Manual för genomförande av AFU 2015
0 (51) Datum 2015-10 Aktivitetsförmågeutredning 2015 Manual för genomförande av Aktivitetsförmågeutredningar (AFU) Klargörande undersökning Medicinska förutsättningar för arbete Uppdaterad version 2015-10-08 1 (51) Datum 2015-10 Aktivitetsförmågeutredning 2015 Innehåll Manualens syfte, innehåll och användande ..........................................................................................3 1. Moment som ingår i utredningen .................................................................................................3 2. Klargörande undersökning ...........................................................................................................4 2.1 Bedömningen och bedömarrollen .............................................................................................. 4 2.2. Undersökningssituationen .........................................................................................................5 2.3. Anamnes ....................................................................................................................................6 2.4 Funktionsnedsättning (observationer och undersökningsfynd) .................................................6 2.5 Substansintag (läkemedel, alkohol, tobak, övriga substansintag) .............................................7 2.6 Utredningens steg .......................................................................................................................7 2.7 Klargörande intervju ..................................................................................................................7 2.8 Basal kroppsundersökning .........................................................................................................8 2.9 Psykiatrisk intervju .....................................................................................................................8 2.10 Endast relevant information ska finnas med i underlaget........................................................9 2.11 Förmåga till aktiviteter i dagligt liv .........................................................................................9 2.12 Medicinsk prognos för funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar ........................10 2.13 Tolk- och språkfrågor.............................................................................................................10 3. Utvidgad undersökning ..............................................................................................................10 3.1 När är en utvidgad undersökning befogad? .............................................................................10 3.2 Testmetoder vid utvidgad undersökning ..................................................................................12 3.2.1 Psykologiska test ...............................................................................................................12 3.2.2 Sjukgymnastiska/fysioterapeutiska test .............................................................................14 3.2.3 Arbetsterapeutiskt test .......................................................................................................15 3.3 Att integrera informationen från utvidgad undersökning ........................................................16 4. Bedömning och värdering av förmågor till aktivitet ......................................................................16 4.1 Förmågeprofil .......................................................................................................................... 16 4.2 Deskriptorer ............................................................................................................................. 17 4.3. Medicinska förutsättningar för arbete och den försäkrades syn på möjligheter till arbete ...17 4.3.1 Den försäkrades uppfattning om bedömningen av medicinska förutsättningar för arbete och den försäkrades syn på möjligheter till arbete ....................................................................17 4.4 ICF-kod i förmågeprofilerna ....................................................................................................18 5. Efter undersökningen .....................................................................................................................20 5.1 Uppföljande möte .....................................................................................................................20 5.2 Journalanteckningar ................................................................................................................20 5.3 Behov av ytterligare eller annan vård ......................................................................................20 Bilaga 1. Intervjumanual självrapporterad förmåga ...........................................................................21 Bilaga 2. Basal kroppsundersökning ..................................................................................................33 Bilaga 3. Psykiatrisk intervju .............................................................................................................35 Bilaga 4. Deskriptorer ........................................................................................................................38 Bilaga 5. Ifyllnadsanvisningar till blanketten ....................................................................................45 ”Bedömning av medicinska förutsättningar för arbete” .....................................................................45 Bilaga 6. Följdfrågor från ISM- formuläret Självskattat utmattningssyndrom, (s-USM) och Socialstyrelsens kriterier för utmattningssyndrom .............................................................................50 2 (51) Datum 2015-10 Aktivitetsförmågeutredning 2015 Ändringar i Manual för genomförande av Aktivitetsförmågeutredningar (AFU) Från och med den 8 november 2015 finns en uppdaterad version av blanketten 7269. Nedan kan du läsa om vilka förändringar som är gjorda i blanketten. Inför en AFU När handläggaren på Försäkringskassan beställer en AFU bifogas en kort sammanställning bestående av: Känd sjukskrivningshistorik Grad av sjukskrivning Om den försäkrade är anställd eller arbetslös Arbetsuppgifter om den försäkrade har en anställning Om läkarutlåtande om hälsotillstånd och/eller en SASSAM-kartläggning finns i ärendet så bifogas dessa handlingar beställningen. Förändringar i blanketten Fält 3 Här anges ”Sammanfattande sjukhistorik”. Observera att det ska vara kort sjukhistorik och det som ska anges är sådant som har påverkan på aktuellt sjukfall. Fält 4 ”Funktionsnedsättningar” anges som en del av "Sjukdomsbild”. I denna uppdaterade version baseras det som anges under ”Funktionsnedsättningar” på observationer och på undersökningsfynd. Fältet ”Observationer” som fanns i den tidigare versionen är således borttaget och observationer är i denna version en komponent på vilken en bedömning av funktionsnedsättningar baseras på. Fält 4 ”Substansintag” anges som en del av ”Sjukdomsbild”. Här anges ordinerade läkemedel, alkohol, tobak och övriga substansintag. Substansintag kan på olika sätt påverka individens funktionsförmåga samt även påverka eventuellt framtida rehabiliteringsinsatser, och det är därför av största vikt att aktivt fråga om aktuellt substansintag – där såväl farmaka, alkohol och övriga substanser ingår. Läs mer om detta på sidan 6 i manualen. Wimi 2005 FK90010_003_G Fält 7 ”Medicinsk prognos för funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsningar” anges i ett eget fält. Uppgifter om prognos fanns i den tidigare versionen av blanketten som en del av fält 4, ”Sjukdomsbild”, men är nu flyttat. 3 (51) Datum 2015-10 Aktivitetsförmågeutredning 2015 Manualens syfte, innehåll och användande Manualen syftar till att i detalj beskriva hur en aktivitetsförmågeutredning (AFU) ska genomföras. Detta för att säkra att utredningarna genomförs enhetligt. En hög grad av enhetlighet är en av metodens grundstenar. Manualen innehåller en sammanfattande uppräkning av de moment som ingår, en beskrivning av den klargörande undersökningen (inklusive den klargörande intervjun), ifyllandet av det medicinska utlåtandet samt en beskrivning av hur återkoppling till den försäkrade ska ske. Manualen är upplagd så att metoden och de olika delmomenten beskrivs i den ordning de ska genomföras. Detaljerade beskrivningar av hur de olika momenten ska redovisas i särskilda bilagor. Dessa måste studeras och följas för att AFU ska bli korrekt och enhetligt genomförd. Aktivitetsförmågeutredning är i juridisk mening hälso-och sjukvård och regleras av hälso-och sjukvårdslagen, patientdatalagen, patientsäkerhetslagen och offentlighets- och sekretesslagen. 1. Moment som ingår utredningen Bedömaren ska 1) Innan mötet med den försäkrade: - kalla den försäkrade till undersökning - studera befintligt medicinskt underlag samt självrapporterad förmåga - förbereda en undersökningsstrategi - vid behov tillse att tolk finns tillgänglig vid undersökningstillfället 2) vid, eller i anslutning till, undersökningstillfället: - gå igenom och samtala kring innehållet i självrapporterad förmåga med den försäkrade - genomföra basal kroppsundersökning - genomföra psykiatrisk intervju - klargöra innehåll och slutsatser i undersökningen för den försäkrade - lämna möjlighet för den försäkrade att ge sin syn på bedömningen - informera den försäkrade om ärendets fortsatta hantering - upprätta journalanteckningar - vid angeläget behov av fortsatt utredning/ behandling efter samtycke kontakta behandlande läkare 3) i vissa fall fatta beslut om och genomföra utvidgat utredningsmoment: - identifiera om nödvändig information saknas och ta ställning till om tillgängliga test i en utvidgad undersökning kan förväntas fylla detta behov - boka in och arrangera sådan undersökning med den försäkrade och med fysioterapeut, psykolog eller arbetsterapeut 4 (51) Datum 2015-10 Aktivitetsförmågeutredning 2015 - integrera den kompletterande informationen i underlaget 4) efter slutförd utredning: - fylla i och till Försäkringskassan inkomma med intyget ”Bedömning av medicinska förutsättningar för arbete och den försäkrades syn på möjligheter till arbete.” 2. Klargörande undersökning Den klargörande undersökningen utgår från den information som finns i självrapporterad förmåga och i befintliga medicinska underlag (aktuella läkarintyg och eventuellt läkarutlåtande om hälsotillstånd) 1 samt i övriga handlingar som exempelvis SASSAM-kartläggning och/eller dokumentation från avstämningsmöte i de fall sådana handlingar finns i aktuellt ärende. Den klargörande undersökningen består av 1) en klargörande intervju där självrapportens uppgifter fördjupas och nyanseras, 2) observation av psykisk och kroppslig status, 3) basal kroppsundersökning och 4) psykiatrisk intervju. Den klargörande undersökningen ska ske med en hög grad av enhetlighet. Samtliga försäkrade som genomgår en AFU ska garanteras en undersökning med samma kvalitet och förutsättningar. Detta innebär exempelvis att undersökningen ska genomföras i den ordning och med det innehåll som anges i manualen. 2.1 Bedömningen och bedömarrollen Undersökningen syftar till att komma fram till en beskrivning av den försäkrades medicinska förutsättningar för aktivitet (inte att upprepa tidigare sjukhistoria, bedöma nuvarande vårdstrategi eller liknande). Detta måste entydigt och tydligt klargöras för den försäkrade. Om den försäkrade, genom kommentarer, frågor eller på annat sätt visar tecken på att misstolka undersökningens syfte och förutsättningar är det den bedömande läkares ansvar att förtydliga detta. Syftet är att klargöra hur förutsättningarna för aktivitet och i förlängning arbete ser ut. Undersökningssituationen kan antas erbjuda anspänning för både bedömare och den som ska bedömas. Det är naturligt att den försäkrade kan vara osäker och frågande, men ställer även krav på bedömaren. Det kan exempelvis upplevas som svårt att ibland behöva stå för en professionell uppfattning som avviker från den försäkrades. Bedömaren måste dock vara tydlig med att hans eller hennes uppdrag är att avge en egen professionell bedömning. I detta ligger ett ansvar att klargöra de olika roller som bedömande läkare respektive Försäkringskassan har, och att vid behov ge den försäkrade en bild av på vilket sätt den aktuella undersökningen ingår i en försäkringsmedicinsk process. Det är mycket viktigt att klargöra för den försäkrade att de svar som han eller hon avgett i ”självrapporterad förmåga” är en av flera utgångspunkter för undersökningen. Den försäkrade måste förstå att det åligger den undersökande läkaren att pröva och värdera validiteten i de svar som 1 I undantagsfall kan läkaren ha behov av ytterligare information, exempelvis journalkopior. Sådant material kan inhämtas av utredande enhet med den försäkrades godkännande, alternativt inhämtas av Försäkringskassan. 5 (51) Datum 2015-10 Aktivitetsförmågeutredning 2015 lämnats. Särskilt när den försäkrades uppfattning inte har stöd i de medicinska underlagens funktionsangivelser. Det måste råda öppenhet och ärlighet kring att den försäkrades bild kan skilja sig från den professionella bild, baserad på medicinsk kunskap och objektiv information, som det är bedömande läkares ansvar att förmedla. Det är den bedömande läkarens slutliga bedömning som ska anges i intyget! 2.2. Undersökningssituationen Kvaliteten i bedömningen beror i betydande utsträckning på kvaliteten i undersökningssituationen. Det är därför av vikt att denna så långt möjligt är standardiserad. Några krav som ställs på bedömaren är: a) att säkra en avspänd och respektfull situation. I detta ingår en ömsesidig presentation och inledande socialt ”småprat”, en utförlig information om undersökningsproceduren och vad den förväntas leda till. Det är ofta på sin plats att klargöra skillnaden gentemot en ”vanlig” läkarundersökning. Den bedömande läkaren bör vidare betona att den försäkrade när som helst kan avbryta med frågor eller synpunkter. Till introduktionen hör också en resumé av den information om den försäkrade som bedömaren redan har. Det materialet ska bedömaren ha läst in sig på dagen innan mötet. Det är en styrka att inte behöva läsa innantill i materialet vid själva undersökningstillfället. b) att ta tillvara naturliga observationsmöjligheter och att inta en nyfiket frågande och öppet reflekterande hållning. Det ingår i bedömarens uppgift att nyttja observationstillfället som själva mötet ger. Observerbara faktorer kan vara hur den försäkrade hanterar av - och påklädning, att sätta sig på besöksstolen, behålla koncentration under samtalet, etc. Att ta fasta på observationstillfället som mötet ger är inte och ska inte vara någon form av ”dold agenda”. Tvärtom bör observationerna öppet kommenteras i stil med: ”Jag ser att … och tolkar det som att… ” kan vara delar i en mening som bekräftar, fördjupar eller motsäger annan information som finns. Den sortens närvaro bidrar till tydlighet om vad undersökningen går ut på, samtidigt som den försäkrade ska uppfatta att han eller hon står i centrum för bedömarens uppmärksamhet. Ett öppet reflekterande ger också den försäkrade en möjlighet att bestrida eller nyansera reflektionen. c) ge akt på, namnge och analysera de egna känsloreaktionerna i mötet med den försäkrade. Detta ger ofta ett bra stöd i värderingen och problemanalysen av patientens uppgivna aktivitetsförmåga. Denna metod finns beskriven i vetenskapliga artiklar om läkares bedömningar i sjukskrivningskonsultationer 2. Bedömningssituationen har ett antal mer eller mindre formella moment. Det ingår i bedömarens uppgift att med social smidighet knyta samman dessa bl.a. med hjälp av individuellt anpassade frågor som bidrar med fördjupande information samtidigt som undersökningen avdramatiseras och den försäkrades delaktighet stärks. Dessa frågor kan handla om den försäkrades familj 2 1.Engblom M, Rudebeck CE, Englund L, Norrmén M. Inte läkarens bord – ett vanligt dilemma i sjukskrivningskonsultationer. Läkartidningen 2005;102:3666-74. 2.Engblom M, Rudebeck CE, Englund L, Norrmén G. Dilemmas experienced by physicians in their sick listing practice. . European Journal of Public Health 2006; vol 16 suppl 1: s17. 2006;16 suppl 1:17. 3.Engblom M, Alexandersson K, Englund L, Norrmén M, Rudebeck CE. When physicians get stuck in sick-listing consultations– a qualitative study of categories of sick-listing dilemmas. Work 2010; 35:137-42. 6 (51) Datum 2015-10 Aktivitetsförmågeutredning 2015 (ensamstående, gift, sambo, barn, antal, ålder, särskilda omsorgsåtaganden, etc.), om boende (lägenhet, villa/radhus, storlek, våning, hiss, modernt/omodernt, trappor, trädgård, underhåll etc.), om kommunikation och vardagsresor (avstånd till service såsom daghem, skola, bank, sjukvård, dagligvaruaffärer, allmänna färdmedel, personer i det sociala nätverket, körkort, allmänna färdmedel, turtäthet etc.), om utbildning/arbetsliv, om vardagligt socialt liv (husdjur, föreningsaktivitet, hobbys, etc.), om vardagliga vanor (en vanlig dag, aktiviteter vid olika tillfällen på dygnet etc.). Frågorna syftar till att ge den försäkrade möjlighet att beskriva hur vardagen fungerar och är en del av underlaget för den avslutande försäkringsmedicinska analysen och rimlighetsprövningen utifrån kopplingen diagnos-funktion-aktivitetsförmåga. 2.3. Anamnes Även om diagnostik och behandling inte är i fokus ingår anamnes som en naturlig del av undersökningen. Den information som anamnesen innehåller ska på sedvanligt sätt ingå i de journalanteckningar som upprättas. Anamnesens innehåll ska dock inte återges i AFU-intyget! I intyget anges bara information som är av direkt betydelse för bedömning av aktivitetsförmåga. Det betyder att endast mycket kortfattade slutsatser i direkt relation till aktuell diagnos är relevant. I AFU-intyget finns dock utrymme för att ange kort sjukhistorik. Det som ska anges här är sådant som har påverkan på det aktuella sjukfallet. 2.4 Funktionsnedsättning (observationer och undersökningsfynd) Funktionsnedsättning är enligt Socialstyrelsens definition en nedsättning av fysisk, psykisk eller intellektuell funktionsförmåga, och baseras här i AFU på aktuella observationer och undersökningsfynd. En naturlig del av undersökningen är läkarens observation av psykisk och kroppslig status. Faktorer som normalt relativt lätt kan observeras är den försäkrades allmänna psykiska mönster; social närvaro, uppmärksamhet, formell och emotionell kontakt, verklighetsförankring, stämningsläge, uppmärksamhet etc. Det som skall observeras och kommenteras är sammanfattningsvis: Kroppsbyggnad och rörelsemönster Formell och emotionell kontakt Stämningsläge och koncentration Medverkan i undersökning och samtal Mer direkt kopplat till den basala kroppsundersökningen och den psykiatriska intervjun kan basalt somatiskt status anges som ”Undersökt u.a. undantaget….” och basalt psykiskt status kan anges som ”Undersökt u.a. undantaget….” Funktionsnedsättningar inkluderar av bedömande läkare trovärdigt medicinskt värderade direkta och indirekta slutsatser om funktion. Inkluderar inte angivna funktionsnedsättningar som avviker från medicinsk vetenskap och beprövad erfarenhet. 7 (51) Datum 2015-10 Aktivitetsförmågeutredning 2015 2.5 Substansintag (läkemedel, alkohol, tobak, övriga substansintag) Samtliga läkemedel/substanser ska redovisas med angivelser av doser/dag. Ge akt på att det kan skilja mellan ordinerade läkemedel och de läkemedel som individen faktiskt tar varje dag, fråga aktivt ”vilka mediciner har du tagit senaste veckan…”. Om behovsmedicinering ordinerats anges hur mycket av detta som tas dagligen. Alkohol redovisas i AUDIT-poäng. Tobak redovisas i förbrukning/dag. Om det föreligger hög förbrukning av substansintag bör det framgå i den sammanfattande prognosbedömningen (fält 7 i blankett FK 7269). Om aktuellt substansintag bedöms medföra påverkan på aktuellt funktionstillstånd och aktivitetsbegränsningar, ska det tydliggöras hur detta i så fall påverkar prognosen framöver. 2.6 Utredningens steg AFU har som uttalad ambition att få till stånd en långt gående standardisering och enhetlighet. Detta i första hand för att garantera samtliga försäkrade som genomfår AFU en undersökning av likvärdig kvalitet men också för att skapa förutsättningar för att säkra och gradvis utveckla metodens validitet och reliabilitet. Detta innebär att stegen klargörande intervju, basal kroppsundersökning och psykiatrisk intervju ska genomföras och att intervjun skall genomföras före de två andra undersökningarna. Då besvärsbilden tydligt är av enbart somatisk karaktär genomförs dock inte psykiatrisk intervju, se vidare under punkt 2.9. 2.7 Klargörande intervju Intervjun ska inriktas på att spegla och fördjupa innehållet i självrapporten och befintliga medicinska underlag samt fylla ut eventuella luckor till en fullständig bild. Det finns en speciell intervjuguide till stöd för detta. Intervjuguiden till den klargörande intervjun återfinns som bilaga 1 till denna manual. Intervjuns viktigaste syfte är att klargöra den försäkrades förmågor med utgångspunkt från självrapporterad förmåga för att kunna bestämma nivåer utifrån de deskriptorer som tagits fram. Den försäkrades uppfattning om sina förmågor kan skilja sig en hel del från den undersökande läkarens professionella uppfattning. Extremsvar avseende förmågor (t.ex. ett eller flera ”Nej, inte alls-svar”) måste exempelvis alltid noga följas upp utifrån rimlighet och den logik som kopplingen diagnos-funktion-aktivitetsförmåga anger. Det är i slutändan alltid bedömningsläkarens uppfattning som ska anges. I de fall bedömande läkares medicinska bedömning skiljer sig från den försäkrades ska detta kommuniceras till den försäkrade. På avsedd plats i blanketten anges att den försäkrade inte håller med om beskrivningen. Intervjufrågorna syftar till att fördjupa lämnad information med detaljer och nyanser, fylla informationsluckor, klargöra diskrepanser och svagheter, samt att verifiera att den försäkrade förstår innebörden i lämnade uppgifter. Man kan till exempel fråga hur besvären yttrar sig, hur de varierar etc. Om den försäkrade uppgett att han eller hon tror sig kunna återvända till det aktuella arbetet är det särskilt viktigt att klargöra en ungefärlig tidpunkt för när detta kan ske och att efterfråga vad det är den försäkrade baserar sin uppfattning på. Ofullständigt eller uppenbart ologiskt besvarade frågor 8 (51) Datum 2015-10 Aktivitetsförmågeutredning 2015 i självrapporten adresseras. Om den försäkrade kryssat för mer än ett svarsalternativ ska det klargöras vilket av alternativen som ligger närmast den försäkrades uppfattning. Diskrepanser mellan uppgivna besvär och aktivitetsprofiler adresseras liksom diskrepanser mellan olika förmågor. Frågor som syftar till att verifiera att den försäkrade förstår innebörden i lämnade uppgifter kan handla om att vid tveksamhet klargöra att svaren på de områden där den försäkrade inte angett några svårigheter är korrekta. 2.8 Basal kroppsundersökning I den klargörande undersökningen ska en begränsad basal kroppsundersökning ingå. Detta av flera skäl. Ett är en uttalad ambition att undersökningarna ska vara standardiserade. De underlag som Försäkringskassan fattar beslut utifrån ska vara framtagna på ett likartat sätt och ha så likartad kvalitet som möjligt. Ett annat skäl är att undersökningen inte har som primärt syfte att skapa bilder av oförmåga utan bilder av förmåga. Dessutom syftar den till att tidigare ouppmärksammade uppenbara sjukdomsindikatorer inte missas. Undersökningens fokus ligger vid fysisk styrka och rörlighet, fysisk uthållighet och vid balans, koordination och finmotorisk kvalitet. Vid undersökningstillfället är det bedömande läkares uppgift att vara särskilt uppmärksam på huruvida undersökningsfynd verifierar eller motsäger kända funktionsnedsättningar som följer på angiven huvuddiagnos. Om den försäkrade har en fysisk funktionsnedsättning som inte fångas av nedanstående moment kan den bedömande läkaren genomföra en kort riktad undersökning utöver den standardiserade undersökningen. Hela undersökningen bör kunna genomföras på ca 15 minuter. Innehållet i den basala kroppsundersökningen återfinns i bilaga 2. 2.9 Psykiatrisk intervju Psykiatrisk intervju ska genomföras då: det föreligger en psykisk diagnos, då den försäkrade i självrapporterad förmåga svarat på ett sätt som indikerar att det kan föreligga nedsatta psykiska funktioner, om den försäkrade vid undersökningstillfället uppvisar tecken på psykiska besvär. Psykiatrisk intervju genomförs inte då besvärsbilden tydligt är av enbart somatisk karaktär. Att svara på frågor om sin psykiska hälsa kan för många människor kännas obekvämt och för en del som integritetskränkande. Inför den psykiatriska intervjun är det därför särskilt viktigt att bedömande läkare noga förklarar att detta är en standardiserad del av undersökningen och att alla dessa frågor ställs, och att de ställs på samma sätt, till alla som genomgår en AFU. Psykiatrisk intervju genomförs för att kunna bedöma om aktuell diagnos förefaller korrekt eller om tillståndet har förändrats. Intervjun syftar även till att indikera om det förefaller finnas odiagnostiserade tillstånd. Vissa av frågorna ingår i screeninginstrumentet Mini Internationell Neuropsykiatrisk Intervju ”Mini International Neruropsykiatrisk Intervju” (Sheehan DV & Lecrubier Y.) 3, andra frågor är hämtade från alkoholmodulen i Prime. MD (Spitzer RL m fl). Här finns även två frågor som indikerar utmattningssyndrom. För de erfarna läkare, främst psykiatriker, som har erfarenhet av att genomföra psykiatriska intervjuer ska intervjuverktyget ses som ett klargörande av vilka diagnosområden som ska täckas av i den psykaitriska intervjun. För de läkare 9 (51) Datum 2015-10 Aktivitetsförmågeutredning 2015 som har liten erfarenhet av psykiatrisk intervju utgör intervjuverktyget ett direkt stöd för hur frågor kring dessa väsentliga diagnosområden bör ställas och vilka fördjupningsfrågor som kan bli aktuella. 3 De delar som ingår är: A) egentlig depression (inklusive recidiverande depression), C) manisk/hypoman episod, D) paniksyndrom, E) social fobi, G) tvångssyndrom, H) posttraumatisk stressyndrom, M) bullemia nervosa, N) generaliserat ångestsyndrom. M.I.N.I:s frågor om F) agorafobi ställs endast om den försäkrade bekräftar D) paniksyndrom. Bedömande läkare måste ha grundläggande kunskap om de syndrom som undersökningen omfattar. Kvalitet i undersökningen förutsätter också att bedömande läkare har basal förtrogenhet med de instrument som ingår och en medvetenhet om de felkällor som finns. Risken är annars att fler än de som på riktigt uppfyller avsedda psykiatriska kriterier tillskrivs dessa. Resultatet av intervjun kan i blanketten ”Bedömning av medicinska förutsättningar för arbete samt den försäkrades syn på möjligheter till arbete” användas för att verifiera redan angiven psykiatrisk diagnos (behöver då inte särskilt kommenteras), modifiera psykiatrisk diagnos (genom skrivningar av typen ” basala psykiatrisk intervju antyder att….”), eller att komplettera somatiskt tillstånd (genom skrivningar av typen ” basal psykiatrisk intervju antyder dessutom att….). Det är viktigt att de utlåtanden som görs präglas av den försiktighet som förutsättningarna kräver. De indikationer som undersökningen ger kan i vissa fall innebära att en förändrad behandlingsstrategi bedöms kunna vara av betydelse och värde för den försäkrade. Försäkringskassan har i nuläget en rutin där man efter inhämtat samtycke från den försäkrade befordrar sådan information till behandlande läkare. Den rutinen ska fortsatt gälla även för ärenden hanterade enligt de nya metoderna. Vissa bedömningsläkare som varit med och provat ut metoden har i det här sammanhanget tagit viss hjälp av kollegor inom den psykiatriska specialiteten. Detta rapporteras ha fungerat bra och är en möjlighet som i vissa fall kan övervägas. 2.10 Endast relevant information ska finnas med i underlaget Av det som framkommer vid undersökningstillfället ska endast sådant som är av uppenbar vikt för utredningens slutsatser anges. Övrig information noteras i journalen. 2.11 Förmåga till aktiviteter i dagligt liv Här anges den försäkrades förmåga till aktiviteter i dagligt liv. Personlig hygien och basal mobilitet ägnas särskilt mycket uppmärksamhet och den försäkrades förmågor avseende detta ska här kommenteras. Utifrån den försäkrades egen utsago om sina förmågor till aktiviteter i dagligt liv redogör läkaren för sin bedömning om uppgifterna är rimliga med hänsyn tagen till undersökningsfynd och information i medicinska underlag. Det är den bedömande läkarens bedömning som ska anges. 10 (51) Datum 2015-10 Aktivitetsförmågeutredning 2015 2.12 Medicinsk prognos för funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar Medicinsk prognos ska vara så distinkt som möjligt och också i den mån det går, tidssättas så specifikt som möjligt. Om den försäkrade förväntas återfå funktionsförmågan som skulle möjliggöra återgång i det ordinarie arbete innan dag 365 i rehabiliteringskedjan, kan Försäkringskassan bedöma att särskilda skäl föreligger trots att arbetsförmåga bedöms finnas i normalt förekommande arbeten. Den medicinska prognosen tillsammans med den försäkrades egen syn på möjligheter att återgå i arbete är av stor betydelse då dessa komponenter påverkar försäkringsutfallet. Om en specifik behandling eller rehabilitering är en förutsättning för att prognosen ska kunna uppfyllas ska detta anges. Det är också viktigt att bedömande läkare har en realistisk inställning till vad som är möjligt att uppnå med behandlingar avseende aktuell besvärsbild, om behandling är en förutsättning för prognos måste det vara väl beprövade behandlingar med kända effekter. Om prognosen är osäker måste detta framgå med tydlighet och det är också en viktig del i informationen till den försäkrade under och efter genomför undersökning. 2.13 Tolk- och språkfrågor Språksvårigheter och behov av tolk är inte ovanliga och innebär speciella utmaningar vid genomförande av fördjupade medicinska utredningar. AFU är inget undantag. Det kommer därför framöver att vara av vikt att följa erfarenheter på området för att på så sätt kunna föreslå så bra och praktiska sätt att hantera frågan som möjligt. (Ett möjligt framtida delinslag skulle exempelvis kunna vara att utbilda speciella tolkar). Undersökningssituationer som inbegriper språkproblem måste hanteras med speciell respekt för den undersökte individens förutsättningar. Tolk måste vid behov användas. Undersökningstiden måste beräknas och balanseras utifrån den situation som gäller. Den tid som läggs ner på att noga förklara undersökningen, dess syfte och de frågor som ställs måste anpassas till individen. Vid behov kan det vara aktuellt att korta ner eller begränsa undersökningsmoment. Bedömningar och värderingar som bedömningsläkare och andra berörda professionsföreträdare gör måste göras med beaktande av de speciella villkor som råder. Om sådant beaktande gjorts måste det dock tydligt anges i underlagen. Vid psykologisk testning och om utredningen genomförs med hjälp av tolk ska exempelvis endast de icke-verbala testdelarna genomföras. Erfarenheter har dock visat att utomeuropeiska individer med bristande skolbakgrund kan prestera låga resultat även i icke-verbala testerna utan att ha omfattande kognitiva nedsättningar, vilket ställer särskilda krav på tolkningen av resultat i dessa sammanhang. 3. Utvidgad undersökning 3.1 När är en utvidgad undersökning befogad? En grundtanke med bedömningsverktyget är att det ska kunna tillämpas på ett stort antal ärenden. Detta förutsätter att det inte kräver alltför stor insats från berörda parter. Begränsningar finns bl.a. 11 (51) Datum 2015-10 Aktivitetsförmågeutredning 2015 vad gäller kompetenta medicinska bedömare och vad gäller finansiella resurser att betala bedömningarna med. Bedömningsverktyget omfattar en möjlighet att vid behov komplettera den utredning som den bedömande läkaren gör med insatser från psykolog, fysioterapeut eller arbetsterapeut. En grundförutsättning för att verktyget ska fungera som tänkt är att sådana utvidgade undersökningar endast ska förekomma i mindre utsträckning. En utgångspunkt är att det i ca 20 procent av ärendena kan vara aktuellt med utvidgad undersökning. Utvidgade undersökningar ska endast göras när nödvändig information för att komma fram till ett användbart beslutsunderlag saknas och kan identifieras. Detta innebär en klar uppfattning om vilken information som kan tillföras samt vilken tydligt formulerad fråga som kräver svar. Diffusa motiv av typen ”för att se vad det kan ge” eller ”för säkerhets skull” är inte giltiga. Bedömaren kan i vissa fall ha fullt legitimt och rimligt behov av stöd eller second opinion avseende bedömning av medicinsk karaktär ifrån kollega med annan specialitet eller med annan specialistkompetens, att beställa en utvidgad undersökning är då inte rätt väg. Det finns tre kriterier som ska vara uppfyllda för att en utvidgad undersökning ska vara befogad: a) Oklar förmågeprofil Den försäkrades förmågeprofil är svår att med tillgänglig information bestämma. Att den är svår att bestämma kan bl.a. betyda att det finns motsägelsefull information eller att den information som finns, inte tillräckligt bidrar till en precisering av nivån på en viss begränsning. Det är endast oklarheter i förmågeprofilen som kan och ska belysas. Uppenbara felaktigheter eller motsägelser i exempelvis angiven diagnos måste hanteras på annat sätt. Oklarheter i förmågeprofilen är exempelvis att det finns orimliga motsägelser i kopplingen diagnos-funktion-förmåga till aktivitet, eller om den försäkrade tar starkt avstånd från den bedömning som bedömaren gör. b) Oklarheten kan förväntas klaras ut med stöd av utvidgad undersökning Oklarheten kan förväntas klaras ut med hjälp av de test och den kompetens som står till buds. Inom ramen för bedömningsverktyget har ett antal test/metoder valts ut och tagits fram i syfte att användas för utvidgad undersökning. Syftet med detta är att bidra till likformighet i utredningarna. Det finns anledning att poängtera att det finns en risk att förväntningarna på den utvidgade information som på detta sätt kan tas fram är orealistiskt höga. Det måste tydligt kunna definieras vilken ny information som det efter en kritisk analys är realistiskt att förvänta. c) Att oklarheten som klaras ut ska förväntas ha betydelsefull inverkan på förmågeprofilen För att det skall vara aktuellt med utvidgade insatser krävs att en korrigerad eller säkrare aktivitetsprofil verkligen spelar roll. Det kan exempelvis handla om att säkerställa nivå på stora aktivitetsbegränsningar. Att säkerställa nivån på mycket begränsade nedsättningar är i normalfallet inte meningsfullt. Information om att en utvidgad undersökning kommer att bli aktuell lämnas först då bedömaren under undersökningssituationen är övertygad, utifrån angivna kriterier, att en komplettering kan ge värdefull information till utredningen. Detta ställer krav på bedömaren att vara väl införstådd med vilka kriterier som gäller för utvidgad undersökning och vad en sådan undersökning faktiskt kan förväntas bidra med. Bedömaren informerar den försäkrade om vilken utvidgad undersökning som blir aktuell och berättar att en kallelse skickas till den försäkrade med uppgifter om var och när en utvidgad undersökning kommer att äga rum. 12 (51) Datum 2015-10 Aktivitetsförmågeutredning 2015 3.2 Testmetoder vid utvidgad undersökning Förväntningarna på vad de tester och instrument som används vid de utvidgade undersökningarna kan bidra med måste vara realistiska. Alla testsituationer präglas av begränsningar som exempelvis att de genomförs i en konstruerad miljö och under tidsbegränsning. Testpersonens samtliga förutsättningar, som inte behöver ha någonting med en eventuell funktionsnedsättning eller aktivitetsbegränsning att göra, påverkar testresultatet. Det kan till exempel handla om att en person normalt har ett långsamt och noggrant utförande medan en annan individs utförande är snabbt och mindre noggrant. Andra förutsättningar kan handla om kunskap och språklig förståelse. Detta ställer höra krav på att psykologen/ fysioterapeuten/ arbetsterapeuten i tolkningen av testresultat kan göra en adekvat analys som utgår från individens samlade förutsättningar. Det kräver att psykologen/ fysioterapeuten/ arbetsterapeuten är förtrogen med de tester och instrument som används och har erfarenhet av att tolka resultat. 3.2.1 Psykologiska test Den utvidgade psykologiska undersökningen består av ett testbatteri avsett att mäta psykiska funktionsnedsättningar och som den ansvariga psykologen delvis kan välja bland (WAIS IV ska dock alltid göras). Valet beror bl.a. på förväntad funktionsnedsättning och på om det finns språksvårigheter med i bilden. Viktigt att notera är att de psykologiska testen inte avser att indikera odiagnostiserat psykiatriskt tillstånd. (Detta är en uppgift för psykiatrin utanför ramen för AFU.) Batteriet består av WAIS IV (10 deltest), som alltid ska göras (i kommande revisioner är ambitionen att vissa deltest ska kunna väljas bort), samt Rey Complex Figure Test (RCFT), tre deltest ur Weschlers Memory Scale III och frågeformuläret Behaviour Rating Inventory of Executive Function – Adult Version (BREIEF A). Testen är valda utifrån att de fångar funktioner som är av intresse för bedömning av medicinska förutsättningar för arbete, som exempelvis minne, arbetsminne, koncentration och inlärning. Ett annat viktigt skäl till att just dessa tester valts ut är att de har god eller mycket god reliabilitet och validitet. Tillsammans ger dessa test en god bild av nuvarande funktionsnivå, aspekter av inlärnings- och minnesfunktioner samt i vilken utsträckning personen på ett flexibelt sätt kan anpassa sitt beteende efter skiftande förutsättningar 4 Vid den psykologiska undersökningen gör psykologen ett urval bland ovan angivna test och väljer de test som bedöms vara mest lämpliga för att läkarens frågeställning ska kunna besvaras. Då språksvårigheter föreligger och utredningen genomförs med hjälp av tolk ska endast de ickeverbala testdelarna genomföras. Erfarenheter har dock visat att utomeuropeiska individer med bristande skolbakgrund kan prestera låga resultat även i de icke-verbala testen utan att ha omfattande kognitiva nedsättningar. Då test ska genomföras på personer med språksvårigheter måste ett antal frågor om bakgrund besvaras för att en förståelse för den försäkrades språkkunskaper ska kunna skapas, exempelvis: Hur många år har du bott i landet? 4 ”Testbatteri för psykologisk utredning” Håkan Nyman 13 (51) Datum 2015-10 Aktivitetsförmågeutredning 2015 Ålder vid immigration? Hur många år i skola utanför Sverige och hur många år i skola i Sverige? Språkpreferens: att tala, att tänka, att läsa, att skriva? Att tolka psykologiska test ställer höga krav på psykologen och i dessa sammanhang är det extra viktigt att väga in ovanstående faktorer och deras påverkan på resultatet. Under testtillfället har psykologen möjlighet att samtala med och observera den försäkrade inför och under själva testerna och ett genomförande kan på detta sätt ändå vara ändamålsenligt, osäkra resultat till trots. Bedömande läkare bör dock i fall att språksvårigheterna är betydande samråda med psykolog om testen kan bidra med väsentlig information eller om det exempelvis kan vara mer ändamålsenligt att genomföra en utvidgad arbetsterapeutisk undersökning. WAIS IV WAIS mäter den intellektuella förmågan uppdelad i fyra funktionsområden; verbal funktion, perceptuell funktion, snabbhet och arbetsminne. Till dessa tester följer skalor som tillsammans ger ett resultat som sätts i relation till normalbefolkningen, där 69 och nedåt betyder mycket låg intellektuell nivå och där över 130 betyder mycket hög intellektuell nivå. Ca 65 procent av befolkningen har mellan 85 och 115. Resultaten från deltesterna i WAIS ger också information om exempelvis koncentration, arbetsminne, logiskt tänkande och problemlösning. De enskilda testerna har en annan skala där medelvärdet är 10 och standardavvikelsen 3, vilket innebär att de flesta presterar mellan 7 och 13. Observation vid själva testtillfället kan också ge information om koncentration, uppmärksamhet, flexibilitet och förmåga att ta till sig instruktioner. Rey Complex Figure Test RCTF är ett minnes- och inlärningstest som ger information om strategi och förmåga att organisera, även uppmärksamhet och impulsivitet kan påverka resultatet. Testet består av att vid kopiering, omedelbar återgivning och vid fördröjd återgivning rita av en specifik bild. Återgivningen av de olika 18 olika delarna i bilden poängsätts med så kallade T-poäng som bygger på normalfördelning. Medelvärdet är 50 och standardavvikelsen 10, vilket innebär att en majoritet av befolkningen har prestationer mellan 40 och 60. Vid testsituationen observeras och värderas kontakt, samarbete och prestation, på en skala från ”dålig” till ”utmärkt”. Weschlers Memory Scale III WMS-III mäter inlärning och minne och består av tre överordnade index; omedelbart minne, generellt minne och arbetsminne. Testbatteriet består i sin helhet av 17 deltest och skalorna är desamma som i WAIS och kan således jämföras med resultaten i WAIS. Vid utvidgad psykologisk utredning används deltesten ”logiskt minne”, ”ordpar” och ”familjebilder”. Behaviour Rating Inventory of Executive Function (BRIEF) Behaviour Rating Inventory of Executive Function (BRIEF) är ett standardiserat inventorium för bedömning av exekutiva funktioner hos vuxna och består av ett formulär med 75 påståenden som testpersonen ska ta ställning till (ROTH et al, 2005). Dessa sammanfattas i tre överordnade kliniska index: beteendereglering, betakognition och global exekutiv funktion. 14 (51) Datum 2015-10 Aktivitetsförmågeutredning 2015 Inte något av ovanstående test fångar i en egentlig mening affektiva funktioner. Affektiva funktionsnedsättningar av mer omfattande karaktär bör dock kunna fångas vid bedömande läkares undersökningssituation. 3.2.2 Sjukgymnastiska/fysioterapeutiska test Den fysioterapeutiska undersökningen syftar till att ge en helhetsbild av testpersonens fysiska funktionsförmåga och av vilka faktorer som påverkar denna. Den fysioterapeutiska utredningen innehåller: självskattningsinstrument (smärtritning, Patient-Specifik Funktionell Skala, skattningar av smärtintensitet och/eller intensitet av andra somatiska besvär, skattningar av ansträngningsgrad) skattning av smärtbeteende tester av fysisk funktion, se vidare nedan Testresultaten och övrig information som framkommit sammanfattas av den erfarna testledaren för att få en rättvisande, informativ helhetsbild. Begränsningarna kring vilken information som kan hämtas från den fysioterapeutiska utredningen handlar främst om nedsättningar relaterade till uthållighet och om fluktuerande tillstånd. Resultatet från testerna kan bara uttala sig om den testade förmågan hos en individ vid det specifika testtillfället. Den Patient-Specifika Funktionella Skalan, där individen får lista minst tre aktiviteter som hon eller han har dagliga problem med, och gradera svårighetsgraden hos dessa, ger dock en mer konkret bild av individens funktionsnedsättning i vardagen. Ingående tester av fysisk funktion Resultaten från varje test relateras till respektive tests normalvärde. Efter varje test skattar individen sin ansträngningsgrad och eventuell ökning av kroppsliga besvär, såsom smärta. Testerna har valts utifrån att de befunnits reliabla och valida. Det har också varit viktigt att testerna som valts ut är enkla att genomföra utan dyrbar utrustning. Psykomotoriska funktioners kvalitet, funktioner i leder och skelett och muskelfunktioner enligt ICF bedöms i samtliga tester. Detsamma gäller smärta och övriga sinnesfunktioner, som fångas upp via CR-10-skalan efter varje genomfört test. De föreslagna testerna fångar även in ett antal personlighetsfaktorer vilka inte beskrivs inom ICF, såsom kroppsuppfattning, rörelserädsla och self-efficacy. Gång Six-minute walk test, 6-minuters gångtest Ger ett mått på uthållighet vid gång. Gångsträckan har även visat sig korrelera starkt med maximal syreupptagningsförmåga. Trappgång upp och ned mellan två våningsplan i snabbast möjliga takt som upplevs säker. Ställer högre krav på balans, muskelstyrka, ledrörlighet och på andning och cirkulation jämfört med gång på plan mark. Gångtest med tyngder i självvald takt 15 (51) Datum 2015-10 Aktivitetsförmågeutredning 2015 Innebär ökad belastning på såväl övre och nedre extremiteter, ryggrad samt på andning/cirkulation jämfört med gång utan tyngder. Muskelkraftsfunktioner Handgreppstyrka (statisk) Timed-Stands Test, TST Att sätta sig och resa sig upprepade gånger (i detta fall tio gånger så snabbt som möjligt) ger ett mått på muskulär styrka och viss uthållighet i nedre extremiteternas muskler, ledfunktioner i nedre extremiteterna och ger en uppfattning om balans/koordination och explosivitet, samt om andningsoch cirkulationsorganens funktion. Finmotorik Nine Hole Peg Test Mäter handens finmotorik och ställer även vissa krav på skulder-armfunktion. Balans/koordination Modified Figure of Eight, Gång-i-åtta-test Testpersonen får gå a) i självvald takt samt b) så fort som möjligt längs en 4 cm bred linje utmärkt i en åttafigur med en inre diameter på 163 cm, och tidsåtgång samt antalet steg där ingen del av foten hamnar på linjen för två genomförda 8:or registreras. Mäter balans under gång, och ställer även krav på såväl muskelstyrka, ledrörlighet som på andnings- och cirkulationsorgan. Lyfta/bära Progressive Isoinertial Lifting Evaluation, PILE lumbalt lyfttest Progressive Isoinertial Lifting Evaluation, PILE cervikalt lyfttest Innebär upprepade lyft från golv till hylla i standardiserad höfthöjd (lumbalt test) och åter, alternativt mellan två hyllor i standardiserad höft- respektive axelhöjd (cervikalt test), som skall utföras i ett bestämt tempo så länge testpersonen klarar att fortsätta. Ger ett mått på fysisk och psykisk uthållighet, ledfunktioner, muskulär funktion, kondition, koordination, explosivitet och kognitiv förmåga. Wimi 2005 FK90010_003_G 3.2.3 Arbetsterapeutiskt test Assessment of Work Performance (AWP) är ett bedömningsinstrument som används för att bedöma en individs färdigheter vid utförandet av arbete genom observation. Tre specifika moment är särskilt framtagna för bedömning med AWP inom ramen för AFU och dessa är namnskyltbeställning, montering av hyllor och postsortering. AWP bedömer individens arbetsfärdigheter inom tre områden (14 variabler): motoriska färdigheter, processfärdigheter samt kommunikations- och interaktionsfärdigheter. Arbetsterapeuten gör en sammanfattande beskrivning av sina observationer under varje färdighet och denna sammanfattning ligger till grund för en skattning längs en fyra-gradig skala. 16 (51) Datum 2015-10 Aktivitetsförmågeutredning 2015 Skattningsnivå 1 indikerar att individen har betydande problem att utföra arbetsuppgiften på ett kompetent, ändamålsenligt och effektivt sätt och skattningsnivå 4 indikerar att individens utförande av arbetsuppgiften är kompetent, ändamålsenligt och effektivt. Skattningarna på den fyrgradiga skalan kan inte summeras till någon slutsumma som kan jämföras med andra individer5. Begränsningen i resultatet från testsituationen, i likhet med begränsningarna avseende det fysioterapeutiska testet, ligger i att testet utförs vid ett tillfälle och under begränsad tid. 3.3 Att integrera informationen från utvidgad undersökning Informationen från utvidgad undersökning ska integreras i den samlade bedömningen av exempelvis nivån på en viss aktivitetsförmåga i blanketten ”Medicinska förutsättningar för arbete”. Informationen från utvidgad undersökning ska alltså inte särredovisas som om det vore ett stycke information ”frikopplad” från resten av undersökningen. 4. Bedömning och värdering av förmågor till aktivitet 4.1 Förmågeprofil Fokus för undersökningen ligger på att definiera hur den försäkrades förmågeprofil ser ut. Utredningen skall besvara frågor om vad den försäkrade klarar av att utföra trots sjukdom eller skada. Att utredningen förmår leva upp till höga krav på kvalitet och logik i den förmågeprofil - de värden och specifika nyanser som gäller - för de åtta förmågekategorier som ska bedömas är därför helt avgörande för utredningens slutliga värde. Den principiella processen fram till en sådan profil beskrivs nedan. Arbetet fram till en förmågeprofil utgår ifrån angivna förmågor i ”självrapporterad förmåga”. Sådant som den försäkrade uppgett som ”inga svårigheter” behöver bara kort bekräftas. I de fall svårigheter anges kan informationen fördjupas eller bekräftas med hjälp av följdfrågor där den försäkrade uppmanas ge exempel, beskriva konkreta situationer etc. (se bilaga 1). Utöver vägledningen nedan ger de deskriptorer som finns för varje förmågekategori (bilaga 4) vägledning om inriktningen på de klargörande frågorna som bör ställas. Begränsningar i värden för vissa förmågekategorier ska beskrivas och klargöras med stöd av de tre nyckelorden: specificera, motivera och värdera. Att specificera betyder att i detalj ange exakt vilken/vilka förmågor som är begränsade (för psykisk uthållighet kan det t.ex. vara begränsningar i att kunna koncentrera sig längre än korta stunder), att motivera betyder att ange vilka observationer eller fynd som stöder detta (den försäkrade klarade inte av att fokuserat samtala mer än en halvtimme), samt att värdera betyder att sammanfattande klargöra att den bedömande läkaren själv och på professionella grunder står för slutsatsen (t.ex. Dessa iakttagelser tillsammans med den försäkrades utsagor och befintliga underlag utgör rimlig grund för angiven nivå). Det är på sin plats att här ytterligare betona vikten av bedömarens professionella integritet. Den försäkrades svar gällande självrapporterade förmågor ska endast användas som en av flera utgångspunkter för utredningen. Framförallt ”kan inte alls”, men även ”ja, med stora 5 Jan Sandqvist; Development and Evaluation of Validity and Utility of the Instrument Assessment of Work Performance (AWP) 2007 17 (51) Datum 2015-10 Aktivitetsförmågeutredning 2015 svårigheter”-svar måste noga granskas och värderas i ljuset av existerande information. Det åligger bedömaren att öppet och ärligt värdera om uppgivna begränsningar utifrån bedömarens professionella kunskap och erfarenhet är rimliga. Öppna reflektioner om den försäkrades dagliga liv, och kring sådana enkla saker som att man faktiskt begripit den information som lett fram till att man är på plats för undersökningen, att man faktiskt transporterat sig dit etc. måste göras. Ambitionen är att den samlade utredningen ska leda till en förmågeprofil som bedömaren fullt ut kan stå för och som är rimlig och logisk. För sjukdomar som går i skov eller som på annat sätt fluktuerar (t.ex. reumatisk inflammation) kan symtombild och funktion vara olika vid olika tidpunkter. Ange det värde som gäller vid undersökningstillfället och uttryck tydligt om individen då är inne i ett skov eller inte. Det ingår i den bedömande läkarens uppdrag att på ett rimligt sätt bedöma vad det betyder för förmågeprofilen, d.v.s. att väga samman frekvens, längd, och intensitet i perioderna med olika grad av funktionspåverkan. Det kan vidare förekomma tillstånd som, trots att de medför gravt socialt och/eller situations-relaterade svårigheter är svåra att rättvisande placera på en funktions- eller förmågeskala. Mycket svår inkontinens, eller avancerade svårkontrollerade tarmbesvär är två exempel. Här får den bedömande läkaren göra en rimlig bedömning och mycket tydligt specificera vad bedömningen grundar sig på. 4.2 Deskriptorer Vid nivåbestämning av förmågor är det mycket viktigt att försöka hålla sig strikt till deskriptorernas beskrivningar. Deskriptorerna är försök att beskriva, och på ett vägledande sätt exemplifiera, vad förmågan avser och hur den kan mätas. Frågor i linje med exemplen i deskriptorn bör ställas. Det är bedömarens uppgift att trots begränsad konkret information, ta ställning till och bedöma vilken av nivåerna som bedömaren anser som helhet bäst beskriver den försäkrades förmågenivå. För flera av deskriptorerna anges frekvens som kvantitativt mått. Med begreppet ”regelmässigt” avses något som med få undantag händer i stort sett alltid, med ”oftast” avses något som händer mer än hälften av de gånger som det är adekvat eller avsett, med begreppet ”ibland” avses något som händer mindre än hälften av de gånger som det är adekvat eller avsett. För vissa av de åtta deskriptorerna anges generella definitioner av aktiviteter och begrepp under deskriptorns rubrik. Detta för att undvika tyngande upprepningar. Deskriptorerna återfinns i bilaga 4. 4.3. Medicinska förutsättningar för arbete och den försäkrades syn på möjligheter till arbete Blanketten ”Medicinska förutsättningar för arbete och den försäkrades syn på möjligheter till arbete” skall fyllas i på samtliga punkter enligt de instruktioner som finns i dokumentet ”Ifyllnadsanvisningar till blanketten Bedömning av medicinska förutsättningar för arbete” bilaga 5. 4.3.1 Den försäkrades uppfattning om bedömningen av medicinska förutsättningar för arbete och den försäkrades syn på möjligheter till arbete Ett mycket viktigt inslag i ett bedömningsverktyg med hög kvalitet är att den försäkrade ges möjlighet att ta ställning till, och att tydligt kunna uttrycka sin uppfattning om, bedömningen. 18 (51) Datum 2015-10 Aktivitetsförmågeutredning 2015 Ambitionen är att den försäkrade redan i anslutning till undersökningssituationen ska kunna få en god uppfattning om den bedömning som undersökningen kan förväntas leda till. Rent praktiskt innebär det att den bedömande läkaren i öppen dialog med den försäkrade, i takt med att de olika undersökningsmomenten klaras av, uttalar vilken information som läkaren uppfattar växer fram och var i formuläret ”Bedömning av medicinska förutsättningar för arbete samt den försäkrades syn på möjligheter till arbete” de olika informationsdelarna passar in. En vinst med en sådan öppen dialog är att det blir tydligt när bedömaren och den försäkrade har olika uppfattningar. Mot slutet av undersökningstillfället ska läkaren utförligt, men så enkelt och lättfattligt som möjligt, upprepa vad som kommer att uttryckas i det skriftliga utlåtandet. Genomgången måste ske på ett sådant sätt att den försäkrade ges utrymme att ställa klargörande eller förtydligande frågor. Läkaren måste vara beredd på att pedagogiskt och respektfullt förklara och/eller motivera sina överväganden. Den försäkrade informeras om att den slutliga bedömningen kommer att redovisas vid ett uppföljande möte (se punkt 10 nedan). Innan man skiljs för dagen ska den försäkrade och den bedömande läkaren komma överens om en tid för ett sådant möte. 4.4 ICF-kod i förmågeprofilerna Termer och koder i International Classification of Function (ICF) används ofta i sammanhang som ansluter till, eller har relevans för, bedömning av arbetsförmåga. Det är därför angeläget att de förmågeprofiler som tas fram i AFU kan länkas till ICF-baserade instrument, mätningar och statistik. För var och en av de förmågekategorier som ingår i profilen där bedömt värde är måttlig, stor, eller mycket stor/total begränsning skall en till maximalt tre ICF koder anges. Så kallade d-koder (aktivitet och delaktighet) ska anges. B-koder (kroppsfunktioner) kan eventuellt anges som komplement. Koderna ska anges med bedömningsfaktor längs en femgradig skala (0,1,2,3,4) där 0 = inget problem och 4 = totalt problem. Koden/koderna ska väljas utifrån vilken aktivitetsbegränsning som är mest uttalad och mest beskrivande avseende de aktuella begränsningarna. Förutsättningen för att välja fler än en kod är att de koder som anges bedöms vara likvärdiga eller bedöms samspela på ett för sammanhanget väsentligt sätt. Om en enda kod tydligast och bäst beskriver en begränsning är det att föredra. Koderna återfinns i Socialstyrelsens sammanställning: www.socialstyrelsen.se/publikationer2003/2003-4-1 19 (51) Datum 2015-10 Aktivitetsförmågeutredning 2015 Inom ramen för arbetet med att utveckla AFU genomfördes ett urval av d-koder för respektive kategori i aktivitetsförmågeprofilen. Urvalet gjordes utifrån den uppsättning koder som tagits fram av EUMASS och utifrån de koder som ingår i SLU/ TMU. Den arbetsgrupp som deltog i urvalsarbetet fick även förslå andra för ändamålet passande d-koder. Nedan presenteras de koder arbetsgruppen fördelade för respektive förmågekategori. Utöver de koder som finns i EUMASS urval samt de koder som finns i TMU/SLU finns ytterligare en kod som arbetsgruppen valt ut: d330 Att tala. 1. Fysisk styrka och rörlighet 2. Fysisk uthållighet 3. Syn, hörsel och tal 4. Balans, koordination och finmotorisk kvalitet 5. Funktioner relaterade till minne, inlärning och koncentration 6. Exekutiv funktion 7. Affektiv funktion 8. Psykisk uthållighet d 410 Att ändra grundläggande kroppsställning d 415 Att bibehålla en kroppsställning d 430 Att lyfta och bära föremål d 445 Användning av hand och arm d 450 Att gå d 470 Att använda transportmedel d 415 Att bibehålla en kroppsställning d 430 Att lyfta och bära föremål d 445 Användning av hand och arm d 450 Att gå d 455 Att röra sig omkring på olika sätt d 460 Att röra sig omkring på olika platser d 110 Att se d115 Att lyssna d 310 Att kommunicera genom att ta emot talade meddelanden d 330 Att tala d 410 Att ändra grundläggande kroppsställning d 415 Att bibehålla en kroppsställning d 440 Handens finmotoriska användning d 445 Användning av hand och arm d 450 Att gå d 155 Att förvärva färdigheter d 160 Att fokusera uppmärksamhet d 163 Att tänka d 166 Att läsa d 170 Att skriva d 172 Att räkna och beräkna d 220 Att företa mångfaldiga uppgifter d 470 Att använda transportmedel d 160 Att fokusera uppmärksamhet d 175 Att lösa problem d 177 Att fatta beslut d 210 Att företa en enstaka uppgift d 220 Att företa mångfaldiga uppgifter d 240 Att hantera stress och andra psykologiska krav d 240 Att hantera stress och andra psykologiska krav d 350 Konversation d 710 Grundläggande mellanmänskliga interaktioner d 720 Sammansatta mellanmänskliga relationer d 740 Formella relationer d 750 Informella relationer d 160 Att fokusera uppmärksamhet d 210 Att företa en enstaka uppgift d 220 Att företa mångfaldiga uppgifter d 240 Att hantera stress och andra psykologiska krav 20 (51) Datum 2015-10 Aktivitetsförmågeutredning 2015 5. Efter undersökningen 5.1 Uppföljande möte Inför det uppföljande mötet ska bedömande läkare ha formulerat ett utlåtande. Vid behov efter konsultation med någon kollega. I vissa fall efter att underlag från en utvidgad undersökning (fysioterapeut, psykolog eller arbetsterapeut) inkommit. Vid återkopplingen med den försäkrade informerar bedömaren om den slutliga bedömningen (och om det är aktuellt vilken information den utvidgade undersökningen tillfört). Den försäkrade ges möjlighet att instämma eller avvika från bedömarens uppfattning. Dessa uppgifter dokumenteras av bedömaren i blanketten innan den skickas till Försäkringskassan. Den huvudsakliga inriktningen är att ett personligt uppföljande möte ska genomföras men då detta av olika skäl inte är möjligt, på grund av exempelvis avstånd, bokas ett telefonmöte. 5.2 Journalanteckningar Fördjupade medicinska utredningar enligt AFU innebär att bedömaren utövar hälso- och sjukvård vilket patientdatalagen ålägger legitimerad läkare att journalföra. 5.3 Behov av ytterligare eller annan vård Om bedömande läkare uppfattar ett angeläget behov av fortsatt vård än den som tidigare givits ska patienten upplysas om detta och behandlande läkare ska kontaktas efter samtycke från den försäkrade. 21 (51) Datum 2015-10 Aktivitetsförmågeutredning 2015 Bilaga 1. Intervjumanual självrapporterad förmåga Intervjumanualens syfte I denna manual förklaras syftet med ställda frågor i frågeformuläret ”Frågor om din hälsa, dina förmågor och din syn på möjligheten att arbeta” och här ges förslag på hur frågor kan ställas inom respektive fält. Vid den klargörande undersökningen är det viktigt att den bedömande läkaren tar ställning till huruvida den försäkrades uppfattning och berättelse stöds av undersökning, observation och tillgängliga underlag. Om läkarens bedömning skiljer sig från den försäkrades är det viktigt att detta tydligt, men respektfullt, förmedlas under undersökningstillfället. Den bedömande läkarens roll Det är viktigt att det är läkarens medicinskt grundade bedömning som kommer till uttryck i intyget ”Medicinska förutsättningar för aktivitet och den försäkrades syn på möjligheter till arbete”. Vid den klargörande undersökningen ska fokus ligga vid klargöranden kring de svar den försäkrade angett om sina förmågor. Två inriktningar Det är även viktigt att observera att frågeformuläret fokuserar på två olika områden. Det ena området belyser den försäkrades sjukdomsbild, förmågor och aktivitetsbegränsningar kopplat till diagnos. Detta är en utgångspunkt för läkarens bedömning. Det andra området handlar om den försäkrades egen uppfattning om möjligheterna till arbete i det ordinarie och/eller till arbete i allmänhet. Då det gäller den del som handlar om den försäkrades syn på möjligheter till arbete, är det läkarens roll att i intyget förmedla den försäkrades uppfattning så som den kommer till uttryck efter den klargörande undersökningen. 22 (51) Datum 2015-10 Aktivitetsförmågeutredning 2015 Frågor om din hälsa, dina förmågor och din syn på möjligheten att arbeta Du har varit sjukskriven en längre tid. För att Försäkringskassan ska kunna bedöma din arbetsförmåga ska du genomgå en fördjupad medicinsk utredning. Det finns mer information om utredningens syfte i bifogat brev. I utredningen ingår följande moment: 1. Detta formulär med frågor om dina förmågor och din syn på dina möjligheter att arbeta. Syftet är att klargöra vilka förmågor du har, trots din sjukdom. Det är viktigt att du svarar så uppriktigt som möjligt. Du får senare möjlighet att förklara dina svar för en läkare. 2. Du träffar en läkare som i förväg läst dina svar i detta formulär. Läkaren har också tagit del av andra medicinska underlag som finns om din sjukdom eller skada. Läkaren bedömer dina medicinska förutsättningar för aktivitet. Vid behov kan ytterligare undersökningar bli aktuella. 3. Försäkringskassan gör en bedömning av din arbetsförmåga och beslutar sedan om din fortsatta rätt till sjukpenning. Om du bedöms ha arbetsförmåga, men inte kan återgå i ditt tidigare arbete, erbjuds du stöd från Arbetsförmedlingen. 23 (51) Datum 2015-10 Aktivitetsförmågeutredning 2015 Din hälsa Fråga 1, 2 och 3 Här ställs frågor för att för att fånga den försäkrades uppfattning av sina besvär: Hur yttrar sig besvären? Varierar de och i så fall på vilket sätt? 1. Vilken diagnos eller vilka diagnoser är du sjukskriven för? Svar:……………………………………………………………. Vet ej Fråga 2 a och b Här ställs fördjupade frågor om de besvär den försäkrade uppgivit och kring huruvida besvären ökat a. eller minskat under sjukskrivningsperioden, och kring orsakerna till en eventuell ökning eller minskning. Ställ frågor om hur den försäkrade ser på besvärens koppling till diagnos. b. 2 a. Vilket eller vilka besvär har du? (du kan kryssa i fler rutor) Smärta Oro, ångest, nedstämdhet Nedsatt rörlighet Kraftlöshet, trötthet Nedsatt uthållighet Sömnsvårigheter Rädsla för att sjukdomen/ skadan skall förvärras Annat: ………………………………………………… 2 b. Har dina besvär minskat eller ökat under tiden du varit sjukskriven? Minskat kraftigt Minskat något I stort oförändrat Ökat något Ökat kraftigt Fråga 3 a c. Dessa frågor syftar till att få en bild av den försäkrades aktiviteter i det dagliga livet. Är det är någon eller några aktiviteter som den försäkrade inte genomför regelbundet, så ställs frågor kring d. anledningen till detta. Avsikten är att reda ut om bortfallet beror på oförmåga och vad den i så fall beror på, eller om det är aktiviteter som den försäkrade väljer bort av andra skäl. Lägg särskild vikt vid e. personlig hygien och basal mobilitet. I vilken utsträckning utförs aktiviteterna? f. försäkrade beskriva på vilket sätt aktiviteterna utförs. Utförs de lika ofta som innan Be den sjukskrivningen och med samma noggrannhet? Ställ g. frågor huruvida den försäkrade får hjälp med något relaterat till nedanstående och i så fall med vad och i vilken omfattning? Be den h. försäkrade att beskriva en vanlig dag 24 (51) Datum 2015-10 Aktivitetsförmågeutredning 2015 3 a. Vilka av följande aktiviteter genomför du oftast varje vecka? Lagar mat ´ Städar Promenerar Läser tidning Handlar dagligvaror Använder dator Umgås med människor utanför familjen Sköter personlig vård och hygien, klär mig etc. Använder olika färdmedel, t ex buss eller bil Andra aktiviteter, exempelvis:…………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. Fråga 3 b Om svaret på 3 b är att aktiviteterna genomförs långsammare och/ eller med större ansträngning be den försäkrade förklara varför och på vilket sätt. Ställ frågor som syftar till att klargöra eventuella variationer över tid och om det finns återkommande mönster för att fånga eventuella fluktuationer. 3 b. Hur utför du aktiviteterna? I ungefär samma takt och/ eller med ungefär samma ansträngning som innan jag blev sjukskriven I långsammare takt och/ eller med större ansträngning än innan jag blev sjukskriven Kommentera gärna något av dina svar: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 25 (51) Datum 2015-10 Aktivitetsförmågeutredning 2015 Dina förmågor Fråga 4 a De svar den försäkrade angett under ”Dina förmågor” är en utgångspunkt för klargörande frågor. Klargörande frågor är särskilt viktiga i de fall den försäkrade svarat ”ja, med stora svårigheter” eller ”nej, inte alls”. Då den försäkrade svarat ”ja, utan svårighet” är det en indikation att klargörande frågor inte är nödvändiga. Det är dock viktigt vara uppmärksam på uppenbara tecken som tyder på att den försäkrade trots att svaret är ”ja, utan svårighet” ändå har begränsningar. Den bedömande läkaren måste ställa frågor som testar rimlighet och logik i angivna funktions- och aktivitetsbegränsningar. Läkaren måste exempelvis vara uppmärksam på om de svar som den försäkrade lämnat under aktiviteter i dagligt liv stämmer överens med de värden som den försäkrade uttrycker för respektive aktivitet. Den bedömande läkaren ska relatera till observerade undersökningsresultat och till övrig information - t.ex. aktiviteter i dagligt liv, till sådant som direkt kan uppfattas vid mötet och till deskriptorn för respektive förmåga. I de fall den försäkrade uppger att denne med svårigheter kan ”se, tala och höra” och att det handlar om syn kan följdfrågor vara: Ge exempel på dina svårigheter att se. Har du klarat synkraven för körkort? Kan du läsa normalstor text i en vanlig bok, eller på en dataskärm? Kan du läsa rubriker i en dagstidning? Känner du igen en väns ansikte på 10 meters avstånd, (andra sidan av en väg)? Ytterligare konkretisering är om nedsättningen gäller höger eller vänster öga/ synfält, färgseende etc. Det är även viktigt att få information om huruvida uppgivna begränsningar hänger samman med det som den försäkrade är sjukskriven för eller om det är en begränsning som den försäkrade ”alltid haft” exempelvis att man upplever sig alltid haft vissa svårigheter med inlärning, att samspela med andra, att se etc. Fysisk styrka och rörlighet och fysisk uthållighet Här ställs frågor som syftar till att belysa och konkretisera fysisk styrka och rörlighet och fysisk uthållighet. Relatera till deskriptorerna i frågeställningarna och ställ frågor som kan ge vägledning inför att bestämma den mest adekvata nivån i förmågeprofilen. T.ex ställs frågor om: Vilken/vilka funktioner som är begränsade och på vilket sätt? Hur dessa förmågor fungerade innan den försäkrade blev sjuk och hur de fungerar idag. Hur och med vilken frekvens yttrar sig begränsningen? Variation i omfattning? Försök få en konkret bild av hur begränsningarna tar sig uttryck och på vilket sätt de påverkar olika situationer. Avseende fysisk uthållighet - vad bygger den försäkrade sin uppfattning på? Om den försäkrade hänvisar till situationen på det ordinarie arbetet, ställ frågor om fysisk belastning relaterat till andra situationer. 26 (51) Datum 2015-10 Aktivitetsförmågeutredning 2015 4 a. Kan du: Ja, utan svårighet Ja, Ja, med vissa med stora svårigheter svårigheter Nej, inte alls använda kroppen för att röra dig och för att vid behov vara stilla – stå, sitta, gå och böja dig? lyfta eller bära föremål som väger fem kilo? klara normal fysisk belastning under en dag - vara fysiskt uthållig? Syn, hörsel och tal Här ställs frågor som syftar till att belysa och konkretisera begränsningar relaterade till syn- hörsel och tal. Relatera till deskriptorerna i frågeställningarna och ställ frågor som kan ge vägledning inför att bestämma den mest adekvata nivån i förmågeprofilen. T.ex ställs frågor om: Vilken/vilka funktioner som är begränsade och på vilket sätt? Hur dessa förmågor fungerade innan den försäkrade blev sjuk och hur de fungerar idag. Hur och med vilken frekvens yttrar sig begränsningen? Variation i omfattning? Försök få en konkret bild av hur begränsningarna tar sig uttryck och på vilket sätt de påverkar olika situationer. Kan du: Ja, utan svårighet Ja, Ja, med vissa med stora svårigheter svårigheter Nej, inte alls se, höra och tala - vid behov med hjälp av glasögon, hörapparat el. annat hjälpmedel? Balans, koordination och finmotorisk kvalitet Här ställs frågor som syftar till att belysa och konkretisera begränsningar relaterade till balans, koordination och finmotorisk kvalitet. Relatera till deskriptorerna i frågeställningarna och ställ frågor som kan ge vägledning inför att bestämma den mest adekvata nivån i förmågeprofilen. T.ex ställs frågor om: Vilken/vilka funktioner som är begränsade och på vilket sätt? Hur dessa förmågor fungerade innan den försäkrade blev sjuk och hur de fungerar idag. Hur och med vilken frekvens yttrar sig begränsningen? Variation i omfattning? Försök få en konkret bild av hur begränsningarna tar sig uttryck och på vilket sätt de påverkar olika situationer. Vilken/vilka funktion är begränsad och på vilket sätt? - Beskriv hur dessa förmågor fungerade innan du blev sjuk och hur de fungerar idag. -Hur och med vilken frekvens yttrar sig begränsningen? -Varierar begränsningen i omfattning? -Exemplifiera hur begränsningarna tar sig uttryck och på vilket sätt de påverkar olika situationer. 27 (51) Datum 2015-10 Aktivitetsförmågeutredning 2015 Kan du: Ja, utan svårighet Ja, Ja, med vissa med stora svårigheter svårigheter Nej, inte alls använda dina händer stadigt och precist? Minne, inlärning och koncentration Här ställs frågor som syftar till att belysa och konkretisera begränsningar relaterad till minne, inlärning och koncentration. Relatera till deskriptorerna i frågeställningarna och ställ frågor som kan ge vägledning inför att bestämma den mest adekvata nivån i förmågeprofilen. T.ex ställs frågor om: Vilken/vilka funktioner som är begränsade och på vilket sätt? Hur dessa förmågor fungerade innan den försäkrade blev sjuk och hur de fungerar idag. Hur och med vilken frekvens yttrar sig begränsningen? Variation i omfattning? Försök få en konkret bild av hur begränsningarna tar sig uttryck och på vilket sätt de påverkar olika situationer. Kan du: Ja, utan svårighet Ja, Ja, med vissa med stora svårigheter svårigheter Nej, inte alls komma ihåg sådant du bestämt dig för att göra senare, t.ex. att ringa ett viktigt telefonsamtal? lära dig nya saker, t.ex. att använda en ny telefon eller ett nytt sätt att utföra en uppgift? vara uppmärksam och koncentrerad, t ex under under ett längre samtal läsa, förstå och använda komplicerad information, t.ex. en bruksanvisning? Exekutiv funktion Här ställs frågor som syftar till att belysa och konkretisera begränsningar relaterade till exekutiv funktion. Relatera till deskriptorerna i frågeställningarna och ställ frågor som kan ge vägledning inför att bestämma den mest adekvata nivån i förmågeprofilen. T.ex ställs frågor om: Vilken/vilka funktioner som är begränsade och på vilket sätt? Hur dessa förmågor fungerade innan den försäkrade blev sjuk och hur de fungerar idag. Ja, Ja, Ja, Nej, Hur och med vilken frekvens yttrar sig begränsningen? utan med vissa med stora inte alls Variation i omfattning? svårighet svårigheter svårigheter Försök få en konkret bild av hur begränsningarna tar sig uttryck och på vilket sätt de påverkar olika situationer. 28 (51) Datum 2015-10 Aktivitetsförmågeutredning 2015 Kan du: Ja, utan svårighet Ja, Ja, med vissa med stora svårigheter svårigheter Nej, inte alls ta initiativ till aktiviteter och genomföra dem t.ex. att planera, boka in och vara aktiv vid ett möte snabbt anpassa dig till nya krav, t.ex. om du ombeds utföra en ansvarsfull uppgift som är ny för dig? Affektiv funktion Här ställs frågor som syftar till att belysa och konkretisera begränsningar relaterade till affektiv funktion. Relatera till deskriptorerna i frågeställningarna och ställ frågor som kan ge vägledning inför att bestämma den mest adekvata nivån i förmågeprofilen. T.ex ställs frågor om: Vilken/vilka funktioner som är begränsade och på vilket sätt? Hur dessa förmågor fungerade innan den försäkrade blev sjuk och hur de fungerar idag. Hur och med vilken frekvens yttrar sig begränsningen? Variation i omfattning? Försök få en konkret bild av hur begränsningarna tar sig uttryck och på vilket sätt de påverkar olika situationer. Kan du: Ja, utan svårighet Ja, Ja, med vissa med stora svårigheter svårigheter Nej, inte alls hantera relationer till andra människor, t.ex. samarbeta och reda ut konflikter? Psykisk uthållighet Här ställs frågor som syftar till att belysa och konkretisera begränsningar relaterade till psykisk uthållighet. Relatera till deskriptorerna i frågeställningarna och ställ frågor som kan ge vägledning inför att bestämma den mest adekvata nivån i förmågeprofilen. T.ex ställs frågor om: Vilken/vilka funktioner som är begränsade och på vilket sätt? Hur dessa förmågor fungerade innan den försäkrade blev sjuk och hur de fungerar idag. Hur och med vilken frekvens yttrar sig begränsningen? Variation i omfattning? Försök få en konkret bild av hur begränsningarna tar sig uttryck och på vilket sätt de påverkar olika situationer. Avseende psykisk uthållighet - vad bygger den försäkrade sin uppfattning på? Om den försäkrade hänvisar till situationen på det ordinarie arbetet, ställ frågor om psykisk belastning relaterat till andra situationer. 29 (51) Datum 2015-10 Aktivitetsförmågeutredning 2015 Kan du: Ja, utan svårighet Ja, Ja, med vissa med stora svårigheter svårigheter Nej, inte alls vara uppmärksam och aktiv under större delen av en dag - vara psykiskt uthållig? Fråga 4 b och c Nedanstående fråga syftar bland annat till att belysa eventuella fluktuationer i den försäkrades tillstånd. Om den försäkrade svarat att förmågorna varierar, är det viktigt med ett klargörande kring på vilket sätt förmågorna varierar, om det bedöms finnas stöd för detta i exempelvis bifogade underlag och i Försäkringsmedicinskt beslutsstöd. Om den försäkrade uppgett att svårigheterna är stora och stabila innebär att bedömande läkare måste ställa klargörande frågor kring detta. Om den försäkrade uppgett ytterligare en svårighet ställs klargörande frågor kring denna. 4 b. Är de eventuella svårigheter du uppgett stabila eller varierar de över tid? De är stabila De varierar något De varierar mycket 4 c. Har du någon annan svårighet som du tycker det är viktig att informera om? Nej Ja: …………………………………………………………………………………………… Din syn på möjligheter att arbeta Det är den försäkrades uppfattning om synen på möjligheter till arbete som ska återges i blanketten ”Bedömning, medicinska förutsättningar för arbete och den försäkrades syn på möjligheter till arbete”. Samtal kring detta syftar till att bekräfta och verifiera den uppfattning den försäkrade har för att skapa tydlighet och undvika missförstånd. Wimi 2005 FK90010_003_G För de försäkrade som har en anställning så handlar fråga 7 om att klargöra förutsättningar för återgång i det nuvarande arbetet. I de fall där den försäkrade arbetar till viss del, ställs frågor om och när den försäkrade kan återgå till arbete i den omfattning som var aktuellt innan sjukskrivning. Om den försäkrade uppgett att han eller hon tror sig kunna återvända eller gå upp i arbetstid är det särskilt viktigt att klargöra en ungefärlig tidpunkt för när detta kan ske! Det är också viktigt att efterfråga vad det är den försäkrade baserar sin uppfattning på. 30 (51) Datum 2015-10 Aktivitetsförmågeutredning 2015 5. Vad hade du för arbete (yrke och arbetsgivare) när du blev sjukskriven? Svar:………………………………………………………………………………………………….. Fråga 6 a och b Dessa frågor är inte aktuella om den försäkrade är arbetslös. Här ställs frågor som handlar om syn på nuvarande arbete Om den försäkrade svarat nej eller är tveksam - be denne beskriva varför. Ställ frågor om den försäkrade vill/ får/ klarar att återvända till sitt arbete (eller gå upp i arbetstid om sjukskriven på deltid) Ställ samma frågor om förutsättningen är nya arbetsuppgifter hos samma arbetsgivare, eller om förutsättningen är anpassat arbete hos samma arbetsgivare. Be den försäkrade förklara skälen om svaren är att denne inte vill/ får/ klarar/ . Klargör om det hänger samman med medicinska förutsättningar eller om orsakerna är av annan karaktär exempelvis att arbetsgivaren inte kan eller vill erbjuda andra arbetsuppgifter, anpassa arbetsplatsen, eller om det föreligger andra orsaker som gör att den försäkrade inte kan gå tillbaka. - 6 a. Tror du att kommer att återvända till det arbetet? Om du arbetar till någon del, tror du att du kommer upp i den arbetstid du hade innan du blev sjukskriven? Ja, utan tvekan Svårt att säga, jag är tveksam Nej, det tror jag inte 6 b. Kommentera ditt svar: ………………………………………………………………………………………….. Fråga 7 Dessa frågor syftar till att få en bild av hur den försäkrade resonerar och av vilken anledning. Frågorna kretsar kring vilken typ av arbeten man tror sig kunna klara, om man kan tänka sig att byta arbete om man inte kan återgå till sitt ordinarie på grund av sjukdom, vad man bygger eventuell rädsla för att tillståndet skall förvärras på etc. 7. Följande påståenden handlar om din syn på dina möjligheter till arbete i allmänhet – inte bara om det arbete du hade när du blev sjukskriven. Kryssa för det alternativ som gäller för dig. Ja, instämmer helt Tveksamt, instämmer delvis Nej, instämmer inte alls 31 (51) Datum 2015-10 Aktivitetsförmågeutredning 2015 Här ställs frågor om vilka hinder den försäkrade ser för återgång i arbete. Ja, instämmer helt Tveksamt, instämmer delvis Nej, instämmer inte alls Jag önskar börja arbeta snarast Här ställs frågor om den försäkrades tankar kring eventuell omställning Ställ frågor om den försäkrade vill/ klarar/ börja ett nytt arbete hos ny arbetsgivare. Be den försäkrade förklara skälen om svaren är att denne inte vill/ klarar. Klargör om det hänger samman med medicinska förutsättningar eller om orsakerna är av annan karaktär, exempelvis om den försäkrade tror att denne inte har möjligheter att få ett annat arbete. Ställ frågor om vilka möjligheter den försäkrade ser och huruvida den försäkrade tror sig kunna komma åter i arbete på egen hand. Jag kan tänka mig att arbeta med något annat om jag inte kan återgå till mitt nuvarande arbete i samma omfattning som innan jag blev sjukskriven Samtala kring hur den försäkrade tolkar fysisk ansträngning för att få en gemensam bild att utgå ifrån Om den försäkrade uttryckt att det finns risker, be den försäkrade beskriva på vilket sätt hälsotillståndet kan förvärras Relatera till den försäkrades medicinska förutsättningar Om jag anstränger mig fysiskt finns det stor risk att mitt hälsotillstånd förvärras Om ja eller tveksamt - samtala kring hur den försäkrade tolkar psykisk ansträngning för att få en gemensam bild att utgå ifrån Om den försäkrade uttryckt att det finns risker, be den försäkrade beskriva på vilket sätt hälsotillståndet kan förvärras Relatera till medicinska förutsättningar Om jag anstränger mig psykiskt finns det stor risk att mitt hälsotillstånd förvärras Om den försäkrade angett ja eller tveksamt, be denne beskriv vad det är som gör att denne känner oro och ängslan Be den försäkrade konkretisera kraven. Finns det något som kan minska oro och ängslan? Relatera till medicinska förutsättningar 32 (51) Datum 2015-10 Aktivitetsförmågeutredning 2015 Ja, instämmer helt Tveksamt, instämmer delvis Nej, instämmer inte alls Jag känner stor oro och ängslan för vilka krav som kan komma att ställas på mig vid arbete Samtalet kring skalorna nedan ska dels handla om huruvida den försäkrades bild av sin arbetsförmåga nu och om sex månader har förändrats under undersökningstillfället eller om värdena är desamma som vid den skattning den försäkrade gjorde vid ifyllandet av ”Självrapporterad förmåga” och dels om den försäkrade har förstått hur skalorna ska fyllas i. 8. Vi antar att din arbetsförmåga, då den var som bäst, värderas med 10 poäng. Vilket poängtal skulle du då ge din arbetsförmåga just nu? (Kryssa lämplig siffra, 0 betyder att du inte har någon arbetsförmåga alls och 10 att din arbetsförmåga är som bäst). 0 9. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Hur stor chans tror du att du har att kunna arbeta om sex månader? Om du arbetar till någon del så uppskatta chansen att du kunnat utöka din arbetstid om sex månader. (Kryssa lämplig siffra, 0 betyder ingen chans och 10 mycket stor chans). 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 10. Finns det något du vill tillägga när det gäller din hälsa och dina möjligheter att arbeta? Nej Ja: ………………………………………………………………………. 33 (51) Datum 2015-10 Aktivitetsförmågeutredning 2015 Bilaga 2. Basal kroppsundersökning Fysisk styrka och rörlighet Rörelsefunktion i halsrygg, axelleder, armbågsleder, handleder, händer, rygg, höftleder och fotleder. Nedanstående rörelsetester utförs om möjligt i stående utan skor, i annat fall sittande utan ryggstöd. Notera rörelseutslag samt eventuella sidoskillnader. Instruktioner till den försäkrade Nacke: Böj huvudet framåt/nedåt (hakan till bröstet) Böj huvudet bakåt (titta upp i taket) Böj nacken åt hö resp vä sida (lägg örat till axeln) Vrid på huvudet åt hö resp vä sida (titta över axeln) Läkarmanual Nacke: Flexion – Böj huvudet framåt/nedåt (hakan till bröstet) Extension – Böj huvudet bakåt (titta upp i taket) Lateral flexion – Böj nacken åt höger respektive vänster sida (lägg örat till axeln) Rotation – Vrid på huvudet åt höger respektive vänster sida (titta över axeln) Axelleder: Lyft armarna uppåt/bakåt Lyft armarna utåt/uppåt (överarmen till örat) Lyft höger arm framåt/uppåt, böj armbågen och lägg handen bakom nacken; därefter samma vä arm Lägg in höger hand på ryggen och för upp den på ryggen så högt det går; därefter samma vänster arm Axelleder: Flexion – Lyft armarna uppåt/bakåt Abduktion – Lyft armarna utåt/uppåt (överarmen till örat) Flexion/utåtrotation – Lyft höger arm framåt/uppåt, böj armbågen och lägg handen bakom nacken; därefter samma vänster arm Extension/inåtrotation – Lägg in höger hand på ryggen och för upp den på ryggen så högt det går; därefter samma vänster arm Acromio-clavicularleden: Lägg höger hand på vänster axel och lyft armbågen så högt det går; därefter samma vänster arm Acromio-clavicularleden: Adduktion/inåtrotation/flexion höger axel samt kompression acromioclavikularleden. Höger skuldra sänkt. Lägg höger hand på vänster axel och lyft armbågen så högt det går; därefter samma vänster arm Armbåge: Böj armbågarna och lägg händerna på axlarna Sträck på armbågarna Överarmarna i sidorna. Böj armbågarna 90 grader, vrid händerna så att handflatorna vänds uppåt respektive nedåt Handleder: Sätt ihop handflatorna framför bröstet (Luciaställning). Sätt ihop handryggarna framför bröstet, motsvarar att: böja handlederna uppåt respektive nedåt böja handlederna från sida till sida Fingrar: Knyt handen Sträck på fingrarna Spreta på fingrarna Tummen mot lillfingrets bas Armbåge: Flexion – Böj armbågarna och lägg händerna på axlarna Extension – Sträck på armbågarna Supination/pronation – Överarmarna i sidorna. Böj armbågarna 90 grader, vrid händerna så att handflatorna vänds uppåt respektive nedåt Handleder: Dorsalflexion – Sätt ihop handflatorna framför bröstet (Luciaställning) alt. Böj handlederna uppåt Palmarflexion – Sätt ihop handryggarna framför bröstet, alt. Böj handlederna nedåt Lateralflexion – Böj handlederna från sida till sida Fingrar: Flexion – Knyt handen Extension – Sträck på fingrarna Abduktion – Spreta på fingrarna Adduktion – Tummen mot lillfingrets bas 34 (51) Datum 2015-10 Aktivitetsförmågeutredning 2015 Sätt ihop tumme och pekfinger – är känseln normal? Plocka upp ex gem eller knappar Pincettgrepp Pincettgrepp Pincettg Rygg: Rygg: Framåtböjning med raka ben, notera även golvFlexion – Framåtböjning med raka ben, notera även golvfingerdistans (SLR/Lasegue) fingerdistans (SLR/Lasegue) Böj ryggen bakåt och titta i taket Extension – Böj ryggen bakåt och titta i taket Böj ryggen åt höger resp vänster sida Lateralflexion – Böj ryggen åt höger respektive vänster sida Vrid ryggen åt höger resp vänster sida Rotation – Vrid ryggen åt höger respektive vänster sida Höft-/knä-/fotleder: Flexion/styrka Gå ned på huk och res upp igen Höft-/knä-/fotleder: Flexion/styrka Gå ned på huk och res upp igen Gång – kort sträcka Mät upp sträcka, om möjligt 10 m. Uppmana den försäkrade att gå så fort som möjligt, med skor, fram och tillbaka. Notera medrörelser i armar, bål, ev. hälta, balanssvårigheter Gå på tå respektive häl, notera balanssvårigheter. Beräkna total gångsträcka Handens gripkraft Mäts med handtryckning, notera kraft, ev. sidoskillnad. Genomförs sittande Stå på ett ben 30 sekunder – det upplyfta benet får ej stödja mot ståbenet Notera balans, koordination Plocka upp t e x ett papper från golvet Notera rörlighet och styrka rygg/ben, balans Lyfta ned något, t ex pärm (ca 1 kg) från hylla i axelhöjd Notera rörlighet och styrka arm/hand. Fysisk uthållighet Hjärtljud, hjärtrytm, hjärtfrekvens Blodtryck (sittande utan vila) Andningsfrekvens Lungauskultation Balans, koordination och finmotorisk kvalitet Rombergs test (hålla balansen 30 sek blundande med fötterna ihop) Om den försäkrade klarar Romberg skärps den och den försäkrade ombeds att blundande peka på näsan med höger respektive vänster pekfinger. Notera eventuellt svaj och om rörelserna utförs koordinerat Knä – häl Liggandes på undersökningsbrits. Den försäkrade för höger häl till vänster knä och låter sedan hälen följa vänster underben ned till foten. Motsvarande med vänster häl- hö knä. Notera om rörelserna utförs koordinerat Gripa penna och skriva namn 35 (51) Datum 2015-10 Aktivitetsförmågeutredning 2015 Bilaga 3. Psykiatrisk intervju M.I.N.I är uppbyggt så att om individen svarar ja på vissa inledande frågor så ska en rad följdfrågor ställas. Utöver frågorna i M.I.N.I och frågorna ur alkoholmodulen i Prime.MD finns i den psykiatriska intervjun två frågor som indikerar för utmattningssyndrom från ISM-formuläret ”Självskattat utmattningssyndrom (s-UMS)”6,7. Vid behov ställs följdfrågor som anges i bilaga 6. Egentlig depressionsperiod 1. Har du någonsin varit ihållande deprimerad eller nere under större delen av dagen, nästan varje dag, under två veckor? Om NEJ hoppa över nästa fråga Om JA 2. Under de senaste 2 veckorna, har du varit ihållande deprimerad eller nere under större delen av dagen, nästan varje dag? NEJ JA MINI-avsnitt A Egentlig depressionsepisod 4. Har du under de senaste 2 veckorna tappat intresse för det mesta omkring dig eller inte kunnat ha riktigt nöje av sådant du vanligen brukar tycka om? NEJ JA MINI-avsnitt A Egentlig depressionsepisod NEJ JA MINI-avsnitt C Manisk episod NEJ JA MINI-avsnitt C Manisk episod NEJ JA (vid NEJ, gå vidare till fråga 8) MINI-avsnitt D Paniksyndrom NEJ JA MINI-avsnitt E Agorafobi Manisk/ hypoman episod 5. Har du någon gång haft en period när du känt dig ”uppvarvad” eller ”hög” eller så full av energi eller så uppfylld av dig själv att du råkat illa ut, eller så att andra tyckt att du inte var dig lik? (Alkohol- eller drogpåverkan räknas ej.) OM PATIENTEN ÄR FÖRBRYLLAD ELLER OSÄKER PÅ VAD DU MENAR MED ”UPPVARVAD” ELLER ”HÖG”, FÖRTYDLIGA ENLIGT FÖLJANDE: Med ”uppvarvad” eller ”hög” menar jag: att vara upprymd, ha ökad energi, behöva mindre sömn, ha snabb tankeverksamhet, vara full av idéer, ha ökad prestationsförmåga, motivation, kreativitet eller impulsivt beteende. 6. Har du någon gång varit ihållande retlig under flera dagar så att du startat gräl eller slagsmål eller skrikit åt personer utanför din egen familj? Har du eller andra märkt att du varit mer lättretlig eller överreagerat, jämfört med andra, i situationer där du även tyckte att din reaktion var berättigad? Paniksyndrom 7. Har du, vid mer än ett enstaka tillfälle, upplevt en attack av plötslig ängslan, rädsla, obehag eller olust även i situationer där de flesta andra inte skulle känna så? Kulminerade attackerna inom 10 minuter? Agorafobi 8. Har du någon gång känt dig ängslig eller illa till mods på platser eller i situationer där du skulle kunna få en panikattack eller sådana panikartade symtom som vi nyss pratade om, eller där det inte finns tillgång till hjälp eller där det kan vara svårt att komma undan: till exempel i en folksamling, i köer, när du är hemifrån på egen hand eller ensam hemma eller när du går över en bro, åker buss, tåg eller bil? 36 (51) Datum 2015-10 Aktivitetsförmågeutredning 2015 Social fobi 9. Under den senaste månaden, har du varit rädd eller generad när du stått i centrum för uppmärksamheten eller rädd att bli förödmjukad? Detta gäller sådant som att tala inför publik, att äta med andra eller på restaurang, att skriva när någon ser på, eller att umgås med andra. NEJ JA MINI-avsnitt F Social fobi NEJ JA MINI-avsnitt G Tvångssyndrom NEJ JA MINI-avsnitt G Tvångssyndrom Tvångssyndrom 10. Under den senaste månaden, har du besvärats av återkommande tankar, impulser, eller inre bilder som var oönskade, motbjudande, olämpliga, påträngande eller obehagliga? (T.ex. en känsla av att vara smutsig, förorenad, eller ha baciller, eller rädsla för att smitta andra, eller rädsla för att skada någon utan att vilja det, eller rädsla för att reagera på någon impuls, eller rädsla eller vidskeplighet för att ha ansvar för sådant som blir fel, eller tvångsmässiga sexuella tankar, bilder eller impulser, eller tvång att lägga på lager, samla saker eller religiösa tvångstankar.) (Ta inte med sådant som helt enkelt är överdriven oro för verkliga problem. Inkludera inte tvång som är klart relaterade till ätstörningar, sexuella avvikelser, spelmani eller alkohol- och/eller drogmissbruk där patienten kan ha nöje av aktiviteten och vilja motstå den enbart på grund av dess negativa konsekvenser) 11. Under den senaste månaden, har du gjort något gång på gång utan att kunna motstå det, som att tvätta och städa överdrivet mycket, att räkna eller kontrollera saker om och om igen, eller att upprepa, samla, arrangera saker eller andra vidskepliga ritualer? Posttraumatiskt stressyndrom 12. Har du någonsin varit med om, eller varit vittne till, eller varit tvungen att ta itu med, någon oerhört upprörande händelse som inneburit dödsfall eller risk för död eller allvarlig skada för dig eller någon annan? NEJ JA (vid NEJ, gå till fråga 15) (Exempel på traumatiska händelser: allvarliga olyckshändelser, sexuell eller fysisk misshandel, terrorist-attack, gisslantagande, kidnappning, eldsvåda, upptäcka ett lik, krig eller naturkatastrof, bevittna anhörigs våldsamma eller plötsliga död, eller livshotande sjukdom) 13. Reagerade du med intensiv rädsla, vanmakt eller fasa? NEJ JA (vid NEJ, gå vidare till fråga 15) 14. Har du under den senaste månaden återupplevt denna händelse på något obehagligt sätt (som i mardrömmar, påträngande minnesbilder, känsla av att uppleva händelsen igen eller genom kroppsliga reaktioner)? NEJ JA MINI-avsnitt H Posttraumatiskt stressyndrom 37 (51) Datum 2015-10 Aktivitetsförmågeutredning 2015 Bulimia nervosa 15. Under de senaste tre månaderna, har du hetsätit eller proppat i dig stora mängder mat under loppet av ett par timmar? 16. Under de senaste tre månaderna, har du hetsätit så ofta som två gånger i veckan? NEJ JA (vid NEJ, gå vidare till fråga 17) NEJ JA MINI-avsnitt M Bulimia nervosa Generaliserat ångestsyndrom 17. Har du varit avsevärt oroad eller ängslig för flera saker under de senaste 6 månaderna? NEJ JA (om NEJ, gå vidare till fråga 19) 18. Känner du denna oro för det mesta? NEJ JA MINI-avsnitt N Generaliserat ångestsyndrom Screening för alkohol och narkotika 19. 20. 21. 22. Har du tänkt på att minska din alkoholkonsumtion? Har någon klagat på att du dricker för mycket? Har du haft skuldkänslor eller känt oro för din alkoholkonsumtion? Har du någon enskild dag druckit 5 eller flera glas öl, vin, eller sprit? NEJ NEJ NEJ NEJ JA JA JA JA Vid två eller flera JA-svar 23. Har du under det senaste året använt någon form av narkotika eller narkotikaliknande medicin? MINI-avsnitt I Vid JA efterfrågas utförligare info. Utmattningssyndrom 1. Har du nu känt sig psykiskt och/ eller fysiskt utmattad under mer än två veckor? 2. Anser du att denna utmattning beror på att du varit utsatt för stress under lång tid, dvs att du varit utsatt för stor påfrestning eller upplevt dig pressad under 6 månader eller mer? 6 NEJ JA (Om Ja, gå vidare till nästa fråga) NEJ JA (Om ja, gå vidare till frågorna i bilaga 6) Ahlborg G Jr, Ljung T, Swan G, Glise K, Jonsdottir I, Hadzibajramovic E, Währborg P. Stressrelaterad ohälsa vid Västra Götalandsregion och Försäkringskassan i Västra Götalands län. Delrapport 1 – enkätundersökning i maj/juni 2004. ISM-rapport 2 2006. 7 Glise K, Hadzibajramovic E, Jonsdottir I, Ahlborg G Jr. Selfreported exhaustion: a possible indicator of reduced work ability and increased risk of sickness absence among human service workers. Int Arch Occup Environ Health. 2009 Nov 27. 38 (51) Datum 2015-10 Aktivitetsförmågeutredning 2015 Bilaga 4. Deskriptorer För flera av deskriptorerna anges frekvens som kvantitativt mått. Med begreppet ”regelmässigt” avses något som med få undantag händer i stort sett alltid, med ”oftast” avses något som händer mer än hälften av de gånger som det är adekvat eller avsett, med begreppet ”ibland” avses något som händer mindre än hälften av de gånger som det är adekvat eller avsett. 1. Deskriptorer för aktivitetsförmågor relaterade till fysisk styrka och rörlighet Med deskriptorns uttryck ”att kunna gå, stå stilla, att böja sig, att gå ner på knä, att sträcka sig, att lyfta och bära föremål” avses t.ex. att kunna gå en kilometer, att utan att vila kunna gå uppför två våningar, att sitta i samma position två timmar och att stå i samma position i en timme, att resa sig efter att ha suttit ner, att lyfta och bära 5 kg, att sträcka armarna över axelhöjd, att böja sig ner och ta upp föremål från golvet. (o) Ingen eller obetydlig begränsning. Den försäkrade bedöms utan ansträngning (innebär bl.a. att aktiviteten inte medför smärta, ömhet eller stelhet) kunna gå, stå stilla, att böja sig, att gå ner på knä, att sträcka sig, att lyfta och bära föremål. (1) Lätt begränsning. a) Den försäkrade bedöms att utan ansträngning (innebär bl.a. att aktiviteten inte medför smärta, ömhet eller stelhet) klara av en majoritet av delmomenten att gå, stå stilla, att böja sig, att gå ner på knä, att sträcka sig, att lyfta och bära föremål. samt b) att med viss ansträngning (innebär bl.a. att aktiviteten medför begränsad smärta, ömhet eller stelhet) klara resterande delmoment. (2) Måttlig begränsning a) Den försäkrade bedöms att med viss ansträngning (innebär att aktiviteten medför begränsad smärta, ömhet eller stelhet) klara av en majoritet delmomenten att gå, stå stilla, att böja sig, att gå ner på knä, att sträcka sig, att lyfta och bära föremål. samt att med stor ansträngning (innebär bl.a. att aktiviteten medför betydande smärta, ömhet eller stelhet) klara resterande delmoment. (3) Stor begränsning Den försäkrade bedöms att endast med mycket stor ansträngning (innebär bl.a. att aktiviteten medför svår smärta, ömhet eller stelhet) klara två eller flera av delmomenteten att gå, stå stilla, att böja sig, att gå ner på knä, att sträcka sig, att lyfta och bära föremål. och/eller inte alls klara ett eller två av delmoment (4) Mycket stor till total begränsning Den försäkrade bedöms inte alls klara tre eller flera av delmomenteten att gå, stå stilla, att böja sig, att gå ner på knä, att sträcka sig, att lyfta och bära föremål. 39 (51) Datum 2015-10 Aktivitetsförmågeutredning 2015 2. Deskriptorer för aktivitetsförmågor relaterade till fysisk uthållighet Ett rimligt schablonvärde för förväntade/normala vilopauser uppskattas här vara ca fem minuter per timme (0) Ingen eller obetydlig begränsning Den försäkrade bedöms inte ha några problem med fysisk belastning (t.ex. att gå, stå stilla, sitta stilla, att böja sig, att lyfta och bära föremål) under en stor del av en dag (ca 6-8 timmar, inklusive vilopauser som kan anses vara förväntade/normala för de aktiviteter det handlar om). Belastning kan medföra trötthet, ömhet eller stelhet, men på en nivå som regelmässigt tillåter fortsatt aktivitet (1) Lätt begränsning. Den försäkrade bedöms ha vissa problem (belastning kan medföra trötthet, ömhet eller stelhet på en nivå som ibland begränsar fortsatt aktivitet) med fysisk belastning (t.ex. att gå, stå stilla, sitta stilla, att böja sig, att lyfta och bära föremål) under en stor del av en dag (ca 6-8 timmar inklusive de vilopauser som kan anses vara förväntade/normala för de aktiviteter det handlar om). Begränsningen yttrar sig bl.a. i att aktiviteten/aktiviteterna endast kan utföras om den försäkrade kan variera aktivitet. (2) Måttlig begränsning Den försäkrade bedöms ha betydande problem (belastning medför trötthet, ömhet eller stelhet på en nivå som oftast begränsar fortsatt aktivitet) med fysisk belastning under en stor del av en dag (6-8 timmar inklusive de vilopauser som kan anses vara förväntade/normala för de aktiviteter det handlar om). Begränsningen yttrar sig bl.a. i att aktiviteten/aktiviteterna endast kan utföras om den försäkrade regelmässigt kan variera aktivitet och kan ta längre och frekventare pauser än förväntat/normalt. (3) Stor begränsning. Den försäkrade bedöms ha stora problem (belastning medför trötthet, ömhet eller stelhet på en nivå som regelmässigt begränsar fortsatt aktivitet) med de flesta former av fysisk belastning (t.ex. att gå, stå stilla, sitta stilla, att böja sig, att lyfta och bära föremål) även under begränsad tid. Begränsningen yttrar sig bl.a. i att aktiviteten/aktiviteterna endast kan utföras om den försäkrade regelmässigt kan variera aktivitet och fritt ta valfritt långa pauser samt att belastningen inte pågår under en stor del av en dag (6-8 timmar). (4) Mycket stor till total begränsning. Den försäkrade bedöms ha mycket stora problem (belastning medför trötthet, ömhet eller stelhet på en nivå inte tillåter fortsatt aktivitet) med de flesta former av fysisk belastning (t.ex. att gå, stå stilla, sitta stilla, att böja sig, att lyfta och bära föremål) även under mycket begränsad tid. Begränsningen kvarstår trots variation och frekventa och långa pauser. 3. Deskriptorer för aktivitetsförmågor relaterade till syn, tal och hörsel (0) Ingen eller obetydlig begränsning Den försäkrade bedöms se normalt (vid behov med glasögon), har normal hörsel (vid behov med hjälp av hörhjälpmedel), kan tala med tydlig, och vid behov, stark, stämma. (1) Lätt begränsning Den försäkrade bedöms: a) inte kunna identifiera ett ansikte på 15 meters avstånd, men klara synkraven för personbil (vid behov med glasögon), eller b) ha svårt att uppfatta tal med normal röst i bakgrundsbrus (vid behov med hjälp av hörhjälpmedel), eller c) ha mindre brister i talets klarhet eller styrka (trots användande av hjälpmedel). 40 (51) Datum 2015-10 Aktivitetsförmågeutredning 2015 (2) Måttlig begränsning Den försäkrade bedöms: a) Inte kunna identifiera ett ansikte på 10 meters avstånd och/eller ser inte att läsa 12 punkters text på 20 centimeters avstånd (vid behov med glasögon), eller b) inte höra vad som sägs med hög röst i bakgrundsbrus (trots användande av hörhjälpmedel), eller c) ha betydande brister i talets klarhet eller styrka (trots användande av hjälpmedel). eller d) ha en kombination av lätta begränsningar avseende minst två av funktionerna syn, hörsel och tal. (3) Stor begränsning Den försäkrade bedöms: a) Inte se att läsa 16 punkters text på 20 centimeters avstånd och/eller betydande synfältsbortfall (trots användande av glasögon), eller b) inte höra vad som sägs med hög röst när det i övrigt är tyst (trots användande av hörhjälpmedel), eller c) kan inte tala med en kvalitet som andra uppfattar (trots användande av hjälpmedel). eller d) ha en kombination av måttliga begränsningar avseende minst två av funktionerna syn, hörsel och tal. (4) Mycket stor till total begränsning. Blind, och/eller döv och/eller oförmögen att tala med en kvalitet som andra uppfattar 4. Deskriptorer för aktivitetsförmågor relaterade till balans, koordination och finmotorisk kvalitet Med begreppet ”manipulera” avses bl.a. att plocka, skruva, trycka, skjuta (1) Ingen eller obetydlig begränsning Den försäkrade bedöms a) utan svårighet kunna utföra aktiviteter som kräver finmotorisk kvalitet (att med adekvat precision, balans och hastighet kunna använda arm, hand och fingrar för att manipulera föremål och instrument: t.ex. att greppa och plocka upp ett mynt, eller att trycka på knappar på t.ex. en mobiltelefon). och b) utan svårighet kunna utföra aktiviteter som kräver precision, balans och koordination i användandet av olika kroppsdelar samtidigt (t.ex. att kunna gå uppför en trappa och samtidigt bära ett föremål, att kunna gå och samtidigt vrida på huvudet) (1) Lätt begränsning Den försäkrade bedöms a) ha vissa svårigheter (aktiviteten kräver bl.a. ansträngning och tålamod och misslyckas ibland helt) med aktiviteter som kräver finmotorisk kvalitet (att med adekvat precision, balans och hastighet kunna använda arm, hand och fingrar för att manipulera föremål och instrument: t.ex. att greppa och plocka upp ett mynt, eller att trycka på knappar på t.ex. en mobiltelefon). men b) utan svårighet kunna utföra mindre avancerade aktiviteter. (t.ex. använda kniv och gaffel, skriva läsligt med en penna, trycka på större knappar, vända blad i en bok, använda en nyckel). och/eller b) utan svårighet kunna utföra aktiviteter som kräver precision, balans och koordination i användandet av olika kroppsdelar samtidigt (t.ex. att kunna gå uppför en trappa och samtidigt bära ett föremål, att kunna gå och samtidigt vrida på huvudet) 41 (51) Datum 2015-10 Aktivitetsförmågeutredning 2015 (2) Måttlig begränsning Den försäkrade bedöms a) ha betydande svårigheter (aktiviteten misslyckas ofta helt trots ansträngning och tålamod) med aktiviteter som kräver finmotorisk kvalitet (att med adekvat precision, balans och hastighet kunna använda arm, hand och fingrar för att manipulera föremål och instrument: t.ex. att greppa och plocka upp ett mynt, eller att trycka på knappar på t.ex. en mobiltelefon). och b) har vissa svårigheter (aktiviteten kräver bl.a. ansträngning och tålamod och misslyckas ibland helt) med flera mindre avancerade aktiviteter som att använda kniv och gaffel, skriva läsligt med en penna, trycka på större knappar, vända blad i en bok, eller använda en nyckel. och/eller c) har vissa svårigheter att kunna utföra aktiviteter som kräver precision, balans och koordination i användandet av olika kroppsdelar samtidigt (t.ex. att kunna gå uppför en trappa och samtidigt bära ett föremål, att kunna gå och samtidigt vrida på huvudet) (3) Stor begränsning Den försäkrade bedöms inte alls klara aktiviteter som kräver finmotorisk kvalitet (att med adekvat precision, balans och hastighet kunna använda arm, hand och fingrar för att manipulera föremål och instrument: t.ex. att greppa och plocka upp ett mynt, eller att trycka på knappar på t.ex. en mobiltelefon). och ha betydande svårigheter (aktiviteten misslyckas ofta helt trots ansträngning och tålamod) med de flesta mindre avancerade aktiviteter som att använda kniv och gaffel, skriva läsligt med en penna, använda ett tangentbord, trycka på större knappar, vända blad i en bok, eller använda en nyckel. och/eller ha stora svårigheter att kunna utföra aktiviteter som kräver precision, balans och koordination i användandet av olika kroppsdelar samtidigt (t.ex. att kunna gå uppför en trappa och samtidigt bära ett föremål, att kunna gå och samtidigt vrida på huvudet) (4) Mycket stor till total begränsning Den försäkrade bedöms inte alls klara samtliga aktiviteter som kräver finmotorisk kvalitet t.ex. att använda kniv och gaffel, skriva läsligt med en penna, använda ett tangentbord, trycka på större knappar, vända blad i en bok, eller använda en nyckel. och/eller ha mycket stora till omfattande svårigheter att kunna utföra aktiviteter som kräver precision, balans och koordination i användandet av olika kroppsdelar samtidigt (t.ex. att kunna gå uppför en trappa och samtidigt bära ett föremål, att kunna gå och samtidigt vrida på huvudet) 5. Deskriptorer för aktivitetsförmågor relaterade till minne, inlärning och koncentration (0) Ingen eller obetydlig begränsning Den försäkrade bedöms regelmässigt kunna förstå, dra slutsatser av, och använda olika former av information (t.ex. att förstå informationen att man är kallad till en fördjupad undersökning och i stora drag vad en sådan går ut). Bedöms vidare kunna fokusera uppmärksamhet, (t.ex. att kunna fokusera uppmärksamhet under den tid undersökningen pågår) samt att utan större svårigheter lära sig nya färdigheter (t.ex. att lära sig hur en ny hushållsapparat fungerar). Den försäkrade bedöms normalt klara av att minnas viktig information både som helhet och i dess delar (t.ex. att kunna minnas ett inbokat läkarbesök). (1) Lätt begränsning Den försäkrade bedöms regelmässigt kunna förstå, dra slutsatser av, och använda olika former av information (t.ex. att förstå informationen att man är kallad till en fördjupad undersökning och i stora drag vad en sådan går ut). Bedöms vidare oftast, men inte alltid, kunna fokusera uppmärksamhet, (t.ex. att kunna fokusera uppmärksamhet under den tid den undersökningen pågår) samt att ibland ha svårigheter lära sig nya färdigheter (t.ex. att lära sig hur en ny hushållsapparat fungerar). Den försäkrade bedöms ibland ha svårt att minnas viktig information både som helhet och i dess delar (t.ex. ett inbokat läkarbesök). 42 (51) Datum 2015-10 Aktivitetsförmågeutredning 2015 (2) Måttlig begränsning Den försäkrade bedöms ibland inte kunna förstå, dra slutsatser av, och använda olika former av information (t.ex. att förstå informationen att man är kallad till en fördjupad undersökning och i stora drag vad en sådan går ut). Bedöms ibland inte kunna fokusera uppmärksamhet, (t.ex. att kunna fokusera uppmärksamhet under den tid den undersökningen pågår) Bedöms oftast ha svårt att lära sig nya färdigheter (t.ex. att lära sig hur en ny hushållsapparat fungerar). Den försäkrade bedöms oftast ha svårt att minnas viktig information både som helhet och i dess delar (t.ex. ett inbokat läkarbesök). (3) Stor begränsning Den försäkrade bedöms oftast inte kunna förstå, dra slutsatser av, och använda olika former av information (t.ex. att förstå informationen att man är kallad till en fördjupad undersökning och i stora drag vad en sådan går ut). Bedöms oftast inte förmå fokusera uppmärksamhet, (t.ex. att kunna fokusera uppmärksamhet under den tid den undersökningen pågår). Bedöms regelmässigt ha svårt att lära sig nya färdigheter (t.ex. att lära sig hur en ny hushållsapparat fungerar). Den försäkrade bedöms regelmässigt inte kunna minnas viktig information både som helhet och i dess delar (t.ex. ett inbokat läkarbesök). (4) Mycket stor till total begränsning Den försäkrade bedöms sakna förmåga att kunna förstå, dra slutsatser av, och använda olika former av information (t.ex. att förstå informationen att man är kallad till en fördjupad undersökning och i stora drag vad en sådan går ut), att fokusera uppmärksamhet, (t.ex. att kunna fokusera uppmärksamhet under den tid den undersökningen pågår), att lära sig nya färdigheter (t.ex. att lära sig hur en ny hushållsapparat fungerar), samt minnas viktig information både som helhet och i dess delar (t.ex. ett inbokat läkarbesök). 6. Deskriptorer för aktivitetsförmågor relaterade till exekutiv funktion (0) Ingen eller obetydlig begränsning Den försäkrade bedöms inte ha några problem att ta initiativ, att fatta beslut och genomföra de aktiviteter han eller hon föresatt sig. Den försäkrade hanterar utan svårighet nya förutsättningar och varierande krav. Den försäkrade klarar av att fokusera på, och självständigt prioritera bland, olika samtidiga uppgifter. (1) Lätt begränsning Den försäkrade bedöms regelmässigt klara att ta initiativ till basala aktiviteter (rutinaktiviteter som inte kräver omfattande planering eller ledning - som att infinna sig i tid på en arbetsplats, påbörja arbetsmoment svara på mail, svara i telefon etc.). Den försäkrade har dock ibland svårt att uppbåda energi för att dra igång mer omfattande eller krävande aktiviteter (aktiviteter som går utöver vardaglig rutin, som involverar många människor, och/eller representerar stort ekonomiskt värde, och/eller ställer krav på omfattande social interaktion, och/eller omfattar svåröverblickbara moment etc.). Den försäkrade fattar regelmässigt beslut av olika slag, men avvaktar med, eller förhalar ibland viktiga beslut. Den försäkrade hanterar oftast, men inte alltid, nya förutsättningar och varierande krav. Den försäkrade har normalt inga svårigheter med att fokusera på, och självständigt prioritera bland, olika samtidiga uppgifter. (2) Måttlig begränsning Den försäkrade bedöms att oftast, men inte alltid, kunna ta initiativ till basala aktiviteter (rutinaktiviteter som inte kräver omfattande planering eller ledning - som att infinna sig i tid på en arbetsplats, påbörja arbetsmoment svara på mail, svara i telefon etc.). Den försäkrade har oftast svårt att uppbåda energi för att dra igång mer omfattande eller krävande aktiviteter (aktiviteter som går utöver den vardaglig rutin, som involverar många människor, och/eller representerar stort ekonomiskt värde, och/eller ställer krav på omfattande social interaktion, och/eller omfattar svåröverblickbara moment etc.). Den försäkrade avvaktar med, eller förhalar oftast även mindre betydelsefulla beslut. Den försäkrade hanterar oftast, men inte alltid, med svårighet nya förutsättningar och varierande krav. Den försäkrade har svårigheter med att fokusera på, och självständigt prioritera bland, olika samtidiga uppgifter. 43 (51) Datum 2015-10 Aktivitetsförmågeutredning 2015 (3) Stor begränsning Den försäkrade bedöms att oftast inte kunna ta initiativ ens till basala aktiviteter (rutinaktiviteter som inte kräver omfattande planering eller ledning - som att infinna sig i tid på en arbetsplats, påbörja arbetsmoment svara på mail, svara i telefon etc.). Den försäkrade kan regelmässigt inte, uppbåda energi för mer omfattande eller krävande aktiviteter (aktiviteter som går utöver vardaglig rutin, som involverar många människor, och/eller representerar stort ekonomiskt värde, och/eller ställer krav på omfattande social interaktion, och/eller omfattar svåröverblickbara moment etc.) Den försäkrade avvaktar med, eller förhalar regelmässig även mindre viktiga beslut. Den försäkrade har oftast stora problem med att hantera nya förutsättningar och varierande krav. Den försäkrade klarar regelmässigt inte av att fokusera på, och självständigt prioritera bland, olika samtidiga uppgifter. (4) Mycket stor till total begränsning Den försäkrade bedöms inte kunna ta initiativ ens till basala aktiviteter (vardagliga rutinaktiviteter som sker rutinmässigt de flesta dagar och som inte kräver omfattande planering eller ledning - som att infinna sig i tid på en arbetsplats, påbörja arbetsmoment svara på mail, svara i telefon etc.). Den försäkrade klarar inte av att fatta även mindre viktiga beslut. Den försäkrade klarar inte av att hantera nya förutsättningar och varierande krav. Den försäkrade klarar inte av att fokusera på, och självständigt prioritera bland, olika samtidiga uppgifter. 7. Deskriptorer för aktivitetsförmågor relaterade affektiv funktion (0) Ingen eller obetydlig begränsning. Den försäkrade bedöms inte ha några svårigheter att initiera eller vidmakthålla sociala kontakter och relationer. Har inga svårigheter att visa hänsyn, respekt och medkännande. Tar adekvat socialt utrymme. Reagerar i stort sett alltid adekvat på andras känslor. Visar mycket sällan aggressivitet alternativt uttalat undvikandebeteende. (1) Lätt begränsning. Den försäkrade bedöms ibland ha svårigheter att initiera eller vidmakthålla sociala kontakter och relationer. Har ibland vissa svårigheter att visa hänsyn, respekt och medkännande, alternativt tar ibland inte adekvat socialt utrymme. Reagerar ibland mindre adekvat på andras känslor. Visar ibland alternativt uttalat undvikandebeteende. (2) Måttlig begränsning. Den försäkrade bedöms att oftast ha svårigheter att initiera eller vidmakthålla sociala kontakter och relationer. Har ibland vissa svårigheter att visa hänsyn, respekt och medkännande, alternativt tar oftast inte adekvat socialt utrymme. Reagerar ibland mindre adekvat på andras känslor. Visar ofta aggressivitet alternativt uttalat undvikandebeteende.. (3) Stor begränsning. Den försäkrade bedöms att regelmässigt ha svårt att initiera eller vidmakthålla sociala kontakter och relationer. Har regelmässigt svårt att visa hänsyn, respekt och medkännande, alternativt tar regelmässigt inte adekvat socialt utrymme. Reagerar regelmässigt inte adekvat på andras känslor. Visar regelmässigt aggressivitet alternativt uttalat undvikandebeteende. (4) Mycket stor till total begränsning. Den försäkrade bedöms inte klara av att initiera eller vidmakthålla sociala kontakter och relationer. Den försäkrade kan inte samspela socialt med andra, kan inte visa hänsyn, respekt och medkännande, alternativt ta adekvat socialt utrymme utan uppvisar konstant undvikande. 8. Deskriptorer för aktivitetsförmågor relaterade till psykisk uthållighet Ett rimligt schablonvärde för förväntade/normala vilopauser uppskattas här vara ca fem minuter per timme (0) Ingen eller obetydlig begränsning. Den försäkrade bedöms inte ha några svårigheter att upprätthålla en jämn nivå av psykisk närvaro, aktivitet och stabilitet under större delen av en dag (6-8 tim.). Kan exempelvis aktivt delta i samtal, upprätthålla intresse för en aktivitet, hålla koncentration och uppvisa en rimligt jämn prestationsförmåga under mer än en timme och vid upprepade tillfällen under dagen. Behovet av vila under dagen är lågt. 44 (51) Datum 2015-10 Aktivitetsförmågeutredning 2015 (1) Lätt begränsning. Den försäkrade bedöms att oftast kunna upprätthålla en jämn nivå av psykisk närvaro, aktivitet och stabilitet under större delen av en dag (6-8 tim.). Kan exempelvis oftast delta i samtal, upprätthålla intresse för en aktivitet, hålla koncentration och uppvisa en rimligt jämn prestationsförmåga under mer än en timme och vid upprepade tillfällen under dagen. Vissa dagar (ungefär en dag i veckan) – eller under vissa delar av varje dag (ca 2 timmar) - är den psykiska prestationsförmåga nedsatt. Behovet av vila i form av rast/paus går utöver det förväntade/normala. (2) Måttlig begränsning. Den försäkrade bedöms att regelmässigt inte kunna upprätthålla en hög och jämn nivå av psykisk närvaro, aktivitet och stabilitet under större delen av en dag (6-8 tim.). Kan oftast inte aktivt delta i samtal, upprätthålla intresse för en aktivitet, hålla koncentration och uppvisa en rimligt jämn prestationsförmåga under mer än en timme och vid upprepade tillfällen under dagen. I mer än hälften av dagarna – eller under betydande delar av varje dag (ca 4 timmar) - är den psykiska prestationsförmåga nedsatt. Behovet av vila i form av rast/paus går mycket långt utöver det förväntade/normala. (3) Stor begränsning. Den försäkrade bedöms regelmässigt inte kunna upprätthålla en jämn nivå av psykisk närvaro, aktivitet och stabilitet under större delen av en dag (6-8 tim.). Kan regelmässigt inte aktivt delta i samtal, upprätthålla intresse för en aktivitet, hålla koncentration och uppvisa en rimligt jämn prestationsförmåga under mer än en timme och vid upprepade tillfällen under dagen . I stort sett varje dag är den psykiska prestationsförmåga påtagligt nedsatt. Behovet av vila i form av rast/paus är extremt stort. (4) Mycket stor till total begränsning. Den försäkrade bedöms att, inte annat än undantagsvis, och i mycket korta stunder, klara av att upprätthålla psykisk närvaro, aktivitet och stabilitet. Kan inte aktivt delta i samtal, upprätthålla intresse för en aktivitet, hålla koncentration och uppvisa en rimligt jämn prestationsförmåga under mer än en timme och vid upprepade tillfällen under dagen. I stort sett varje dag är den psykiska prestationsförmåga påtagligt nedsatt. Behovet av vila i form av rast/paus är i det närmaste totalt. 45 (51) Datum 2015-10 Aktivitetsförmågeutredning 2015 Bilaga 5. Ifyllnadsanvisningar till blanketten ”Bedömning av medicinska förutsättningar för arbete” 46 (51) Datum 2015-10 Aktivitetsförmågeutredning 2015 47 (51) Datum 2015-10 Aktivitetsförmågeutredning 2015 48 (51) Datum 2015-10 Aktivitetsförmågeutredning 2015 49 (51) Datum 2015-10 Aktivitetsförmågeutredning 2015 50 (51) Datum 2015-10 Aktivitetsförmågeutredning 2015 Bilaga 6. Följdfrågor från ISM- formuläret Självskattat utmattningssyndrom, (s-USM) och Socialstyrelsens kriterier för utmattningssyndrom Följdfrågor från ISM- formuläret s-USM 3. Har du under de tre senaste veckorna upplevt: a. Koncentrations – eller minnessvårigheter? b. Påtagligt nedsatt förmåga att hantera krav eller göra saker under tidspress NEJ JA NEJ JA c. Att du varit känslomässigt lättrörd eller lättirriterad? NEJ JA d. Problem med sömnen? NEJ JA e. Att du känt dig kroppsligt svag eller lättare blir uttröttad? NEJ JA f. Kroppsliga besvär som smärtor/ värk, ont i bröstet, hjärtklappning, besvär från mage eller tarm, yrsel eller ökad ljudkänslighet? 4. Har ovanstående besvär (fråga 1-3) påtagligt försämrat ditt välbefinnande och/ eller din funktionsförmåga ( arbetsförmåga, familjeliv, fritidsaktiviteter eller i andra viktiga avseenden) ? NEJ JA JA, i allra högsta grad JA, något NEJ, inte alls i. Socialstyrelsens kriterier för utmattningssyndrom A. Fysiska och psykiska symtom på utmattning under minst två veckor. Symtomen har utvecklats till följd av en eller flera identifierbara stressfaktorer vilka har förelegat under minst sex månader. B. Påtaglig brist på psykisk energi dominerar bilden, vilket visar sig i minskad företagsamhet, minskad uthållighet eller förlängd återhämtningstid i samband med psykisk belastning. C. Minst fyra av följande symtom har förelegat i stort sett varje dag under samma tvåveckorsperiod. (1) koncentrationssvårigheter eller minnesstörning (2) påtagligt nedsatt förmåga att hantera krav eller att göra saker under tidspress (3) känslomässig labilitet eller irritabilitet (4) sömnstörning (5) påtaglig kroppslig svaghet eller uttröttbarhet (6) fysiska symtom såsom värk, bröstsmärtor, hjärtklappning, mag-tarmbesvär, yrsel eller ljudkänslighet D. Symtomen orsaker ett kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i arbete, socialt, eller i andra viktiga avseenden. E. Beror ej på direkta fysiologiska effekter av någon substans (t ex missbruksdrog, medicinering) eller någon somatisk sjukdom/skada (t ex hypothyreoidism, diabetes, infektionssjukdom) F. Symtomen förklaras ej bättre av egentlig depression, bipolärt syndrom eller annan psykisk sjukdom.
© Copyright 2024