Tilgængelighedspulje - Ansøgningsskema Ansøgningen mærkes "Tilgængelighedspuljen" og fremsendes elektronisk med bilagsmateriale til Aalborg Kommunes tilgængelighedsrådgiver Kit Bos. E-mail: [email protected] Alle felterne i ansøgningsskemaet skal udfyldes. Generelle oplysninger: Her skrives generelle oplysninger om institutionen/ejeren, der søger. Institutionens/ejerens navn CVR nummer Adresse By Telefonnummer E-mail Navn på Tegningsberettigede for Institutionen Stilling Adresse By Telefonnummer E-mail Sundheds- og Kulturforvaltningen - Tilgængelighedsudvalget Side 1 af 6 Rev. dato 10-02-2015 Projektansvarlig (Kontaktperson) Stilling Adresse By Telefonnummer E-mail Er ansøger en offentlig institution? Ja Nej Er ansøger en privat institution? Ja Nej Beskriv den institution, der søger: Beskriv projektet: Hvis der søges om støtte til flere projekter på forskellige lokaliteter, skal der udfyldes en ansøgning for hvert projekt. Det er et krav, at projektet opfylder mindst ét af bygningsreglementets tilgængelighedskrav for at kunne komme i betragtning til medfinansiering. Sundheds- og Kulturforvaltningen - Tilgængelighedsudvalget Side 2 af 6 Rev. dato 10-02-2015 Projektets titel: Titlen skal med få ord beskrive projektets indhold Hvilke af det gældende Bygningsreglements tilgængelighedskrav søger projektet at opfylde? 1. Parkeringspladser for handicappede og mulighed for niveaufri passage herfra til bygningen. 2. Udvendig niveaufri adgang til alle yderdøre i adgangsetagen. 3. Indvendig niveaufri adgang til alle enheder i bygningen. 4. Handicaptoiletter. 5. Elevator, som kan betjenes af mennesker med funktionsnedsættelse. 6. Teleslynge el. andre former for installationer til hørehæmmede i rum med fællesaktiviteter, fx forsamlingshuse, kirker, biografer, biblioteker, aulaer, mødelokaler og koncertsale, som er offentligt tilgængelige for publikum. 7. Etablering af kørestolspladser blandt fastmonterede publikumspladser. 8. Etablering af ledelinjer. 9. Tilgængelighed ved brugerbetjente anlæg,herunder IT-standere, betalingsautomater o.lign. Projektbeskrivelse: Beskriv de tilgængelighedsforbedringer, der søges tilskud til. VEDLÆG detaljerede tegninger og noter med målangivelser og niveaustigninger (f.eks.1:20 ell. 50 ‰) af bygningsændringer, som bilag til ansøgningen. Sundheds- og Kulturforvaltningen - Tilgængelighedsudvalget Side 3 af 6 Rev. dato 10-02-2015 Projektets målgruppe: Anslå hvor mange brugere eller besøgende, der færdes i den pågældende bygning om året. Projektets brugere: Anslå hvor mange brugere eller besøgende med funktionsnedsættelse, der færdes i den pågældende bygning om året og som forventes at få gavn af forbedringerne. Tidsplan: Angiv projektets forventede start- og sluttidspunkt. Tilskud er betinget af, at der inden for et 1/2 år er opnået byggetilladelse, hvis den er påkrævet. Projektet skal færdiggøres inden for en tidsramme på 1 år. Foreligger der tilbud fra entreprenør om udførelse af tilgængelighedsforanstaltningerne? Hvis JA angiv enterprisesum (ekskl. moms) Kr. Kopi af tilbud skal vedlægges. Sundheds- og Kulturforvaltningen - Tilgængelighedsudvalget Side 4 af 6 Rev. dato 10-02-2015 Finansiering fra anden side: Der skal fremgå om projektet finansieres fra anden side og af hvem. Alle beløb skal fremgå eksklusiv moms.: Hvem søges der ellers midler fra Hvad søges der til Ansøgt beløb? Kr.(ekskl. moms) Bevilget beløb fra anden side Kr.(ekskl. moms) Vedlæg specificeret budget. De ansøgte tilgængeligheds emner skal fremstå, som separate og tydelige poster i budgettet. Angiv det samlede budget for projektet Angiv det ansøgte beløb fra Aalborg kommunes tilgængelighedspulje Kr.(ekskl. moms) Kr.(ekskl. moms) Angiv egenfinansiering Kr.(ekskl. moms) Angiv eventuel anden medfinansiering Kr.(ekskl. moms) Bemærkninger eller uddybende kommentarer til budgettet eller andre forhold, der har relevans for projektet, fx. sammenhæng med andre tilgængelighedsaktiviteter samt information om anden medfinansiering. Sundheds- og Kulturforvaltningen - Tilgængelighedsudvalget Side 5 af 6 Rev. dato 10-02-2015 Liste over vedlagte bilag: Beskriv venligst de vedlagte bilag. Der kan eksempelvis vedlægges en kopi af udtalelse fra borgere, foreninger, udvalg eller uddannelsesinstitutioner, tilbud fra entreprenør og tegninger af projektet, opgave beskrivelse m.v.. Bilag 1. Bilag 2. Bilag 3. Bilag 4. Bilag 5. Bilag 6. Underskrift af ansøgning Dato Navn Underskrift Sundheds- og Kulturforvaltningen - Tilgængelighedsudvalget Side 6 af 6 Rev. dato 10-02-2015