Version 2015-08-01 Uppgifter som lämnas i hälsodeklarationen omfattas av den medicinska kompetens sekretess och uppgifterna kan först delges övrig berörd personal efter medgivande från vårdnandshavare. HÄLSODEKLARATION, Ny elev Elevens namn Personummer (12 siffror) Elevens hälsa Förekomst av sjukdom Har eleven något av nedanstående? Nej Tillväxt fortsättning Ja Finns ärftlighet för skolios (sned rygg)? Allergi och/eller Astma, Om Ja, Pojkar: Finns båda testiklarna i pungen? (gäller förskoleklass) Ökad känslighet mot vad? Pojkar: Kan förhuden dras tillbaka? (gäller från årskurs4) Behandlande läkare? Flickor: Fått menstration?, Om Ja Diabetes, Om Ja, Vilket år och vilken månad började det? Behandlande läkare? Förekomst av besvär/hälsoproblem Epilepsi/krampsjukdom, Om Ja, Har eleven något av nedanstående? Behandlande läkare? Talsvårighet (inte aktuellt ärskurs 6-9) Annan kronisk sjukdom/funktionshinder, Om Ja, Återkommande infektioner Vilken sjukdom/funktionshinder? Återkommande huvudvärk Behandlande läkare? Återkommande magont Hörselnedsättning, Om Ja, Återkommande sömnsvårigheter Behandlande läkare? Svårigheter att hålla urinen dagtid Synnedsättning, Om Ja, Svårigheter att hålla urinen nattetid (inte aktuellt ärskurs 6-9) Behandlande ögonläkare? Svårigheter att hålla avföringen (inte aktuellt ärskurs 6-9) Annan kontroll/ behandling inom sjukvården, Om Ja, Besvär med hård/lös mage För vad? Dålig matlust Behandlande läkare? Övervikt Tar eleven medicin regelbundet, Om Ja, Vaccination Vilken medicin? Har ditt barn mottagit alla vaccinationer som erbjudits på BVC Tillväxt Angående tuberkulos: För att kunna bedöma ditt barns tillväxtdiagram behövs följande uppgifter Vaccination erbjuds inte till alla barn utan endast till riskgrupper Biologisk moderns längd, cm Är ditt barn vaccinerat mot tuberkulos? Biologisk faders längd, cm Har ditt barn någon anhörig som har eller har haft tuberkulos? Familjeförhållanden (boende, vårdnad, förvärvsarbete och rökvanor) Vårdnad (kryssa i aktuellt alternativ) Gemensam vårdnad Enskild vårdnad Elevens födelseland (om annat än Sverige) Språk i hemmet (om annat än svenska) Tidpunkt för ankomst till Sverige (ange cirka månad och år) Vem bor eleven tillsammans med (kryssa i aktuellt alternativ) Rökvanor och tobaksbruk i elevens boende (kryssa i aktuellt alternativ) Båda vårdnadshavarna, samma adress Vårdnadshavare röker inte Båda vårdnadshavarna, olika adresser Vårdnadshavare röker Ensam vårdnadshavare, vem? Vårdnadshavare förvärvsarbetar (kryssa i aktuellt alternativ) Annan boendeform Båda två arbetar En arbetar/Ingen arbetar Datum, ort Datum, ort Vårdnadshavare Vårdnadshavare Mobiltelefon nummer Mobiltelefon nummer Nej Ja Nej Ja Ja Nej Nej Ja