1. No category

Psykiatrisk Center Nordsjælland
Årsplan 2015
Opgaver, organisering og indsatsområder
Psykiatrisk Center Nordsjælland
Indhold
1
Indledning .................................................................................................................................................. 4
1.1
2
Opgave og mål ........................................................................................................................................... 6
2.1
3
Psykiatrisk Center Nordsjællands opgave ......................................................................................... 6
2.1.1
Behandling ................................................................................................................................. 6
2.1.2
Uddannelse ................................................................................................................................ 6
2.1.3
Forskning ................................................................................................................................... 6
2.1.4
Kommunesamarbejde ............................................................................................................... 6
2.1.5
Tre matrikler .............................................................................................................................. 7
2.2
Overordnede mål for behandling, uddannelse og forskning ............................................................ 7
2.3
Driftsmålstyring og datadrevet udvikling .......................................................................................... 8
Organisering .............................................................................................................................................. 9
3.1
Psykiatrisk Center Nordsjællands organisationsdiagram pr. 1. januar 2015..................................... 9
3.2
Psykiatrisk Center Nordsjællands organisationsdiagram pr. 1. juli 2015 ........................................ 10
3.3
Centrets samarbejdsformer og mødestruktur ................................................................................ 10
3.3.1
Samarbejdsformer ................................................................................................................... 10
3.3.2
Mødestruktur .......................................................................................................................... 11
3.3.3
Centerledelsens arbejdsfordeling............................................................................................ 11
3.4
4
Formålet med årsplanen ................................................................................................................... 5
Kvalitets- og forbedringsarbejdet .................................................................................................... 12
3.4.1
Kvalitetsorganisation for Psykiatrisk Center Nordsjælland ..................................................... 13
3.4.2
Implementeringsråd ................................................................................................................ 13
3.4.3
Ressourcepersoner, nøglepersoner, tovholdere og superbrugere ......................................... 13
Kommunikation ....................................................................................................................................... 14
4.1
Intern kommunikation ..................................................................................................................... 14
4.1.1
4.2
Ekstern kommunikation .................................................................................................................. 15
4.2.1
5
Kanaler til intern kommunikation og videndeling: .................................................................. 14
Kanaler til ekstern kommunikation ......................................................................................... 16
Indsatsområder 2015 .............................................................................................................................. 17
5.1
Akkreditering ................................................................................................................................... 17
5.2
Forbedringskultur – leanarbejdet.................................................................................................... 18
5.3
Recovery .......................................................................................................................................... 19
2
6
7
5.4
Kognitiv adfærdsterapi .................................................................................................................... 19
5.5
DAT behandlingstilbud .................................................................................................................... 20
5.6
Tvang ............................................................................................................................................... 20
5.7
Patientsikkerhed .............................................................................................................................. 21
5.8
Patientsikker medicinsk behandling ................................................................................................ 22
5.9
Patienttilfredshed ............................................................................................................................ 23
5.10
Effektive arbejdsgange .................................................................................................................... 23
5.11
Genindlæggelser .............................................................................................................................. 24
5.12
Dansk Depressionsdatabase og Den Nationale Skizofrenidatabase ............................................... 24
5.13
Arbejdsmiljø..................................................................................................................................... 25
5.14
Klinisk it............................................................................................................................................ 25
5.15
Økonomi .......................................................................................................................................... 26
5.16
HR .................................................................................................................................................... 26
5.17
Drift .................................................................................................................................................. 27
Kompetenceudvikling .............................................................................................................................. 28
6.1
Forbedringskultur ............................................................................................................................ 28
6.2
Psykofysisk træning ......................................................................................................................... 28
6.3
It ....................................................................................................................................................... 28
6.4
Lederudvikling ................................................................................................................................. 29
Forskning ................................................................................................................................................. 30
7.1
Recovery med psykometri ............................................................................................................... 30
7.2
Skala for livskvalitet ......................................................................................................................... 30
7.3
Behandling af affektive lidelser ....................................................................................................... 30
7.4
Ph.d. ................................................................................................................................................. 30
3
1 Indledning
Psykiatrisk Center Nordsjælland er en del af Region Hovedstadens Psykiatri, som består af ti psykiatriske
centre og ét børne- og ungdomspsykiatrisk center, der er geografisk fordelt over hele regionen. Psykiatrisk
Center Nordsjælland har til huse i Hillerød, Helsingør og Frederikssund.
Kerneopgaven på centret er behandling og pleje af voksne med psykisk sygdom. Vi tilbyder en bred vifte af
behandlingstilbud både under indlæggelse, ambulant og en opsøgende indsats og har samtidig fokus på
forebyggelse. Patienten er i centrum for al undersøgelse og behandling. Vores behandlingstilbud bliver
derfor tilpasset patienterne med respekt for den enkeltes diagnose og egen recoveryproces – en proces,
hvor mennesker med psykisk sygdom kan komme sig helt eller delvist.
Centeret har desuden to andre kerneopgaver: uddannelse af elever og studerende og forskning. Et godt
studiemiljø skaber grobund for dygtige fremtidige kolleger og forskningen bringer viden og resultater frem
til klinikken til glæde for patienterne.
Psykiatrisk Center Nordsjælland har i 2014 haft særligt fokus på følgende områder:
Forbedringsarbejdet
Kognitiv adfærdsterapi
Udrednings- og behandlingsretten
Tilpasninger i forhold til budget 2015
Nedbringelse af tvang
Patientstyrede senge
Recovery
Centret arbejder i 2015 ud fra de visioner og mål, der er defineret i ’Visioner for fremtidens psykiatri’,
’Virksomhedsplan 2015’, ’Resultataftale 2015’ og centrets forbedringsmål.
Overordnet set er overskrifterne i 2015:
Udvikling af forbedringsarbejdet – nu med korte, intensive lean-events i alle afsnit
Fortsat implementering af kognitiv adfærdsterapi
Ombygning af 24-huset i Hillerød med efterfølgende indflytning og fusion af sengeafsnit fra
Frederikssund og afsnit 2621
Ansættelse af medarbejdere med brugerbaggrund på Psykiatrisk Center Nordsjælland
Region Hovedstadens Psykiatri arbejder mod at flere patienter skal behandles bedre. I 2015 vil et
ydereligere mål for alle i klinikken være mere tid til patientbehandling. Dette har været et udtrykt ønske af
mange gennem lang tid, og det skal vi stræbe efter.
4
1.1
Formålet med årsplanen
Formålet med denne årsplan er at beskrive sammenhænge og give overblik over:
Psykiatrisk Center Nordsjællands opgave, struktur og pejlemærker for 2015
De prioriterede indsatsområder på Psykiatrisk Center Nordsjælland inden for kvalitet, service,
patientsikkerhed og organisationsudvikling.
I januar udsendes en mappe til alle afsnitsledelser. Mappen indeholder følgende dokumenter, som er
retningsgivende for centrets arbejde i 2015, dvs. vores ledelsesgrundlag:
Region Hovedstadens Psykiatris visioner for fremtidens psykiatri
Region Hovedstadens Psykiatris virksomhedsplan 2015
Psykiatrisk Center Nordsjællands resultataftale 2015
Psykiatrisk Center Nordsjællands årsplan 2015
Økonomibudgettet for afsnittet
Aktivitetsbudgettet for afsnittet
Der ud over har Region Hovedstadens Psykiatri et værdiggrundlag, hvor psykiatriens fire værdier er
beskrevet:
Faglighed, Respekt, Ansvar og Udvikling. De fire værdier er udarbejdet gennem en større proces mellem
medarbejdere og ledere.
Der er desuden udarbejdet en række politikker og ’Værd at vide om’, som alle findes på PSYKINTRA.
5
2 Opgave og mål
2.1
Psykiatrisk Center Nordsjællands opgave
Som en del af Region Hovedstadens Psykiatri er vores opgave at sikre, at de overordnede politiske mål
udmøntes konkret. De overordnede mål kan læses i de politiske visioner for psykiatrien og
virksomhedsplanen for 2015.
2.1.1 Behandling
Psykiatrisk Center Nordsjællands opgave er at diagnosticere, behandle, pleje og rehabilitere patienter med
psykiatriske lidelser af en sådan sværhedsgrad, at behandling må finde sted i hospitalsregi på
hovedfunktionsniveau. Ambulant behandling af patienter med OCD, ADHD, traumatiserede flygtninge og
spiseforstyrrelser på hovedfunktionsniveau varetages på andre centre. I samarbejde med Psykiatrisk Center
København varetager Psykiatrisk Center Nordsjælland desuden regionsfunktion for komplicerede affektive
lidelser.
2.1.2 Uddannelse
Psykiatrisk Center Nordsjællands har desuden til opgave at uddanne alle faggrupper inden for de
sundhedsfaglige uddannelser på både grunduddannelses- og videreuddannelsesniveau. Centret har også i
slutning af 2014 etableret et samarbejde med Politiskolen om uddannelse af politistuderende.
2.1.3 Forskning
Forskningsenheden på Psykiatrisk Center Nordsjælland har som hovedopgave at udøve klinisk forskning
med fokus på områder, der er til klinik til gavn for patienterne. Forskningsenhedens primære forsknings
fokus er på psykometri og affektive lidelser.
2.1.4 Kommunesamarbejde
Psykiatrisk Center Nordsjælland varetager psykiatrisk behandling på hovedfunktionsniveau for borgere med
de fleste diagnoser i ni nordsjællandske kommuner. Der foreligger en samarbejdsaftale med hver af de ni
kommuner.
Psykiatrisk Center Nordsjællands befolkningsgrundlag:
Allerød
24.293 borgere
Rudersdal
55.394 borgere
Hillerød
48.944 borgere
Gribskov
40.875 borgere
Helsingør
61.660 borgere
Fredensborg
39.810 borgere
Hørsholm
24.833 borgere
Halsnæs
30.744 borgere
Frederikssund
44. 512 borgere
I alt
371.065 borgere
I 2015 indgås nye, tredjegeneration
sundhedsaftaler og her skal hver region og
kommunerne i regionen – ifølge
Sundhedsstyrelsen – gennem konkrete
målsætninger for sundhedsområdet, sikre
øget kvalitet og sammenhæng i
patientforløb, der går på tværs af
sektorer.
Vejledningen fra Sundhedsstyrelsen tager
udgangspunkt i behovet for at styrke
samarbejdet om at udvikle det
borgernære sundhedsvæsen, mindske
uligheden i sundhed og øge inddragelsen
af borgere, patienter og pårørende i
Kilde: Danmarks Statistik, 4. kvartal 2014
6
beslutninger. Derudover er der fokus på at skabe ligestilling mellem psykiatri og somatik inden for de fire
indsatsområder, samt at sikre en større sammenhæng for patienter, som har samtidige forløb i flere
sektorer. Det gælder særligt patienter med psykisk sygdom, ældre patienter med flere sygdomme og
patienter, der har en kronisk sygdom.
De fire indsatsområder:
At borgerne oplever at være samarbejdspartner i eget forløb og medvirker i udviklingen af det
sammenhængende sundhedsvæsen
At udvikle og udbrede nye samarbejdsformer
At sundhedsvæsenet bidrager til at skabe mere lighed i sundhed
At borgeren selv oplever høj kvalitet og sammenhæng i indsatsen
Der skal endvidere sikres en tæt kobling mellem sundhedsaftalerne og regionernes praksisplan for almen
praksis.
På Psykiatrisk Center Nordsjælland vil det betyde nyt fokus på samarbejdede med kommunerne. Når de
endelig overordnede sundhedsaftaler er færdige i begyndelsen af 2015, vil der blive en konkret proces,
hvor vi ser på de forbedringer, der er behov for at centret arbejder med.
2.1.5 Tre matrikler
Psykiatrisk Center Nordsjælland er opdelt i tre afdelinger, som er placeret på hver sin matrikel i Hillerød,
Frederikssund og Helsingør. I alle tre afdelinger samarbejdes der med Nordsjællands Hospital om en del
serviceleverancer (kost, rengøring, teknisk support m.v.) og udveksling af faglige ydelser til patienter (tilsyn,
anæstesi, laboratorium, billeddiagnostik m.v.).
Ved årsskiftet 2014-2015 lukkede afsnit 2621 i Hillerød. Patienterne fra 2621 flyttes midlertidigt
til Frederikssund. I løbet af vinteren/foråret renoveres bygning 24 i Hillerød og der gøres klar til i
alt 32 åbne sengepladser på to afsnit. Det forventes, at sengeafsnittene i Frederikssund flytter til
24-huset i Hillerød sommeren 2015, som derved bliver til alment åbent afsnit 2422 og åbent
afsnit 2421 med specialfunktion for de yngre voksne. Sengeafsnittene i Frederikssund lukkes og
distriktspsykiatrien, OP-teams og lægesekretærer i Frederikssund knyttes til afdelingen i Hillerød,
selvom de fortsat har til huse i Frederikssund. Se evt. organisationsskema s. 10.
2.2
Overordnede mål for behandling, uddannelse og forskning
Psykiatrisk Center Nordsjællands overordnede mål med behandling, uddannelse og forskning er at:
Patienterne bliver helbredt eller får øget færdighed i at mestre egen sygdom og livssituation.
Patientforløb er sammenhængende og af ensartet høj kvalitet.
Patienterne er tilfredse med undersøgelse, behandling, pleje, service og kommunikation.
Forskningen foregår på et højt niveau, og resultater implementeres i praksis.
Uddannelse på grund- og videreuddannelsesniveau er af høj kvalitet og studerende får lyst til at
arbejde på Psykiatrisk Center Nordsjælland.
7
Målene opnås ved at:
Patienterne tilbydes specialiseret psykiatrisk diagnostik, behandling, pleje og rehabilitering på et
højt fagligt niveau ved brug af evidensbaserede behandlingsformer og med tæt inddragelse af
patienten selv samt patientens netværk.
Den daglige kerneydelse forbedres løbende, og systematisk læring og videndeling anvendes som
grundlag for forbedringer.
Patientbehandlingen er organiseret i velstrukturerede forløb med høj grad af kontinuitet behandler
og patient imellem og på det mindst indgribende niveau.
Patientforløbet er sammenhængende i forhold til somatiske hospitaler, øvrige psykiatriske centre,
kommunale samarbejdspartnere og mellem Psykiatrisk Center Nordsjællands forskellige tilbud.
Der fokuseres på fysisk sundhed som en del af den psykiatriske behandling.
Der fokuseres på patienterne understøttes i deres personlige recoveryproces.
Der skabes gode forskningsmiljøer, som arbejder tæt sammen med klinikken.
Studerende og ansatte under videreuddannelse inddrages aktivt i deres uddannelsesplanlægning
og aktiviteter.
2.3
Driftsmålstyring og datadrevet udvikling
I udviklingen af centrets kvalitet og service sættes mål og følges op med målinger – driftsmålstyring. Brugen
af mål og data, som baggrund for prioriteringer, et særskilt fokusområde. Udviklingsinitiativer initieres på
baggrund af analyse af data, som belyser det aktuelle niveau, ligesom særlige indsatser følges op af hyppige
målinger. Dette gøres både for at sikre at ressourcerne anvendes dér, hvor der er mest brug for dem, men
også for at sikre, at der er kvalitet i og effekt af de indsatser, der iværksættes.
I forbindelse med det datadrevne udviklingsarbejde er følgende tre principper styrende:
Data skal give mening og være nærværende for dem, som skal styre efter dem. Mål og
indsatsområder kommunikeres og drøftes på de forskellige organisatoriske niveauer. I forlængelse
af dette produceres data både på center-, afdelings- og afsnitsniveau i det omfang, det er
nødvendigt for styringen.
Centerledelsen, afsnitsledelserne og medarbejdere skal have kendskab og let adgang til data, så de
hurtigt kan iværksætte indsatser.
Datakvaliteten og hyppigheden af målinger skal sikre, at data belyser et reelt og aktuelt
kvalitetsniveau.
8
3 Organisering
3.1
Psykiatrisk Center Nordsjællands organisationsdiagram pr. 1. januar 2015
Psykiatrisk Center Nordsjælland
Centerledelsen
Centerchef Anne Mertz
Afdelingsledelsen i Hillerød, Helsingør
og Frederikssund
Forskningsenhed
Administrationen
Ledelsessekr., HR, økonomi, klinisk it, drift, kvalitetsudvikling,
patientsikkerhed, uddannelse, kommunikation, lean, arbejdsmiljø,
udvikling og koordination af fys-, ergoterapi- og
socialrådgiverfunktionen
Udvikling og koordination
af psykologfunktionen
Klinisk uddannelse for
sygeplejerske-, ergoterapeut-,
fysioterapeutstuderende
+ SOSU elever
Administrationschef Jakob Landsperg
Frederikssund
Klinikchef Henrik Søltoft-Jensen
Udviklingschef Jytte Andersen
Forskningsenhed
Åbent afsnit
Åbent
5441
16afsnit
ptt. 5441
16 ptt.
Stab til centerledelsen
Følgehjemordning
Åbent afsnit
Åbent afsnit
5541
16 ptt.
Yngre voksne
Udredning
Lægesekretærer
Distriktspsykiatri
OP-team
Intensivt, lukket afsnit
Lægesekretærer
Distriktspsykiatri og OP-Team
Centerfunktion: Akutmodtagelse, akutteam og
følgehjemordning,
Centerfunktion: Ambulatorium, OPUS, yngre voksne,
udredning, ældrepsykiatriske senge, ældrepsyk. ambulatorium
Hillerød
Klinikchef Henrik Søltoft-Jensen
Udviklingschef Marianna Hansen
Intensivt Afsnit
2320
19 ptt.
Åbent afsnit
2221
16 ptt.
3 ptt.styrede
Ældrepsyk.
Afsnit 2222
16 ptt.
Lægesekretærer
Psykiatrisk
Ambulatorium
Ældrepsyk.
Ambulatorium
Distriktspsykiatri
OP-team
OPUS-team
Helsingør
Klinikchef Eric Schaumburg
Udviklingschef Gitte Busch Pedersen
Åbent afsnit
2711
16 ptt.
Åbent afsnit
2712
16 ptt.
Lægesekretærer
Distriktspsykiatri
OP-team
Intensivt afsnit
2713
14 ptt.
Følgehjemordning
Akutmodtagelsen afsnit 2122/2121
Skadestue, 14 ptt. (intensiv)
9 ptt. (åbent afsnit)
Akutteam, ECT, tilsyn, følgehjemordning
Januar 2015
9
3.2
Psykiatrisk Center Nordsjællands organisationsdiagram pr. 1. juli 2015
Psykiatrisk Center Nordsjælland
Centerledelsen
Centerchef Anne Mertz
Administrationen
Forskningsenheden
Ledelsessekreriat, HR, økonomi, klinisk it, bygning og drift, kvalitetsudvikling,
patientsikkerhed, uddannelse, kommunikation, lean, arbejdsmiljø, udvikling og koordination
af fysioterapi, ergoterapi, socialrådgiverfunktion samt lægesekretærer.
Administrationschef Jakob Landsperg
Stab til centerledelsen
Følgehjemordning
Udvikling og koordination
af psykologfunktionen
Klinisk uddannelse for
sygeplejerske-, ergoterapeut-,
fysioterapeutstuderende
+ SOSU elever
Afdelingsledelsen i Hillerød
Klinikchef Henrik Søltoft-Jensen
Udviklingschef Marianna Hansen
Afdelingsledelsen i Helsingør
Klinikchef Eric Schaumburg
Udviklingschef Gitte Busch Pedersen
Åbent afsnit
Intensivt afsnit
Lægesekretærer referer til administrationschefen
Centerfunktion: Akutmodtagelse, følgehjemordning,
akutteam
Distriktspsykiatri, OP-Team
Forskningsenhed
Åbent afsnit 2221
16 senge
3 ptt.-styrede senge
Ældrepsyk. afsnit 2222
16 senge
Åbent afsnit 2421
16 senge
Yngre voksne, udredning
Centerfunktion: Ambulatorium, ældrepsykiatrisk
ambulatorium, ældrepsyk. senge, OPUS og yngre
voksne, udredning.
OPUS-team
Åbent afsnit 2711
16 senge
Distriktspsykiatri
OP-team
Psykiatrisk
Ambulatorium
Åbent afsnit 2712
16 senge.
Følgehjemordning
Lægesekretærer
Ældrepsykiatrisk
Ambulatorium
Intensivt afsnit 2713
14 senge
OP-team Hillerød
OP-team Frederikssund
Åbent afsnit 2422
16 senge
Intensivt afsnit 2320
19 senge
Distriktspsykiatri Hil.
Distriktspsykiatri Fred.
Lægesekretærer
Akutmodtagelsen afsnit 2122/2121
14 senge (intensiv) + 9 senge (åben)
Juli 2015
Akutteam, ECT, tilsyn, følgehjemordning
3.3
Centrets samarbejdsformer og mødestruktur
3.3.1 Samarbejdsformer
Centerledelsen består af centerchefen og afdelingsledelserne. Fra sommeren 2015 har Psykiatrisk Center
Nordsjælland to afdelinger, da sengeafsnittene i Frederikssund flyttes til Hillerød og distriktspsykiatrien/OPteam knyttes til afdelingsledelsen i Hillerød. Administrationschefen indgår tæt i det daglige
ledelsessamarbejde med centerledelsen. Centerledelsen varetager både den overordnede strategiske
ledelse og udvikling af centret samt den daglige driftsledelse.
10
Afsnitsledelserne varetager ledelsen på det kliniske afsnitsniveau og har en meget central ledelsesmæssig
opgave.
Centrets kliniske medarbejdere varetager kerneopgaven: diagnostik, behandling, pleje og rehabilitering af
patienter samt undervisning og forskning.
Administrationen arbejder med de traditionelle administrative opgaver som økonomi og HR. Derudover
arbejdes der med kvalitet, patientsikkerhed, forbedringsprocesser, kommunikation, klinisk it, drift og
arbejdsmiljø. Lægesekretærernes vigtige arbejdsområder, herunder ydelsesregistrering, er også forankret i
administrationen. Administrationens klare fokus er at servicere og understøtte det kliniske arbejde.
Det samlede ledelsesmæssige og administrative system skal lede, understøtte og udvikle arbejdet med
kerneopgaven i fokus.
3.3.2 Mødestruktur
Centrets mødestruktur i 2015:
Centerledelsesmøder hver uge – tre tirsdag eftermiddage og én onsdag eftermiddag.
Centerledelsesmødet indeholder desuden tavlemøde ved forbedringstavlen med fokus på
driftsstyring og kvalitet. Lederen af kvalitetsenheden og leanforløbslederen deltager en time ved
hvert centerledelsesmøde.
Hver uge holder centerchefen og afdelingsledelserne i henholdsvis Hillerød og Helsingør
dialogmøde, hver anden uge i Frederikssund. Pr. 1. juli 2015 ændres dette, da der ikke længere er
en afdelingsledelse i Frederikssund.
Hver uge holder centerchefen møde med administrationschefen.
Implementeringsrådene holder møde hver måned i hver afdeling med fokus på kvalitetsopfølgning
og driftsstyring.
Hver måned holdes dialogmøde mellem den enkelte afsnitsledelse og afdelingsledelsen.
Centerledelsen, administrationschef, afsnitsledelser og enkelte andre ledere mødes 2-3 gange
årligt, heraf ét internat.
LMU (lokalt MED-udvalg) er det formelle forum, hvor ledere og medarbejdere i fællesskab drøfter
forhold, der sikrer en god og dynamisk arbejdsplads. LMU mødes 10 gange om året.
PCN har tre lokaludvalg, LMU4, som drøfter specifikke forhold vedrørende den enkelte afdeling
inklusiv arbejdsmiljøforhold. Lokaludvalgene mødes hver tredje måned. Medio 2015 nedlægges
LMU4 i Frederikssund.
Arbejdsmiljøarbejdet er en del af LMU-arbejdet. Den samlede arbejdsmiljøgruppe på Psykiatrisk
Center Nordsjælland mødes særskilt to gange om året og drøfter specifikke arbejdsmiljøforhold,
arbejdspladsvurderinger (APV), handleplaner m.v. Arbejdsmiljøgrupperne i de tre afdelinger mødes
endvidere to gange årligt. Medio 2015 nedlægges arbejdsmiljøgruppen i Frederikssund.
Derudover afholdes faste speciallægemøder, faggruppemøder m.v.
Den samlede mødestrukturs indhold og fokus skal sikre løbende forbedringer af kerneydelsen og driften af
centret herunder et velfungerende og udviklende arbejdsmiljø.
3.3.3 Centerledelsens arbejdsfordeling
Centerledelsen arbejder som en enhedsledelse, dvs. at centerledelsen i fællesskab har det samlede ansvar
for udvikling og drift på centret og koordinerer arbejdet tæt. Centerchefen har det overordnede ansvar for
11
centrets udvikling og drift, og afdelingsledelserne har det overordnede ansvar for udvikling og drift af de
enkelte afdelinger.
Centerledelsen er sammensat med forskellig uddannelsesmæssig baggrund og ledelsesmæssige
kompetencer og har derfor forskellige opgaver. Foruden de opgaver, der ligger i centerchefens,
klinikchefens og udviklingschefens stillingsbeskrivelser, har centerledelsen på Psykiatrisk Center
Nordsjælland fordelt enkelte ansvarsområder mellem sig, som den enkelte varetager for hele centret:
Centerchef Anne Mertz: Overordnet ansvarlig for forbedringsarbejdet (lean), LMU, Dialogforum og
kommunesamarbejdet.
Klinikchef Henrik Søltoft-Jensen: ECT-behandlingen og PSP-samarbejdet (politi-socialmyndighederpsykiatrisamarbejdet). Desuden ansvarlig for udviklingen af det farmakologiske område, herunder
den kliniske farmaceuts arbejde.
Klinikchef Eric Schaumburg: Overordnet ansvarlig for Dansk Depressionsdatabase og Den Nationale
Skizofrenidatabase, PCN-lommebog og DAT.
Udviklingschef Gitte Buch Pedersen: Overordnet ansvarlig for arbejdsmiljø, recovery og
medarbejdere med brugerbaggrund. I begyndelsen af 2015 overdrager Jytte Andersen det
overordnede ansvar for uddannelse af elever og studerende fra de korte og mellemlange
videregående uddannelser til Gitte Busch Pedersen.
Udviklingschef Marianna Hansen: Overordnet ansvarlig for patientsikkerhed og kvalitetsudvikling.
3.4
Kvalitets- og forbedringsarbejdet
Psykiatrisk Center Nordsjællands kvalitetsmål er forankret i psykiatriens fælles mål og vision om, at vores
sundhedsfaglige ydelser til hver en tid lever op til nationale mål og faglige standarder samt at den faglige
kvalitet er dokumenteret.
Der arbejdes med kvalitet inden for tre overordnede områder, som er indbyrdes afhængige:
Den sundhedsfaglige kvalitet, som angiver, hvorvidt
sundhedsydelsen lever op til sundhedsfaglige krav, og om
sundhedsydelsen samtidig udføres teknisk korrekt.
Den organisatoriske kvalitet, som fokuserer på, hvorvidt
der er en effektiv anvendelse og prioritering af ressourcer
- menneskelige som økonomiske – og sikkerhed for
personale og patienter inden for rammer og direktiver
fastsat på et overordnet niveau.
Den patientoplevede kvalitet, som fokuserer på, hvad
patienten og dennes pårørende ønsker, forventer og
prioriterer i relation til sundhedsydelsen, samt hvad de
har oplevet.
Disse områder svarer til forbedringsarbejdets områder og udgør tilsammen værdi for patienten.
Lean-værktøjerne er det fælles værktøj som psykiatrien benytter til at skabe forbedringer og bedre tid til
patientbehandlingen.
I 2013 kom lean som forbedringsmetode rigtigt i gang. Det betyder, at målene nu er sat, og at alle
medarbejdere inddrages tæt i arbejdet med at nå målene og forbedre arbejdet til gavn for patienterne. Vi
arbejder på at skabe værdi for patienter og pårørende, og alt, hvad vi gør, skal have det sigte. Under
overskriften ”Vi skal behandle flere patienter bedre” deltager alle ansatte på Psykiatrisk Center
Nordsjælland nu i forbedringsarbejdet.
12
3.4.1 Kvalitetsorganisation for Psykiatrisk Center Nordsjælland
Kvalitets- og forbedringsarbejdet er integreret i centerledelsens ugentlige møde.
Centerledelsen og kvalitetsenheden har til opgave, at
planlægge mål og strategier for kvalitet og patientsikkerhed i centret
overvåge og forbedre kvaliteten og patientsikkerheden i centret
udvikle en sikkerhedskultur, der bygger på åbenhed og tillid til, at alle trygt kan informere om
utilsigtede hændelser og risici
gennemføre kerneårsagsanalyser
udpege indsatsområder for patientsikkerhed samt integrere risikostyring
koordinere og formidle viden og erfaringer vedr. kvalitetsarbejdet på tværs af centrets afsnit
sikre, at centret er bekendt med nye love, regler, vejledninger og instrukser.
nedsætte relevante ad hoc grupper til udarbejdelse af nye – og revision af gamle – vejledninger og
instrukser
godkende nye lokale vejledninger og instrukser
sikre implementering af nye standarder, vejledninger og instrukser
3.4.2 Implementeringsråd
Hver afdeling har implementeringsråd.
Hillerød har to implementeringsråd, ét for sengeafsnit og ét for ambulantafsnittene.
Helsingør har ét implementeringsråd
Frederikssund har ét implementeringsråd, som nedlægges medio 2015, hvor distriktspsykiatrien og OPteam i Frederikssund indgår i Hillerød implementeringsråd
Implementeringsrådene har ansvaret for, at der arbejdes med implementering af de vedtagne forbedringer
af patientbehandlingen, patientsikkerhed og implementering af vejledninger og instrukser på afsnitsniveau.
Implementeringsrådet har til opgave, at
sikre en løbende opfølgning på kvalitetsmål samt analysere og fortolke resultater
udarbejde handleplaner på afdelings- og afsnitsniveau
Implementeringsrådet består af afdelingsledelsen, afsnitsledelserne, kliniske sygeplejespecialister,
akkrediteringsnøglepersoner og de patientsikkerhedsansvarlige i hver af de tre afdelinger, med en
repræsentant fra afdelingsledelsen som formand.
De ansatte fra kvalitetsenheden deltager i implementeringsrådene med henblik på at understøtte disse,
herunder sikre, at man har de redskaber, som er nødvendige.
3.4.3 Ressourcepersoner, nøglepersoner, tovholdere og superbrugere
Psykiatrisk Center Nordsjælland har en række funktioner/opgaver, som varetages og støttes gennem
ressourcepersoner, nøglepersoner, tovholdere og superbrugere. Opgaverne er inden for:
Selvmordsforebyggelse
Kognitiv adfærdsterapi
DAT
13
Dobbeltdiagnosebehandling
Diagnostik (Diagnostisk team)
Tvang
Vedligeholdelsesinstruktører, konflikthåndtering – sengeafsnit og ambulante afsnit
KRAM
EPM
GS
Word
Dansk Depressionsdatabase og Den Nationale Skizofrenidatabase
Registrering
Information
SEI
På centrets intranet finder man en liste over hvilke medarbejdere, der varetager de forskellige opgaver.
4 Kommunikation
Psykiatrisk Center Nordsjælland har fokus på god kommunikation i forhold til patienter, pårørende
samarbejdspartnere og medarbejdere,
4.1
Intern kommunikation
Målet for den interne kommunikation er at sikre, at alle ansatte har nem adgang til relevant information og
mulighed for videndeling, så de kan udføre deres arbejde bedst muligt og se sammenhængen mellem det
daglige arbejde og de strategiske målsætninger.
Psykiatrisk Center Nordsjælland lægger stor vægt på, at informationsstrømme og den daglige
kommunikation er åben, effektiv og nemt tilgængelig for alle. Der lægges også stor vægt på, at alle ledere
og medarbejdere benytter de tilgængelige kommunikationskanaler til at holde sig á jour med relevant
information og faglig viden.
Der skal være synlighed om beslutninger – både de beslutninger, som centerledelsen træffer, og
beslutninger, der kommer fra Region Hovedstadens Psykiatri, Region Hovedstaden, Danske Regioner eller
andre.
I 2015 vil der fortsat blive arbejdet på at sikre en god kommunikation og videndeling mellem medarbejdere.
Centret satser fortsat på forbedret elektronisk kommunikation og fælles redskaber, som sikrer effektiv
tidsudnyttelse og nemme arbejdsgange.
Psykiatrisk Center Nordsjælland har vedtaget et fælles kodeks, der omfatter alle ansatte i Psykiatrisk Center
Nordsjælland. Kodekset beskriver god praksis inden for kalenderføring, mødekultur, telefonbetjening og emails. Formålet er tydelige, ensartede og gode arbejdsgange med henblik på at minimere tidsspilde.
Kodekset findes på intranettet.
4.1.1
Kanaler til intern kommunikation og videndeling:
Outlook – mail og kalendersystem
Fælles dokumentdrev
PCN Nyt - udkommer elektronisk ca. hver 14. dag.
14
Intranettet - 3 niveauer:
1. REGI – som er Region Hovedstadens overordnede interne net. Der kan læses om: overordnede
beslutninger, centrale kurser og kursusmidler, regionens politikker og meget andet.
2. Psykintra – som er Region Hovedstadens Psykiatris interne net. Her er mange vigtige
informationer om psykiatrien, fx akkreditering, uddannelse i psykiatrien, referater fra alle råd
og udvalg.
3. Psykiatrisk Center Nordsjællands eget intranet. Her finder man fx information om interne
arrangementer/uddannelsesaktiviteter, interne nyheder, it-forhold, stillingsopslag,
personaleblanketter, link til brandkursus, VIP mv.
Psykiatrisk Center Nordsjællands intranet:
http://psv-intranet.regionh.dk/menu/Centre+og+Tilbud/Psykiatrisk+Center+Nordsjaelland/
4.2
Ekstern kommunikation
Målet med den eksterne kommunikation er at sikre, at patienterne får relevant information om deres
sygdom og behandling, og at de – og deres pårørende – oplever Psykiatrisk Center Nordsjælland som et
imødekommende sted, der kommunikerer på en respektfuld, vedkommende og anerkendende måde.
På Psykiatrisk Center Nordsjælland benyttes tre kanaler til kommunikation med patienter og pårørende:
Hjemmesiden, trykt materiale (primært foldere) og digital post.
Arbejdet med patient- og pårørendeinformationen er organiseret i et informationsteam, som er et netværk
bestående af afdelingssygeplejersker, afsnitssekretærer, chefsekretærer og centrets
kommunikationskonsulent. Informationsteamet har ansvar for produktion og vedligeholdelse af den
skriftlige patient- og pårørendeinformation på tryk/print og på hjemmesiden.
Region Hovedstaden Psykiatri benytter digital post til indkaldelsesbreve og øvrige breve.
15
4.2.1
Kanaler til ekstern kommunikation
Trykt patient- og pårørendeinformation (pjecer, plakater, annoncer mv.)
Digital udgående post
Hjemmesider - tre niveauer:
1. Region Hovedstadens hjemmeside: www.regionh.dk
2. Region Hovedstadens Psykiatris hjemmeside: www.psykiatri-regionh.dk
3. Psykiatrisk Center Nordsjælland del af Region Hovedstaden Psykiatris hjemmeside kommer
i 2015 til at bestå af tre dele: ”Undersøgelse og behandling på Psykiatrisk Center
Nordsjælland”, ”Om Psykiatrisk Center Nordsjælland” og ”Kontakt Psykiatrisk Center
Nordsjælland”.
Psykiatrisk Center Nordsjællands del af Region Hovedstaden Psykiatris hjemmeside:
http://www.psykiatri-regionh.dk/menu/Centre/Psykiatriske+centre/Psykiatrisk+Center+Nordsjaelland/
16
5 Indsatsområder 2015
De psykiatriske centre i Region Hovedstaden omfattes af 11 driftsmål, som er ens for alle centre og
afspejler indsatsområder på virksomhedsniveau. Disse driftsmål kan ses i Resultataftale 2015.
De 11 driftsmål i resultataftalen hænger tæt sammen med Psykiatrisk Center Nordsjællands øvrige mål, og
der arbejdes allerede med dem alle. Der følges løbende op på målene ved målstyringsmøder i
centerchefkredsen, i centerledelsen og i de afsnit, hvor målene er relevante.
I det følgende gennemgås Psykiatrisk Center Nordsjællands konkrete mål og initiativer for 2015. Mål og
initiativer, der også kan ses i resultataftalen, er betegnet med et (R).
5.1
Akkreditering
Psykiatrisk Center Nordsjælland arbejder aktivt med at forberede organisationen til den kommende
akkreditering i april 2015. Den løbende kvalitetsudvikling er en integreret del af den daglige kerneydelse på
centret og flere af de områder der er centrale i en akkrediteringsproces er allerede velkendte. Det gælder
eksempelvis de patientsikkerhedskritiske standarder, som blandt andet er en del af de mål og indsatser der
knytter sig til både patientsikkerhedsarbejdet og arbejdet med at levere en patientsikker medicinsk
behandling. Derudover arbejder Psykiatrisk Center Nordsjælland særligt med følgende kvalitetsområder
som forberedelse til den kommende akkreditering:
Initiativ
Den udarbejdede handlingsplan kommunikeres til alle ledere (R)
Afsnit, der ikke lever op til de patientkritiske standarder, udarbejder særlig konkrete
handlingsplaner, som sikres gennemført via forbedringstavlerne (R)
At patienterne inddrages i udarbejdelse af behandlingsplaner og samtykker til disse. Alle døgnafsnit
auditerer månedligt på dette og der udarbejdes målstyringsgrafer
At sikre at læge- og sygeplejedokumentation er korrekt, når patienter indlægges uden om
akutmodtagelsen
Fortsat fokus på hurtig inddragelse af pårørende på Psykiatrisk Center Nordsjællands døgnafsnit
Gennemgang og á jour førelse af alle p-sags dokumentation ved akkrediteringen i 2015 gennem
udarbejdelse af oversigt til brug for løbende registreringer
Mål
Handlingsplaner gennemført ved udgangen af 1. kvartal 2015 (R)
100% efterlevelse af mål på de patientkritiske standarder (R)
At 90 pct. af patienterne inddrages i udarbejdelse af deres behandlingsplaner
At 95 pct. af patienterne samtykker til deres behandlingsplan
At der etableres pårørendekontakt indenfor 24 timer for 75 pct. af de indlagte patienter
Alle p-sag er opdaterede
17
5.2
Forbedringskultur – leanarbejdet
Udvikling af centrets forbedringskultur er fortsat et indsatsområde. Indsatsområdet skal sikre at der
arbejdes struktureret og analytisk med forbedringer ved hjælp af leanværktøjer, så det giver værdi for
patienterne. På Psykiatrisk Center Nordsjælland har vi arbejdet med løbende forbedringer baseret på lean
siden efteråret 2012. Igennem 2014 har alle i centret haft fokus på at tilegne sig de metoder og værktøjer,
lean tilbyder, bl.a. gennem et-dages kurser til medarbejderne. I 2015 vil vi blive endnu bedre til at bruge
leanværktøjerne og involvere patienter og pårørende i forbedringsarbejdet gennem de tredages
forbedringsevents.
Initiativ
Udvikling af forbedringsarbejdet med systematiske tredages forbedringsevents
Udvikling af forbedringsarbejdet gennem større involvering af ledere i facilitatorrollen
Systematisk patientinddragelse i forbindelse med tredages forbedringsevents
Øget uddannelsesindsats bl.a. gennem et-dags værktøjskurser til medarbejderne med henblik på at
sikre en bred forankring af forbedringsarbejdet på centret
Udvikling af de ugentlige møder ved forbedringstavlerne
Forsøg med flere ugentlige forbedringsmøder på sengeafsnit
Målstyringsdata: integrering af nye områder i ledelsesinformationen og sanering af tilgængeligt
målstyringsdata
Videndeling: intern videndeling på Psykiatrisk Center Nordsjælland både med hensyn til emner,
problemformulering og løsninger.
Øget fokus på indhentning af viden fra forbedringsarbejdet på andre centre i Region Hovedstaden
Psykiatri
Systematisk brug af evalueringer af events og undervisning
For at sikre implementering af forløbsbeskrivelser i Distriktspsykiatrierne/OP-teams vil vi (R):
o afholde fælles forbedringsevent om patientforløbsbeskrivelser for de tre
distriktspsykiatriske afsnit i Helsingør, Hillerød og Frederikssund i januar 2015.
o etablere sygeplejefaglig kontaktpersoner til patienter i botilbud udover den lægefaglige
behandling.
o i højere grad arbejde databaseret i forhold til målgrupper.
o sikre opfølgning på initiativerne ved halvårlige møder mellem centerledelsen og
distriktspsykiatriernes ledelse.
Ældrepsykiatrisk patientforløbsbeskrivelse er under implementering (R)
OPUS-forløbsbeskrivelse er under implementering (R)
Mål
Alle afsnit har i 2015 afholdt tre tredages events, hvoraf ét af de tredags events er afholdt sammen
med et andet afsnit på centret.
Alle forbedringsevents har patientperspektivet på løsningsmodellen
To sengeafsnit har afprøvet og evalueret flere ugentlige tavlemøder.
Alle afsnit har været på gemba/forbedringsbesøg på et andet afsnit i Region Hovedstaden Psykiatri.
18
85% af alle medarbejdere har ved årets udgang gennemgået Psykiatrisk Center Nordsjællands
endags kursus i leanværktøjer og alle ledere har gennemgået Region Hovedstaden Psykiatris
leanuddannelse for ledere
Patientforløbsbeskrivelser i DP/OP er implementeret inden udgangen af 2. kvartal 2015 målt på
audit (R)
5.3
Recovery
Recovery er et indsatsområde, som gælder for hele psykiatrien. Al behandling er baseret på en recoveryorienteret tilgang.
PCN er i gang med at implementere, at patienterne er med til at udarbejde deres behandlingsplan gennem
deltagelse i behandlingsmødet/ relevante møder, hvor behandlingen fastlægges.
Initiativ
Vi vil fortsat arbejde med at implementere lokal instruks om behandlingsplansmøder (R):
o Patienten inviteres mundtligt og skriftligt til behandlingsplansmødet af kontaktperson
Patienten informeres om formålet med hans/hendes deltagelse i behandlingsplansmødet
o Patienten udfylder problem- og målliste med støtte af kontaktperson. Patientens
udvælgelse af problemer og mål er rammen for samtalen til behandlingsmødet
o Efter mødet revurderes dokumentationen, således at der er overensstemmelse mellem
behandlingsplanen og sygeplejeplanen
Ansættelse af medarbejdere med brugerbaggrund (R)
Ansættelse af aktivitetsmedarbejdere på de 3 intensive/lukkede afsnit. (R)
Afholdelse af feedbackmøder med patienter og pårørende
Mål
På både døgnafsnit og ambulante afsnit udarbejdes 90 % af behandlingsplanerne i samarbejde med
patienten (R)
Alle patienter indlagt på sengeafsnit inviteres til behandlingsplansmøder efter fast skabelon
Senest 1. kvartal 2015 er der ansat medarbejdere med brugerbaggrund
Senest med udgangen af 1. kvartal er der ansat aktivitets medarbejder
Afholdelse af ét feedbackmøde årligt i henholdsvis Hillerød og Helsingør
5.4
Kognitiv adfærdsterapi
For at sikre en fælles referenceramme til patientbehandlingen besluttede den samlede ledergruppe på
Psykiatrisk Center Nordsjælland i 2011 at implementere kognitiv adfærdsterapi. Siden 2012 har vi arbejdet
på implementeringen og denne udvikling fortsætter i 2015.
19
Initiativer
Ledelsesseminarer anvendes til at etablere målrettede planer for implementeringstiltag og mål for
hvert afsnit
Der afholdes forbedringsevent på tværs af de to intensive afsnit med henblik på udarbejdelse af
kognitive gruppetilbud
Fortsætte den nuværende dimensionering af kognitiv efteruddannelse på centeret
Fortsætte den nuværende rekrutteringsstrategi med fokus på personale med interesse og
efteruddannelse indenfor kognitiv adfærdsterapi
Fortsat tilbyde 4-6 læger/psykologer på ekstern efteruddannelse årligt samt deltagelse i årlig
europæisk konference om kognitiv adfærdsterapi
Mål
Øge andelen af kognitive gruppetilbud på PCN
Øge andelen af medarbejdere der klinisk arbejder ud fra en kognitiv adfærdsterapeutisk forståelse
med patienterne
Formulerer/etablere forskningsprojekt på centret indenfor en kognitiv adfærdsterapeutisk ramme
5.5
DAT behandlingstilbud
Som et led i implementeringen af kognitiv adfærdsterapi udvikles centrets DAT-tilbud. Målet er, at sikre et
evidensbaseret, målrettet og fokuseret behandlingstilbud til patienter med emotionelt ustabil
personlighedsforstyrrelse præget af emotionel dysregulering.
Initiativ
DAT-tilbuddet flyttes til Hillerød i 2015, hvor der oprettes to grupper
Patient-rekrutteringsprocessen forbedres
Udarbejdelse af uddannelsesplan for DAT-teamet i 1. kvartal
Mål
1. kvartal er rekrutteringsprocessen forbedret og ny tovholder fundet
April 2015 er de to grupper fuldt booket
Medio 2015 er der en uddannelsesplan for teamet klar til påbegyndelse i 2. halvår
5.6
Tvang
Nedbringelse af tvang er et indsatsområde, som gælder for hele psykiatrien. Indsatsområdet skal sikre
bedre behandling og mindre anvendelse af tvang med særligt fokus på bæltefikseringer. På Psykiatrisk
Center Nordsjælland har vi i 2014 arbejdet målrettet med at nedbringe tvang, og dette arbejde fortsætter i
2015.
Initiativ
Systematisk evaluering af alle fikseringer på episodeniveau med deltagelse af implicerede
medarbejdere, afsnits- og centerledelsesrepræsentanter (R)
20
Drøfte bæltefikseringsdata på forbedringsmøder på alle intensive afsnit og i centerledelsen (R)
Afholde faste erfaringsmøder mellem de intensive afsnit med fokus på nedbringelse af tvang (R)
Arbejde med implementering af kognitiv miljøterapi (R)
Sætte fokus på forebyggelse af bæltefikseringer gennem fysiske aktiviteter på de intensive afsnit
(R)
o Ansættelse af aktivitetsmedarbejdere på de tre intensive afsnit (R)
o Ibrugtagning og plan for multibane og aktivitetsrum på intensive afsnit (R)
Arbejde med forbedringer i det fysiske miljø på de intensive afsnit (R)
Udarbejdelse af samarbejdsaftale-skabelon og implementering af denne på intensive afsnit
Prioritering af afholdelse af eftersamtaler efter iværksatte tvangsforanstaltninger.
o Alle døgnafsnit auditerer ugentligt og der udarbejdes målstyringsgrafer.
o 1. kvartal måles via audit på eftersamtaler i alle afsnit (R)
o Auditresultater på forbedringstavlen (R)
o De kliniske sygeplejespecialister og afsnitsledelsen aftaler proces (R)
o Centerledelsen efterspørger forbedringer ved dialogmøder (R)
Mål
Antallet af bæltefikseringer nedbringes med 45 % (ift. baseline fra 2011-2013) - det vil sige max.
187 bæltefikseringer i 2015 (R)
Udarbejde samarbejdsaftale med patienter inden for 24 timer
At der afholdes eftersamtaler efter 90 % af de afsluttede tvangsforanstaltninger
5.7
Patientsikkerhed
Patientsikkerhed handler om at forebygge, at der sker fejl og skader – utilsigtede hændelser – når patienten
behandles eller på anden måde er i kontakt med sundhedsvæsenet. Utilsigtede hændelser sker, når mange
mennesker skal arbejde sammen om komplekse opgaver, og sikkerhed ikke er tænkt tilstrækkelig ind i
arbejdsgangene. At fremme patientsikkerhed handler ikke om at placere skyld på enkeltpersoner, men om
at lære af de utilsigtede hændelser og opbygge systemer, der mindsker risikoen for, at de sker igen.
Patientsikkerheden på Psykiatrisk Center Nordsjælland omfattes af Den Danske Kvalitetsmodels otte
patientsikkerhedskritiske standarder.
Initiativ
Fortsat fokus på rapportering og analyse af utilsigtede hændelser med henblik på læring og
forebyggelse af lignende hændelser
Fortsat særligt fokus på selvmordforebyggelse
Uanmeldt medicinaudit i februar og september på alle døgnafsnit
Undervisning i hjertestopbehandling til personale, der mangler opdateret undervisning
Månedlig auditering og produktion af målstyringsgrafer i forhold til
o korrekt patientidentifikation
o time-out ved ECT
o rettidig reaktion på prøvesvar
21
Mål
Ordinationsskema i KISO er fuldt implementeret i 1. kvartal
Opfølgning på prøvesvar er 85 %
Patientidentifikation ved armbånd eller billede-ID er 90 %
Time-out ved ECT er 100 %
5.8
Patientsikker medicinsk behandling
Psykiatrisk Center Nordsjælland arbejder aktivt med at sikre rationel lægemiddelanvendelse, registrere og
følge op på bivirkninger af medicin samt sikker medicin administration og dipensering. Medicineringspraksis
følges derfor på både center-, afdelings- og afsnitsniveau med henblik på at identificere uhensigtsmæssige
variationer i medicineringen af både større patientgrupper og for den enkelte patient.
Initiativ
Gennemførelse af uanmeldt medicinaudit i alle døgnafsnit i februar 2015 og september 2015. Ved
mere end to ens fund iværksættes en handleplan.
Månedlig opfølgning på polyfarmaci, dosering af antipsykotisk medicin, kombinationsbehandling af
benzodiazepiner og antipsykotika
Farmakologiske stuegange, dialogmøder og udvikling af nye dialoginitiativer i lægegruppen
Systematisk anvendelse af UKU
Udarbejdelse af aftrapningsplaner eller dokumentation for forsat behandling af ambulante
patienter i benzodiazepinbehandling
Medicingennemgang af den samlede lægemiddelbehandling for udvalgte risikopatienter
Undervisning i korrekt afstemning af FMK og ugentlig monitorering af frigivelse af FMK for
udskrevne patienter
Udarbejdelse af plan for anvendelse af medicinscannere i DP/OP
Mål
Max. 20 % af alle ambulante patienter er i behandling med antipsykotika og benzodiazepiner
Max. 20 % af alle ambulante patienter er i behandling med to antipsykotika
Max. 2 % af alle ambulante patienter er i behandling med tre antipsykotika
Der er gennemført UKU-bivirkningsscreening hos 90 % af patienterne i antipsykotisk behandling i
forbindelse med den første behandlingsplan for de indlagte patienter
Der er gennemført UKU-bivirkningsscreening hos 90 % af patienterne i antipsykotisk behandling i
forbindelse med den årlige behandlingsplan for de ambulante patienter
At 90 % af de ambulante patienter i benzodiazepinbehandling har en aftrapningsplan eller at der
dokumentation for forsat behandling
At 95 % af de relevante patienter får udarbejdet en medicingennemgang
Anvendelse af PDA i medicinadministrationen er på 90 %
Scannere benyttes i alle DP/OP
22
5.9
Patienttilfredshed
Psykiatrisk Center Nordsjælland måler patienttilfredshed med en spørgeskemaundersøgelse udført på
tablets på alle afsnit. Som led i forbedringer af patienttilfredsheden implementeres ”Ventet og
velkommen”.
Initiativer
Ventetider i skadestuen skal nedbringes. Yngre læger, klinikchef og AMA definerer initiativer i 1.
kvartal 2015 (A3 udarbejdes) (R)
Venteområder gennemgås med henblik på forbedringer i forhold til minimumsstandarder (R)
Serviceadfærd sættes på dagsordenen i henhold til de initiativer, der er beskrevet i Region (R)
Hovedstaden. Sekretærerne gennemfører interviews med henblik på at definerer områder, hvor
servicen kan forbedres (R)
Mål
Ventetiden i AMA er under 1 time for 85% af patienterne i 2. halvår af 2015 (R)
Alle venteområder lever op til minimumsstandarder 2. halvår 2015 (R)
Kontinuerlige serviceforbedringer implementeres løbende på forbedringstavlerne (R)
Samlet patienttilfredshed er min. 95 % (R)
5.10 Effektive arbejdsgange
Centret vil implementere forbedrede arbejdsgange i forbindelse med udrednings- og behandlingsretten,
epikriser, indkaldelsesbreve og sammenhængende patientforløb
Initiativer
Udarbejdelse af plan sammen med læger og sekretærer vedr. afsendelse af epikriser samme dag
som patienten udskrives
Centerledelsen vil sikre overholdelsen af behandlings- og udredningsretten gennem:
o fortsat prioritering af centervisitationen vedr. alle henvisning fra den centrale visitation (R)
o implementering af flow-system i ambulatoriet for ikke-psykotiske lidelser (R)
Mål
100 % opfyldelse af behandlings- og udredningsretten (R)
Andelen af elektroniske epikriser, som er afsendt på hverdage inden 24 timer er 85 % (R)
Antal dage fra henvisningen er modtaget til patienten indkaldes er max 8 dage, mål 100 % (R)
Sammenhængende patientforløb: max 21 dage mellem 1. og 2. besøg i pakkeforløbene (R)
23
5.11 Genindlæggelser
Psykiatrisk Center Nordsjælland vil i 2015 have fokus på initiativer, der skal nedbringe antallet af
genindlæggelser (R).
Initiativer
Handlingsplan vedr. særlige initiativer til forebyggelse af genindlæggelser gennemføres, herunder
ansættelse af tre sygeplejersker som målrettet skal arbejde med patienter på botilbud (R)
Sikre at behandlernes ugeplaner i Distriktspsykiatrierne indeholder akuttider til hurtige kontakter til
dårlige patienter
Implementering af system til at forudsige, hvilke patienter, der er i risiko for at blive genindlagt.
Projekt udarbejdes sammen med PC Ballerup
Mål
Max 15 % akutte genindlæggelser inden for 30 dage (R)
5.12 Dansk Depressionsdatabase og Den Nationale Skizofrenidatabase
Den Nationale Skizofrenidatabase er en landsdækkende klinisk kvalitetsdatabase, som skal monitorere og
udvikle kvaliteten af behandlingen og pleje til patienter, som er indlagt eller tilknyttet hospitalspsykiatrien i
Danmark. Databasen opsamler data for hhv. indlagte og ambulante patienter med skizofreni. Indikatorerne
fokuserer på udredning og opfølgning, samt på behandling og bivirkninger til den medicinske behandling.
Data indberettes via de patientadministrative systemer til Landspatientregisteret og samkøres med data fra
CPR-registeret.
Psykiatrisk Center Nordsjælland stiler mod at opfylde de nationale krav på alle punkter samt sikre
datakompletheden i 2015.
Initiativ
Tæt opfølgning med ”NIP-gruppe” vedr. tidstro registrering og indberetning
Ny vejledning på Psykiatrisk Center Nordsjælland for registreringer implementeret 1. kvartal
Opfølgning på data kvartalsvis
Forbedringspunkter udarbejdes efter hver kvartalsrapport
Mål
Korrekt og tidstro registrering
85 % datakomplethed
85 % målopfyldelse
24
5.13 Arbejdsmiljø
LMU og arbejdsmiljøorganisationen har – på baggrund af TrivselOP - udvalgt tre arbejdsmiljøindsatser, der
skal arbejdes systematisk med i 2015: MUS, mobning og det psykisk arbejdsmiljø for socialrådgivergruppen.
Arbejdet med disse indsatsområder sker i arbejdsmiljøgrupperne, på LMU og på halvårsmøderne for
arbejdsmiljøorganisationen.
Der udover skal der i 2015 gennemføres lederevaluering med en opfølgningsproces. Forebyggelse af vold
og trusler om vold er fortsat et indsatsområde.
Initiativ
Forebyggelse af vold:
o Kliniske medarbejdere skal gennemgå den obligatoriske vedligeholdelsestræning (R)
o Sikring af lægers deltagelse i vedligeholdelsesprogrammet
o På alle intensive afsnit skal den månedlige statistik/registrering om vold og trusler om vold
gennemgås på forbedringstavlemøderne (R)
A-skader undersøges internt (R)
Medarbejdere skal kunne foretage opgaveprioritering. Der udsendes guideline om
prioriteringstrekanten til afsnittene
Tværgående forbedringsarbejde vedr. øget udbytte af MUS
Indsats vedr. psykisk arbejdsmiljø for socialrådgivergruppen
Opfølgningsindsats efter TrivselOp om forebyggelse af mobning
Opfølgning på rapport vedr. yngre lægers arbejdsmiljø
Gennemførsel af lederevaluering
Mål
90 % af alle medarbejderne har deltaget i konflikthåndterings- og
vedligeholdelsestræningsprogrammet. 70 % af alle kliniske medarbejdere deltager i
vedligeholdelsestræningen (R)
90 % af A-skader undersøges internt
Alle afsnit har udarbejdet prioriteringstrekant på udviklingsdage i 2015
Handleplan efter det tværgående forbedringsarbejde fremlægges LMU senest 3. kvartal
Yngre læger har opsat initiativer vedrørende arbejdsmiljø med udgangen af 1. kvartal 2015
Sygefravær på under 4 % (R)
Medarbejdertilfredshed på min. 75 % (R)
5.14 Klinisk it
Mens vi venter – og forbereder os på - at Sundhedsplatformen skal implementeres i Region Hovedstadens
Psykiatri i 2017, skal både medarbejderkompetencer og arbejdsgange vedr. klinisk it udvikles. Udover
klinisk it skal Region Hovedstadens Psykiatri implementere Windows 7. Tidsplan er endnu ikke fastlagt.
25
Initiativ
Projektgruppe skal arbejde med yngre lægers anvendelse af bærbare computere
IT-kompetencer udvikles gennem kursusaktivitet
Initiativer der sikrer, at den nuværende journal kan anvendes elektronisk
Sikring af opdateret it-udstyr
Mål
Yngre læger formindsker deres tidsforbrug til log-in og får øget tilfredshed med it
Øgning af it-kompetencer
Den nuværende journal anvendes elektronisk
5.15 Økonomi
Administrationen vil sikre en gennemskuelig og sikker løbende økonomistyring. Det skal ske via
dataunderstøttelse, tæt opfølgning samt tæt dialog og sparring med de involverede ledelser.
Initiativ
Konsolidering af lønbudgetter i Silkeborg Data, fremmødeprofil- og budgetmodul
Analyse af og tættere styring af læge-lønbudgettet
Tættere opfølgning på øvrig drift-budgettet
Analyse af økonomien på intensive afsnit
Mål
Budgettet holdes og besparelse gennemført ved udgangen af 2015 (R)
5.16 HR
Administrationen vil fortsat arbejde på at optimere personalerelaterede arbejdsgange.
Initiativ
Systematisk brug af tilbagemelding fra personale, der fratræder, til brug for forbedringsarbejdet i
LMU
Understøttelse af medarbejdernes brug af Kursusportalen
Understøttelse af afsnittene i forhold til p-sags dokumentation ved akkrediteringen i 2015 gennem
udarbejdelse af oversigt til brug for løbende registreringer
Mål
Vejledning i rekrutterings- og ansættelsesproces anvendes af afsnitsledelserne
Nye medarbejdere modtager velkomstbrev og introduktionsprogram en uge før første arbejdsdag
Nye medarbejdere modtager ansættelsesbrev senest dagen før første arbejdsdag
26
60 % af ansatte, der har opsagt deres stilling, har udfyldt fratrædelsesskema
Afsnitsledelser giver ved dialogmøder udtryk for, at de har relevante data til brug for nedbringelse
af sygefravær.
Afsnitsledelser har registreret alle relevante, obligatoriske registreringer om ansatte i den nye
fælles oversigt.
5.17 Drift
Administrationen vil sikre, at indflytningen af sengeafsnittene fra Frederikssund til bygning 24 i Hillerød sker
på en god og hensigtsmæssig måde uden unødvendige komplikationer for patienter, pårørende og
medarbejdere.
Administrationen vil i 2015 gennemføre parkeringsforbedringer for både patienter, pårørende og ansatte.
Initiativ
1. og 2. kvartal 2015: Psykiatrisk Center Nordsjælland sammenlægger tre afsnit til to afsnit og
indflytningen fra Frederikssund til Hillerød forventes medio 2015 (R)
Sikre tæt dialog med projektledelsen på Kristineberg ift. ombygningen af bygning 24
Sikre tæt dialog og god kommunikation med afsnitsledelserne i de to berørte afsnit
Sørge for den nødvendige opdatering af aftaler omkring leverancer til de nye afsnit (kost, medicin
etc.)
Bidrage til en hensigtsmæssig flytteplan i forhold til diverse effekter mv.
Sikre dialogen om færdiggørelsen af øvrige byggeprojekter: tilbygning i Helsingør, to boldbaner, DP
Frederikssund samt nedlukning af Frederikssundbygning efter udflytning
Gennemføre p-plads forbedringer på Hillerød-matriklen
Mål
Flytning til 24-huset
o Afsnitsledelsen skal – fx på økonomi-/dialogmøde – efter indflytningen af de nye afsnit til
Hillerød som min. erklære sig ’Tilfreds’ med administrationens indsats i forbindelse med
indflytningen.
o Medio 2015 er de to nye afsnit i 24-huset i Hillerød etableret og sengeafsnittene i
Frederikssund er lukket (R)
o Nye snitflader og procedure er beskrevet (R)
Færdiggørelse af øvrige byggeprojekter samt ibrugtagning
Forbedret parkering og trafiksikkerhed på Hillerød-matriklen hverdage mellem kl. 8.00 og 16.00
27
6 Kompetenceudvikling
I 2013 kortlagde alle medarbejderne deres kompetenceniveauet i hele centret, og der blev på baggrund af
kortlægningen lagt en kompetenceudviklingsplan på center- og afsnitsniveau. I 2015 vil vi gentage
kortlægningen på tre niveauer: individniveau (MUS), afsnitsniveau (Dialogmøder) og centerniveau (LMU).
Kompetencekortlægningen tilpasses hver faggruppe.
I 2015 vil vi fortsat have fokus på at videreudvikle kompetencer for hver faggruppe, så ledere og
medarbejdere har de rette faglige kompetencer til at løse konkrete opgaver på kvalificeret vis og bidrage til
at nå de opsatte mål.
Kompetenceudviklingen vil i 2015 rette sig mod opkvalificering på følgende områder: primært på individ/faggruppeniveau, men kompetenceudviklingen vil også fortsat rette sig mod forbedringskultur, kognitiv
adfærdsterapi/dialektisk adfærdsterapi, psykofysisk træning, it og lederudvikling.
6.1
Forbedringskultur
Initiativ
Et-dages kursus i leanværktøj til forbedringsarbejdet tilbydes alle medarbejdere
Nye ledere tilmeldes Region Hovedstadens Psykiatris leanuddannelse for nye ledere
Mål
85 % af medarbejderne har deltaget i et kursus om forbedringsværktøjer
Alle nye ledere har været på leanuddannelse
6.2 Psykofysisk træning
Psykofysisk træning kaldes også konflikthåndtering.
Initiativ
Alle nyansatte medarbejdere modtager tre timers introduktion til konflikthåndtering
Systematisk vedligeholdelsestræning for alle medarbejdere
Mål
Se arbejdsmiljø
6.3
It
Initiativ
Medarbejderne tilbydes løbende it-kurser (Microsoft Office-pakken og kliniske systemer)
Ledere undervises i PLIS
Læger undervises i medicinmonitoreringssystem
28
Mål
Der er udarbejdet en konkret kursusplan, og de planlagte aktiviteter er gennemført
6.4 Lederudvikling
Initiativ
Ledere deltager i Region Hovedstadens Psykiatris lederudviklingsprogram.
Lederne deltager i seminarer om både faglige og ledelsesmæssige relevante emner.
Ledere evalueres ved en 360° ledervurdering i foråret 2015
Mål
Alle ledere evalueres ved en 360° ledervurdering
Alle pladser på regionens lederkurser benyttes
29
7 Forskning
Centeret vil i 2015 øge forskningsindsatsen. Forskningsindsatsen er koncentreret om patienter med
affektive lidelser, men også pårørende, samarbejde med primærsektoren om behandling, uddannelse af
forskere samt andre områder vil have forskernes opmærksomhed på centret.
I 2015 udarbejder PCN en ny forskningshandlingsplan, som har til formål, at tydeliggøre indsatsen og øge
forskningen, herunder antallet af artikler.
7.1
Recovery med psykometri
Psykiatrisk Centers Nordsjællands forskningsplan for 2015 fokuserer bl.a. en del på recovery, herunder i
hvilken udstrækning vore patienter opnår symptomfrihed efter endt behandling. Forskningen i recovery
dækker også de patienter, hvis sygdom er så alvorlig, at egentlig symptomfrihed ikke kan opnås, men hvor
målet er at opnå en tilfredsstillende livskvalitet. Forskningsenheden vil i 2015 fortsætte med udvikle korte,
valide kliniske skalaer til måling af recovery. Forskningsenheden har tidligere udviklet sådanne skalaer i
forhold til patienter med affektive lidelser. Recoveryforskningen vil i 2015 også sættes i forhold til HoNOS
(Health of the Nation Outcome Scales) og målepunkter for recoveryprocessen vil blive identificeret i løbet
af 2015.
7.2
Skala for livskvalitet
På livskvalitetsområdet har WHO-5, som forskningsenheden tidligere har udviklet, opnået en så stor
international udbredelse, at der er nationale normgrænser for denne skala i samtlige europæiske lande. En
oversigtsartikel om dette vil blive publiceret i løbet af 2015.
7.3
Behandling af affektive lidelser
Forskningsenheden og ambulatoriets regionsfunktion har en kompetencecenterfunktion (satellit-funktion
til Psykiatrisk Center Københavns kompetencecenter for affektive lidelser) for affektive lidelser. I 2015 vil
den videnskabelige undersøgelse af PEMF (Pulserende ElektroMagnetiske Felter) til patienter med resistens
over for antidepressiv medicin fortsætte. Dette vil ske i samarbejde med Danish University Antidepressant
Group (DUAG). Et interregionalt multicenterstudie vil påbegyndes i 2015 til at teste de resultater, som
forskningsenheden har opnået i 2014.
7.4
Ph.d.
Uddannelse af forskere er en central opgave for forskningsenheden, og der satses på at få eksterne midler
til øgning af antallet af ph.d.-studerende.
30