1. No category

09/2015 LSP
Version: Endelig
Projektindstilling / uddybende projektbeskrivelse herunder økonomi
Projektarbejdstitel: Sundhed på Tværs
Stamdata
Projektnavn
Projektejer
Sundhed på Tværs
Afdelingschef for Sundhed & Familie, Jette Kynde Schøtz
Direktørområde
Projektleder
Projektidé
Baggrund
Direktør for Dagtilbud & Skole og Sundhed & Familie, Michael Maaløe
Baggrund:
Siden 2012 har Vejen Kommune kørt projektet ”Styrket indsats på kost- og
motionsområdet”. Evalueringen af projektet viste, at ikke alle
succeskriterier kunne opfyldes og mange af de henviste borgere havde så
komplekse problemstillinger, at de ikke kunne indgå i projektet, hvorfor
projektet afsluttes ved udgangen af 2015.
Som følge heraf blev det indstillet til det politiske udvalg, at der vil blive
udarbejdet et nyt projekt til opstart januar 2016, som vil blive ansøgt via
forebyggelsespuljen på tværs.
I nærværende projektbeskrivelse er erfaringerne fra nævnte projekt
sammen med evidens på området forsøgt inddraget på bedste vis.
Yderligere er kommunale, regionale og nationale planer, aftaler og
strategier inddraget, ligesom der vil indgå en årlig evaluering af projektet,
hvorved der løbende kan foretages justeringer, så der opnås mest mulig
sundhed for pengene.
Ligeledes er arbejdet med implementering af Temaplan for sundhed, kultur
og fritid inddraget, hvor delmålet for Det gode hverdagsliv er, at skabe og
udvikle rammerne for at leve et sundt hverdagsliv, at styrke forebyggelsen
af livsstilsbetingede sygdomme og implementering af flere af
Sundhedsstyrelsens forebyggelsespakker.
I Sundhedsaftalen 2015-2018 mellem region, kommune og almen praksis
er et af formålene, at borgerne med behov for forebyggelse i deres kontakt
med parterne skal vurderes individuelt og under hensyntagen til social
baggrund og levevilkår, og at der koordineres på tværs af sektorer ved
behov. Der lægges også op til, at der sikres forebyggende indsatser, der
1
er evidensbaserede eller hviler på god faglig praksis; især om
implementering og organisering af forebyggelse1.
At borgerne i Vejen Kommune har behov for et bredt tilbud om
forebyggelse understøttes af Sundhedsprofilen 20132. Heraf fremgår det,
at borgere i Vejen Kommune:







er belastet af deres økonomiske situation
har haft sygefravær inden for de seneste 14 dage
har langvarige psykiske lidelser
er ensomme
har et usundt kostmønster
har stillesiddende fritidsaktivitet
er moderat eller svært overvægtige
Sundhedsstyrelsen anbefaler, at alle er fysisk aktive mindst 30 minutter
om dagen. Aktiviteten skal være med moderat til høj intensitet og ligge ud
over almindelige kortvarige dagligdagsaktiviteter.
Ifølge Sundhedsprofilen 2013 er procentdelen af overvægtige steget i
Vejen Kommune fra 13 % i 2010 til 18,4 % i 2013.
Sundhedsprofilen understøtter ligeledes den antagelse, at sundhed
hænger sammen med uddannelsesniveau og tilknytning til
arbejdsmarkedet - den sociale ulighed. Jo lavere uddannelsesniveau og jo
længere borgeren er fra arbejdsmarkedet, desto større er
sandsynligheden for, at borgeren også er udfordret på sundheden.
Det er derfor vigtigt at tilrettelægge forløb, der er fleksible og tilgodeser de
udfordringer, der er for den enkelte borger. Ved at tilrettelægge
borgernære tilbud og tilbud, der går på tværs af kommunens afdelinger, er
sandsynligheden for at øge borgernes sundhed størst.3
Den sociale ulighed kan der ikke tages hånd om i en enkelt afdeling, da
det er nødvendigt at sætte ind på tværs af ansvars- og opgavefordelingen i
kommunens forvaltninger4. Dette projekt er derfor blevet til i et samarbejde
med Arbejdsmarked samt Kultur & Fritid og de nævnte afdelinger vil også
fremadrettet arbejde tæt sammen med Sundhed for på den måde at støtte
bedst muligt op om borgere og medarbejdere. Der vil i projektperioden
ligeledes være orientering mod andre kommunale samarbejdsflader samt
samarbejde med almen praksis.
At det er vanskeligt for den enkelte borger at fastholde en livsstilsændring
1
Sundhedskoordinationsudvalget, Region Syddanmark og de 22 kommuner (2015), Sundhedsaftalen 2015-2018 s. 37
Region Syddanmark (2013). Hvordan har du det? – trivsel, sundhed og sygdom blandt voksne i Region Syddanmark
3
Sundhedsstyrelsen (2013) Borgernære sundhedstilbud med fokus på udvikling af kvalitet og sammenhæng
4
Sundhedsstyrelsen (2011) Social ulighed i sundhed – hvad kan kommunen gøre?
2
2
er kendt. Som tidligere beskrevet anbefales indsatser at foregå tæt på
lokalsamfundet og at der etableres partnerskaber med frivillige foreninger
og aftenskoler. Projektet vil have et særligt fokus på at bygge bro mellem
borgerens deltagelse i projektet, og borgeren fortsatte livsstilsændring i
eget lokalmiljø via foreninger og haller. Jf. bilag 1
Indsatsen har som mål, at flest mulige borgere kommer tilbage på
arbejdsmarkedet. Indsatsen vil via sundheds- og socialindsatser
understøtte beskæftigelsesindsatsen, og vil blandt andet indeholde visse
af de faktorer der, ifølge Beskæftigelses Indikator Projektet5, påvirker
arbejdsmarkeds-parathed og jobsandsynlighed:




Mestringsforventning
Sociale kompetencer
Personlige kompetencer
Fysisk og psykisk helbred samt helbredsmestring
I projektet inddrages borgernes lokalsamfund, hvor det er muligt. Dette
f.eks. ved at inddrage borgernes netværk, den nærmeste familie,
nærmiljøet samt lokale foreninger og haller.
Projektets indhold vil blive yderligere beskrevet under ”leverancer” samt
via oversigt i bilag 1.
Undersøgelser har vist, at gruppemetoder, sammenholdt med en
individuel vejledning og rådgivning ved en fagprofessionel, kan bidrage til
en bedre udnyttelse af deltagernes egne ressourcer og bidrage til
problemløsninger, som styrker deltagernes selvværd i stedet for at svække
det. Grundtanken er, at gruppen kan understøtte forandringsprocessen og
at deltagerne kan hjælpe sig selv og hinanden ved at:
 dele oplevelser og følelser med hinanden
 sammenligne holdninger og erfaringer
 støtte hinanden i at eksperimentere, løbe en risiko og ændre
 udveksle ideer, forslag og løsninger
 give hinanden modforestillinger
 udvikle personlige forhold indbyrdes6
Erfaringen fra projekt Styrket indsats på kost- og motionsområdet omkring
manglende mestring af eget liv ønskes inddraget fremadrettet. Der er
mangel på konkret viden omkring, hvordan vaner ændres, men flere
teorier inddrager self-efficacy, hvor der skal arbejdes med borgerens tro
på egne evner til at udføre en eller flere nødvendige ændringer.
Self-efficacy forstås som patientens selvoplevede evne til at kunne
5
http://www.jobindikator.dk/
CFK – Folkesundhed og Kvalitetsudvikling – et center for forskning og udvikling på social- og sundhedsområdet (2013)
Livsstilscafé
6
3
gennemføre en specifik adfærd og er mellemleddet mellem viden og
handling. Selv om man er motiveret for at ændre livsstil, kan der være
mange forhindringer for at gennemføre forandringer i hverdagen.
Hvis sundhedsprofessionelle skal støtte mennesker til at gennemføre
forandringer af livsstil under belastende omstændigheder, bør
undervisningen rumme muligheder for håndtering af turbulens, øget social
støtte, færdighedstræning og understøttelse af self-efficacy, og det skal
ske i et roligt tempo med rum for løbende udvikling.7
Det er hensigten at måle udvikling i borgeres generelle helbredstilstand
eller funktionsevne via SF-36, hvor der stilles nogle overordnede
validerede spørgsmål, som ikke knytter sig til en specifik sygdom eller et
specifikt tilbud. Selvvurderet helbred er i mange undersøgelser fundet at
være en god prædiktor for sygelighed og død. Jo dårligere en person
vurderer sit eget helbred, jo større er risikoen for død og udvikling af
sygdom i en given opfølgningsperiode. Der er således god grund til at
arbejde på at forbedre borgernes selvvurderede helbred ved
forebyggelses- eller sundhedsfremmetilbud8.
Målgrupper:
Projektet ses inddelt i tre målgrupper, der alle har behov for
opnåelse af sufficient ernæringstilstand.
Målgruppe 1: Borgere, der ikke har fået afsluttet sit forløb i projekt
Styrket indsats på kost- og motionsområdet, videreføres til dette
projekt
Målgruppe 2: Ordinære borgere
Målgruppe 3: 15 kontanthjælpemodtagere i et ”læringsprojekt”
Målgruppe 1: Uafsluttede borgere pr. 31.12.2015 fra projekt Styrket
indsats på kost- og motionsområdet
Målgruppe 2: Ordinære borgere
Målgruppen er borgere, der er henvist fra Jobcenteret, egen læge eller
udvalgte jordmødre.
Eksklusionskriterier:



Træner efter en genoptræningsplan fra sygehuset
Motionerer på egen hånd
Under 18 år
7
CFK – Folkesundhed og Kvalitetsudvikling – et center for forskning og udvikling på social- og sundhedsområdet (2013)
Livsstilscafé
8
KL (2007) Selvvurderet helbred og SF-36
4
Inklusionskriterier, hvoraf tre er opfyldte ved henvisningen:






har et usundt kostmønster / er ikke sufficient ernæret
er moderat eller svært overvægtige med helbredsmæssige
problemer
er belastet af deres økonomiske situation
er ensomme
har stillesiddende fritidsaktivitet / ikke efterlever
Sundhedsstyrelsens anbefalinger for fysisk aktivitet
henviste fra Sund i Job
Fra jordemødre henvises gravide, hvor målet er vægttab eller
vægtstagnation under graviditeten.
Gruppen af ordinære borgere vil være en del af projektet i hele projektets
forløbsperiode via efterværn/opfølgning.
Tanken om efterværn/opfølgning er med inspiration fra projekt Sund i Job,
hvor dette praktiseres. Sund i Job har sygedagpengemodtagere som
målgruppe. Forskellene mellem Sund i Job og nærværende projekt er
skitseret i bilag 2.
Målgruppe 3: Udvalgte kontanthjælpsmodtagere
Der inkluderes en afgrænset gruppe til at indgå i et læringsprojekt.
Gruppen består af ca. 15 borgere på kontanthjælp udvalgt i samråd med
Jobcenteret og projektleder. En gruppe, hvor der er udfordringer, men
samtidig også en tro på, at der kan skabes forandringer. Denne gruppe
starter i projektet på samme tid, hvor der intensivt arbejdes med sundhed i
bred for stand med blandt andet tilbud om rådgivning og vejledning om
sufficient ernæring.
Formål
Denne gruppe, der indgår i læringsprojektet, vil være en del af projektet i
det første år af projektets forløbsperiode via efterværn/opfølgning.
Overordnet er formålet at øge sundheden blandt udsatte grupper i Vejen
Kommune. Udsatte grupper defineres her, som borgere med moderat til
alvorlige helbredsmæssige problemer, der betyder, at de har svært ved at
opnå eller bevare tilknytning til arbejdsmarkedet.
Ligeledes er formålet:
 At øge antallet af borgere, der kommer ind på arbejdsmarkedet
forbliver på arbejdsmarkedet eller i uddannelse
 At understøtte beskæftigelsesindsatsen for derved at fremme
sundhed og livskvalitet blandt borgerne i Vejen Kommune
 At udvikle det gode hverdagsliv med mest mulig livskvalitet for den
enkelte og fællesskabet
5
Mål

At inddrage viden fra Sundhedsprofilen 2013 om sundheden blandt
borgere i Vejen Kommune




At øge borgernes arbejdsmarkedsparathed
At øge borgeres selvvurderede fysiske og mentale helbred9
At mindske borgernes ensomhed via gruppebaserede indsatser
At øge borgernes handlekompetencer, så de har mulighed for at
fortsætte den nye livsstil i eget lokalsamfund
At arbejde målrettet med Sundhedsprofilen 2013 og derved
reducere borgernes ensomhed, fysiske inaktivitet og
ernæringsmæssige udfordringer

Leverancer og
succeskriterier
Vægten skal lægges på borgernes livsglæde og handlekompetencer via
forskelligartede tilbud, der kan understøtte denne proces.
Leverancerne og succeskriterierne er i det efterfølgende delt op i gruppen
af ordinære borgere, og gruppen af kontanthjælpsmodtagere, der deltager
i læringsprojektet.
Ordinære borgere
I projektet modtager alle borgere en differentieret indsats. Nogle borgere
vil derfor skulle deltage i alle de nedenstående beskrevne leverancer, hvor
andre kun vil modtage nogle at leverancerne.
Leverancer:
Opstartssamtale
Alle borgere starter deres forløb med en individuel motivationssamtale
med en sundhedscoach. Her screenes borgerne for deres motivation,
samt for, hvor komplekse deres problemstillinger er. Borgere med lette
problemstillinger får lavet en handleplan for, hvorledes borgeren selv kan
arbejde videre i eget lokalsamfund, og følges op løbende af
sundhedscoachen. Borgere med moderate eller svære problemstillinger
føres videres til projektets sundhedstilbud.
Fælles kort basis motivations- og introduktionsforløb
Borgerne starter op i et fælles kort basis gruppeforløb, hvor de bliver
introduceret til de forskellige tilbud i projektet og arbejder med deres egen
motivation (se yderligere herom i bilag 1).
Sundhedstilbud
Borgerne følger herefter de tilbud der er relevante for deres situation og
afsluttes ved sundhedscoachen.
Organisering
I projektet følges borgeren tæt. Dette både ved borgerens kontakt til den
9
Personer med dårligt selvvurderet helbred har en øget risiko for bl.a.: Tidlig død, kræft, hjertesygdomme, brug af
sundhedsvæsenet, sygefravær, medicinforbrug, forringet funktionsevne, arbejdsløshed og førtidspension (Pedersen et al.
2008 & Rådet for Socialt Udsatte, 2009)
6
tildelte projektmedarbejder men også ved at inddrage
følgevenner/støttepersoner, hvor det er relevant og muligt. Ved at
inkludere støttepersoner, mindskes sandsynligheden for, at borgere falder
tilbage i gamle vaner10. Dette er for at øge kvaliteten af den støtte,
borgeren modtager under og efter interventionen og for at mindske
tilbagefald.
Erfaringen i kommunen er, at man ser mange borgere, der er ensomme,
derfor er de tilbud borgeren følger gruppebaseret. Studier viser desuden,
at gruppebaseret motion har større effekt end individuelt baseret motion
blandt kvinder11.
Udslusning til lokalsamfundet
Der skal etableres en systematisk model for, hvorledes borgerne efter
endt forløb udsluses til de tilbud, der aktuelt forefindes i deres nærmiljø.
Det vil sige at der skal bygges bro fra afslutningen af deres forløb og over
i lokalmiljøets haller og foreninger. Dette kan gøres ved et samarbejde
mellem projektmedarbejderne, frivillige og kommunens
bevægelseskonsulent.
Efterværn/opfølgning
Projektet indebærer efterværn/opfølgning for alle borgere, der
gennemfører et forløb. Efterværn/opfølgning kan tilbydes individuelt eller i
grupper. Formålene er:
 At opretholde borgernes motivation for fastholdelse af
livsstilsændringen
 At sikre dokumentation af effekter over tid gennem indsamling af
kvantitative og eventuelt kvalitative data.
Velfærdsteknologi
I projektet inddrages velfærdsteknologi - webbaserede indsatser. Det kan
f.eks. være ved efterværn/opfølgning – at borgeren over en periode på ét
år skifter mellem at møde ind til personlige samtaler med
sundhedscoachen, kører Skype- eller Facetimesamtaler, og melder data
ind elektronisk.
Succeskriterier:
 75 % af borgerne har øget deres arbejdsmarkedsparathed
 75 % af borgerne i projektet forbedrer deres fysiske og
mentale selvvurderede livskvalitet fra baseline til efter endt
forløb med mindst 5 point på SF-36 skalaen
 90 % af deltagerne oplever det som positivt at deltage i et
10
Rieger et al. (2014), The effectiveness of including support people in a cognitive behavioural weight
loss maintenance programme for obese adults: study rationale and design. Clin Obes. Apr;4(2):77-90
11
Cleland et al. (2013), Effectiveness of interventions to promote physical activity among socioeconomically
disadvantaged women: a systematic review and meta-analysis. Obes Rev. Mar;14(3):197-212
7

gruppeforløb og oplever at have skabt relationer
70 % af borgerne følger Sundhedsstyrelsens anbefalinger om
kost og motion
Målgruppe 3: Udvalgte kontanthjælpsmodtagere
Leverancer:
Opstartssamtale
Alle gruppens medlemmer starter deres forløb med en individuel
motivationssamtale med en sundhedscoach. Her screenes borgerne for
deres motivation, samt for hvor komplekse deres problemstillinger er.
Sundhedstilbud
Den afgrænsede gruppe følges ad som hold, og modtager forskellige
sundhedstilbud alt efter, hvordan gruppen ”ser ud”.
Denne gruppe modtager det samme indhold som gruppen af ordinære
borgere i forhold til organiseringen, udslusning til lokalsamfundet,
efterværn/opfølgning og velfærdsteknologi.
Succeskriterier:
 40 % af borgerne har øget deres arbejdsmarkedsparathed
målt via BIP og 25 % heraf er i arbejde, uddannelse eller er
hel- eller delvist selvforsøgende
 50 % af borgerne i projektet forbedrer deres fysiske og
psykiske selvvurderede livskvalitet fra baseline til efter endt
forløb med mindst 5 point på SF-36 skalaen
 90 % af deltagerne oplever det som positivt at deltage i et
gruppeforløb
 100 % af deltagerne, der har gennemført, er vejledt af
medarbejderne til at videregå til lokalsamfundet
 Der er udviklet screeningsværktøj til måling af sufficient
ernæringstilstand, hvor der ikke er fokus på vægt
 50 % af borgerne kender til og anvender Sundhedsstyrelsens
kostråd
Der udarbejdes en nærmere evalueringsplan for projektet efter
projektindstillingens godkendelse.
Økonomiske og
tidsmæssige
rammer
Tidsramme
Tidsforbrug
Projektet forløber fra 1. januar 2016 til 31. december 2017
Sundhedscoach - 37 timer
Fysioterapeut – 30 timer
8
Økonomi
Psykolog
Kandidat i human ernæring – projektleder - 37 timer. Der finansieres af
midler fra Det nære sundhedsvæsen
Ifølge modellen for anvendelse af Puljen til forebyggelse på tværs, kan
puljemidlerne anvendes til to typer af projekter:
1. Projekter, der viser et rationale eller en effektiviseringsgevinst (se
effektiviseringsstrategien) og samtidig har et forebyggende sigte.
2. Sundhedsfremme- og forebyggelsesprojekter hvor vi er overbeviste
om, at der på sigt vil findes et rationale til trods for, at der på
nuværende tidspunkt ikke findes den nødvendige dokumentation.
Nærværende projekt falder under type 2 og vil blive fulgt tæt med løbende
dataindsamling og de årlige evalueringer vil blive præsenteret for det
politiske udvalg med forslag til eventuelle effektiviseringer.
Cost benefit
Der ses mulighed for besparelser vedr.:
- Arbejdsmarkedsparathed
- Kommunal medfinansiering
- Fald i antallet af kronikere
- Bedring af Sundhedsprofilen 2017 vedr.:
 Ensomhed
 Livsglæde
 Ernæring
 Fysisk inaktivitet
- Langsigtet bidrag til faldende visiteret tid i Ældre
Organisering
Arbejdsgruppe:
Aftales senere
Styregruppe:
Afdelingschef, Sundhed & Familie, Jette K. Schøtz
Direktør, Sundhed & Familie, Michael Maaløe
Afdelingsleder, Sundhed
Chefkonsulent, Jobcentret
Gruppeleder, Sundhed, Ulla Bjørn
Gruppeleder, Sundhed, Lene S. Petersen
Risikovurdering
Usikkerhedsanalyse/
risikovurdering
Kommunikationspl
an og interessenter
9
Evaluering /
perspektivering
Det er politisk besluttet, at projekter i Vejen Kommune skal evalueres
årligt. Evalueringen vil ske efter sundhedsafdelingens evalueringsguide og
vil indeholde kvantitativt indsamlede data til afdækning af potentiale for
effektiviseringer.
Der skal desuden udarbejdes et kommissorium for hver enkelt indsats i
projektet, med målbare succeskriterier og særskilt procesevaluering
10
Bilag 1
Vurderet
selvhjulpen
Henviser:
Egen læge
Jobcenteret
Borger
Sundhedscenteret
Jordemødre
Efter behov:
Sundhedscenteret
eller lokalt med
frivillige i samarbejde
med bevægelseskonsulent
Rygestop
Handleplan
Individuel
samtale
med
sundhedscoach
Opfølgning/
Efterværn/
opfølgning
Træning
Lokalsamfundet:
Tilbud om
differentieret
gruppeforløb
Målgr. 1:
Borgere
fra Kost
og
Motion
Målgr. 2:
Ordinære
borgere
Dataindsamling
SF 36
screening
SF 36
Projektmedarbejdere: efterværn/opfølgning
Handleplan
Smertemestring
Bevægelseskonsulent
Coach
Netværk
Introduktion til
tilbud
Målgr. 3:
Gruppe af
kontanthjælpsmodtagere
henvist fra
Jobcenteret
Økonomisk
rådgivning
Frivillige - følgeven
Psykolog
Efterværn
Haller
Diætist
Foreninger
Madlavning
Misbrug
Psykolog
Coach
Kontinens
Evaluering
fastlægges
efter
godkendelse
af projektet
Kendetegn
Diætist
Evaluering
Evaluering
Økonomitjek
Slutevaluering
Ultimo 2017
Gruppeforløb
Individuelt tilrettelagt
Efter borgerens behov
Individuelt ved behov
11
Udslusning til lokalsamfundet
Bilag 2 Forskel mellem Sund i Job og Sundhed på Tværs
Sund i Job:
Borgere på
sygedagpenge
Rygestop
Træning
Efterværn
Smertemestring
Målgruppe 2:
Ordinære borgere
Økonomisk rådgivning
Psykolog
Diætist
Efterværn
Målgruppe 1:
Borgere fra Styrket
indsats på kost- og
motionsområdet
Individuel handleplan
Sundhed på tværs:
Coaching
Arbejdsmarkedsparathed
Madlavning
Misbrugsvejledning
Fysisk og psykisk selvvurderet
livskvalitet
Inddragelse af lokalsamfund
Arbejdsmarkedsparathed
Kontinensvejledning
Udarbejdet og inddraget
screening for sufficient
ernæringstilstand
Målgruppe 3:
Gruppe af
kontanthjælpsmodtagere henvist fra
Jobcenteret
Kendskab til Sundhedsstyrelsens
anbefalinger
12
Bilag 3
Budget til projekt 'Sundhed på tværs'
Sundhedscoach
37 timer ugentligt
Fysioterapeut
30 timer ugentligt
Psykologtimer
Anslået
Etablering af arbejdsplads
Anslået til møbler, pc'er, iPads, telefoner mm.
Kørsel
Anslået
Efteruddannelse
Anslået
Materialer
Anslået
I alt
Kilde: Udarbejdet af CTD, Økonomi, Vejen
Kommune den 1. oktober 2015.
Projektperioden løber fra 1. januar 2016 og til og med 31. december 2017.
Sundhedscoachen er sat til et lønniveau svarende til en sygeplejerske.
Løn er fremskrevet med 1,62 procent for 2016-priser.
Projektleder finansieres af midler fra det nære sundhedsvæsen.
13
2016
449.918
348.760
270.000
50.000
50.000
10.000
10.000
1.188.678
2017
449.762
348.760
150.000
50.000
8.000
6.500
1.013.022
I alt
899.680
697.520
420.000
50.000
100.000
18.000
16.500
2.201.700