på vores problemstilling i et historisk perspektiv, eksisterede
sygeplejevidenskab i 1940`erne uafhængigt af sygeplejepraksis og flere mente, at
videnskaben alene var utilstrækkelig til at vejlede praksis.(54) Det var en
gennemgående diskussion i 70`erne, hvorvidt man behøvede forskning i et
praksisfag som sygepleje. Der blev dengang sat spørgsmålstegn ved, om
forskningsbaseret viden styrkede eller svækkede det erfaringsbaserede fag. I de
seneste år har sygeplejen været præget af evidensbaseret viden. Og randomiserede
kliniske forsøg vægtes højt i udviklingen af sygepleje.(55)
Vores tids sygepleje er i høj grad præget af besparelser, stigende omkostninger i
sundhedsvæsenet, accelererede patientforløb og en ny kontekst i form af
korttidssygepleje, som kræver en optimering og effektivisering af praksisfaget
igennem ensretning samt retningslinjer. Spørgsmålet er, hvilke konsekvenser dette
vil have for omsorgen og om der i sygeplejen i dag overhovedet er tid til ”faglige
skøn”? Og videre, om de gamle omsorgsdyder bliver tvunget til at vige pladsen
for målbare handlinger, der har til formål at fremme patientforløbene?
Akkreditering er også noget, der farver tidens sygepleje.(56) Formålet skal
angiveligt være, at give sygeplejen et kvalitetsløft og øge patientsikkerheden,
hvilket også er et af formålene med at ensrette sygeplejen hos Danmarks
børneonkologiske centre. Afsnit A20 nævner selv, at de er i en fortsat
implementeringsproces, det er spændende hvad det ender ud i.
37
8.0
Referenceliste
1.
Grindsted P, Skov Wehner P. Børnecancer - sundhed.dk [Internet].
(6) Lokaliseret d. 3. December på:
https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/praksisinformation/almenpraksis/syddanmark/patientforloeb/icpc-oversigt/a-almen-oguspecificeret/boernecancer/
2.
Neutropeni - sundhed.dk [Internet]. www.sundhed.dk. (5)
Lokaliseret d. 28. November på:
https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/blod/tilstande-ogsygdomme/oevrige-sygdomme/neutropeni/
3.
Aarhus Universitetshospital > Børneafdeling A. Vaskulær
injektionsport og tunneleret CVK - Sygepleje i forbindelse med blodprøvetagning
hos børneonkologiske patienter. eDok. 2013 [Internet]. (3) Lokaliseret d. 29.
Oktober på: http://e-dok.rm.dk/edok/admin/GUI.nsf/desktop.html?Open
4.
Simmons S, Bryson C, Porter S. “Scrub the hub”: cleaning duration
and reduction in bacterial load on central venous catheters. Critical care nursing
quarterly. 2011;34(1):31–5. (5)
5.
Aarhus Universitetshospital. AUHs historie - Aarhus
Universitetshospital [Internet]. (1) Lokaliseret d. 3. December på:
http://www.auh.dk/om+auh/fakta+om+hospitalet/auhs+historie
6.
Intravasale katetre, infektioner [Internet]. Sundhed.dk. (3)
Lokaliseret d. 3. December på:
https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/akut-ogfoerstehjaelp/tilstande-og-sygdomme/infektioner/intravasale-katetre-infektioner/
7.
Patientsikkert Sygehus. CVK-pakken. 2010. [Internet] (9)
Lokaliseret d. 28. Oktober på:
http://www.patientsikkertsygehus.dk/media/41691/pss_pakke_cvk_rev_aug2010.
pdf
8.
Kristoffersen K, Pontoppidan B. Infektionsrisiko ved venekatetre.
1997;40, 1997:42–4. (5)
9.
Møller Handrup M, Kjølseth Møller J, Schrøder H. Infektioner
relateret til centralt venekateter hos børn med maligne lidelser. Ugeskrift for
Læger 173/26-32; 2011. (4)
10.
Center for Kliniske retningslinjer. Klinisk retningslinje for pleje og
håndtering af centralt venekateter og permanent central intravenøs port hos
voksne (>19) patienter [Internet]. Center for Kliniske Retningslinger Clearinghouse; 2011. (89) Lokaliseret d. 30. Oktober på:
http://www.kliniskeretningslinjer.dk/media/344629/pleje_og_h_ndtering_af_centr
alt_venekateter_og_permanent_central_intraven_s_port_hos_voksne__19__r__patienter.pdf
38
11.
Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet. IKAS:
Den Danske Kvalitetsmodel [Internet]. IKAS. (1) Lokaliseret d. 5. December på:
http://www.ikas.dk/Default.aspx?ID=4059
12.
Krog BR, Krøll V, Mainz J. Kap. 2 - Begreber og terminologi s. 3550. Kvalitetsudvikling i praksis. 1. udgave, 1. oplag. Munksgaard Danmark; 2011.
(17)
13.
Mainz J, Bek T, Bartels P, Rhode P, Møller Pedersen K, Krøll V,
redaktører. Kap. 1 - Hvad er kvalitet og kvalitetsudvikling? s. 19-33. (15)
Kvalitetsudvikling i praksis. 1. udgave, 1. oplag. Munksgaard Danmark; 2011.
14.
Stig Jørgensen H, Zielke S, Vind Thaysen H, Bek T, Mainz J,
redaktører. Kap. 5 - Kliniske retningslinjer s. 89-98. (10) Kvalitetsudvikling i
praksis. 1. udgave, 1. oplag. Munksgaard Danmark; 2011.
15.
Chinn PL, Kramer MK. Kap. 6 - Empirisk kundskab: gentagelse og
validering i praksis s. 175-189. (15) Udvikling af kundskaber i sygeplejen. 1.
udgave, 2. oplag 2007. København: Akademisk Forlag; 2005.
16.
Kotter JP. Kap. 1 - Ændring af organisationer: hvorfor det mislykkes
s. 1-3. (3) I spidsen for forandringer. 1. udgave, 1. oplag. Industriens Forlag;
1997.
17.
Kotter JP. Kap. 2 - Vellykket forandring og drivkraften bag s. 3-21.
(19) I spidsen for forandringer. 1. udgave, 1. oplag. Industriens Forlag; 1997.
18.
Ravn B, Rhode P, Bek T, redaktører. Kap. 17 - Implementering,
spredning og fastholdelse - en introduktion til gennembrudsmetoden s. 333-348.
(16) Kvalitetsudvikling i praksis. 1. udgave, 1. oplag. København: Munksgaard
Danmark; 2011.
19.
Lindahl M, Juhl C. Kap. 3 - Opgavens indhold s. 35-102. (67) Den
sundhedsvideskabelige opgave: vejledning og værktøjskasse. 2. udgave, 1. oplag.
København: Munksgaard Danmark; 2010.
20.
Glasdam S. Bahelorprojekter inden for det sundhedsvidenskabelige
område - indblik i videnskabelige metoder. 1. udgave, 3. oplag (2013). Dansk
Sygeplejeråd, Nyt Nordisk Forlag; 2011. 261 sider p. (261)
21.
Lindahl M, Juhl C. Den sundhedsvidenskabelige opgave vejledning og værktøjskasse. 2. udgave, 4. oplag (2013). Kbh.: Munksgaard
Danmark; 2010. 216 sider p. (216)
22.
Kvale S, Brinkmann S. Kap. 6 - Tematisering og design af en
interviewundersøgelse s. 119-142. (24) InterView - Introduktion til et håndværk.
2. udgave, 6. oplag. København: Hans Reitzels Forlag; 2009.
23.
Thisted J. Kap. 8 - Den kvalitative forskningsmetode I s. 167-193.
(27) Forskningsmetode i praksis - projektorienteret videnskabsteori og
forskningsmetodik. 1. udgave, 2. oplag 2011. København 2010: Munksgaard
Danmark;
39
24.
Birkler J. Kap. 6 - Forståelse s. 93-111. (19) Videnskabsteori. 1.
udgave, 5. oplag. København: Munksgaard; 2009.
25.
Malterud K. Kap. 3 - Forskerens rolle gjennom forkningsprocessen
s. 37-47. (11) Kvalitative metoder i medisinsk forskning: en innføring. 3. utgave
2011. Oslo: Universitetsforlaget; 2011.
26.
Thisted J. Kap. 5 - Forskning og forskningsmetoder s. 79-102. (24)
Forskningsmetode i praksis - projektorienteret videnskabsteori og
forskningsmetodik. 1. udgave, 2. oplag 2011. København 2010: Munksgaard
Danmark;
27.
Schantz Laursen B, Delmar C. Metodetriangulering i
sygeplejeforskning. Tidsskrift for sygeplejeforskning. Årg. 21, 2005(nr. 1/2):s.
21–5. (5)
28.
Malterud K. Kap. 18 - Å kombinere metoder s. 190 - 197.
Kvalitative metoder i medisinsk forskning: en innføring. 3. utgave 2011. Oslo:
Universitetsforlaget; 2011. (8)
29.
Thurmond VA. The point of triangulation. Journal of Nursing
Scholarship. 2001;33(3):253–8. (6)
30.
Begley CM. Using triangulation in nursing research. Journal of
advanced nursing. 1996;24(1):122–8. (8)
31.
Malterud K. Kap. 17 - Validitet s. 181-189. Kvalitative metoder i
medisinsk forskning: en innføring. 3. utgave 2011. Oslo: Universitetsforlaget;
2011. (9)
32.
Thisted J. Kap. 6 - Den kvantitative forskningsmetode I s. 103-143.
Forskningsmetode i praksis - projektorienteret videnskabsteori og
forskningsmetodik. 1. udgave, 2. oplag 2011. København 2010: Munksgaard
Danmark; (41)
33.
Thisted J. Kap. 3 - Den humanvidenskabelige tradition s. 48-64.
Forskningsmetode i praksis - projektorienteret videnskabsteori og
forskningsmetodik. 1. udgave, 2. oplag 2011. København 2010: Munksgaard
Danmark; (17)
34.
Kvale S, Brinkmann S. Kap 4. Etiske spørgsmål i forbindelse med
interview s. 79-98. InterView - Introduktion til et håndværk. 2. udgave, 6. oplag.
København: Hans Reitzels Forlag; 2009. (20)
35.
Malterud K. Kap. 9 - Analyse av kvalitative data s. 91-113.
Kvalitative metoder i medisinsk forskning: en innføring. 3. utgave 2011. Oslo:
Universitetsforlaget; (23)
36.
BUUS AN, SYGEPLEJERSKE C, KRISTIANSEN HM, BIBL CS,
BLACH EBTOC, ROSSEN S. Litteratursøgning i praksis–begreber, st. (8)
Lokaliseret d. 3. December på:
http://www.ucn.dk/Files/Filer/Udvikling%20og%20innovation/Biblioteket/Vejled
40
ninger/Litteratursoegning_i_praksis_artikel.pdf
37.
Hørmann E. Kap. 3.1.1 Litteratursøgning s. 36-46. I: Glasdam S,
redaktør. Bahelorprojekter inden for det sundhedsvidenskabelige område - indblik
i videnskabelige metoder. 1. udgave. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold
Busck; 2011. (11)
38.
Benner P. Fra novice til ekspert: Mesterlighed og styrke i klinisk
sygeplejepraksis. 2. udgave, 1. oplag (2013). København: Munksgaard; 2013. 212
sider p. (212)
39.
Rosendal M, Vedsted P. Gennembrudsmetoden: en metode til at
skabe foran-dring og kvalitetsudvikling. Maanedsskrift for Praktisk Laegegerning.
2009;87(8):741–9. (9)
40.
Benner P. Kap. 2 - Dreyfusmodellen for tilegnelse af færdigheder,
tilpasset sygeplejen s. 29-49. Fra novice til ekspert: mesterlighed og styrke i
klinisk sygeplejepraksis. 2. udgave, 1. oplag. København: Munksgaard; 1995. (41)
41.
Sievert A, Chaiklin S. Kap. 2 - Betydning af sygeplejeteori i faglige
undersøgelser: belyst i et spørgsmål-metode-konklusion-perspektiv s. 39-60. I:
Jørgensen BB, Steenfeldt VØ, redaktører. Med sygeplejeteori som
referenceramme - i forskning og udvikling. 1. udgave, 1. oplag. Gads Forlag;
2010. (22)
42.
Jørgensen BB. Kap. 3 - Sygeplejeteori som referenceramme s. 6178. I: Steenfeldt VØ, redaktør. Med sygeplejeteori som referenceramme - i
forskning og udvikling. 1. udgave, 1. oplag. Gads Forlag; 2010. (18)
43.
Jahren Kristoffersen N, redaktør. Kap. 23 - Teoretiske perspektiver
på sygepleje s. 13-99. Grundlæggende sygepleje 4. 1. udgave, 1. oplag.
København: Munksgaard Danmark; 2006. (87)
44.
Uhrenfeldt L. Kap. 8 - Patricia Benners teori som referenceramme
for undersøgelsen af dygtige sygeplejersker s. 159-178. I: Jørgensen BB,
Steenfeldt VØ, redaktører. Med sygeplejeteori som referenceramme - i forskning
og udvikling. 1. udgave, 1. oplag. Gads Forlag; 2010. (20)
45.
Benner P. Kap. 1 - Afdækning af den viden, der ligger indlejret i
klinisk sygepleje s. 20-28. Fra novice til ekspert: mesterlighed og styrke i klinisk
sygeplejepraksis. 2. udgave, 1. oplag. København: Munksgaard; 1995. (9)
46.
Lindahl M, Juhl C. Kap. 6 - Illustrationer s. 141 - 159. Den
sundhedsvideskabelige opgave: vejledning og værktøjskasse. 2. udgave, 1. oplag.
København: Munksgaard Danmark; 2010. (19)
47.
Benner P. Forord s. 15-19. Fra novice til ekspert: mesterlighed og
styrke i klinisk sygeplejepraksis. 2. udgave, 1. oplag. København: Munksgaard;
1995. (5)
48.
IKAS: Indholdet i Den Danske Kvalitetsmodel. IKAS. [Internet]. (5)
Lokaliseret d. 8. December på: http://www.ikas.dk/Default.aspx?ID=5905
41
49.
Kvale S, Brinkmann S. Kap. 15 - Den sociale konstruktion af
validitet s. 267-292. InterView - Introduktion til et håndværk. 2. udgave, 6. oplag.
København: Hans Reitzels Forlag; 2009. (26)
50.
Krøll V. Nyhedsbrev - Center for Kliniske Retningslinjer [Internet].
(3) Lokaliseret d. 4. December på:
http://www.kliniskeretningslinjer.dk/images/file/Artikel2_Nyhedsbrev200211.pdf
51.
Benner P, Wrubel J. Kap. 10 - At mestre omsorgen s. 369-429.
Omsorgens betydning i sygepleje: stress og mestring ved sundhed og sygdom. 1.
udgave, 3. oplag 2003. København: Munksgaard Danmark; 2001. (61)
52.
Chinn PL, Kramer MK. Kap. 1 - Sygeplejens grundlæggende
kundskabsmønstre" s. 13-32. Udvikling af kundskaber i sygeplejen. 1. udgave, 2.
oplag 2007. København: Akademisk Forlag; 2005. (20)
53.
Madsen B. Kap. 9 - Implementering af en teoretisk referenceramme
som grundlag for klinisk sygepleje s. 179-195. I: Jørgensen BB, Steenfeldt VØ,
redaktører. Med sygeplejeteori som referenceramme - i forskning og udvikling. 1.
udgave, 1. oplag. Gads Forlag; 2010. (17)
54.
Chinn PL, Kramer MK. Kap. 2 - Sygeplejens kundskaber i historisk
perspektiv s. 33-69. Udvikling af kundskaber i sygeplejen. 1. udgave, 2. oplag
2007. København: Akademisk Forlag; 2005. (37)
55.
Jahren Kristoffersen N. Kap. 2 - Fremtidens sygepleje:nye arenaer
og ændrede vilkår s. 192-205. Grundlæggende sygepleje 4. 1. udgave, 1. oplag.
København: Munksgaard Danmark; 2006. (14)
56.
Rhode P, Mainz J. Kap. 13 - Akkreditering i sundhedsvæsenet s.
249-274. Kvalitetsudvikling i praksis. 1. udgave, 1. oplag. Munksgaard Danmark;
2011. (26)
I alt 1539 sider
42
9.0
Bilagsfortegnelse
Bilag 1: Handleplan fra afsnit A20
Bilag 2: Implementeringsplan fra afsnit A20
Bilag 3: Transskription af skemaview
Bilag 4: Skema over litteratursøgning
Bilag 5: Tekstkondensering: temaer og kategorier
43
Bilag 1 – Handleplan fra afsnit A20
1
2
3
4
Bilag 2 – Implementeringsplan fra afsnit A20
Implementerings plan for nationale retningslinjer for pleje og håndtering af
Tunneleret CVK og Total Implanteret Central Venøs Adgange – Port/ PAC
på de børneonkologiske afdelinger i Danmark.
Baggrund:
De fire børne onkologiske afdelinger i Danmark arbejder hen imod en fælles
evidensbaseret retningslinje for det kliniske arbejde med cvk og porte i praksis.
Ensretningen er vigtigt i forhold til forældre perspektivet, da mange patienter
behandles på mere end et center. Samtidig er behovet for evidens stigende i
forhold til at forebyggelse af infektioner og optimering af klinisk sygeplejepraksis.
Retningslinierne er udarbejdet af følgende arbejdsgruppe:
Dorte B Kristensen (Ålborg), Hanna Karlsen (OUH) Helle Borg Christensen
(AUH), Gitte Petersen (RH)
Gruppen blev nedsat ved det tværfaglige børneonkologiske symposium
september 2011.
Der er udarbejdet en fælles retningslinje, hvor evidensen er bærende. Har der
ikke kunnet findes evidens har konsensus dannet grundlag for ensretningen.
Der er søgt lægelig konsensus for de nationale retningslinier for pleje og
håndtering af Tunneleret CVK og Total Implanteret Central Venøs Adgange –
Port/ PAC på de børneonkologiske afdelinger i Danmark ved DAPHO møde 16.
marts 2012.
Der søges ligeledes konsensus hos Dansk selskab for hygiejne sygeplejersker.
Gennembrudsmetoden
Gennembrudsmetoden som er brugt i DDKM danner rammen om nærværende
implementering plan. I gennembrudsmetoden er forandringshjulet det bærende
element.
Forandringshjulets/PDSA cirklens fire processer er følgende:
Trin 1. PLAN - planlæg
Trin 2. DO - afprøv
Trin 3. STUDY- Vurder
Trin 4. ACT- Aktion
1
Moden bygges op omkring KIS (KEEP IT SIMPLE)
Trin 1.
Mål (hvad vil vi opnå):
Der ønskes en ensretning af procedure for pleje og håndtering og plejen omkring
CVK og porte på de børne onkologiske afdelinger i Danmark.
Slagplan
Arbejdsgruppens medlemmer står for implementering på det enkelte afsnit.
Den nationale retningslinje integreres i alle afsnit lokale retningslinje, således at
der kongruens mellem alle fire centres retningslinjer. Gruppens medlemmer er
garanter for at de fælles retningslinjer følges.
Data og dokumentation (indikator)
For at kunne måle implementeringen skal der registreres data.
Derfor at der ønskeligt at alle afsnit registrere i deres elektroniske patient
journal/sygeplejejournal/plejeplan følgende data har relevans implementeringen:
•
•
•
•
•
Gennemskylning og lukning af kateter/port
Dokumentation af plasterskift
Skiftning af grippernåle
Skift af forbinding over cvk/port med gripper nål
Okklusion
Trin 2: Do - afprøv
Der dokumenteres i de for afdelingens tilgængelige ressourcer.
Trin 3 Study - vurder
Der afholdes evalueringsmøde efter godt tre måneder, hvor det må forventes at
alle sygeplejersker har fået information om ændringer i forhold til tidligere
retningslinjer.
Data omkring cvk/port anlæggelse samt seponering og infektioner og okklusioner
registres i national cvk database.
2
Trin 4 Act- action
På basis af erfaringer justeres, hvordan det går om der er ting der kan ændres
Fremtidige perspektiver
Næste PDSA cirkel forberedes
Følgende elementer er en del af hele implementeringsplanen
CVk kørerkort certificering af alle sygeplejersker der arbejder med CVK/port i
praksis udfra Gitte Petersen erfaringer på RH.
Personlig CVK/port logbog til alle børn i Danmark der har CVK/PORT
Forældre information i relation til pleje og observation af cvk/port laves fælles
Tidsplan:
1. december opstartes på implementering på afdelingerne af nærværende
retningslinje.
Gruppens medlemmer står for implementeringen. Det anbefales at alle
sygeplejersker og pleje personaler, så vidt det er muligt undervises i forskelle fra
den i afdelingens tidligere anvendte retningslinje. Hvis retningslinjen skal følges
er dokumentationen afgørerende.
Plasterskift over et ny anlagt cvk samt port med anlagt nål skal dokumenteres i
forhold til den i afdelingens gældende instruks. Ligeledes skal nåleanlæggelse og
samt nåle seponering dokumenteres.
Godt to måneder efter primo januar evalueres implementering af arbejdsgruppen.
Analyse af data i form af journal audit aftales på dette tidspunkt
Evaluering på opfølgende møde i Århus september 2013
Der har i 2013 generelt været travlhed på de børne onkologiske afdelinger i
Danmark.
RH har dog gennemført certificering (kørekort) på alle sygeplejersker og
udbreder aktuelt konceptet til resten af RH. Gitte har udført arbejdet.
Odense har mistet deres afdelingssygeplejersker og Hannah er stoppet.
Gitte samarbejder aktuelt med den nuværende afdelingssygeplejerske på OUH
Rikke…..
Om at få fortsat hvor Hannah slap - Undervisning af personale og implementering
af retningslinjen.
3
Helle har undervist lidt over halvdelen af personalet på Skejby og flowchart.
Der bruges ikke længere plaster over CVK og arbejdet med Scrub the Hub .Der
laves opfølgende undervisning og fortsættes med det implementerede udfra
retningslinien.
Gundhild Lykkegaard Sørensen overtager mens Helle er på barsel fra oktober
2013- efterår 2014.
Der skal når Helle vender tilbage fra barsel opstartes med certificering (kørekort) i
Skejby
Dorte har netop afsluttet undervisning af halvdelen af personalet på en temadag
og skal i nær fremtid undervise de resterende personaler.
Gitte skal involveres i implementering af certificeringsprocessen (kørerkort)
ultimo13/primo 14. Dorte laver selvstændig implementering plan herfor , dvs.
planlægger næste PDSA cirkel
Generel enighed om at det nationale samarbejde har båret frugt.
Sygeplejen til det onkologiske barn samordnes og kvalitetssikres.
Vi kan optimere valg af produkter dvs. nåle og cvkér og porte til patienternes
bedste.
Vi optimerer plejen ved at ensrette den baseret på konsensus og evidens, hvilket
er en stor lettelse for forældre der er indlagt til behandling på flere centre.
Vi har evidens for at netop stringent oplæring af personalet der håndterer de
centrale vene katetre.
Kilder:
Irene Sørås; Organisajonsutvikling i sykehus - forbedringsabeid i teori og praksis
og kliniske praksis s.69-77 Universitetsfolaget Oslo 2007
Marianne Rosendal & Peter Vedsted Gennembrudsmetoden:
en metode til at skabe forandring og kvalitetsudvikling Månedsskr Praktisk
Lægegerning • August 2009 • 87. årgang
Lavet af arbejdsgruppen
HelleBorgChristensen
DorteKristensen
GittePetersen
HannaKarlsen
2 november 2012
4
Bilag 3 – Transskription af spørgeskema
Vi er to modul 14 studerende fra sygeplejeskolen i Århus, der er igang med et
bachelorprojekt omkring håndtering af CVK ift metoden “scrub the hub” hos
immunsupprimerede børn, samt implementering af retningslinjer indenfor dette område.
I forbindelse med vores bachelor projekt, vil det være en kæmpe hjælp for os, hvis I vil
bruge ca. 15-20 minutter af jeres kostbare tid på, at besvare vores spørgeskema. Vi vil
hellere have en halvfærdig besvarelse end ingen besvarelse overhovedet!
Det skal understreges at alle besvarelser er anonyme og ingen enkeltpersoner vil blive
fremhævet i opgaven! Vi kommer og fremlægger proejektet på afsnittet I starten af
januar, og vi håber selvfølgelig at resultatet af vores projekt, kan bidrage afsnittet med
noget brugbart og positivt!
Besvarelserne bedes I folde og aflevere I den dertil indrettede meget fine kasse som vist
på billedet nedenfor. Kassen vil være placeret i kaffestuen. Som tak for jeres
samarbejdsvillighed vil der være lidt godt til ganen ☺
Vi vil bede om at besvarelserne er afleveret senest d. 27/10 kl.
12.00!
Mange Hilsner
Nataschia og Nadja - Modul 14 studerende ☺
1
1. Hvor længe har du været ansat på afsnittet?
☐ 0-1 år
5.
6.
11.
13.
☐ 1-5 år
4.
12.
☐ 5 år eller derover
1.
2.
3.
8.
9.
10.
14.
2. Kender du til metoden ”scrub the hub”?
☐ JA
Hvis ja: hvordan har du fået kendskab til metoden?
1. Fra vores specialeansvarlige
2
2.
3.
4. Hørt om det til onsdags-undervisningen
5. Via retningslinjen fra E-dok, som jeg blev introduceret for som studerende i
afdelingen.
6. Jeg var studerende her på modul 11+12
8.
9. Undervisning + E-dok
10.
11. Via ad-hov vejleder
12. Blev præsenteret for den i mit introforløb.
13. Har været ansat på Rigshospitalets børneonkologiske afd. og er oplært derfra med
metoder.
14. Gennem undervisning ved vores specialeansvarlige sygeplejerske.
☐ NEJ
Hvis nej – spring til spørgsmål 7.
3. Kender du retningslinjen omhandlende håndtering af CVK og ”scrub the hub”metoden?
☐ JA
1.
2.
3.
5.
3
6.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
☐ NEJ
4.
4. Ved du hvor du kan finde retningslinjen i afsnittet?
☐ JA
Hvis ja: hvor?
1. E-dok
2. E-dok
3. E-dok
4. E-dok
5. E-dok
6. E-dok
9. E-dok + nogle laminerede ark der hænger på kontoret.
10. E-dok
11. E-dok
12. E-dok
4
13. E-dok
14. E-dok (men det er ikke nemt at manøvrere i)
☐ NEJ
8.
5. Oplever du selv at du følger retningslinjen?
☐ JA
1. For det meste, men får det ikke altid gjort.
2.
3.
4. Både og – til tider glemmer jeg at gøre det. Nogle gange er det svært at udføre ex.
PICC-line der vender op ad.
5.
6.
7.
8.
10.
11.
13.
14.
☐ NEJ
Hvis nej: hvad er det der gør at du ikke følger den?
9. Jeg får kun brugt 3 spritswaps frem for 4. Skyldes helt sikkert vane.
5
12. Den fjerde spritswaps er overflødig synes jeg.
6. Er metoden let anvendelig fra teori til praksis?
☐ JA
Hvis ja: hvad gør metoden let at anvende i praksis?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
10.
11.
13. Tror det er afhængig af hvordan man bliver lært op praksis erfaring
14.
☐ NEJ:
Hvis nej: hvilke ting kan i praksis gøre metoden svær at følge?
5. Enkelte gange kan det være vanskeligt at skifte mange swaps, hvis barnets CVK er
uhensigtsmæssigt placeret, fx en PICC-line der vender omvendt eller subclavia der ligger
i barnets hår nærmest. Spritswaps drypper meget til irritation for mange børn.
9. Fx om natten , når børnene ligger viklet ind i slangerne og man ikke ønsker at vække
dem.
6
7. Når du skal åbne op for/håndtere et barns CVK, hvor mange spritservietter
benytter du da?
1. 3 stk.
2. 3-4 skt.
3. 4-5 stk.
4. 4 stk. – har altid en ekstra med.
5. 3-4 stk.
6. 2 stk.
7. 2 stk.
8. 2 stk.
9. 3-4 stk.
10. 4-6 stk.
11. 3 stk.
12. 3 stk.
13. 4 stk.
14. Ca. 4 stk.
8. Tænker du over hvor mange sekunder du skrubber og renser kateterstudsen?
☐ JA
Hvis ja: I hvor mange sekunder skrubber du ca. studsen?
2. 10 sekunder
3. 10 sekunder
5. 5 sekunder
6. 5-10 sekunder
7
8.
9. 5 sekunder.
10. 5-10 sekunder
11. 5 sekunder
13. Ca. 5 sekunder – svarende til at studsen bliver skrubbet 5 gange
14. Mindst 5 sekunder
☐ NEJ
1.
4. Jeg skrubber 3 gange! Tænker ikke over hvor lang tid jeg gør.
7. Det ligger i hænderne
12.
9. Hvilke tiltag har der på afsnittet været for implementeringen af retningslinjen?
1. Undervisning
2. Undervisning. Øget fokus.
3. Undervisning. Film.
4. PAS! Har kun kort hørt om den til noget undervisning.
5. Den var implementeret da jeg kom til A20. (Der har siden været undervisningsseancer i
anvendelse af PICC-line, som er indført senere men mest ift. plasterskiftet.
7. ? – det har jeg ikke oplevet.
9. Information på personalemøde, onsdagsundervisning.
10. Undervisning. Jeg har snakket med kilden til retningslinjen. Læst retningslinjen.
11. Ved ikke
8
12. Ingen mig bekendt.
13. Ved ikke – har kun været ansat i 4 mdr.
14. Undervisning ved specialeansvarlig sygeplejerske. Kunne godt ønske en follow-up
observation!
10. Hvordan oplever du implementeringen af retningslinjen har været?
Hvad har været/fungeret godt?
1. Fin undervisning
2. Undervisning og at specialist havde øget fokus.
3. Det gav anledning til en positiv dialog omkring håndtering af CVK.
5. Ved ikke – var ikke i afsnittet ved implementeringens start.
6. Ved ikke
14. Den er jo enkel og let tilgængelig. Det var meget lig det jeg i forvejen gjorde. Nu er
jeg blot mere skarp på at gøre det længere.
Hvad har været/fungeret mindre godt?
1. Ingen har set med på sidelinjen og set at det er korrekt.
2. E-dok er besværligt, især i søgning.
4. Mangelfuld, da jeg ikke har set retningslinjen
9. At det er kommet i en meget travl periode.
Hvad har du evt. manglet?
9
4. Synlighed
8. Alt. Info.
14. Eksamen! Enretning så alle gør det ens! Det gør vi ikke! E-læring.
Ideer til forbedring af implementeringen?
2. Lettere tilgængelighed til retningslinjer
3. E-dok er noget skidt da det er svært at finde det man søger.
4. Kørekort
5. Løbende undervisning. CVK-kørekort, der skal fornyes årligt.
Har du brug for at retningslinjen er mere synlig i afsnittet?
☐ JA
Hvis ja: Kom gerne med forslag til hvordan retningslinjen kan gøres mere synlig.
1. E-dok er møgbesværlig at finde nogen procedure i.
4. Nemmere at finde på E-dok! Mere undervisning.
6. Evt. i medicinrummet, hvor man gør klar til blodprøver, medicin osv., hvor man skal
bruge CVK’et.
8.
12. Undervisning og diskussion af hvordan vi gør det forskelligt – trods den ensartede
retningslinje
14. Proceduren bør Hænges op, gerne med billeder.
☐ NEJ
10
2.
5.
9.
11.
11
Bilag 4 – Skema over litteratursøgning
1
Bilag 5 – Tekstkondensering: temaer og kategorier
Temaer
Kategorier
Anciennitet
Metodens anvendelighed i praksis
Anciennitet
Implementering
Egen oplevelse af implementering
Kenskab
Implementering
Undervisning
E-dok
Ideer til forbedring
Swaps
Effektivitet
Sekunder
1