PET/CT og SPECT/CT skanning. Nye undersøgelser af bevægeapparatet og nye kræftundersøgelser Inge-Lis Kanstrup Overlæge, dr.med., Klinisk fysiologisk afdeling, Herlev Hospital [email protected] PET-skanning (Positron Emissions Tomografi) er en nuklearmedicinsk undersøgelsesmetode i stærk fremmarch. Undersøgelsen anvendes bredt i cancerdiagnostikken til både primærdiagnostik (stadieinddeling, udredning for ukendt primærtumor) og i udredningen af lokalt eller systemisk recidiv. Desuden har undersøgelsen vist sig velegnet til vurdering af behandlingseffekt, hvor konventionel billeddiagnostik vanskeligt kan anvendes på grund af ændrede anatomiske forhold efter f.eks. kirurgi eller stråleterapi. Der er flere undersøgelser, der peger på, at PET er den hurtigste/mest følsomme undersøgelse til vurdering af tidlig behandlingseffekt under kemoterapi. PET kobles billedmæssigt sammen med CT, der viser de anatomiske forhold, mens PET viser metaboliske forhold i vævene. Undersøgelsesprincip En lille mængde radioaktivt sporstof indsprøjtes intravenøst, og optagelsen i kroppen kortlægges efterfølgende med en skanner, der kan detektere radioaktiviteten og dens lokalisation. Det anvendte sporstof er afgørende for hvad, der kan visualiseres. Hidtil har man helt overvejende brugt et sporstof, der indgår i glukosemetabolismen (18FFDG, deoxyglukose mærket med fluor-18), således at celler med højt glukosestofskifte vil synliggøres (en del kræftceller og især en del metastaser, men også inflammatoriske processer). Høj glukoseoptagelse afsløres ved en PETskanning som ”lysende spots”. PET-CT skanning Moderne PET-skannere kan detektere processer ned til 3-4 mm. En PET-skanning kan kobles sammen med en CT-skanning, enten i en kombineret PET-CT skanner eller ved elektronisk at fusionere billederne optaget med to forskellige skannere. Ligeledes er det nu muligt at fusionere PET- og MR-skanning. Med billedfusion åbnes mulighed for at se det metabolisk aktive (syge) væv samt at lokalisere dette anatomisk præcist. PET-CT skanninger øger den diagnostiske sensitivitet og specificitet betydeligt sammenlignet med konventionel diagnostik. Undersøgelse af bevægeapparatet. Hidtil har nuklearmedicinsk undersøgelse af bevægeapparatet overvejende været knogleskintigrafi, hvor man indgiver en 99mTecnetium-mærket fosfatforbindelse og efterfølgende ser ophobning i metabolisk aktivt knoglevæv med et gammakamera. Det er muligt at lave et forfra-bagfra planart billede af hele kroppen, tage sideoptagelser i specialregioner (f.eks. fødder, knæ) og også tomografi af udvalgte områder (SPECT = single photon emission computerized tomography). De nyeste og mest avancerede gammakameraer har tilkoblet en CT skanner, således at det er muligt at se nøjagtig anatomisk lokalisation og til en vis grad struktur af det ”fokus”, man finder med den nuklearmedicinske undersøgelse. På denne måde får man en analog undersøgelse til PET/CT skanningerne. Sporstoffet natriumfluorid – NaF18 – bruges ligesom 99mTc-fosfat til knogleundersøgelser men med PET/CT teknik. Ved begge undersøgelser ser man efter aktive processer i f m knogleopbygning og –nedbrydnig, som ses ved fraktur (også træthedsbrud), infektion, inflammation i led, herunder degenerative ledlidelser som artrose, men også ved især sclerotiske knoglemetastaser. Knogleskintigrafier bruges derfor i stor udstrækning til afklaring af om der foreligger knoglemetastaser ved prostatakræft og brystkræft. De 2 former for knogleskintigrafier er meget sammenlignelige, hvis man bruger SPECT/CT teknikken til gammakamera-undersøgelserne. Begge former er klart mere sensitive og øger også den diagnostiske specificitet sammenlignet med den ”originale knogleskintigrafi”, men stiller samtidigt større krav til beskriveren, idet der nu visualiseres langt flere degenerative forandringer i relation til f.eks. facetled og osteofytter, og disse skal klassificeres som ”ikke-maligne”. Undersøgelsen med 99mTc-fosfat og SPECT indebærer 2-3 timer til optagelse af sporstoffet efter indsprøjtning og derefter måske 1½ time i skanneren hvis der skal tages SPECT i 2 områder. NaF-PET starter ½ time efter indsprøjtning og varer 20 min, så patientens tidsforbrug og ubehag ved at ligge stille med arme over hovedet mindskes betydeligt. NaF skal fremstilles dagligt i cyklotron og er meget billigt for en større portion (50 kr/undersøgelse), men koster måske 1000 kr/undersøgelse, hvis det skal købes. 99mTc-fosfat koster ca. 50 kr/undersøgelse. Stråledosis til patienten er i samme størrelsesorden ved de 2 undersøgelser (5-8 mSv). Hvis egen læge henviser til en knogleskintigrafi, vil vi på Herlev såfremt der er mistanke om malign sygdom oftest lave den som NaF-PET. Undersøgelser med andre markører Mange af de store kræftsygdomme – og især deres metastaser – har forøget glukosestofskifte og ses derfor tydeligt på FDG-PET. En væsentlig undtagelse er prostatakræft, der i det initiale hormonfølsomme stadie ofte ikke optager glukose og derfor er ”negativ” ved PET skanning. Først i et senere, mere aggressivt og hormonrefraktært stadium, stiger glukoseoptagelsen ofte. Derfor benytter vi i dag MR til at undersøge for recidiv og bløddelsmetastaser og knogleskintigrafi til at se efter knoglemetastaser. Cholin indgår i fosfolipidsyntesen af cellemembraner og mærket med 11C kan det bruges til at spore celledeling, hvilket har vist sig brugbart til bl.a. prostatacancer. Det kan optages i såvel knogle- som bløddelsmetastaser og anvendes i øjeblikket i stigende grad til opsporing af recidiv ved stigende PSA (ved PSA < 1 findes 20 – 30 % af recidiver; ved PSA > 5 findes 80 %). Sensitiviteten er moderat 65-70 %, men specificiteten høj > 95 %. Således vil f.eks.en cholin-optagende knogleproces med meget stor sandsynlighed være malign. Eksempel på antistof-specifik tumoropsporing 1/3 af kvinder med brystkræft har herceptin-positive tumorer og tilbydes derfor herceptin-behandling. Fremstilling af et specifikt herceptin-antistof og mærkning af dette med et radioaktivt sporstof (68Gallium) er under afprøvning for muligheden af påvisning af herceptin-positive tumorer under en PETskanning frem for gennem biopsi og analyse. Litteratur: Seneste danske oversigt over PET/CT generelt findes i ILKanstrup HWHendel: PET og PET-CT til cancerdiagnostik. MPL 1023-32, sept.2005 For specifikke ønsker kontakt mig på [email protected]