Sammenfatning PET/CT i Region Syddanmark Undergruppens afrapportering af evidensgennemgang for anvendelsen af PET/CT April 2014 Afdelingen for Kvalitet og Forskning /MTV Odense Universitetshospital PET/CT i Region Syddanmark Undergruppens afrapportering af evidensgennemgang for anvendelsen af PET/CT ‐ sammenfatning ©Odense Universitetshospital (OUH), Afdeling for Kvalitet og Forskning/MTV. Udgivet af: Odense Universitetshospital, Afdeling for Kvalitet og Forskning/MTV, 19. maj 2014 Version: 1.2 Rapporten kan downloades fra: www.ouh.dk/wm348531 Medlemmer af Undergruppen: Ledende overlæge Jens Karstoft (Radiologisk Afd./ OUH) Ledende overlæge Allan Johansen (Nuklearmedicinsk afd. OUH) Specialeansvarlig Overlæge Henrik Petersen (Nuklearmedicinsk afd. OUH) Overlæge Paw Holdgaard (Nuklearmedicinsk afd. Vejle) Overlæge Ole Mogensen (Gynækologisk‐obstetrisk afd. / OUH) AC fuldmægtig Janne Buck Christensen (Kvalitet og Forskning/MTV/OUH) For yderligere oplysninger rettes henvendelse til: Formand for Undergruppen: Ledende overlæge Allan Johansen Odense Universitetshospital Nuklearmedicinsk afdeling Sdr. Boulevard 29, Indgang 44, 46 5000 Odense C Telefon: 65 41 13 80 E‐mail: [email protected] Sekretær for Undergruppen AC fuldmægtig Janne Buck Christensen Odense Universitetshospital Afdeling for Kvalitet og Forskning/MTV Sdr. Boulevard 29, Indgang 102, 3. sal 5000 Odense C Telefon: 21 15 79 97 E‐mail: [email protected] Indhold 1. 2. 3. Introduktion ...................................................................................................................................................... 2 1.1. Baggrund ................................................................................................................................................... 2 1.2. Formål ....................................................................................................................................................... 2 1.3. Metode ...................................................................................................................................................... 2 Undergruppens afrapportering af fase 1 .......................................................................................................... 3 2.1. Oversigt over resultater af evidensgennemgang ...................................................................................... 3 2.2. Oversigt over udviklingen af PET/CT i Region Syddanmark .................................................................... 15 2.3. Vurdering af kommende vækstområder og fremtidige udfordringer ..................................................... 16 2.4. Opsummering af resultater ..................................................................................................................... 17 Bilag ................................................................................................................................................................. 18 3.1. Evidensniveauer og styrkegraderinger af anbefalinger .......................................................................... 18 3.2. Evidenstabeller fra litteraturgennemgang, Nuklearmedicinsk Afdeling, OUH ....................................... 19 3.3. Aktuelle forskningsområder inden for PET/CT, Vejle og OUH ................................................................ 25 1 1. Introduktion 1.1. Baggrund Brugen af PET/CT er steget kraftigt indenfor de seneste år, en udvikling der forventes at fortsætte, dels på baggrund af den teknologiske udvikling, hvor modaliteten anvendes indenfor flere og flere områder, dels pga. den stigende incidens og prævalens af cancerpatienter i Region Syddanmark. PET/CT bruges på nuværende tidspunkt primært inden for kræftområdet, men også indenfor andre områder er brugen i vækst. I Region Syddanmark betyder dette, at kapaciteten for de nuværende 6 PET/CT skannere er under pres, og den fremtidige anvendelse, kapacitet og organisering af PET/CT brug er på nuværende tidspunkt under revision i Region Syddanmark. 1.2. Formål På denne baggrund har Region Syddanmark (Sundhedsområdet) nedsat en PET/CT Arbejdsgruppe med henblik på, i 2 faser, at: Afdække og opdele evidensen for den nuværende brug af PET/CT, samt angive anbefalinger på baggrund af evidensstyrken. Desuden at vurdere udviklingen og kommende vækstområder indenfor brugen af PET/CT (Fase 1) Udarbejde anbefalinger til den fremtidige strategi for organisering og anvendelse af PET/CT i Region Syddanmark (Fase 2) I Arbejdsgruppen er nedsat en Undergruppe, der skal varetage Fase 1. Undergruppens opgave er på baggrund af litteraturstudier at forestå evidensgennemgang og klarlægge af evidensniveauet for den nuværende brug af PET/CT. I evidensgennemgangen fokuseres på klinisk betydende patientrelateret outcome sammenholdt med relevante alternative undersøgelsesmodaliteter. På baggrund af evidensniveauet opdeles evidensen og der angives anbefalinger på baggrund af evidensstyrken. I henhold til Arbejdsgruppens fokus på udvælgelse af de volumenmæssigt største grupper, har de nuklearmedicinske afdelinger i Odense og Vejle på baggrund af aktivitetsdata fra 2012 fra de 2 afdelinger, udvalgt 6 områder til evidensgennemgang. De 6 områder er godkendt i Undergruppen. De 6 områder dækker 65 % af PET/CT scanningerne i 2012. Vurdering af udviklingen indenfor de udvalgte områder og mulige fremtidige områder i vækst inkluderes i Undergruppens afrapportering1. Denne rapport fungerer som afrapportering af Fase 1. 1.3. Metode Der er foretaget et afgrænset systematisk litteraturstudie på 6 udvalgte, kliniske områder: Lungekræft, hæmatologisk kræft (lymfomer), colorectal kræft, hoved‐hals kræft, hudkræft (malignt melanom) og gynækologisk kræft. Områderne er, som de volumenmæssige største områder, udvalgt af de nuklearmedicinske afdelinger på baggrund af aktivitetsdata fra 2012 på hhv. Vejle Sygehus og Odense Universitetshospital. På baggrund af anbefalingerne fra evidensgennemgangen2 inden for de kliniske områder har Undergruppen foretaget en vurdering af resultaterne og de fremtidige vækstområder. Vurderingen omfatter flere delelementer: Oversigt over resultaterne af evidensgennemgangen Oversigt over udviklingen i PET/CT i Region Syddanmark sammenholdt med resultaterne af evidens‐ gennemgangen. Vurdering af udviklingen og kommende vækstområder, herunder en diskussion af de fremtidige udfordringer. 1 Projektbeskrivelse: ’Evaluering af foreliggende evidens for brug af PET/CT’, PET/CT Undergruppe, 9.september 2013. De seks kliniske områder har, på baggrund af vurdering af evidensstyrken af den inkluderede litteratur, formuleret anbefalinger for anvendelsen af PET/CT på det pågældende område. Vurdering af evidensen og styrken af anbefalinger er foretaget ud fra Sundhedsstyrelsen ’Evidensniveauer og styrkegradering af anbefalinger’ (Se bilag 3.1.) 2 2 2. Undergruppens afrapportering af fase 1 Afrapporteringerne fra de 6 kliniske grupper har fungeret som afsæt for Undergruppens videre arbejde i fase 1: At vurdere udviklingen og kommende vækstområder indenfor brugen af PET/CT, som input til PET/CT projektets fase 2. Vurderingen omfatter flere delelementer: 2. Oversigt over resultaterne af evidensgennemgangen 3. Oversigt over udviklingen i PET/CT i Region Syddanmark ‐ dette sammenholdes med resultaterne af evidens‐ gennemgangen. Denne del udvides til at omfatte flere end de cancerområder, hvor der er lavet egentlig evidensgennemgang på, således at der gives et bredere overblik. 4. Vurdering af udviklingen og kommende vækstområder, herunder en diskussion af de fremtidige udfordringer. 2.1. Oversigt over resultater af evidensgennemgang På baggrund af kommissoriet har undergruppen valgt at give en oversigt over de seks evidensgennemgange, en oversigt over udviklingen i PET/CT samt vækstområder, herunder en diskussion af fremtidige udfordringer. Evidensgennemgang Evidensgennemgangen af de seks udvalgte områder fremgår i deres oprindelige form af Bilag 1.1. – 1.6 i den samlede version af Undergruppens afrapportering3. Evidensgennemgangen er af Undergruppen opsummeret i nedenstående Tabel 1‐ 6 og i Tabel 7. I Tabel 7 er anbefalingerne, der er givet på baggrund af evidensniveauerne, farvekodet og der ses en god sammenhang mellem disse og hvad der rent faktisk bliver gjort i Region Syddanmark. Gynækologi adskiller sig, men som redegjort for i evidensgennemgangen findes PET/CT indiceret også på dette område. Evidensgennemgangen for de seks udvalgte kræftformer er gennemgået af kliniske læge‐eksperter i netop den pågældende kræftform. Omdrejningspunktet for alle rapporterne har været PET/CT’s bidrag til kliniske effektmål, f.eks. overlevelse, ændret behandling, prognose, progressionsfri overlevelse og klinisk betydende stadieinddeling. De fundne kliniske effektmål er blevet holdt op mod kliniske bidrag fra andre diagnostiske billedmodaliteter. Således er der fravalgt studier, som alene havde fokus på validiteten af PET/CT i form af sensitivitet og specificitet. Det overordnede resultat af evidensgennemgangen for de seks udvalgte kræftsygdomme er vist i nedenstående Tabel 1‐6. Endvidere resultatet af en gennemgang af ”Andre områder,” som er gennemgået af Nuklearmedicinsk Afdeling, Odense Universitetshospital (Se Bilag 3.2.). Ved ”Andre områder” er der tale om en gennemgang baseret på oversigtsartikler. For hver sygdom er gennemgangen underopdelt efter, hvor i det kliniske forløb PET/CT undersøgelsen er anvendt: Diagnostik, stadieinddeling, responsevaluering, kontrol og udredning af recidiv. For hver enkelt klinisk forløb er der angivet en anbefaling med rekommandationsgrad og det fundne evidensniveau. For de fem evidensgennemgange er der som forventet kun få studier, som har kunnet lave et design, der måler effekten af PET/CT i ændret overlevelse. Dette er en problemstilling, som ikke bare gælder PET/CT, men også er kendt for de radiologisk diagnostiske billedmodaliteter som MR, CT og ultralyd. Årsagen er at billedmodaliteterne bliver brugt i den kliniske beslutningsproces. Således er evidensgennemgangen primært baseret på studier, som beskæftiger sig med de andre ovenfor nævnte kliniske effektmål og evidensen inden for PET/CT. Det er forholdsvist unikt at man er begyndt at kigge på evidensen for en diagnostisk billedmodalitet som PET/CT. Der har ikke været tradition for dette ved de radiologiske billedmodaliteter. Lungekræft Ved lungekræftområdet fandt evidensgennemgangen at PET/CT bidrager betydelig til at reducere antallet af invasive undersøgelser med flere hundrede på Sygehus Lillebælt ved udredningen af solitære lungenoduli. Ligeledes fandt man, at rutinemæssig PET/CT forud for helbredende behandling kunne reducere antallet af nyttesløse operationer med 20 %. Ved mistanke om spredning af lungekræftsygdommen til binyrerne kunne en negativ PET/CT eliminere behovet for biopsi. Hæmatologi Der er god evidens for at anbefale PET/CT til patienter med Hodgkin lymfom og diffust storcellet B‐lymfom. Således anbefales PET/CT ved stadieinddeling, respons‐ og slutevaluering. Der er noteret betydelige kliniske effekter i form af ændret stadie, ændret behandlingsvalg, prognostisk værdi med henblik på progressionsfri overlevelse. Desuden kan PET/CT bidrage til at udvælge de patienter, der ikke har behov for ekstra strålebehandling og derved spare patienten for unødige bivirkninger. PET/CT anbefales også før højdosis kemoterapi med stamcellestøtte hos patienter med relaps, da alle studier 3 Den samlede rapport kan downloades her: www.ouh.dk/wm348531 3 viste kortere progressionsfri overlevelse hos patienter med PET/CT positivitet. Der er indikationer på at man vil lade PET/CT indgå som en selvstændig parameter i behandlingsvalg‐algoritmen før højdosis kemoterapi med stamcellestøtte. Hoved‐halskræft Inden for hoved‐halskræft indikerer studierne at PET/CT skal anbefales i den diagnostiske udredning og stadieinddeling. Ved ukendt primær tumor i hoved‐hals området opsporer PET/CT minimum 30 % af primære tumorer, som ikke kunne påvises konventionelt. Den bedre stadieinddeling optimerer behandlingen. Studierne indikerer også en bedre re‐ stadieinddeling ved recidiv og dermed optimering af behandling. Gastrointestinale tumorer (kolorektal kræft) Ved kolorektalkræft er der ikke så tung evidens. Der fandtes gevinst ved afklaring af operation for metastaser i leveren og opfølgning heraf. Ligesom PET/CT kunne bruges ved mistanke om recidiv, hvor CT ikke kunne påvise det. Ved bestyrket mistanke om recidiv anbefales PET/CT som første undersøgelse. Gynækologiske kræftformer PET/CT anbefales ved responsevaluering af livmoderhalskræft, hvor PET/CT er superior til at indikere behandlingseffektivitet og er en prædiktor for event‐fri og samlet overlevelse. Ved mistanke om avanceret livmoderkræft anbefales PET/CT for at optimere den kirurgiske behandling eller eventuelt i stedet til at tilbyde systemisk behandling. Ved kontrol af livmoderkræft har studierne endnu lav styrke, men viser effekt af PET/CT til at påvise recidiv lokalt samt fjernmetastaser. Dette fører til behandlingsændring hos 22‐35 %, hvilket erfaringsmæssigt har stor betydning. Ved mistanke om recidiv af kræft i æggestokkene i form af forhøjet cancerantigen‐125 anbefales PET/CT ved negativ CT og MR, da PET/CT og cancerantigen‐125 sammen har den største samlede nøjagtighed for verificering af recidivet. Ligesom PET/CT vurderes at være den mest nøjagtige metode til restaging ved vurdering af spredning til bughinden, lymfeknuder og lokalt recidiv. Malignt melanom Det anbefales at alle patienter, som efter Sentinel‐node diagnostik findes at have metastaserende malignt melanom (stadie III‐ IV) tilbydes yderligere stadieinddeling med PET/CT. Litteraturen finder nemlig at PET/CT er den mest følsomme til diagnosticering af fjernmetastaser. Ved kontrol af patienter med primært metastaserende malignt melanom (stadie III‐ IV) angives også enighed i litteraturen om at PET/CT scanning er den bedste modalitet med henblik på at identificere melanom metastaser. PET/CT scanning kan detektere uerkendte metastaser, hvilket fører til ændret behandlingsstrategi hos 10‐19 % af patienterne. Nedenfor opsummeres evidensgennemgangen i Tabel 1‐6. 4 Tabel 1: Syntese af evidensgennemgang, lungekræft Lungekræft Diagnostisk Stadieinddeling Stadieinddeling Kontrol PICO‐spørgsmål og effektmål Kan PET‐CT reducere antallet af invasive undersøgelser og komplikationer uden at overse malign sygdom ved vurdering af solitære lungenoduli? Ved ikke høj‐risiko patient og solid noduli over 1 cm kan negativ PET reducere antallet af invasive undersøgelser. Flere 100/år på SLB Kan PET‐CT reducere antallet af nyttesløse helbredende intenderet behandlingsforsøg (kirurgisk og onkologisk)? Kan PET‐CT reducere antallet af invasive undersøgelser som led i stadieinddeling af mediastinum og fjernmetastaser? Kan PET‐CT tidligere erkende recidiv end den nuværende kontrol med CT og dermed bedre behandlingsmulighederne. Anbefaling Rekommandation Evidens Forbehold og kommentarer A 1b ‐ Der mangler studier ved små noduli (<1 cm). ‐ PET positive fund skal verificeres med biopsi. ‐ Bedre end CT, men dog ikke i en grad så man kan undgå biopsi i mediastinum. ‐ Sparsom evidens ved levermetastaser. ‐ Binyrebiopsi kan undlades ved CT mistanke og negativ PET. A A 1b 1a‐b ‐ PET‐CT synes dog at ‐ Størst effekt ved kunne reducere højeste operable invasive stadier. undersøgelser i ‐ PET positive fund mediastinum ved skal verificeres ‐ Uafklaret om PET kan meget lav stadie IA eller ved betale sig ved meget lav risiko for spredning overbevisende tegn på metastaser (stadie IA) ‐ Hjerne og knogle er ikke med da sjældent mål for biopsi. Rutinemæssig PET‐CT forud for helbredende behandling kan reducere antallet af nyttesløse operationer. Ca 20 % reduktion ‐ Kun få studier, hvorfor der ikke kan gives håndfast anbefaling for eller imod anvendelsen af PET‐CT ved rutinemæssig followup ‐ To retrospektive studier antyder af PET‐CT er CT overlegen B (maksimalt) 2b ‐ Der efterlyses veldesignede studier ‐ Studierne omhandlede i stedet primært effekten af PET‐CT, hvis der er rejst mistanke om recidiv ved CT. ‐ Ved kontrol med PET‐CT vil behov øges. 5 Tabel 2: Syntese af evidensgennemgang, colorectal kræft Colorectalkræft Stadieinddeling Stadieinddeling Responsevaluering Kontrol Recidivopsporing PICO‐spørgsmål og effektmål Kan PET‐CT bruges som den primære undersøgelse ved primær stadieinddeling i stedet for CT og derved spare unødige behandling samt målrette behandlingen? Der er ikke sikre data, som viser værdi af PET‐CT som primær rutineundersøgelse ved stadieinddeling, da de gennemførte studier kun har et begrænset antal patienter. Kan PET‐CT give en mere akkurat præoperativ vurdering forud for resektioner af lever og lunge metastaser og derved mindske morbiditet og potentiel mortalitet? Litteraturen tyder på en gevinst ved at udføre PET‐CT til afklaring af operabilitet af fjernmetastaser. Kan PET‐CT forudsige om en given kemo‐ eller stråleterapi er effektiv og derved tidligere identificere uvirksom behandling? Kan PET‐CT bruges i den rutinemæssige postoperative opfølgning af radikalt opererede? Kan PET‐CT bruges ved mistanke om recidiv og derved resultere i ændret patientbehandling? Der er ikke ‐ Det ser ud til at PET‐ tilstrækkelig CT skal bruges ved evidens for mistanke om recidiv brug af PET‐CT (symptomer el. rutinemæssigt, ↑CEA) hvor CT ikke da der mangler kan påvise recidiv randomiserede ‐ Ved bestyrket mistanke studier med (diagnosticeret kliniske lokalrecidiv) anbefales effektmål. ‐ Det anbefales PET‐CT som 1. undersøgelse. til udvalgte patienter med mistænkt recidiv Rekommandation B B B B B Evidens 2a‐2b 1b‐2b 2a 1b‐2a 2a Forbehold og ‐ PET‐CT anvendes ‐ Studierne Responsevaluering ‐ Der ingen Efter metastase‐ omhandlede i dag som er specielt kommentarer international resektioner er recidiv supplerende levermetastaser og interessant ved konsensus risikoen høj og undersøgelse ved ønske om ikke omkring vurderingen er mistanke om downstaging mhp. postoperativ lungemetastaser. vanskelig med CT, metastaser (5‐6 % ‐PET‐CT kunne også at muliggøre opfølgning. hvorfor PET kunne får lavet PET‐CT). operation af få en rolle ved ‐ Mange have en vigtig rolle i Som primær metastaser eller opfølgning efter danske opfølgningen. undersøgelse metastaseresektion tumor, hvor det vil afdelinger bruges CT. være meget (ingen tilbyder CT værdifuldt hurtigt foruden randomiserede at kunne udskifte studier) endoskopi og uvirksom klinisk behandling undersøgelse. Som anført af Undergruppen er der udvalgt artikler, der primært har effektparametre, som er klinisk betydende for patienten. Således er der fravalgt artikler, der beskriver af den diagnostiske værdi af PET‐CT (sensitivitet og specificitet) og sammenligner med andre diagnostiske metoder. Anbefaling Det anbefales ikke på nuværende tidspunkt til rutinemæssig responsevaluering. Flere studier viser lovende resultater, materialet er dog uensartet og randomiserede undersøgelser med klinisk effektmål mangler. 6 Tabel 3: Syntese af evidensgennemgang, hoved‐hals kræft Hoved‐halskræft Stadieinddeling planocellulær karcinom Diagnostik ukendt primærtumor PICO‐spørgsmål og effektmål Har PET‐CT effekt på staging sammenlignet med standard radiologi hvad angår diagnostisk accuracy (sensitivitet/specificitet for påvisning af HNSCC verificeret ved biopsi) og stadieinddeling? Har PET‐CT effekt på staging sammenlignet med standard radiologi hos patienter med ukendt primær tumor i hoved‐ og hals (CUP**) hvad angår diagnostisk accuracy og stadieinddeling? Kontrol/recidiv planocellulær karcinom Har PET‐CT effekt på recidiv‐opsporing sammenlignet med standard radiologi ved HNSCC. Den kliniske værdi for patientrelateret outcome er undersøgt, hvad angår diagnostisk accuracy og stadieinddeling? Anbefaling Studierne indikerer at PET‐CT har bedre Studier viser bedre diagnostik accuracy af primær ‐ Studierne indikerer at PET‐CT har bedre diagnostisk accuracy, specielt mht. spredning. tumor ved PET‐CT end konventionel diagnostisk accuracy, specielt mht. spredning. PET‐CT bedre stadieinddeling og derved optimerer billeddiagnostik. Opsporer minimum 30 % af Hvilket giver en bedre re‐stadieinddeling og behandlingsplanlægning signifikant. Ligeledes primære tumorer, som ikke kunne påvises kan hermed optimere studier der indikerer ændret klinisk håndtering. konventionelt. Det anbefales derfor at PET‐CT behandlingsplanlægningen signifikant. Derfor Det anbefales derfor at PET‐CT anvendes i den anvendes i den diagnostiske udredning og anbefales at PET‐CT anvendes ved klinisk diagnostiske udredning og stadieinddelingen. stadieinddeling. Den bedre inddeling kan mistanke om recidiv. Studierne bidrager ikke med information om optimere behandlingsplanlægning signifikant. ‐ Det antydes at PET‐CT kan have en plads i effekt på overlevelsen. standardiseret kontrol og kan overflødiggøre Ingen information om effekt på overlevelse og kun sparsomt om effekt af ændret flerårigt kontrolforløb. Evidensen er for behandlingsplan. sparsom til at udlede en anbefaling på dette område. Rekommandation* B B B Evidens 2a 2a 2a Forbehold og OUH har netop startet ph.d projekt for at afdække Konklusioner er i overensstemmelse med de Det anførte ph.d projekt på OUH skal også om up‐front PET‐CT bedrer kommentarer afdække den kliniske værdi af PET‐CT ved nationale kliniske retningslinjer (DAHANCA). På behandlingsplanlægningen. mistanke om recidiv samt om den kan baggrund af den foretagne litteraturanalyse og I den kliniske hverdag finder forfatterne af erstatte de øvrige konventionelle forfatternes kliniske erfaringer vurderes PET‐CT, evidensgennemgangen at PET‐CT giver en præcis som den vigtigste undersøgelse i diagnostikken af undersøgelser og derved gøre og meget overskuelig fremstilling af patients kræftpakkeforløbet ved recidiv hurtigere, CUP. Konkret evidens for kliniske effektmål, vil cancersygdom, specielt udbredelsen. Det formentlig findes indenfor en overskuelig fremtid. mere simpelt og måske billigere. Ud fra den forventes at PET‐CT bliver den vigtigste foretagne litteraturanalyse og forfatternes undersøgelse i diagnostikken af hoved‐halskræft. kliniske erfaringer forventes PET‐CT, at blive den vigtigste undersøgelse i diagnostikken af recidiv. *Rekommandationsniveau er ikke angivet som A‐D i rapporten, men er oversat til rekommandation via det angivne evidensniveau ved hjælp af appendix: ”SST/Oxford: Evidensniveauer og Styrkegraderinger af anbefalinger” **Addendum til CUP: Resultaterne styrkes af to danske, nationale prospektive undersøgelser, der har vist, at brug af PET eller PET‐CT havde kliniske implikationer hos 25 % af patienterne på grund af erkendt primærcancer, metastaserende sygdom eller fund af anden cancer i kroppen vha. PET‐CT. 7 Tabel 4: Syntese af evidensgennemgang, gynækologi Gynækologi PICO‐spørgsmål og effektmål Anbefaling Rekommandation Evidens Forbehold og kommentarer Diagnostik / stadie livmoderhalskræft Har PET‐CT klinisk betydende effekt? Ikke nok styrke i litteraturen til at give en evidensbaseret rekommandation af PET‐CT hos alle mistænkte CCU patienter. Dog antydes kraftigt at PET‐ CT bør anvendes diagnostisk og i stadieinddelingen ved mistanke om avanceret sygdom. PET‐CT anses for at kunne give et prognostisk mål forud for behandling. C 1‐4 ‐Suboptimal til early stage ‐ Patienter med avanceret sygdom bør tilbydes PET‐CT ‐Superior ifht. CT og MR mhp. lymfeknuder Responsevalurering livmoderhalskræft Hvad er effekten af PET‐CT? Kontrol / recidiv livmoderhalskræft Hvad er effekten af PET‐CT? Det post‐ behandlingsmæssige PET‐CT metaboliske respons er en signifikant prædiktor for event‐fri og samlet overlevelse. PET‐CT kan tidligere indikere respons og dermed behandlingseffektivitet sammenlignet med reduktion af størrelse. Således superior ifht. UL, CT og MR. Præ‐ behandlings PET‐CT anbefales ved højrisiko patienter. PET‐CT kan optimere brachyterapi ‐ Det anbefales at foretage PET‐CT ved klinisk mistanke om recidiv, ↑serummarkør og hvis andre billedundersøgelser er inkonklusive. ‐ Litteraturen taler for at PET‐ CT 3 mdr. efter endt kurativ behandling kan selektere patienter, som har behov for yderligere behandling, dog kun svag styrke bag disse studier. Et enkelt studie kan ikke påvise økonomiske effekt af PET‐CT, men svaghed i den anvendte økonomiske model. C 1‐4 ‐ Kun få studier med få patienter ‐ PET‐CT betragtes som den mest nøjagtige billedmetode ved 5‐6 typer af recidiv ‐ Kan forudsige recidiv A 1 ‐ I forbindelse med responsevaluering berettes om behandlingsændring / modifikation hos 15, 27 & 40 % som følge af PET‐CT Diagnostik / stadie livmoderkræft Hvad er effekt af PET‐CT i fht. Konventionel vurdering? ‐ Det anbefales at PET‐CT ikke skal anvendes rutinemæssigt i den initielle udredning, fraset ved mistanke om avanceret sygdom med ekstrapelvin spredning. ‐ PET‐CT kan optimere den kirurgiske behandling ved påvisning af metastaser, evt. i stedet tilbyde systemisk behandling. ‐ PET‐CT er superior i fht. vurderingen af lymphadenopathy (>5 mm), som indikerer dårligere overlevelse Kontrol / recidiv livmoderkræft Hvad er effekt af PET‐CT i fht. Konventionel vurdering? ‐ Studierne har for lav styrke til at man generelt kan anbefale PET‐CT til kontrol. ‐ Den gennemgående litteratur viser dog i overensstemmelse at PET‐CT viser stor nøjagtighed i påvisning af recidiv lokalt samt fjernmetastaser hos både patienter med og uden symptomer. Dette fører til behandlingsændringer hos 22‐35 %. Den kliniske værdi er der ikke konkluderet på, men erfaringsmæssigt har det stor betydning. A 1 og 4 ‐PET‐CT kan på nuværende tidspunkt ikke erstatte N stadie inddeling, som foretages ved per‐operativ glandelrømning. Ønskværdigt med non‐invasiv metode C 4 ‐ Negativ PET‐CT indikerer bedre prognose. ‐ Det har generelt ikke kunne dokumenteres at anden form for kontrol forbedrer prognosen eller tidligere diagnostik. 8 Tabel 4a: Syntese af evidensgennemgang, gynækologi (fortsat) Gynækologi fortsat PICO‐spørgsmål og effektmål Anbefaling Diagnostik / stadie Cancer ovarii Hvad kan PET‐CT tilføre af værdi for pt.? Der foreligger meget lidt evidens på området, således vanskeligt at generalisere fund: ‐ Konsensus om at foretage PET‐ CT præoperativt mhp. korrekt stadieinddeling for at sikre optimal behandling ‐ Primær PET‐CT giver mulighed for at kunne vurdere interventionen og derved indikationen for yderligere behandling. ‐ PET‐CT skal tilbydes ved stadie IV sygdom. ‐ PET‐CT leverer yderligere informationer i fht. tvUL, MRI og CT. Rekommandation Evidens Forbehold og kommentarer C 4 ‐ Usikkerhed omkring håndtering at bifund. ‐ PET‐CT kan ændre prognosen for den enkelte pt. og gruppen som helhed grundet ”stage migration” Responsevalurering Cancer ovarii Kan PET‐CT vurdere respons på kemoterapi? Meget lidt evidens på området. Det anbefales ikke at generalisere fund: ‐ Alle studierne har en positiv indstilling til monitorering med PET‐CT under og efter kemobehandling for at imødegå behandlingssvigt / optimere behandling og undgå unødige bivirkninger. ‐ PET‐CT betragtes som det bedste bud på billed‐ vurdering af kemorespons sammenlignet med tvUL, CT og MR pga. tidligere respons C 4 ‐ Der er kun 6 oversigtsartikler, som har gennemgået 8‐16 studier. Alle med evidensniveau 4. Kontrol / recidiv Cancer ovarii Hvad er effekt af PET‐CT i fht. Konventionel vurdering? Det anbefales, at der skal udføres PET‐CT ved mistanke om recidiv på baggrund af ↑CA‐125 og negativ CT / MRI idet PET‐CT og CA‐125 sammen har den største samlede nøjagtighed for verificering af recidivet. ‐ PET‐CT vurderes at være den mest nøjagtige billed‐metode til restaging ved vurdering af spredning til peritoneum, LN og lokalt recidiv. ‐ Antyder behandlings‐ændringer hos 24,7‐ 60 % af patienterne. A 1 ‐ Problemer ved små (<5‐7 mm) læsioner, PET‐CT kan derfor ikke erstatte laproskopisk re‐staging. ‐Ikke dokumenteret bedre overlevelse, men erfaringsmæssig bedre livskvalitet 9 Tabel 5: Syntese af evidensgennemgang, hæmatologi Hæmatologi PICO‐spørgsmål og effektmål Anbefaling Rekommandation Evidens Forbehold og kommentarer Diagnostik / stadie Mb Hodgkin Kan PET‐CT medvirke til up‐ /downstaging og ændret behandling? Responsevaluering Mb Hodgkin Har PET‐CT prognostisk værdi ved a) Midtvejsskanning b) Slut‐evaluering + restsygdom mhp progressionsfri overlevelse (PFS)? Det anbefales at alle Det anbefales at udføre PET‐ patienter får foretaget PET‐ CT både ved midt‐ og CT som led i den initiale slutevaluering. Midt: Alle har udredning og stadie. Alle vist samme tendens, nemlig studier har påvist ændret øget PFS ved negativ PET. stadie (op til 41 %) og Slut: Samme tendens på nær behandling (op til 25 %). et enkelt studie. Dertil et Således at en større andel får studie (1b), som viste at man potentiel kurabel behandling kunne spare strålebehandling (upstaging) men også en på CT påvist resttumor, hvis andel, som får mindre den var PET negativ, specielt bivirkningstung behandling. vigtigt hos denne yngre pt.‐ uden at miste kurativ effekt gruppe. (down‐staging) A/B Midt: A/B. Slut: A 1b og 2b 1b og 2b ‐ Studierne om midtvejs‐ ‐ Der er noteret betydelig klinisk effekt af PET‐CT. evaluering har betydelig ‐ Omfanget af effekten klinisk effekt. Således varierer fra studie til studie. igangværende studier, hvor videre behandling bestemmes ud fra PET‐CT Kontrol Mb Hodgkin Kan PET‐CT diagnosticere relaps? Før højdosis kemoterapi Mb Hodgkin Har PET‐CT prognostisk værdi forud for højdosis kemoterapi med stamcellestøtte hos patienter med relaps, primært PFS? Diagnostik / stadie DLBCL* Kan PET‐CT medvirke til up‐ /downstaging og ændret behandling? PET positiv patienter havde dårligere prognose end PET negative. Der findes relaps hos 3,9 ‐ 5 %. De foreliggende studier er små og uensartede og PET‐CT kan derfor IKKE anbefales at anvende som rutine opfølgning efter afsluttet behandling. Det anbefales at der udføres PET‐CT forud for højdosis kemoterapi. Alle studier viste signifikant kortere PFS hos patienter med PET‐CT positivitet. Det anbefales at alle patienter får foretaget PET‐ CT som led i den initiale udredning og stadie. Alle studier har påvist ændret stadie (op til 42 %) og behandling (op til 45 %). Således at en større andel får potentiel kurabel behandling (upstaging) men også en andel, som får mindre bivirknings‐tung behandling uden at miste kurativ effekt (down‐staging) A/B 1b og 2b ‐ Der er noteret betydelig klinisk effekt af PET‐CT. ‐ Omfanget af effekten varierer fra studie til studie. 1b og 2b ‐ Kun 4 studier. A/B 1a og 2b ‐ En rapport beskriver en strategi hvor PET‐CT‐ resultatet er vejledende for videre behandling: Positiv: Allogen stamcelle transplantation. Negativ: Højdosis kemo + stamcelle støtte. * DLBCL: Diffust storcellet B‐celle lymfom 10 Tabel 5a: Syntese af evidensgennemgang, hæmatologi (fortsat) Hæmatologi fortsat PICO‐spørgsmål og effektmål Anbefaling Rekommandation Evidens Forbehold og kommentarer Responsevaluering DLBCL* Har PET‐CT prognostisk værdi ved midtvejsskanning mhp. progressionsfri overlevelse? Det anbefales at udføre PET‐ CT både ved midt‐ og slutevaluering. Midt: 13 ud 17 studier har vist samme tendens, nemlig øget PFS ved negativ PET. A/B 1b og 2b ‐ Studierne om midtvejs‐ evaluring har betydelig klinisk effekt. ‐ Der er pågående studier, hvor behandlingen tilrettes afhængig af midtvejs PET‐CT. Slutevaluering og kontrol. DLBCL* Har PET‐CT prognostisk værdi og kan relaps diagnosticeres? ‐ Det anbefales at udfører PET‐CT ved slutevaluering efter gennemført kemobehandling. Da det er vigtigt at finde patienter som kunne have gavn af strålebehandling af resttumor og undgå betydelig toxitet hos patienter, hvor det ikke er nødvendigt. ‐ Det anbefales ikke at anvende PET‐CT som rutine kontrol opfølgning mhp. relaps. Slut: A. Kontrol: D 1b og 2b ‐ Studier har varierende resultater. ‐ Slutevaluering indgår i internationale responskriterier. ‐ Respons på primær behandling indgår som væsentlig indikator i national database. Før højdosis kemoterapi DLBCL* Har PET‐CT prognostisk værdi forud for højdosis kemoterapi med stamcellestøtte hos patienter med relaps, primært PFS? Det anbefales at der udføres PET‐CT forud for højdosis kemoterapi. Alle studier viste signifikant kortere PFS hos patienter med PET‐CT positivitet. A/B 1a og 2b ‐ Det forventes at der fremtidigt vil komme kliniske undersøgelser, der vil anvende PET‐CT forud for højdosis kemoterapi med stamcellestøtte som behandlingsvejledning. Diagnostik / stadie Follikulære lymfomer Kan PET‐CT medvirke til up‐ /downstaging og ændret behandling? Kontrol og prognose Follikulære lymfomer Har PET‐CT prognostisk værdi og kan relaps diagnosticeres? Follikulært lymfom kan på diagnosetidspunktet være transformeret til højmalign variant i visse regioner. Dette vil ikke altid blive diagnosticeret ved biopsi eller CT. Det anbefales at anvende PET‐CT for ikke at overse en evt. højmalign komponent, da det vil have afgørende betydning for behandlingsvalg. Slut‐evaluering: studierne viser at patienter, som er PET positive efter endt behandling har kortere PFS. Kontrol: Kun et enkelt studie, som viste at relaps blev fundet hos 30 ved klinisk undersøgelse, 38 med CT og 48 med PET‐CT. Det anbefales IKKE at anvende PET‐CT rutinemæssigt, kun ved mistanke om høj‐malign transformation. D 2b Slut:1b+2b. Kontrol:1b ‐ 4 retrospektive studier viser at PET‐CT medfører upstaging hos 18‐40 % og ændret behandling hos 18 % * DLBCL: Diffust storcellet B‐celle lymfom 11 Tabel 6: Syntese af evidensgennemgang, malignt melanom Malignt melanom Stadie inddeling PICO‐spørgsmål og effektmål Anbefaling Rekommandation Evidens Forbehold og kommentarer Stadie inddeling Kontrol Recidiv Hvad er effekten af PET/CT på staging i forhold til patientrelaterede effektparametre? Patienter i stadie I og II (ingen metastaser påvist ved den primære udredning) bør ikke rutinemæssigt tilbydes PET/CT scanning. Det er vel dokumenteret at Sentinelnode diagnostik er golden standard til primært at differentiere mellem patienter i disse stadier og patienter med metastaserende sygdom (stadie III og IV) Hvad er effekten af PET/CT på staging i forhold til patientrelaterede effektparametre? Det er gruppens anbefaling at alle patienter med metastaserende malignt melanom (stadie III‐ IV) tilbydes PET/CT scanning inden definitiv behandlingsplan fastlægges. Hvad er effekten af PET/CT ved kontrol med henblik på ændret behandling og outcome? Ved stadie III‐IV sygdom er der i litteraturen enighed om at PET/CT er den bedste modalitet med henblik på at identificere melanom metastaser. Ved stadie III‐IV sygdom er der enighed om at PET/CT scanning kan detektere uerkendte metastaser, hvilket fører til ændret behandlingsstrategi hos 10‐19 % af patienterne. Hvad er effekten af PET/CT hos patienter med recidiv med henblik på den valgte behandling? Der er evidens på niveau II for PET/CT’s anvendelighed til forberedelse af patienter med klinisk recidiv til operation. Undersøgelsen kan enten bekræfte den lagte behandlingsplan eller vil hos en vis procentdel ændre operationsprocedure, strategi for operation eller ændre behandlingen til onkologisk. B 3b Patienter i stadie I og II skal som nu primært udredes i henhold til Dansk Melanom Gruppes (DMG) protokol, dog kan der på specialist niveau afviges herfra hvis det findes indiceret. B 3b I litteraturen er der tydelige konklusioner om at PET/CT er den mest følsomme til diagnosticering af fjernmetastaser (dog ikke lever og hjerne metastaser). 3b Der er i arbejderne enighed om at der ikke er solid dokumentation for at PET/CT kan føre til øget overlevelse. Der er indikationer på at ændrede behandlings strategier som følge af PET/CT kan bedre overlevelsen. Hos patienter i stadium I og II kan PET/CT i fremtiden blive aktuel ved ulcereret melanom T(2‐4)b II De forventede guidelines der kommer i DMG i 2014 forventer vi vil lægge sig meget tæt op af den praksis der er angivet i American Joint Committee on Cancer (AJCC) 12 Kommentarer fra undergruppen Ved hjælp af farvekoder i hvert af de kliniske patient forløb er der i Tabel 7 nedenfor sammenholdt de udførte PET/CT skanninger i Region Syddanmark med den evidens, der er fundet ved gennemgangen af de fem sygdomsgrupper. Der ses en klar og formålstjenstlig sammenhæng således at de indikationer, hvor PET/CT udføres hyppigst har en høj grad af evidens, og netop der rekommanderes PET/CT til at give en betydelig kliniske effekt for den enkelte patients behandling og forløb. Supplerende skal anføres at PET/CT ændrer diagnose/stagning/behandling hos 30 %. I et dansk studie omfattende 4327 konsekutive patienter ændrede klinikerne behandlingen hos 28 % af de undersøgte patienter. I en enkelt evidensrapport er nævnt problematikken omkring tilfældige fund (kaldet incidentalomer) ved PET/CT undersøgelsen, som altså ikke havde noget med den sygdom at gøre, som patient var henvist for. PET/CT undersøgelsen er i sig selv rigtig god til at afklare tilfældige fund, der er fundet ved de radiologiske undersøgelser. Men selvfølgelig kommer der også tilfældige fund ved PET/CT. I visse tilfælde kan dette give anledning til unødig ekstra diagnostik, men ikke sjældent findes en relevant anden og behandlingskrævende sygdom. Resultaterne er sammenfattet i Tabel 7 nedenfor: 13 Tabel 7: PET/CT undersøgelser i Region Syddanmark: Nuklearmedicinske afdelinger OUH/Odense og SLB/Vejle, 2012 Antal 2012 Lungekræft Hæmatologiske Obs. C. Uoplyst Diagnostisk (%) Staging (%) Responsevaluering (%) Targetdef. (%) Kontrol (%) Recidivopsporing (%) 62% 22% 3% 0% 3% 11% 18% 19% 36% 1% 9%* 17% 470 1150 13% 383 Planocell. 344 Kolorektal 4% 13 180 369 20 12 2 69 4 8% 30% 4% 0% 13% 44% 29% 31% 24% 5% 8% 3% 9% 0% 15% 0% 2% 22% 61% 271 827 1924 950 4% Gastrointesinale tumorer Gynækologiske Kendt C. 2407 27% Malignt melanom Hoved‐hals Lymfomer Hud % Ovariekræft 350 4% 112 236 2 59% 15% 7% 0% 1% 18% Livmoderhalskræft 241 3% 204 33 4 18% 33% 17% 0% 11% 21% 66 1% 53 11 2 28% 30% 6% 0% 4% 32% Livmoderkræft Andre områder Mistanke om malignitet 882 10% 99% Ikke relevant Ikke relevant Ikke relevant Ikke relevant Infektioner 714 8% >90% Brystkræft 556 6% 9% 15% 26% 0% 10% 42% Urologiske cancere 303 3% ‐ Blære (Odense) 0% 77% 6% 0% 3% 14% ‐ Prostata (Odense) 0% 45% 8% 0% 6% 41% 277 3% >97% Ikke relevant Ikke relevant Ikke relevant Ikke relevant 6 0% Metastase uden primær Hjernetumorer *Slutevaluering: A, men kontrol: D. Antal: Evidensgennemgang 5768 Skema 8506 Total 2012 8850 Anbefaling A De udvalgte områder: lunger, hæmatologi, malignt melanom, kolorectal og gynækologi udgør 65 % af alle PET/CT‐scanninger. Etableret klinisk indikation, der er understøttet af erfaring og litteratur B Nyttig klinisk indikation. Der er mindre litteratur og forskning er nødvendig. Mindre fordele sammenlignet konventionel billeddannelse i forhold til evidensniveau A C Potentiel nyttig klinisk indikation. Minimal erfaring og litteratur. Meget mere forskning er nødvendig D Begrænset værdi og kan ikke anbefales som standard. Begrænset nøjagtighed, omkostningseffektivitet eller manglende klinisk effekt, men kan i særlige situationer være værdifuldt 14 2.2. Oversigt over udviklingen af PET/CT i Region Syddanmark Udviklingen i Region Syddanmark I Region Syddanmark blev der udført 10.754 undersøgelser på 4 og 2 PET/CT‐scanninger i hhv. Odense (72 % af undersøgelserne) og Vejle (28 %). Kapaciteten på de to afdelinger er på nuværende tidspunkt udnyttet maksimalt. Der er en vedvarende stigende aktivitet på 10‐15 % årligt. Tilsvarende ses for resten af Danmark. I øjeblikket er der 33‐34 PET/CT‐scannere og 1 PET/MR i landet. Fordelt på regioner er der flest i Region Hovedstaden 16‐17 (inkl. PET/MR). Korrigeres for befolkningens størrelse er der dobbelt så mange scannere i Region Hovedstaden sammenlignet med Region Syddanmark. Der er 3 cyklotroner i Region Hovedstaden, 2 i Region Midt samt 1 i Region Sjælland (Risø). I Region Nord er der ved at blive installeret en. Korrigeret for befolknings størrelse er Region Syddanmarks ene cyklotron i underkanten. Sættes Region Syddanmark til ”1” er antallet af ”korrigerede” cyklotroner i Region Hovedstaden, Sjælland, Midt og Nord: 4, 2, 2, 2. Figur 1: Udviklingen i antallet af PET/CT scanninger i Region Syddanmark 2006 – 2013. PET i RSD Antal 12.000 10.294 10.000 8.738 8.000 7.141 5.824 6.000 5.246 3.882 4.000 2.432 2.000 835 0 18 100 122 156 169 224 460 0 2006 2007 2008 2009 PET FDG 2010 2011 2012 2013 PET ikke-FDG Følgende sporstoffer anvendes i klinikken: *F‐18‐FDG, *F‐18‐DOPA, *F‐18‐Fluorid, *F‐18‐Cholin, Ga‐68‐DOTATATE, Ga‐ 68‐DOTANOC, *F‐18‐FAZA, *11C‐Methionin, *13N‐Ammoniak og *O‐15‐H20. Yderligere syntetiseres til forskning: Co‐57‐DOTATOC, Co‐57‐DOTATOC, In‐111‐DOTATOC, *Co‐58m‐DOTATATE, Co‐57‐ DOTATATE, *C‐11‐MeAiB, *C‐11‐Cyclizin, Co‐57‐MP2346, Ga‐68‐MP2346, Co‐57‐NOTA‐AMBA, Ga‐68‐NOTA‐AMBA, I‐ 125‐UdR (*cyklotron‐produceret). 15 2.3. Vurdering af kommende vækstområder og fremtidige udfordringer Apparatur Sporstoffet FDG vil også fremover være det dominerende sporstof (90‐95 %), men en lang række andre sporstoffer er nødvendige både i den daglige rutine til at understøtte højt specialiserede funktioner og ikke mindst i udviklingen den molekylære billeddannelse. Af forsyningsmæssige årsager ved service og nedbrud og som en forudsætning for udviklingen af nye sporstoffer er det nødvendigt med yderligere cyklotroner i Region Syddanmark til produktion af såvel FDG som andre sporstoffer. Dette vil sikre, at der kan leveres den avancerede billeddiagnostik, som er nødvendigt i den moderne, individualiserede kræftbehandling. Den nuværende PET/CT scannerkapacitet er udnyttet maksimalt. Sundhedsstyrelsen har vurderet at der kan udføres 1200 scanninger per år per scanner, reelt udføres der 1500 scanninger per år per scanner. Teknologien i PET/CT udvikler sig markant og indenfor få år vil standarden være såkaldte faststofsdetektorer, der har en tre gange så høj følsomhed. Man vil kunne påvise små forandringer, fx små svulster, som man ellers ikke ville opdage og optagetiden kan reduceres. Hos strålefølsomme patienter, kan man få fuldgode optagelser med brug af fx halvt så meget radioaktivt sporstof og dermed tilsvarende lavere stråledosis til patienten. PET/MR er nu en etableret ny teknologi, som indenfor udvalgte områder vil erstatter PET/CT. Relevante områder er bl.a. hjerne‐, børne‐ og visse onkologiske undersøgelser. Vækstområder Der forventes en vækst i antal undersøgelser på 10–15 % årligt. Kræftsygdomme o Undersøgelse er ikke implementeret systematisk i behandlingen af alle kræfttyper, placering i kræftforløb ikke afklaret. Behov typisk 1‐2 scanninger per kræftpatient. Screeningsprogrammer, fx for tyktarmskræft, kan sekundært fører til flere PET/CT scanninger. o Na‐F‐18 til konstatering af knoglemetastaser, behov 2500 pr. år, muligvis mere, og vil på sigt delvis erstatte knogleskintigrafi, en af de traditionelle undersøgelser. Der har været og forventes også i fremtiden leveringssvigt at det reaktor‐producerede sporstof til knogleskintigrafi, hvilket øger behovet for Na‐F‐18 skanninger. o Andre sporstoffer, behov 1000 undersøgelser pr. år (fx cholin til prostatacancer) o PET/CT‐scanninger i forbindelse med stråledosisplanlægning, behovet er ikke fastlagt, men vil være stigende. På Rigshospitalet scannes 1500 patienter årligt på denne indikation og flere andre regioner har en skanner alene til dette formål. o Hertil kommer et forskningsbehov i udviklingen af nye sporstoffer og terapi med radioaktiv sporstoffer, vurdering 1500 scanninger/år. Infektion og inflammation o FDG til infektionsudredning, behov 1000 undersøgelser pr. år. o Leukocyt‐PET, ikke implementeret. o Inflammation er et nyt område, behov uvis, men >500‐1000 undersøgelser pr. år. Hjertelidelser o PET/CT til udredning af iskæmisk hjertesygdom, behov 2500 undersøgelser pr. år. Vil erstatte myokardiescintigrafi. Hjernesygdomme o Neuroundersøgelser, behov 1000 undersøgelser pr. år. Nye undersøgelser, behovet kan være markant større. Forskning Anvendelse af ny teknologi bør altid være forskningsunderstøttet. Det er dog talrige eksempler på at dette ikke er tilfældet indenfor sundhedssektorer. PET/CT adskiller sig på ingen måde fra andre områder, som CT, MR, nye operationsmetoder (fx robotkirurgi) og ikke mindst helt traditionelle, anerkendte behandlinger. Anvendelsen af PET/CT er baseret på tilgængelig litteratur, ekspertudsagn (fx guidelines), samspil mellem relevante klinikere (MDT‐ konferencer) og udføres kun via henvisning fra specialafdelinger, ikke fra praksis. Alle undersøgelser visiteres og vurderes efter vejledning fra den ledende nuklearmedicinske overlæge. Det vil være oplagt at ”protokollere” nye 16 områder og reelt er dette også tilfældet jf. Bilag 3.3. Der er en række nationale retningslinjer som definerer området, og de nuklearmedicinske afdelinger i Aarhus, på Rigshospitalet og i Odense har sidste år foreslået SST en national klinisk retningslinje på området. Man har været opmærksom på at forskningsunderstøtte udviklingen på området og OUH har netop via frontlinjepuljen bevilliget et beløb til projektet ” MIO–Molecular Imaging Odense,” der har til formål at afdække værdien af PET/CT også i et MTV‐regi. Der en række projekter undervejs og siden PET‐ og Cyklotronenheden i 2006 blev etableret på OUH og siden PET/CT blev introduceret samme år i Vejle er der publiceret ca. 50 peer‐review artikler primært om den kliniske anvendelse af PET. Af kapacitetsmæssige årsager vil flere forskningsprojekter blive afsluttet præmaturt og det er yderst problematisk at styrke forskningen yderligere med den nuværende kapacitet. Da PET/CT er en relativ ny modalitet er dokumentationen ikke overvældende, men som anført er evidensen stigende og der er en række (ca. 50) veldesignede randomiserede internationale studier undervejs. Behovet for PET/CT‐ scanninger vil, som anført ovenfor, være stigende i den nærmeste fremtid og ved hjælp af de nævnte studier vil man afklare behovet for PET/CT på den lange bane. Udviklingen er således evidensstyret. 2.4. Opsummering af resultater PET/CT er et betydeligt vækstområde og der er også i Region Syddanmark behov for yderligere kapacitet både på scanner‐ og cyklotronområdet. Inden for kræftområdet, der tegner sig for hovedparten af aktiviteten, er en god sammenhæng mellem evidensniveau og typen af undersøgelser, der rent faktisk udføres i regionen. Der er en række kommende store vækstområder på vej, både nye og som erstatning for de traditionelle nuklearmedicinske undersøgelser for en række patientgrupper. Samtidigt forventes en markant teknologiske udvikling af PET/CT‐ scannerne, hvilket vil medføre en kortere funktionel restlevetid af regionens ældste PET/CT‐scannere. Forskning og udvikling prioriteres højt og der er altovervejende tale om klinisk forskning hos patientgrupper, hvor PET/CT allerede er en veletableret undersøgelsesmodalitet. På grund af den aktuelle kapacitet er der kun sparsom mulighed for forskning inden for nye områder. Nye indikationsområder protokolleres allerede nu i videst mulige omfang. 17 3. Bilag 3.1. Evidensniveauer og styrkegraderinger af anbefalinger Kilde: Sundhedsstyrelsen: https://sundhedsstyrelsen.dk/da/sundhed/kvalitet‐og‐retningslinjer/medicinsk‐ teknologivurdering‐mtv/~/media/3E5E326CD6E54D609575282C73F9F9F2.ashx (12.maj 2014) 18 3.2. Evidenstabeller fra litteraturgennemgang, Nuklearmedicinsk Afdeling, OUH Tabel 1. Lungecancer Sygdom /Diagnostisk forløb Evidens niveau IA ‐ IA‐/IB‐ IIIB IIB IIA Lungecancer Primær diagnostik Staging Targetdefinition Responsevaluering Follow up Recidivopsporing Sensitivitet Specificitet 95 82 Bemærkning Ændring af beh. i 25% Bedre lokal tumorkontrol Mulig prædiktiv værdi Ikke evidens for PET her 90 90 Sensitivitet Specificitet Bemærkning ‐ ‐ Tabel 2. Lymfom Sygdom /Diagnostisk forløb Evidens niveau ‐ IIB‐/IIIB IIIB IIA/IIB Lymfom/Hodgkins lymfom (HL) Primær diagnostik Staging Targetdefinition Responsevaluering Knoglemarvsinvolvering Follow up Recidivopsporing IIB ‐ ‐ ‐ Ikke relevant Ændring af beh. i 30% Til lave stadier af HL Mulig prædiktiv værdi af PET PET/CT evidens for at erstatte knoglemarvsbiopsi Ikke evidens for PET her ‐ Sensitivitet Specificitet Bemærkning 50‐100 Tabel 3. Malignt melanom Sygdom /Diagnostisk forløb Evidens niveau IIB IIB Malignt melanom Primær diagnostik Staging Targetdefinition Responsevaluering Follow up Recidivopsporing Ikke relevant Ikke relevant Ikke relevant Ikke relevanti Muligvis ved højrecidiv‐ risiko 87 93 19 Tabel 4. Hovedhalscancer Sygdom /Diagnostisk forløb Head and neck (HNSCC) Staging Evidens niveau IA ‐ IB Primær diagnostik (CUP) IIA/IIIB Targetdefinition Responsevaluering IIB IA Follow up ‐ Sensitivitet Specificitet Bemærkning N: 79 M:88 N: 86 M: 95 God til N og M staging (MR til T staging) Identificerer primær tumor i 30‐50% (UP‐FRONT) Lav evidens for PET her T:80 N:73 ‐ T:88 88 ‐ ‐ Sensitivitet Specificitet Bemærkning 93‐100 93‐100 ‐ ‐ ‐ ‐ Risk of malignancy index til risikostratificering God til extraabdominal lymfeknude diagnostik ‐ Ingen evidens – yderligere forskning påkrævet Ingen evidens – yderligere forskning påkrævet PET anbefales – særligt forud for recidivkirurgi Tabel 5. Ovariecancer Sygdom /Diagnostisk forløb Ovariecancer Primær diagnostik Evidens niveau IIIB Staging IIIB Targetdefinition Responsevaluering ‐ IIIB Follow up IIIB Recidivopsporing IIIA 89 90 Sensitivitet Specificitet Cervixcancer Primær diagnostik Staging Evidens niveau IA 80 >FIGO 1b Ellers 60 90 Targetdefinition Responsevaluering Follow up Recidivopsporing Ia/IIA IIA ‐ IIA ‐ 75‐100 ‐ 57‐100 Tabel 6. Cervixcancer Sygdom /Diagnostisk forløb Bemærkning Ikke relevant ‐ biopsi PET til lymfeknude‐ og fjernrecidiv Evidens for PET guided IMRT Mulig værdi af PET her Ikke evidens for PET her PET anbefales 20 Tabel 7. Endometriecancer Sygdom /Diagnostisk forløb Endometriecancer Primær diagnostik Staging Evidens niveau ‐ IIA Targetdefinition Responsevaluering Follow up Recidivopsporing IA Sensitivitet Specificitet Bemærkning ‐ ’Lav’ ‐ ’Høj’ 96 93 Ingen evidens for PET PET til lymfeknude‐ og fjernrecidiv Mangler evidens Sparsom evidens‐ men muligt bidrag af Pet her Ikke evidens for PET her Høj accuracy for PET Sensitivitet Specificitet Bemærkning ‐ 90 ‐ 85‐98 ‐ God til lymfeknude‐ og lever staging – fjernmetast. Tabel 8. Ventrikelcancer Sygdom /Diagnostisk forløb Ventrikelcancer Primær diagnostik Staging Evidens niveau ‐ IA Targetdefinition Responsevaluering Follow up Recidivopsporing IA Mulig værdi ved neoadjuverende kemobeh. PET har samme sens. Og spec. Som CT her Tabel 9. Pancreascancer Sygdom /Diagnostisk forløb Pancreascancer Primær diagnostik Staging Evidens niveau IA Targetdefinition Responsevaluering ‐ Follow up Recidivopsporing Sensitivitet Specificitet 90‐91 80‐88 ‐ ‐ 90‐95 90‐95 Bemærkning PET/CT ikke egnet Ændring af beh. i 16‐41% ‐ har en plads suppl. til EUS ‐ Mulig relevant ved neoadjuverende kemobeh. Ikke evidens for PET her Især god til extrahepatiske metastaser 21 Tabel 10. Colon‐/rectumcancer Sygdom /Diagnostisk forløb Colon‐/rectumcancer Primær diagnostik Staging Evidens niveau IA Targetdefinition Responsevaluering Follow up Recidivopsporing IA Sensitivitet Lymfeknude:4 3 Lever: 95 Specificitet Bemærkning PET/CT ikke egnet Lymfeknude: Ændrer behandlingsplan hos ca. 1/3 patienter (rent 88 kirurgisk dog: 3‐17%) Lever: >85 Bedre lokal tumorkontrol Udviklingsområde 73 85 Sensitivitet Specificitet Mammacancer Primær diagnostik Evidens niveau Staging IA lav Targetdefinition Responsevaluering Follow up Recidivopsporing IA/IIA Tabel 11. Mammacancer Sygdom /Diagnostisk forløb God (LABC) >80 >90 Sensitivitet Specificitet Bemærkning Ikke evidens for PET (tripple diagnostik) Ikke evidens for PET (sentinel node) Ikke relevant ‐ operation Høj spec ved LABC Ikke evidens for PET her MR bedre til knoglemet.‐PET god til osteolytiske met. og til knoglemarv Tabel 12. Blærecancer Sygdom /Diagnostisk forløb Blærecancer Primær diagnostik Staging Evidens niveau IIB Targetdefinition Responsevaluering Follow up Recidivopsporing Bemærkning God evidens for PET/CT her ‐ anbefales >80 >80 22 Tabel 13. Prostatacancer Sygdom /Diagnostisk forløb Prostatacancer Primær diagnostik Staging Evidens niveau IIB Targetdefinition Responsevaluering Follow up Recidivopsporing IIB Sensitivitet Specificitet Bemærkning Cholin‐PET synes at være det bedste bud til staging – på udvalgt indikation om mistænkt metastasering Høj Høj Cholin‐PET/CT en væsentlig rolle her Sensitivitet Specificitet Bemærkning Tabel 14. Metastase fra Ukendt Primær tumor Sygdom /Diagnostisk forløb MUP Primær diagnostik Evidens Niveau Staging IIB Targetdefinition Responsevaluering Follow up Recidivopsporing Ikke relevant pga. kendt metastasering allerede Klinisk effekt af PET/CT superior ift. CT og MR Ikke relevant Ikke relevant Ikke relevant Tabel 15. Neuroonkologisk sygdom Sygdom /Diagnostisk forløb CNS Primær diagnostik Evidens Niveau Sensitivitet Specificitet Bemærkning PET/CT bør udføres ved 1)ukarakteristisk/metastase‐ suspekt hjerneproces og 2) mistænkt primær hjernelymfom Staging >80 >80 Kan komplementere MR som led i staging Targetdefinition PET/CT ikke egnet Responsevaluering PET/CT velegnet her Follow up IIB Ikke evidens for PET her Recidivopsporing IIA 90 90 Moderat til høj accuracy af PET/CT – yderligere undersøgelser ønskværdigt *Stor udvikling inden for PET/CT til både neurologiske og neuroonkologiske sydomme ‐ se særskilt afsnit. 23 Tabel 16. Infektion / inflammation Sygdom /Diagnostisk forløb Infektion/inflammation Diagnostik generelt Evidens niveau Sensitivitet Specificitet Bakteriæmi Akut osteomyelit >95 75‐99 Kronisk osteomyelit Spondylodiskit 96 >90 91 96 Ledproteseinfektioner Karproteseinfektioner >90 70‐91 Bemærkning PET/CT bidrager med klinisk relevante oplysninger i 42‐ 92% af tilfældene. Tidligere diagnose med PET/CT tidligere i forløbet. PET/CT højere detektionsrate end konventionelle metoder til fund af bakteriæmiens udgangspunkt Dog ingen væsentlig ekstragevinst af PET/CT Robust og bedre end MR PET/CT bør formentlig være foretrukne undersøgelse her Kontroversielt – men mulig førstevalgsundersøgelse – accuracy 68‐100% 24 3.3. Aktuelle forskningsområder inden for PET/CT, Vejle og OUH Vejle Protokolnavn Start/periode Sygdom Undersøgelse MUNIN 01.2007 ‐ 01.2008 Lymfekræft PET, MUGA, KNOGLE NLG‐PET 05.2008 ‐ 05.2010 Lymfekræft PET HOVON 84 01.2009 ‐ 30.2010 Lymfekræft PET, LFU, CD B021003/Gauss medio 09‐primo 11 Lymfekræft PET/CT FAZA 08.2010 ‐ 08.2012 C. recti ACVDL Myelomatose PET/CT (Highdose CT), F‐18‐Faza sporstof PET/CT/KN/SPECT DBCG‐07‐REAL‐PET Mammacancer PET/CT Watchfull Waiting 07.2009 ‐ 07.2014 Coloncancer PET/CT Fase I 2010 Fase II 2012 NARLAL Fase II 2010 PET og Udvidet LFU FULIMA Non‐småcellet lungecancer Myelomatose cfDNA 09.2012 ‐ 2013 Lungecancer FDG PET TARLAL 10.2012 ‐12.2015 PET og Udvidet LFU Phoenix 02.2014 ‐ 2020 NARLAL 2 2015 ‐ Non‐småcellet lungecancer Diffuse Large B‐Cell Lymphoma Stråleterapi planlægning lungekræft NAF og FDG PET 1+3 timer PET screening + afslutning + CD PET Oversigt over PET/CT relaterede forskningsprojekter på OUH fremgår af de følgende sider: 25 Appendix B PET-projekter på Nuklearmedicinsk Afdeling, Odense: Black letters – ongoing, blue letters – planned, red letters – under consideration. */*/* indicate ongoing PhD projects; §/§/§ indicate accepted PhD projects; ¶/¶/¶ indicate proposed PhD projects WP1 – ARTERIOSCLEROSIS Area/Project Purpose Content Project leader Supervisors & Partners Collaborators Patient benefit Highly specialized OUH therapy Status Time CAMONA PET method for imaging molecular CV calcification and inflammation early in life. Multipurpose control material. NaF- & FDG-PET/CT in 72 controls and 72 angina pectoris pts. NaF and FDG up-take in heart, aorta, carotids. Exceptional control material also for other studies. B Blomberg* HC, Alavi, Mali, Mickley, Olsen, Lindholt, Melholt, Diederichsen, et al. Cardiology, Utrecht, PENN, NM May change Ongoing, ends 2014 CAMONA Follow-up SOFIA Same with check for progression rate 2-year follow-up of the above Same* Same Same Early individual detection and quantification of atherosclerosis, when prevention or therapy may be more effective . Same Planned 2015-6 Carotid FDG and FDG enzymes Carotid NaF and ossification process. Comparison with histology and autoradiography. Same* Lindholt, Olsen, Kristensen, Alavi, HC, et al. Vascular Surgery, Pathology, Radiology, Utrecht, PENN, NM Planned 2014-6 Simvastatin attenuates vascular calcification metabolism and stimulates bone metabolism Same* Mali, de Jong, Tax, Alavi, HC, et al. Utrecht, PENN, NM Pilot series. Planned 2014-5 SIMBA-2 Same Same* Same + Mickley, Olsen, Melholt, Diederichsen, Thomassen, Simonsen, et al Cardiology, Utrecht, PENN, NM Pilot, patient benefit if hypotheses holds true and this can be made clinically practical Potentially very high, if hypotheses hold true. Se next row. Potentially very high, if hypotheses hold true. SIMBA Single center prospective observational study comprising two cohorts of patients with an indication for carotid endarterectomy, 20 will undergo 18FDG-PET/CT and another 20 will undergo Na18F-PET /CT before endarterectomy surgery. All other variables will be kept similar between cohorts. NaF-PET/CT; absolute changes in vascular calcification and bone metabolism after 90 days Simvastatin in 25 statin-naïve 50+ aged pts with age-related osteopenia and high CV risk score. Pilot series in Utrecht. Larger, randomized OUH study +/- simvastatin May change Planned 2015-6 Olsen, HC, Diederichsen, Melholt, Lindholt, et al. Endocrinology, NM, Cardiology, Clinical Biochemistry and Pharmacology, Vascular Surgery, OUH ATOMICS-1yr Description of NaF and FDG avidities in the heart, carotids and aorta in the patient groups described to the right and comparison with findings in healthy controls from CAMONA NaF- & FDG-PET/CT in 60 pts with hypertension with or without type 2 diabetes (T2DM), with or without statin treatment, of both genders, aged 20 to 80 years and already recruited for extensive evaluation of subclinical cardiovascular damage yearly for three years. Manan Pareek§ Potential If increased molecular calcification is an individual process even in hypertension, T2DM, etc. conception and management of arteriosclerosis . conception and management of arteriosclerosis and osteoporosis. Has the potential to influence management also of the most difficult cases. Planned 2014-5 Page 1 of 15 Area/Project Purpose Content Project leader Supervisors & Partners Collaborators Patient benefit Highly specialized OUH therapy Status Time ATOMICS-statin Size of statin induced changes in molecular vascular calcification in men and women without a clear indication for statin therapy. NaF-PET/CT in 28 pts (m<55yr and f<65yr) without a clear indication for statins are randomized to simvastatin 40 mg vs. atorvastatin 80 mg. Same§ Same Same No, but may have significant influence on prophylactic statin treatment. 2014-5 ATOMICS-2yr Changes in CV molecular metabolism during one year in these patients. Comparison of 1yr and 2yr results to determine changes as compared with multiple risk factors etc. Same§ Same Same Depends on results, no direct benefit for the pts being investigated. Depends on results, may have significant benefit. May have signifycant influence on statin treatment in hypertensive pts with/without T2DM. 2014-6 RISC-10yr Molecular CV calcification’s dependence on (a) normal glucose tolerance, (b) glucose intolerance, (c) T2DM. 40 patients, healthy 10 years ago, will by studied by NaF-PET/CT and results related to their having normal glucose tolerance, glucose intolerance or T2DM. Same§ Same Same Depends on results. May have significant influence on statin treatment in diabetic and non-diabetic pts. 2014-6 DD2-intervent Can PET/CT detect arterial inflammation or molecular calcification earlier than traditional methods? 30 m and 30 f in three age groups with or without coronary calcium and atherosclerotic carotid plaques are examined. Same§ Same Same Depends on results. If early identification is possible this will influence highly specialized therapy. 2014-6 AAD Can FDG-PET/CT predict AADs will remain stable, and which ones won´t? FDG-PET in the thoracic aorta in medically controlled AAD pts at 1 day, 1 wk, 1 mo, 3 mo, 6 mo, and 1 yr after the onset of AAD. Composite endpoint: cardiovascular death, rupture /progression of dissection, conversion to surgical repair, and CV events during/after initial hospitalization. All ADDs in our region are eligible. NN¶ Lindholt, Akgül, Juncker, Baudier, Blomberg, HC et al. Vascular Surgery, Cardiology, NM. Depends on results, important gain if hypothesis holds true. Has the 2014-5 FDG-PET/CT might be the technique to assess AAA wall stability and thereby contribute to improved management triage. Case-control study. 16 pts emergently admitted with suspected symptomatic AAA are included after a CT scan has excluded rupture. PET/CT emergently or the following day. A consecutive group of asymptomatic AAA admitted for elective repair are controls. Interim analysis will guide whether further enrolment is needed. During surgery, a biopsy will be harvested at the anterior wall where the dilatation is largest, supplemented with a biopsy where the uptake is highest. NN¶ Lindholt, Akgül, Juncker, Baudier, Blomberg, HC et al. Vascular Surgery, Cardiology, NM. Depends on results, important gain if hypothesis holds true. Potential to 2014-5 AAA potential to clear improve highly specialized treatment. improve highly specialized treatment of these patients received at OUH from RSD and Region of Zealand. Page 2 of 15 Area/Project Purpose Content Project leader Supervisors & Partners Collaborators Patient benefit Highly specialized OUH therapy Status Time REVISE Does renal sympathetic denervation (RSD) change sodium induced and sympathetic stimulated renal perfusion? 36 consecutive patients with treatment resistant essential hypertension are randomized to RSD followed by 6 mo of observation or 6 mo of intensified medical treatment in a modified, open cross-over design. 15O-water renal perfusion before and after. Marie Kofoed Blicher* Olsen, Højlund, Juncker, Bie, HC Endocrinology, Cardiology, Physiology, NM Has the 2013-5. Test the hypothesis that renal medullary blood flow increases in hypertensive patients in response to saline loading possibly contributing to the abnormal natriuresis in response to saline loading by weakening the osmolar gradient in the renal medulla. Pre-graduate project using 15O-water PET method to measure renal regional blood flow before and during sodium loading. The main result so far was that in 10 out of 11 pts the standardized saline loading caused a decrease in renal medullary blood flow, a significant increase in mean arterial blood pressure and a >4fold increase in renal sodium excretion. Kasper Assersen¶ Bie, Damkjær, Olsen, Mickley, Petersen, Braad, HC et al. Physiology, Cardiology, Endocrinology, NM The PET studies reveal if RSD was complete or not. Otherwise this can only be judged indirectly from BP response. Time will show. This study has 2013-4 Will continue in 2014 to complete a series of controls subject Attempts to demonstrate that arterial hypertension is more or less a renal disease. Studies to refine the flow measurements and to demonstrate new hypotheses in sodium and water excretion and their role for development of hypertension are on the drawing board. Kasper Assersen¶ Same Same Time will show, studies may open entirely new angles for therapy of arterial hypertension. REPETE 1 REPETE 2-3 potential to improve highly specialized treatment of this category of patients. completely overthrown current theories of renal salt and water excretion and their importance for the development of hypertension. May potentially play a role also in highly specialized treatment regimens for therapy resistant hypertension. 2014-6 WP2 – INFLAMMATORY AND INFECTIOUS DISEASES Area/Project Purpose Content Project leader Supervisor & Partners Collaborators Patient benefit PETVET FDG-PET/CT for the detection and characterization of venous thromboembolism (VTE) in the entire human body. PET may differentiate between acute and chronic VTE, screen the entire body for VTE and diagnose underlying disease. 4 x 10 pts with: (1) a high clinical suspicion of DVT and a positive compression ultrasonography of the proximal leg, (2) a low suspicion and a negative ultrasonography, (3) high clinical suspicion of PE and a positive lung scintigraphy, (4) low suspicion and a negative lung scintigraphy. Søren Hess Alavi, HC, Pedersen, Petersen, Gerke et al. Emergency Med, NM Pilot study in collaboration with PENN. Area/Project Purpose Content Project leader Supervisor & Partners Collaborators Clear patient benefit in proper acute/chronic classification and with regard to precision anticoagulation therapy. Patient benefit Highly Specialized OUH therapy Difficult to say yet. Highly Specialized Status Time 2013-15 Status Time Page 3 of 15 OUH therapy FDG-PET/CT to detect disease of inner organs and provide grading and measurement of affected skin volume. FDG-PET/CT in 40 consecutive patients with psoriasis of a certain severity, i.e. PASI>10 (PASI= Psoriasis area and severity index), males > 25 yrs and females > 35 yrs of age. Kristina Lings¶ Andersen, Alavi, HC, Hess, Koppelhus, Gerke, Vestergaard, et al. Dermatology NM, PENN. Potentially significant. Potential to 2014-6 (a) Sensitivity and specificity of FDG- PET/CT by comparing pts with active disease and normal controls. (2) Involvement of other organs (lungs, liver, pancreas, etc.) traditionally not investigated by other modalities. Three part projects: #1: 50 paediatric pts suspected of IBD. PET/CT compared to endoscopy, histology and MRI. #2: 22 pts previously diagnosed with Chron’s disease: PET before biological treatment with an anti-TNF antibody for disease relapse or steroid dependent disease. PET again after 3 mo: flare in CD and monitoring of inflammation. #3: 30 mice undergo PET/CT before experimentally induced colitis and during treatment with an agonistic anti-CD3 antibody, chitin or placebo. Mikkel Malham¶ Husby, Holmskov, Qvist, Alavi, HC; Hess, Gerke, Nielsen, Johansen, Kiib, Larsen et al.) Childrens’ Hospital, Abdominal Surgery, Radiology, NM, PENN, later also RMC India May have very positive effects in the shape of more correct diagnosis and activity level, may spare inefficient therapy. Has the 2014-6 Adu-IBD-scan Similar study as in children Similar study as in children NN¶ Qvist, Holmskov, Alavi, HC, Hess, Gerke et al. Same except Childrens’ H. Same. Same 2015-7 COPD & Lung The role of FDG-PET in COPD. Protocols a-e in preparation. a) FDG-PET to distinguish between chronic asthma, α-1-antitrypsin deficiency, COPD; b) Correlation to emphysema: distribution and severity; c) Systemic inflammation in COPD; d) Respiratory muscle use in COPD; e) Diagnosis of cor pulmonale possible? NN¶ Madsen, Hess, Alavi, Pedersen, Mickley, HC, et al. Cardiology Infectious Diseases, Radiology, PENN, RMC India, NM Many potential benefits depending on results Same 2015-7 Diabetic foot Patterns of FDG uptake in patients with proven diabetic foot who are free of surgical complications. Optimal FDG-PET/CT criteria for diagnosis of osteomyelitis in diabetic foot. Accuracy vs. conventional imaging, including MRI. NN¶ To be decided Endocrinology Inf. Diseases Orthopaedics Radiology, NM, P Depends on results Same 2015-7 Area/Project Purpose Content Project leader Supervisor & Partners Collaborators Patient benefit Highly Specialized Status Time PSOPET Ped-IBD-scan clearly improve highly specialized treatment of severe cases. potential to clearly improve highly specialized treatment of these patients at OUH. Page 4 of 15 OUH therapy Same 2015-8 Depends upon results Same 2015-8 Infectious Diseases, Radiology, PENN, RMC India, NM Depends upon results Same 2015-8 Hess, Pedersen, Kolmos, Alavi, Basu, HC et al. Infectious Diseases, Radiology, PENN, RMC India, NM Depends upon results Same 2014-8 Supervisor & Partners Collaborators Patient benefit Highly Specialized OUH therapy Status Time Painfull prosthesis Determine the role of FDGPET/CT in a variety of these conditions: i) Normal pattern of FDG uptake up to 2 years following joint arthroplasty; (ii) Optimal diagnostic criteria for septic vs aseptic painful joint prostheses; (iii) Accuracy of FDG-PET vs conventional techniques for differentiating septic from aseptic painful joint prostheses. (iv) Patterns of FDG uptake in the brains of pts with uncomplicated, painful prostheses. NN¶ To be decided Orthopedics Radiology, PENN, RMC India, NM Depends upon results Arthritis Determine the role of FDGPET/CT in a variety of arthritic disorders: a) Determine metabolic activities of the cartilage, bone, and synovial tissue in subjects with and without osteoarthritis b) Examine changes in glucose metabolism in the cartilage and in the new bone formation in areas where these structures have common boundaries c) Monitoring the efficacy of disease modifying anti-rheumatoid drugs. NN¶ To be decided Infectious Diseases, Rheumatology. Radiology, PENN, RMC India, NM Immunocompromised pts OUH and Indo-Danish collaboration on PET/CT for diagnosis and treatment response in immune deficient patients. Their response to infection may influence clinical presentation and course of disease. A series of studies are being planned in patients with HIV, TB or immune deficiency caused by chemotherapy, in whom it is often difficult to identify the infectious focus due to lack of focal symptoms. NN¶ To be decided Fever of unknown origin We want to find the optimal and most simple way to use PET/CT in this patient group, and to increase sensitivity without losing specificity. The goals are earlier diagnosis, targeted treatment, better survival and reduced use of broad-spectrum antibiotics. We have conducted a pilot study on this and are using PET/CT routinely in this category of patients for some time. Now we wants to make systematic prospective studies in Odense and in collaboration with RMC in Mumbai. NN¶ Area/Project Purpose Content Project leader Page 5 of 15 INCA PET/CT imaging to examine systematically the association between cancer and inflammation in a variety of cancers. Protocols for selected separate cancers will be developed in collaboration with RMC, Mumbai. Early and late FDG-PET/CT imaging at certain stages of disease in a number of cancers (see WP5): comparison with traditional inflammatory markers. Additional PET imaging using tracers like FDM, 18F- or 11C-nanoparticles to discriminate between types of cellular infiltration and acute/chronic inflammation. Focus on the very early stages of tumour development, on tissue remodelling and angiogenesis as this appears to be similar to what is seen in chronic inflammation. Cellular and small animal SPECT/PET/CT will be used to demonstrate proofs-of-concepts and efficacy of new therapeutic approaches. NN¶, NN¶ Multiple Same as above + Oncology May alter our understanding of cancer and the possibilities of early and more curative therapy to the benefit of patients. May have 2014-18 Highly Specialized OUH therapy This is highly specialized therapy, which may or may not improve based on the results of this study. Status Time extensive influence of our highly specialized treatment of these patients at OUH. WP3 – MUCULOSKELETAL SYSTEM Area/Project Purpose Content Project leader Supervisor & Partners Collaborators Patient benefit PARA-DESIS Does parathyroid hormone in the shape of the drug Forsteo affect bone healing and thus operation profit after uninstrumented arthrodesis surgery in the lumbar spine of patients aged 60+ yrs? Randomized study in 100 consecutive pts. who receive parathyroid hormone or placebo. Endpoints: (1) Change in walk distance, leg pain and medication use. (2) Healing judged by x-ray, PET / CT, MR, "thin slice CT" (CT with thin sections) and DEXA scans. (3) Clinical healing. Annette Bennedsgaard Jespersen* Østergaard Andersen, Brixen, Charlotte Leboeuf-Yde, Petersen, Alavi, HC Middelfart Back Center, Endocrinology NM, PENN If there is a difference the benefit goes directly to present and coming patients. ALUET To examine the value of NaFPET/CT for predicting fusion success or failure following spinal fusion operation for spinal stenosis on the basis of degenerative spondylolisthesis. NaF-PET/CT in a cohort of 20 spinal stenosis patients scheduled for spinal fusion at baseline and after 4w, 3mo, 1yr. Data are compared with thin-slice CT-scan of the same fused area and later also long term follow-up to determine the fusion rates. This PET imaging study is part of MKJ’s PhD project named IVANOV. Mikael K. Jacobsen* Østergaard Andersen, Ernst, Petersen, HC, Alavi, Gerke et al. Middelfart Back Center, NM, PENN Huge benefit? Fusion now in only 50% of cases; nonfusion cannot be diagnosed until late, eg. after a year. This is highly specialized therapy, which may improve significantly from these studies. 2013-6. Area/Project Purpose Content Project leader Supervisor & Partners Collaborators Patient benefit Highly Specialized OUH therapy Status Time 2013-5. Page 6 of 15 HYPET To use cerebral PET imaging in patients who have undergone surgery for lumbar disc herniation to examine if there is in some pts an objective cerebral change that may reflect a lower pain threshold, ie. “hyperalgesia” compared with control subjects. FDG-PET/CT in 8 pts with persistent pain following surgery. Comparison with data from healthy controls looking for asymmetric uptake in the thalami at baseline or during sympathetic stimulus (cold pressor test). If so, more pts are included to study changes in 15O-water brain perfusion in the frontal lobes and brain stem and changes during interventions aiming at modifying the hyperalgesic mode of reaction. Christian Støttrup¶ Østergaard Andersen, Ernst, Petersen, HC, Alavi, Gerke et al. Middelfart Back Center, NM, PENN This is an exploratory project, of the potential benefit to patients is still unknown. This concerns highly specialized therapy in that all operations of this type in the RSD is undertaken at Middelfart Back Centre. 2014-7. BAIN The potential value of NaF an FDG-PET/CT imaging in pts with acute and chronic back pain. We hypothesise that we can see changes in the vertebral endplates with NaF and signs of ongoing inflammation with FDG and other inflammatory tracers. We have conducted a single FDG-PET study yielding a negative result in patients with acute low back pain. However, we fell that optimized FDG imaging and combination with NaF-imaging will show changes that it has hitherto not been possible to disclose and that these may help to understand Modic changes and contribute to patient management. Protocols will be elaborated. NN Hartvigsen, Christensen, Jensen, Østergaard Andersen, Petersen, Alavi, HC, et al. Middelfart Back Center, NIKKB NM, PENN Exploratory project; the potential benefit to patients is unknown. Not of relevance yet. 2014-7. CESPECT 1) Describe FDG and NaF uptake in the neck part of the spine in various age groups 2) Compare patterns of inflammation (FDG) and bone turn-over (NaF) in pts with neck-related tension type headache and pain-free controls. To demonstrate that NaFPET/CT is a much more sensitive and dynamic indicator of bone mineral content than conventional DEXA scanning and that with NaF-PET – as opposed to other methods – it is possible to detect and quantitate changes after a few months. 1) Data for this purpose will be available from the CAMONA study (WP1.1) 2) 20 pts from primary care chiropractic offices with severe headache and ages 21-80 yrs are examined by both FDG- and NaFPET/CT and compared with a long list of clinical and paraclinical parameters. Protocol in prep. Henrik Wullf Christensen Brønfort, HC, Alavi, et al. NIKKB Northwestern Health Sciences Univ. Mo, USA, Glostrup Hosp., Cph. NM, PENN Too early to say. Not of relevance yet. 2014-5. DEXA and NaF-PET/CT scans compared in healthy controls of different ages and gender and pts before and during selected interventions supposed to oppose osteoporosis. The basis of this concept is being investigated in the CAMONA and SIMBA projects (WP1.1 and 1.3). If our hypothesis holds true, this new approach will be implemented in a variety of patients, e.g. patients in WPs 3.1 and 3.2. NN¶, NN¶, Alavi, HC, Brixen, Østergaard Andersen, Petersen, Blomberg, et al Endocrinology Back Sugery, Chiropractics, Urology, etc., etc. Too early to say, but may have very significant positive effects on patient management. Of potentially 2013-8 OSPET major significance. Page 7 of 15 WP4 – NEUROLOGICAL DISEASES Area/Project Purpose Content Project leader Supervisor & Partners Collaborators Patient benefit Highly Specialized OUH therapy Status Time GLIOPET A: FDG-PET/CT in gliomas: • Diagnosis / extension • Biopsy taking (hot spots)? • Treatment effect? • Prognosis prediction? • Clinical decision-making? B: Tumor heterogeneity • FDG-enzymes compared with imaging results. C: New tracers: • 11C-methionine • 11C-MeAIB • 18F-FACBC A: Pilot project in 15 pts with newly diagnosed gliomas (grades III-IV): 1h and 3h PET imaging at baseline (day 2) with uptake in tumor, gray and white matter (relative and absolute values), after surgery (week 16), after radiation and chemotherapy (week 32) and at potential relapse (week 52). FDG data vs histology, etc. B: Enzyme staining of pathological specimens and enzyme activity measurement on fresh or frozen tissue. C: Head-to-head comparison of optimized FDG-PET/CT with imaging with new tracers. Jens Ole Jarden Ravnborg, Winther Kristensen, Hansen, NepperRasmussen, Någren, Olsen, Illes, Alavi, Långström , Grupe, HC et al. Neurology Pathology Oncology Neurosurgery Radiology NM, PENN Depends on results. Improves in patient courses are likely. May change Ongoing will continue for a long time PET imaging in Alzheimer’s dementia is in a watershed due to uncertainty about the importance of amyloid in the brain and its value as a biomarker. We intend to build a whole new PET imaging setup to come closer to early diagnosis, early intervention and effective response evaluation. To characterize better the rescued cerebral tissue by parameters such as metabolism, hypoxia, DNA turnover and flow. Investigation results will guide clinicians in prognosis prediction, neuropsychological assessments of deficits and evaluation of new therapy. Detailed assessment of patient population applying advanced molecular imaging with known and new tracers to track and quantitate defects in the cerebral metabolism; focus on early diagnosis and prediction of disease progression. Inflammation imaging is also considered. Comparison with multiple biomarkers including those from CSF. NN¶ Schöll, Alavi, Kyvik, Långström, HC; Jarden, Ravnborg, Wermuth, Lolk, Grupe, Någren et al. Neurology Twin Registry Gerontopsychiatry Pathology Radiology NM, PENN, Göteborg Too early to say. If successful 2014-18 This series of studies will start with a potential PhD project for analysis of an existing CT material comparing data from 3 years’ endovascular therapy with clinical outcome. PET studies with 15O-water (blood flow) and FDG (metabolism) of future thrombolysis patients will be conducted to further characterize the rescued tissue. NN¶ Illes, Alavi, Kyvik HC, Långström, Lambertsen, NN, Ravnborg, Wermuth, Grupe, Någren NNradiologist, Schöll Neurology Pathology, Radiology, Gerontology, Molecular Medicine, SDU, MM, PENN, Göteborg. Too early to say. Thrombolysis and tbrombectomy are highly specialized OUH treatments that may benefit greatly from this research. 2014-8. ALZHEIMER’S AND OTHER DEMENTIAS ACUTE CEREBRAL ISCHEMIA (Apoplexy/ Stroke) conception and management of arteriosclerosis and of osteoporosis. this line of research will change conception and management of dementia with obvious positive consequences for highly specialized therapy. Page 8 of 15 Area/Project Purpose Content Project leader Supervisor & Partners Collaborators Patient benefit INFLAMMATORY AND DEGENERATIVE DISEASE We intend to examine the inflammatory component in multiple sclerosis and in Alzheimer’s and other dementias as we hypothesize that this component may be an early and potentially treatable event. The underlying process for MS and degenerative processes like Alzheimer, but also changes in normal aging, may have common elements which we want to examine. We will start by examining clinically welldefined patient populations, applying PET with FDG and a careful selection of tracers. Processing will include refined tissue segmentation, partial volume correction and scores for total disease activity. Inflammatory activity will be evaluated by applying microglia, astrocyte and leucocyte/lymphocyte PET-tracers. Comparisons with CSF biomarkers taken by repetitive lumbal punctures. Defects in cognitive function in MS will be assessed using correlates of cognitive testing and assessments of regional glucose metabolic rate applying FDG-PET. NN¶ Illes, Alavi, HC Långström Jarden, Ravnborg, Wermuth, Lolk, Grupe, Någren, Schöll et al. Neurology Pathology, Radiology, Gerontology, Molecular Medicine, SDU, MM, PENN, Göteborg. Too early to say. Highly Specialized OUH therapy In the long run with a clear potential for improving highly specialized treatment of these disease entities. Status Time 2014-8. WP5 – CANCER Area/Project Purpose Content Project leader Supervisor & Partners Collaborators Patient benefit Highly Specialized OUH therapy Status Time PEPITO To provide a means for reliable dosimetry for the purpose of optimizing radionuclide therapy of cancers. This type of therapy is worldwide mostly given without individual dosimetry, although required by radiation protection authorities. In four part projects: #1 is PET/CT quantification of oncological disease based on detailed measurements with 124-I and 131-I. #2 is development of methods for calculating 3D patient-individual absorbed voxel doses. #3 deals with radiobiological modelling of patient-individual absorbed doses from radionuclide therapy. #4 is clinical application using 124-I in thyroid cancer patients. Patients, who at OUH have undergone microscopically radical (R0) resection for esophageal, gastric (including cardia) or pancreatic cancer, are randomized to a) a routine follow-up program or b) the routine follow-up program with endoscopic ultrasound and FDG-PET/CT added at 3, 6, 9, 12, 18 and 24 months postoperatively. N=91 in both arms. Poul-Erik Braad* HC, Bentzen, Johansen, Thisgaard, Baargaard et al. Oncology, NM Aarhus, Human Oncology, Wisconsin, NM This is a basic requirement for improvement s in patient therapy Highly relevant 2012-5 Ole Steen Bjerring* Bau Mortensen, Pfeiffer, Hovendal, Petersen, HC et al. Abdominal Surgery, Patients will benefit from potentially earlier and more reliable detection of postoperative recurrence. Relevant for 2010-14 EUFURO To examine if more patients as a result of early diagnosed asymptomatic recurrence of upper gastrointestinal cancer can be offered palliative or curative treatment. Will addition of FDG-PET / CT to the usual follow-up program bring improvements? for optimizing this kind of cancer therapy which already a highly specialized function. optimizing this kind of cancer therapy which is a highly specialized function. Page 9 of 15 Area/Project Purpose Content Project leader Supervisor & Partners Collaborators Patient benefit PET-DLG A: To evaluate timing, method, and course of the metabolic response of diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL) in the very early treatment phase assessed by sequential FDG-PET/CT scans performed after each of the first 3 (-4) treatment cycles and evaluated according to internationally accepted qualitative and semi-quantitative methods. Endpoints: posttherapy response, progression, death). A: Prospective study of 100 newly diagnosed DLBCL pts receiving treatment with R-CHOP14/21 or R-CHOEP-14/21 with or without subsequent radiotherapy and protocolled maintenance therapy with Rituximab. Interim PET/CT in all after 3 cycles of chemotherapy, if not participation in the second protocol requires the fourth series. Interim PET/CT performed as close to the next chemotherapy as possible and at least 10 days after treatment 3 or 4. Experimental PET/CT twice as close to the next chemo as possible and at least 10 days after the respective first and second line chemo. Karen Juul Mylam* Møller Pedersen, Petersen, Lerberg Nielsen, Thomassen, Blomberg, Winther Kristens, Olsen, Alavi, HC et al. Hematology OUH & Roskilde Pathology, NM A: Potential patient benefit in case PET/CT gives improved guidance for chemo. B: FDG-PET/CT to discriminate between Hodgkin’s lymphoma (HL) and non-Hodgkin’s lymphoma. B: Prospective study comparing 30 min, 1h and 3h FDG-PET/CT in pts with DLBL, follicular lymphoma and Hodgkin’s lymphoma. N=10 in each group in a pilot series to describe and show differences between the FDG-uptake slopes for each category. Enzyme analyses are included. FDG-PET for (1) staging, prognostication, and assessment of treatment response in patients with newly diagnosed acute myeloid leukemia (AML) and (2) detection and quantitation of extramedullary infiltrates (EMI) of AML. In addition, (3) to examine whether morphologic and immunophenotypic investigation of fine needle aspirates (FNA) from the infiltrates can be used to distinguish between myeloid and infectious infiltrates. Newly diagnosed AML patients fit for 18FFDG-PET (WHO Performance Score < 4). 50 patients in the present pilot study. Hereafter, data will be analysed and it is expected that an extended study including other tracers will be planned. We have the opportunity to do a population based study of the whole population of AML pts from the old county of Funen (½ million inhabitants). Furthermore, we can describe the EMI – AML for the population of patients eligible for intensive chemotherapy from the whole RSD. Friis, Preiss, Marcher, Asmussen, Garn-Hansen, Møller, Petersen, Gerke, HC et al. Hematology, Pathology, Radiology, Microbiology, NM AMLPET Niels Abildgaard Highly Specialized OUH therapy Highly relevant for optimizing this kind of cancer therapy which is a highly specialized function. Status Time May significantly influence highly specialized treatment of these cancer types. 2012-5 2011-5 B: Potential easier and more early diagnosis of HL vs NHL. Of clear potential benefit to patients. Page 10 of 15 Area/Project Purpose Content Project leader Supervisor & Partners Collaborators Patient benefit BREAC-AUT Dual-time-point FDG-PET/CT in the recurrence of breast cancer and to determine whether the method is better than the modalities used in the standard work up. 150 patients with suspected breast cancer recurrence undergo 1h & 3 FDG-PET/CT. Early and the late scans are compared with each other and the diagnostic CT-scan alone. A verification of suspicious findings will be done by biopsy, if the area is accessible. If a biopsy cannot be obtained, the presence of recurrence will be verified with additional imaging follow-up to ensure the highest possible confidence. Sensitivity, specificity, accuracy, negative and positive predictive value (NPV/PPV) will be calculated for each modality (incl. early and late PET/CT). Malene Hildebrandt Ewerts, Larsen, Baun, Falch, Gerke, Alavi, HC, et al. Oncology, Pathology, PENN; NM Benefit to patients due to more correct diagnosis and staging. All patients in the head-and-neck cancer (HNC) fast track pathway at OUH are included. The most important endpoint is detection of distant metastases and/or synchronous cancers. Based on this, a necessary study sample of 653 patients has been estimated. Max Rohde* (Clinical part) Godballe, Johansen, Andersen, Asmussen, Ahm Sørensen, Petersen, Gerke, Alavi, HC Head-andNeck Surgery, Oncology, Radiology, Plastic Surgery, Pathology, Statistics Freiburg, Health economy, OUH, PENN, NM Hopefully of major benefit to future patients in securing early diagnosis and more correct staging with more reliable judgment of possible distant metastases and/or synchronous cancers. In addition, the rate of FDG uptake from 1h to 3h (“slope”) will be compared with histologic tumor types and grades and with long term outcome. Up Front PET Study with two parts, a more clinical one (A) and a more imaging technical one (B). Only part A is described here. Part A: to evaluate FDG-PET/CT used up front in the work up of patients in the Danish head and neck cancer (HNC) fast-track pathway by investigating whether up-front PET/CT may: A1: Improve tumor staging and treatment. A2: Reduce the number of imaging procedures. A3: Detect significant co-incidental findings of clinical relevance not related to HNC. A4: Predict the occurrence of vital tumor cells in residual neck deposits after primary radiotherapy of squamous cell HNC at 1 vs 3 hour imaging. A5: Discriminate between benign and malignant follicular neoplasia in the thyroid gland at 1 and/or 3 hour imaging. A6: Be a cost-effective approach compared to conventional imaging work-up. The logistics of the study is complicated. All pts will undergo the usual fast track work-up program and in addition FDG-PET/CT imaging, and all patients are evaluated with and without knowledge of the PET results. In addition, several subgroups of patients will undergo 1h and 3h imaging for various purposes. Anne Lerberg¶ (Technical part) Highly Specialized OUH therapy Will probably improve highly specialized therapy in yielding more precise classification of patients. Status Time Huge interdisciplinary study which probably for the first time ever compares the potential effects of FDG-PET/CT imaging as a first examining in cancer. 2013-6. 2012-5. May have considerable impact on future highly specialized therapy of HNC. Page 11 of 15 Area/Project Purpose Content Project leader Supervisor & Partners Collaborators Patient benefit FULIMA Major hypotheses: A: By 3-hour FDG-PET/CT we will see (a) more extensive disease and (b) more extramedullary manifestations than with (i) 1-hour FDG-PET/CT, (b) diffusion weighted MR imaging (DWI) or (iii) whole body X-ray, CT or normal MRI. B: By NaF-PET/CT it is possible to detect increased uptake in bone sites where, according to CT and DWI, no remodeling of bone is taking place. Further that after induction treatment (IT) and end of treatment (EOT) increased NaF-uptake is present at bone sites where, according to CT and DWI, no remodeling of bone is taking place. 1. Retrospective analysis of pts diagnosed with well-differentiated thyroid cancer (WDTC) having undergone radioisotope therapy (RIT) at OUH 2. Examination, comparison and optimization of pre-therapeutic diagnostic procedures that improve disease staging of WDTC and thereby patient treatment including imaging with 131I-SPECT/CT, 124IPET/CT & FDG-PET/CT. 3. Examination of kinetics of Thyrotropin-Stimulating Hormone (TSH) in hypothyroid, thyroidectomised WDTCpatients pausing thyroidhormone-therapy prior to RIT. Prospective study in 60 pts referred with suspected treatment demanding multiple myeloma. Inclusion from two centres of Haematology (Odense and Vejle). Patients are stratified into 3 groups: 1. Pts at OUH eligible for IT followed by high dose chemotherapy and stem cell transplant (HDT) and pts eligible for intensive chemotherapy without performing HDT: PET/CT and DWI are repeated after IT/ Interim (3 mo) and after end of treatment (EOT) (6 mo). 2. Pts not suitable for HDT: PET/CT and DWI are repeated after EOT/ best response to treatment (6-12 months). 3. Pts with asymptomatic myeloma without “end organ damage”: PET/CT and DWI are repeated if suspicion of progressive disease (PD). Pts are offered CT guided biopsies from PET / DWI positive sites. Re 1: Retrospective analysis of approximately 200 WDTC-patients having undergone RIT at the Department of Nuclear Medicine, OUH, , data collection over a 5-year period. Brian Østergaard* Abildgaard, Plesner, Asmussen, Kristensen, Preiss, Kruse, Thidemann Andersen, Holdgaard, Ormstrup, Skjødt, Pedersen, Frederiksen, Petersen, Blomberg, Gerke; Olsen, Alavi, HC Haematology, OUH & Vejle, Radiology, Clinical Genetics, PENN, NM New approach of potential benefit to pts. Jeppe Lauridsen¶ Bastholt, Johansen, Braad, Gerke, HC Oncology, NM Obvious potential benefit to patients due to potentially much more effective therapy. DIAMONDT Re 2: 40 consecutive patients with WDTC referred to RIT are imaged as listed to the left. The first 15 patients will be included in a pilot study, where in addition to diagnostic imaging, pre- and peri-therapeutic dosimetry is determined by medical physicist Poul-Erik Braad (See PEPITO). Highly Specialized OUH therapy It is the hope to establish new standards for detecting and monitoring extra-medullary involvement which is crucial to highly specialized therapy f these types of cancer. Status Time Clearly of relevance, may improve OUH’s highly specialized treatment of this category of pts. 2014-6. 2013-6. Re 3: 15 consecutive patients with WDTC referred to RIT will be enrolled for examination of kinetics of Thyrotropin-Stimulating Hormone (TSH) in hypothyroid, thyroidectomised WDTC-patients pausing thyroidhormone-therapy awaiting RIT. Page 12 of 15 Area/Project Purpose Content Project leader Supervisor & Partners Collaborators Patient benefit DILUCE • 1h and 3h FDG-PET/CT in pts with a high suspicion of lung cancer after initial investigation (chest X-ray and CT of the abdomen or with biopsyverified and potentially operable lung cancer. • Diagnostic accuracy of 1h and 3h scans compared with pathology and/or follow- up. • FDG-PET uptake vs enzymes GLUT1 and G6P etc. and in relation to relapse 1 yr after presumed curative surgery. Interim analysis when data from 100 patients exists or after 1 year of inclusion, whichever is the sooner. Data will be used to assess whether the study should continue or not (for example if late recordings are worse than previous recordings in terms of both sensitivity and specificity, there is no reason to continue the study). Estimates from data from the present 100 patients are estimated to be precise enough. Mie H Vilstrup¶ Licht, Hansen, Titlestad, Konieczny, Ege, Vach, Alavi, Johansen, Petersen, Gerke, HC Lung Surgery Lung Medicine Medicine, Sønderborg, Statistics Freiburg, PENN, NM. Very much in the interest of patients, the study aim at optimizing triage before potential lung surgery. PETOVAC A: To compare MRI versus FDGPET/CT) carried out 1 and 3 hours after injection of FDG in the preoperative evaluation of pelvic masses in ovarian cancer: Accuracy, tumour spread, preop. assessment of the possibility of macro- radical surgery . B: Comparison of corrected SUVmax values with the expression of GLUT1, hexokinase and G6Pase in tumors, etc. A. 180 pts referred to OUH with suspicion of ovarian cancer. Clinical suspicion of malignancy based on initial examinations (incl. CA-125, pelvic examination, TVUS). Mie H Vilstrup Mogensen, Neumann, Schledermann , Winther Kristensen, Johansen, Gerke, Olsen, HC et al. Gynaecology Pathology Radiology PENN, NM To determine the optimal point in time (treatment day 7 or 14) for FDG-PET/CT imaging to evaluate early patient response to pre-surgery chemotherapy as a part off the treatment of resectable gastro - esophageal cancer. Nearly ⅓ will not respond, and it is impossible to predict which patients will not. 40 patients with resectable gastro – esophageal cancer will be offered: 3 series pre- and post-surgery chemotherapy according to The Dept. of Oncology´s standards; FDG-PET/CTscan at the time of diagnosis and again on treatment day 7 and 14. Petter ThomsethLerström¶ Pfeiffer, Bau Mortensen, Pathologist, Hess, HC Oncology, Abdominal Surgery, Pathology, NM Template study with implications for other cancer studies with 1h & 3h FDG-PET/CT imaging and determination of enzyme expression. Potential benefit to in many cancer types. Improved prediction will be of major benefit to pts. PreSChem B: Ovarian cancer tissue from Danish CancerBioBank from 8 patients classified as borderline, 8 patients classified as low-grade and high-grade serous carcinoma for enzyme staining and measurement of enzyme activities. Highly Specialized OUH therapy May improve OUH’s highly specialized treatment of this category of pts. Status Time Potentially 2013-6. 2014-7. very important for optimizing highly specialized treatment of a series of cancers. May improve OUH’s highly specialized treatment of this category of pts. 2014-7. Page 13 of 15 Area/Project Purpose Content Project leader Supervisor & Partners Collaborators Patient benefit PROSTAGE 1) Whole body scintigraphy vs 18F-choline PET/CT for detection of bone metastases from prostate cancer (PCa). 2) PET/CT with 11C-MeAIB for detection of bone and lymph node metastases in newly diagnosed PCa. 3) 1h & 3h FDG-PET/CT for the detection of bone and lymph node metastases as in (2). Included for (1) will be pts with newly diagnosed PCa, PSA ≥ 20 ng/mL and/or Gleason score > 6 and/or cT-stage ≥ cT2c; for (2) 30 of these patients, but with Gleason score > 7 and cT-stage ≥ cT3a in whom extended lymph node staging is planned; for (3) 30 other patients with same criteria as for (2). Mike Mortensen¶ Lund, Poulsen, Marcussen, Gerke, Petersen, HC et al. Urology, Pathology, NM The vision is optimized patient therapy with better triage and management outcome. PROSTEM There is evidence that a large subgroup of pts with localized prostate cancer is over- treated as they may never develop symptoms or will relapse to incurable metastatic disease despite treatment. We hypothesize that spheroid cultures of prostate cancer stem cells (PCSCs) from primary prostate cancer biopsies represent a superior tool for prediction and prognosis in localized prostate cancer. Lars Lund Poulsen, HC, Marcussen, Kruse, Mollenhauer, et al. Urology, Pathology, Clinical Genetics, Institute of Molecular Medicine, SDU, NM et al. Major study with multiple substudies. PROSTEM intends to determine within spheroid cultures (n = 400 in total and n = 100 per group, see below) of the individual patients` tumours the PCSC content, drug/radiation sensitivity and molecular profiles (mutations, mRNA and miRNA) and to relate this to clinical and histopathological parameters, and, ultimately, to outcome in the individual patient. All pts are examined by PET/CT/MR for staging and guidance for biopsies and 4 pt groups are characterized: G1: Localized cancer, but low PSA and low Gleason score active surveillance; G2 & G3: Localized disease receiving prostatectomy or chemo ± androgen deprivation, respectively; G4: disseminated disease life-prolonging or palliative therapy. To examine advantages of early and late FDG-PET/CT for the diagnosis of bone metastases compared with conventional imaging. We hypothesize that bone metastases are preceded by bone marrow metastases which can be detected by FDGPET months/years before otherwise detectable. A) The first project is scheduled to be conducted in prostate cancer (see above) B) Similar projects will be planned for studying the time dependent presentation of bone marrow vs bone matrix metastases in other cancers, like breast and lung using whole body bone scintigraphy, MRI, FDG-PET and potential other PET tracers. C) Comparisons will be made with multiple laboratory examinations of tissue samples. NN¶ Lund, Poulsen, Alavi, HC, Multiple other researchers. Oncology, NM Aarhus, Human Oncology, Wisconsin, NM We expect to create valuable information, which optimizes treatment triage on a personalized basis with consequent improvement in therapy response and long-term prognosis for these patients. This is may spare a good many invasive procedures and save the patients for a lot of trouble and suffering. BONMETS Highly Specialized OUH therapy Clearly relevant for OUH’s highly specialized treatment of prostate cancer. Status Time If successful this project will profoundly influence the highly specialized treatment offered to these patients, which come from both the entire RSD and the Region of Zealand. 201418. If the hypothesis holds true, this will significantly influence highly specialized treatments and reduce invasive therapies. 201423. 2014-6. Page 14 of 15 Area/Project Purpose Content Project leader Supervisor & Partners Collaborators Patient benefit RIT-NET Tumour specific upregulation of somatostatin receptor (SSTR) expression may be a rational approach to increase the tumour dosage and tumour to background ratio in neuroendocrine tumours (NETs). 1. A first step is to investigate the induction effect on SSTR receptors and the possible related increase in tumour dosage and tumour to background ratio following focused external irradiation of liver metastases. 2. Secondly, if SSTR up-regulation is confirmed, it will be tested if tumour response and therefore probably also survival can be improved by adding induction of SSTR expression to the generally accepted best practice PRRT procedures in these patients. Søren Schifter Anne Nielsen Wilson, Schaffalitzky de Muckadell, Wilson, Varret, Pfeiffer, Detlefsen, Asmussen, Lerberg Nielsen, Hvidsten, Gerke, Thisgaard, Någren, Petersen Braad, Dam, Vach, HC et al. Medical Gastroenteroloogy, Oncology, NM The potential is more effective therapy to patients. HC/Multiple Please look right. Mollenhauer, Vogel, Wengel, Kruse, Thisgaard, Olsen, Needham, Någren, HC, et al. Inistitute of Molecular Medicine (IMM) Nucleaic Acid Center (NAC), Too early to say. This is a phase 3 clinical trial investigating the possible added clinical benefit of focal SSTR expression induction prior to peptide receptor radionuclide therapy (PRRT) with 177Lu DOTATATE in patients with NETs and metastases to the liver. TRITON-C Advanced concepts suggest that dose-limiting toxicity of external radiation and chemotherapy leads to therapy escape of cancer stem cells (CSCs), resulting in re-growth of incurable metastatic tumours. Our research concept, TRITONC, comprises a highly interdisciplinary approach aiming at developing specialized radioisotope-carrying drugs that are specifically delivered to cancer stem cells to destroy their DNA by internal nuclear radiation at low adverse side-effects. 50 pts in a randomized design will all receive PRRT while one half only will be treated beforehand with external irradiation of their liver metastases. The primary endpoint is SSTR expression, a secondary endpoint is repeated PET/CT with 68Ga-DOTATATE at intervals before and after PRRT. We are employ particularly suitable Augerelectron-emitting radioisotopes produced on our cyclotron to be delivered to the CSCs by engineered nano-complexes based on nucleic acid- and peptide-targeting technologies. We will further design translocation devices with mechanisms for nuclear entrance and DNA attachment resulting in irreparable double strand breaks. These targeting and molecular techniques represent generic means for a personalization of cancer treatment. We will test approaches in cancer cell lines and in small and large animals as a preparation for implementation and validation in human patients. TRITON-C focuses on metastatic lung and breast cancer, which among the top causes of cancer deaths. Highly Specialized OUH therapy Potential improvement of highly specialized therapy. Too early to say. Status Time 2014-6. 2010-23 Center for Single Particle Science and Engineering, Clinical Genetics, NM Page 15 of 15 Afdelingen for Kvalitet og Forskning /MTV v/ Janne Buck Christensen Odense Universitetshospital Indgang 101, 3. Sdr. Boulevard 29, 5000 Odense C Mail: [email protected] Tlf. 2115 7997 www.ouh.dk/wm348531 regionsyddanmark.dk ID28779 - April 2014
© Copyright 2024