1. No category

Evidensgennemgang
for anvendelsen af
PET/CT
Region Syddanmark
DSKFNM
30.01.2015
Paw Holdgaard, overlæge, Nuklearmedicinsk Afd, Vejle Sygehus, SLB
Baggrund
! Vækst
"
i brugen af PET/CT
Pres på regionens 6 PET/CT skannere
! Omkostningstungt
område
! Fremtidig strategi for området i Region
Syddanmark
! Projektet er bestilt af
Sundhedsdirektionen i Region
Syddanmark
Formål
Fase 1: Afdække og opdele evidensen for
den nuværende brug af PET/CT, samt
angive anbefalinger på baggrund af
evidensstyrken. Desuden at vurdere
udviklingen og kommende vækstområder
indenfor brugen af PET/CT.
! Fase 2: Udarbejde anbefalinger til den
fremtidige strategi for organisering og
anvendelse af PET/CT i Region
Syddanmark.
!
Arbejdsgruppe
Medlemmer Arbejdsgruppe:
Sundhedsdirektør, Jens Elkjær (Formand)
Sydvestjysk Sygehus
- Lægelig direktør Bjarne Normark
- Ledende overlæge Søren Sten Nielsen, Nuklearmedicinsk
afdeling
- Overlæge Niels Peter Rønnow Sand, Kardiologisk afdeling
OUH Odense Universitetshospital og Svendborg Sygehus
- Direktør Peder Jest
- Ledende overlæge Allan Johansen, Nuklearmedicinsk
afdeling
- Specialeansvarlig overlæge Henrik Petersen,
Nuklearmedicinsk afdeling
- Overlæge Jørgen Johansen, Onkologisk afdeling
- Ledende overlæge Jens Karstoft, Radiologisk afdeling
- Overlæge Ole Mogensen, Gynækologisk obstetrisk afdeling
- AC fuldmægtig, Nina Drøjdahl Ryg, Kvalitet og
Forskning/MTV
(pr. 15. november 2013: Janne Buck Christensen)
Sygehus Lillebælt
- Administrerende direktør, Niels Nørgaard Pedersen
- Overlæge Paw Holdgaard, Nuklearmedicinsk afdeling
- Ledende overlæge Bente Sørensen, Onkologisk afdeling
(lungeonkolog)
Sygehus Sønderjylland
- Lægelig direktør Søren Aggestrup
- Klinikchef Harro Bitterling, Radiologisk center
- Overlæge Zofia Grzywacz, onkologi, Medicinsk Center
- Klinikchef Harald Floer, Neurologi Kredsløbscenteret
Medicoteknisk afdeling
- Områdeleder Frederik Frederiksen
Medlemmer Undergruppe:
- Ledende overlæge Jens Karstoft (Radiologisk afd./OUH)
- Ledende overlæge Allan Johansen (Nuklearmedicinsk afd./OUH)
- Specialeansvarlig overlæge Henrik Pedersen (Nuklearmedicinsk afd./OUH)
- Overlæge Paw Holdgaard (Nuklearmedicinsk afd./Vejle)
- Overlæge Ole Mogensen (Gynækologisk-obstetrisk afd./OUH)
- AC Fuldmægtig Nina Drøjdahl Ryg (Kvalitet og Forskning/MTV, OUH): Tovholderfunktion
(pr. 15. november 2013:
Janne Buck Christensen)
Medlemmer klinikergrupper
Lungekræft:
- Kontaktperson: Ledende overlæge Ejler Ejlersen (Medicinsk afd. Vejle/SLB)
- Kliniker til evidensgennemgang: 1. reservelæge Poul Henning Madsen (Medicinsk afd. Vejle/SLB)
Hæmatologisk kræft (lymfomer):
- Kontaktperson og kliniker til evidensgennemgang: Ledende overlæge Lene Meldgaard Knudsen
(Hæmatologisk afd.X/OUH, indtil 1. marts 2014)
Hudkræft (Malignt melanoma)
- Kontaktperson: Ledende overlæge Morten Bischoff – Mikkelsen (Plastikkirurgisk afd. Z/OUH)
- Kliniker til evidensgennemgang: Overlæge Dorte Gad og overlæge Anders Eggert Gravergaard (Afd.
Z/OUH)
Hoved-Halskræft:
- Kontaktperson: Professor Christian Godballe (Øre- Næse- Halskirurgisk Afd. F/OUH)
- Kliniker til evidensgennemgang: Reservelæge, PhD studerende Max Rohde (Afd. F/OUH)
Gynækologisk kræft:
- Kontaktperson: Professor Ole Mogensen (Gynækologisk Obstetrisk Afd. D/OUH)
- Kliniker til evidensgennemgang: Reservelæge Dorte Teilmann Jørgensen (Anæstesiologisk Afd.
Vejle/SLB)
Colorectal kræft:
- Kontaktperson og kliniker til evidensgennemgang: Centerchef Karsten Bech (Organcentret,
Aabenraa/SHS) i samarbejde med PhD Bodil Engelmann (Klinisk fysiologisk/Nuklearmedicinsk
afd./Næstved Sygehus).
Metode
! Forløbene
er opdelt overordnet
således, at der ved litteraturgennemgangen er fokus på
afrapportering af evidensen opdelt i:
Primær diagnostik/stadieinddeling
" Responsevaluering
" Kontrol/recidiv
"
Systematisk litteraturstudie
!
Rapid Evidence Assessment (REA)
" Balancering
mellem stringensen og dybden i
litteratursøgningsprocessen for at
imødekomme beslutningstagers behov for et
rettidigt, men fyldestgørende beslutningsinput
" Balanceret vurdering af en klinisk
problemstilling ved at bruge metodikken bag
systematiske reviews til at søge, sortere og
vurdere den foreliggende evidens på området
!
Afgrænsninger i processen som dermed
kan afkortes tidsmæssigt
Systematisk litteraturstudie
!
Afgrænsninger i processen
" At
formulere meget afgrænsede
problemstillinger
" Afgræsning af bredden og dybden af
litteratursøgninger
" Inkludere oversigtsartikler
!
Reducere tidsforbrug fra 8-12 måneder til
2-6 måneder.
Søge- og sorteringsstrategi
!
PubMed, EMBASE og Cochrane Library
" Én
søgning afgrænset på oversigtsartikler (reviews og
metaanalyser)
" Én søgning, hvor der alene er ekskluderet
konferencebidrag og books (Embase)
!
Kriterier for in- og eksklusion
" Udelukkende
studier af PET/CT (PET/MR og PET alene
vil ikke indgå)
" Artikler vedr. sensitivitet og specificitet alene medtages
ikke
" Det enkelte område opstiller in- og eksklusionskriterier
for outcome (effektmål), comparator og evt. diagnostiske
forløb.
" Evt. yderligere afgrænsninger hvor dette er relevant.
Søge- og sorteringsstrategi
!
Sprog
" Engelsk/dansk/svensk/norsk
!
Årstal
" Søgeperioden
er afgrænset til 2003 og frem på
baggrund af den tekniske udvikling på området.
(PET/CT)
!
Søgeord
" Endelig
liste over søgeord er godkendt af
klinikerne for det enkelte område
PET/CT søgeord
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
fluorodeoxy glucose
18F‐fluorodeoxyglucose
FDG‐PET
F‐18 FDG
Positron Emission Tomography and Computed
Tomography
X‐Ray Computed Tomography and Positron‐Emission
Tomography
X Ray Computed Tomography and Positron Emission
Tomography
PET and CT
Hybrid Pet and CT
Integrated PET CT
Positron Emission Tomography
PET Scan
PET Scans
Positron‐Emission Tomography
“Positron Emission Tomographies”
“Positron Emission Tomographic”
“PET” AND “CT”
PET/CT
PET
“petscan”
“petscans”
“petscanning”
“pet scanning”
Fluorodeoxyglucose F18
Fludeoxyglucose F18
Fluorodeoxyglucose F 18
Fludeoxyglucose F 18
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
Fluorine‐18‐fluorodeoxyglucose
Fluorine 18 fluorodeoxyglucose
Fluorine‐18‐Fludeoxyglucose
Fluorine 18 Fludeoxyglucose
18F Fludeoxyglucose
18‐F Fludeoxyglucose
18F Fluorodeoxyglucose
18‐F Fluorodeoxyglucose
F‐18 Fluorodeoxyglucose
F‐18 Fludeoxyglucose
F18 Fludeoxyglucose
F18 Fluorodeoxyglucose
18FDG
18‐FDG
18 FDG
18 F FDG
18‐F‐FDG
18F‐FDG
F18 FDG
F‐18‐FDG
F 18 FDG
FDG
2‐Fluoro‐2‐deoxy‐D‐glucose
2 Fluoro 2 deoxy D glucose
2‐Fluoro‐2‐deoxyglucose
2 Fluoro 2 deoxyglucose
4208 Artikler
Definition af PICO
!
Til at guide både litteratursøgning og sortering,
har Afd. Kvalitet og Forskning/MTV, OUH
udarbejdet skema med vejledning i definition af
PICO-spørgsmål for de enkelte kliniske områder.
PICO defineres som:
" P:
Population (fx patienter med lungecancer)
" I: Intervention (fx PET/CT)
" C: Comparison (den modalitet man sammenligner
med, fx MR)
" O: Outcome (fx recidiv)
!
PICO spørgsmålet fremgår i hver afrapportering,
så det er tydeligt, hvilket spørgsmål der
besvares.
!
P
!
I
!
C
!
O
Aftaler vedr. afrapportering
Tjeklister til kvalitetsvurdering af
inkluderede artikler kan bruges efter behov
! Evidenstabellerne fungerer som eget
internt arbejdsredskab
! Afrapporteringsskabelonen anvendes af
alle
! flowchart for litteratursorteringsprocessen
! beskrivelse af PICO
!
Evidensniveauer og styrke af anbefalinger
Kvalitetssikring af afrapporteringer
!
Udkast er blevet gennemlæst og kommenteret af
tovholder
" Sikring
af systematikken og gennemskueligheden i
evidensgennemgangen
" Sikring af, at afrapporteringen er beskrevet
fyldestgørende og i overensstemmelse med aftalerne
" Sikring af, at PICO-spørgsmål besvares
Resultat af evidensgennemgang
Kliniske læge-eksperter i netop den
pågældende kræftform.
! PET/CT’s bidrag til kliniske effektmål,
f.eks. overlevelse, ændret behandling,
prognose, progressionsfri overlevelse og
klinisk betydende stadieinddeling
! Kort resume og syntese for hvert område
!
Afrapporteringsskabelonen
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
Område
Klinisk betydende effektparametre/outcome(s)
Omfang af evidens
Anvendelighed
Generalisering
Overensstemmelse
Klinisk effekt
Andre faktorer
Evidensangivelse
Anbefaling
Udvikling indenfor området
Kommentarer vedrørende konklusioner
Kort resume hæmatologi
Der er god evidens for at anbefale PET/CT til patienter med Hodgkin
lymfom og diffust storcellet B-lymfom. Således anbefales PET/CT ved
stadieinddeling, respons- og slutevaluering. Der er noteret betydelige
kliniske effekter i form af ændret stadie, ændret behandlingsvalg,
prognostisk værdi med henblik på progressionsfri overlevelse. Desuden
kan PET/CT bidrage til at udvælge de patienter, der ikke har behov for
ekstra strålebehandling og derved spare patienten for unødige
bivirkninger. PET/CT anbefales også før højdosis kemoterapi med
stamcellestøtte hos patienter med relaps, da alle studier viste kortere
progressionsfri overlevelse hos patienter med PET/CT positivitet. Der er
indikationer på at man vil lade PET/CT indgå som en selvstændig
parameter i behandlingsvalg-algoritmen før højdosis kemoterapi med
stamcellestøtte.
Syntese hæmatologi
Syntese hæmatologi
Anbefaling
På baggrund af ovenstående samt evidensafdækningen, vil
arbejdsgruppen fremhæve/anbefale følgende:
!
!
!
!
PET/CT må fortsat forventes at være et vækstområde, hvor der vil være
behov for løbende kapacitetsudvidelser, også med henblik på at kunne
understøtte den fornødne forskning og tilvejebringelse af evidensbaseret
viden.
Arbejdsgruppen vurderer det imidlertid ikke som et sandsynligt scenarie
at der kan skabes/finansieres kapacitet til en fortsat vækst med samme
20%+ rater som set hidtil. Det må derfor forventes, at der bliver brug for
etablering af redskaber, der kan understøtte en mere styret vækst.
Det anbefales her, at de nuklearmedicinske afdelinger i den fremtidige
ibrugtagning mere systematisk fastlægger visitationsretningslinjer for
hvornår PET/CT er indiceret som standard, og der her stilles krav om en
evidensstyrke med rekommandationsniveau A og B. Øvrig anvendelse
bør indgå i protokollerede forsøg
Der foreslås konkret en konservativ udbygningsstrategi med
investering i en ekstra scanner ca. hvert andet år, første gang i 2015
Anbefaling
På baggrund af ovenstående samt evidensafdækningen, vil
arbejdsgruppen fremhæve/anbefale følgende:
!
!
I 2015 prioriteres der inden for den regionale medicotekniske ramme udbygning af
PET/CT-kapaciteten på OUH med en ekstra skanner, idet der dermed kan tages
mest mulig hensyn til mulighed for afskrivning før udflytning til Nyt OUH.
I slutningen af 2015 foretages der en opdatering af evidensanalysen med
tilføjelse af den seneste forskningsbaserede viden. Resultaterne herfra skal indgå
i beslutning om placering af udvidelsen i 2017 i den jyske del af regionen,
herunder om der er hensyn, der taler for en yderligere distribuering af modaliteten
på de jyske sygehuse.
"
!
!
På dette tidspunkt foretages der også en fornyet vurdering af om
udbygningsstrategien med 1 scanner hvert andet år er tilstrækkelig til at dække det
evidensbaserede behov.
I tillæg til apparaturanskaffelserne lægges der op til at de nuklearmedicinske
afdelinger belyser muligheder for yderligere udnyttelse af den eksisterende
kapacitet via modeller for udvidet drift.
Det forventes at der – bl.a. med baggrund i mulighed for at udnytte kapaciteten på
PET-apparaturet optimalt – er behov for udvidelse en ekstra cyklotron. Placering
af cyklotron nr. 2 afklares i et særskilt spor mellem Sundhedsdirektion, OUH og
Sygehus Lillebælt. Der er rettet henvendelse til Sundhedsstyrelsen med henblik
på afklaring af bindinger i specialeplanen.
www.ouh.dk/wm442300