UTBILDNINGSFÖRVALTNINGEN Ansökan om rätt till undervisning i grundsärskola/gymnasiesärskola Utredning inför beslut om mottagande i grundsärskola Elevens namn Personnummer Bostadsadress Postnummer Ort Nuvarande förskola/skola Grupp/klass Kontakt på förskola/skola Telefonnummer Mobiltelefonnummer Vårdnadshavares namn 1 E-post Mobiltelefon Vårdnadshavares namn 2 E-post Mobiltelefon Vid kontakt med vårdnadshavare behövs tolk Om ja, ange viket språk:  Ja  Nej Skollagen (2010:801) 7 kap. 5 § Grundsärskolan ”Barn som bedöms inte kunna nå upp till grundskolans kunskapskrav därför att de har en utvecklingsstörning, ska tas emot i grundsärskolan Frågan om mottagande i grundsärskolan prövas av barnet hemkommun. Ett beslut om mottagande i grundsärskolan ska föregås av en utredning som omfattar en pedagogisk, psykologisk, medicinsk och social bedömning. Samråd med barnets vårdnadshavare ska ske när utredningen genomförts.”  Pedagogisk bedömning som bidrar med erforderlig information för beslut om rätt till mottagande i grundsärskolan Datum för pedagogisk bedömning Ansvarig pedagog Telefonnummer E-post  Psykologisk bedömning som bidrar med erforderlig information för beslut om rätt till mottagande i grundsärskolan Datum för psykologisk bedömning Ansvarig psykolog (titel) Telefonnummer E-post Postadress: Uppsala kommun, utbildningsförvaltningen, 753 75 Uppsala Telefon: 018-727 00 00 (växel) E-post: [email protected] www.uppsala.se UTBILDNINGSFÖRVALTNINGEN  Social bedömning som bidrar med erforderlig information för beslut om rätt till mottagande i grundsärskolan Datum för social bedömning Ansvarig kurator Telefonnummer E-post  Medicinsk bedömning som bidrar med erforderlig information för beslut om rätt till mottagande i grundsärskolan Datum för medicinsk bedömning Ansvarig läkare (titel) Telefonnummer E-post Vi önskar utnyttja rätten för tidig skolstart enligt skollagen kap 7 11 §  Ja  Nej Jag/Vi vårdandshavare har tagit del av utredningarnas samtliga fyra bedömningar och givits möjlighet att kommentera dess innehåll och resultat. Jag/vi godkänner att kontakt får tas med utredarna samt förskola/skola då ansökan om rätten till grundsärskola/gymnasiesärskola utreds. Underskrift av båda vårdnadshavarna ________________________________ ________________________________ Datum Datum Vårdnadshavarens namnteckning Vårdnadshavarens namnteckning ”I samband med att du lämnar uppgifterna på blanketten/formuläret medger du att Uppsala kommun behandlar personuppgifterna om dig enligt personuppgiftslagen (PUL). Enligt §§ 26 och 28 i samma lag har du rätt att, på skriftlig begäran, få information om och rättelse av de uppgifter som behandlas.” Ansökan skickas till: Registrator Utbildningsförvaltningen Stationsgatan 12 753 75 Uppsala Postadress: Uppsala kommun, utbildningsförvaltningen, 753 75 Uppsala Telefon: 018-727 00 00 (växel) E-post: [email protected] www.uppsala.se UTBILDNINGSFÖRVALTNINGEN Postadress: Uppsala kommun, utbildningsförvaltningen, 753 75 Uppsala Telefon: 018-727 00 00 (växel) E-post: [email protected] www.uppsala.se