Gro Egholm, læge og ph.d.-studerende.
Hjertemedicinsk forskning




Hæmostasen og koagulationssystemet.
Klassisk ak-behandling
◦ Indikation
◦ Farmakologi
◦ Case
Ak-behandling med trombinhæmmere (NOACS)
◦ Indikation
◦ Farmakologi
◦ Case
Antitrombotisk behandling
◦ Indikation
◦ Farmakologi
◦ Case
◦ Et beskadiget blodkar udløser følgende proces:
 Karret trækker sig sammen
 Cirkulerende trombocytter hæfter sig til
karvæggen dér, hvor skaden er sket
 Aktivering og aggregation af trombocytter og
fibrin
 Hæmostasen sidste led er opløsning af
koagelet.
Husted, Grove et al., Trombokardiologirapporten,
www. cardio.dk
Aterotrombose
Infektionssygdom
Lungesygdom
Kræft
Ulykker
AIDS
0
2
Murray et al. Lancet 1997;349:1269-1276.
4
6
8
10
12
Antal dødsfald (x 106)
14
16



Behandling med Vitamin K antagonister
◦ Marevan, Marcoumar
Orale trombinhæmmere
◦ Pradaxa
◦ Xarelto
NOACs
◦ Eliquis
Antitrombotisk behandling
◦ Clopidogrel (plavix)
◦ Ticagrelor (brilique)
◦ Prasugrel (efient)
◦ Acetylsalicylsyre ( hjertemagnyl)
◦ Forebyggelse af primært venøs
tromboembolisme
 Hjerteklap
 Forkammerflimmer( AFLI)
 Trombofili ( koagulopatier)
 Dyb venøs trombose (DVT), lunegeemboli (LE)
 Hjertesvigt

Indirekte virkende antikoagulantia.

Hæmmer vitamin k i leveren
◦ Vitamin k kræves for at aktivere koagulations
faktorerne, derfor hæmmer marevan
koagulationen.

Indirekte virkende antikoagulans.

Hæmmer vitamin k i leveren
◦ Vitamin k kræves for at aktivere koagulations
faktorerne derfor hæmmer marevan koagulationen.
INR: behandlingsintensiteten måles som "protrombintid",
der udtrykkes i INR-enheder (International Normalizied
Ratio).
INR= 1 sv.t. det ubehandlede niveau og INR > 4,5 sv.t.
overbehandling med øget blødningsrisiko.
Hos de fleste patienter stiles mod INR-værdi på 2,53,0, hos patienter med kunstig hjerteklap stiles mod en
INR værdi på 3,0 (2,5-3,5)
Helbredsmæssige
faktorer
INR
Feber
↑ -
Fysisk hyperaktivitet
↑ -
Hjerteinsufficiens
↑ -
Lever-/galdevejssygdom ↑ -
Kost
INR
Alkohol (> 3 genstande dgl.)
↑
-
Avocado
-
↓
Danshen (Salvia miltiorrhiza)
↑
-
Fiskeolie
↑
-
Fødevarer med højt indhold af
vitamin K (se tabel 3)
-
↓
Ginseng
-
↓
Grapefrugt
↑
-
Nedsat fødeindtagelse
↑ -
Diarré
↑ -
Forhøjet stofskifte
↑ -
Mango
↑
-
Nedsat stofskifte
- ↓
Perikon
-
↓
Sushi indeholdende tang
-
↓
Tranebærsaft
↑
-
Urtete
↑
-
Vitamin C i store doser
-
↓
Vitamin E i store doser
↑
-
Fødevarer med >
100 mikrogram
vitamin K pr. 100
g fødevare
mikrogram/100 g
100-250 mikrogram pr. 100 g fødevare
> 250 mikrogram pr. 100 g
fødevare
Broccoli
260
Grønkål
250
Kikærter,
tørrede
264
Persille
790
Forårsløg
207
Icebergsalat
112
Julesalat
231
Purløg
310
Kalvelever
104
Rosenkål
250
Rødkål
149
Salatblade,
hovedsalat
130
Sojaolie
540
Spinat
340
Sojabønner, tørrede
190
Sojamel
200
Spidskål
170
Tang (purple
seaweed)
1385

Cox 2, NSAID, andre anti-reumatica,

Antibiotica (dicilin, ciplroflox, chlaritromycin..)

Simavastatin

Amiodaron

Antimycotica

………. etc
◦ Malabsorbtion af k vitamin
◦ Leverbeskadigelse
◦ Mangel på faktor 2,7,10
( forhøjet INR)
o Desuden kan der sjældent opstår betydende
discrepans mellem ”Point of care” analysen/
quick testen og alm lab ved antifoforlipidsyndrom og behandling med Hirudin
Forebyggelse af venøs tromboemboli ved
elektiv hofte- eller knæalloplastik
Behandling af DVT og forebyggelse af
recidiverende DVT og lungeemboli
Forebyggelse af apopleksi og systemisk
emboli hos voksne med atrieflimren
Rivaroroxaban = Xarelto, Apixaban = Eliquis, Dabigatran = Pradaxa
Acetylsalicylsyre = Hjertemagnyl, Clopidogrel = Plavis, Prasugrel = Efient,
Ticagrelor = Brilique
Husted, Grove et al., Trombokardiologirapporten,
www. cardio.dk
Dabigatranetexilat
(Pradaxa®)
Rivaroxaban
®
(Xarelto )
Apixaban
®
(Eliquis )
Virkning
Faktor Xa-hæmmer
Faktor Xa-hæmmer
Trombinhæmmer
Prodrug
Nej
Nej
Ja
Biotilgængelighed
80%
50%
6%
T½ ved normal nyrefunktion
9 timer
12 timer
15 timer
Renal clearance
33%
27%
85%
Sensitiv analyse
Kalibreret anti-faktor Xa
Kalibreret anti-faktor Xa
Ecarintid eller Hemoclot
Interaktionsmekanismer
P-gp og CYP3A4
P-gp og CYP3A4
P-gp
Farmaka med forstærkende
virkning
Azol-antimykotika,
HIV-proteasehæmmere
Azol-antimykotika,
HIV-proteasehæmmere
Verapamil, amiodaron,
clarithromycin
Farmaka med hæmmende
virkning
Rifampicin, phenytoin,
carbamazepin
Rifampicin, phenytoin,
carbamazepin
Rifampicin, phenytoin,
carbamazepin
®

Ikke behov for doseringsændringer

Ikke behov for monitoring

Ikke behov for injektioner

Kun ganske få interaktioner

Bedre compliance

Forbedret prognose

Ved blødning: ingen antidot (obs)

Efter blødning – dosisjusteringer?

Omkostninger

Kortere halveringstider gør compliance ekstra
vigtig – og hvordan tjekker vi den?

Ingen langtids follow-up data

Alle NOACs er non-inferiore i forhold til warfarin
mht risikoreduktion for apopleksi/systemisk
emboli

Alle NOACs giver en relativ mortalitetsreduktion på
ca 10% pr. år ved sammenligning med warfarin

Alle NOACs reducerer blødningsrisikoen, herunder
risikoen for intrakraniel blødning

Alle NOACs er non-inferiore i forhold til warfarin
mht risikoreduktion for apopleksi/systemisk
emboli

Alle NOACs giver en relativ mortalitetsreduktion på
ca 10% pr. år ved sammenligning med warfarin

Alle NOACs reducerer blødningsrisikoen, herunder
risikoen for intrakraniel blødning
Skjødt et al., Thrombosis and
Haemostasis 2014

Alle NOACs er non-inferiore i forhold til warfarin
mht risikoreduktion for apopleksi/systemisk
emboli

Alle NOACs giver en relativ mortalitetsreduktion
på ca 10% pr. år ved sammenligning med warfarin
Blødning

Trombose
Alle NOACs reducerer blødningsrisikoen,
herunder risikoen for intrakraniel blødning
Skjødt et al., Thrombosis and
Haemostasis 2014



Pradaxa (150 mg x 2) resulterede i en signifikant
reduktion af risikoen for iskæmisk apopleksi
Eliquis associeret med signifikant
mortalitetsreduktion
Xarelto gives x 1 dagligt

Hjertemagnyl (Acetylsalicylsyre, COX-1 hæmmer)

Plavix (Clopidogrel)

Efient (Prasugrel)
ADP receptor

Brilique (Ticagrelor)
antagonister

Primær profylakse anbefales generelt ikke

Til gengæld særdeles god evidens for behandling
af
◦ Stabil & ustabil angina pectoris
◦ Alle typer AKS
◦ Efter TCI / iskæmisk apopleksi / by-pass
operation
◦ Andre: carotisstenose, claudicatio etc

Indiceret hos patienter med:
◦ AKS
◦ Efter PCI
◦ Iskæmisk apopleksi
◦ Indikation for ASA men intolerans herfor


Hæmmer (ligesom Plavix) ADP-induceret
trombocytaggregation
Indiceret hos patienter med:
◦ AKS
◦ Efter PCI
◦ Iskæmisk apopleksi

Mere effektive - men højere blødningsrisiko

Anvendes i ca. 12 måneder i kombination med
Hjertemagnyl til forebyggelse af aterotrombotiske
komplikationer efter AKS
Antitrombotisk behandling ved
STEMI:
Tabl. 300 mg Acetylsalicylsyre
(tygges)
Tabl. 180 mg Brilique*
Inj. Ufraktioneret heparin 10.000 IE
STEMI
Antitrombotisk behandling ved
NSTEMI:
Tabl. 300 mg Acetylsalicylsyre
(tygges)
Tabl. 180 mg Brilique*
Inj. Arixtra 2,5 mg sc
NSTEMI
Rivaroroxaban = Xarelto, Apixaban = Eliquis, Dabigatran = Pradaxa
Acetylsalicylsyre = Hjertemagnyl, Clopidogrel = Plavis, Prasugrel = Efient,
Ticagrelor = Brilique
Husted, Grove et al., Trombokardiologirapporten,
www. cardio.dk

Det hyppigst anvendte lægemiddel i verden.

Selv i lave doser har ASA en hæmmende effekt på
trombocytaggregationen.

T½ kun ca 20 min., men virkningen er irreversibel,
hvorfor den antiaggregatoriske effekt varer i hele
trombocyttens levetid (7-10 dage).

Virker i høje doser analgetisk, antipyretisk og
antiinflammatorisk.

Hvis umiddelbar indsættende effekt ønskes gives
støddosis på 300 mg x 1.

Vedligeholdelsesdosis 75 mg x 1 / dag.

Større doser er ikke mere effektive mhp.
forebyggelse af iskæmiske events – til gengæld
øges blødningsrisikoen



Hyppigste bivirkninger er gastrointestinale gener og
blødninger.
Kontraindiceret ved trombocytopeni eller betydende
blødningsrisiko.
EVT pausering 3-5 dage før elektiv kirurgi – genoptages
efter 6-12 timer.
Plavix /
Efient/
Brilique/
Brilique/
Plavix/
Efient/
Efient og Brilique giver en mere effektiv
og ensartet trombocythæmning
sammenlignet med Plavix



Vedligeholdelsesdosis 75 mg x 1 / dag.
Hvis akut indsættende virkning ønskes (AKS) gives
støddosis på 600 mg.
Pauseres 5-7 dage før elektiv kirurgi.

Hæmmer (ligesom clopidogrel) ADP-induceret
trombocytaggregation.

Mere effektive (reduktion af kardiovaskulære
events) - men højere blødningsrisiko.

Anv. i ca. 12 mdr i kombination med ASA til
forebyggelse af aterotrombotiske komplikationer
efter AKS.



Begge farmaka giver en mere effektiv og ensartet
trombocythæmning sml. m. clopidogrel.
Prasugrel:
◦ 60 mg bolus, herefter 10 mg x 1 dagligt, dog 5 mg x 1
ved alder ≥75 år eller vægt < 60 kg.
Ticagrelor:
◦ 180 mg bolus, herefter 90 mg x 2 dagligt.






Hyppigst ses blødninger og gastrointestinale gener.
Clopidogrel: sjældent ses knoglemarvssuppression.
Prasugrel/Ticagrelor: evt purpura.
Ticagrelor: åndenød, (bradykardi).
Obs ved nedsat nyrefunktion, nedsat leverfunktion, øget
blødningsrisiko og (ticagrelor) enkelte mulige
interaktioner.
Pauseres 5-7 dage før elektiv kirurgi.
Tak for opmærksomheden
materiale fra ; cardio.dk, Medicin.dk, sundhed.dk, Hjerteforeningen, RADS, IRF

Undgå dehydrering

Alkohol med måde

Rygeophør

Obs hormon behandling